Số ngày điều trị của bệnh nhân liên quan đến chi phí điều trị và hiệu quả điều trị do vậy chúng tôi xem xét chỉ tiêu: số ngày điều trị của bệnh nhân.
Bảri2 3.22 : sổ ngày điều trị của bệnh nhân thuộc 3 nhóm trong mẫu nghiên cứu. SỐ ngày điều Nhóm I Nhóm I I N h ỏ m lI I trị n % n % n % <1 15 ^22.7 7 20.0 45 20.1 7-21 78.6 13 : 37.1 133 59.4 39 59.1 80 79.9 >21 12 18.2 15 42.9 46 20.5' ỵ 66 100 35 100 224 100
4- Nhận xét:
Nếu ở nhóm 1 số bệnh nhân nằm điều trị <21 ngày chiếm tỷ lệ lớn nhất (78.6%) thì ở 2 nhóm 2 và 3 số bệnh nhân điều trị >21 ngày có tỷ lệ lớn nhất trong khoảng 79- 80%.
Nếu tính trung bình thời gian nằm viện nhóm 1 là: 14.5+ 1.3 (ngày), thời gian nằm bệnh trung bình của nhóm 2 là: 17.7± 1.8 (ngày) và của nhóm 3 là;15.5±0.6 (ngày). Sự khác biệt thời gian trung bình nằm điều trị của nhóm 2 so với nhóm 1 có ý nghĩa thống kê (kết luận tin cậy trên 95%) với T=3.2(p<0.05)
Xét cả mẫu nghiên cứu thì thời gian nằm viện trung bình là: 15.5 ± 0.5 (ngày).
3.2.5. Gíá thành một ngày điều trị của các thuốc điều trị THA.
Dựa vào đơn giá của khoa dược cung cấp và phiếu công khai thuốc chúng tôi tính ra giá thành mồi ngày điều trị cho mỗi thuốc. Kết quả thu được ở bảng 3.23.
4 Nhận xét:
- Các thuốc HA kinh điển như Hydroclothiazide (Hypothiazide), Propranolol,
Nifedipine đạng viên có giá thành điều trị rất thấp.
- Thuốc UCTKGCTW (Dopegyt) có giá thành điều trị ở mức trung bình
- Nhóm UCMC giá thành điều trị ở mức cao.
- Có khi hai thuốc có cùng hoạt chất chỉ khác tên biệt dược nhưng giá thành lại rất khác nhau. Ví dụ: Amlor có giá cao hơn 2 lần so với Normodipin.
- Khi chuyển dạng bào chế thì giá thành cũng tăng cao: Dùng Furosemide ống tiêm có giá gấp 15 lần so với thuốc thuốc dạng viên, hay Adalat viên nang có giá gấp 2.83 lần so với giá Nifedipine dạng viên.
- Các thuốc mới được đưa vào điều trị như Natrilix và Amlordipine mặc dù có
nhiều ưu điểm hơn song giá lại rất cao so với các thuốc cùng nhóm.
Bản<ĩ3.23 : Giá thành một ngày điều trị của các thuốc THA.
Thuốc
Lơi tiểu thiazide Hydrochlorothiazie Indapamide
lơi tiểu quai Frosemide
Lơi tiểu giữ Kali Spironolacton UCTKGCTW Methyldopa Chen giao cảm ß Propranolol Metoprolol UCMC Perindopril Enalapril
Chen kênh Calci Diltiazem Nifedipine Amlodipine Biệt dược Hypothiazide Natrilix SR Furosemide viên Furosemide ống Verosspirol Dopegyt Propranolol Betaloc Covesyl Ednyt Tildiem Adalat Cordaflex Nifedipine Normodipine Amlor
Hàm \ Đơn giá Liều(mg) luợng 1 ngày 25 122 đ/v 12.5-25 1.5 2.500 đ/v 1.25-2.5 40 189 đ/v 20-80 120 2.835 đ/ô 20-40 25 250 4 5 60 10 20 20 5 5 1.470 đ/v 578 đ/v 40 242 đ/.v 50 ^ 5.775 đ/v 1.995 đ/v 1.981 đ/v 662 đ/v 700 đ/v 3.402 đ/v 7.303 đ/v 20-50 250-750 20-80 25-50 3.347 đ/v 2-8 1.577 đ/v 2.5-40 60-180 5-20 5-10 Giá thành(đồng) 61-122 2.500-5.000 94 -378 2.835-5670 1.470-2.940 578-1.734 121-484 2.887-5.775 3.347-6.694 3.154-12.616 1.995-5.895 991-3962 166-662 175-700 1.701-3.402 7.303-14.606 đ/v: đồng/viên
3.2..S. Sơ bộ đánh giá hiệu quả của quá trình điều trị
Nguyên tắc và căn cứ phân chia hiệu quă điều trị được đưa ra ở mục 3.7 trong
phần đối tượng và phương pháp nghiên cứu. Kết quả thu được thể hiện trong bảng 3.24
Bảns3.24 : Hiệu quả của đợt điều trị
Hiệu quả điều trị s ố bệnh nhân (n) Tỉ lệ(%)
Tỗt 213 66.2
Trung bình 77 23.7
Không tốt 33 10.1
s 325 100
4 Nhận xét:
Số bệnh nhân ra viện với hiệu quả tốt ở tỉ lệ cao nhất (chiếm 66.2%), với tỉ lệ trung bình chiếm tỉ lệ cao thứ 2 (23.7%). Hiệu quả điều trị tốt khác biệt có ý nghĩa thống kê so với hiệu quả điều trị trung bình T=2.2(p<0.05)
Số bệnh nhân ra viện với hiệu quả điều trị không tốt chiếm tỉ lệ thấp nhất (10.1%). Đa số các bệnh nhân này là các bệnh nhân xin ra viện sớm hoặc bệnh nặng thêm phải chuyển đi bệnh viện Bạch Mai.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. NHỮNG ĐẶC ĐIẺM CỦA MẢU NGHIÊN c ứ u
> Giai đoạn tăng huyết áp.
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm 325 bệnh nhân trong đó 20.3% thuộc giai đoạn 1, 10.8 % thuộc giai đoạn 2 và 68.9% thuộc giai đoạn 3.
Sở dĩ mẫu nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân giai đoạn 3 chiếm tỉ lệ lớn có thể lí giải do một số yếu tố sau;
1. Tuổi trung bình của bệnh nhân: trung bình tuổi của cả nhóm nghiên cứu là: 61.06 + 0.6 (tuổi) trong đó lứa tuổi trên 50 tuổi chiếm tỷ lệ chủ yếu (81.2%). Với các bệnh nhân ở lứa tuổi này, thì tỉ lệ gặp biến chứng cũng cao hơn. 2. Thời gian bị bệnh: mặc dù tỉ lệ bệnh nhân bị bệnh trên 5 năm không chiếm tỷ
lệ lớn nhất (chiếm 14.5%) nhưng các bệnh nhân có thời gian bị bệnh dưới 5 năm ỉại chiếm tỷ lệ rất cao 54.2% nên tổng thể toàn mẫu số bệnh nhân có tiền sử bệnh chiểm tỷ lệ rất lớn. Thời gian bị bệnh càng lâu thì càng xuất hiện nhiều biến chứng và các bẹnh đi kèm nên tổng sổ bệnh nhân thuộc giai đoạn 3 là lớn nhất là hoàn toàn hợp lí.
3. Tuân thủ điều trị: tỷ lệ bệnh nhân đựơc phát hiện bệnh và tuân thủ đièu trị là 7.7%. Đây là tỷ lệ quá thấp nhưng xét về trình độ dân trí và mức sống và khó khăn trong giao thông của người dân các tỉnh miền núi phía đông bắc bộ thì điều này là hoàn toàn có thể hiểu được.
Với việc nhận thức về điều trị như trên thì vấn đề đặt ra với bác dĩ phải giáo dục bệnh nhân để nâng cao hiệu quả điều trị ngoại trú là điều rất cần thiết.
> Múc độ THA
Tỷ lệ các bệnh nhân vào viện có HA độ 3 chiếm tỷ lệ cao nhất 49.2%. Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh mối tương quan tỉ lệ thuận giữa HA tâm thu và HA tâm trương với các nguy cơ tim mạch. Chính vì thế các bệnh nhân của mẫu nghiên cứu có tỷ lệ điều trị cấp cứu cao là phù hợp.
> Các bệnh đì kèm với bệnh THA:
Các bệnh đi kèm có tỷ lệ lớn là: rối ỉoạn lipid máu, thiếu máu cơ tim, phì đại thất trái, tai biến mạch máu não, suy thận suy tim và đái tháo đường.
Các bệnh đi kèm có tỷ lệ thấp hơn là;block nhĩ thất, ngoại tâm thu, bệnh mạch vành, hen phế quản,..
Bệnh rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ rất cao (29.2%) chứng tỏ mẫu nghiên cứu có số bệnh nhân mang yếu tố nguy cơ rất cao. Đây có thể là nguyên nhân dẫn tới xơ vữa động mạch dẫn tới bệnh nguy hiểm là tai biến mạch máu não, đột quị.
Với mô hình bệnh đi kèm như trên thì việc sử dụng nhóm thuốc UCMC và nhóm chẹn kênh Calci trong mẫu chiếm lợi thế là hợp lí bởi vì hai nhóm thuốc này vừa có tác dụng hạ áp cao, vừa tác dụng điều trị các bệnh đi kèm mà không có tác dụng phụ trên chuyển hoá.
- Phăn bố các bệnh đi kèm: Các bệnh đi kèm chủ yếu là tai biển mạch máu não, thiếu máu cơ tim, suy tim,suy thận, phì đại thất trái nhưng lại phân bố không
đồng đều số luợng bệnh nhân có 2 bệnh đi kèm chiếm tỉ lệ lớn thứ hai, chứng tỏ các bệnh nhân chỉ vào viện khi bệnh đã nặng. Đây cũng chính là lí do dẫn tới tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch tăng cao.
4.2. Điều tri.•
> Phác đồ điều trị cấp cứu.
Tỉ lệ bệnh nhãn phải điều trị cấp cứu: Tỷ lệ bệnh nhân có điều trị cấp cứu
là 40.3%. Đây là tỷ lệ tương đối cao nhưng phù hợp với mẫu nghiên cứu. Tỷ lệ này cao nhất ở nhóm III của mẫu nghiên cứu. Đây là điều hoàn toàn phù hợp vì ở nhóm này nguy cơ tử vong cao hon nên yêu cầu kiểm soát HA cũng cấp thiết hơn.
Trị số trung bình HA tâm thu và HA tãm trương của bệnh nhăn dùng
phác đồ điều trị cấp cứu: Xét toàn mẫu thì con số HA tâm thu trung bình là
192.35 ±26.57 và HA tâm trương trung bình là: 106.96± 13.81. Huyết áp trung bình tâm thu và tâm trương của nhóm I cao hơn huyết áp trung bình trung bình tâm thu và tâm trương của nhóm II và nhóm III có ý nghĩa thống kê (p<0.05). Chứng tỏ các
bệnh nhân nhóm II và nhóm III thường được điều trị bằng thuốc cấp cứu ở mức HA thấp hơn so với các bệnh nhân ở nhóm I bởi vì các bệnh nhân nhóm II và nhóm III mang nhiều bệnh đi kèm nên nguy cơ tử vong cũng cao hơn.
Thuốc điều írị: Có 2 thuốc được sử dụng trong phác đồ cấp cứu: Nifedipine viên nang mềm (Adalat), Furosemide ống tiêm. Trong đó phác đồ sử dụng 1 thuốc : Viên nang mềm Nifedipine (A dalat) nhỏ dưới lưỡi 2 hoặc 3 giọt tùy theo mức độ của HA là phác đồ chiếm tỷ lệ lớn nhất (chiếm 47.3%). Adalat làm hạ áp nhanh và mạnh nhưng không duy trì được trong thời gian dài nên chỉ dùng làm phác đồ điều trị cấp cứu những lúc cần kiểm soát HA.
Hiệu quả điều trị của phác đồ điều trị cấp cứu: Các phác đồ cấp cứu đạt hiệu quả tốt chiếm tỉ lệ cao nhất (56.4%). Việc hiệu quả điều trị của phác đồ cấp cứu đạt hiệu quả cao là điều kiện để cá bác sĩ dễ dàng hơn trong việc lựa chọn phác đồ khởi đầu.
> Phác đồ điều trị khỏi đầu.
• Lựa chọn phác đồ khởi đầu đơn trị liệu hay đa trị liệu:
Phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố. Trong mẫu nghiên cứu thì số bệnh nhân sử dụng phác đồ đon trị liệu chiếm tỷ lệ lớn nhất 48.6% và phác đồ phối hợp 2 thuốc đứng thứ 2 với tỷ lệ là 38.2%.
• Lựa chọn thuốc cho phác đồ điểu trị khởi đầu đơn trị liệu:
Các thuốc ức chế men chuyển được lựa chọn để sử dụng cho phác dồ điều trị khởi đầu với tỷ lệ lớn nhất (chiếm 42.4%). Bởi vì thuốc UCMC có thể lựa chọn trong điều trị cho các bệnh nhân có nhiều loại bệnh đi kèm khác nhau: Thuốc làm giảm sự phì đại thất trái, không gây tác dụng phụ trên chuyển hoá, dùng được cho các bệnh nhân suy tim, đái tháo đường, suy thận mà tỷ lệ các bệnh này rất cao trong mẫu nghiên cứu.. Nói chung ƯCMC là thuốc dễ sử dụng cho nhiều bệnh nhân, trừ trường hợp bị tác dụng phụ gây ho.
Tiếp đến nhóm chẹn kênh Calci được sử dụng với tỷ lệ cao thứ 2 với tỷ lệ 64.3%. Thuốc chẹn kênh Calci có tác dụng hạ áp tốt, điều trị hiệu quả các bench đi kèm và
Không gây tác dụng phụ trên chuyển hoá nên được dùng với tỷ lệ cao. • Các phác đồ điều trị khởi đầu đa trị liệu :
Phác đồ sử dụng 2 thuốc phối hợp chiếm tỷ lệ lớn nhất trong các phác đồ đa trị liệu (38.2%) và trong đó thì phác đồ phối hợp thuốc UCMC và thuốc lợi tiểu có tỷ lệ lớn nhất (17.6%) và nói chung thì tỷ lệ phối hợp của thuốc UCMC với các nhóm thuốc khác cũng lớn nhất. Tiếp đến là các phổi hợp: UCTKGCTW + UCMC (chiếm 13.9%)và phác đồ : Chẹn kênh calci + Lợi tiêủ (12.7%).mặc dù là thuốc không nằm trong các nhóm thuốc hàng đầu mà WHO khuyên dùng nhưng tỷ lệ sử dụng của thuốc UCTKGCTW vẫn chiếm tỷ lệ cao trong cả phác đồ đơn trị liệu hay phối hợp với thuốc khác điều này có thể giải thích là do: thuốc có tác dụng phụ là đau đầu, lú lẫn, giảm khả năng sinh hoạt tình dục nhưng với đặc điểm của mẫu nghiên cứu là các bệnh nhân tuổi cao nên các tác dụng phụ này không còn quá quan trọng và cũng vì thuốc có giá thành điều trị trung bình và nhiều trường hợp khi sử dụng các thuốc THA khác không có tác dụng thì dùng Methylpa vẫn có hiệu quả.
Phác đồ phối hợp 3 thuốc có tỷ lệ lớn nhất là: Lợi tiểu + Chẹn kênh Calci + ƯCMC chiếm tỷ lệ 8.5%.
Các phác đồ phối hợp này hoàn toàn phù hợp với khuyến cáo của WHO và JNCVI Chúng đã được chứng minh là có hiệu quả tốt: tăng tác dụng của các thuốc thành phần và giảm tác dụng phụ của từng thuốc do liều cao gây ra.
• Tỉ lệ thay đỗi phác đồ điều trị khởi đầu.
Toàn mẫu tỷ lệ thay đổi phác đồ khởi đầu là 33.7%. Việc thay đổi phác đồ điều trị khởi đầu do rất nhiều lí do mà chúng tôi đă đề cập tới ở phần kết quả nghiên cứu. • L ỉ do thay đổi phác đồ khởi đầu sử dụng trong điều trị:
Số trường hợp thay đổi do không kiểm soát được HA lớn nhất, tiếp đến là lí do đã kiểm soát được HA và cuối cùng là lí do tác dụng phụ của thuốc.
> Tổng họp việc sử dụng các nhóm thuốc
Nhóm thuốc ƯCMC được sử dụng với tỷ lệ cao nhất (chiếm tới 65.5% tổng số bệnh nhân được điều trị)
Bên cạnh đó thì vai trò của nhóm UCTKGCTW vẫn rất quan trọng mặc dù nó không còn được ưa sử dụng trên thế giới nhưngvới đặc điểm của mẫu nghiên cứu là tuổi cao thì các tác dụng phụ như đau đầu, rối loạn chức năng sinh dục không tỏ ra quá quan trọng vì thế nó vẫn được dùng với tỷ lệ lớn:44% toàn mẫ.u.
> Tổng hợp về tác dụng phụ của thuốc.
Các phản ứng bất lợi thường gặp là: tác dụng phụ gây ho của thuốc ƯCMC, và tác dụng phụ tụt HA của nhóm chẹn kênh Calci và thuốc UCTKGCTW. Trong toàn mẫu có 3 trường hợp bị ho do dùng Perindopril (Coversyl), 3 trường hợp gây tụt HA do dùng thuốc chẹn kênh Calci (Nifedipin) và 1 trường hop tụt HA do dùng thuốc UCTKGCTW(Methyldopa).
> Chi phí điều trị.
Các thuốc hạ áp kinh điển có giá thành điều trị thấp. Các thuốc mới đưa vào điều trị nói chung có giá thành cao hơn rất nhiều lần. Vì thế với đặc điểm của bệnh là phải điều trị suốt đời và với mức thu nhập của người Việt Nam đặc biệt là người dân tỉnh Thái Nguyên thấp thì rất khó có thể dùng các thuốc mới và việc dùng thường xuyên càng khó khăn.
Đa số các thuốc là thuốc nước ngoài. Trong nước mới bào chế được 1 sổ thuốc như: Furosemide, Nifedipin dạng viên.
> Hiệu quả điều trị.
Hiệu quả điều trị tốt chiếm tỷ lệ cao 66.2%. Hiệu quả điều trị không tốt chiếm tỷ lệ 10.1% thấp nhất. Đa số các trường hợp điều trị không tốt đều do bệnh nhân xin ra viện sớm khi mà con số HA chưa ổn định mà mới chỉ hết triệu chứng.
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
5.1. KÉT LUẬN.
> Những đặc điểm của mẫu nghiên cứu,
Giai đoạn THA: Mau nghiên cứu có;20.3% bệnh nhân THA giai đoạn 1, 10.8% bệnh nhân THA giai đoạn 2 và 68.9% bệnh nhân thuộc giai đoạn 3.
Những đặc điểm của mẫu nghiên cứu liên quan đến giai đoạn THA: Tổi cao (74.5%bệnh nhân trên 55 tuổi), đa số là các bệnh nhân có tiền sử THA: 14.5% bênh trên 5 năm và 54.2% bệnh dưới 5 năm và không điều trị thường xuyên (tỷ lệ điều trị thường xuyên chỉ là 7.7%), có tỷ lệ vè giới: nữxhiếm 54.5% còn nam chiếm 45.5%.
Độ THẢ: Trong toàn mẫu thì bệnh nhân vào viện với HA độ 3 chiếm tỷ lệ cao nhất 49.2%, độ 2 chiếm 36.9% và độ 1 chiếm 13.2%
Các bệnh đi kèm bệnh THA: Các bệnh rối loạn Lipid máu, thiếu máu cục bộ cơ
tim, phì đại thất trái, suy tim, suy thận, tai biến mạch máu não , đái tháo đường chiếm tỷ ỉệ cao. Các bệnh khác gặp với tỉ lệ nhỏ hơn: Block nhĩ thất, ngoại tâm thu, bệnh mạch vành, hen phế quản, bệnh gan, bệnh gout.
> Các thuốc điều trị THA dùng trong mẫu nghiên cứu
• Các nhỏm thuốc được sử dụng. Có 5 nhóm được sử dụng bao gồm: lợi tiểu, chẹn giao cảm ß, ức chế men chuyển dạng Angiotensin, chẹn kênh Calci, UCTKGCTW.
• Phác đồ điều trị cấp cứu: dùng 2 thuốc: Adalat nang mềm và Furosemide ống
tiêm. Trong đó, 40.3% bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu dùng phác đồ điều trị cấp cứu và hiệu quả tổt đạt tỷ lệ 56.4%, trung bình đạt: 23.7% và kém chiếm tỷ