Phân chi phí – hiệu quả các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 thuộc danh mục BHYT chi trả tại bệnh viện tim hà nội năm 2014

ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (Diabetes Melitus) là một căn bệnh mạn tính, gây thiếu hụt về sự bài tiết hoặc hoạt tính Insulin – một Hormon có vai trò trong việc vận chuyển glucose vào tế bào đích.Sự thiếu hụt đó khiến tế bào không sử dụng được glucose gây nên tình trạng “đói năng lượng”, trong khi nồng độ glucose huyết tăng cao.Điều này dẫn đến sự suy kiệt về sức khỏe và nhiều nguy cơ biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân. Thực tế, trong cuộc sống hiện đại, bệnh ĐTĐ ngày càng phổ biến, chủ yếu là ĐTĐ typ 2. Cũng như nhiều bệnh mạn tính, ĐTĐ typ2 buộc bệnh nhân phải chung sống với nó suốt đời, hơn nữa phải đối mặt với nguy cơ gặp các biến chứng mạch máu nhỏ (đục thủy tinh thể, loét vô khuẩn dẫn tới cắt cụt chi, suy thận, …); biến chứng mạch máu lớn (rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, …). Điều này đặt một gánh nặng rất lớn về kinh tế chất lượng cuộc sống lên bệnh nhân, gia đình và toàn xã hội, trong đó có cơ quan bảo hiểm.Với xu hướng bệnh ngày càng phổ biến, nhu cầu chi trả ngày càng tăng nhưng quỹ bảo hiểm chỉ có hạn, rất cần thiết phải có chính sách lựa chọn danh mục chi trả hợp lí, khách quan và khoa học, hướng nguồn tiền vào thuốcdịch vụ y tế có ưu thế về chi phí – hiệu quả. Từ những năm 80 của thế kỉ XX tại Mĩ, khoa học về Kinh tế dược đã ra đời, nhằm đưa ra những phương pháp phân tích chi phí – hiệu quả tối ưu, áp dụng trong việc lựa chọn thuốc trong điều trị nói chung và danh mục quỹ bảo hiểm chi trả nói riêng. Cho đến nay, rất nhiều quốc gia đã phát triển và ứng dụng môn khoa học này.Ngày 24102013, tại hội thảo “Kinh nghiệm quốc tế của WHO trong xây dựng danh mục thuốc bảo hiểm y tế” diễn ra tại Hà Nội, tiến sĩ Brian Goldman (Viện Karolinska, Thụy Điển) đã trình bày kinh nghiệm của các nước EU về “Lựa chọn thuốc dựa vào bằng chứng và phân tích chi phí hiệu quả trong thanh toán thuốc BHYT”, qua đó mở ra những bước đi đầu

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỖ THANH HỒNG

PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢCÁC

THUỐCĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO

ĐƯỜNGTYP 2 THUỘC DANH MỤC BHYT CHI TRẢ TẠI BỆNH VIỆN TIM

HÀ NỘINĂM 2014

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2015

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỖ THANH HỒNG

PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢCÁC

THUỐCĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO

ĐƯỜNGTYP 2 THUỘC DANH MỤC BHYT CHI TRẢTẠI BỆNH VIỆN TIM

HÀ NỘINĂM 2014

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn: 1 TS Đỗ Xuân Thắng

2 DS Nguyễn Minh Nam Nơi thực hiện:1 BM Kinh tế Dược

2 BV Tim Hà Nội

HÀ NỘI - 2015

Xin chân thành cảm ơn Dược sĩ Nguyễn Minh Nam, phó khoa Dược BV Tim

Hà Nội Anh đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập dữ liệu tại BV, tận tình trao đổi nhiều vấn đề có liên quan

Xin gửi lời cảm ơn đến các anh chị cán bộ công nhân viên của BV Tim Hà Nội, đã tạo cho tôi một môi trường thân thiện, vui vẻ để có thể hoàn thành tốt công việc của mình

Cuối cùng, xin được tri ân gia đình và bạn bè, đã luôn đồng hành bên tôi những lúc khó khăn, bận rộn, luôn tạo cho tôi nguồn động lực để làm việc và phấn đấu vươn lên

Hà Nội, tháng 5 năm 2015

Đỗ Thanh Hồng

1.1.1/ Định nghĩa – Phân loại – Diễn biến bệnh 3

1.3.2/ Vai trò của phân tích Kinh tế Dược 19 trong lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ

1.4) Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ được BHYT chi trả 19 tại Việt Nam và BV Tim HN

1.4.1/ DM thuốc điều trị ĐTĐ được BHYT chi trả tại VN 19 1.4.2/ DM thuốc điều trị ĐTĐ được BHYT chi trả tại 21

BV Tim Hà Nội

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.2.3/ Tiêu chí đo lường chi phí – hiệu quả 25

3.2) Kết quả phân tích chi phí và hiệu quả 31

3.2.1/ Chi phí và hiệu quả của phác đồ 1 31 3.2.2/ Chi phí và hiệu quả của phác đồ 2 34 3.3.3/ So sánh chi phí – hiệu quả giữa PĐ1 và PĐ2 36 3.3) Phân tích độ nhạy và phân tích phân nhóm 37

4.2/ Thuận lợi và hạn chế của nghiên cứu 49

4.2.1/ Thuận lợi của nghiên cứu 49 4.2.2/ Hạn chế của nghiên cứu 50

Danh mục kí hiệu, chữ viết tắt

ADA: American Diabetes Association: Hiệp hội Đái tháo đường Mĩ

ALT: alanin transaminase

ĐTĐ: Đái tháo đường

EU: European Union: Liên minh châu Âu

FDA: Food and Drug Administration: Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩmMĩ

HA: Huyết áp

HDL: High density lipoprotein: Lipoprotein có tỷ trọng cao

ICER: Incremental Cost – Effectiveness Ratio: Tỉ số gia tăng chi phí – hiệu quả

IDF: International Diabetes Federation: Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế Ins: Insulin

LDL: Low density lipoprotein: Lipoprotein có tỷ trọng thấp

MODY: Motirity Onset Diabetes of the Young: Đái tháo đường thiết lập ở người trẻ tuổi

NPH: Neutre Protamine Hagedorn: một loại Insulin tác dụng trung bình

PĐ: Phác đồ

PE: Pharmacoeconomics: Kinh tế dược

QALY: Quality Adjusted Life Year: Số năm sống điều chỉnh theo chất lượng cuộc sống

SMBG: Self – Monitoring of Blood Glucose: Nồng độ Glucose trong máu do bệnh nhân tự giám sát

TW: Trung ương

WHO: World Health Organization: Tổ chức Y tế thế giới

WP: Western Pacific: Tây Thái Bình Dương

WTP: Willingness to pay: Ngưỡng sẵn sàng chi trả

XN: Xét nghiệm

Danh mục các bảng

Bảng 2: Đặc điểm các phương pháp phân tích chi phí – hiệu quả 17

Bảng 4: Danh mục thuốc ĐTĐ được BHYT chi trả theo thông tư số 20 31/2011/TT-BYT

Bảng 5: Danh mục trúng thầu thuốc tân dược điều trị ĐTĐ 22 của BV Tim Hà Nội, tháng 3/2014

Bảng 6: Giá thầu một số thuốc ĐTĐ theo báo cáo của các 23

BV TW 2013 – 2014

Bảng 7: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 30

Bảng 10: Kết quả nghiên cứu (phân tích chính) 36 Bảng 11: Phân tích độ nhạy đơn biến: giá thuốc 37 Bảng 12: Phân tích độ nhạy đơn biến: thay đổi ICER tương đối 38 theo giá thuốc

Bảng 13: Phân tích độ nhạy đơn biến: mức chi trả giá khám bệnh 40 Bảng 14: Phân tích phân nhóm: Nam giới 41

Bảng 16: Phân tích phân nhóm: Số năm ĐTĐ < 10 năm 43 Bảng 17: Phân tích phân nhóm: Số năm ĐTĐ ≥ 10 năm 44 Bảng 18: Phân tích phân nhóm: BMI ≥ 23.0 45 Bảng 19: Tổng hợp kết quả phân tích phân nhóm 46

Danh mục các hình vẽ, đồ thị

Hình 1: Quy trình lựa chọn và sàng lọc dữ liệu 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (Diabetes Melitus) là một căn bệnh mạn tính, gây thiếu hụt về

sự bài tiết hoặc hoạt tính Insulin – một Hormon có vai trò trong việc vận chuyển glucose vào tế bào đích.Sự thiếu hụt đó khiến tế bào không sử dụng được glucose gây nên tình trạng “đói năng lượng”, trong khi nồng độ glucose huyết tăng cao.Điều này dẫn đến sự suy kiệt về sức khỏe và nhiều nguy cơ biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân

Thực tế, trong cuộc sống hiện đại, bệnh ĐTĐ ngày càng phổ biến, chủ yếu là ĐTĐ typ 2 Cũng như nhiều bệnh mạn tính, ĐTĐ typ2 buộc bệnh nhân phải chung sống với nó suốt đời, hơn nữa phải đối mặt với nguy cơ gặp các biến chứng mạch máu nhỏ (đục thủy tinh thể, loét vô khuẩn dẫn tới cắt cụt chi, suy thận, …); biến chứng mạch máu lớn (rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, …) Điều này đặt một gánh nặng rất lớn về kinh tế - chất lượng cuộc sống lên bệnh nhân, gia đình và toàn xã hội, trong đó có cơ quan bảo hiểm.Với xu hướng bệnh ngày càng phổ biến, nhu cầu chi trả ngày càng tăng nhưng quỹ bảo hiểm chỉ có hạn, rất cần thiết phải có chính sách lựa chọn danh mục chi trả hợp lí, khách quan và khoa học, hướng nguồn tiền vào thuốc/dịch vụ y tế

có ưu thế về chi phí – hiệu quả

Từ những năm 80 của thế kỉ XX tại Mĩ, khoa học về Kinh tế dược đã ra đời, nhằm đưa ra những phương pháp phân tích chi phí – hiệu quả tối ưu, áp dụng trong việc lựa chọn thuốc trong điều trị nói chung và danh mục quỹ bảo hiểm chi trả nói riêng Cho đến nay, rất nhiều quốc gia đã phát triển và ứng dụng môn khoa học này.Ngày 24/10/2013, tại hội thảo “Kinh nghiệm quốc tế của WHO trong xây dựng danh mục thuốc bảo hiểm y tế” diễn ra tại Hà Nội, tiến

sĩ Brian Goldman (Viện Karolinska, Thụy Điển) đã trình bày kinh nghiệm của các nước EU về “Lựa chọn thuốc dựa vào bằng chứng và phân tích chi phí- hiệu quả trong thanh toán thuốc BHYT”, qua đó mở ra những bước đi đầu

tiên về ứng dụng và phát triển Kinh tế dược tại Việt Nam Đây là hướng đi tất yếu của nền Y tế nước nhà những năm tiếp theo

Trong bối cảnh đó, nghiên cứu này được thực hiện trên phạm vi các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 thuộc danh mục BHYT chi trả năm 2014 tại BV Tim Hà Nội, với hai mục tiêu:

1 Áp dụng phân tích chi phí – hiệu quả trên một số phác đồ thuốc được chỉ định phổ biến trong điều trị ĐTĐ typ 2 tại BV Tim Hà Nội năm 2014

2 So sánh Kinh tế dược về chi phí – hiệu quả của các phác đồđược chỉ định phổ biến trong điều trị ĐTĐ typ 2 tại BV Tim Hà Nội năm 2014, cung cấp thêm bằng chứng để lựa chọn thuốc trong điều trị

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1) Bệnh Đái tháo đường (Diabetes Melitus):

1.1.1/ Định nghĩa -Phân loại - Diễn biến bệnh:

1.1.1.1/ Định nghĩa:

- Theo định nghĩa của WHO [10]: “Đái tháo đường là một bệnh mạn tính có tính chất di truyền hoặc mắc phải, gây nên sự thiếu hụt trong sản xuất Insulin của tuyến tụy, hoặc sự kém hiệu quả của Insulin với cơ quan đích Sự thiếu hụt này làm tăng nồng độ Glucose trong máu, gây hại cho các hệ thống của cơ thể, đặc biệt là hệ mạch máu và thần kinh.”

- Theo ADA năm 2014 [1]: “Đái tháo đường là một nhóm bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi sự tăng đường huyết, gây ra bởi sự giảm tiết Insulin, hoặc giảm hoạt tính của Insulin, hoặc cả hai Sự tăng đường huyết mạn tính dẫn tới những tác hại lâu dài, rối loạn chức năng hoặc suy yếu các cơ quan, đặc biệt

là mắt, thận, hệ thần kinh, tim và mạch máu”

Như vậy, Đái tháo đường là một bệnh:

+ Mạn tính

+ Do di truyền hoặc mắc phải

+ Gây rối loạn bài tiết/cảm thụ Insulin

+ Kết quả: tăng Glucose huyết

+ Hệ quả: gây hại cho các hệ cơ quan, đặc biệt: tim mạch, thần kinh

Để hiểu rõ hơn về ĐTĐ, sau đây nghiên cứu sẽ trình bày về Phân loại và Diễn biến bệnh

1.1.1.2/ Phân loại - Diễn biến bệnh:

- Phân loại và cơ chế bệnh sinh:

+ ĐTĐ typ1: hay “ĐTĐ phụ thuộc Insulin”, chiếm 5 – 10% số trường hợp ĐTĐ, do cơ thể sinh ra các tự kháng thể phá hủy tế bào tiết Insulin: tế bào beta đảo tụy Sự sản sinh các tự kháng thể này liên quan tới kiểu gen (do di

truyền hoặc do môi trường) [1].Bệnh nhân có các triệu chứng điển hình như: tiểu nhiều, khát nước, sút cân và mệt mỏi [10]

+ ĐTĐ typ2: hay “ĐTĐ không phụ thuộc Insulin”, chiếm 90 – 95% số trường hợp ĐTĐ Hai yếu tố kết hợp để hình thành bệnh là sự kháng Insulin của các

tế bào đích (tế bào cơ) và sự giảm tiết Insulin của tế bào beta đảo tụy

Về sự kháng Insulin: do nồng độ cao các acid béo tự do và cytokine tiền viêm trong máu, dẫn đến sự giảm nhạy cảm của Insulin với thụ thể tại tế bào đích, khiến tế bào đích không thể sử dụng Insulin để vận chuyển Glucose, làm nồng

độ Glucose huyết tăng

Tại tụy: có sự mất cân bằng trong bài tiết: tế bào alpha (tiết Glucagon gây kích thích sản sinh Glucose) hoạt động mạnh hơn tế bào beta (tiết Insulin giúp vận chuyển Glucose vào tế bào đích), cũng làm tăng nồng độ Glucose huyết

Sự thiếu hụt Glucose trong tế bào đích và quá thừa Glucose trong máu kích thích tụy phải bài tiết thêm Insulin.Điều này dẫn đến suy kiệt tại tuyến tụy.Bệnh nhân ĐTĐ lâu dài (trên 15 năm) có thể dẫn đến teo tụy [9]

Nguyên nhân gây ra ĐTĐ typ2 là sự kết hợp của nhiều yếu tố: kiểu gen, môi trường và lối sống Một lối sống không tích cực: nạp quá nhiều calo so với lượng tiêu thụ, béo phì, trầm cảm… hoặc một số chất gây ô nhiễm môi trường, đi cùng với một kiểu gen nhạy cảm có thể gây nên bệnh

* ĐTĐ thứ cấp: chiếm khoảng 1-2% trường hợp ĐTĐ, trong đó ĐTĐ là hệ quả của một bệnh lý (bệnh u tuyến tụy, hội chứng Cushing, …) hoặc một thuốc (lợi tiểu thiazide, glucocorticoid, …) [9]

- Diễn biến bệnh:

Khởi phát và các biến chứng cấp tính:

Với ĐTĐ typ1, như đã nói, các triệu chứng điển hình thường xuất hiện rõ rệt: tiểu nhiều, khát nước, sút cân và mệt mỏi Khi không kiểm soát được tình trạng đường huyết tăng cao, biến chứng cấp tính là nhiễm toan ceton dẫn tới hôn mê sâu

Với ĐTĐ typ2, các triệu chứng trên không điển hình, bệnh thường thể hiện rõ

ở giai đoạn có biến chứng Biến chứng cấp tính là tăng thẩm thấu do tăng glucose huyết (HHS: Hyperglycemic Hyperosmolar State) dẫn tới mất nước nội và ngoại bào, sốt, hôn mê sâu

*Biến chứng ở thận: ĐTĐ cũng là một trong các nguyên nhân hàng đầu gây suy thận, với tần số phụ thuộc vào quần thể, mức độ nghiêm trọng và thời gian mắc bệnh

*Biến chứng thần kinh ngoại vi: là biến chứng thường gặp nhất với khoảng 50% BN ĐTĐ mắc phải, và là nguyên nhân hàng đầu của phẫu thuật cắt bỏ các chi dưới không do chấn thương Biến chứng này phụ thuộc vào mức độ và

thời gian của tình trạng tăng Glucose huyết Tổn thương dây thần kinh ngoại

vi, cùng với tổn thương mạch máu nhỏ gây nên sự mất cảm giác của chi, làm loét chi (điển hình là bàn chân) dẫn tới phải cắt cụt chi Đây là biến chứng gây tốn kém nhiều nhất trong điều trị

+ Biến chứng mạch máu lớn (Macrovascular): BN ĐTĐ tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch như: xơ vữa động mạch, bệnh động mạch ngoại biên, bệnh mạch máu não, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa lipoprotein Các bệnh này làm tình trạng ĐTĐ trầm trọng thêm, tạo nên một vòng xoáy bệnh lý mạn tính, phá hủy sức khỏe người bệnh.[7,8,9,10]

1.1.2/ Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Theo ADA (2014), bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ nếu có một trong các xét nghiệm sau là dương tính: [2]

+ HbA1C ≥ 6,5% XN này phải được thực hiện ở phòng xét nghiệm được chuẩn hoá theo chương trình chuẩn hoá Glycohemoglobin Quốc Gia (National Glyco-hemoglobin Standardlization Program: NGSP) Không dùngXN này để chẩn đoán bệnh ĐTĐ trong các trường hợp: thiếu máu, bệnh Hemoglobin

+ Glucose huyết tương lúc đói: ≥ 126 mg/dL (7.8 mmol/L) Trạng thái “đói” được định nghĩa: “không nạp thêm calo trong ít nhất 8 giờ”

+ Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200mg/dL (11.1mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết

+ Glucose huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g Glucose: ≥ 200mg/dL (11.1mmol/L)

Các xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ nên được lặp lại để xác định chẩn đoán, trừ trường hợp có triệu chứng tăng đường huyết rõ ràng

1.1.3/ Dịch tễ bệnh Đái tháo đường:

Trên thế giới: theo một nghiên cứu năm công bố vào năm 2010 [4], tỉ lệ mắc

ĐTĐ trên toàn thế giới năm 2010 trong lứa tuổi từ 20 – 79 là 6.4%,chiếm khoảng 285 triệu người trưởng thành Vào năm 2030, con số này dự kiến tăng lên 7.7%, chiếm khoảng 439 triệu người trưởng thành Từ 2010 đến 2030, số người bị tiểu đường sẽ tăng thêm 69% ở các nước đang phát triển và 20% ở các nước phát triển Như vậy, tỉ lệ mắc tiểu đường là khá cao và có xu hướng tăng mạnh, đặc biệt ở các nước đang phát triển

- Tính đến năm 2014: 10 nước đứng đầu về số người mắc ĐTĐ là: Ấn Độ, Trung Quốc, Hoa Kỳ, Indonesia, Nhật Bản, Pakistan, Nga, Brazil, Ý, và Bangladesh.Trong 20 năm tới, tỉ lệ gia tăng mạnh nhất về ĐTĐ sẽ rơi vào châu Phi, với ít nhất 80% số trường hợp không được chẩn đoán [9]

- Tỉ lệ mắc ĐTĐ theo chủng tộc: theo một nghiên cứu tại Mĩ [9], chủng tộc người Hispanic, người Mĩ bản địa, người Mĩ gốc Phi, và người Mĩ gốc Á có tỉ

lệ mắc ĐTĐ cao hơn hơnở người da trắngNon-hispanic

- Tỉ lệ mắc ĐTĐ theo độ tuổi:ĐTĐ typ2 thường xảy ra ở người từ40tuổi trở lên, và sự phổ biếncủabệnhtăngtheo tuổi Do vây, sự lão hóa dân số là mộtlý dokhiến ĐTĐ typ2 ngày càng phổ biến.Tuy nhiên, tỉ lệ mắc ĐTĐ typ2 ở nhóm tuổi trẻ hơn đang có xu hướng tăng nhanh, đặc biệt với các chủng tộc nhạy cảm hoặc người béo phì [9]

Tại Việt Nam: theo số liệu thống kê năm 2014 của liên đoàn ĐTĐ thế giới

khu vực Tây Thái Bình Dương (IDF WP), có 3.3 triệu người ở độ tuổi từ 20 –

79 tuổi mắc ĐTĐ, chiếm khoảng 5.3% dân số ở độ tuổi này Trong số 3.3 triệu người, có tới 53.3% số trường hợp mắc ĐTĐ chưa được chẩn đoán Cũng theo IDF WP, chi phí cho 1 BN ĐTĐ tại Việt Nam năm 2014 là 149.9 USD, chiếm khoảng 7.4% GDPbình quân đầu người [5]

Như vậy, trên thế giới cũng như tại Việt Nam, ĐTĐ (chủ yếu là ĐTĐ typ2) là căn bệnh đang và sẽ hoành hành với tần suất cao, đi cùng với xu hướng già hóa dân số và sự thay đổi lối sống Bệnh tăng nhanh ở các nước đang phát triển, với tỉ lệ chưa được chẩn đoán cao (50-80%) và thường BN chỉ nhận biết khi đã có biến chứng– điều này thực sự khiến ĐTĐ trở thành một mối nguy hiểm tiềm tàng cho xã hội Cuộc chiến của con người chống lại ĐTĐ trong tương lai càng trở nên gay gắt

1.1.4/ Điều trị ĐTĐ typ 2:

Mục tiêu điều trị: kiểm soát đường huyết và ngăn ngừa biến chứng

1.1.4.1/ Kiểm soát đường huyết:

- Theo ADA 2014, hai chỉ số được dùng để đánh giá việc kiểm soát đường huyết là: nồng độ Glucose huyết tương do BN tự theo dõi (SMBG) và HbA1C

- Mục tiêu kiểm soát đường huyết cần đạt: phụ thuộc vào cá thể BN: các yếu

tố nguy cơ liên quan đến tăng Glucose huyết, thời gian mắc bệnh, tuổi thọ còn lại, các biến chứng tim mạch, khả năng chăm sóc của gia đình và xã hội (phụ lục 1 và phụ lục 2)

- Phác đồ điều trị ĐTĐ typ2: (phụ lục 3)

Khi BN được chẩn đoán xác định ĐTĐ typ2, bước điều trị đầu tiên là thay đổi lối sống (chế độ ăn uống hợp lý, giảm calo, kiểm soát cân nặng và tăng hoạt động thể lực)

Nếu đường huyết không trở về mức mục tiêu sau 3 tháng, BN bước vào liệu trình dùng thuốc với chỉ định đầu tay là Metformin (trừ khi BN có chống chỉ định với Metformin)

Sau 3 tháng, BN được đánh giá lại Nếu mục tiêu kiểm soát đường huyết không đạt, BN được chuyển sang phác đồ 2 thuốc, trong đó Metformin kết

hợp với một thuốc điều trị ĐTĐ thuộc nhóm khác như: Sulfonylureas, Thiazolidinedion, Chủ vận receptor GLP-1, Ức chế DPP-4, Insulin

Sau 3 tháng tiếp theo, BN được đánh giá lại và phải chuyển sang phác đồ 3 thuốc (kết hợp thêm 1 nhóm thuốc khác 2 nhóm đang dùng) nếu mục tiêu kiểm soát đường huyết tiếp tục thất bại

Cuối cùng, khi các phác đồ trên đều không hiệu quả, BN chuyển sang phác đồ Insulin phức tạp (Insulin nhiều mũi) kết hợp với 1 hoặc 2 thuốc hạ ĐH non-insulin khác [2]

1.1.4.2/ Ngăn ngừa biến chứng do ĐTĐ:

-Biến chứng trên tim mạch: BN cần kiểm soát huyết áp và nồng độTriglycerid máu (LDL, HDL), với mức HA và Triglycerid mục tiêu tùy theo từng cá thể ADA khuyến cáo mục tiêu điều trị cho đa số người trưởng thành mắc ĐTĐ: HbA1C< 7.0%, HA< 140/80 mmHg, Triglycerid< 100 mg/dL (2.6 mmol/l) [2] Ngoài ra, sử dụng thuốc chống đông và ngừng hút thuốc cũng được ADA khuyến cáo để ngăn ngừa biến chứng tim mạch

- Biến chứng trên thận: kiểm soát tốt HA và HbA1C sẽ làm giảm nguy cơ biến chứng trên thận BN cần thường xuyên kiểm tra các thông số về thận như nồng độ albumin niệu và độ thanh thải creatinin

-Biến chứng trên mắt: tương tự như biến chứng trên thận, HA và HbA1C cũng

là các thông số BN cần kiểm soát BN cần có bài kiểm tra mắt sau khi có chẩn đoán xác định ĐTĐ typ2 và lặp lại ở những năm sau đó

-Biến chứng thần kinh ngoại vi: các BN sau chẩn đoán xác định ĐTĐ typ2 cần có bài kiểm tra sàng lọc hàng năm để phát hiện sớm các biến chứng thần kinh ngoại vi, sử dụng thuốc giảm nhẹ các triệu chứng đặc biệt và được giáo dục cách chăm sóc bàn chân [2]

Như vậy, trong điều trị, việc theo dõi các chỉ số về nồng độ Glucose huyết tương hoặc HbA 1 C là rất quan trọng, vừa đánh giá mục tiêu kiểm soát

Glucose huyết, vừa đánh giá mức độ ngăn ngừa biến chứng của ĐTĐ Đây cũng là các chỉ số được sử dụng làm tiêu chí đo lường hiệu quả trong nghiên cứu này

1.2) Tổng hợp sơ bộ về các thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2:

Thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được chia thành hai nhóm: Insulin và thuốc hạ đường huyết dạng uống (non – insulin)

- Phân loại Insulin: theo thời gian bắt đầu có tác dụng sau khi tiêm, thời gian đạt đỉnh nồng độ trong máu và thời gian duy trì tác dụng (Bảng 1)

Bảng 1: Phân loại Insulin

Loại Insulin

Thời gian bắt đầu có tác dụng

Thời gian duy trì nồng độ đỉnh trong máu

Thời gian kéo dài tác dụng

ngắn

Humulin R Ins tác dụng

trung bình

Humulin N Ins tác dụng

1.2.2/ Thuốc hạ đường huyết dạng uống:

- Gồm 2 thế hệ: thế hệ 1 (tolbutamid, chlorpropamid, …) ra đời từ những năm

1950, thế hệ 2 (glyburid, gliclazid, glimepirid, …) được sử dụng phổ biến ngày nay, do giá thành rẻ, ít tác dụng không mong muốn và có kinh nghiệm điều trị lâu năm so với các thuốc hạ ĐH khác [21]

b/ Nhóm biguanid:

- Cơ chế: đây là nhóm thuốc hạ ĐH đa cơ chế: ức chế hấp thu glucose ở ruột, tăng nhạy cảm của tế bào đích với glucose, kích thích phân hủy và ức chế tái tạo glucose ở gan

- Tác dụng không mong muốn: miệng có vị kim loại, tiêu chảy, buồn nôn, nhiễm toan lactic

- Metformin là một biguanid được sử dụng rộng rãi, là chỉ định đầu tay và xuyên suốt trong quá trình điều trị ĐTĐ (theo ADA 2014 – phụ lục 3), do các

ưu điểm: giá rẻ, không gây tăng cân, ít gây hạ ĐH quá mức, có kinh nghiệm điều trị lâu năm [21]

d/ Nhóm chủ vận receptor GLP-1(glucagon like peptide 1):

- Cơ chế: GLP-1là hormone do tế bào ruột bài tiết, có tác dụng kích thích tiết Insulin, giảm tiết glucagon ở tụy Thuốc chủ vận receptor GLP-1 có tác dụng tương tự GLP-1 trên receptor của nó Do đó, thuốc làm hạ ĐH

- Tác dụng không mong muốn: buồn nôn, nôn, chán ăn

- Chủ vận GLP-1 gây giảm cân và ít gây hạ ĐH quá mức, nên có thể phối hợp với các thuốc hạ ĐH gây tăng cân

- Các thuốc đại diện: exenatid, liraglutid [2,17]

e/ Nhóm ức chế enzyme DPP-4 (dipeptidyl peptidase 4):

- Cơ chế: enzyme DPP-4 gây phân cắt làm mất hoạt tính của GLP-1 nội sinh, Thuốc ức chế enzyme này giúp bảo toàn tác dụng của GLP-1, làm hạ ĐH

- Tác dụng không mong muốn: ít gặp Có thể tăng nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu, hô hấp hoặc viêm tụy

- Nhóm ức chế DPP-4 là nhóm thuốc mới, bắt đầu được phê duyệt năm 2006 bởi FDA Hiện nay có 4 thuốc được sử dụng trong điều trị: sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, và linagliptin.[17]

f/ Nhóm Thiazolidindion:

- Cơ chế: tăng nhạy cảm Insulin ở tế bào đích

- Thuốc đại diện: Pioglitazon, Rosiglitazon

- Tác dụng không mong muốn: gây tăng cân, phù, suy tim, gãy xương, tăng nguy cơ ung thư bàng quang Vì những tác dụng không mong muốn nặng nề, Pioglitazon đã bị tạm ngừng cấp số đăng kí tại Việt Nam từ năm 2012.[15,21]

1.3) Phân tích Kinh tế Dược và vai trò của nó trong lựa chọn thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2:

1.3.1/ Phân tích Kinh tế Dược:

1.3.1.1/ Sự ra đời và phát triển của Kinh tế Dược:

Trong xã hội ngày càng phát triển, nhu cầu chăm sóc y tế ngày một tăng cao trong khi quỹ bảo hiểm chi trả chỉ có hạn.Điều này đòi hỏi cần phải có sự chi trả hợp lý, cho những thuốc hay dịch vụ y tế có tương quan chi phí – hiệu quả chiếm ưu thế nhất.Với mục đích nghiên cứu những phương pháp để tìm ra “sự chi trả hợp lý”, Kinh tế Dược (Pharmacoeconomics – PE) là một môn khoa học đã ra đời và phát triển từ những năm 80 của thế kỉ XX – tại Mĩ Từ đó đến nay, môn học này liên tục được nghiên cứu, phát triển và ứng dụng

Các quốc gia, đi đầu là Mĩ, Anh và Australia rất chú trọng phát triển Kinh tế dược, với những chính sách đặc thù.Ở châu Á, Hàn Quốc là nước đi tiên phong trong việc ứng dụng Kinh tế dược từ những năm 2001, với quy định

bắt buộc chi phí - hiệu quả là một trong những tiêu chí quyết định thuốc được

BH chi trả Năm 1995, Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu Kinh tế dược và kết quả đầu ra (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research - ISPOR) ra đời, trở thành diễn đàn trao đổi hoạt động và chính sách

PE giữa 114 nước thành viên Nhiều quốc gia đã ban hành các hướng dẫn thực hành PE ở các cấp độ khác nhau

Việt Nam cũng nằm trong xu thế chung của thế giới và khu vực, khiLộ trình tiến tới BHYT toàn dân và Chính sách đấu thầu thuốc quốc gia đang được triển khai thì việc ứng dụng PE đang dần trở thành một yêu cầu cấp thiết, để

có thể đưa ra những lựa chọn ưu việt nhất về thuốc/dịch vụ y tế được chi trả trong tầm cỡ vĩ mô

1.3.1.2/ Các đặc điểm cơ bản của một nghiên cứu Kinh tế dược điển hình:

- Phương pháp phân tích: có 4 phương pháp phân tích cơ bản được trình bày

ở phần c Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng và việc lựa chọn tùy theo các đặc điểm của nghiên cứu

- Quan điểm nghiên cứu: Quan điểm nghiên cứu, hay chủ thể nghiên cứu: là

chủ thể có trách nhiệm chi trả các chi phí được phân tích trong nghiên cứu đó Tùy theo chủ thể nghiên cứu là bệnh nhân, cơ quan chi trả bảo hiểm hoặc xã hội, … mà các chi phí cần phân tích cũng khác nhau

- Thời gian nghiên cứu: là thời gian các dữ liệu về chi phí và hiệu quả được

theo dõi Tùy theo tính chất bệnh, nhân lực và thời gian thực hiện để xác định thời gian nghiên cứu

- Hệ số khấu trừ chi phí – hiệu quả: những nghiên cứu có thời gian theo dõi

dữ liệu cách hơn 1 năm so với thời điểm phân tích dữ liệu cần sử dụng hệ số khấu trừ chi phí – hiệu quả, để đưa giá trị ở quá khứ hoặc tương lai về giá trị hiện tại Hệ số khấu trừ thường dao động từ 0 – 6%

- Lựa chọn thuốc/ dịch vụ y tế để phân tích: các dạng thuốc/ dịch vụ y tế được

chọn thường là những dạng mới, có ưu điểm vượt trội hoặc được sử dụng nhiều nhất trong điều trị Không can thiệp y tế cũng được coi là một dạng để phân tích

- Mô hình nghiên cứu: tùy thuộc vào tính chất bệnh để lựa chọn loại mô hình,

hoặc không sử dụng mô hình Các bệnh phức tạp, có nhiều khả năng diễn biến thường chọn mô hình cây Decision Analysis Bệnh mạn tính diễn biến qua nhiều giai đoạn và trạng thái thường sử dụng mô hình Markov

- Các chi phíđược phân tích: tùy theo quan điểm nghiên cứu để lựa chọn các

chi phí đưa vào phân tích Các chi phí có thể được phân loại như sau:

+ Chi phí trực tiếp: là các chi phí trực tiếp cho người được can thiệp y tế, như: chi phí thuốc, dịch vụ khám, nằm viện (chi phí y tế), chi phí đi lại, chi phí cho người chăm sóc (chi phí ngoài y tế)

+ Chi phí gián tiếp: là những tổn thất về tài chính khi bệnh nhân bị giảm hoặc mất năng suất lao động do bệnh tật

+ Chi phí vô hình: là những tổn thất về tinh thần do bệnh tật mang lại, không thể hiện qua sự tổn thất về tiền: cảm giác đau đớn, lo lắng, mệt mỏi

Nếu nghiên cứu theo quan điểm cơ quan bảo hiểm, các chi phí cần chi trả chỉ

là chi phí y tế trực tiếp Quan điểm xã hội phân tích tất cả các chi phí trên, đây

là một quan điểm bao quát và mang ý nghĩa nhân bản cao, tuy nhiên không dễ thực hiện cũng như đạt sự đồng thuận

- Các hiệu quả được phân tích: tùy theo tính chất bệnh và phương pháp phân

tích để lựa chọn các tiêu chí hiệu quả phù hợp

- Phân tích độ nhạy và phân tích phân nhóm: đây là các phân tích phụ nhằm

biện giải kết quả phân tích chính trong các trường hợp cụ thể

+ phân tích phân nhóm: là các phân tích thực hiện trên từng nhóm BN được phân chia từ mẫu ban đầu, theo các tiêu chí như: tuổi, giới tính, tiền sử bệnh, chỉ số BMI, …

+ phân tích độ nhạy: là phân tích được thực hiện khi có sự thay đổi của các biến số liên quan đến chi phí – hiệu quả như: giá thuốc/ dịch vụ, hệ số khấu trừ chi phí – hiệu quả, xác suất mắc bệnh, … Tùy theo sự thay đổi của một hay nhiều biến trong cùng một lần phân tích, mà ta có các phân tích độ nhạy đơn biến, đa biến hoặc xác suất [6]

- Ngưỡng chi trả (Willingness to pay - WTP): là số tiền tối đa người chi trả có

thể chấp nhận trả thêm để có thêm một đơn vị hiệu quả Có nhiều cách để đo lường WTP: phân tích thị trường, khảo sát khách hàng trực tiếp, khảo sát chuyên gia, đấu giá thực nghiệm, …[20]

1.3.1.3/ Các phương pháp phân tích Kinh tế dược:

Có 4 phương pháp phân tích cơ bản:

- Phân tích chi phí tối thiểu (Cost – Minimization Analysis: CMA)

- Phân tích chi phí – hiệu quả (Cost – Effectiveness Analysis: CEA)

- Phân tích chi phí – khả dụng (Cost – Utility Analysis: CUA)

- Phân tích chi phí – lợi ích (Cost – Benefit Analysis: CBA)

Các phương pháp giống nhau ở cách tính chi phí và khác nhau ở cách tính hiệu quả, do vậy có ưu nhược điểm khác nhau, được trình bày trong bảng 2:

Bảng 2: Đặc điểm các phương pháp phân tích chi phí – hiệu quả

PP Cách tính hiệu quả Ưu điểm Nhược điểm

CMA CMA Coi hiệu quả của

các dạng so sánh là như nhau

+ Đơn giản + Phạm vi ứng dụng:

hạn hẹp

CEA Hiệu quả đo bằng

các giá trị cận lâm sàng, số năm sống thêm

+ Đơn giản, dễ lấy số liệu và tính toán, ứng dụng rộng rãi

+ Không thể so sánh hai đơn vị CLS khác nhau, hoặc những hiệu quả không đo bằng CLS

CUA Hiệu quả đo bằng

số năm sống được điều chỉnh theo chất lượng cuộc sống (QALY)

+ Đánh giá đầy đủ hiệu quả trong cuộc sống

+ Có thể đánh giá tình trạng sức khỏe đặc biệt (vd: chết)

+ Đơn vị đo không chính xác như CEA + Khó thu thập và tính toán hiệu quả

CBA Hiệu quả được quy

ra giá trị tiền tệ

+ Đánh giá đầy đủ hiệu quả trong cuộc sống

+ Khó thống nhất khi quy đổi hiệu quả ra tiền tệ

Trong 4 phương pháp phân tích trên, CEA và CUA được ứng dụng phổ biến

do những ưu điểm của chúng Nghiên cứu này sử dụng phương pháp CEA

Nội dung phương pháp CEA:

Bước 1:Tính toán chi phí và hiệu quả của 2 dạng thuốc/dịch vụ y tế được so

sánh:

+ Dạng A: chi phí A = CA, hiệu quả A = BA

+ Dạng B: chi phí B = CB, hiệu quả B = BB

Bước 2:Đối chiếu với lưới chi phí – hiệu quả:

Lưới chi phí – hiệu quả là một bảng tổng hợp các khả năng xảy ra và cách giải quyết khi so sánh chi phí – hiệu quả giữa 2 dạng thay thế Có 9 khả năng được liệt kê ở Bảng 3:

Bảng 3: Lưới chi phí – hiệu quả

Giá A < B Giá A = B Giá A > B Hiệu quả A < B 1: Tính ICER 4: B ưu thế hơn A 7: B ưu thế hơn

A Hiệu quả A = B 2: A ưu thế hơn

B

5: Xem xét các yếu tố khác

8: B ưu thế hơn

A Hiệu quả A > B 3: A ưu thế hơn

B

6: A ưu thế hơn B 9: Tính ICER

Chú ý:Để kết luận các giá trị chi phí – hiệu quả giữa hai dạng thuốc/ dịch vụ y

tế được so sánh (mà trong thực tế thường được phân tích trên hai mẫu số liệu)

là khác biệt hay không khác biệt (và sự khác biệt đó có ý nghĩa thống kê hay không), cần phải dựa trên các phép kiểm định thống kê Nghiên cứu này sử dụng kiểm định Student (test T)

Bước 3:

Sau khi đối chiếu, nếu giá trị chi phí – hiệu quả rơi vào trường hợp 1 hoặc 9 (Bảng 3), sử dụng công thức tính Chỉ số gia tăng chi phí – hiệu quả (Incremental Cost – Effectiveness Ratio, ICER), ví dụ với trường hợp 9:

Bước 4:So sánh ICER với Ngưỡng sẵn sàng chi trả (WTP) và biện giải:

+ Nếu ICER ≤ WTP: Dạng A có ưu thế về chi phí – hiệu quả hơn dạng B + Nếu ICER > WTP: Dạng A không có ưu thế về chi phí – hiệu quả so với dạng B [6]

1.3.2/ Vai trò của phân tích Kinh tế Dược trong lựa chọn thuốc điều trị Đái tháo đường:

Như đã trình bày về bệnh ĐTĐ ở phần 1.1), căn bệnh này có tỉ lệ mắc phải cao, ngày càng tăng nhanh, đi kèm nhiều nguy cơ biến chứng và phải điều trị suốt đời Do vậy, chi phí điều trị bệnh khá tốn kém.Theo thống kê tại Mĩ năm

2007, Chi phí Y tế cho một BN ĐTĐ gấp 2.3 lần so với người không mắc ĐTĐ [9] Tại Việt Nam, theo thống kê của IDF năm 2014, chi phí cho 1 BN ĐTĐ là 149.9 USD, chiếm khoảng 7.4% GDP bình quân đầu người [5]

Gánh nặng về kinh tế - chất lượng cuộc sống đặt lên vai người bệnh, gia đình

và xã hội Đặc biệt, dưới góc độ xã hội, cụ thể là cơ quan bảo hiểm, việc chi trả cho các bệnh nhân ĐTĐ càng cần phải tính toán và đưa ra lựa chọn hợp lý nhất, vì nguồn quỹ bảo hiểm là có hạn

Nếu như trước đây việc lựa chọn các dạng thuốc/can thiệp y học để chi trả dựa trên sự so sánh đơn giản và đồng thuận; thì hiện nay, việc ứng dụng các phương pháp định lượng sẽ gắn kết chặt chẽ hơn hai yếu tố chi phí – hiệu quả, giúp đưa ra quyết định chính xác và có bằng chứng rõ ràng hơn

1.4)Danh mục thuốc điều trị Đái tháo đường được BHYT chi trả tại Việt Nam và BV Tim Hà Nội:

1.4.1/ Danh mục thuốc điều trị Đái tháo đường được BHYT chi trả tại Việt Nam: Theo “Danh mục thuốc tân dược” ban hành kèm theo Thông tư

số 31/2011/TT-BYT ngày 11 tháng 7 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế [12] - Bảng 4

Bảng 4: Danh mục thuốc ĐTĐ được BHYT chi trả theo

thông tư số 31/2011/TT-BYT

STT

Tênthuốchay hoạtchất

Đườngdùng Tuyếnsửdụng

Trong đó, mục “tuyến sử dụng” quy định các hạng BV được áp dụng danh mục BHYT chi trả với từng loại thuốc:

- Cột 5 quy định sử dụng cho bệnh viện hạng đặc biệt và hạng I: đây là

phân hạng của BV Tim Hà Nội tại thời điểm nghiên cứu

- Cột 6 quy định sử dụng cho bệnh viện hạng II

- Cột 7 quy định sử dụng cho bệnh viện hạng III và hạng IV

- Cột 8 quy định sử dụng cho phòng khám đa khoa và các cơ sở y tế khác

1.4.2/ Danh mục thuốc ĐTĐ được BHYT chi trả tại BV Tim Hà Nội: theo

Danh mục trúng thầu các gói thầu thuốc tân dược của BV Tim Hà Nội, tháng 03/2014 [11] – Bảng 5

Bảng 5: Danh mục trúng thầu thuốc tân dược của BV Tim Hà Nội, 03/2014

STT Tên hoạt chất – Nồng

độ

Dạng thuốc

Tên thuốc Đv

tính

Đg (VNĐ)

1 Acarbose – 50mg Viên nén Glucobay viên

2,760

4 Glimepiride – 4mg Viên nén Amaryl viên

5,942

5 Iinsulin trộn 30:70

(Insulin aspart) –

100UI/ml, 3ml

Hỗn dịch tiêm

Novomix

30 Flexpen Bút

227,850

6 Insulin trộn 30:70

(Insulin human) -

100UI/ml, 3ml

Hỗn dịch tiêm

Mixtard Flexpen Bút

153,999

7 Insulin chậm (Insulin

isophane) 100UI/ml,

3ml

Hỗn dịch tiêm

Insulatard Flexpen Bút

153,999

8 Metformin – 1000mg Viên nén

Savi Metformin viên

1,200

9 Metformin – 500mg Viên nén Glumin viên

598.5

Một số thuốc được sử dụng tại BV Tim nhưng chưa có trong danh mục thầu trên được tham khảo giá từ Tổng hợp kết quả trúng thầu theo báo cáo của các

Tên thuốc Đơn

vị tính

Đơn giá (VNĐ)

BV báo giá thầu

Meglucon Tab

1000mg

Viên 1,853 BV

Bạch Mai

Metformin Stada 500mg

Viên 600 BV

Bạch Mai

3 Insulin

HM

100UI/ml,10

ml

Hốn dịch

Actrapid Inj

100IU/ml

x 10ml

Lọ 204,000 BV

Hữu Nghị

CHƯƠNG 2 -ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1) Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu:Các BN tham gia Chương trình theo dõi và điều trị Đái

tháo đường của Bộ Y tế, tại BV Tim Hà Nội

Nguồn cung cấp dữ liệu: hồ sơ bệnh án của mỗi BN

Tiêu chuẩn lựa chọn:BN được chọn nếu có các tiêu chuẩn sau:

+ BN được theo dõi liên tục trong thời gian tối thiểu 3 tháng

+ Số liệu năm 2014

+ Số liệu theo dõi đầy đủ các chỉ số về: thông tin BN, chi phí, hiệu quả

Tiêu chuẩn loại trừ:BN bị loại nếu có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

+ BN được theo dõi trong thời gian liên tục ít hơn 3 tháng

+ Số liệu theo dõi thiếu, đặc biệt là xét nghiệm Glucose mỗi tháng

2.2) Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1/ Đặc điểm nghiên cứu:

- Nghiên cứu sử dụng phương pháp phân tích chi phí – hiệu quả CEA

(cost – effectiveness analysis)

- Quan điểm nghiên cứu: quan điểm cơ quan Bảo hiểm Y tế

- Thời gian nghiên cứu: dữ liệu hồi cứu năm 2014

- Hệ số khấu trừ chi phí – hiệu quả: 0%

- Mô hình nghiên cứu: không sử dụng, vì thời gian nghiên cứu ngắn, bệnh điều trị ở giai đoạn ổn định

- Ngưỡng chi trả (Willingness to pay):chưa có một ngưỡng chi trả cụ thể cho một đơn vị hiệu quả như trong nghiên cứu (1 mmol/l nồng độ glucose huyết tương giảm thêm sau 3 tháng điều trị) Vì vậy, một ngưỡng chi trả mang tính chất tham khảo được dùng trong nghiên cứu: đó là chi phí trung bình để điều trị cho 1 BN ĐTĐ trong 1 tháng tại Việt Nam năm 2014 do IDF thống kê : 149.9 USD/năm [5] tương đương 12.492 USD/tháng, tương đương

262.775nghìn VNĐ/tháng (Quy đổi theo tỉ giá hạch toán ngoại tệ tháng 3/2014 của Bộ Tài chính, [16]) Giá trị WTP tham khảo này không ảnh hưởng đến kết quả phân tích chi phí – hiệu quả, mà chỉ ảnh hưởng đến kết luận về dạng chiếm ưu thế.Kết luận này sẽ được phân tích rõ ở phần bàn luận

2.2.2/ Lựa chọn phác đồ phân tích:

Từ 300 bệnh án điều trị ĐTĐ, sử dụng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ để sàng lọc, chọn được 120 bệnh án Trong 120 bệnh án đó,2 phác đồ thuốc có tần suất sử dụng cao nhất được chọn để phân tích:

+ Phác đồ 1: phối hợp Gliclazide với Metformin

2.2.3/ Tiêu chí đo lường chi phí và hiệu quả:

2.2.3.1/ Tiêu chí đo lường chi phí:

Tiêu chí đo lường chi phí: chi phí bình quân cho 1 tháng điều trị, sau 3 tháng theo dõi

Các chi phí được tính: chi phí Y tế trực tiếp do cơ quan BHYT chi trả, bao gồm:

+ Chi phí thuốc: mức chi trả theo giá thầu các thuốc ở Bảng 5 và Bảng 6

+ Chi phí khám: căn cứ theo Điều 22, Luật BHYT số 25/2008/QH12 [22]: mức chi trả tùy theo đối tượng BN, phân tuyến BHYT, loại bệnh, thời gian tham gia BHYT Ở nghiên cứu này, tôi giả định mức chi trả tiềnkhám của BHYT cho các BN đồng mức 100% chi phí khám do BV Tim Hà Nội quy định, tức là 30,000 VNĐ/ lượt khám Sự ảnh hưởng của mức giả định này đến kết quả nghiên cứu sẽ được phân tích trong phần Phân tích độ nhạy

+ Chi phí xét nghiệm: bao gồm các xét nghiệm theo dõi hàng tháng cho BN ĐTĐ:

 XN Glucose huyết tương

 XN HbA1C

 Các XN máu khác: creatinin, cholesterol, triglyceride, LDL, HDL, AST, ALT, Na+, K+, Cl-, acid uric, ure, tế bào máu

 Một số XN nước tiểu

Mức chi trả của các XN được ghi trực tiếp trong hồ sơ bệnh án

2.2.3.2/ Tiêu chí đo lường hiệu quả:

Như đã đề cập phần 1.1.4, trong điều trị, việc theo dõi các chỉ số về nồng độ Glucose huyết tương hoặc HbA1C là rất quan trọng, vừa đánh giá mục tiêu kiểm soát đường huyết, vừa đánh giá mức độ ngăn ngừa biến chứng của ĐTĐ Vì vậy, các chỉ số này được sử dụng làm tiêu chí đo lường hiệu quả trong nghiên cứu:

+ Độ giảm glucose huyết tương sau 3 tháng điều trị (đơn vị: mmol/l)

+ Độ giảm HbA1C sau 3 tháng điều trị (đơn vị: %)