Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại khoa nội bệnh viện đa khoa quảng trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN THIỆN THANH ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI KHOA NỘI BỆ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THIỆN THANH

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẢNG TRỊ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THIỆN THANH

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẢNG TRỊ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60.72.04.05

Người hướng dẫn khoa học :

GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI 2014

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương I: TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh tăng huyết áp 3

1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp (THA) 3

1.1.2 Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp 3

1.1.3 Nguyên nhân chính gây tăng huyết áp 5

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA 6

1.1.5 Phân độ tăng huyết áp theo yếu tố nguy cơ 6

1.1.6 Tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường 8

1.1.7 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân ở THA có kèm ĐTĐ 9

1.1.8 Xác định THA ở bệnh nhân ĐTĐ 11

1.2 Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường kèm tăng huyết áp 12

1.2.1 Nguyên tắc điều trị 12

1.2.2 Mục tiêu điều trị 12

1.2.3 Biện pháp điều trị không dùng thuốc 13

1.2.4 Một số nghiên cứu về đái tháo đường kèm tăng huyết áp 15

1.3 Thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ kèm THA 16

1.3.1 Khuyến cáo thuốc sử dụng và lựa chọn thuốc 16

1.3.2 Phối hợp thuốc 17

1.3.3 Các thuốc tác động lên hệ Renin – Angiotensin 18

1.3.4 Các thuốc chẹn kênh calci (CCB) 21

1.3.5 Thuốc lợi tiểu 23

1.4 Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ kèm THA 26

1.4.1 Định nghĩa 26

1.4.2 Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ kèm THA 26

1.4.3 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về đánh giá tuân thủ điều trị 27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.2.2 Các biến số nghiên cứu 30

2.3 Tiêu chí đánh giá dùng trong nghiên cứu 31

2.3.1 Điều trị THA 31

2.3.2.Đánh giá sự tuân thủ điều trị 34

2.3.3 Đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc điều trị: 35

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 36

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 37

3.1 Một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu bệnh án nghiên cứu 37

3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ

kèm THA 38

3.2.1 Các nhóm thuốc được sử dụng 38

3.2.2 Các phác đồ điều trị tăng huyết áp 39

3.2.3 Liên quan giữa phác đồ điều trị và mức độ THA 42

3.2.4 Liên quan giữa tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT và sự thay đổi phác đồ điều trị 43

3.2.5 Mối liên quan giữa phác đồ điều trị và sự giảm chỉ số HA 44

3.2.6 Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT khi ra viện 45

3.2.7 Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc hợp lý 46

3.3 Đánh giá thái độ, niềm tin đối với thuốc và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân ĐTĐ kèm THA 47

3.3.1 Khảo sát sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân 47

3.3.2 Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc 48

3.3.3 Mối liên quan giữa tỷ lệ đạt HAMT và tuân thủ dùng thuốc 48

3.3.4 Khảo sát thái độ, niềm tin đối với thuốc 49

3.3.5 Đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc và tuân thủ dùng thuốc 51

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 53

4.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ 55 4.2.1 Các nhóm thuốc hạ áp trong mẫu nghiên cứu 55

4.2.2 Các phác đồ điều trị 56

4.2.3 Liên quan giữa tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT và sự thay đổi phác đồ điều trị 59

4.2.4 Mối liên quan giữa phác đồ điều trị và mức thay đổi HA 60 4.2.5 Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT khi ra viện 61 4.2.6 Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc hợp lý 61

4.3 Đánh giá thái độ, niềm tin đối với thuốc và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân ĐTĐ kèm THA 62

4.3.1 Sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân và tỷ lệ tuân thủ, tỷ lệ đạt

HAMT 62 4.3.2 Đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc và mức tuân thủ dùng thuốc 65

KẾT LUẬN 67

1 Tình hình sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ kèm THA 67

2 Thái độ, niềm tin đối với thuốc và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân ĐTĐ kèm THA 67

KIẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1 1 Một số nghiên cứu tình hình THA trên thế giới 4

Bảng 1 2 Phân độ tăng huyết áp theo yếu tố nguy cơ 7

Bảng 1 3 Thay đổi lối sống và chế độ dinh dưỡng 14

Bảng 1 4 Các thuốc tác động lên hệ Renin – Angiotensin 20

Bảng 1 5 Các thuốc chẹn kênh calci thường dùng 22

Bảng 1 6 Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng của nhóm thuốc lợi tiểu 24

Bảng 1 7 Các thuốc lợi tiểu thường dùng 25

Bảng 2 1 Phân độ theo mức huyết áp 31

Bảng 2 2 Đích HA cần đạt ở bệnh nhân ĐTĐ 32

Bảng 2 3 Một số nhóm thuốc phối hợp có hiệu quả điều trị 33

Bảng 2 4 Thang điểm đánh giá tuân thủ điều trị 34

Bảng 2 5 Thang điểm đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc điều trị 35

Bảng 3 1 Một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu bệnh án nghiên cứu 37

Bảng 3 2 Tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng 38

Bảng 3 3 Phác đồ đơn trị 40

Bảng 3 4 Các kiểu phác đồ phối hợp 41

Bảng 3 5 Tỷ lệ các kiểu phối hợp so với khuyến cáo điều trị 42

Bảng 3 6 Mối liên quan giữa phác đồ điều trị ban đầu với mức độ THA 43

Bảng 3 7 Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT sau khi thay đổi phác đồ điều trị 44

Bảng 3 8 Chỉ số HA trước và sau khi ra viện 44

Bảng 3 9 Mối liên quan giữa phác đồ điều trị và sự giảm chỉ số HA 45

Bảng 3 10 Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT khi ra viện 45

Bảng 3 11 Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc hợp lý 46

Bảng 3 12 Bảng câu hỏi đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc 47

Bảng 3 13 Tỷ lệ đạt HAMT và tuân thủ dùng thuốc 49

Bảng 3 14 Thái độ, niềm tin đối với thuốc của bệnh nhân 50

Bảng 3 15 Thái độ, niềm tin với thuốc và mức tuân thủ dùng thuốc 51

Bảng 4 1 Kết quả nghiên cứu của một số tác giả 53

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1 1 Mối liên quan giữa kháng insulin và bệnh lý mạch máu 11

Hình 1 2 Vai trò của men chuyển Angiotensin I 18

Hình 2.1 Sơ đồ kiểu phối hợp có thể phối hợp 34

Hình 3 2 Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc 48

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACEI Angiotensin – Converting Enzyme Inhibitor

(Thuốc ức chế men chuyển) ADR Adverse Drug Reaction (Phản ứng bất lợi của thuốc) ARB Angiotensin II Recepror Blocker

AT1 Angiotensin I

AT2 Angiotensin II

BB Beta blocker (Thuốc chẹn β giao cảm)

CCB Calcium Chanenl Blocker (thuốc chẹn kênh Calci) CCĐ Cơ quan đích

DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension

(chế độ ăn ngăn chặn tăng huyết áp) DIU Diuretic (Thuốc lợi tiểu)

ĐTĐ Đái Tháo Đường

HAMT Huyết áp mục tiêu

HATTh Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

RLLM Rối loạn lipid máu

THA Tăng huyết áp

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là một “kẻ giết người trầm lặng và vô hình” mà hiếm khi gây ra các triệu chứng THA ảnh hưởng đến sức khỏe của hơn 1 tỷ người trên toàn thế giới và dự đoán tăng đến 1,56 tỷ người vào năm 2025 [42] Năm 2005, trong số 17,5 triệu người tử vong do các bệnh tim mạch thì tăng huyết áp là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong của 7,1 triệu người [37] Các nghiên cứu đã chứng minh việc không kiểm soát được tình trạng THA sẽ dẫn đến đột quỵ Đồng thời cũng làm tăng nguy cơ về đau thắt ngực, đau tim, suy tim và suy thận

Đái Tháo Đường (ĐTĐ) và THA thường song hành trên bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt ĐTĐ type 2 THA kèm ĐTĐ làm tăng nguy cơ biến chứng và tử vong

do tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ Theo nghiên cứu Whitehall ở Anh, theo dõi trong 10 năm, nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ có kèm THA tăng gấp đôi bệnh nhân không kèm THA [32], [44] Ở bệnh nhân ĐTĐ type 1, THA phản ánh sự tấn công của bệnh thận đái tháo đường, còn ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, THA là một phần của hội chứng chuyển hóa kháng Insulin bao gồm béo phì và rối loạn lipid máu [41]

Theo nghiên cứu UKPDS, giảm mỗi 10mmHg huyết áp tâm thu trung bình sẽ làm giảm 12% các nguy cơ biến chứng bất kỳ liên quan đến bệnh ĐTĐ, giảm 15% trường hợp tử vong liên quan đến bệnh ĐTĐ [41] Do đó việc kiểm soát tốt và chủ động các chỉ số huyết áp là cách tối ưu để phòng ngừa các biến chứng Trong khi đó, kiểm soát tốt đường huyết sẽ làm giảm biến chứng thận

ở bệnh nhân ĐTĐ và làm giảm nguy cơ THA Ngày nay, điều trị THA đã có nhiều tiến bộ do hiểu biết nhiều hơn về cơ chế bệnh sinh Các thuốc điều trị THA đã được nghiên cứu và sản xuất dưới nhiều dạng bào chế khác nhau, với các dược chất khác nhau, hàm lượng khác nhau, biệt dược khác nhau… Điều này cho phép các bác sĩ có thể lựa chọn phác đồ điều trị tối ưu cho từng bệnh

nhân THA nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, đảm bảo được mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý – an toàn – hiệu quả về kinh tế

Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị là bệnh viện tuyến tỉnh, với quy mô

500 giường bệnh, thực hiện chức năng khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong tỉnh Quảng Trị Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển về kinh tế, đời sống nhân dân được cải thiện thì tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh tim mạch, nội tiết nói chung, và THA, ĐTĐ nói riêng ngày càng chiếm

tỷ lệ cao Do đó để góp phần nâng cao chất lượng điều trị THA trên bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ tại bệnh viện này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại khoa Nội bệnh viện Đa Khoa Quảng Trị” với các mục

Chương I: TỔNG QUAN 1.1 Bệnh tăng huyết áp

1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp (THA)

Tăng huyết áp là tình trạng tăng huyết áp tâm thu (≥ 140 mmHg) và/hoặc huyết áp tâm trương (≥ 90 mmHg) [6], [70]

1.1.2 Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp

1.1.2.1 Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới

Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, THA là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thế giới Mỗi năm có khoảng 9,4 triệu người chết vì THA trên toàn cầu chiếm khoảng 13% trong tổng số ca tử vong, hơn 1 tỷ người đang sống chung với bệnh THA Trong năm 2008, tỷ lệ người bị THA (kể cả đang dùng thuốc điều trị THA) ở người lớn từ 25 tuổi trở lên là 40% Tỷ lệ THA tại các nước đang phát triển nằm trong khoảng từ 20%

- 50% [47] Tỷ lệ tổng thể của THA ở người lớn từ 25 tuổi trở lên khoảng 40%,

số lượng người THA không kiểm soát tăng từ 600 triệu người năm 1980 lên đến 1 tỷ người năm 2008, dự kiến đến năm 2025 số lượng người THA là 1,56

tỷ [42] Trong tất cả các khu vực của WHO, tỷ lệ THA cao nhất ở khu vực châu Phi 36,8% (34% nam và 39,7% nữ) và thấp nhất ở khu vực châu Mỹ (35% gồm

cả nam và nữ) [71] Khu vực Đông Nam Á, khoảng 36% người trưởng thành

bị THA Tỷ lệ tăng huyết áp đang gia tăng ở nhiều quốc gia trong khu vực Tại

Ấn Độ, THA tăng từ 5% trong năm 1960 lên gần 15% trong năm 1990, hơn 30,7% trong năm 2008 Tại Indonesia, tỷ lệ dân số người lớn với tăng huyết áp tăng từ 8% năm 1995 lên 32% trong năm 2008 Tại Myanma, Bộ Y tế đã báo cáo sự gia tăng trong tỷ lệ cao huyết áp, từ 18% lên 31% ở nam giới và từ 16% đến 29% ở phụ nữ trong thời gian 2004-2009 [70] Tại Mỹ, theo số liệu thống

kê năm 2013 của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ, có khoảng 77,9 triệu người trưởng thành THA, ở các quốc gia [42]

Bảng 1 1 Một số nghiên cứu tình hình THA trên thế giới [1]

Shapo L et al, Albania 2003 25, 1120 31.8

Lim T O et al, Malaysia 2004 30, 21391 32,9

Glover MJ et al, Mỹ 2005 20, 12000 28,6

1.1.2.2 Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam

Ở nước ta, theo kết quả điều tra khảo sát của Viện Tim Mạch tiến hành trong các năm từ 1989 – 1992 ở 27 điểm rải rác trong 20 tỉnh, qua 51656 người thì tỷ lệ THA chiếm 11.8% dân số trên 15 tuổi [14] Kết quả điều tra dịch tễ học THA phạm vi toàn quốc của Trần Đỗ Trinh và cộng sự năm 1993 có tỷ lệ THA là 11% [34] nhưng đến năm 2002 tỷ lệ THA tại miền Bắc Việt Nam là 16% [19] Thống kê cho thấy tần suất tăng huyết áp cũng gia tăng: Phạm Gia Khải và cộng sự nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp ở cộng đồng năm

1998 là 16,09% [18], năm 2001-2002 là 16,32% [19]; Tô Văn Hải và cộng sự năm 2002 tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp ở cộng đồng là 18,69% [2] Tại Huế, thống kê cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp tại bệnh viện Trung Ương Huế năm 1980

là 1%, năm 1990 là 10%, 2007 là 21% [21] Theo nghiên cứu của Hồ Thanh Tùng năm 2004 thì tỷ lệ THA ở thành phố Hồ Chí Minh là 20,4% [36] Tại

“Hội nghị sơ kết dự án phòng chống THA năm 2009 và kế hoạch năm 2010”,

do Bộ Y Tế tổ chức vào tháng 4 năm 2009 tại Hà Nội thì: khảo sát ngẫu nhiên đối với người dân từ 25 tuổi trở lên ở Hà Nội, Thái Nguyên, Thái Bình và Nghệ

An, tần suất THA đã tăng đến 16,3%, trong đó ở thành thị là 22,7% và ở nông thôn là 12,3% [7]

Tại các bệnh viện trong cả nước, THA chiếm tỷ lệ cao nhất về tử vong trong các bệnh tim mạch và đứng thứ 9/11 các nguyên nhân nhập viện Trong toàn bộ các nguyên nhân gây tử vong, nguyên nhân gây THA cũng xếp vào hàng thứ 9 [21]

1.1.3 Nguyên nhân chính gây tăng huyết áp

- Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát) Những nguyên nhân gây THA thứ phát có thể là:

- Nguyên nhân từ thận: viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên do mắc phải, thận đa nang, ứ nước bể thận, u thận tăng tiết Renin, hẹp mạch máu thận hoặc nhồi máu thận…

- Nguyên nhân nội tiết: cường Aldosteron nguyên phát – hội chứng Corn, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, ĐTĐ…

- Nguyên nhân TM: bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủ bụng, hở van động mạch chủ…

- THA do nhiễm độc hoặc do thuốc: lạm dụng rượu, sử dụng thuốc ngừa thai Oestrogen, các NSAID, các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, Cyclosporine, nhiễm độc chì, cam thảo…

- Nhiễm độc thai nghén

- Nguyên nhân thần kinh: bệnh cường giáp, bệnh Beri – beri, bệnh đa hồng cầu, toan hô hấp, viêm não, tăng áp lực nội sọ… và các nguyên nhân khác [4], [6]

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA

Các yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh THA gồm:

- Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch (trong gia đình có đàn ông < 55 tuổi hoặc phụ nữ < 65 tuổi mắc bệnh tim mạch)

- Hút thuốc lá, thuốc lào

- Rối loạn lipid máu

- Đái tháo đường

- Tuổi cao: nam > 55, nữ > 65

- Có mức Microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ước tính < 60ml/phút

- Thừa cần/béo phì, béo bụng

- Stress và căng thẳng tâm lý

- Ít hoạt động thể lực

- Chế độ ăn quá nhiều muối, ít rau quả [4], [6], [10]

1.1.5 Phân độ tăng huyết áp theo yếu tố nguy cơ

Dựa trên phân loại của WHO/ISH năm 1999, năm 2005, JNC VI năm

1997 và đặc biệt là khuyến cáo của ESC/ESH năm 2007, Hội Tim Mạch học Việt Nam đưa ra mức phân loại THA dựa trên yếu tố nguy cơ bao gồm thấp, trung bình, cao và rất cao [15], [43], [72]

Bảng 1 2 Phân độ tăng huyết áp theo yếu tố nguy cơ [6]

mmHg

HATTh

130 – 139 mmHg và/hoặc HATTr 85

mmHg

HATTh

140 – 159 mmHg và/hoặc HATTr 90

mmHg

HATTh

160 – 179 mmHg và/hoặc HATTr

100 – 109 mmHg

HATTh ≥

180 mmHg và/hoặc HATTr ≥

110 mmHg Không có

YTNCTM

nào

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao

Có từ 1 – 2

YTNCTM

Nguy cơ thấp

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ rất cao

Đã có biến

cố hoặc có

bệnh tim

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

mạch hoặc

bệnh thận

mạn tính

1.1.6 Tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường

ĐTĐ là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến nhất toàn cầu, trong đó ĐTĐ Type 2 chiếm 85 – 95% Tỷ lệ mắc ĐTĐ ngày càng tăng nhanh, chiếm 60% – 70% các bệnh nội tiết [4] Theo khảo sát của IDF năm 2011, hiện

có khoảng 366 triệu người bị ĐTĐ trên toàn cầu, và dự đoán sẽ tăng đến 552 triệu vào năm 2025 [47] THA cũng thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, trên thế giới khoảng ≥ 70% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA THA và các bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ được xếp vào loại biến chứng mạch máu lớn Các nguy

cơ đột quỵ hoặc tim mạch tăng gấp 2 lần, bệnh thận giai đoạn cuối tăng gấp 5 – 6 lần ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ [39] Theo báo cáo của Bộ Y Tế Hoa

Kỳ, từ năm 2005 – 2008, có 67% người bị ĐTĐ từ 20 tuổi trở lên có kèm theo THA [66]

Ở Việt Nam, về tỷ lệ ĐTĐ, theo các điều tra năm 1990-1992 ở một số vùng của Hà Nội 1,1%, Huế 0,96%, thành phố Hồ Chí Minh 2,5% nhưng đến nay có nơi đã tăng đến 5% - 7% [19], [34] Theo điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ của GS TS Tạ Văn Bình ở Bệnh viện Nội Tiết năm 2001 tại 4 thành phố lớn (Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Thành phố Hồ Chí Minh) ở tuổi 30 – 64, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 4,0% Điều tra ĐTĐ toàn quốc của Bệnh viện Nội Tiết năm

2002 – 2003: tỷ lệ ĐTĐ chung của cả nước là 2.7% Tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện Hữu Nghị năm 1994 – 1995 là 41,1%, tại câu lạc bộ ĐTĐ

Hà Nội là 47,8% [27]

THA chiếm tỷ lệ cao ở người ĐTĐ hơn là người không ĐTĐ Khi so sánh với tuổi, giới, chủng tộc, béo phì, hoạt động thể lực và tiền sử gia đình ghi nhận tần suất THA ở người bị ĐTĐ type 2 gấp 2.5 lần so với người không ĐTĐ

[32] Bệnh thận do ĐTĐ là một nguyên nhân làm THA ở bệnh nhân ĐTĐ, tỷ

lệ này tăng theo thời gian bị bệnh ĐTĐ và có tương quan chặt chẽ với các biến chứng mạn tính khác Tuy nhiên có sự khác nhau giữa các type ĐTĐ: ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 nếu không có biến chứng thận thì tỷ lệ THA tương đương với người bình thường còn ĐTĐ Type 2 cho thấy 50% trường hợp có THA ở thời điểm chẩn đoán ĐTĐ [27]

Ngược lại, THA góp phần vào đề kháng Insulin nên làm nặng thêm bệnh

lý ĐTĐ type 2 Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh lý mạch máu lớn cao gấp 2 – 3 lần người không mắc ĐTĐ Đây có thể là hậu quả của bệnh ĐTĐ nhưng cũng có sự góp phần quan trọng của các yếu tố nguy cơ: béo phì, rối loạn lipid máu, kháng Insulin THA sẽ làm tổn thương mạch máu trầm trọng ở bệnh nhân ĐTĐ [27]

1.1.7 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân ở THA có kèm ĐTĐ

THA ở người có kèm ĐTĐ đặc trưng:

+ Sự tăng thể tích huyết tương

+ Tăng giữ muối

+ Tăng sức cản của mạch ngoại vi

+ Hoạt tính của Renin trong huyết tương thấp, có nhiều bất thường trong

hệ thống Renin – Angiotensin

+ Kháng Insulin

+ Tăng Insulin máu [2], [32]

 Tăng thể tích huyết tương và tăng tái hấp thu muối

Ở người có kèm ĐTĐ, THA phụ thuộc vào thể tích huyết tương:

- Tăng đường máu làm tăng áp lực thẩm thấu dịch ngoại bào dẫn đến tăng thể tích huyết tương

- Tăng mức độ trao đổi muối, chế độ ăn tăng muối có thể gây ra tăng áp lực máu

Cơ chế là do tăng cường máu ở ống lượn gần, tăng Insulin máu và bất thường hệ thống Renin – Angiotensin – Aldosteron tại thận Hậu quả làm suy yếu chức năng thận; đồng thời cũng làm thay đổi sự bài biết hoạt động của hormone chuyển hóa chất khoáng (Aldosteron) dẫn đến THA [2], [32]

 Hệ thống renin – angiotensin

Tác dụng của hệ thống này lên HA qua nhiều cơ chế khác nhau nhưng đều qua chất trung gian chung nhất làm AT2 gây ra:

- Tăng sức cản ngoại vi

- Tăng tái hấp thu muối ở ống lượn gần

- Tăng các chất dẫn truyền thần kinh Noradrenalin ở thận và ngoại vi

- Tăng trương lực và chất kích thích thần kinh giao cảm

- Kích thích bài tiết Catecholamin

- Sự thay đổi này làm giảm hoạt động của Renin máu, thay đổi sự nhạy cảm của mạch máu với AT2 hoặc Bradykinin do thể tích máu quá tăng

do những bất thường vừa chuyển hóa hoặc sự suy giảm chức năng của

hệ thần kinh tự động [6]

 Insulin và các yếu tố phát triển giống insulin – 1 (insulin like

growth factor ilgf – 1) trong sinh lý và kháng insulin

Insulin và ILGF – 1 đều có tác dụng trên trương lực thành mạch Insulin được sản xuất từ tuyến tụy, ILGF – 1 là peptide tự tuyến và cận tuyến được sản xuất từ tế bào nội mạch và tế bào cơ trơn mạch máu theo sau sự kích thích của Insulin, Angioteisn II và stress Số lượng thụ thể ILGF – 1 được trình diện ở tế bào cơ trơn thành mạch nhiều hơn số lượng thụ thể Insulin ILGF – 1 có nhiều tác dụng quan trọng trên thành mao mạch bao gồm sự duy trì biệt hóa bình thường phenotype tế bào cơ trơn thành mạch, vận chuyển Glucose, điều hòa trương lực mạch máu Vì vậy, trong các tình trạng kháng Insulin có sự xuất hiện đề kháng mạch máu đối với tác dụng giãn mạch của Insulin và ILGF – 1 [33]

Mối liên quan giữa kháng Insulin và bệnh lý mạch máu

Hình 1 1 Mối liên quan giữa kháng insulin và bệnh lý mạch máu [2]

Cơ chế kháng Insulin:

- Tăng tái hấp thu Natri: tác dụng trực tiếp

- Tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm và co mạch

- Rối loạn vận chuyển qua màng tế bào cơ trơn hoặc tăng tái hấp thu của tế bào ống thận

- Tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu

- Kháng Insulin và béo phì kết hợp với rối loạn chức năng tế bào nội

mô (bởi sự thiếu hụt của Oxid Nitric)

Sự suy yếu của chất giãn mạch phụ thuộc Oxid Nitric kết hợp với đàn hồi mạch máu lớn có ít nhất 1/3 người bệnh ĐTĐ type 2 và 1/2 người bệnh ĐTĐ type 1 không phát triển đến THA mặc dù có kháng Insulin và tăng Insulin máu [2]

Rối loạn chức năng

tế bào nội mô

Rối loạn lipid máu

Béo phì

Tăng huyết áp

Giảm dung nạp đường

Kháng Insulin

- Thực hiện đo HA ít nhất 2 lần

- Bệnh nhân được nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo HA

- Đo huyết áp tư thế để phát hiện hạ huyết áp tư thế

- Cần loại trừ THA phản ứng như THA do áo choàng trắng, do tác dụng của thuốc điều trị ĐTĐ (insulin, sulfonylurea), tai biến tim mạch, stress…

- Nếu có điều kiện có thể theo dõi HA trong 24 giờ (Holter HA 24 giờ)

- Siêu âm doppler động mạch 2 chi dưới, động mạch thận, động mạch cảnh

- Siêu âm tim (đánh giá phì đại thất trái, chức năng tâm trương…)

- Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ

- Điều chỉnh lối sống, chế độ ăn

- Phối hợp thuốc điều trị HA

- Điều trị ổn định, lâu dài [6], [17], [21]

1.2.2 Mục tiêu điều trị

- Giảm tối đa các biến chứng tim mạch, suy thận và tử vong

- Đích hạ HA tối ưu ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ là < 140/90 mmHg,

và thấp hơn nếu bệnh nhân vẫn dung nạp được [60]

1.2.3 Biện pháp điều trị không dùng thuốc

Thực hiện lối sống lành mạnh và chế độ ăn phù hợp có thể giảm được

HA và nguy cơ tim mạch Đây là biện pháp không thể thiếu trong toàn bộ quá trình điều trị THA đặc biệt THA ở bệnh nhân ĐTĐ Kết hợp 2 hay nhiều chế

độ cải thiện lối sống để nâng cao hiệu quả điều trị

Các biện pháp điều chỉnh lối sống bao gồm:

- Giảm cân nặng nếu thừa cân:

+ Giảm cân nặng ở người thừa cân và béo phì sẽ giảm được HA, cải thiện tình trạng kháng Insulin, rối loạn lipid máu, giảm Glucose và phì đại thất trái

+ Duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số cơ thể (BMI: Body Mass Index)

từ 18,5 đến 22,9 kg/m2

+ Không áp dụng chế độ này cho phụ nữ có thai bị THA [6]

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức độ phù hợp:

+ Chế độ luyện tập cần đều đặn ít nhất 30 – 60 phút/ngày: đi bộ, chạy

bộ, bơi lội…

+ Cố gắng duy trì vòng bụng < 90cm đối với nam và < 80 cm đối với nữ + Với những bệnh nhân có triệu chứng hoặc nguy cơ bệnh mạch vành cần phải làm các nghiệm pháp gắng sức thể lực trước khi quyết định chế độ luyện tập thể lực cho bệnh nhân [6]

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các nguyên tố vi lượng:

+ Giảm muối (Na+): chế độ ăn giảm muối nên được thực hiện với lượng muối ≤ 6g NaCl/ngày hoặc 2.4g Na+/ngày Ở một số bệnh nhân thực hiện chế

độ ăn làm giảm HA với 1.6g Na+/ngày có tác động lên HA tương đương với phác đồ dùng thuốc đơn độc

+ Duy trì đầy đủ lượng Ca2+, Mg2+, K+ (khoảng 90 mmol/ngày) đặc biệt

ở bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu giảm K+ đề điều trị THA

+ Nên ăn nhiều rau, trái cây, hạn chế mỡ động vật bão hòa và các thức

ăn giàu Cholesterol (<300mg/ngày)

- Bỏ thuốc lá, thuốc lào: thuốc lá làm giảm HDL – là một yếu tố bảo vệ tim mạch Ngoài ra, nicotin trong thuốc lá gây THA cấp thời do tác động lên cathecholamine

- Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn

2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ) 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh, cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý

- Tránh bị lạnh đột ngột.[6], [22], [27]

Bảng 1 3 Thay đổi lối sống và chế độ dinh dưỡng [57]

(ước lượng)

Giảm cân Duy trì mức BMI từ 18,5 – 24,9 5 – 20 mmHg/10kg cân

nặng Tuân thủ chế độ

ăn DASH

Ăn nhiều hoa quả, rau, bơ sữa ít chất giảm béo, giảm mỡ toàn phần, mỡ hòa tan

4 – 9 mmHg

uống rượu vừa

phải

80 ml rượu mạnh, 600ml bia, 250ml rượu vang

2 – 4 mmHg

1.2.4 Một số nghiên cứu về đái tháo đường kèm tăng huyết áp

 Các nghiên cứu của thế giới:

+ Lise Tarnow, Peter Rossing và cộng sự, tiến hành 2 nghiên cứu Corhort

để so sánh tỷ lệ THA động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ phụ thuộc Insulin và không phụ thuộc Insulin cho thấy, trong số 957 bệnh nhân ĐTĐ phụ thuộc Insulin thì

có 53% nam giới từ 40 0 75 tuổi, có THA động mạch Ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ không phụ thuộc Insulin thì 53% nam giới từ 20 – 76 tuổi có THA trong số 549 bệnh nhân [64]

+ Một nghiên cứu khác tiến hành ở Vương Quốc Anh ghi nhận: khoảng 39% bệnh nhân (35% nam và 46% nữ) trong số 3648 bệnh nhân ĐTĐ có THA

9 tháng sau khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ [65] Kết quả của Thử nghiệm HOT (Hypertension Optimal Treatment) có đến 8% bệnh nhân ĐTĐ Type 2 trong số

18790 bệnh nhân có THA [69]

+ Các nghiên cứu về THA ẩn dật, THA về đêm của Rodrigues TC, Canani LH, và cộng sự ghi nhận: 23% bệnh nhân trong số 188 bệnh nhân ĐTĐ Type 1 có sự THA về đêm [61] Đối với bệnh nhân ĐTĐ Type 2, tỷ lệ này là 30% trong số 414 bệnh nhân được nghiên cứu [74]

 Các nghiên cứu ở Việt Nam

+ Phan Thị Kim Lan trong nghiên cứu “Liên quan giữa đái tháo đường

và tăng huyết áp” đã ghi nhận: Người ĐTĐ có nguy cơ bị THA gấp 3,15 lần

người không ĐTĐ Tỷ lệ ĐTĐ nữ cao hơn nam [20]

+ Nguyễn Văn Vy Hậu, Lê Hồng Phong, Nguyễn Hải Thủy với nghiên

cứu “Đánh giá kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái đường ≥ 60 tuổi có tăng

huyết áp” ghi nhận: Qua khảo sát 100 bệnh nhân ĐTĐ trên 60 tuổi có THA:

58% bệnh nhân ĐTĐ kèm tăng HATTh độ 2; 30% tăng HATTh độ 1 và 12%

độ 3; trong khi đó HHTTr tăng chủ yếu ở độ 1 (59%) Tỷ lệ bệnh nhân THA cùng lúc và sau phát hiện ĐTĐ chiếm tỷ lệ ngang nhau (44%, 43%); 13% THA

có trước ĐTĐ [12]

+ Nguyễn Thị Nhạn trong nghiên cứu “Đái Tháo Đường có tăng huyết

áp” đã ghi nhận: 33 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, số bệnh nhân nữ

(69,69%) cao hơn số bệnh nhân nam (30,31%) ĐTĐ Type 1 chiếm tỷ lệ 21,22%; ĐTĐ Type 2 chiếm tỷ lệ 78,78% [24]

+ Võ Thị Hồng Phượng với nghiên cứu: “Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc

trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa nội bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế” cũng ghi nhận được kết quả: trong số 52 bệnh

nhân ĐTĐ, có 21 bệnh nhân THA độ 1 (chiếm 40,38 %) và 31 bệnh nhân THA

độ 2 (chiếm 59,62%) [26]

1.3 Thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ kèm THA

1.3.1 Khuyến cáo thuốc sử dụng và lựa chọn thuốc

Mục đích dùng thuốc là nhằm hạ HA vì HA càng cao nguy cơ càng lớn,

có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp Việc lựa chọn thuốc hoặc phối hợp thuốc cần dựa vào các nguyên tắc sau:

- Bệnh nhân đã quen dùng nhóm thuốc đó

- Tác dụng đặc hiệu của nhóm thuốc trên nguy cơ tim mạch của bệnh nhân

- Sự xuất hiện các rồi loạn làm hạn chế sử dụng nhóm thuốc đó

dự phòng biến cố BTM ở bệnh nhân ĐTĐ cũng như đang lưỡng lự dùng thuốc lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide do tác hại lên độ nhạy insulin và các thông

số chuyển hóa và sự lo ngại đã giảm nhờ các thử nghiệm lâm sàng mới đây

Các thử nghiệm trước đây cho thấy dùng lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide sẽ gây suy giảm dung nạp glucose Thuốc chẹn bêta cũng gây suy giảm dung nạp glucose và rối loạn chuyển hoá Trong các thử nghiệm mới đây, khi kết hợp thuốc chẹn bêta và lợi tiểu thiazide/tương tự thiazide thì ĐTĐ mới phát sinh là 15%, nhiều hơn so với các thuốc mới hơn như ƯCMC, thuốc chẹn thụ thể bêta

và ức chế canxi

Các hướng dẫn quốc tế đồng nhất khuyến cáo ức chế men chuyển là thuốc đầu tay cho bệnh nhân ĐTĐ và THA, tuy nhiên chưa có nhiều bằng chứng ủng hộ khuyến cáo này Nghiên cứu ALLHAT gồm trên 12.000 người bị ĐTĐ týp 2 và THA nhằm so sánh thuốc lợi tiểu tương tự thiazide (chlortalidone) với

ức chế canxi (amlodipine) hoặc UCMC (lisinopril) như thuốc đầu tay và kết quả cho thấy UCMC không ưu thế hơn thuốc lợi tiểu tương tự thiazide về giảm biến cố hoặc tử vong tim mạch hoặc mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ALLHAT phụ thêm với các nghiên cứu khác mới đây đã giúp loại bỏ việc lo ngại về độ an toàn và hiệu quả của ức chế canxi và thuốc lợi tiểu thiazide/tương

tự thiazide trong điều trị ĐTĐ [59]

Thuốc ức chế thụ thể cũng cho thấy vai trò chiến lược dựa trên chứng cứ

ức chế hệ renin-angiotensin ở bệnh nhân ĐTĐ và THA Nghiên cứu the Losartan Intervention for Endpoint (LIFE) chứng tỏ điều trị bằng losartan hiệu quả hơn atenolol về mặt giảm biến cố tim mạch, tử vong tim mạch và tử vong chung ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 Các dữ liệu cho thấy thuốc ức chế thụ thể bảo

vệ thận trội hơn UCMC phần nào ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Ở bệnh nhân ĐTĐ type 1, UCMC bảo vệ thận tốt hơn nhưng lại không có dữ liệu quan trọng nào củng cố tác dụng bảo vệ tim ngoại trừ việc cải thiện HA [52]

1.3.2 Phối hợp thuốc

Việc phối hợp thuốc trong điều trị THA được khuyến khích để tránh các biến chứng tim mạch, đặc biệt là ở bệnh nhân THA GĐ 2 và GĐ 3

Một số nhóm thuốc phối hợp được áp dụng do dễ dung nạp cũng như cho thấy hiệu quả:

- Lợi tiểu Thiazide + ức chế men chuyển

- Lợi tiểu Thiazide + ức chế thụ thể

- Chẹn kênh Calci + ức chế men chuyển

- Chẹn kênh Calci + ức chế thụ thể

- Chẹn kênh Calci + lợi tiểu [6]

1.3.3 Các thuốc tác động lên hệ Renin – Angiotensin

1.3.1.1 Thuốc ức chế men chuyển (ACEI)

Vai trò của men chuyển Angiotensin

Hình 1 2 Vai trò của men chuyển Angiotensin I [17]

 Cơ chế tác dụng:

ACEI ức chế quá trình chuyển hóa AT I thành AT II do đó nồng độ AT

II giảm xuống sẽ làm giãn mạch, giảm tiết Aldosteron và gây hạ HA Các thuốc này còn ức chế con đường thoái giáng Bradykinin làm chất này ứ đọng và cũng gây ra giãn mạch làm hạ HA

Sản xuất Nitric oxid

AT I (bất hoạt)

AT II (co mạch)

Tiết

Aldosteron

Giữ Na+

Men chuyển Angiotensin

AT II (co mạch)

Braikinin 1 – 7 (bất hoạt)

Braikinin (hoạt động)

Prostaglandin

Giãn mạch Thải Na +

ACEI không gây rối loạn acid máu, đường máu, acid uric khi dùng kéo dài [10]

 Chỉ định:

- Suy tim xung huyết

- Hậu nhồi máu cơ tim

Ngoài ra còn chống chỉ định ACEI ở phụ nữ có thai

Thuốc ức chế trực tiếp thụ thể AT I là nơi tiếp nhận tác dụng của AT II

để gây co mạch, do đó sẽ làm giãn mạch Quá trình này không tác dụng lên quá trình thoái giáng của Bradikynin nên thuốc thường không gây ho như khi dùng ACEI

 Chỉ định:

- Bệnh thận ĐTĐ

+ Suy thận nặng (Creatinin máu > 1,6 mg/dl)

+ Giảm bạch cầu đa nhân có trước [3], [10], [22]

1.3.1.3 Các thuốc tác động lên hệ Renin – Angiotensin thường dùng

Bảng 1 4 Các thuốc tác động lên hệ Renin – Angiotensin [22] Tên hoạt chất Tên biệt dược Liều thường

dùng (mg/ngày)

Số lần uống/ngày Các thuốc ức chế men chuyển

Tên hoạt chất Tên biệt dược Liều thường

dùng (mg/ngày)

Số lần uống/ngày

1.3.4 Các thuốc chẹn kênh calci (CCB)

Là nhóm thuốc thường dùng trong điều trị đau thắt ngực và THA Các thuốc nhóm này có tác dụng hạ HA khá tốt, không có tác dụng phụ ở thận và không gây rối loạn chuyển hóa Có 4 dòng Ca2+, ký hiệu L T N P và tương ứng với mỗi dòng lại có một thuốc chẹn

 Cơ chế tác dụng:

+ Nhóm Dihydropyridine (như Nifedipin, Amlodipin) tác dụng chẹn chọn lọc hơn trên kênh L ở cơ trơn mạch máu, do đó gây giãn mạch làm giảm sức cản mạch máu và hạ HA

+ Nhóm Non – dihydropyridine (như Diltiazem, Verapamil) với liều điều trị sẽ chẹn kênh Calci ở cơ tim, do vậy làm giảm cung lượng tim Verapamil chống loạn nhịp thông qua nút nhĩ thất [54]

 Chỉ định

+ Nhóm Dihydropyridin:

- Đau thắt ngực

- THA ở người cao tuổi

- THA tâm thu

 Chống chỉ định:

Suy tim, phụ nữ có thai [3], [6], [10]

Bảng 1 5 Các thuốc chẹn kênh calci thường dùng [6]

Tên hoạt chất Tên biệt

dược

Liều thường dùng (mg/ngày)

Số lần uống/ngày Nhóm Dihydropyridine

Amlodipine Norvasc,

Amlor, Normodipine

Tên hoạt chất Tên biệt

dược

Liều thường dùng (mg/ngày)

Số lần uống/ngày

1.3.5 Thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu là những thuốc có tác dụng làm tăng tốc độ tạo thành cũng như lượng nước tiểu bài tiết bởi thận [5]

 Cơ chế tác dụng

Các thuốc lợi tiểu có tác dụng hạ áp do hai cơ chế:

- Giảm thể tích dịch ngoại bào bằng các ức chế tái hấp thu Na+ và Cl- ở đoạn pha loãng của ống lượn xa, kết quả làm giảm cung lượng tim nên có tác dụng

+ Các Thiazid và thuốc tương tự: tác động lên đoạn đầu của ống lượn xa + Thuốc lợi tiểu quai: tác động lên nhanh lên của quai Henle

+ Thuốc lợi tiểu giữ Kali

 Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng của nhóm thuốc lợi tiểu

Bảng 1 6 Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng của nhóm thuốc lợi tiểu Nhóm thuốc Chỉ định Chống chỉ định Thận trọng

Lợi tiểu

Thiazid

Suy tim xung huyết THA người cao tuổi THA tâm thu đơn độc THA người gốc Phi

Lợi tiểu quai Suy thận

Suy tim xung huyết Lợi tiểu

 Các thuốc lợi tiểu thường dùng

Bảng 1 7 Các thuốc lợi tiểu thường dùng [6]

Tên hoạt chất Tên biệt

dược

Liều thường dùng (mg/ngày)

Số lần uống/ngày Lợi tiểu Thiazide

Chlorothiazide Diuril 125 – 500 1 – 2

Chlorthalidone Hygroton 12,5 – 25 1

Hydrochlorothiazide Microzide,

Hydrodiuril, Hypothiazide

Indapamide Lozol,

Natrilix, Fludex

1.4 Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ kèm THA

1.4.1 Định nghĩa

Tuân thủ điều trị là hoạt động tự nguyện tham gia hợp tác của bệnh nhân liên quan đến việc sử dụng dược phẩm theo quy định nhằm đạt được kết quả điều trị [53], [73]

1.4.2 Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ kèm THA

Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng điều trị tăng huyết áp có thể làm giảm khoảng 30-43% nguy cơ đột quỵ và khoảng 15% nguy cơ nhồi máu cơ tim [73] Tuân thủ chế độ điều trị phù hợp của bệnh nhân sẽ giúp kiểm soát huyết áp và giảm tối đa nguy cơ tim mạch Mặt khác việc không tuân thủ điều trị sẽ dẫn đến các biến chứng rất nguy hiểm Các biến chứng cấp tính là đột qụy nhồi máu cơ tim, phình tách động mạch, khi bị biến chứng cấp tính nặng, bệnh nhân có thể sẽ bị tử vong Các biến chứng mãn tính có thể là suy tim, suy thận Trên thế giới, dù việc điều trị tăng huyết áp rất có hiệu quả, nhưng việc tuân thủ điều trị vẫn chưa tốt Hơn 50% bệnh nhân không đạt được tuân thủ đầy đủ và một phần ba không bao giờ dùng thuốc của họ Nhiều bệnh nhân có vấn đề về y tế, ngay cả những người có quyền được chăm sóc, không tìm kiếm sự chăm sóc thích hợp hoặc có thể từ chối chăm sóc sớm Tỷ lệ tuân thủ cho ngắn hạn, liệu pháp tự quản lý cao hơn so với phương pháp điều trị lâu dài và có tương quan tỷ lệ nghịch với số lượng các biện pháp can thiệp, phức tạp và chi phí của họ và nhận thức

Nhiều nghiên cứu quan sát đã đánh giá mối liên quan giữa việc tuân thủ dùng thuốc và kết quả điều trị Những bệnh nhân có tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc

hạ áp cao sẽ kiểm soát được mức huyết áp tốt hơn so với những bệnh nhân có mức độ tuân thủ thấp Ở những bệnh nhân có mức tuân thủ thấp có tỷ lệ tăng

về nguy cơ biến chứng tim mạch và đột quỵ [53] Nghiên cứu của Jackevicius

và cộng sự cho thấy gần một phần tư bệnh nhân quên uống thuốc vào ngày thứ

7 Trong các bệnh nhân xuất viện được chỉ định dùng Aspirin, Statin và chẹn β

giao cảm thì có đến 34% bệnh nhân tự ý ngưng sử dụng ít nhất 1 loại thuốc và 12% bệnh nhân ngưng cả 3 loại thuốc trong vòng 1 tháng sau khi xuất viện [48] Những lý do khiến người bệnh tuân thủ kém có thể do cố ý của bệnh nhân hoặc không cố ý Lý do không tuân thủ bao gồm đơn giản quên, là xa nhà, bận rộn

và những thay đổi trong thói quen hàng ngày Các lý do khác bao gồm tự ý ngưng thuốc khi huyết áp được kiểm soát, sự không chắc chắn về hiệu quả điều trị, thiếu kiến thức về hậu quả của sự tuân thủ kém, phức tạp của chế độ và tác dụng phụ điều trị… WHO đã phân loại ra 5 nhóm lý do chính dẫn đến việc tuân thủ dùng thuốc kém bao gồm hệ thống chăm sóc sức khỏe, điều kiện kinh tế xã hội, các yếu tố thuộc về người bệnh và chế độ điều trị Các yếu tố bệnh nhân như tuổi, chủng tộc, khả năng nhận thức, điều kiện kinh tế … Yếu tố kinh tế xã hội như trình độ học vấn, trình độ hệ thống y tế Chi phí điêu trị chính là yếu tố ảnh hưởng nhiều đến tuân thủ điều trị [53], [73]

1.4.3 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về đánh giá tuân thủ điều trị

 Các nghiên cứu trên thế giới

+ Nancy R K và cộng sự nghiên cứu đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc hạ

áp trên 793 bệnh nhân người Mỹ da trắng và người Mỹ gốc Phi nhận thấy tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc ở 2 nhóm bệnh nhân này lần lượt 53% và 43% Ở người

Mỹ gốc Phi việc quên uống thuốc diễn ra với tần suất cao hơn so với người Mỹ

da trắng (42,5% so với 18,4%) [56]

+ Faekah Gohar và cộng sự khi nghiên cứu trên 153 bệnh nhân THA cũng thấy rằng chỉ có 67 bệnh nhân có mức tuân thủ dùng thuốc cao, chiếm tỷ lệ 43,8% [46]

+ Lam Y Jennifer nghiên cứu hiểu biết về tăng huyết áp và tuân thủ điều trị

ở bệnh nhân trẻ tuổi thấy rằng tỷ lệ tuân thủ điều trị tốt chiếm 63% trong số

443 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu [49]

+ Một nghiên cứu của tác giả Amal Al-Mehza thực hiện trên đối tượng bệnh nhân là người Kuwait, theo dõi trong 6 tháng nhận thấy có đến 70 bệnh nhân

tự ý ngưng sử dụng thuốc điều trị THA.[40]

 Các nghiên cứu ở Việt Nam

+ Vũ Xuân Phú nghiên cứu thực trạng thực hành tuân thủ trong điều trị tăng

huyết áp của bệnh nhân 25 – 60 tuổi ở Hà Nội nhận thấy chỉ có 44,8% bệnh nhân thực hành tuân thủ tốt trong điều trị [25]

+ Nghiên cứu của Phan Thị Mỹ Hạnh về đánh giá kiến thức, thái độ và sự tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân tăng huyết áp điều trị tại bệnh viện Trưng Vương nhận thấy tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc tốt là 49,5%; tỷ lệ bệnh nhân có thái độ đúng trong sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp là 35,8% Những bệnh nhân có thái độ đúng trong sử dụng thuốc thì có tỷ lệ tuân thủ cao hơn [11]

+ Đánh giá mối liên hệ giữa kiến thức, thái độ và tuân thủ dùng thuốc, tác giả Trần Thiện Thuần cho thấy có 50,61% bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh và thái độ, niềm tin chưa đúng trong việc sử dụng thuốc [31]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Mục tiêu 1: Phân tích tình hình sử dụng thuốc

 Những bệnh nhân được lựa chọn là những bệnh nhân ĐTĐ type 2 được chẩn đoán THA, với tiêu chuẩn của Bộ Y Tế năm 2010: HA ≥ 140/90 mmHg,

và được chỉ định điều trị nội trú

 Tiến hành thu thập thông tin dựa trên bệnh án của bệnh nhân ĐTĐ type

2 kèm THA đang điều trị nội trú tại khoa Nội của Bệnh viện đa khoa Quảng Trị từ 01/12/2013 – 31/05/2014 Số liệu được thu thập từ bệnh án theo mẫu thu thập thông tin (phụ lục 1)

 Mục tiêu 2: Đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc và tuân thủ điều trị

ngoại trú của bệnh nhân ĐTĐ kèm THA

Tiến hành phỏng vấn bệnh nhân được lựa chọn đang điều trị tại khoa về thái độ, niềm tin của họ đối với thuốc điều trị, đánh giá khả năng tuân thủ điều trị khi thực hiện điều trị ngoại trú Các thông tin ghi nhận được dựa trên bộ câu hỏi phỏng vấn theo phụ lục 2 và phụ lục 3

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị nội trú

- Bệnh nhân đang được điều trị thì chuyển sang điều trị ở bệnh viện khác

- Bệnh nhân có suy giảm chức năng gan, thận

- Phụ nữ có thai

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu

 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu kết hợp hồi cứu bệnh án

 Cách thức chọn mẫu

- Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác xuất có mục đích theo tiêu chí chọn mẫu của đề tài, đối tượng thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ như đã trình bày ở phần đối tượng nghiên cứu

- Thu thập thông tin của bệnh nhân từ bệnh án vào một phiếu thu thập thông tin thống nhất (phụ lục 1)

- Với mục tiêu 2, tiến hành phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân và/hoặc người nhà bệnh nhân đang điều trị nội trú theo nội dung phiếu thu thập thông tin (phụ lục 2 và phụ lục 3)

 Cỡ mẫu:

Do nghiên cứu của chúng tôi tiến hành với toàn bộ quần thể định danh là bệnh nhân ĐTĐ kèm THA được điều trị nội trú, nên tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được lấy vào nghiên cứu Không áp dụng công thức tính

cỡ mẫu Chúng tôi đã chọn được 85 bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu

2.2.2 Các biến số nghiên cứu

 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Phân tích nhóm thuốc được sử dụng và phác đồ điều trị

- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc theo phác đồ phù hợp với mức độ THA

- Liên quan giữa tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT và sự thay đổi phác đồ điều trị

- Mối liên quan giữa phác đồ điều trị và sự giảm chỉ số HA

- Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT khi ra viện

- Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc hợp lý

 Đánh giá mức tuân thủ điều trị của bệnh nhân THA kèm ĐTĐ

- Khảo sát sự tuân thủ điều trị

- Phân tích tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc

- Mối liên quan giữa tỷ lệ đạt HAMT và tuân thủ dùng thuốc

 Đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc của bệnh nhân THA kèm ĐTĐ

- Khảo sát thái độ, niềm tin với thuốc

- Liên quan giữa thái độ, niềm tin với thuốc và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân

2.3 Tiêu chí đánh giá dùng trong nghiên cứu

để đạt được mục đích điều trị là giảm tối đa nguy cơ tim mạch và đạt HAMT [6]

 Phân độ THA

Trên lâm sàng hiện nay có một số tác giả khi nghiên cứu sử dụng phân

độ của JNC VII, tuy nhiên việc áp dụng phân độ này không phổ biến Khái niệm tiền THA không được áp dụng dù có ý nghĩa về dịch tễ học nhưng bất lợi

về mặt tâm lý bệnh nhân do làm họ quá lo âu không cần thiết Do đó, phân độ của JNC VII hiện đang được điều chỉnh [15]

Theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế năm 2010, phân độ THA dựa trên chỉ số

HA đo được, bệnh nhân được nghỉ ngơi ít nhất 5 phút trước khi đo và thực hiện

đo HA ít nhất 2 lần Phân độ THA dựa trên chỉ số HA cao nhất đo được [6], [22]