1.2.3.1. Mô hình ra quyết định
Mục đích của đánh giá kinh tế dược là trợ giúp người ra quyết định trong việc phân bổ những nguồn lực y tế một cách hiệu quả. Chi phí và hiệu quả là những dữ liệu cần thiết nhất cho đánh giá kinh tế dược. Dữ liệu này có thể thu thập từ những nghiên cứu đã được tiến hành trước đó, chẳng hạn từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCT).
Tuy nhiên, nếu chỉ lấy dữ liệu về chi phí và hiệu quả từ một RCT riêng lẻ, thì nghiên cứu kinh tế dược đó sẽ có nhiều hạn chế, đó là: nhóm chứng có thể không phù hợp vì một số nhóm chứng trong RCT là giả dược, RCT được tiến hành tại các địa điểm khác nhau sẽ cho kết quả khác nhau và RCT không phản ánh tình hình thực tế một cách đầy đủ do quá trình lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu. Do đó, ngoài dữ liệu từ các RCT, nhà nghiên cứu cần phải tổng hợp dữ liệu từ những thiết kế nghiên cứu khác: nghiên cứu thuần tập, nghiên cứu cắt ngang, báo cáo case … Mô hình ra quyết định chính là công cụ tập hợp những dữ liệu đó lại để từ đó xác định chi phí, hiệu quả trong đánh giá Kinh tế Dược [7, 29].
Vai trò quan trọng trong nghiên cứu kinh tế dược của mô hình ra quyết định còn được khẳng định bằng việc tính toán chi phí và hiệu quả điều trị của thuốc khi những thông số đầu vào chưa xác định. Nhà nghiên cứu tập hợp dữ liệu về xác suất xảy ra, chi phí, hiệu quả của những tình trạng bệnh tật có thể xảy đến với bệnh nhân sau khi sử dụng thuốc trên mô hình ra quyết định để từ đó tính toán chi phí và hiệu quả cần cho nghiên cứu kinh tế dược [7, 18, 29].
Những kĩ thuật lập mô hình ra quyết định trong nghiên cứu kinh tế dược bao gồm [7, 13, 18]:
Mô hình tĩnh: coi tỉ lệ lây nhiễm bệnh của quần thể nghiên cứu là không đổi trong thời gian nghiên cứu. Mô hình tĩnh bao gồm 3 kĩ thuật sau:
+ Cây quyết định – decision tree. + Mô hình Markov – Markov model. + Mô hình mô phỏng – simulation model.
Mô hình động: tỉ lệ lây nhiễm bệnh của quần thể luôn luôn thay đổi, và được 17oil à một hàm số với biến số là lượng người bị nhiễm bệnh.
Trong thực tế, cây quyết định và mô hình Markov là 2 kĩ thuật giải quyết được hầu hết những vấn đề về chi phí và hiệu quả trong nghiên cứu kinh tế dược. Trong khi phương pháp cây quyết định khá đơn giản và thường áp dụng cho mô hình bệnh tật ngắn hạn, mô hình Markov được sử dụng để mô hình hóa các bệnh diễn biến phức tạp, kéo dài, bao gồm nhiều trạng thái sức khỏe [27].
1.2.3.2. Mô hình Markov
Mô hình Markov mô tả sự chuyển dịch giữa các trạng thái sức khỏe của bệnh nhân với các xác suất khác nhau trong một khoảng thời gian xác định. Mỗi trạng thái có một giá trị hiệu quả hoặc QALY xác định. Từ đó, nhà nghiên cứu sẽ tính toán được chi phí và hiệu quả/ thỏa dụng sử dụng thuốc cần cho nghiên cứu kinh tế dược.
Đặc điểm [7, 13, 18, 29]
Xác suất chuyển dịch (transition probability) là xác suất trạng thái này chuyển sang trạng thái khác, xác suất này phụ thuộc vào trạng thái trước đó của bệnh nhân.
Chu kỳ (cycle) là thời gian cần thiết để bệnh nhân chuyển từ một trạng thái sang trạng thái mới.
Khoảng thời gian nghiên cứu (time horizon): tùy thuộc bệnh, thường là thời gian sống của bệnh nhân hoặc cho tới khi 1 phần nhất định các bệnh nhân chuyển sang trạng thái tử vong.
Các trạng thái của bệnh nhân bao gồm khỏe mạnh, tử vong và các trạng thái bệnh. Mỗi trạng thái có một giá trị hiệu quả hoặc QALY xác định.
Ma trận xác suất chuyển dịch (transition probability matrix): bảng 1.7 Phương pháp tính toán chi phí – hiệu quả dựa trên mô hình [7, 18]
Giả sử bệnh nhân trải qua các trạng thái cơ bản: khỏe mạnh, bệnh và tử vong (Hình 1.2). Các dữ liệu đầu vào bao gồm:
Xác suất chuyển dịch: được trình bày ở bảng 1.7 Chu kỳ: 1 năm
Khoàng thời gian nghiên cứu: 40 năm
Chi phí (1 chu kỳ) và thỏa dụng cho từng trạng thái (Bảng 1.8)
Bảng 1.7. Ma trận xác suất dịch chuyển
Trạng thái hiện tại
Xác suất dịch chuyển sang trạng thái tiếp theo sau 1 chu kì
Khỏe mạnh Bệnh Tử vong
Khỏe mạnh 0,80 0,15 0,05
Bệnh 0,02 0,70 0,28
Tử vong 0 0 1,00
Bảng 1.8. Chi phí và thỏa dụng của các trạng thái
Chi phí (VNĐ/chu kỳ) Thỏa dụng
Khỏe mạnh 500.000 1,0 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bệnh 800.000 0,8
Hình 1.2. Mô hình Markov
Từ những con số trên, nhà nghiên cứu có thể tính toán ra chi phí và QALYs sau khi sử dụng thuốc.
* Xác suất của các trạng thái sau từng chu kỳ:
Chu kỳ Xác suất từng trạng thái QALYs (năm) Chi phí (VNĐ) Khỏe Bệnh Tử vong 0 1,00 0,00 0,00 1,00 500.000 1 0,80 0,15 0,05 0,92 520.000 2 0,64 0,23 0,13 0,82 504.000 3 0,52 0,25 0,23 0,72 460.000 4 0,42 0,26 0,32 0,62 418.000 5 0,34 0,24 0,42 0,53 362.000 ... 40 0,00 0,00 1,00 0,00 0 Tổng (40 chu kỳ) 7,37 4.734.328
Hai giá trị chi phí và QALY thu được từ mô hình Markov sẽ được sử dụng để phân tích và đánh giá trong kinh tế dược.
1.3. Tài liệu và số liệu tham chiếu liên quan 1.3.1. Hướng dẫn lâm sàng NICE 1.3.1. Hướng dẫn lâm sàng NICE
Mô hình nghiên cứu trong đề tài này chủ yếu dựa trên mô hình phân tích chi phí – hiệu quả được trình bày trong hướng dẫn lâm sàng NICE (National Institute for Health and Care Excellence) tập 127: “Tăng huyết áp: Quản lý trên lâm sàng tăng huyết áp nguyên phát ở người lớn: Bản cập nhật của hướng dẫn lâm sàng 18 và 34”, phụ lục I: Đánh giá chi phí – hiệu quả thuốc điều trị, xuất bản năm 2011. Đây là phân tích được phát triển tiếp tục từ hướng dẫn lâm sàng 34, xuất bản năm 2006, với sự cập nhật về chi phí và dữ liệu mới về hiệu quả điều trị của nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II, nhằm kiểm định chi phí – hiệu quả của các thuốc điều trị tăng huyết áp đầu tay [24].
Phân tích được thực hiện trên đối tượng bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát, loại bỏ các đối tượng có tiền sử bệnh tim mạch, suy tim hoặc đái tháo đường. Dữ liệu về hiệu quả điều trị cũng như giá trị thỏa dụng được cung cấp trong phân tích áp dụng cho nhóm bệnh nhân nam, nữ 65 tuổi, có 2% nguy cơ bệnh tim mạch, 1% nguy cơ suy tim và 1,1% nguy cơ đái tháo đường. Phân tích tiến hành so sánh chi phí – hiệu quả giữa một bên không dùng thuốc và các thuốc điều trị tăng huyết áp đầu tay đơn trị liệu, bao gồm các nhóm thuốc: lợi tiểu thiazide, chẹn kênh calci, ức chế thụ thể beta, ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin II. Phân tích sử dụng một mô hình Markov nhằm mô hình hóa các trạng thái bệnh mà bệnh nhân có thể trải qua:
Tăng huyết áp không có biến cố tim mạch Nhồi máu cơ tim
Đột quỵ
Đau thắt ngực không ổn định Suy tim
Tất cả bệnh nhân sẽ bắt đầu ở trạng thái không có biến cố, sau đó chuyển sang các biến cố tim mạch và cuối cùng kết thúc ở trạng thái tử vong. Khoảng thời gian nghiên cứu là thời gian sống của bệnh nhân, giả định từ lúc nghiên cứu tới 100 tuổi, giới hạn mà hầu hết bệnh nhân đều tử vong.
1.3.2. Các nghiên cứu khác
Do một số hạn chế về dữ liệu đầu vào, kết quả của các nghiên cứu khác được sử dụng, cụ thể:
Dữ liệu Nguồn
Xác suất chuyển từ sau đột quỵ đến tử vong
H. Bronnum-Hansen và cộng sự (2001) [14]
Xác suất chuyển từ sau nhồi máu cơ tim và sau đau thắt ngực đến tử vong
Sunil Kumar Agarwal và cộng sự (2009) [8]
Xác suất chuyển từ sau suy tim đến tử vong
A. L. Bui và cộng sự (2011) [15], A. Mosterd và cộng sự (2007) [21] Giá trị thỏa dụng của trạng thái tăng
huyết áp không có biến cố tim mạch
J. D. Stein và cộng sự (2002), [31]
1.4. Tính cấp thiết của đề tài
Trên thế giới, có nhiều quốc gia ứng dụng nghiên cứu kinh tế dược vào hệ thống y tế theo các mức độ khác nhau: từ mức độ vi mô (ra quyết định điều trị trong lâm sàng) cho đến mức độ vĩ mô (đàm phán giá thuốc, xây dựng danh mục BHYT chi trả, phân bổ ngân sách y tế của quốc gia). Theo thống kê của ISPOR (www.ispor.org/peguidelines/index.asp), có 21 quốc gia đã ban hành hướng dẫn kinh tế dược chính thức và 10 quốc gia ban hành các khuyến cáo chính thức về kinh tế dược thuộc 6 vùng lãnh thổ trên thế giới. Ngay trong khu vực châu Á – Thái Bình Dương, các quốc gia có nền y học phát triển như Hàn Quốc, Thái Lan, Đài Loan và Trung Quốc đang từng bước đẩy mạnh việc xây
dựng và áp dụng hướng dẫn kinh tế dược vào các ngành y dược.
Mặt khác, thực trạng phân bổ nguồn lực y tế ở các nước nói chung và Việt Nam nói riêng luôn phải đối mặt với nhiều áp lực. Trong khi dân số nước ta ngày càng tăng cao, nhu cầu cho các dịch vụ y tế và tham gia bảo hiểm y tế đẩy mạnh khiến cho việc phân bổ nguồn lực trong y tế gặp nhiều khó khăn. Đáng chú ý, năm 2009, Việt Nam từng đối mặt với nguy cơ vỡ quỹ BHYT do mất cân đối thu chi (cân đối quỹ: - 3083 tỉ đồng) [4]. Chính vì vậy, việc ứng dụng kinh tế dược tại Việt Nam là rất cần thiết để đảm bảo hiệu quả trong việc sử dụng ngân sách y tế cũng như cân đối thu – chi quỹ BHYT.
Theo thống kê của Hoàng Minh Tuấn [7], số lượng nghiên cứu kinh tế dược tại Việt Nam chưa nhiều (19 nghiên cứu). 17/19 nghiên cứu đã được công bố trên các tạp chí khoa học quốc tế. Phương pháp nghiên cứu được sử dụng chủ yếu đó là phân tích chi phí và CEA. Tác giả chính của nghiên cứu là người Việt Nam (12/19 nghiên cứu) nhưng đa phần các nghiên cứu do tổ chức quốc tế hoặc đại học của nước ngoài tài trợ (13/19 nghiên cứu). Trong khi đó, Việt Nam hiện có 4 trung tâm nghiên cứu về kinh tế dược – kinh tế y tế. Thực trạng nghiên cứu này cũng phần nào cho thấy rằng tầm quan trọng của kinh tế dược – kinh tế y tế chưa được đánh giá đúng mức tại Việt Nam, và hoạt động nghiên cứu của 4 trung tâm trên còn khá hạn chế và việc ứng dụng kinh tế dược tại Việt Nam chưa được ghi nhận.
Từ những cơ sở trên, việc thực hiện nghiên cứu kinh tế dược tại Việt Nam mang tính cấp thiết cao, cần được đầu tư nhân lực, vật lực và sự giúp đỡ từ các bô ban ngành có liên quan. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đề tài tiến hành nghiên cứu trên đối tượng là bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được điều trị trong chương trình mục tiêu quốc gia phòng, chống tăng huyết áp tại bệnh viện Tim Hà Nội.
Tiêu chuẩn lựa chọn: tương tự như phân tích chi phí – hiệu quả trong hướng dẫn lâm sàng NICE bản cập nhật năm 2011, quần thể nghiên cứu bao gồm: bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ 65 tuổi, mắc tăng huyết áp nguyên phát, điều trị lần đầu, (giả định có 2% nguy cơ bệnh tim mạch, 1% nguy cơ suy tim và 1,1% nguy cơ đái tháo đường).
Tiêu chuẩn loại trừ: có tiền sử bệnh tim mạch, bệnh nhân suy tim hoặc đái tháo đường.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp được sử dụng trong nghiên cứu này là phương pháp phân tích chi phí – thỏa dụng (CUA).
2.2.1. Các thuốc phân tích
Nghiên cứu này so sánh chi phí – thỏa dụng giữa không dùng thuốc và 15 hoạt chất (loại trừ nicardipine) điều trị tăng huyết áp ở bệnh viện Tim Hà Nội năm 2014 được liệt kê ở bảng 1.2. Nicardipine bị loại trừ do hoạt chất này chỉ có dạng tiêm được trúng thầu tại bệnh viện và chi phí điều trị cho dạng thuốc này cao hơn nhiều so với các lựa chọn khác dùng đường uống trong danh mục (xem Phụ lục 1).
2.2.2. Quan điểm phân tích
Quan điểm của bên chi trả được áp dụng trong nghiên cứu này để ước tính các chi phí trực tiếp liên quan đến điều trị của từng thuốc.
2.2.3. Khoảng thời gian phân tích
nhân cho đến 100 tuổi là giới hạn được giả định mà ở đó hầu hết đối tượng nghiên cứu tử vong.
2.2.4. Mô hình nghiên cứu
Nghiên cứu này sử dụng một mô hình Markov (Hình 2.1) được xây dựng để mô hình hóa và tính toán chi phí gia tăng trên một đơn vị hiệu quả gia tăng. Trong mỗi chu kỳ kéo dài 1 năm, bệnh nhân có thể thuộc 1 trong các trạng thái sức khỏe bao gồm: tăng huyết áp nguyên phát không có bệnh tim mạch, các biến cố tim mạch (nhồi máu cơ tim cấp – NMCT, đau thắt ngực không ổn định – ĐTN, suy tim, đột quỵ) và trạng thái sau biến cố tim mạch. Cuối cùng tất cả bệnh nhân đều chuyển dịch về trạng thái cuối: tử vong. Đầu vào là chi phí trực tiếp liên quan tới điều trị (đơn vị: VNĐ), kết quả đầu ra được tổng hợp dưới dạng số năm sống hiệu chỉnh theo chất lượng (QALYs). Các dữ liệu về xác suất chuyển đổi giữa các trạng thái được trình bày ở bảng 3.1. Mô hình ban đầu được khởi chạy với dữ liệu của “không dùng thuốc”, sau đó sẽ lặp lại cho mỗi thuốc điều trị với xác suất chuyển đổi được hiệu chỉnh trên từng trạng thái sức khỏe (Bảng 3.2, 3.3, 3.4).
2.2.5. Chi phí đầu vào
Như đã trình bày ở mục 2.2.2, chi phí trong nghiên cứu này được đo lường dựa trên quan điểm của bên chi trả (kết hợp cả chi phí BHYT thanh toán và đồng chi trả của bệnh nhân). Do vậy, chi phí trực tiếp liên quan đến điều trị hiệu chỉnh cho 1 chu kỳ được đưa vào tính toán. Ví dụ về mẫu thu thập chi phí thuốc điều trị và chi phí cho biến cố được thể hiện trong phụ lục 2.
Chi phí cho các biến cố tim mạch hầu hết được tính toán từ các hạng mục cụ thể từ bệnh án nội trú của bệnh viện Tim Hà Nội. Chi phí cho đột quỵ, do sự thiếu dữ liệu từ bệnh án, được lấy từ một nghiên cứu chi phí ở bệnh viện Nhân dân 115, thành phố Hồ Chí Minh Chi năm 2009, và hiệu chỉnh cho năm 2014 [3] theo công thức ở mục 1.2.2.1, với tỷ lệ lạm phát của từng năm được tham khảo tại website của Tổng cục thống kê Việt Nam [6]. Chi phí liên quan đến trạng thái sau suy tim được giả định tương đương chi phí cho trạng thái sau nhồi máu cơ tim, trong khi chi phí cho trạng thái sau đau thắt ngực không ổn định và sau đột quỵ được giả định chỉ bằng 60% [24]. Chi phí cho bệnh nhân không có biến cố được giả định bao gồm một đợt kiểm tra tổng quát hàng năm với các xét nghiệm thường quy đối với bệnh tăng huyết áp [5]. Xác suất chuyển dịch từng chu kỳ được xử lý bằng chương trình Microsoft Excel, sau đó tính toán chi phí từng chu kỳ như ví dụ ở mục 1.2.3.2.
Chi phí thuốc điều trị được tính toán dựa trên bảng giá thuốc tân dược trúng thầu bệnh viện Tim Hà Nội năm 2014 [1] và dựa trên liều thường dùng đường uống cho bệnh nhân tăng huyết áp [10, 35].
2.2.6. Giá trị thỏa dụng (chất lượng cuộc sống)
Theo Ward S. [37] và hướng dẫn lâm sàng NICE, giá trị thỏa dụng của từng trạng thái sức khỏe được hiệu chỉnh để phản ánh thực tế chất lượng cuộc sống của quần thể chung giảm dần theo độ tuổi.
thể bệnh nhân 65 tuổi bằng công thức:
U = Utuổi x Utrạng thái
2.2.7. Hiệu quả đầu ra
Hiệu quả điều trị tương đối của các thuốc được hiệu chỉnh thông qua