ĐẶT VẤN ĐỀĐái tháo đường là một trong những bệnh rối loạn chuyển hoá phổ biến nhất, gây tăng glucose máu mạn tính do thiếu hụt insulin tuyệt đối hoặc tương đối của tuyến tụy. Bệnh ngày càng tăng nhanh cùng với sự phát triển nâng cao đời sống vật chất xã hội, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống. Cho đến nay vẫn chưa có thuốc điều trị khỏi hẳn bệnh mà chỉ là nhằm làm giảm các triệu chứng, biến chứng do tăng glucose máu gây ra trên mắt, thần kinh, thận, tim, mạch máu... Vì vậy, bệnh nhân đái tháo đường phải dùng thuốc suốt đời. Đái tháo đường đang là gánh nặng cho xã hội nói chung và các bệnh viện nói riêng. Đó là chi phí mua thuốc, chi phí khám chữa bệnh cùng với hậu quả sự giảm sức lao động xã hội của các bệnh nhân mắc bệnh.Bệnh viện đa khoa Đức Giang, một bệnh viện tuyến 2 trực thuộc Sở y tế Hà Nội được định danh trên khu vực dân cư đang đô thị hoá với mức sống khá cao, đang phải quản lý theo dõi điều trị cho một lượng lớn bệnh nhân đái tháo đường, chủ yếu là đái tháo đường typ 2. Tuy nhiên, việc theo dõi, so sánh một cách hệ thống các thuốc điều trị đái tháo đường tại bệnh viện vẫn chưa thực hiện được. Để giải quyết được phần nào nhu cầu bức thiết đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang” nhằm mục tiêu:1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường tại bệnh viện.2. Khảo sát hiệu quả điều trị cho các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và theo dõi các tác tác dụng không mong muốn của thuốcTừ đó đề xuất phương hướng nâng cao tính hiệu quả, hợp lý, an toàn trong sử dụng các thuốc điều trị đái tháo đường tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang.
Bộ giáo dục & đào tạo Bộ y tế Trờng đại học dợc hà nội Hoàng tháI hoà Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đờng typ 2 tại bệnh viện đa khoa đức giang luận văn thạc sĩ dợc học Hà Nội 2008 Bộ giáo dục & đào tạo Bộ y tế Trờng đại học dợc hà nội Hoàng tháI hoà Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đờng typ 2 tại bệnh viện đa khoa đức giang Chuyên ngành: Dợc lý Dợc lâm sàng Mã số: 60 73 05 luận văn thạc sĩ dợc học Ngời hớng dẫn khoa học: 1 PGS.TS Hoàng Kim Huyền 2 Th.S Phan Quỳnh Lan Hà Nội 2008 Lời cảm ơn ! Để hoàn thành luận văn này, tôi không thể nào quên công ơn các thầy, các cô, cơ quan công tác, bạn bè đồng nghiệp, gia đình đã giúp đỡ trong suốt quá trình học tập, công tác và làm luận văn Với tất cả lòng kính trọng, trớc hết, tôi xin đợc gửi lời cảm ơn chân thành đến các thầy cô trờng Đại học Dợc Hà Nội, những ngời đã truyền thụ cho tôi có đợc kiến thức cơ bản. Đặc biệt tôi xin đợc gửi lời cảm ơn sâu sắc tới cô PGS. TS Hoàng Kim Huyền, ThS Phan Quỳnh Lan, những ngời đã trực tiếp hớng dẫn tôi làm luận văn này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn đến gia đình, anh chị, đồng nghiệp công tác tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang, các anh chị lớp Cao học 10 cùng toàn thể bạn bè, những ngời đã có những đóng góp ý kiến, ủng hộ động viên trong suốt quá trình học tập và làm luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sĩ cùng anh chị em phòng khám Nội tiết Bệnh viện Đa khoa Đức Giang. Tôi cũng muốn gửi lời cảm ơn chân thành tới bác sĩ CK2 Trần Thị Thanh Hoá - khoa Hồi sức Bệnh viện Nội tiết Trung Ương đã cung cấp cho tôi thêm hiểu biết những tài liệu và ý kiến quý báu. Cuối cùng tôi xin trân trọng đợc cảm ơn Sở y tế Hà Nội, Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa Đức Giang đã tạo mọi điều kiện cho tôi đợc học tập và thực hiện luận văn này./. Hà Nội, ngày 2 tháng 12 năm 2008 HOàNG THáI Hoà 1 MỤC LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i DANH MỤC CÁC BẢNG ii DANH MỤC CÁC HÌNH iv 22TĐẶT VẤN ĐỀ22T 1 22TCHƯƠNG 1: TỔNG QUAN22T 2 22T1.1. SƠ LƯỢC VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG22T 2 22T1.1.1. Khái niệm về đái tháo đường22T 2 22T1.1.2. Phân loại đái tháo đường22T 3 22T1.1.3. Nguyên nhân đái tháo đường22T 4 22T1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường typ 222T 4 22T1.1.5. Biến chứng của đái tháo đường22T 4 22T1.2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG22T 7 22T1.2.1. Mục tiêu22T 7 22T1.2.2. Các phương pháp điều trị đái tháo đường22T 7 22T1.2.3. Các thuốc điều trị đái tháo đường22T 7 22T1.3. ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG22T 25 22TCHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU22T 27 22T2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU22T 27 2 22T2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn22T 27 22T2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ22T 27 22T2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU22T 27 22T2.2.1. Phương pháp lấy mẫu22T 28 22T2.2.2. Nội dung nghiên cứu22T 28 22T2.2.3. Phương pháp thu thập dữ liệu nghiên cứu22T 28 22T2.2.4. Phương pháp theo dõi tác dụng không mong muốn22T 29 22T2.2.5. Các chỉ tiêu căn cứ đánh giá22T 29 22T2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu22T 31 22TCHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU22T 32 22T3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU22T 32 22T3.1.1. Tuổi/giới22T 32 22T3.1.2. Thể trạng bệnh nhân22T 33 22T3.1.3. Chỉ số hoá sinh máu của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu22T 33 22T3.1.4. Biến chứng22T 36 22T3.2. THUỐC SỬ DỤNG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG22T 36 22T3.2.1. Các thuốc được sử dụng22T 36 22T3.2.2. Các phác đồ được sử dụng22T 37 22T3.2.3. Tỷ lệ phác đồ đơn độc và phối hợp qua từng tháng22T 39 22T3.2.4. Liều lượng các thuốc được dùng22T 40 3 22T3.2.5. Lựa chọn thuốc và chức năng gan, thận của bệnh nhân22T 41 22T3.3. KHẢO SÁT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ22T 41 22T3.3.1. Sự thay đổi glucose máu sau điều trị22T 41 22T3.3.2. Sự thay đổi các chỉ số lipid máu sau điều trị22T 49 22T3.3.3. Sự thay đổi thể trạng22T 51 22T3.3.4. Đánh giá các chỉ số chức năng gan, thận qua quá trình điều trị22T 53 22T3.3.5. Theo dõi các tác dụng không mong muốn22T 53 22TCHƯƠNG 4: BÀN LUẬN22T 55 22T4.1. VỀ BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU22T 55 22T4.2. VỀ THUỐC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG22T 57 22T4.3. TÍNH HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG22T 60 22T4.3.1. Về chỉ số glucose máu22T 60 22T4.3.2. Về các chỉ số lipid máu22T 64 22T4.3.3. Sự thay đổi thể trạng22T 65 22T4.3.4. Về chức năng gan, thận và tác dụng không mong muốn22T 65 22T4.3.5. Bài toán kinh tế trong điều trị22T 67 22T4.4. VẤN ĐỀ QUẢN LÝ THEO DÕI QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ22T 70 22TKẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ22T 72 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là một trong những bệnh rối loạn chuyển hoá phổ biến nhất, gây tăng glucose máu mạn tính do thiếu hụt insulin tuyệt đối hoặc tương đối của tuyến tụy. Bệnh ngày càng tăng nhanh cùng với sự phát triển nâng cao đời sống vật chất xã hội, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống. Cho đến nay vẫn chưa có thuốc điều trị khỏi hẳn bệnh mà chỉ là nhằm làm giảm các triệu chứng, biến chứng do tăng glucose máu gây ra trên mắt, thần kinh, thận, tim, mạch máu Vì vậy, bệnh nhân đái tháo đường phải dùng thuốc suốt đời. Đái tháo đường đang là gánh nặng cho xã hội nói chung và các bệnh viện nói riêng. Đó là chi phí mua thuốc, chi phí khám chữa bệnh cùng với hậu quả sự giảm sức lao động xã hội của các bệnh nhân mắc bệnh. Bệnh viện đa khoa Đức Giang, một bệnh viện tuyến 2 trực thuộc Sở y tế Hà Nội được định danh trên khu vực dân cư đang đô thị hoá với mức sống khá cao, đang phải quản lý theo dõi điều trị cho một lượng lớn bệnh nhân đái tháo đường, chủ yếu là đái tháo đường typ 2. Tuy nhiên, việc theo dõi, so sánh một cách hệ thống các thuốc điều trị đái tháo đường tại bệnh viện vẫn chưa thực hiện được. Để giải quyết được phần nào nhu cầu bức thiết đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang” nhằm mục tiêu: 1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường tại bệnh viện. 2. Khảo sát hiệu quả điều trị cho các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và theo dõi các tác tác dụng không mong muốn của thuốc Từ đó đề xuất phương hướng nâng cao tính hiệu quả, hợp lý, an toàn trong sử dụng các thuốc điều trị đái tháo đường tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang. 2 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. SƠ LƯỢC VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1. Khái niệm về đái tháo đường Đái tháo đường (ĐTĐ), theo WHO, là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin [3]. Khái niệm khác, ĐTĐ là do thiếu hụt insulin về số lượng hoặc về chất lượng dẫn đến tăng glucose máu, có thể có đường trong nước tiểu, kèm theo rối loạn chuyển hoá lipid, protid và các tổn thương của hệ mạch [14], [38]. Người bình thường glucose máu dao động từ 4,4 – 6,1mmol/L hay 80 – 110mg/dL [20], [27]. Thông thường, nồng độ glucose máu vượt quá 10mmol/L là xuất hiện glucose trong nước tiểu. Nồng độ glucose máu mà khi vượt quá giá trị này sẽ có glucose trong nước tiểu gọi là ngưỡng thải đường – hay ngưỡng thận [8]. Sẽ được kết luận là ĐTĐ khi [3], [33], [41], [50]: – Hoặc nồng độ glucose máu lúc đói ≥ 7,0mmol/L (hay ≥ 126mg/dL) – Hoặc nồng độ glucose máu thời điểm bất kỳ ≥ 11,1mmol/L (hay ≥ 200mg/dL) kết hợp với các triệu chứng lâm sàng của ĐTĐ (uống nhiều, tiểu nhiều, có glucose trong nước tiểu, gầy sút…) – Hoặc nồng độ glucose máu ≥ 11,1mmol/L (hay 200mg/dL) ở thời điểm 2h sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. 3 1.1.2. Phân loại đái tháo đường Dựa vào sinh lý bệnh, ĐTĐ được chia thành hai nhóm cơ bản [3], [7]: – ĐTĐ typ 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin): do tổn thương hoặc suy giảm chức năng tế bào β nguyên phát của đảo Langerhans tụy. Tụy không bài tiết đủ insulin nên phải điều trị bằng insulin bổ sung từ bên ngoài vào. – ĐTĐ typ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin): do kháng insulin kết hợp với giảm khả năng bài tiết insulin, tổn thương tại receptor insulin (giảm số lượng hoặc giảm tính cảm thụ của receptor). Insulin máu vẫn bình thường hoặc có khi còn tăng. Bảng 1.1. Đặc điểm phân biệt ĐTĐ typ 1 và typ 2 [36], [40], [49] Đặc điểm Typ 1 Typ 2 Tuổi 0BThường < 40 tuổi Thường > 40 tuổi Khởi phát bệnh Rầm rộ, đủ các triệu chứng Chậm, thường không rõ các triệu chứng Biểu hiện lâm sàng + Gầy sút + Đái nhiều + Uống nhiều + Thể trạng béo + Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ typ 2 Biến chứng cấp tính Nhiễm toan ceton Tăng áp lực thẩm thấu Insulin huyết Thấp hoặc không có Cao hoặc bình thường Nguyên nhân Suy chức năng tế bào β Kháng insulin C–peptid Thấp Cao Dấu hiệu tự miễn Có (Anti–GAD, ICA dương tính) Không (Anti–GAD, ICA âm tính) Điều trị Bắt đầu dùng insulin Thay đổi lối sống → thuốc hạ glucose uống → insulin 4 1.1.3. Nguyên nhân đái tháo đường Cho đến nay người ta chưa tìm ra một nguyên nhân cụ thể nào mà là dựa trên bốn nguyên nhân cơ bản: bệnh lý tụy – gan, nguyên nhân nội tiết, bất thường insulin, di truyền [11]. 1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường typ 2 Mặc dù nguyên nhân gây bệnh chưa thật rõ, song các yếu tố nguy cơ gây tỷ lệ mắc cao đã được chứng minh [3], [14], [49]: – Phụ nữ có tiền sử sinh con nặng trên 4kg. – Gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường. – Béo phì, cuộc sống tĩnh tại, ít vận động. – Những người từ 40 tuổi trở lên. – Rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp. – Rối loạn dung nạp glucose và rối loạn glucose lúc đói. 1.1.5. Biến chứng của đái tháo đường Đái tháo đường hay nói chính xác hơn là tăng glucose máu ảnh hưởng không nhiều bởi sự tăng glucose tạm thời trong máu mà nguy hiểm trở thành vấn đề thời sự chính là bởi các biến chứng do hậu quả của sự tăng glucose máu kéo dài gây ra. Có hai nhóm biến chứng cơ bản [3], [23]: 1.1.5.1. Các biến chứng cấp tính ♦ Nhiễm toan ceton Do chuyển hoá không hoàn toàn protid, glucid, lipid vì thiếu insulin tạo ứ đọng Ace–CoA, dẫn đến tăng tạo ra các thể cetonic trong máu. Nhiễm toan ceton còn có thể do nhịn đói kéo dài, do rượu. Biến chứng này chủ yếu [...]... PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2. 1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang, kể từ 01/10 /20 06 đến 29 / 02/ 2008 2. 1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn – Bệnh nhân chẩn đoán là đái tháo đường typ 2 được bác sĩ chỉ định điều trị bằng thuốc – Bệnh nhân chưa từng dùng thuốc điều trị đái tháo đường hoặc đã từng điều trị thuốc đái tháo đường nhưng bỏ thuốc từ 5 tháng trở... 1500 bệnh nhân bị mắc ĐTĐ Trong tiến trình kiện toàn tổ chức các bệnh viện đa khoa khu vực, củng cố và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, trước hết phải tiến hành đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ tại các bệnh viện nói chung và Bệnh viện đa khoa Đức Giang nói riêng Cho đến nay chưa có đề tài nào nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc ĐTĐ tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang 27 CHƯƠNG 2: ĐỐI... khoảng 160 đến 22 4 2. 2 .2 Nội dung nghiên cứu 2. 2 .2. 1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu – Tuổi/giới – Các chỉ số liên quan tại thời điểm chẩn đoán – Các biến chứng tại thời điểm chẩn đoán 2. 2 .2. 2 Các thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu – Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 có tại Bệnh viện – Các phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu 2. 2 .2. 3 Đánh giá hiệu quả điều trị – Sự thay đổi thể trạng: đánh giá dựa trên... nghiên cứu – Điều trị đủ ba tháng trong thời gian theo dõi – Bệnh nhân ở diện bảo hiểm y tế 2. 1 .2 Tiêu chuẩn loại trừ – Bệnh nhân bỏ điều trị giữa chừng, điều trị chưa đủ 3 tháng – Bệnh nhân có thêm bệnh mạn tính khác – Bệnh nhân không tuân thủ điều trị, dùng thuốc không đúng chỉ định 2. 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu không can thiệp: theo dõi bệnh nhân trong ba tháng liên tục Bệnh nhân khám... nghiên cứu sử dụng cây thuốc “Dây thìa canh” thuộc họ Thiên lý cho điều trị ĐTĐ Vị thuốc đưa vào sử dụng dưới tên Diabetla do công ty Nam Dược nhận chuyển giao công nghệ sản xuất Cho đến nay đã có rất nhiều thuốc điều trị ĐTĐ, song tất cả mới chỉ là dùng để điều trị triệu chứng, nhằm giảm các biến chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống chứ chưa có thuốc điều trị căn nguyên bệnh Các nhà khoa học đang nghiên... dõi (Phụ lục 2) – Hướng dẫn bệnh nhân cách phát hiện tác dụng không mong muốn và yêu cầu bệnh nhân ghi nhận các tác dụng không mong muốn trong quá trình dùng thuốc – Hỏi bệnh nhân ở những lần đến khám 2. 2.5 Các chỉ tiêu căn cứ đánh giá – Đánh giá thể trạng dựa trên chỉ số khối cơ thể (BMI): bảng 2. 1 – Đánh giá mức độ kiểm soát nồng độ glucose và lipid máu: bảng 2. 2 – Đánh giá chức năng thận thông qua... phải dùng thuốc thì vẫn phải kết hợp chặt chẽ với phương pháp không dùng thuốc 1 .2. 3 Các thuốc điều trị đái tháo đường Khuyến cáo kinh điển: với ĐTĐ typ 2, chỉ nên bắt đầu sau 4 – 6 tuần U U điều trị bằng chế độ ăn và vận động hợp lý mà nồng độ glucose máu không cải thiện Bắt đầu dò từ liều thấp đến cao – điều trị bậc thang Cơ sở lựa chọn thuốc phụ thuộc vào cường độ tác dụng, thời gian tác dụng, cơ... trong đái tháo đường (đặc biệt là typ 1) còn có thể do thiếu hụt enzym chuyển dạng đó dẫn đến thiếu hụt insulin Việc khám phá ra insulin vào năm 1 921 bởi nhà phẫu thuật trẻ người Canada – G Banting đã tạo ra một bước ngoặt trong điều trị ĐTĐ typ 1 và sau này là cho cả typ 2 Insulin được áp dụng vào điều trị từ năm 1 922 Insulin sinh lý được tiết liên tục 24 giờ trong ngày, số lượng phụ thuộc vào lượng đường. .. nghiên cứu với tham vọng tìm ra phương pháp /thuốc điều trị căn nguyên, đó là cách chữa từ bản đồ gen người, đó là ghép tụy 1.3 ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Trên thế giới đã có những nghiên cứu lớn như UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) Đây là nghiên cứu tiến cứu về ĐTĐ của Vương quốc Anh tiến hành trên 51 02 người mới mắc ĐTĐ typ 2 từ năm 1977 đến 1997, cho phép kết luận... Tổng cộng mỗi bệnh nhân được khám 4 lần trong thời gian nghiên cứu 28 2. 2.1 Phương pháp lấy mẫu Lấy toàn bộ bệnh nhân đạt tiêu chuẩn vào nghiên cứu Qua khảo sát sơ bộ năm 20 05, bình quân mỗi tháng có khoảng 10 – 14 bệnh nhân đến khám được phát hiện đái tháo đường lần đầu hoặc bệnh nhân bỏ thuốc quay lại điều trị Vì vậy, trong khoảng thời gian tiến hành lấy bệnh nhân là 16 tháng số lượng bệnh nhân được . tiêu22T 7 22 T1 .2. 2. Các phương pháp điều trị đái tháo đường2 2T 7 22 T1 .2. 3. Các thuốc điều trị đái tháo đường2 2T 7 22 T1.3. ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG22T 25 22 TCHƯƠNG 2: ĐỐI. đái tháo đường2 2T 4 22 T1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường typ 22 2T 4 22 T1.1.5. Biến chứng của đái tháo đường2 2T 4 22 T1 .2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG22T 7 22 T1 .2. 1. Mục tiêu22T 7 22 T1 .2. 2 CÁC HÌNH iv 22 TĐẶT VẤN Đ 22 T 1 22 TCHƯƠNG 1: TỔNG QUAN22T 2 22 T1.1. SƠ LƯỢC VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG22T 2 22 T1.1.1. Khái niệm về đái tháo đường2 2T 2 22 T1.1 .2. Phân loại đái tháo đường2 2T 3 22 T1.1.3.