1.3.1. Hướng dẫn lâm sàng NICE
Mô hình nghiên cứu trong đề tài này chủ yếu dựa trên mô hình phân tích chi phí – hiệu quả được trình bày trong hướng dẫn lâm sàng NICE (National Institute for Health and Care Excellence) tập 127: “Tăng huyết áp: Quản lý trên lâm sàng tăng huyết áp nguyên phát ở người lớn: Bản cập nhật của hướng dẫn lâm sàng 18 và 34”, phụ lục I: Đánh giá chi phí – hiệu quả thuốc điều trị, xuất bản năm 2011. Đây là phân tích được phát triển tiếp tục từ hướng dẫn lâm sàng 34, xuất bản năm 2006, với sự cập nhật về chi phí và dữ liệu mới về hiệu quả điều trị của nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II, nhằm kiểm định chi phí – hiệu quả của các thuốc điều trị tăng huyết áp đầu tay [24].
Phân tích được thực hiện trên đối tượng bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát, loại bỏ các đối tượng có tiền sử bệnh tim mạch, suy tim hoặc đái tháo đường. Dữ liệu về hiệu quả điều trị cũng như giá trị thỏa dụng được cung cấp trong phân tích áp dụng cho nhóm bệnh nhân nam, nữ 65 tuổi, có 2% nguy cơ bệnh tim mạch, 1% nguy cơ suy tim và 1,1% nguy cơ đái tháo đường. Phân tích tiến hành so sánh chi phí – hiệu quả giữa một bên không dùng thuốc và các thuốc điều trị tăng huyết áp đầu tay đơn trị liệu, bao gồm các nhóm thuốc: lợi tiểu thiazide, chẹn kênh calci, ức chế thụ thể beta, ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin II. Phân tích sử dụng một mô hình Markov nhằm mô hình hóa các trạng thái bệnh mà bệnh nhân có thể trải qua:
Tăng huyết áp không có biến cố tim mạch Nhồi máu cơ tim
Đột quỵ
Đau thắt ngực không ổn định Suy tim
Tất cả bệnh nhân sẽ bắt đầu ở trạng thái không có biến cố, sau đó chuyển sang các biến cố tim mạch và cuối cùng kết thúc ở trạng thái tử vong. Khoảng thời gian nghiên cứu là thời gian sống của bệnh nhân, giả định từ lúc nghiên cứu tới 100 tuổi, giới hạn mà hầu hết bệnh nhân đều tử vong.
1.3.2. Các nghiên cứu khác
Do một số hạn chế về dữ liệu đầu vào, kết quả của các nghiên cứu khác được sử dụng, cụ thể:
Dữ liệu Nguồn
Xác suất chuyển từ sau đột quỵ đến tử vong
H. Bronnum-Hansen và cộng sự (2001) [14]
Xác suất chuyển từ sau nhồi máu cơ tim và sau đau thắt ngực đến tử vong
Sunil Kumar Agarwal và cộng sự (2009) [8]
Xác suất chuyển từ sau suy tim đến tử vong
A. L. Bui và cộng sự (2011) [15], A. Mosterd và cộng sự (2007) [21] Giá trị thỏa dụng của trạng thái tăng
huyết áp không có biến cố tim mạch
J. D. Stein và cộng sự (2002), [31]
1.4. Tính cấp thiết của đề tài
Trên thế giới, có nhiều quốc gia ứng dụng nghiên cứu kinh tế dược vào hệ thống y tế theo các mức độ khác nhau: từ mức độ vi mô (ra quyết định điều trị trong lâm sàng) cho đến mức độ vĩ mô (đàm phán giá thuốc, xây dựng danh mục BHYT chi trả, phân bổ ngân sách y tế của quốc gia). Theo thống kê của ISPOR (www.ispor.org/peguidelines/index.asp), có 21 quốc gia đã ban hành hướng dẫn kinh tế dược chính thức và 10 quốc gia ban hành các khuyến cáo chính thức về kinh tế dược thuộc 6 vùng lãnh thổ trên thế giới. Ngay trong khu vực châu Á – Thái Bình Dương, các quốc gia có nền y học phát triển như Hàn Quốc, Thái Lan, Đài Loan và Trung Quốc đang từng bước đẩy mạnh việc xây
dựng và áp dụng hướng dẫn kinh tế dược vào các ngành y dược.
Mặt khác, thực trạng phân bổ nguồn lực y tế ở các nước nói chung và Việt Nam nói riêng luôn phải đối mặt với nhiều áp lực. Trong khi dân số nước ta ngày càng tăng cao, nhu cầu cho các dịch vụ y tế và tham gia bảo hiểm y tế đẩy mạnh khiến cho việc phân bổ nguồn lực trong y tế gặp nhiều khó khăn. Đáng chú ý, năm 2009, Việt Nam từng đối mặt với nguy cơ vỡ quỹ BHYT do mất cân đối thu chi (cân đối quỹ: - 3083 tỉ đồng) [4]. Chính vì vậy, việc ứng dụng kinh tế dược tại Việt Nam là rất cần thiết để đảm bảo hiệu quả trong việc sử dụng ngân sách y tế cũng như cân đối thu – chi quỹ BHYT.
Theo thống kê của Hoàng Minh Tuấn [7], số lượng nghiên cứu kinh tế dược tại Việt Nam chưa nhiều (19 nghiên cứu). 17/19 nghiên cứu đã được công bố trên các tạp chí khoa học quốc tế. Phương pháp nghiên cứu được sử dụng chủ yếu đó là phân tích chi phí và CEA. Tác giả chính của nghiên cứu là người Việt Nam (12/19 nghiên cứu) nhưng đa phần các nghiên cứu do tổ chức quốc tế hoặc đại học của nước ngoài tài trợ (13/19 nghiên cứu). Trong khi đó, Việt Nam hiện có 4 trung tâm nghiên cứu về kinh tế dược – kinh tế y tế. Thực trạng nghiên cứu này cũng phần nào cho thấy rằng tầm quan trọng của kinh tế dược – kinh tế y tế chưa được đánh giá đúng mức tại Việt Nam, và hoạt động nghiên cứu của 4 trung tâm trên còn khá hạn chế và việc ứng dụng kinh tế dược tại Việt Nam chưa được ghi nhận.
Từ những cơ sở trên, việc thực hiện nghiên cứu kinh tế dược tại Việt Nam mang tính cấp thiết cao, cần được đầu tư nhân lực, vật lực và sự giúp đỡ từ các bô ban ngành có liên quan.
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đề tài tiến hành nghiên cứu trên đối tượng là bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát được điều trị trong chương trình mục tiêu quốc gia phòng, chống tăng huyết áp tại bệnh viện Tim Hà Nội.
Tiêu chuẩn lựa chọn: tương tự như phân tích chi phí – hiệu quả trong hướng dẫn lâm sàng NICE bản cập nhật năm 2011, quần thể nghiên cứu bao gồm: bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ 65 tuổi, mắc tăng huyết áp nguyên phát, điều trị lần đầu, (giả định có 2% nguy cơ bệnh tim mạch, 1% nguy cơ suy tim và 1,1% nguy cơ đái tháo đường).
Tiêu chuẩn loại trừ: có tiền sử bệnh tim mạch, bệnh nhân suy tim hoặc đái tháo đường.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp được sử dụng trong nghiên cứu này là phương pháp phân tích chi phí – thỏa dụng (CUA).
2.2.1. Các thuốc phân tích
Nghiên cứu này so sánh chi phí – thỏa dụng giữa không dùng thuốc và 15 hoạt chất (loại trừ nicardipine) điều trị tăng huyết áp ở bệnh viện Tim Hà Nội năm 2014 được liệt kê ở bảng 1.2. Nicardipine bị loại trừ do hoạt chất này chỉ có dạng tiêm được trúng thầu tại bệnh viện và chi phí điều trị cho dạng thuốc này cao hơn nhiều so với các lựa chọn khác dùng đường uống trong danh mục (xem Phụ lục 1).
2.2.2. Quan điểm phân tích
Quan điểm của bên chi trả được áp dụng trong nghiên cứu này để ước tính các chi phí trực tiếp liên quan đến điều trị của từng thuốc.
2.2.3. Khoảng thời gian phân tích
nhân cho đến 100 tuổi là giới hạn được giả định mà ở đó hầu hết đối tượng nghiên cứu tử vong.
2.2.4. Mô hình nghiên cứu
Nghiên cứu này sử dụng một mô hình Markov (Hình 2.1) được xây dựng để mô hình hóa và tính toán chi phí gia tăng trên một đơn vị hiệu quả gia tăng. Trong mỗi chu kỳ kéo dài 1 năm, bệnh nhân có thể thuộc 1 trong các trạng thái sức khỏe bao gồm: tăng huyết áp nguyên phát không có bệnh tim mạch, các biến cố tim mạch (nhồi máu cơ tim cấp – NMCT, đau thắt ngực không ổn định – ĐTN, suy tim, đột quỵ) và trạng thái sau biến cố tim mạch. Cuối cùng tất cả bệnh nhân đều chuyển dịch về trạng thái cuối: tử vong. Đầu vào là chi phí trực tiếp liên quan tới điều trị (đơn vị: VNĐ), kết quả đầu ra được tổng hợp dưới dạng số năm sống hiệu chỉnh theo chất lượng (QALYs). Các dữ liệu về xác suất chuyển đổi giữa các trạng thái được trình bày ở bảng 3.1. Mô hình ban đầu được khởi chạy với dữ liệu của “không dùng thuốc”, sau đó sẽ lặp lại cho mỗi thuốc điều trị với xác suất chuyển đổi được hiệu chỉnh trên từng trạng thái sức khỏe (Bảng 3.2, 3.3, 3.4).
2.2.5. Chi phí đầu vào
Như đã trình bày ở mục 2.2.2, chi phí trong nghiên cứu này được đo lường dựa trên quan điểm của bên chi trả (kết hợp cả chi phí BHYT thanh toán và đồng chi trả của bệnh nhân). Do vậy, chi phí trực tiếp liên quan đến điều trị hiệu chỉnh cho 1 chu kỳ được đưa vào tính toán. Ví dụ về mẫu thu thập chi phí thuốc điều trị và chi phí cho biến cố được thể hiện trong phụ lục 2.
Chi phí cho các biến cố tim mạch hầu hết được tính toán từ các hạng mục cụ thể từ bệnh án nội trú của bệnh viện Tim Hà Nội. Chi phí cho đột quỵ, do sự thiếu dữ liệu từ bệnh án, được lấy từ một nghiên cứu chi phí ở bệnh viện Nhân dân 115, thành phố Hồ Chí Minh Chi năm 2009, và hiệu chỉnh cho năm 2014 [3] theo công thức ở mục 1.2.2.1, với tỷ lệ lạm phát của từng năm được tham khảo tại website của Tổng cục thống kê Việt Nam [6]. Chi phí liên quan đến trạng thái sau suy tim được giả định tương đương chi phí cho trạng thái sau nhồi máu cơ tim, trong khi chi phí cho trạng thái sau đau thắt ngực không ổn định và sau đột quỵ được giả định chỉ bằng 60% [24]. Chi phí cho bệnh nhân không có biến cố được giả định bao gồm một đợt kiểm tra tổng quát hàng năm với các xét nghiệm thường quy đối với bệnh tăng huyết áp [5]. Xác suất chuyển dịch từng chu kỳ được xử lý bằng chương trình Microsoft Excel, sau đó tính toán chi phí từng chu kỳ như ví dụ ở mục 1.2.3.2.
Chi phí thuốc điều trị được tính toán dựa trên bảng giá thuốc tân dược trúng thầu bệnh viện Tim Hà Nội năm 2014 [1] và dựa trên liều thường dùng đường uống cho bệnh nhân tăng huyết áp [10, 35].
2.2.6. Giá trị thỏa dụng (chất lượng cuộc sống)
Theo Ward S. [37] và hướng dẫn lâm sàng NICE, giá trị thỏa dụng của từng trạng thái sức khỏe được hiệu chỉnh để phản ánh thực tế chất lượng cuộc sống của quần thể chung giảm dần theo độ tuổi.
thể bệnh nhân 65 tuổi bằng công thức:
U = Utuổi x Utrạng thái
2.2.7. Hiệu quả đầu ra
Hiệu quả điều trị tương đối của các thuốc được hiệu chỉnh thông qua nguy cơ tương đối (relative risk) trên từng trạng thái sức khỏe của các thuốc điều trị so với không dùng thuốc, trong đó ACEI và ARB được cho rằng có hiệu quả điều trị tương tự nhau (Bảng 2.1) [24, 30, 32, 41]. Xác suất chuyển dịch từng chu kỳ được xử lý bằng chương trình Microsoft Excel, sau đó nhân với thỏa dụng của từng trạng thái để ra được QALY một chu kỳ, hiệu quả cuối cùng bằng tổng các QALY trong khoảng thời gian nghiên cứu (ví dụ mục 1.2.3).
Bảng 2.1. Nguy cơ tương đối của các thuốc so với không dùng thuốc
Trạng thái Lợi tiểu thiazide
Chẹn kênh
calci Chẹn beta ACEI/ARB
ĐTN 0,893 0,881 0,984 1,01 NMCT 0,780 0,796 0,855 0,85 Đột quỵ 0,690 0,656 0,851 0,69 Suy tim 0,530 0,731 0,761 0,65 Tử vong 0,910 0,883 0,939 0,90 2.2.8. Chi phí – thỏa dụng
Chỉ số ICER được dùng để biểu diễn kết quả của phân tích chi phí – thỏa dụng, X là một thuốc cụ thể, Y là không dùng thuốc hoặc thuốc khác.
ICER = Chi phí X – Chi phí Y
Vì nghiên cứu này thực hiện so sánh nhiều phương án với nhau nên việc tính toán ICER được tiến hành theo các bước sau:
1. Các phương án được sắp xếp theo chi phí, từ chi phí thấp nhất đến cao nhất, phương án có chi phí thấp nhất được ký hiệu “LC” trên bảng kết quả. 2. Nếu một phương án đắt hơn nhưng hiệu quả kém hơn phương án trước nó,
phương án đó sẽ bị loại ra (ký hiệu bằng dấu “–” trên bảng kết quả)
3. Tính ICER cho từng phương án so với phương án có chi phí thấp nhất (trong các phương án chưa loại). Nếu ICER của một phương án cao hơn ICER của phương án có hiệu quả đầu ra cao nhất (trong các phương án chưa loại), phương án đó sẽ bị loại ra (ký hiệu bằng dấu “–” trên bảng kết quả).
4. Tính lại ICER cho các phương án còn lại không thuộc 2 trường hợp loại nói trên.
Chương 3. Thực nghiệm, kết quả và bàn luận
3.1. Kết quả phân tích chi phí – hiệu quả của các thuốc điều trị tăng huyết áp tại bệnh viện Tim Hà Nội năm 2014 áp tại bệnh viện Tim Hà Nội năm 2014
3.1.1. Xác suất chuyển dịch giữa các trạng thái trong mô hình nghiên cứu bệnh tăng huyết áp bệnh tăng huyết áp
Với việc mô hình hóa các biến cố liên quan bệnh tăng huyết áp (Hình 2.1), các xác suất chuyển dịch sau đây được sử dụng để ước tính chi phí điều trị và hiệu quả điều trị trong thời gian dài. Trên quần thể bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị bởi các nhóm thuốc, xác suất dịch chuyển được hiệu chỉnh thông qua hiệu quả tương đối (Bảng 2.1) của các nhóm trên từng biến cố tim mạch.
Dữ liệu được xử lý bằng chương trình Microsoft Excel và được trình bày lần lượt ở bảng 3.1, 3.2, 3.3 và 3.4.
29
Bảng 3.1. Xác suất chuyển dịch cho bệnh nhân 65 tuổi chưa điều trị, 2% nguy cơ bệnh tim mạch, 1% suy tim, 1,1% đái tháo đường
Nam giới Không biến cố NMCT Sau NMCT ĐTN Sau ĐTN Đột quỵ Sau
đột quỵ Suy tim
Sau
suy tim Tử vong Không biến cố 0,9616 0,0035 0,0000 0,0017 0,0000 0,0054 0,0000 0,0098 0,0000 0,0180 NMCT 0,0000 0,0721 0,8618 0,0078 0,0000 0,0095 0,0000 0,0230 0,0000 0,0258 Sau NMCT 0,0000 0,0000 0,9030 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0970 ĐTN 0,0000 0,0300 0,0000 0,0000 0,9027 0,0095 0,0000 0,0230 0,0000 0,0348 Sau ĐTN 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,9030 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0970 Đột quỵ 0,0000 0,0016 0,0000 0,0016 0,0000 0,2875 0,3430 0,0115 0,0000 0,3548 Sau đột quỵ 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,7000 0,0000 0,0000 0,3000 Suy tim 0,0000 0,0230 0,0000 0,0230 0,0000 0,0103 0,0000 0,0545 0,8124 0,0768 Sau suy tim 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,7200 0,2800 Tử vong 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 1,0000
30 Nữ giới Không biến cố NMCT Sau NMCT ĐTN Sau ĐTN Đột quỵ Sau
đột quỵ Suy tim
Sau
suy tim Tử vong Không biến cố 0,9651 0,0024 0,0000 0,0010 0,0000 0,0076 0,0000 0,0098 0,0000 0,0141 NMCT 0,0000 0,0721 0,8659 0,0078 0,0000 0,0095 0,0000 0,0230 0,0000 0,0217 Sau NMCT 0,0000 0,0000 0,9030 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0970 ĐTN 0,0000 0,0300 0,0000 0,0000 0,9068 0,0095 0,0000 0,0230 0,0000 0,0307 Sau ĐTN 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,9030 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0970 Đột quỵ 0,0000 0,0016 0,0000 0,0016 0,0000 0,2875 0,3471 0,0115 0,0000 0,3507 Sau đột quỵ 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,7000 0,0000 0,0000 0,3000 Suy tim 0,0000 0,0230 0,0000 0,0230 0,0000 0,0103 0,0000 0,0545 0,8165 0,0727 Sau suy tim 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,7200 0,2800 Tử vong 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 1,0000
31
Bảng 3.2. Xác suất chuyển dịch hiệu chỉnh cho nhóm ACEI/ ARB
Nam giới Không biến cố NMCT Sau NMCT ĐTN Sau ĐTN Đột quỵ Sau
đột quỵ Suy tim
Sau
suy tim Tử vong Không biến cố 0,9690 0,0030 0,0000 0,0017 0,0000 0,0037 0,0000 0,0064 0,0000 0,0162 NMCT 0,0000 0,0613 0,8860 0,0079 0,0000 0,0066 0,0000 0,0150 0,0000 0,0232 Sau NMCT 0,0000 0,0000 0,9030 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0970 ĐTN 0,0000 0,0255 0,0000 0,0000 0,9216 0,0066 0,0000 0,0150 0,0000 0,0313 Sau ĐTN 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,9030 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0970 Đột quỵ 0,0000 0,0014 0,0000 0,0016 0,0000 0,1984 0,4718 0,0075 0,0000 0,3193 Sau đột quỵ 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,7000 0,0000 0,0000 0,3000 Suy tim 0,0000 0,0196 0,0000 0,0232 0,0000 0,0071 0,0000 0,0354 0,8456 0,0691 Sau suy tim 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,7200 0,2800 Tử vong 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 1,0000
32 Nữ giới Không biến cố NMCT Sau NMCT ĐTN Sau ĐTN Đột quỵ