Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại khoa thận tiết niệu bệnh viện e

Điều trị bằng kháng sinh một số bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu .... Liều thông thường và liều cho bệnh nhân suy thận một số kháng sinh thường dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu 16... 1 Đ

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƢỢC

NGUYỄN THỊ ƠN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

KHÁNG SINH TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU

BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC

HÀ NỘI - 2017

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ ƠN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

KHÁNG SINH TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU

BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN: 1 ThS NGUYỄN THỊ THU HÀ

2 PSG.TS DƯƠNG THỊ LY HƯƠNG

HÀ NỘI - 2017

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới:

- PGS.TS Dương Thị Ly Hương – Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, Khoa

Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội

- Ths Nguyễn Thị Thu Hà - Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, Khoa Y

Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội

Là những thầy cô đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn, đồng hành và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận

Tôi xin cảm ơn Bệnh viện E , cụ thể là Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, khoa

Thận – Tiết niệu, khoa Dược và Phòng Lưu trữ bệnh án Bệnh viện E Hà Nội đã

tạo điều kiện để tôi có thể thực hiện khóa luận này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã

cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt năm học tập, sinh hoạt và rèn luyện tại khoa

Bên cạnh đó, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các bạn trong nhóm nghiên cứu đã cùng tôi thảo luận, nghiên cứu và đồng hành với tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên

cạnh, động viên tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình thực hiện khóa luận này

Hà Nội, ngày 10 tháng 06 năm 2017

Sinh viên

Nguyễn Thị Ơn

DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DUE Drug Utilization Evaluation- Đánh giá sử dụng thuốc

DUR Drug Utilization Review - Bình duyệt sử dụng

trung gian dị gen vancomycin

KS

LDTTĐ

Kháng sinh

Liều duy trì tối đa

TB

TDKMM

Tiêm bắp Tác dụng không mong muốn

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 2

1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn đường tiết niệu……….2

1.1.1.Đại cương………… 2

1.1.2 Tác nhân gây về nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh viện 2

1.1.3 Sinh bệnh học 3

1.1.4 Phân loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu 4

1.1.5 Chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu 4

1.1.6 Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn đường tiết niệu 6

1.1.7 Điều trị bằng kháng sinh một số bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu 7

1.1.8 Sử dụng kháng sinh dự phòng trong bệnh lý niệu khoa 9

1.1.9 Đề kháng kháng sinh 10

1.2 Một số nhóm kháng sinh dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu………… 12

1.2.1 Nhóm betalactam 12

1.2.2 Nhóm aminosid 14

1.2.3 Nhóm Quinolon 15

1.2.4 Nhóm sulfamid 15

1.2.5 Nhóm 5-nitro-imidazol 15

1.2.6 Nhóm macrolid 16

1.2.7 Nhóm tetracyclin 16

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu………23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 25

2.2.3 Xử lý số liệu………27

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu và mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại khoa 28

3.1.1 Tuổi và giới tính bệnh nhân 28

3.1.2 Các bệnh nhiễm khuẩn gặp tại Khoa Thận – Tiết Niệu 30

3.1.3 Các thủ thuật được tiến hành tại khoa 30

3.1.5 Thời gian điều trị tại khoa 31

3.1.6 Đặc điểm chức năng thận 32

3.2 Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại khoa thận - tiết niệu 33

3.2.1 Danh mục các kháng sinh được sử dụng tại khoa 33

3.2.2 Tỷ lệ kháng sinh dùng đường tiêm 37

3.2.3 Sự đổi kháng sinh 38

3.2.3 Sự phối hợp kháng sinh 43

3.3 Bàn luận……… ……… 54

CHƯƠNG 4 - KẾT LUẬN 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤC LỤC

Liều thông thường và liều cho bệnh nhân suy thận một số kháng

sinh thường dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu

16

Bảng 3.11 Danh mục các cặp phối hợp 3 kháng sinh 47

chỉnh liều

52

DANH MỤC CÁC HÌNH

kháng sinh

43

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kháng sinh là một nhóm thuốc quan trọng và được sử dụng rộng rãi trong điều trị Sự ra đời của kháng sinh đã cứu sống hàng triệu người đánh dấu một kỷ nguyên mới của y học về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn Ngoài ra, kháng sinh còn được sử dụng rộng rãi trong trồng trọt, chăn nuôi [19] Tuy nhiên, cũng do việc sử dụng rộng rãi, kéo dài, chưa hợp lý nên tình trạng kháng kháng sinh của các vi sinh vật ngày một tăng Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng Chỉ riêng tại Hoa Kỳ, một thực trạng đáng báo động hiện nay là các vi khuẩn đề kháng tiếp tục gây nhiễm

trùng cho 2 triệu bệnh nhân mỗi năm và dẫn tới 23.000 ca tử vong mỗi năm [24]

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ

biến nhất với một gánh nặng tài chính đáng kể cho xã hội, với ước tính tỷ lệ tổng thể mắc bệnh vào khoảng 18/1000 người mỗi năm Tuy nhiên hiện nay, tỷ lệ tăng của sức đề kháng kháng sinh đáng báo động trên toàn thế giới, đặc biệt là trong khu vực châu Á – Thái Bình Dương Tại Việt Nam, theo nghiên cứu SMART năm 2011 thực hiện trên nhóm vi khuẩn E coli nhiễm khuẩn đường tiết niệu cho thấy tỷ lệ tiết Men beta - lactamase phổ rộng lên đến 54% Tình trạng này đang có xu hướng diễn biến phức tạp và lan ra cộng đồng [7]

Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E Hà Nội là một trong những chuyên khoa đầu nghành về điều trị các bệnh liên quan đến thận tiết niệu Việc sử dụng thuốc đảm bảo, an toàn, hợp lý, hiệu quả, tiết kiệm luôn được chú trọng và nâng cao, đặc biệt với nhóm thuốc kháng sinh Tuy nhiên, cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện nhằm đánh giá việc sử dụng nhóm thuốc này tại khoa Xuất phát

từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng

sinh tại khoa thận - tiết niệu bệnh viện E ” với những mục tiêu:

1 Khảo sát mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E

2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E

1.1.2 Tác nhân gây về nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh viện

Môi trường bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong xác định tác nhân gây

NKÐTN bệnh viện Các tác nhân thường là do E coli, Klebsiella spp ,Proteus mirabilis, staphylococci, các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác, Pseudomonas aeruginosa và enterococci [12,21,28] Ðặt ống thông niệu đạo - bàng quang là một

yếu tố nguy cơ cao nhất gây NKÐTN bệnh viện, đặc biệt trong các trường hợp tắc nghẽn đường tiết niệu Khoảng 20% bệnh nhân nằm viện phải đặt ống thông niệu đạo - bàng quang, và từ đây có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết [7,12,21,28]

Các tác nhân khác

Các tác nhân ít gặp hơn bao gồm các trực khuẩn Gram âm như Acinetobacter và Alcaligenes spp., các Pseudomonas spp khác, Citrobacter spp., Garnerella vaginalis, và các streptococci tiêu huyết beta Các tác nhân Mycobacteria,

Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Campylobacter spp.,

3

Haemophilus influenzae, Leptospira, và một số Corynebacterium (như C renale) là hiếm gặp hơn [12,21,28] Salmonella có thể phân lập được từ nước tiểu trong giai

đoạn sớm của bệnh thương hàn và kết quả nuôi cấy này phải được thông báo khẩn

cấp cho bác sĩ lâm sàng biết để điều trị đặc hiệu thương hàn Tác nhân denovirus

type 11 và 21 đã được ghi nhận là tác nhân gây viêm bàng quang xuất huyết ở trẻ

em [12,21,28]

1.1.3 Sinh bệnh học

Con đường nhiễm bệnh

Vi khuẩn xâm nhập và gây NKÐTN qua hai con đường: ngược dòng hay theo đường máu [21,21]

Con đường ngược dòng thường được ghi nhận ở nữ vì cấu tạo giải phẫu niệu đạo ngắn và/hay sinh hoạt tình dục, tuy nhiên NKÐTN ngược dòng do đặt dụng cụ qua niệu đạo như ống thông niệu đạo - bàng quang là rất dễ xảy ra cho cả nam lẫn

nữ và là nguy cơ cao nhất gây NKÐTN bệnh viện [12,21,28] Tác nhân gây NKÐTN ngược dòng thường là trực khuẩn Gram âm đường ruột và các tác nhân khác có nguồn gốc từ hệ tiêu hoá và có khả năng quần cư ở vùng quanh miệng niệu đạo Trong bệnh viện, các tác nhân này thường từ môi trường bệnh viện rồi quần cư

ở da và hệ tiêu hóa của bệnh nhân nằm viện sau đó quần cư tại vùng quanh miệng niệu đạo của bệnh nhân [3]

Con đường NKÐTN từ máu là hậu quả của nhiễm khuẩn huyết vì bất cứ nhiễm khuẩn huyết nào cũng đều có nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn ở thận, đặc biệt

đối với một số tác nhân xâm lấn như Staphylococcus aureus hay Salmonella spp [12,21,28] Các tác nhân như nấm men (Candida albicans), M tuberculosis, Salmonella spp., hay S aureus là những tác nhân nếu phân lập được từ nước tiểu thì

có thể là chỉ điểm nguy cơ viêm thận bể thận do con đường NKÐTN từ máu [12,21,28] NKÐTN từ máu có thể chiếm 5% NKÐTN nói chung [12,21,28]

Các yếu tố thuộc về bệnh nhân và yếu tố vi khuẩn

Những yếu tố giúp thuận lợi cho NKĐTN xảy ra trên bệnh nhân bao gồm các thay đổi nội tiết tố trong thai kỳ, trong thời kỳ mãn kinh; tình huống phải nhịn tiểu lâu làm mở khúc nối niệu quản - bàng quang tạo cơ hội nhiễm khuẩn ngược dòng,

Bên cạnh đó, một số yếu tố độc lực giúp vi khuẩn bám dính vào vùng sinh dục niệu đạo đã được xác nhận, bao gồm adhesins, sản xuất alpha - hemolysin, chất kháng tác động giết vi khuẩn của huyết thanh Tầm quan trọng của yếu tố giúp vi

khuẩn bám dính cũng được tìm thấy trên các vi khuẩn như Proteus spp., Klebsiella spp., và S saprophyticus Ngoài ra, vi khuẩn Proteus spp với khả năng tiết urease

gây thủy phân urea trong nuớc tiểu đã làm cho nuớc tiểu bị kiềm hoá dễ dẫn đến độc cho thận và gây nguy cơ sỏi thận làm tắc nghẽn đường tiết niệu tạo thuận lợi cho nhiễm khuẩn Cuối cùng, yếu tố giúp vi khuẩn di động cũng tạo thuận lợi cho vi khuẩn ngược dòng và kháng nguyên nang cũng là một yếu tốc độc khác vì giúp vi khuẩn chống được thực bào [12,21,28]

1.1.4 Phân loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể phân ra thành

1.1.5 Chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Dấu hiệu lâm sàng

Tùy vào vị trí NKĐTN mà bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác nhau như:

5

- NKĐTN dưới: thường liên quan với số lần đi tiểu như tiểu lắt nhắt, tiểu gắt, tiểu khó, đau khi đi tiểu Nhiễm khuẩn bàng quang còn có biểu hiện tiểu ra

mủ, tiểu ra máu, đau tức vùng trên xương mu hay vùng bụng dưới [7]

- NKĐTN trên: thường có đau vùng hông lưng và các triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi [7]

Xét nghiệm vi sinh

Trong trường hợp nghi ngờ NKĐTN cấp tính hay mạn tính, có triệu chứng hay không có triệu chứng, bác sĩ lâm sàng đều nên cho cho chỉ định cấy nước tiếu

để tìm vi khuẩn, và nên yêu cầu bệnh nhân cố nhịn tiểu cho đến khi lấy mẫu [8]

- Thời điểm lấy nước tiểu: tốt nhất phải lấy nước tiểu trước khi bệnh nhân

dùng kháng sinh [8]

- Mẫu nước tiểu: có thể lấy ở giữa dòng, lấy trực tiếp từ bàng quang (chỉ nên

thực hiện khi không thể lấy được giữa dòng do bệnh nhân không tự đi tiểu được), hoặc lấy nước tiểu từ bệnh nhân thường trực mang ống thông

- Các xét nghiệm sàng lọc

 Khảo sát trực tiếp qua phết nhuộm Gram: Rất có giá trị khi số luợng vi khuẩn là = 105 cfu/ml

 Ðếm bạch cầu trong nước tiểu: Nếu bệnh nhân có trên 400.000 bạch cầu

đa nhân thải ra trong nước tiểu trong mỗi giờ thì có thể thấy được khoảng

8 tế bào bạch cầu/ml nước tiểu và có thể kết luận được bệnh nhân NKÐTN [7]

 Phát hiện nitrate reductase, leukocyte esterase, catalase: Dựa trên nguyên tắc là các vi khuẩn gây NKÐTN thường có enzyme nitrate reductase, catalase và khi NKÐTN thì sẽ có bạch cầu trong nuớc tiểu nên sẽ có hiện diện enzyme leukocyte catalase [7]

- Cấy nước tiểu: là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định NKĐTN Lưu ý

là mẫu nước tiểu gửi cấy phải được lấy, bảo quản và chuyên chở đúng cách

để tránh nhiễm bẩn và tránh vi khuẩn bị tăng sinh, hoặc bị giảm số lượng trước khi nuôi cấy [7]

6

1.1.6 Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Chẩn đoán xác định NKĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm vi sinh được trình bày ở bảng 1.1

Bảng 1.1 Phân loại NKĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm vi

Không sốt hay đau hông

Không có tiền sử hay bất thường về tiết niệu

ng

≥ 10 bạch cầu/ml

≥ cfu/ml tác nhân vi khuẩn trong CCMS

NKÐTN phức tạp Có các triệu chứng liệt kê

trên

Có một hay nhiều yếu tố kèm với NKÐTN phức tạp

≥ 10 bạch cầu/m

≥ cfu/ml vi khuẩn trong CCMS ở nữ

≥ cfu/ml vi khuẩn trong CCMS ở nam hoặc lấy qua ống thông thẳng ở

1.1.7 Điều trị bằng kháng sinh một số bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu

Không phải NKĐTN nào cũng cần điều trị kháng sinh Theo truyền thống, số lượng vi khuẩn có ý nghĩa trong NKĐTN là 105

vi khuẩn/ml, nhưng theo nhiều nghiên cứu gần đây, và theo một số hướng dẫn điều trị thì nhiễm khuẩn có triệu chứng có thể xảy ra ngay cả với số lượng 103 vi khuẩn/ml Với những trường hợp lâm sàng có khuẩn niệu nhưng không có triệu chứng thì không cần điều trị kháng sinh [7]

Điều trị NKĐTN với mục tiêu sau cùng là phải loại trừ sự phát triển của vi khuẩn trong đường tiết niệu Điều này có thể xảy ra trong vòng vài giờ nếu sử dụng đúng kháng sinh Hiệu quả của kháng sinh phụ thuộc rất lớn vào nồng độ kháng sinh trong nước tiểu và khoảng thời gian mà nồng độ kháng sinh duy trì trên nồng

độ ức chế tối thiểu đối với vi sinh vật Nồng độ kháng sinh đạt được trong máu không quan trọng trong NKĐTN đơn thuần, song lại rất quan trọng ở những bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết hoặc có sốt trong NKĐTN có tổn thương nhu mô thận

và tuyến tiền liệt [7]

Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị NKĐTN và thời gian điều trị kháng sinh phải xét đến các yếu tố sau:

- Phổ tác dụng của kháng sinh kháng lại vi khuẩn đã biết hoặc vi sinh vật có khả năng lây bệnh nhất

- NKÐTN đơn thuần hoặc phức tạp

- Tiềm năng, các biến cố bất lợi của thuốc và chi phí [7]

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn tiết niệu

 Điều trị khỏi NKĐTN phụ thuộc vào nồng độ kháng sinh trong nước tiểu hơn là trong huyết thanh Có sự tương quan chặt chẽ giữa mức độ nhạy cảm của vi sinh vật với nồng độ KS đạt được trong nước tiểu Khi có nhiễm khuẩn huyết

 Bệnh nhân NKĐTN trên cần điều trị kháng sinh từ 10 ngày đến 2 tuần

 Những bệnh nhân NKĐTN đơn thuần, KS trị liệu có thể được chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống sau khi hết sốt vài ngày Nhóm KS fluoroquinolon

có thể được dùng trong trường hợp này Những bệnh nhân chọn lọc không nhiễm độc, giảm miễn dịch, có thai hoặc ói mửa có thể điều trị ban đầu bằng đường uống

 VK phải được loại khỏi nước tiểu trong vòng 24 đến 48 giờ sau điều trị, nếu vẫn còn VK trong nước tiểu, KS trị liệu nên được thay đổi dựa trên kết quả nhạy cảm của KS

 Bệnh nhân nhiễm khuẩn mắc phải từ cộng đồng của đường TN trên có kết quả nhuộm gram với vi khuẩn gram âm cần được điều trị bằng KS phổ rộng Những kháng sinh phổ rộng được khuyến cáo có thể là cephalosporin thế hệ 3, aztreonam, và ureidopenicillin

 Bệnh nhân vẫn còn sốt hoặc nhiễm độc mặc dù đã điều trị với KS thích hợp, nên tìm những ổ áp xe quanh thận hoặc áp xe của vỏ thận

 Những bệnh nhân viêm thận bể thận do nhiễm khuẩn mắc phải từ bệnh viện, có bệnh sử nhiễm khuẩn tái đi tái lại hoặc nhiễm khuẩn lần đầu với vi khuẩn kháng thuốc, điều trị KS ban đầu phải là một kháng sinh phổ rộng kháng được vi

khuẩn Pseudomonas Khi đã có kết quả vi khuẩn học và thử nghiệm nhạy cảm

của KS, có thể điều chỉnh kết quả điều trị

 Nhiễm nấm candida đường tiết niệu cũng thường gặp ở bệnh nhân suy giảm

miễn dịch, bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh nhân đã có điều trị KS trước

đó

 NKĐTN với đa vi khuẩn có thể gặp ở bệnh nhân có sỏi thận, áp xe thận mạn, đặt ống thông niệu đạo – bàng quang, hoặc bệnh nhân có lỗ rò bàng quang với ruột hoặc rò bàng quang âm đạo

 Những bệnh nhân có suy thận, cần thiết phải điều chỉnh liều KS cho những KS thải trừ chủ yếu qua thận mà không có cơ chế thải trừ khác

9

 Liệu trình ngắn ngày (3 ngày) cho NKĐTN dưới (viêm bàng quang ở bệnh nhân

nữ trẻ) có hiệu quả như liệu trình 7 - 14 ngày Bệnh nhân nam bị viêm bàng quang nói chung được điều trị kháng sinh ít nhất 7 ngày vì có liên quan đến các yếu tố gây biến chứng, đặc biệt viêm tuyến tiền liệt

 Phụ nữ lớn tuổi có triệu chứng điển hình của viêm bàng quang có thể được điều trị 3 ngày với fluoroquinolon hoặc cotrimoxazol Tái phát sau 3 ngày điều trị nên được xem xét những chứng cứ của NKĐTN trên và hướng dẫn điều trị như

đã mô tả ở trên nên được theo dõi

 Phụ nữ có thai có nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng có nguy cơ mắc viêm thận bể thận sau khi có thai Vì vậy sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu ở người có thai dù có triệu chứng hay không, phải được điều trị và theo dõi tích cực hơn những trường hợp khác

 Trong điều trị NKĐTN, không đủ chứng cứ chứng minh KS diệt khuẩn có hiệu quả hơn KS kìm khuẩn Điều trị phối hợp không chọn lọc đồng thời nhiều KS không cho kết quả tỉ lệ khỏi bệnh cao hơn điều trị từng KS đơn lẻ có trong phối hợp kháng sinh

 KS dùng trong điều trị NKĐTN bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi pH nước tiểu Kiềm hóa nước tiểu làm tăng hoạt tính của nhóm kháng sinh aminoglycosid (streptomycin, kanamycin, gentamicin, tobramycin, amikacin), benzylpenicillin,

và erythromycin) Toan hóa nước tiểu làm tăng hoạt tính của tetracyclin, nitrofurantoin, và methenamin mandelat [7]

1.1.8 Sử dụng kháng sinh dự phòng trong bệnh lý niệu khoa

- Dùng kháng sinh trước phẫu thuật (1 - 2 giờ trước can thiệp) Thường dùng 1 liều duy nhất, hoặc ít nhất là ngưng 24 giờ sau can thiệp

- Các loại can thiệp:

 Thủ thuật can thiệp đường niệu dưới: rút dẫn lưu ngoài, chụp bàng quang có cản quang, niệu động học, nội soi bàng quang - niệu quản đơn giản, nội soi bàng quang - niệu quản có thao tác, sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng

 Thủ thuật can thiệp đường niệu trên

 Phẫu thuật mở hay phẫu thuật nội soi [7]

10

Bảng 1.3 Liều thông thường và liều cho bệnh nhân suy thận một số kháng sinh

thường dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Cephalosporin

thế hệ 2

Cefaclor: 500 mg PO mỗi 8h Cefprozil: 500 mg PO mỗi 12h Cefuroxim: 500 mg PO mỗi 12h Cefoxitin: 1 - 2 g IV mỗi 8h Cephalosporin

thế hệ 3 (không

có thuốc uống

trong danh sách)

Ceftizoxim: 1 g mỗi 8h Ceftazidim: 1 g IV mỗi 12h Ceftriaxon: 1 - 2 IV liều dùng duy nhất Cefotaxim: 1 g IV mỗi 8h

Loại khác Amoxicillin/clavulanat: 875 mg PO mỗi 12h

Ampicillin: 1 - 2 g IV mỗi 6h Ampicillin/sulbactam: 1,5 - 3 g IV mỗi 6h Aztreonam: 1 - 2 g IV mỗi 8h

Clindamycin: 600 mg IV mỗi 8h Erythromycin (chuẩn bị ruột): 1 - 2 g PO Metronidazole: 1 g IV mỗi 12h (chuẩn bị ruột) 1 - 2 g PO Neomycin (chuẩn bị ruột): 1 - 2 g PO

Pipercillin/tazobactam: 3,375 g IV mỗi 6h Ticarcillin/clavulanate: 3,1 g IV mỗi 6h Trimethoprim-sulfamethoxazole: chia đôi viên PO mỗi 12h

Xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

- Giám sát vi khuẩn kháng thuốc để có biện pháp phòng ngừa sự gia tăng đề kháng KS là hết sức cần thiết

- Để có số liệu về mức độ đề kháng KS, các cơ sở phải có phòng xét nghiệm vi sinh nuôi cấy được vi khuẩn và thực hiện được kỹ thuật kháng sinh đồ theo PBP Betalactamase Porin - Hệ thống bơm đẩy ra 57 tài liệu hướng dẫn của Tổ chức Y

tế Thế giới và Viện chuẩn thức về xét nghiệm và lâm sàng

- Để có số liệu đảm bảo chất lượng và đáng tin cậy, các thử nghiệm luôn phải được tiến hành nội kiểm hàng ngày và ngoại kiểm định kỳ

- Nếu KS đồ được thực hiện theo quy trình chuẩn, mỗi loài/họ vi khuẩn phải được thử nghiệm với những nhóm/thứ nhóm kháng sinh nhất định; mỗi nhóm/thứ nhóm thử nghiệm với một số kháng sinh đại diện, thì xếp loại mức độ đề kháng của vi khuẩn theo Clinical Microbiology and Infection (2012) như sau:

 Đa kháng: là không nhạy cảm với ≤ 1 kháng sinh trong ≥ 3 nhóm

kháng sinh được thử; ví dụ các chủng vi khuẩn sinh beta - lactamase

- Xu hướng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm

Hiện nay vai trò gây bệnh của các vi khuẩn Gram âm đang chiếm ưu thế với

tỷ lệ khoảng 70% Các vi khuẩn Gram âm gây bệnh thường gặp là họ Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella pneumoniae,…), A baumannii, P aeruginosa Các vi khuẩn này có thể sinh beta - lactamase phổ rộng đề kháng tất cả

các KS beta - lactam trừ carbapenem; nhưng đến nay một số chủng đã có khả năng

12

tiết ra carbapenemase đề kháng carbapenem Nhiều chủng vi khuẩn gây nhiễm

khuẩn bệnh viện là đa kháng, thậm chí một số chủng A baumannii và P aeruginosa

là kháng mở rộng hoặc toàn kháng [5]

- Xu hướng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram dương

Các vi khuẩn Gram dương gây bệnh thường gặp là S aureus, Enterococcus,

S pneumoniae Hiện nay S aureus kháng penicillin khoảng 90% Tụ cầu vàng

kháng methicillin - MRSA (methicillin Resistant S.aureus) dao động từ 30-50%

MRSA đề kháng toàn bộ nhóm beta - lactam, kể cả carbapenem; vancomycin là

kháng sinh dùng để điều trị MRSA Những người bị MRSA có khả năng chết 64%

so với những người biểu hiện nhiễm trùng không kháng thuốc [26] Cho đến nay,

chưa phát hiện S aureus đề kháng vancomycin, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho

thấy tỷ lệ điều trị thất bại rất cao nếu giá trị MIC ≥ 1 mcg/ml do tụ cầu vàng trung

gian dị gen vancomycin - hVISA (heterogenous vancomycin intermediate

S aureus) hVISA có kiểu hình đề kháng vancomycin mặc dù MIC có thể dao động

từ 1 - 4 mcg/ml Phế cầu kháng penicillin với tỷ lệ dao động từ 10-20% [5]

1.2.1 Nhóm betalactam

Nhóm penicillin

- Penicillin phổ rộng: Ampicillin, amoxicillin

 Cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp vách tế bào

 Phổ tác dụng: tác dụng với cả vi khuẩn Gram dương và âm

+ Với khuẩn gram âm: các thuốc có tác dụng trên các chủng ưa khí và kị khí như: Escherichia coli, Enterococci, Salmonella, Shigella

+ Với khuẩn gram dương: Tác dụng kém penicilin và cũng mất hoạt tính bơi beta lactamase

+ Các chủng vi khuẩn kháng aminopenicilin: Pseudomonas, Klesbsiella, Serratia, Acinetobacter, Bacteroid và các Proteus indol (+) [2]

 Amoxicillin và ampicillin nên tránh khi điều trị theo kinh nghiệm cho

UTIs; Tuy nhiên, các thuốc này có hiệu quả điều trị dứt khoát ở bệnh nhân viêm bể thận cấp tính [11]

13

 TDKMM

Thường gặp: Tiêu hóa: Ỉa chảy Da: Mẩn đỏ (ngoại ban)

- Phối hợp kháng sinh nhóm betalactam và thuốc ức chế betalactamase: Amoxicilin - clavulanat, ampicilin - sulbactam

 Ampicilin - sulbactam

+ Cơ chế tác dụng: Sulbactam có ái lực cao và gắn với một số beta - lactamase là những enzym làm bất hoạt ampicilin bằng cách thủy phân vòng beta - lactam, nên phối hợp sulbactam với ampicilin tạo ra một tác dụng hiệp đồng diệt khuẩn, giúp mở rộng phổ kháng khuẩn của ampicilin đối với nhiều loại vi khuẩn sinh beta - lactamase

đã kháng lại ampicilin dùng đơn độc [2]

 Amoxicilin – clavulanat

+ Cơ chế tác dụng: Acid clavulanic giúp cho amoxicilin không

bị beta - lactamase phá hủy, đồng thời mở rộng thêm phổ kháng khuẩn của amoxicilin một cách hiệu quả đối với nhiều vi khuẩn thông thường đã kháng lại amoxicilin, kháng các penicilin khác và các cephalosporin [2]

 Gram dương như: tụ cầu, liên cầu, phế cầu

 Tác dụng trên một số vi khuẩn gram âm như: E Coli, Klesbsiella pneumoniae, Shigella, Proteus mirabilis [3]

 Tác dụng KMM

 Các phản ứng dị ứng: ngứa, mày đay

 Thuốc gây độc với thận như viêm thận kẽ

 Rối loạn tiêu hóa

 Bội nhiễm nấm ở miệng, âm đạo [3]

- Các cephalosporin thế hệ II

 Không có tác dụng với Pseudomonas và Enterococcus

mạnh hơn trên P aeruginosa và Proteus spp., trong khi gentamycin mạnh hơn trên Serratia Amikacin vẫn giữ dược hoạt tính trên các chủng kháng

15

1.2.3 Nhóm Quinolon

Quinolon thế hệ II

Các kháng sinh thường dùng: Ciprofloxacin, Norfloxacin

- Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp acid nucleic

- Phổ tác dụng: Chủ yếu trực khuẩn Gram âm họ Enterobacteriaceae Ciprofloxacin còn có tác dụng trên P aeruginosa Không có tác dụng trên phế

cầu và trên các vi khuẩn Gram dương

- TDKMM: Tiêu hóa gây buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau bụng, đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, run, mất ngủ, ác mộng, rối loạn thị giác [2,3]

Quinolon thế hệ III

- Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp acid nucleic

- Phổ tác dụng: phổ kháng khuẩn trên Enterobacteriaceae, trên các chủng vi

khuẩn không điển hình Khác với thế hệ 2, KS thế hệ 3 có tác dụng trên phế cầu

và một số chủng vi khuẩn Gram dương

- TDKMM: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, dị ứng ngoài da [2,3]

1.2.4 Nhóm sulfamid

- Cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp acid folic của vi khuẩn

- Phổ tác dụng: Phổ rộng, trên các vi khuẩn ưa khí gram âm và gram dương:

Staphylococcus, Streptococcus, E.coli, Shigella, Salmonella

Các vi khuẩn kháng thuốc: Enterococcus, Campylobacter, vi khuẩn kị khí

- TDKMM: Thường do sulfamethoxazol gây ra

 Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, viêm miệng, viêm lưỡi

 Thận: viêm thận kẽ, soi thận

 Da: ban đỏ, mụn phồng, mày đay [2,3]

1.2.5 Nhóm 5-nitro-imidazol

- Cơ chế tác dụng: Ức chế sự tổng hợp acid nucleic

- Phổ tác dụng: đơn bào (Trichomonas, Chlamydia, Giardia…) và hầu hết các vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides, Clostridium…)

- TDKMM: Thuốc có thể gây rối loạn tiêu hóa như nôn, buồn nôn, chán ăn [2,3]

16

1.2.6 Nhóm macrolid

- Cơ chế tác dụng: Gắn thuận nghịch với tiểu đơn vị 50S của ribosom vi khuẩn nhạy cảm và ức chế tổng hợp protein

- Phổ tác dụng: Có phổ tác dụng rộng, chủ yếu là kìm khuẩn đối với vi khuẩn

Gram dương, Gram âm và các vi khuẩn khác bao gồm Mycoplasma, Spirochetes, Chlamydia và Rickettsia

TDKMM: Tiêu hóa: Ðau bụng, nôn mửa, ỉa chảy Da: Ngoại ban [2,3]

1.2.7 Nhóm tetracyclin

- Cơ chế tác dụng: ức chế vi khuẩn tổng hợp protein do gắn vào tiểu đơn vị 30S

và có thể cả với 50S của ribosom vi khuẩn nhạy cảm

- Phổ tác dụng: Phổ rất rộng, lên nhiều vi khuẩn Gram âm, Gram dương, vi khuẩn

kị khí, hiếu khí, xoắn khuẩn, vi khuẩn nội bào, kí sinh trùng sốt rét

Hiện nay ít dùng trên các bệnh do vi khuẩn gram dương do tỉ lệ kháng thuốc cao

TDKMM: Tiêu hóa: rối loạn tiêu hóa, bội nhiễm nấm ở miệng Biến màu răng ở trẻ em [2,3]

Bảng 1.3 Liều thông thường và liều cho bệnh nhân suy thận một số kháng

sinh thường dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu [2,3,25]

Amoxicilin

250 mg - 500 mg, cách 8 giờ một lần Tiêm bắp với liều 500 mg, cách 8 giờ một lần

Ðối với trường hợp nặng có thể dùng 1 g/lần, cách nhau

6 giờ, bằng đường TM

Clcr ≥ 30 ml/phút/1,73 : 1,5 – 3,0g trong 6-8 giờ.Clcr 15-29 ml/phút/1,73 : 1,5- 3,0 g trong 12 giờ Clcr 4-15 ml/phút/1,73 : 1,5- 3,0g trong 24 giờ

Ampicilin

Người lớn: Liều uống thường 0,25 g - 1 g ampicilin/lần, cứ 6 giờ một

Clcr ≥ 30 ml/ phút: không cần thay đổi liều thông thường ở người lớn

17

lần, phải uống trước bữa ăn

30 phút hoặc sau bữa ăn 2 giờ Với bệnh nặng, có thể uống 6 - 12 g/ngày

Ðường tiêm: Tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch gián đoạn thật chậm từ 3 - 6 phút, 0,5 - 2 g/lần, cứ 4 - 6 giờ/lần, hoặc truyền tĩnh mạch

Clcr ≤ 20 ml/phút: cho liều thông thường cách 8 giờ/lần Người bệnh chạy thận nhân tạo phải dùng thêm 1 liều ampicilin sau mỗi thời gian

thẩm tích

Amoxicilin/

acid clavulanic

-1 viên 250 mg (chứa 250

mg amoxicilin và 125 mg acid clavulanic) cách 8 giờ/lần

-Ðối với nhiễm khuẩn nặng: 1 viên 500 mg (chứa

500 mg amoxicilin + 125

mg acid clavulanic) cách 8 giờ/lần, trong 5 ngày

Dạng tiêm: Người lớn và trẻ em trên 12 tuổi: Tiêm

TM trực tiếp rất chậm hoặc tiêm truyền nhanh 1 g/lần,

cứ 8 giờ tiêm 1 lần Trường hợp nhiễm khuẩn nặng hơn, có thể hoặc tăng liều tiêm (cứ 6 giờ tiêm 1 lần) hoặc tăng liều lên tới

6 g/ngày Không bao giờ vượt quá 200 mg acid clavulanic cho mỗi lần tiêm

Clcr > 30 ml/phút: không cần hiệu chỉnh

Clcr 10 – 30 ml/phút: 25 mg/kg, 2 lần mỗi ngày

Clcr < 10 ml/phút: 25 mg/kg/ ngày

18

Betalactam

Cefalexin

Uống 250 - 500 mg cách 6 giờ/1 lần, tùy theo mức độ nhiễm khuẩn Liều có thể lên tới 4 g/ngày

- Nếu Clcr  50 ml/phút, creatinin huyết thanh (CHT)

 132 micromol/l, liều duy trì tối đa (LDTTÐ) 1 g, 4 lần trong 24 giờ

- Nếu Clcr : 49 - 20 ml/phút, CHT:133 - 295 micromol/lít, LDTTÐ: 1 g, 3 lần trong 24 giờ Nếu Clcr: 19 - 10 ml/phút, CHT: 296 - 470 micromol/lít, LDTTÐ: 500

mg, 3 lần trong 24 giờ Nếu Clcr  10 ml/phút, CHT

 471 micromol/lít, LDTTÐ:

250 mg, 2 lần trong 24 giờ [2]

-Liều thông thường: Uống

125 mg hoặc 250 mg, 12 giờ một lần, trong các nhiễm khuẩn đường tiết niệu không biến chứng

-Liều lượng thuốc tiêm:

Người lớn: Liều thông thường là 750 mg, 8 giờ một lần, nhưng trong các nhiễm khuẩn nặng hơn có thể tiêm tĩnh mạch 1,5 g, 8 giờ hoặc 6 giờ một lần

Có thể cần giảm liều tiêm Khi Clcr: 10 - 20 ml/phút, dùng liều người lớn thông thường 750 mg, 12 giờ một lần Khi độ thanh thải creatinin dưới 10 ml/phút, dùng liều người lớn thông thường 750 mg mỗi ngày một lần

Cefotaxim

2 - 6 g chia làm 2 hoặc 3 lần/ngày

Clcr ≤ 10 ml/phút: Sau liều tấn công ban đầu thì giảm liều đi một nửa nhưng vẫn

19

Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng thì liều có thể tăng lên đến 12 g mỗi ngày, truyền TM chia làm 3 đến

6 lần

giữ nguyên số lần dùng thuốc trong một ngày; liều tối đa cho một ngày là 2 g

cefoperazon

Ðối với các nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình, liều thường dùng là 1 - 2 g, cứ

12 giờ một lần Ðối với các nhiễm khuẩn nặng, có thể dùng đến 12 g/24 giờ, chia làm 2 - 4 phân liều

Không cần hiệu chỉnh Nếu

có dấu hiệu tích lũy thuốc, phải giảm liều cho phù hợp

Cefepim

Ðiều trị nhiễm khuẩn nặng đường niệu có biến chứng (kể cả có viêm bể thận kèm theo): cứ 12 giờ, tiêm tĩnh mạch 2 g, trong 10 ngày

Clcr 30 - 60 ml/phút: Liều trong 24 giờ như liều thường dùng; Clcr 10 - 30 ml/phút: Liều trong 24 giờ bằng 50% liều thường dùng; Clcr < 10 ml/phút: Liều trong 24 giờ bằng 25% liều thường dùng

ceftriaxon

Liều thường dùng mỗi ngày từ 1- 2 g, tiêm một lần (hoặc chia đều làm hai lần)

Clcr ≤ 10 ml/phút: liều ceftriaxon không vượt quá 2 g/24 giờ

Amikacin

15 mg/kg/ngày, chia làm các liều bằng nhau để tiêm cách 8 hoặc 12 giờ/lần.Liều hàng ngày không ược vượt quá 15 mg/kg hoặc 1,5 g

7,5 mg/kg thể trọng/ ngày

Gentamicin

Người lớn 3 mg/kg/ngày, chia làm 2 - 3 lần tiêm bắp

Có thể giữ liều duy nhất 1 mg/kg và kéo dài khoảng cách giữa các lần tiêm Tính khoảng cách (tính theo giờ) giữa 2 lần tiêm bằng cách

20

Aminosid

nhân trị số creatinin huyết thanh (mg/lít) với 0,8; hoặc

có thể giữ khoảng cách giữa

2 lần tiêm là 8 giờ, nhưng giảm liều dùng Trong trường hợp này, sau khi tiêm

1 liều nạp là 1 mg/kg, cứ 8 giờ sau lại dùng 1 liều đã giảm bằng cách chia liều nạp cho một phần mười (1/10) của trị số creatinin huyết thanh (mg/lít)

Ciprofloxacin

-NKĐTN dưới: 100 mg x 2 lần/24 giờ

12 giờ, trong 3 ngày

-NKĐTN (có biến chứng):

Uống 400 mg, ngày uống 2 lần, cách nhau 12 giờ, trong 10 đến 21 ngày

400 mg/lần/ngày, khi độ thanh thải creatinin bằng 30

ml hoặc ít hơn trong 1 phút

Ofloxacin

-Viêm bàng quang do E

coli hoặc K pneumoniae:

uống 200 mg, cách nhau 12 giờ/1 lần, trong 3 ngày

-Viêm bàng quang do các

-Clcr > 50 ml/phút: Liều không thay đổi, uống cách

12 giờ/1 lần

-Clcr: 10 - 50 ml/phút: liều không đổi, uống cách 24

21

vi khuẩn khác: Uống 200

mg, cách nhau 12 giờ/1 lần, trong 7 ngày

-Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng: Uống

200 mg, cách 12 giờ/1 lần, trong 10 ngày

giờ/1 lần

-Clcr < 10 ml/phút: Uống nửa liều, cách 24 giờ/1 lần

Levofloxacin

Uống hoặc TM 250mg - 500mg/24 giờ

-Clcr: 50- 20 ml/phút: 500mg sau đó giảm liều xuống 250mg/ngày

sulfamethoxazol

Người lớn: 800 mg sulfamethoxazol + 160 mg trimethoprim, cách nhau 12 giờ, trong 10 ngày

Hoặc liệu pháp 1 liều duy nhất: 320 mg trimethoprim +1600mg sulfamethoxazol

Clcr > 30 ml/phút, xem liều thường dùng cho người lớn; Clcr ≥ 15 - 30 ml/phút: 50% liều thường dùng;

Clcr < 15 ml/phút, không nên dùng

g, cách 6 giờ/1 lần, cho trong 7 ngày hoặc lâu hơn

Truyền tĩnh mạch 1,0 - 1,5 g/ngày chia làm 2 - 3 lần

Không cần hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận

Từ 1 đến 2 g/ngày chia làm

2 - 4 lần, khi nhiễm khuẩn nặng Có thể tăng đến 4 g/ngày, chia làm nhiều lần

Liều tiêm tương đương với liều uống

Clcr < 10ml/ phút: 250 500mg (uống)

Người lớn là 100 mg, cứ 12 giờ một lần, trong 24 giờ đầu; tiếp theo là 100 mg, ngày một lần hoặc ngày 2 lần khi nhiễm khuẩn nặng

-Liều thường dùng tiêm truyền TM: 200 mg, truyền làm một lần hoặc chia làm

2 lần trong ngày thứ nhất,

và 100 đến 200 mg trong những ngày sau

Không cần giảm liều ở bệnh nhân suy thận

23

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả hồ sơ bệnh án có sử dụng kháng sinh của những bệnh nhân nội trú vào điều trị tại khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện E trong khoảng thời gian từ

01/01/2015 đến 30/8/2015

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh án không được ghi mã ICD - 10 (mã bệnh theo bảng phân loại Quốc tế bệnh tật và những vấn đề liên quan đến sức khoẻ)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu

Các số liệu, thông tin được thu thập từ các bệnh án thuộc đối tượng nghiên cứu, dựa theo mẫu Phiếu thu thập thông tin ở phụ lục 1 (Phiếu 1), và phụ lục 2 (Phiếu 2)

24

- Cách thức tiến hành

Bệnh án tại phòng lưu trữ bệnh viện E

Phiểu 1

Bệnh án phù hợp Bệnh án không phù hợp

Phần mềm STATA Phiếu 2

Lựa chọn bệnh án

25

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu và mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại khoa

- Phân bố bệnh nhân theo tuổi

- Phân bố bệnh nhân theo giới

- Số bệnh mắc phải khi vào khoa

- Phân bố bệnh nhân theo bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu

- Các thủ thuật được tiến hành tại khoa

- Thời gian điều trị trung bình tại khoa

- Phân bố bệnh nhân theo chức năng thận

Chức năng thận được tính theo công thức Cockcroft & Gault (ở thời điểm trước khi bắt đầu điều trị) thông qua trị số Độ thanh thải creatinin :

( ⁄ )

( ) ( ) ( )

( ⁄ )

Bảng 2.1 Phân loại chức năng thận theo Clcr[10]

Giá trị Clearance Creatinin

50 ≤ Clcr < 80 ml/phút Suy thận nhẹ

10 ≤ Clcr < 50 ml/phút Suy thận trung bình

Tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E

- Danh mục các kháng sinh sử dụng tại khoa, tỷ lệ bệnh nhân dùng

- Tỷ lệ kháng sinh dùng đường tiêm

- Đổi kháng sinh:

o Tỷ lệ đổi kháng sinh

o Số lần đổi kháng sinh

o Danh mục các cặp kháng sinh phối hợp thường gặp

- Thời gian sử dụng kháng sinh

- Liều dùng của kháng sinh

Để đánh giá về sử dụng kháng sinh, chúng tôi tiến hành xây dựng bộ tiêu chuẩn đánh giá sử dụng kháng sinh, dựa trên các tài liệu tham khảo sau

Bảng 2.2 Bộ tiêu chuẩn đánh giá sử dụng kháng sinh

Chế độ liều 1 Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm

2015, NXB Y học, Hà Nội [5]

2 PGS.TS Nguyễn Đạt Anh (2016), Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, NXB Y học, Hà Nội

3 Liều kháng sinh cho bệnh nhân suy thận trưởng thành của

Uỷ ban hướng dẫn chống vi khuẩn Nottingham, bệnh viện đại học Nottingham (2015- review 2017) [16]

Phối hợp 1 Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm

2015, NXB Y học, Hà Nội [5]

2 Bộ Y Tế (2012), Dược lý học tập 2, NXB Y học, Hà Nội [3]

3 PGS.TS Nguyễn Đạt Anh (2016), Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, NXB Y học, Hà Nội

28

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Được sự chấp thuận của bệnh viện E, chúng tôi đã tiến hành khảo sát toàn bộ

số bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thận – Tiết Niệu trong thời gian

từ 01/01/2015 đến 31/08/2015 Có tổng số 898 bệnh án được thu thập trong thời gian nghiên cứu, nhưng số bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu chỉ là 707 Chúng tôi tiến hành khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên 707 bệnh án này

3.1.1 Tuổi và giới tính bệnh nhân

Sau khi tiến hành khảo sát tuổi và giới tính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu, kết quả thu được như sau:

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

29

hiếm gặp nhất (1,56%) Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 91 tuổi và nhỏ nhất là 16 tuổi Tuổi thường gặp nhất là 47 tuổi

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Kết quả cho thấy trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu, nam giới (424 bệnh nhân) chiếm tỷ lệ cao hơn (xấp xỉ 1,5 lần) so với nữ giới (283 bệnh nhân)

trị: 707

Số bệnh mắc phải trung bình/bệnh nhân: 1,2  0,5

Min = 1 Max = 4

30

Hình 3.2 Phân bố số lượng bệnh mắc phải trên bệnh nhân

Nhận xét: Kết quả khảo sát tất cả các bệnh mắc phải trên bệnh nhân cho thấy

đa phần bệnh nhân chỉ mắc một bệnh duy nhất với 605 bệnh nhân (tương ứng 85,57%) Số bệnh nhân mắc phải 4 bệnh chiếm tỷ lệ thấp nhất (0,14%)

3.1.2 Các bệnh nhiễm khuẩn gặp tại Khoa Thận – Tiết Niệu

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Nhận xét: Trong số 707 bệnh án có sử dụng kháng sinh, tỷ lệ bệnh nhân có sỏi thận tiết niệu nhiễm trùng và viêm thận bể thận cấp chiếm tỷ lệ cao nhất (với 41,30% và 40,17% tương ứng) Viêm bàng quang cũng chiếm một tỷ lệ đáng chú ý với 10,89% Chỉ có một số ít bệnh nhân mắc viêm mào tinh hoàn và viêm niệu đạo không do lậu Đáng chú ý là có tới 5,38% số bệnh nhân chưa xác định rõ được bệnh

nhiễm khuẩn

3.1.3 Các thủ thuật đƣợc tiến hành tại khoa

Số bệnh nhân có trải qua thủ thuật chiếm 50,50% nhóm bệnh nhân nghiên cứu, với 357 bệnh nhân Kết quả khảo sát số lượng thủ thuật trên nhóm bệnh nhân được biểu diễn ở hình 3.3