Áp dụng phân tích chi phí – thỏa dụng cho một số thuốc điều trị tăng huyết áp thuộc danh mục bảo hiểm y tế chi trả tại bệnh viện tim hà nội năm 2014

DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Một số nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp đầu tay Bảng 1.2 Danh mục các hoạt chất điều trị tăng huyết áp đầu tay tại bệnh viện Tim Hà Nội năm 2014 Bảng 1.3 Phân

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGỤY QUỐC ANH

ÁP DỤNG PHÂN TÍCH CHI PHÍ – THỎA DỤNG CHO MỘT SỐ THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THUỘC DANH MỤC BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI NĂM 2014

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2015

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGỤY QUỐC ANH

ÁP DỤNG PHÂN TÍCH CHI PHÍ – THỎA DỤNG CHO MỘT SỐ THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THUỘC DANH MỤC BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI NĂM 2014

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:

1 TS Đỗ Xuân Thắng

2 DS Nguyễn Minh Nam

Nơi thực hiện:

1 Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược

2 Bệnh viện Tim Hà Nội

HÀ NỘI - 2015

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới TS Đỗ Xuân Thắng, Phó Trưởng Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược – trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy đã luôn quan tâm, giúp đỡ, hướng dẫn và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành đề tài này

Tôi xin cảm ơn DS Nguyễn Minh Nam, Phó Trưởng khoa Dược, cùng các anh chị cán bộ khoa Dược – Bệnh viện Tim Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu tại bệnh viện

Xin chân thành cảm ơn tập thể các thầy, các cô và các anh chị kỹ thuật viên Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược đã giúp đỡ, chỉ dạy cho tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện đề tài

Xin chân thành cảm ơn cán bộ các phòng ban, bộ môn khác của Trường Đại học Dược Hà Nội

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, những người đã động viên, theo sát và đóng góp ý kiến giúp tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Hà Nội, ngày 02 tháng 05 năm 2015

Sinh viên Ngụy Quốc Anh

MỤC LỤC Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình, biểu đồ

Đặt vấn đề 1

Chương 1 Tổng quan 2

1.1 Tăng huyết áp 2

1.1.1 Định nghĩa Tăng huyết áp 2

1.1.2 Sinh lý bệnh học 2

1.1.2.1 Tăng huyết áp 2

1.1.2.2 Bệnh tim mạch (biến cố tim mạch) 2

1.1.3 Hóa trị liệu tăng huyết áp 3

1.1.4 Các thuốc điều trị tăng huyết áp trong danh mục bảo hiểm y tế chi trả sử dụng tại Bệnh viện Tim Hà Nội năm 2014 5

1.2 Nghiên cứu kinh tế dược 7

1.2.1 Định nghĩa 7

1.2.2 Các thiết kế nghiên cứu kinh tế dược 7

1.2.2.1 Phân tích chi phí 8

1.2.2.2 Phân tích chi phí – hiệu quả (CEA) 11

1.2.2.3 Phân tích chi phí – thỏa dụng (CUA) 13

1.2.3 Mô hình nghiên cứu 16

1.2.3.1 Mô hình ra quyết định 16

1.2.3.2 Mô hình Markov 17

1.3 Tài liệu và số liệu tham chiếu liên quan 20

1.3.1 Hướng dẫn lâm sàng NICE 20

1.3.2 Các nghiên cứu khác 21

1.4 Tính cấp thiết của đề tài 21

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Các thuốc phân tích 23

2.2.2 Quan điểm phân tích 23

2.2.3 Khoảng thời gian phân tích 23

2.2.4 Mô hình nghiên cứu 24

2.2.5 Chi phí đầu vào 25

2.2.6 Giá trị thỏa dụng (chất lượng cuộc sống) 25

2.2.7 Hiệu quả đầu ra 26

2.2.8 Chi phí – thỏa dụng 26

Chương 3 Thực nghiệm, kết quả và bàn luận 28

3.1 Kết quả phân tích chi phí – hiệu quả của các thuốc điều trị tăng huyết áp tại bệnh viện Tim Hà Nội năm 2014 28

3.1.1 Xác suất chuyển dịch giữa các trạng thái trong mô hình nghiên cứu bệnh tăng huyết áp 28

3.1.2 Kết quả phân tích chi phí 37

3.1.3 Giá trị thỏa dụng (chất lượng cuộc sống) 40

3.1.4 Hiệu quả đầu ra 41

3.1.5 Chi phí – thỏa dụng 42

3.2 Bàn luận 47

3.3 Hạn chế 50

Kết luận và kiến nghị 52 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACEI Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (thuốc ức chế men

chuyển angiotensin) ARB Angiotensin II Receptor Blockers (thuốc ức chế thụ thể

angiotensin II)

BB Beta-Blockers (thuốc chẹn beta)

BHYT Bảo hiểm y tế

CBA Cost Benefit Analysis (phân tích chi phí - lợi ích)

CCB Calcium Channel Blockers (thuốc chẹn kênh Calci)

CEA Cost Effectiveness Analysis (phân tích chi phí - hiệu quả)

CMA Cost Minimization Analysis (phân tích chi phí tối thiểu)

CPI Consumer Price Index (chỉ số giá tiêu dùng)

CUA Cost Utilities Analysis (phân tích chi phí - thỏa dụng)

CVD Cardiovascular Disease (bệnh tim mạch)

DALY Disability-Adjusted Life Year (số năm sống điều chỉnh theo mức

độ tàn tật) ESH/ESC European Society of Hypertension/ European Society of

Cardiology HYE Healthy-Years Equivalents (số năm sống khỏe mạnh tương

đương)

ICER Incremental cost-effectiveness ratios (tỷ số chi phí - hiệu quả gia

tăng) JNC Joint National Committee

LC Lowest Cost

MI Myocardial Infarction (nhồi máu cơ tim)

NICE National Institute for Health and Care Excellence (Viện Y tế

Quốc gia Anh) QALY Qualify-Adjusted Life Year (số năm sống điều chỉnh theo chất

lượng) RAAS Renin-Angiotensin-Aldosterone System (hệ thống renin –

angiotensin – aldosterone) RCT Randomized Controlled Trial (thử nghiệm ngẫu nhiên có đối

chứng)

RS Rating Scale (thang điểm xếp hạng)

SG Standard Gamble (đặt cược tiêu chuẩn)

SR Sustained Release (giải phóng duy trì)

TTO Time Trade-off (thời gian đánh đổi)

DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Một số nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp đầu tay

Bảng 1.2 Danh mục các hoạt chất điều trị tăng huyết áp đầu tay tại bệnh

viện Tim Hà Nội năm 2014 Bảng 1.3 Phân loại nghiên cứu kinh tế dược

Bảng 1.4 Ví dụ các loại chi phí

Bảng 1.5 Bảng chi phí - hiệu quả

Bảng 1.6 Các đối tượng xác định giá trị thỏa dụng

Bảng 1.7 Ma trận xác suất dịch chuyển

Bảng 1.8 Chi phí và thỏa dụng của các trạng thái

Bảng 2.1 Nguy cơ tương đối của các thuốc so với không dùng thuốc Bảng 3.1 Xác suất chuyển dịch cho bệnh nhân 65 tuổi chưa điều trị, 2%

nguy cơ bệnh tim mạch, 1% suy tim, 1,1% đái tháo đường Bảng 3.2 Xác suất chuyển dịch hiệu chỉnh cho nhóm ACEI/ ARB

Bảng 3.3 Xác suất chuyển dịch hiệu chỉnh cho nhóm chẹn thụ thể beta Bảng 3.4 Xác suất chuyển dịch hiệu chỉnh cho nhóm chẹn kênh calci Bảng 3.5 Chi phí các trạng thái sức khỏe

Bảng 3.6 Chi phí thuốc điều trị tăng huyết áp

Bảng 3.7 Thỏa dụng của các trạng thái

Bảng 3.8 Hiệu quả điều trị của các nhóm thuốc tính theo QALY

Bảng 3.9 ICER (nam giới)

Bảng 3.10 ICER (nữ giới)

Bảng 3.11 Tính chi phí – hiệu quả của các thuốc theo ngưỡng chi trả WHO

Biểu đồ 3.1 Chi phí điều trị trung bình theo nhóm thuốc

Biểu đồ 3.2 Mặt phẳng ICER của một số thuốc điều trị tăng huyết áp

Đặt vấn đề

Trong xu thế hội nhập với thế giới, Việt Nam đang từng bước thực hiện đấu thầu thuốc cho hệ thống khám chữa bệnh trên cả nước Tương lai đó đặt ra một yêu cầu mang tính cấp thiết, đòi hỏi độ chính xác cao và toàn diện trong việc lựa chọn và đề ra các mức thanh toán chi tiết cho các thuốc và thiết bị y tế theo diện được bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả

Để BHYT đồng ý đưa các thuốc vào Danh mục sử dụng và chi trả, các bằng chứng về an toàn, hiệu quả, chi phí cũng như ảnh hưởng tới ngân sách cần được xem xét, cân nhắc

Đứng về quan điểm của BHYT, để tối ưu hóa việc thanh toán, các bằng chứng này rất cần nhưng chưa đủ tính thuyết phục và hợp lý (khoảng trống trong nghiên cứu) Bên cạnh đó, xu thế của thế giới trong những năm gần đây, đặc biệt một số nước trong khu vực Châu Á – Thái Bình Dương (Trung Quốc, Thái Lan, Hàn Quốc ) đã bắt đầu đưa các nghiên cứu đánh giá kinh tế dược,

mà phổ biến là nghiên cứu đánh giá chi phí – hiệu quả, trở thành một trong những tiêu chí để xét duyệt thuốc vào Danh mục thuốc được chi trả bởi BHYT quốc gia Từ đó thấy được việc nghiên cứu đánh giá kinh tế dược nhằm cung cấp thêm một bằng chứng khoa học cho việc xét duyệt thuốc được BHYT chi trả ở Việt Nam hiện nay là hết sức cần thiết

Vì vậy đề tài “Áp dụng phân tích chi phí – thỏa dụng cho một số thuốc điều trị tăng huyết áp thuộc danh mục bảo hiểm y tế chi trả tại bệnh viện Tim Hà Nội năm 2014” này được thực hiện với mục tiêu:

 Áp dụng tính toán chi phí – hiệu quả cho một số thuốc điều trị tăng huyết

áp được bảo hiểm y tế chi trả trong danh mục thuốc tại bệnh viện Tim Hà Nội năm 2014

 So sánh tỷ số chi phí – hiệu quả gia tăng (ICER) giữa các thuốc điều trị tăng huyết áp

Chương 1 Tổng quan

1.1 Tăng huyết áp

1.1.1 Định nghĩa Tăng huyết áp

ESH/ESC định nghĩa về tăng huyết áp (Hypertension) như sau: “Tăng huyết áp được định nghĩa là giá trị huyết áp tâm thu lớn hơn 140 mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn 90 mmHg” [16]

JNC6 định nghĩa: “Tăng huyết áp được định nghĩa là huyết áp tâm thu bằng 140 mm Hg hoặc cao hơn, huyết áp tâm trương bằng 90 mm Hg hoặc cao hơn, hoặc đang dùng thuốc hạ huyết áp” [25]

Tổ chức y tế thế giới (WHO) định nghĩa: “Tăng huyết áp được định nghĩa

là huyết áp tâm thu bằng hoặc trên 140 mm Hg và/ hoặc huyết áp tâm trương bằng hoặc trên 90 mmHg” [40]

Trong nghiên cứu này, định nghĩa của WHO được áp dụng

1.1.2 Sinh lý bệnh học

1.1.2.1 Tăng huyết áp

Hầu hết các bệnh nhân mắc tăng huyết áp không rõ nguyên nhân (còn gọi là tăng huyết áp nguyên phát, tăng huyết áp vô căn) Hơn 90% người có huyết áp cao bị tăng huyết áp nguyên phát Đây là hình thức tăng huyết áp không thể chữa khỏi, nhưng nó có thể được kiểm soát Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân mắc tăng huyết áp được gây ra bởi điều kiện liên quan đến thận, động mạch, tim, hệ thống nội tiết hoặc xảy ra trong thai kỳ (gọi là tăng huyết áp thứ phát) Nghiên cứu này chỉ đề cấp tới tăng huyết áp nguyên phát

1.1.2.2 Bệnh tim mạch (biến cố tim mạch)

Bệnh tim mạch (CVD) là một nhóm các rối loạn về tim và các mạch máu bao gồm [9, 11, 38]:

 Bệnh mạch vành (CHD): bệnh của các mạch máu cung cấp cho cơ tim, bao

gồm 2 hình thức nhồi máu cơ tim và đau thắt ngực

 Bệnh mạch não (CeVD): bệnh của các mạch máu cung cấp cho bộ não, gồm

4 hình thức chủ yếu là đột quỵ, cơn thiếu máu thoáng qua, xuất huyết dưới màng nhện và mất trí nhớ do mạch máu

 Suy tim sung huyết

 Các dạng khác: bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh tim bẩm sinh, huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, bệnh thấp tim

Dữ liệu dịch tễ học cho thấy một mối tương quan mạnh mẽ giữa huyết

áp và tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch Nguy cơ đột quỵ, nhồi máu cơ tim (MI), đau thắt ngực, suy tim, suy thận, hoặc chết sớm do bệnh tim mạch liên quan trực tiếp với huyết áp Bắt đầu từ mức huyết áp 115/75 mmHg, nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng gấp đôi với mỗi 20/10 mmHg tăng thêm Ngay cả những bệnh nhân tiền cao huyết áp cũng có nguy cơ gia tăng bệnh tim mạch [12, 36]

1.1.3 Hóa trị liệu tăng huyết áp

Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc hạ huyết áp cung cấp những lợi ích lâm sàng đáng kể Bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng giả dược quy mô lớn cho thấy: nguy cơ tai biến tim mạch và tử vong liên quan đến cao huyết áp được giảm đáng kể bằng điều trị hạ huyết áp Và dù các dữ liệu thử nghiệm lâm sàng được thu thập trong khoảng thời gian ngắn hơn nhiều so với tuổi thọ của bệnh nhân, lợi ích của việc điều trị tăng huyết áp ở những năm đầu vẫn được tin tưởng sẽ kéo dài trong thời gian dài từ những nghiên cứu quan sát sau đó, và việc điều trị tăng huyết áp lâu dài được khuyến cáo [16, 28]

Có bốn nhóm thuốc chính được các tài liệu và hướng dẫn lâm sàng quốc

tế thống nhất khuyến cáo sử dụng như thuốc đầu tay (first-line) trong điều trị tăng huyết áp, đó là: thuốc lợi tiểu thiazide (thường được dùng dưới dạng kết hợp với các nhóm thuốc khác), thuốc chẹn kênh calci (CCB), thuốc ức chế men

chuyển angiotensin (ACEI) và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB) [16,

20, 28] Đối với nhóm chẹn beta (BB), vẫn có mâu thuẫn giữa các hướng dẫn quốc tế trong việc coi BB là nhóm thuốc đầu tay, trong khi JNC8 đã loại BB khỏi các nhóm thuốc điều trị ban đầu [20], hướng dẫn của ESH/ESC 2013 vẫn giữ nguyên quan điểm trước đó vì cho rằng chưa đủ bằng chứng để kết luận về vấn đề này [16] Một số nhóm thuốc khác được sử dụng như phương án thay thế trên những bệnh nhân không sử dụng thuốc đầu tay Các nhóm thuốc và hoạt chất cụ thể được thể hiện trong bảng 1.1

Bảng 1.1 Một số nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp đầu tay

Nhóm Dưới nhóm Một số đại diện Liều thường

dùng (mg/ngày)

Lisinopril Ramipril

12,5-150 10-40 2,5-10

Losartan Valsartan

150-300 50-100 80-320 CCB Dihydropyridine Amlordipine

Felodipine Nicardipine SR

2,5-10 5-20 60-120

Verapamil SR

180-360 180-480 Lợi tiểu Thiazide Chlorthalidone

Hydrochlorothiazid Indapamide

12,5-25 12,5-50 1,25-2,5

Furosemide

0,5-4 20-80

Torsemide 5-10 Giữ kali Amiloride

Triamterene

5-10 50-100 Kháng

aldosterone

Eplerenone Spironolactone

50-100 25-50

BB Chọn lọc trên tim Atenolol

Metoprolol tartrate

25-100 100-400 Không chọn lọc Propranolol

Timolol

160-480 10-40 Hoạt tính giao

cảm nội tại

Acebutolol Carteolol

200-800 2,5-10 Chọn lọc tim và

giãn mạch

Nebovolol 5-20

1.1.4 Các thuốc điều trị tăng huyết áp trong danh mục bảo hiểm y tế chi

trả sử dụng tại Bệnh viện Tim Hà Nội năm 2014

Năm 2014, danh mục các thuốc tăng huyết áp bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả được quy định tại mục XII Thuốc tim mạch – 12.3 Thuốc điều trị tăng huyết áp, phụ lục 1, ban hành kèm theo Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11 tháng 7 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế Có 42 hoạt chất được liệt kê trong danh mục, trong đó có: 35 hoạt chất đơn trị liệu, 7 hoạt chất kết hợp; 27 hoạt chất đơn trị liệu thuộc 4 nhóm: chẹn beta, chẹn kênh calci, ức chế men chuyển

và chẹn thụ thể angiotensin II, còn lại là các thuốc điều trị thay thế khác [2] Trên cơ sở của thông tư số 31/2011/TT-BYT, danh mục thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh viện Tim Hà Nội năm 2014 có 33 thuốc của 23 hoạt chất, trong

đó có 16 hoạt chất đơn trị liệu thuộc các nhóm đầu tay (Bảng 1.2) [1]

Bảng 1.2 Danh mục các hoạt chất điều trị tăng huyết áp đầu tay tại bệnh viện

Tim Hà Nội năm 2014

1.2 Nghiên cứu kinh tế dược

Thuật ngữ “kinh tế dược” (Pharmacoeconomics) xuất hiện lần đầu trong các tài liệu vào giữa những năm 80 của thế kỷ XX Kinh tế dược kết hợp các phương pháp để tính toán giá trị các sản phẩm và dịch vụ y dược thông qua chi phí và hiệu quả

1.2.1 Định nghĩa

Theo Hiệp hội nghiên cứu kinh tế dược và kết quả đầu ra quốc tế ISPOR (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research) [19], kinh tế dược là môn khoa học đánh giá các yếu tố lâm sàng, kinh tế, nhân đạo của các chương trình, dịch vụ, sản phẩm liên quan đến dược phẩm; để cung cấp những thông tin quý báu cho những người ra quyết định, đơn vị cung cấp dịch

vụ y tế và bệnh nhân nhằm phân bổ các nguồn lực y tế một cách tối ưu

Theo Rascati Karen L [27]: kinh tế dược là sự mô tả và đánh giá chi phí của chế phẩm thuốc; nó chỉ ra, đo lường và so sánh các chi phí cũng như hiệu quả về sức khỏe thu được giữa các chế phẩm và dịch vụ y dược Nếu chỉ đánh giá về mặt chi phí, ta có “phân tích chi phí” (cost analysis); mặt khác, nếu chỉ đánh giá về mặt hiệu quả, đó là nghiên cứu lâm sàng (clinical analysis) Để thực hiện một nghiên cứu kinh tế dược hoàn chỉnh, phải xem xét và so sánh cả hai mặt trên Thông thường, một nghiên cứu kinh tế dược thực hiện so sánh ít nhất hai can thiệp y học (hai chế phẩm thuốc, hai phác đồ, hai lựa chọn) trở lên, tuy nhiên cũng có những so sánh giữa có can thiệp y học và không làm gì (ví dụ: tiêm vaccine hay không)

1.2.2 Các thiết kế nghiên cứu kinh tế dược

Có 4 loại nghiên cứu kinh tế dược cơ bản (Bảng 1.3): phân tích chi phí tối thiểu (CMA), phân tích chi phí – hiệu quả (CEA), phân tích chi phí – thỏa dụng (CUA) và phân tích chi phí – lợi ích (CBA) Cả 4 loại nghiên cứu này đều đánh giá mặt chi phí giống nhau, nhưng khác nhau trong việc đánh giá và so

sánh hiệu quả đầu ra liên quan tới sức khỏe Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu vẫn

áp dụng phương pháp phân tích chi phí (cost analysis), tuy nhiên như trên đã giải thích, phân tích chi phí không phải là một phương pháp nghiên cứu Kinh

tế Dược đầy đủ, nhưng là cơ sở để thực hiện những phương pháp nghiên cứu kinh tế dược khác

Bảng 1.3 Phân loại nghiên cứu kinh tế dược

STT Phương pháp Đo lường chi phí Đo lường hiệu quả đầu ra

1 CMA Đơn vị tiền tệ

Năm sống thêm, huyết áp (mmHg), đường máu (mmol/L),

Đơn vị tiền tệ (VND, $, )

Năm sống hiệu chỉnh theo chất lượng cuộc sống (QALY) hoặc các đơn vị thỏa dụng khác

4 CBA Đơn vị tiền tệ

(VND, $, )

Đơn vị tiền tệ (VND, $, )

1.2.2.1 Phân tích chi phí

 Phân loại chi phí

Chi phí liên quan đến y tế được phân thành 4 loại: chi phí trực tiếp liên quan đến điều trị (direct medical cost), chi phí trực tiếp không liên quan đến điều trị (direct nonmedical cost), chi phí gián tiếp (indirect cost) và chi phí vô hình (intangible cost) (Bảng 1.4) Bên cạnh đó, còn có cách phân loại của Drummond và cộng sự chia chi phí thành 4 loại: chi phí yếu tố chăm sóc sức khỏe, chi phí yếu tố khác, chi phí bệnh nhân và gia đình, chi phí năng suất [27]

Nghiên cứu này sử dụng cách phân loại thứ nhất

Bảng 1.4 Ví dụ các loại chi phí

Loại chi phí Ví dụ (đối với thuốc điều trị)

Chi phí trực tiếp liên

liên quan điều trị

 Chi phí đi lại

 Chi phí cho các khoản liên quan (thuê người chăm, thuê người giúp việc ở nhà )

 Chi phí ăn ở của người nhà đi chăm Chi phí gián tiếp  Mất năng suất lao động của bệnh nhân

 Mất năng suất lao động của người nhà đi chăm

 Mất năng suất lao động do chết sớm Chi phí vô hình  Đau đớn, lo lắng

 Quan điểm tính chi phí

Việc xác định quan điểm trong phân tích chi phí rất quan trọng, điều đó quy định những chi phí nào sẽ được đưa vào tính toán trong nghiên cứu Có một số quan điểm được áp dụng trong phân tích chi phí: quan điểm xã hội, quan điểm bên chi trả (BHYT, bệnh nhân), quan điểm cơ sở y tế (bệnh viện, phòng khám), quan điểm bệnh nhân, v.v Quan điểm xã hội là quan điểm phù hợp nhất và bao quát nhất của nghiên cứu kinh tế dược đối với xã hội Quan điểm này bao gồm trong nghiên cứu cả chi phí y tế, chi phí của bệnh nhân, chi phí

gián tiếp do mất sức lao động Tuy nhiên đây là quan điểm ít được áp dụng trong nghiên cứu bởi tính phức tạp và mất thời gian để thu thập tất cả các thông tin

Thông thường, nghiên cứu kinh tế dược được thực hiện trên quan điểm của bệnh viện, hoặc của bên chi trả, và trong đó ưu tiên quan tâm tới chi phí trực tiếp liên quan đến điều trị Chi phí dựa trên quan điểm này bao gồm chi phí do bên thứ 3 trả hoặc do bệnh nhân trả hoặc kết hợp cả hai (đồng chi trả) [27]

 Hiệu chỉnh chi phí theo thời gian

 Sử dụng chi phí trong quá khứ cho hiện tại: Chuẩn hóa chi phí [27]

Khi chi phí được thu thập trước khi nghiên cứu 1 năm trở lên, cần thực hiện việc hiệu chỉnh chi phí, do chi phí có xu hướng tăng lên qua các năm Chi phí thời điểm hiện tại được tính thông qua tỷ lệ lạm phát chỉ số giá tiêu dùng (CPI) trong lĩnh vực thuốc và dịch vụ y tế

Ví dụ: Tính chi phí thuốc năm 2015 theo chi phí thuốc năm 2013, với a,

b lần lượt là tỷ lệ lạm phát CPI y tế giai đoạn 2013-2014, 2014-2015 Ta có:

C2015=C2013 x (1+a) x (1+b) (trong đó: C2015, C2013 là chi phí thuốc tương ứng mỗi năm)

 Sử dụng chi phí ở tương lai cho hiện tại: Khấu trừ

Khấu trừ là việc chuyển đổi giá trị tương lai về giá trị hiện tại Chi phí

và hiệu quả điều trị trong tương lai cần phải khấu trừ về giá trị ở thời điểm phân tích vì tiền và hiệu quả điều trị ở những thời điểm khác nhau có giá trị khác nhau Công thức tính như sau [7]:

 Tính toán chi phí và hiệu quả sử dụng ở thời điểm cuối năm:

 Tính toán chi phí và hiệu quả sử dụng ở thời điểm đầu năm:

(Năm đầu tiên sẽ không cần khấu trừ)

Tỉ lệ khấu trừ được quy định trong hướng dẫn tiến hành nghiên cứu kinh

tế dược của từng nước Thông thường tỷ lệ 3% và 6% được chấp nhận, tuy nhiên khuyến cáo thực hiện phân tích độ nhạy đối với tỷ lệ khấu trừ [27] Tổ chức y tế thế giới WHO khuyến nghị sử dụng tỉ lệ khấu trừ 3%, và tiến hành phân tích độ nhạy với tỉ lệ 6% dành cho chi phí, và tỉ lệ 0% dành cho hiệu quả [26]

1.2.2.2 Phân tích chi phí – hiệu quả (CEA)

Trong các loại hình nghiên cứu, đánh giá chi phí – hiệu quả (CEA) được

áp dụng phổ biến hơn cả Về mặt chi phí, các tính toán được thực hiện tương

tự như phân tích chi phí Về mặt đầu ra, CEA đo lường hiệu quả điều trị thông qua các đơn vị như: mức huyết áp (mmHg), mức cholesterol máu, số ngày

không triệu chứng (SFDs) hay số năm sống thêm (LYG)

 Cách tính và trình bày chi phí – hiệu quả

Giả sử, so sánh chi phí – hiệu quả của 1 thuốc mới (thuốc 2) với thuốc điều trị chuẩn (thuốc 1) Trước tiên, lập bảng chi phí – hiệu quả (Bảng 1.5)

Bảng 1.5 Bảng chi phí – hiệu quả

CP thấp hơn CP tương đương CP cao hơn

Nếu trường hợp giả định rơi vào các ô D, G, H (ô đậm màu), thuốc mới được coi như có tính chi phí – hiệu quả và là lựa chọn tốt hơn; ngược lại, nếu rơi vào ô B, C, F thuốc mới được coi là không có tính chi phí – hiệu quả so với thuốc đang dùng và không được lựa chọn Nếu rơi vào trường hợp E (tương đương cả về chi phí và hiệu quả), các yếu tố khác sẽ được cân nhắc Nếu rơi vào trường hợp A hoặc I, ta sẽ tiến hành tính tỷ số chi phí – hiệu quả gia tăng (ICER) để xác định chi phí tăng thêm cho mỗi đơn vị hiệu quả tăng thêm

sử dụng thuốc mới cao hơn nhưng hiệu quả điều trị lại thấp hơn so với thuốc

điều trị chuẩn; còn nếu nằm ở góc phần tư IV của đồ thị: chi phí sử dụng thuốc mới thấp hơn nhưng hiệu quả điều trị lại cao hơn so với thuốc điều trị chuẩn Trong thực tế, giá trị ICER thường nằm ở góc phần tư I, hiệu quả điều trị tăng đi kèm với sự tăng chi phí Dựa vào ICER, nhà hoạch định chiến lược sẽ cân nhắc liệu hiệu quả tăng thêm có xứng đáng với chi phí bỏ thêm ra không, thuốc mới có tính chi phí – hiệu quả so với thuốc đang dùng không Đây là một vấn đề khó xác định, và cũng chính là nhược điểm của loại thiết kế nghiên cứu này Nhà phân tích cần phải nêu rõ thuốc nào đạt ngưỡng hiệu quả chi phí hoặc ngưỡng sẵn sàng chi trả dựa vào ICER Tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến cáo ngưỡng chi phí – hiệu quả dựa trên GDP/người (tổng sản phẩm quốc nội bình quân đầu người), cụ thể: rất đạt ngưỡng hiệu quả chi phí cao nếu ICER < GDP/người; đạt ngưỡng hiệu quả chi phí nếu ICER nằm trong khoảng từ 1 đến

3 lần GDP/người; không đạt ngưỡng hiệu quả chi phí nếu ICER lớn hơn 3 lần

GDP/người [39]

1.2.2.3 Phân tích chi phí – thỏa dụng (CUA)

Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng phân tích chi phí – thỏa dụng (CUA) là một dạng đặc biệt của CEA, do hiệu quả đầu ra được đo lường bởi đơn vị lâm sàng đặc biệt: số năm sống được điều chỉnh chất lượng (QALY), số năm sống khỏe mạnh tương đương (HYE) hoặc số năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn tật (DALY); trong đó, QALY là đơn vị đo lường hiệu quả được sử dụng phổ biến hơn cả, bao hàm cả mặt số lượng và chất lượng năm sống của bệnh nhân Cùng với QALY là thuật ngữ “thỏa dụng (utility)”, đây là tỷ số chuyển đối số năm sống theo chất lượng được tính theo thang điểm 0 – 1 Đối với trạng thái sức khỏe hoàn hảo, giá trị thỏa dụng bằng 1, tức là 1 năm sống với sức khỏe hoàn hảo được quy đổi thành 1 QALY; ngược lại, đối với các trạng thái sức khỏe bị giảm sút do bệnh tật, giá trị thỏa dụng nhỏ hơn 1, tức là năm sống với trạng thái sức khỏe đó quy đổi ra nhỏ hơn 1 QALY [7, 27]

 Các bước tính QALY

Để tính toán QALY, cần thực hiện 4 bước sau: mô tả các trạng thái bệnh, lựa chọn phương pháp xác định giá trị “thỏa dụng”, lựa chọn đối tượng sẽ xác định giá trị “thỏa dụng”, sau đó nhân giá trị “thỏa dụng” với số năm sống để ra kết quả là QALY [27]

Bước 1: Mô tả các trạng thái mắc bệnh

Bản mô tả các trạng thái bệnh bao gồm một cách chi tiết những ảnh hưởng mà trạng thái đó mang lại cho sức khỏe bệnh nhân Nội dung mô tả được khuyến cáo nên gồm cả mức độ đau đớn hoặc khó khăn, mức độ hạn chế vận động, thời gian điều trị, tiên lượng bệnh và mức độ ảnh hưởng tới tâm lý

Bước 2: Lựa chọn phương pháp xác định giá trị “thỏa dụng”

Có 3 phương pháp phổ biến để xác định giá trị này: thang điểm xếp hạng (rating scale - RS), đặt cược tiêu chuẩn (standard gamble - SG) và thời gian đánh đổi (time trade-off - TTO) Với mỗi phương pháp, trạng thái mắc bệnh được mô tả chi tiết cho các đối tượng được hỏi, giúp họ quyết định giá trị thỏa dụng nằm ở mức nào trong thang đo từ 0 đến 1 [27]

Bước 3: Lựa chọn đối tượng giúp xác định giá trị thỏa dụng

Các đối tượng có thể tham gia xác định thỏa dụng các trạng thái sức khỏe được thể hiện trong bảng 1.6 Mỗi đối tượng có ưu điểm và hạn chế riêng; trong

đó, các chuyên gia về y tế, sức khỏe thường được lựa chọn để xác định thỏa dụng trong các nghiên cứu kinh tế dược

Bảng 1.6 Các đối tượng xác định giá trị thỏa dụng

Bệnh nhân Hiểu rõ ảnh

hưởng của bệnh tật

Quan điểm thiên

vị giữa bệnh bản thân mắc và bệnh khác

Một số nhóm bệnh nhân không

có khả năng xác định (trẻ em, mất trí)

Thường xác định giá trị thỏa dụng cao hơn đối tượng khác (do

đã quen dần với tình trạng bệnh)

Chuyên gia chăm

sóc sức khỏe

Có chuyên môn

về các bệnh khác nhau

Thường được lựa chọn để xác định thỏa dụng

Mất nhiều thời gian

Bước 4: Tính QALY và tính ICER

Số năm sống hiệu chỉnh theo chất lượng cuộc sống (QALY) được tính toán theo công thức dưới đây; từ đó tính ra tỷ số chi phí – hiệu quả gia tăng theo công thức tương tự trong phân tích CEA trong đó hiệu quả (E) được thay bằng QALY:

QALY = thỏa dụng x số năm sống

ICER = ∆C

∆QALY

1.2.3 Mô hình nghiên cứu

1.2.3.1 Mô hình ra quyết định

Mục đích của đánh giá kinh tế dược là trợ giúp người ra quyết định trong việc phân bổ những nguồn lực y tế một cách hiệu quả Chi phí và hiệu quả là những dữ liệu cần thiết nhất cho đánh giá kinh tế dược Dữ liệu này có thể thu thập từ những nghiên cứu đã được tiến hành trước đó, chẳng hạn từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT)

Tuy nhiên, nếu chỉ lấy dữ liệu về chi phí và hiệu quả từ một RCT riêng

lẻ, thì nghiên cứu kinh tế dược đó sẽ có nhiều hạn chế, đó là: nhóm chứng có thể không phù hợp vì một số nhóm chứng trong RCT là giả dược, RCT được tiến hành tại các địa điểm khác nhau sẽ cho kết quả khác nhau và RCT không phản ánh tình hình thực tế một cách đầy đủ do quá trình lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu Do đó, ngoài dữ liệu từ các RCT, nhà nghiên cứu cần phải tổng hợp dữ liệu từ những thiết kế nghiên cứu khác: nghiên cứu thuần tập, nghiên cứu cắt ngang, báo cáo case … Mô hình ra quyết định chính là công cụ tập hợp những dữ liệu đó lại để từ đó xác định chi phí, hiệu quả trong đánh giá Kinh tế Dược [7, 29]

Vai trò quan trọng trong nghiên cứu kinh tế dược của mô hình ra quyết định còn được khẳng định bằng việc tính toán chi phí và hiệu quả điều trị của thuốc khi những thông số đầu vào chưa xác định Nhà nghiên cứu tập hợp dữ liệu về xác suất xảy ra, chi phí, hiệu quả của những tình trạng bệnh tật có thể xảy đến với bệnh nhân sau khi sử dụng thuốc trên mô hình ra quyết định để từ

đó tính toán chi phí và hiệu quả cần cho nghiên cứu kinh tế dược [7, 18, 29]

Những kĩ thuật lập mô hình ra quyết định trong nghiên cứu kinh tế dược bao gồm [7, 13, 18]:

 Mô hình tĩnh: coi tỉ lệ lây nhiễm bệnh của quần thể nghiên cứu là không đổi trong thời gian nghiên cứu Mô hình tĩnh bao gồm 3 kĩ thuật sau:

+ Cây quyết định – decision tree

+ Mô hình Markov – Markov model

+ Mô hình mô phỏng – simulation model

 Mô hình động: tỉ lệ lây nhiễm bệnh của quần thể luôn luôn thay đổi, và được 17oil à một hàm số với biến số là lượng người bị nhiễm bệnh

Trong thực tế, cây quyết định và mô hình Markov là 2 kĩ thuật giải quyết được hầu hết những vấn đề về chi phí và hiệu quả trong nghiên cứu kinh tế dược Trong khi phương pháp cây quyết định khá đơn giản và thường áp dụng cho mô hình bệnh tật ngắn hạn, mô hình Markov được sử dụng để mô hình hóa các bệnh diễn biến phức tạp, kéo dài, bao gồm nhiều trạng thái sức khỏe [27]

1.2.3.2 Mô hình Markov

Mô hình Markov mô tả sự chuyển dịch giữa các trạng thái sức khỏe của bệnh nhân với các xác suất khác nhau trong một khoảng thời gian xác định Mỗi trạng thái có một giá trị hiệu quả hoặc QALY xác định Từ đó, nhà nghiên cứu sẽ tính toán được chi phí và hiệu quả/ thỏa dụng sử dụng thuốc cần cho nghiên cứu kinh tế dược

 Đặc điểm [7, 13, 18, 29]

 Xác suất chuyển dịch (transition probability) là xác suất trạng thái này chuyển sang trạng thái khác, xác suất này phụ thuộc vào trạng thái trước đó của bệnh nhân

 Chu kỳ (cycle) là thời gian cần thiết để bệnh nhân chuyển từ một trạng thái sang trạng thái mới

 Khoảng thời gian nghiên cứu (time horizon): tùy thuộc bệnh, thường là thời gian sống của bệnh nhân hoặc cho tới khi 1 phần nhất định các bệnh nhân chuyển sang trạng thái tử vong

 Các trạng thái của bệnh nhân bao gồm khỏe mạnh, tử vong và các trạng thái bệnh Mỗi trạng thái có một giá trị hiệu quả hoặc QALY xác định

 Ma trận xác suất chuyển dịch (transition probability matrix): bảng 1.7

 Phương pháp tính toán chi phí – hiệu quả dựa trên mô hình [7, 18]

Giả sử bệnh nhân trải qua các trạng thái cơ bản: khỏe mạnh, bệnh và tử vong (Hình 1.2) Các dữ liệu đầu vào bao gồm:

 Xác suất chuyển dịch: được trình bày ở bảng 1.7

 Chu kỳ: 1 năm

 Khoàng thời gian nghiên cứu: 40 năm

 Chi phí (1 chu kỳ) và thỏa dụng cho từng trạng thái (Bảng 1.8)

Bảng 1.7 Ma trận xác suất dịch chuyển

Trạng thái hiện tại

Xác suất dịch chuyển sang trạng thái tiếp theo sau 1

Bảng 1.8 Chi phí và thỏa dụng của các trạng thái

Chi phí (VNĐ/chu kỳ) Thỏa dụng

Hình 1.2 Mô hình Markov

Từ những con số trên, nhà nghiên cứu có thể tính toán ra chi phí và QALYs sau khi sử dụng thuốc

* Xác suất của các trạng thái sau từng chu kỳ:

Chu kỳ Xác suất từng trạng thái QALYs

(năm)

Chi phí (VNĐ)

Hai giá trị chi phí và QALY thu được từ mô hình Markov sẽ được sử

dụng để phân tích và đánh giá trong kinh tế dược

1.3 Tài liệu và số liệu tham chiếu liên quan

1.3.1 Hướng dẫn lâm sàng NICE

Mô hình nghiên cứu trong đề tài này chủ yếu dựa trên mô hình phân tích chi phí – hiệu quả được trình bày trong hướng dẫn lâm sàng NICE (National Institute for Health and Care Excellence) tập 127: “Tăng huyết áp: Quản lý trên lâm sàng tăng huyết áp nguyên phát ở người lớn: Bản cập nhật của hướng dẫn lâm sàng 18 và 34”, phụ lục I: Đánh giá chi phí – hiệu quả thuốc điều trị, xuất bản năm 2011 Đây là phân tích được phát triển tiếp tục từ hướng dẫn lâm sàng

34, xuất bản năm 2006, với sự cập nhật về chi phí và dữ liệu mới về hiệu quả điều trị của nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II, nhằm kiểm định chi phí – hiệu quả của các thuốc điều trị tăng huyết áp đầu tay [24]

Phân tích được thực hiện trên đối tượng bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát, loại bỏ các đối tượng có tiền sử bệnh tim mạch, suy tim hoặc đái tháo đường Dữ liệu về hiệu quả điều trị cũng như giá trị thỏa dụng được cung cấp trong phân tích áp dụng cho nhóm bệnh nhân nam, nữ 65 tuổi, có 2% nguy cơ bệnh tim mạch, 1% nguy cơ suy tim và 1,1% nguy cơ đái tháo đường Phân tích tiến hành so sánh chi phí – hiệu quả giữa một bên không dùng thuốc và các thuốc điều trị tăng huyết áp đầu tay đơn trị liệu, bao gồm các nhóm thuốc: lợi tiểu thiazide, chẹn kênh calci, ức chế thụ thể beta, ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin II Phân tích sử dụng một mô hình Markov nhằm mô hình hóa các trạng thái bệnh mà bệnh nhân có thể trải qua:

 Tăng huyết áp không có biến cố tim mạch

 Nhồi máu cơ tim

 Đột quỵ

 Đau thắt ngực không ổn định

 Suy tim

 Tử vong

Tất cả bệnh nhân sẽ bắt đầu ở trạng thái không có biến cố, sau đó chuyển sang các biến cố tim mạch và cuối cùng kết thúc ở trạng thái tử vong Khoảng thời gian nghiên cứu là thời gian sống của bệnh nhân, giả định từ lúc nghiên cứu tới 100 tuổi, giới hạn mà hầu hết bệnh nhân đều tử vong

Xác suất chuyển từ sau nhồi máu cơ

tim và sau đau thắt ngực đến tử vong

Sunil Kumar Agarwal và cộng sự (2009) [8]

Xác suất chuyển từ sau suy tim đến tử

vong

A L Bui và cộng sự (2011) [15],

A Mosterd và cộng sự (2007) [21] Giá trị thỏa dụng của trạng thái tăng

huyết áp không có biến cố tim mạch

J D Stein và cộng sự (2002), [31]

1.4 Tính cấp thiết của đề tài

Trên thế giới, có nhiều quốc gia ứng dụng nghiên cứu kinh tế dược vào

hệ thống y tế theo các mức độ khác nhau: từ mức độ vi mô (ra quyết định điều trị trong lâm sàng) cho đến mức độ vĩ mô (đàm phán giá thuốc, xây dựng danh mục BHYT chi trả, phân bổ ngân sách y tế của quốc gia) Theo thống kê của ISPOR (www.ispor.org/peguidelines/index.asp), có 21 quốc gia đã ban hành hướng dẫn kinh tế dược chính thức và 10 quốc gia ban hành các khuyến cáo chính thức về kinh tế dược thuộc 6 vùng lãnh thổ trên thế giới Ngay trong khu vực châu Á – Thái Bình Dương, các quốc gia có nền y học phát triển như Hàn Quốc, Thái Lan, Đài Loan và Trung Quốc đang từng bước đẩy mạnh việc xây

dựng và áp dụng hướng dẫn kinh tế dược vào các ngành y dược

Mặt khác, thực trạng phân bổ nguồn lực y tế ở các nước nói chung và Việt Nam nói riêng luôn phải đối mặt với nhiều áp lực Trong khi dân số nước

ta ngày càng tăng cao, nhu cầu cho các dịch vụ y tế và tham gia bảo hiểm y tế đẩy mạnh khiến cho việc phân bổ nguồn lực trong y tế gặp nhiều khó khăn Đáng chú ý, năm 2009, Việt Nam từng đối mặt với nguy cơ vỡ quỹ BHYT do mất cân đối thu chi (cân đối quỹ: - 3083 tỉ đồng) [4] Chính vì vậy, việc ứng dụng kinh tế dược tại Việt Nam là rất cần thiết để đảm bảo hiệu quả trong việc

sử dụng ngân sách y tế cũng như cân đối thu – chi quỹ BHYT

Theo thống kê của Hoàng Minh Tuấn [7], số lượng nghiên cứu kinh tế dược tại Việt Nam chưa nhiều (19 nghiên cứu) 17/19 nghiên cứu đã được công

bố trên các tạp chí khoa học quốc tế Phương pháp nghiên cứu được sử dụng chủ yếu đó là phân tích chi phí và CEA Tác giả chính của nghiên cứu là người Việt Nam (12/19 nghiên cứu) nhưng đa phần các nghiên cứu do tổ chức quốc

tế hoặc đại học của nước ngoài tài trợ (13/19 nghiên cứu) Trong khi đó, Việt Nam hiện có 4 trung tâm nghiên cứu về kinh tế dược – kinh tế y tế Thực trạng nghiên cứu này cũng phần nào cho thấy rằng tầm quan trọng của kinh tế dược – kinh tế y tế chưa được đánh giá đúng mức tại Việt Nam, và hoạt động nghiên cứu của 4 trung tâm trên còn khá hạn chế và việc ứng dụng kinh tế dược tại Việt Nam chưa được ghi nhận

Từ những cơ sở trên, việc thực hiện nghiên cứu kinh tế dược tại Việt Nam mang tính cấp thiết cao, cần được đầu tư nhân lực, vật lực và sự giúp đỡ

từ các bô ban ngành có liên quan

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đề tài tiến hành nghiên cứu trên đối tượng là bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được điều trị trong chương trình mục tiêu quốc gia phòng, chống tăng huyết áp tại bệnh viện Tim Hà Nội

 Tiêu chuẩn lựa chọn: tương tự như phân tích chi phí – hiệu quả trong hướng dẫn lâm sàng NICE bản cập nhật năm 2011, quần thể nghiên cứu bao gồm: bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ 65 tuổi, mắc tăng huyết áp nguyên phát, điều trị lần đầu, (giả định có 2% nguy cơ bệnh tim mạch, 1% nguy cơ suy tim và 1,1% nguy cơ đái tháo đường)

 Tiêu chuẩn loại trừ: có tiền sử bệnh tim mạch, bệnh nhân suy tim hoặc đái tháo đường

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp được sử dụng trong nghiên cứu này là phương pháp phân tích chi phí – thỏa dụng (CUA)

2.2.1 Các thuốc phân tích

Nghiên cứu này so sánh chi phí – thỏa dụng giữa không dùng thuốc và

15 hoạt chất (loại trừ nicardipine) điều trị tăng huyết áp ở bệnh viện Tim Hà Nội năm 2014 được liệt kê ở bảng 1.2 Nicardipine bị loại trừ do hoạt chất này chỉ có dạng tiêm được trúng thầu tại bệnh viện và chi phí điều trị cho dạng thuốc này cao hơn nhiều so với các lựa chọn khác dùng đường uống trong danh mục (xem Phụ lục 1)

2.2.2 Quan điểm phân tích

Quan điểm của bên chi trả được áp dụng trong nghiên cứu này để ước tính các chi phí trực tiếp liên quan đến điều trị của từng thuốc

2.2.3 Khoảng thời gian phân tích

Khoảng thời gian phân tích là một đời người, kéo dài từ tuổi của bệnh

nhân cho đến 100 tuổi là giới hạn được giả định mà ở đó hầu hết đối tượng nghiên cứu tử vong

2.2.4 Mô hình nghiên cứu

Nghiên cứu này sử dụng một mô hình Markov (Hình 2.1) được xây dựng

để mô hình hóa và tính toán chi phí gia tăng trên một đơn vị hiệu quả gia tăng Trong mỗi chu kỳ kéo dài 1 năm, bệnh nhân có thể thuộc 1 trong các trạng thái sức khỏe bao gồm: tăng huyết áp nguyên phát không có bệnh tim mạch, các biến cố tim mạch (nhồi máu cơ tim cấp – NMCT, đau thắt ngực không ổn định – ĐTN, suy tim, đột quỵ) và trạng thái sau biến cố tim mạch Cuối cùng tất cả bệnh nhân đều chuyển dịch về trạng thái cuối: tử vong Đầu vào là chi phí trực tiếp liên quan tới điều trị (đơn vị: VNĐ), kết quả đầu ra được tổng hợp dưới dạng số năm sống hiệu chỉnh theo chất lượng (QALYs) Các dữ liệu về xác suất chuyển đổi giữa các trạng thái được trình bày ở bảng 3.1 Mô hình ban đầu được khởi chạy với dữ liệu của “không dùng thuốc”, sau đó sẽ lặp lại cho mỗi thuốc điều trị với xác suất chuyển đổi được hiệu chỉnh trên từng trạng thái sức khỏe (Bảng 3.2, 3.3, 3.4)

Hình 2.1 Mô hình Markov cho nghiên cứu đối với thuốc tăng huyết áp

2.2.5 Chi phí đầu vào

Như đã trình bày ở mục 2.2.2, chi phí trong nghiên cứu này được đo lường dựa trên quan điểm của bên chi trả (kết hợp cả chi phí BHYT thanh toán

và đồng chi trả của bệnh nhân) Do vậy, chi phí trực tiếp liên quan đến điều trị hiệu chỉnh cho 1 chu kỳ được đưa vào tính toán Ví dụ về mẫu thu thập chi phí thuốc điều trị và chi phí cho biến cố được thể hiện trong phụ lục 2

Chi phí cho các biến cố tim mạch hầu hết được tính toán từ các hạng mục

cụ thể từ bệnh án nội trú của bệnh viện Tim Hà Nội Chi phí cho đột quỵ, do sự thiếu dữ liệu từ bệnh án, được lấy từ một nghiên cứu chi phí ở bệnh viện Nhân dân 115, thành phố Hồ Chí Minh Chi năm 2009, và hiệu chỉnh cho năm 2014 [3] theo công thức ở mục 1.2.2.1, với tỷ lệ lạm phát của từng năm được tham khảo tại website của Tổng cục thống kê Việt Nam [6] Chi phí liên quan đến trạng thái sau suy tim được giả định tương đương chi phí cho trạng thái sau nhồi máu cơ tim, trong khi chi phí cho trạng thái sau đau thắt ngực không ổn định và sau đột quỵ được giả định chỉ bằng 60% [24] Chi phí cho bệnh nhân không có biến cố được giả định bao gồm một đợt kiểm tra tổng quát hàng năm với các xét nghiệm thường quy đối với bệnh tăng huyết áp [5] Xác suất chuyển dịch từng chu kỳ được xử lý bằng chương trình Microsoft Excel, sau đó tính toán chi phí từng chu kỳ như ví dụ ở mục 1.2.3.2

Chi phí thuốc điều trị được tính toán dựa trên bảng giá thuốc tân dược trúng thầu bệnh viện Tim Hà Nội năm 2014 [1] và dựa trên liều thường dùng đường uống cho bệnh nhân tăng huyết áp [10, 35]

2.2.6 Giá trị thỏa dụng (chất lượng cuộc sống)

Theo Ward S [37] và hướng dẫn lâm sàng NICE, giá trị thỏa dụng của từng trạng thái sức khỏe được hiệu chỉnh để phản ánh thực tế chất lượng cuộc sống của quần thể chung giảm dần theo độ tuổi

Bởi vậy, giá trị thỏa dụng trong nghiên cứu này được hiệu chỉnh cho quần

thể bệnh nhân 65 tuổi bằng công thức:

U = U tuổi x U trạng thái

2.2.7 Hiệu quả đầu ra

Hiệu quả điều trị tương đối của các thuốc được hiệu chỉnh thông qua nguy cơ tương đối (relative risk) trên từng trạng thái sức khỏe của các thuốc điều trị so với không dùng thuốc, trong đó ACEI và ARB được cho rằng có hiệu quả điều trị tương tự nhau (Bảng 2.1) [24, 30, 32, 41] Xác suất chuyển dịch từng chu kỳ được xử lý bằng chương trình Microsoft Excel, sau đó nhân với thỏa dụng của từng trạng thái để ra được QALY một chu kỳ, hiệu quả cuối cùng bằng tổng các QALY trong khoảng thời gian nghiên cứu (ví dụ mục 1.2.3)

Bảng 2.1 Nguy cơ tương đối của các thuốc so với không dùng thuốc

Trạng thái Lợi tiểu

thiazide

Chẹn kênh calci Chẹn beta ACEI/ARB