Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 ở bệnh nhân ngoại trú tại trung tâm y tế quận nam từ liêm, hà nội

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT American Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ Alanin Amino Transferase Aspartat Amino Transferase Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể Bện

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ - DƢỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI 2016

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới GS.TS Hoàng Thị

Kim Huyền - nguyên giảng viên giảng dạy tại bộ môn Dược lâm sàng -

trường Đại học Dược Hà Nội, người đã trực tiếp chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn Do bản thân không làm công tác nghiên cứu khoa học nhiều nên tôi còn rất nhiều bỡ ngỡ, chính

sự động viên và chỉ bảo tận tình của cô đã giúp tôi có thể hoàn thành luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ThS.BS Nguyễn Thị Thu Trang

- Giám đốc Trung tâm Y tế quận Nam Từ Liêm, người đã động viên, tạo điều kiện giúp tôi thuận lợi trong quá trình thu thập số liệu cũng như hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến BSCK1 Vũ Thị Nguyệt - trưởng

Phòng khám đa khoa Cầu Diễn - Trung tâm Y tế quận Nam Từ Liêm, đã giúp

đỡ tôi nhiệt tình trong quá trình thu thập số liệu cũng như cho tôi nhiều lời khuyên bổ ích

Bên cạnh đó, tôi cũng không quên sự quan tâm, chỉ bảo tận tình và giúp đỡ của các thầy, cô giáo giảng dạy tại bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội

Cuối cùng, luận văn của tôi sẽ không thể hoàn thành tốt nếu không có

sự tạo điều kiện của gia đình, cũng như sự quan tâm, động viên, giúp đỡ của bạn bè, đồng nghiệp giúp tôi vững vàng hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 06 tháng 01 năm 2016\

Học viên

Nguyễn Thị Mỹ Hạnh

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC

BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

3 1.1 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 4

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đái tháo đường 5

1.1.5 Các biến chứng của đái tháo đường 7

1.2 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 9

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị 9

1.2.2 Phương pháp điều trị 11

1.3 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 13

1.3.1 Sulfonylurea 14

1.3.2 Các biguanid 16

1.3.3 Các chất ức chế alpha - glucosidase 17

1.3.4 Meglitinides 18

1.3.5 Thiazolidinedion (Glitazone) 19

1.3.6 Gliptin 19

1.3.7 Insulin 20

1.3.8 Pramlintide 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

24 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

24 2.2.1 Phương pháp lấy mẫu 24

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 24

2.2.3 Các bước thu thập số liệu 25

2.2.4 Các chỉ tiêu đánh giá 26

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 28

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

29 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 29

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 29

3.1.2 Tiền sử dùng thuốc điều trị ĐTĐ 30

3.1.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 30

3.1.4 Chỉ số glucose máu lúc đói tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (To) 31

3.1.5 Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu bệnh nhân được chỉ định tại thời điểm To 32

3.2 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 33

3.2.1 Các thuốc điều trị ĐTĐ gặp trong mẫu nghiên cứu 33

3.2.2 Các phác đồ điều trị gặp trong mẫu nghiên cứu 34

3.2.3 Phân tích việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm To 35

3.2.4 Phân tích liều dùng, cách dùng thuốc 38

3.2.5 Phân tích tính tiếp nối trong điều trị 39

3.2.6 Phân tích sử dụng metformin căn cứ vào chức năng thận của bệnh nhân 45

3.2.7 Phân tích tương tác thuốc gặp trong đơn 46

3.2.8 Ghi nhận các tác dụng không mong muốn gặp trong điều trị 47 3.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA VIỆC DÙNG THUỐC

ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 TRÊN BN SAU 3 THÁNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

50 4.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM VỀ BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 50

4.1.1 Về phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 50

4.1.2 Về tiền sử dùng thuốc điều trị đái tháo đường 50

4.1.3 Về đặc điểm bệnh lý mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 51

4.1.4 Về chỉ số glucose máu lúc đói tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 52

4.1.5 Về các chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu bệnh nhân được chỉ định tại thời điểm To 52

4.2 VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 54

4.2.1 Các thuốc điều trị ĐTĐ gặp trong mẫu nghiên cứu 54

4.2.2 Các phác đồ điều trị gặp trong mẫu nghiên cứu 56

4.2.3 Phân tích việc lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm To 57

4.2.4 Phân tích liều dùng, cách dùng thuốc 60

4.2.5 Phân tích tính tiếp nối trong điều trị 61

4.2.6 Phân tích sử dụng metformin căn cứ vào chức năng thận của bệnh nhân 62

4.2.7 Phân tích tương tác thuốc gặp trong đơn (điều trị bệnh mắc kèm) 63

4.2.8 Phân tích các tác dụng không mong muốn gặp trong điều trị 64

4.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA VIỆC DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 TRÊN BN SAU 3 THÁNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 65

KẾT LUẬN 67

KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ

LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)

Alanin Amino Transferase Aspartat Amino Transferase Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) Bệnh nhân

Đái tháo đường European Association for the Study of Diabetes (Hiệp hội nghiên cứu Đái tháo đường Châu Âu)

Fast plasma glucose (đường huyết lúc đói) Glucagon - like peptid 1

Glycosylated Haemoglobin High Density Lipoprotein Cholesterol International Diabetes Federation (Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế)

Low Density Lipoprotein Cholesterol

Số bệnh nhân National Institute for Health and Care excellence (Viện y tế và Chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh)

Tăng huyết áp Thời điểm bắt đầu nghiên cứu Thời điểm sau 1 tháng điều trị tính từ thời điểm To Thời điểm sau 2 tháng điều trị tính từ thời điểm To Thời điểm sau 3 tháng điều trị tính từ thời điểm To

Rối loạn lipid máu World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân biệt ĐTĐ typ 1 và typ 2 theo IDF (2005) 4

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo Quyết định số 3879/QĐ-BYT 10

Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 của ADA và IDF 10

Bảng 1.4 Phân loại insulin theo thời gian tác dụng 22

Bảng 2.1 Liên quan giữa glucose huyết tương trung bình và HbA1c 26

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI áp dụng cho người trưởng thành Châu Á - IDF (2005) 27

Bảng 2.3 Chỉ tiêu đánh giá kết quả xét nghiệm chức năng gan, thận 27

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân trong mẫu theo tuổi 29

Bảng 3.2 Bệnh lý mắc kèm trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 31

Bảng 3.3 Phân loại chỉ số glucose máu lúc đói của bệnh nhân 31

Bảng 3.4 Các XN sinh hóa BN được chỉ định tại thời điểm To 32

Bảng 3.5 Các thuốc sử dụng cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 33

Bảng 3.6 Các phác đồ được chỉ định cho bệnh nhân tại thời điểm To 34

Bảng 3.7 Lựa chọn phác đồ đơn metformin tại thời điểm To 35

Bảng 3.8 Lựa chọn phác đồ đơn gliclazid tại thời điểm To 36

Bảng 3.9 Lựa chọn phác đồ đôi tại thời điểm To 37

Bảng 3.10 Liều dùng hàng ngày các thuốc điều trị ĐTĐ 38

Bảng 3.11 Tỷ lệ sử dụng các phác đồ từng tháng trong mẫu nghiên cứu 39

Bảng 3.12 Phân loại mức FPG của BN tại thời điểm To 40

Bảng 3.13 Phân loại BN không/có thay đổi phác đồ, liều dùng sau 1 tháng 41

Bảng 3.14 Sự thay đổi phác đồ, liều dùng sau 1 tháng điều trị theo FPG, chức năng gan, thận 42 Bảng 3.15 Phân loại BN không/có thay đổi phác đồ, liều dùng sau

2 tháng 43 Bảng 3.16 Sự thay đổi phác đồ, liều dùng sau 2 tháng điều trị theo FPG,

chức năng gan, thận 44 Bảng 3.17 Phân loại BN dùng metformin được đánh giá chức năng

thận 45 Bảng 3.18 Phân loại BN không được đánh giá chức năng thận lần nào

theo số tháng dùng metformin của BN 46 Bảng 3.19 Các tương tác gặp trong mẫu nghiên cứu 47 Bảng 3.20 Các tác dụng không mong muốn gặp trong mẫu nghiên cứu 47 Bảng 3.21 Phân loại chỉ số FPG của bệnh nhân sau 3 tháng điều trị 48 Bảng 3.22 Phân loại chỉ số huyết áp, lipid máu của BN sau 3 tháng điều trị 49

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân trong mẫu theo giới tính 29 Hình 3.2 Tiền sử dùng thuốc điều trị ĐTĐ của bệnh nhân 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính có liên quan đến sự tăng glucose máu Hiện nay đái tháo đường đang là vấn đề xã hội mang tính toàn cầu, là bệnh không lây phát triển nhanh nhất thế giới, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 hoặc thứ 5 ở các nước phát triển [19] Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), số người mắc bệnh đái tháo đường trêntoàn cầu đang tăng nhanh, năm 2000 có khoảng 177 triệu người, năm 2012 con số này đã tăng gần gấp đôi với 371 triệu người mắc bệnh và số tiền chi trả lên tới hơn

471 tỷ USD [25],[30] Theo Hội liên hiệp đái tháo đường thế giới, năm 2011 toàn thế giới có 366 triệu người mắc đái tháo đường và 280 triệu người bị tiền đái tháo đường; dự tính tới năm 2030 sẽ lên tới 552 triệu người mắc đái tháo đường và 398 triệu người bị tiền đái tháo đường Trong đó, 90% là người bệnh mắcđái tháo đường typ 2 Theo cảnh báo của Quỹ đái tháo đường thế giới (WDF), sự gia tăng bệnh đái tháo đường ở các nước phát triển là 42% nhưng ở các nước đang phát triển lại lên tới 170% nơi mà có sự thay đổi nhanh

về kinh tế, lối sống và tốc độ đô thị hoá…

Việt Nam là nước đang phát triển cũng không nằm ngoài quy luật trên Theo nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương, năm 2002 cả nước chỉ có

khoảng 2,7% dân số mắc bệnh đái tháo đường nhưng đến năm 2012 điều tra tại 6 vùng trên cả nước tỷ lệ này đã tăng lên gần 5,7%; đối với tỷ lệ tiền đái tháo đườngcũng có sự gia tăng từ 7,7% (năm 2002) lên tới 12,8% (năm 2012) Cuộc điều tra đã chỉ ra một thực trạng đáng quan tâm là tỷ lệ người mắc bệnh đái tháo đường trong cộng đồng không được phát hiện là 63,6% trong khi tỷ lệ này chung trên thế giới

là 50% Thống kê cũng cho thấy nhóm tuổi từ 45 - 64 tuổi đuợc xem là nhóm đối tượng có tỷ lệ mắc đái tháo đường cao nhất; nhóm tuổi mắc đái tháo đường đang

có xu hướng trẻ hoá theo thời gian; hiện bệnh tăng nhanh không chỉ ở thành phố vàcác khu công nghiệp mà còn cả ở khu vực trung du, miền núi

Đái tháo đường typ 2 chiếm tỷ lệ cao nhất trên tổng số bệnh nhân ĐTĐ Hơn nữa quá trình điều trị ĐTĐ typ 2 là một quá trình lâu dài, cần kết hợp nhiều yếu tố bao gồm điều chỉnh chế độ ăn uống, vận động thể lực, sử dụng thuốc Vì vậy, ĐTĐ typ 2 được quan tâm rất nhiều và đã có nhiều hướng dẫn điều trị chuẩn được đưa

ra dựa trên những kết quả nghiên cứu lâm sàng thế giới Năm 2014, Bộ Y tế Việt Nam đã ra Quyết định số 3879/QĐ-BYT về "Hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa" - Quyết định ban hành ngày 30/9/2014 trong đó có đề cập đến đái tháo đường (Chương 4) Tuy nhiên việc áp dụng hướng dẫn này cùng các hướng dẫn điều trị chuẩn trên thế giới như thế nào để đạt hiệu quả điều trị cao tại Việt Nam vẫn chưa được nghiên cứu một cách đầy đủ Trung tâm Y tế quận Nam Từ Liêm là một đơn vị cơ sở tuyến 3 trực thuộc

Sở Y tế Hà Nội nằm trên địa bàn quận Nam Từ Liêm, nơi có tốc độ đô thị hóa nhanh, dân di cư đông Hiện tại, Trung tâm Y tế đang quản lý 01 phòng khám đa khoa và 10 trạm y tế Bên cạnh chức năng dự phòng là chính thì các đơn vị này còn đảm nhiệm công tác khám bệnh, chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người dân trong quận Phòng khám đa khoa Cầu Diễn thuộc Trung tâm hiện đang quản lý, theo dõi, điều trị cho một số bệnh nhân ĐTĐ, chủ yếu là ĐTĐ typ 2 Tuy nhiên, việc phân tích, đánh giá một cách có hệ thống tình hình sử dụng thuốcđiều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm vẫn chưa được thực

hiện Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài "Phân tích tình hình sử

dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 ở bệnh nhân ngoại trú tại

Trung tâm Y tế quận Nam Từ Liêm, Hà Nội" với 3 mục tiêu:

1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm Y tế quận Nam Từ Liêm

2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm Y tế quận Nam Từ Liêm

3 Đánh giá kết quả điều trị của việc dùng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân sau 3 tháng điều trị ngoại trú

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

1.1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường "Là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: tăng glucose máu, kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein, bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch" [5]

1.1.2 Phân loại

Theo "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa" (Bộ Y tế), ĐTĐ chia thành 4 loại tương tự như phân loại theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), cụ thể như sau [23]:

- Đái tháo đường typ 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin): Tế bào β của đảo tụy bị hủy hoại không thể sản xuất insulin thường dẫn tới thiếu insulin tuyệt đối Gồm: + ĐTĐ typ 1 qua trung gian miễn dịch

+ ĐTĐ typ 1 không qua trung gian miễn dịch (ĐTĐ vô căn)

- Đái tháo đường typ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin): Là kết quả của sự giảm bài tiết insulin tương đối của tiểu đảo tụy phối hợp với hiện tượng kháng insulin ở mô

- Đái tháo đường thai kỳ: Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ Áp dụng với mọi mức độ rối loạn của dung nạp glucose, đường huyết tiếp tục tăng sau khi sinh và không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có ĐTĐ từ trước khi có thai nhưng chưa được chẩn đoán

- Các typ đặc hiệu khác

+ Giảm chức năng tế bào β hoặc giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen

+ Bệnh lý của tụy ngoại tiết, tụy nội tiết

+ Bệnh lý tăng glucose huyết do thuốc (corticoid, hormon tuyến giáp, thiazid ) hoặc hóa chất

+ Bệnh nhiễm khuẩn

+ Các thể ĐTĐ qua trung gian miễn dịch không phổ biến + Một

số bệnh gen cũng có thể gây ra ĐTĐ

Bảng 1.1 Phân biệt ĐTĐ typ 1 và typ 2 theo IDF (2005) [9]

- Kháng thể kháng tiểu đảo Langerhans (+)

- Kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase (+) Bắt buộc dùng insulin

- Chứng tiêu gai đen

- Hội chứng buồng trứng đa nang

Thường không có Bình thường hoặc tăng

- Kháng thể kháng tiểu đảo Langerhans (-)

- Kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase (-) Thay đổi lối sống, dùng thuốc ĐTĐ uống hoặc insulin

Kèm bệnh tự miễn Có Không

khác

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Tế bào β nằm ở giữa đảo tụy, bài tiết insulin Insulin là hormon duy nhất của

cơ thể có tác dụng hạ đường máu

Hậu quả của việc thiếu insulin:

- Tế bào thiếu glucose để oxy hóa cho năng lượng, phải sử dụng năng lượng

từ oxy hóa lipid, protid Lúc này acid béo là nguồn năng lượng chính của tế bào Các mẩu Acetyl - CoA được tạo nên từ vòng β - oxy hóa acid béo không được oxy hóa hoàn toàn sẽ tạo thành các thể cetonic Khi các thể cetonic tăng cao sẽ gây tình trạng toan máu, bệnh nhân khó thở nhanh và sâu (thở kiểu Kusmaul), có thể dẫn tới hôn mê

- Do rối loạn chuyển hóa lipid cũng như rối loạn chuyển hóa chất nói chung dẫn đến phát triển vữa xơ động mạch, rối loạn chức năng mạch máu như rối loạn vimạch, rối loạn kết tập tiểu cầu, tăng sinh gốc tự do… dẫn đến nhiều biến

chứng nguy hiểm mà các cơ quan chịu ảnh hưởng lớn nhất là bệnh lý cầu thận, võng mạc, thần kinh…[11]

* Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 2

Bình thường insulin có vai trò quan trọng trong việc duy trì sự hằng định của glucose huyết Ở bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2 có hiện tượng rối loạn tiết insulin đồng thời với đề kháng inssulin [18]

Rối loạn bài tiết insulin: khi mới bị ĐTĐ typ 2, nồng độ insulin có thể bình thường hoặc tăng lên, nhưng tốc độ tiết insulin chậm không tương xứng với mức tăng của glucose huyết Nếu glucose huyết vẫn tiếp tục tăng thì ở giai đoạn sau tiếtinsulin đáp ứng với glucose sẽ giảm sút hơn [14] Nguyên nhân là do ảnh hưởng độc của việc tăng glucose máu đối với tế bào β

Kháng insulin: là tình trạng giảm hoặc mất tính nhạy cảm của cơ quan đích với insulin Insulin kiểm soát đường huyết thông qua ba cơ chế phối hợp, mỗi cơ chếrối loạn có thể là nguyên nhân dẫn tới tình trạng đề kháng insulin Hình thức đề kháng bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose, giảm khả năng thu nạp glucose tại mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan Các vịtrí kháng insulin chính gồm gan, cơ và mô mỡ [14] Sự đề kháng insulin tại các tổchức khiến cho tụy phải tăng cường sản xuất insulin, thêm vào đó đường huyết tăng cao gây ngộ độc các tế bào β nên càng làm tăng nhanh sự suy giảm chức năng bàitiết insulin của tụy

ĐTĐ typ 2 cũng là bệnh có liên quan đến yếu tố di truyền Tỷ lệ hai anh chị

em sinh đôi cùng trứng cùng bị ĐTĐ typ 2 là 90 - 100% Và có sự khác nhau rất nhiều về tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ giữa các chủng tộc và các sắc dân khác nhau [14]

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đái tháo đường

Năm 2006, hướng dẫn điều trị của Tổ chức Y tế thế giới WHO và IDF chẩn đoán xác định ĐTĐ chỉ căn cứ vào chỉ số đường máu lúc đói (fast plasma

glucose - FPG) hoặc đường máu hai giờ sau khi ăn (oral glucose tolerance test - OGTT) [26] Năm 2009, Ủy ban các chuyên gia về chẩn đoán và phân loại ĐTĐ bao gồm liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF), Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) đã đề nghị đưa thêm HbA1c vào là một trongnhững tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ: bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ khi HbA1c ≥

6,5% [27] Đến năm 2010, ADA chính thức sử dụng HbA1c vào là một trong những tiêuchuẩn để chẩn đoán ĐTĐ Tuy nhiên nếu HbA1c < 6,5% vẫn cần chẩn đoán ĐTĐ bằng thử nghiệm glucose Test HbA1c nên được thực

hiện trong phòng xét nghiệm sử dụng những phương pháp được chứng nhận bởi chương trình chuẩn hóa quốc gia Glycohemoglobin (National Glycohemoglobin Standazation program - NGSP) và được chuẩn hóa theo xét nghiệm kiểm soát ĐTĐ và biến chứng (The Diabetes Control and Complications Trial - DCCT) Đến năm 2011, Tổ chức Y tế thế giới chính thức sử dụng HbA1c là một trong những công cụ để sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐ Với xét nghiệm HbA1c, bệnh nhân không cần phải nhịn đói hơn 8 giờ (như đối với xét nghiệm glucose lúc đói) hay phải lấy nhiều mẫu máu trong vài giờ (như với liệu pháp dung nạp

glucose), kết quả không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như bệnh nhân bị bệnh, stress hay đau vào ngày xét nghiệm và mẫu máu tương đối ổn định [23],[28]

Hiện nay, trong hướng dẫn điều trị ĐTĐ, IDF đã đưa ra các chỉ tiêu để chẩn đoán ĐTĐ như sau [26]:

- HbA1c ≥ 6,5% Test này nên được thực hiện trong phòng xét nghiệm sử

dụng phương pháp được chứng nhận bởi NGSP và tiêu chuẩn hóa theo xét nghiệm DCCT Hoặc

- Đường huyết lúc đói (FPG) ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L), đường huyết lúc

đói được định nghĩa là đường huyết đo khi nhịn đói ít nhất 8 giờ Hoặc

- Đường huyết sau 2 giờ khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) Test này được Tổ chức Y tế hướng dẫn: hòa tan 75g đường glucose khan vào trong nước, uống, sau 2 giờ đo đường trong huyết thanh Hoặc

- Bệnh nhân thuộc nhóm có triệu chứng rối loạn đường huyết hoặc tăng đường huyết với xét nghiệm đường huyết đo tại thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1mmol/L)

Tại Việt Nam, theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển

hóa (Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30/9/2014) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ dựa vào một trong các tiêu chí sau [5]:

- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/L ( ≥ 126 mg/dL) Hoặc:

- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) ở thời điểm 2 giờ

sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống Hoặc:

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo Liên đoàn Sinh hóa Lâm sàng Quốc tế-

IFCC) Hoặc:

- Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (200mg/dL)

Những điểm cần lưu ý:

+ Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau.+ Có những trường hợp được chẩn đoán là ĐTĐ nhưng lại có glucose huyết tương lúc đói bình thường Trường hợp này phải ghi rõ chẩn đoán bằng phương pháp nào Ví dụ "Đái tháo đường typ 2 - Phương pháp tăng glucose máu bằng đường uống"

1.1.5 Các biến chứng của đái tháo đường

Đái tháo đường typ 2 là một bệnh tiến triển tịnh tiến Những biến chứng của bệnh luôn phát triển theo thời gian mắc bệnh

1.1.5.1 Biến chứng cấp tính

* Nhiễm toan ceton - hôn mê do nhiễm toan ceton:

Là một biến chứng nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, nguyên nhân do thiếu insulin trầm trọng gây ra những rối loạn nặng trong chuyển hóa protid, lipid, carbohydrate Tình trạng bệnh lý này gồm ba rối loạn sinh hóa nguy hiểm là: tăng glucose máu; nhiễm ceton, nhiễm toan; kèm theo các rối loạn nước điện giải Biểu hiện hay gặp là nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, mất nước, da khô nóng, thở kiểu Kusmaul, hơi thở có mùi ceton, suy giảm ý thức, hôn mê [5]

* Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu

Đây là hội chứng thường gặp ở người mắc ĐTĐ typ 2 trên 60 tuổi, nữ

thường gặp hơn nam Đặc điểm chính của bệnh là tăng glucose máu, mất nước và điện giải Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu có đặc điểm lớn nhất là mất nước, đa phần

là mất nước nặng, thường khi đã có triệu chứng rối loạn ý thức trên lâm sàng, lượng nước mất có thể chiếm tới 25% trọng lượng cơ thể Đặc điểm quan trọng để phân biệt với hôn mê nhiễm toan ceton là không có hoặc có rất ít thể ceton trong nước tiểu [5]

* Hạ glucose máu

Triệu chứng thường xảy ra khi lượng glucose huyết tương còn khoảng 2,7 - 3,3 mmol/L Thường khi lượng glucose < 3,9 mmol/L ( < 70mg/dL) đã bắt đầu

được xem là có hạ glucose máu Hạ glucose máu là hậu quả của tình trang mất cân bằng giữa hai quá trình cung cấp và tiêu thụ glucose trong máu Thường gặp

ở những bệnh nhân dùng thuốc ĐTĐ quá liều, dự báo sai nhu cầu insulin, dùng thuốc lúc đói, bỏ bữa, dùng phối hợp các thuốc khác (thuốc chẹn beta, thuốc giãn mạch vành…) Biểu hiện lâm sàng chính là vã mồ hôi, choáng váng, hoa mắt, lơ

mơ, co giật hoặc hôn mê [14]

* Nhiễm toan acid lactic

Là tình trạng rối loạn chuyển hóa rất nặng do thiếu oxy của tổ chức Trường hợp này thường hiếm gặp nhưng tỷ lệ tử vong rất cao (gần 50%) ở các bệnh nhân ĐTĐ typ 2, đặc biệt là người cao tuổi Bệnh nhân lạm dụng thuốc nhóm Biguanid cũng dẫn đến tình trạng này [7],[21]

* Các bệnh nhiễm trùng cấp tính

Khi glucose máu tăng cao sẽ làm chậm khả năng di chuyển của các bạch cầu hạt dẫn đến sức đề kháng kém nên dễ bị nhiễm trùng Ngược lại nhiễm trùng lại là nguy cơ gây tăng glucose tạo vòng luẩn quẩn nhiễm trùng nặng hơn

1.1.5.2 Biến chứng mạn tính

Các biến chứng của bệnh ĐTĐ rất hay gặp, thậm chí các biến chứng này có ngay tại thời điểm bệnh được phát hiện Bao gồm tổn thương trên mạch máu lớn,tổn thương trên vi mạch [18]

- Tổn thương trên mạch máu lớn:

+ Bệnh tim mạch: quá trình tăng sinh gốc tự do của ĐTĐ làm giảm tổng hợp nitơ oxyd (NO), từ đó phá hủy lớp tế bào nội mạc Tỷ lệ mắc các bệnh tim mạch ở người ĐTĐ cao gấp 2,5 lần người không bị ĐTĐ [16] Thường gặp xơ vữa mạchvành tim gây nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, xơ vữa mạch não gây đột quỵ, xơ vữa động mạch ngoại vi gây tắc mạch

+ Tổn thương bàn chân: hay gặp loét bàn chân, nhiễm trùng, hoại tử đầu chi, căng phồng mạch máu ở mu bàn chân

+ Tổn thương răng miệng: viêm lợi, sâu răng, rụng răng do glucose huyết tăng cao gây viêm, hoại tử các tổ chức quanh răng

- Tổn thương trên vi mạch

Tình trạng tăng nồng độ glucose huyết mạn tính dẫn đến tăng quá trình glucosyl hóa của hemoglobin (tạo ra HbA1c), của albumin (tạo ra fructosamin) sinh ra các gốc tự do phá hủy tế bào và vi mạch

Cũng có một giả thuyết khác: trong ĐTĐ, glucose phải chuyển hóa polyol tạo ra fructose và sorbitol Và chính sorbitol gây ra bệnh lý thần kinh mạch máu phá hủy mô [10],[41]

+ Bệnh lý võng mạc: rất thường gặp (có ít nhất 20% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có bệnh lý võng mạc ngay khi mới được chẩn đoán ĐTĐ) Các hình thái có thể gặp là: xuất huyết trong võng mạc, phù võng mạc, đục thủy tinh thể, tăng nhãn

áp…Bệnh thường không có triệu chứng, khi phát hiện thị lực giảm thì bệnh đã nặng [1] + Bệnh lý cầu thận, thận: Thường xuất hiện sau 3 - 5 năm mắc bệnh ĐTĐ Biểu hiện trước tiên là sự tăng bài tiết microalbumin niệu, dần dần giảm khả năng lọc của cầu thận dẫn đến giữ nước và phù xuất hiện Bệnh cầu thận kéo dài sẽ gây suy thận, tăng huyết áp, thiếu máu…[18]

+ Bệnh lý thần kinh: Thường xuất hiện rất sớm, tổn thương thần kinh đặc hiệu nhất là tổn thương ngoại vi, tỷ lệ tăng theo tuổi và thời gian bị bệnh Đó là các triệu chứng đau, nóng rát ở bàn chân, cẳng tay, cảm giác tê bì, kiến bò, liệt dương [20]

1.2 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

1.2.1.1 Tại Việt Nam

Theo Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30/9/2014, nguyên tắc và mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 được đặt ra như sau [5]:

Nguyên tắc chung

- Mục đích

+ Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh

lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường

+ Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo)

- Nguyên tắc

+ Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập Đây là bộ ba điều trị bệnh đái tháo đường

+ Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số

đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu

+ Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật )

-≤ 140/80 BMI kg/m2 18,5 - 23 18,5 - 23 ≥ 23 Cholesterol toàn Mmol/L < 4,5 4,5 - ≤ 5,2 ≥ 5,3phần

HDL - C Mmol/L > 1,1 ≥ 0,9 < 0,9 Triglycerid Mmol/L 1,5 ≤ 2,3 > 2,3 LDL - C Mmol/L < 1,7*** ≤ 2,0 ≥ 3,4 Non - HDL Mmol/L 2,5 3,4 - 4,1 > 4,1

* Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng

** Huyết áp <140/80 mmHg khi không có bệnh thận ĐTĐ và <130/80 mmHg cho người có bệnh thận ĐTĐ

*** Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/ (dưới 70 mg/dl)

Glucose máu mao mạch sau ăn (1 - 2 giờ) < 10 mmol/L

(180mg/dL)

< 130/80 mmHg LDL < 2,6 mmol/L

IDF [25]

HbA1c < 7,0 Glucose máu lúc đói (FPG)

< 6,5 mmol/L (115mg/dL)

Glucose máu sau ăn

< 9,0 mmol/L (160 mg/dL)

< 130/80 mmHg LDL < 2,0 mmol/L

Triglycerid < 1,7 mmol/L Triglycerid < 2,3 mmol/L Nam: HDL > 1 mmol/L HDL > 1 mmol/L

Nữ: HDL > 1,3 mmol/L BMI Nam: BMI < 25 kg/m2 Không đưa ra tiêu chuẩn

Nữ: BMI < 24 kg/m2

Hiện nay, theo ADA - 2015 mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 có một số thay đổi: - Mức BMI để tầm soát tình trạng thừa cân hay béo phì của người Mỹ gốc Á:

23 kg/m2

- Mục tiêu đường huyết lúc đói: 80 - 130 mg/dL

- Kiểm soát bệnh lý tim mạch và nguy cơ tim mạch: khuyến cáo huyết

áp tâm trương là 90 mmHg (dành cho hầu hết bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp)

- Một số nội dung khác: chăm sóc bệnh nhân, tiếp cận điều trị, điều trị trẻ em

và thanh thiếu niên, phụ nữ mang thai

1.2.2 Phương pháp điều trị

ĐTĐ là một bệnh mạn tính phải điều trị suốt đời cho nên việc trang bị cho bệnh nhân có kiến thức về sử dụng thuốc - chế độ ăn uống - chế độ luyện tập phù hợp là vô cùng quan trọng, đảm bảo sự thành công của điều trị

* Chế độ ăn

Bệnh nhân ĐTĐ cần kiểm soát tốt chế độ ăn chứ không phải ăn kiêng Chế

độ ăn thích hợp sẽ làm giảm 4 -5% thể trọng sau 3 - 6 tháng với những người thừa cân hoặc béo phì, đồng thời tránh tăng cân trở lại nhờ giảm lượng calo cung cấp một cách phù hợp Với những bệnh nhân gầy cần có chế độ ăn nhằm tăng lượng calo, tránh thoái hóa protid và lipid của cơ thể làm gầy thêm Nếu bệnh nhân đảm bảo được chế độ dinh dưỡng hợp lý sẽ giúp kiểm soát đồng thời glucose huyết, huyết áp, lipid máu, giữ cân nặng hợp lý và nâng cao toàn bộ sức khỏe

Khuyến cáo dinh dưỡng của WHO bao gồm việc gia tăng lượng tiêu thụ rau xanh và các loại rau quả, đậu đỗ ngũ cốc Đồng thời WHO cũng yêu cầu việc giới hạn khẩu phần ăn chứa nhiều chất béo, chuyển từ tiêu thụ chất béo bão hòa sang chất béo không bão hòa và hạn chế việc dùng đường đơn và đường đôi trong các thực phẩm chứa đường cô đặc như mật ong, siro, nước trái cây Một số nội dung khuyến cáo về chế độ ăn cho bệnh nhân ĐTĐ như sau [9]:

- Chọn thức ăn có chỉ số đường huyết thấp (gạo lức…)

- Ăn chế độ ăn ít mỡ bão hòa

- Hạn chế muối, đường

- Tăng lượng rau, quả

- Sử dụng rượu, bia vừa phải

Sự hằng định trong chế độ ăn có thể giúp kiểm soát đường huyết và cân nặng Các bữa ăn nhỏ có thể làm giảm sự dao dộng đường huyết tuy nhiên ăn thường xuyên có thể dẫn tới dư năng lượng và tăng cân

Mục đích của việc thực hiện chế độ ăn là không tạo ra dư thừa năng lượng

và duy trì lượng glucose huyết phù hợp, không gây thừa, gây nhiễm độc đường hoặc không gây hạ glucose huyết

Tỷ lệ các chất dinh dưỡng được khuyến cáo như sau: -

Protein: lý tưởng nhất là 0,8g/kg/ngày

- Lipid: thường chiếm tỷ lệ 15 - 20%, tùy theo tập quán ăn uống và điều kiện nhưng lượng acid béo bão hòa luôn < 10%

- Glucid: có thể từ 60 - 65%, sử dụng tối thiểu đường đa và hạn chế đường đơn

Theo nhiều nghiên cứu nhu cầu năng lượng đảm bảo cho hoạt động của một người bình thường là 30 - 35calo/kg/ngày đối với nữ và 35 - 40 calo/kg/ngày đốivới nam Khi lập chế độ ăn cần lưu ý tùy theo tuổi, công việc, thể trạng, nghề nghiệp để điều chỉnh mức năng lượng cho phù hợp

Phân bố bữa ăn trong ngày: cần tuân thủ chế độ ba bữa chính mỗi ngày Có thể bổ sung bữa phụ vào giữa buổi sáng, giữa buổi chiều và trước khi đi ngủ Bữa ăn nhẹ trước khi đi ngủ giúp hạn chế tai biến hạ glucose huyết ban đêm và hiệu ứng Somogyi vào buổi sáng hôm sau [19]

* Chế độ luyện tập

Vận động thể lực được điều chỉnh tùy theo lứa tuổi và tình trạng hiện tại của bệnh nhân nhằm làm giảm tính đề kháng với insulin Hoạt động thể lực làm cơ thể tiêu thụ đường dễ dàng, cải thiện tình trạng hoạt động của các cơ quan, do đó làm

hạ đường máu, nâng cao tình trạng sức khỏe của toàn cơ thể Theo khuyến cáo của ADA, bệnh nhân ĐTĐ nên thực hiện tập luyện ít nhất 150 phút/tuần với cường

độ hoạt động trung bình hoặc 90 phút/tuần với các hoạt động thể chất mạnh mẽ [23]

* Điều trị bằng thuốc

- Theo Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30/9/2014, việc lựa chọn thuốc và phối hợp như sau [5]:

Lựa chọn ban đầu - với chế độ đơn trị liệu, nên dùng Metformin với những người có chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI) trên 23,0 và/hoặc vòng eo lớn,người có BMI dưới 23 nên chọn nhóm sulfonylurea

Có thể xem xét dùng thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp glucose huyết tăng cao, thí dụ:

+ Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói > 13,0 mmol/l có thể cân nhắc dùng hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp

+ Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói > 15,0 mmol/l có thể xét chỉ định dùng ngay insulin

Lưu ý những quy định về sử dụng nhóm thuốc Thiazolidinedione (Công văn

số 1564/QLD-TT ngày 10/02/2012 của Cục Quản lý Dược về việc khuyến cáo sửdụng thuốc có chứa Pioglitazon)

- Theo ADA, IDF hướng dẫn lựa chọn thuốc như sau [23],[26]:

Metformin là lựa chọn đầu tay trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trừ khi metformin

bị chống chỉ định Với những bệnh nhân mới được chẩn đoán có nồng độ

glucose máu tăng rõ rệt hay HbA1c cao và/hoặc kèm theo các triệu chứng rõ rệt thì cân nhắc điều trị bằng insulin, có hoặc không kèm theo các thuốc hạ glucose huyết khác Nếu đơn trị liệu bằng các thuốc dạng uống với liều tối đa mà không đạt được hoặc duy trì được mục tiêu HbA1c sau hơn ba tháng thì bổ sung thêm một thuốc khác như chất đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc insulin

1.3 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Các thuốc điều trị ĐTĐ hiện được chia thành nhiều nhóm:

- Nhóm kích thích bài tiết insulin: các sulfonylurea, meglitinid

- Nhóm làm tăng nhạy cảm với insulin ở mô đích: biguanid,

- Insulin

1.3.1 Sulfonylurea

* Phân loại: chia làm hai thế hệ [3]:

- Thế hệ 1 gồm: acetohexamid, carbatamid, clopropamid, tolazamid,

tolbutamid Hiện ít được sử dụng do nhiều tác dụng phụ (Carbatamid ức chế tủy xương, tolbutamid tác dụng phụ trên tim mạch )

- Thế hệ 2 gồm: glibenclamid, glibomurid, gliclazid, glimepirid, glipizid, gliquidon, glyburid

Các thế hệ khác nhau về nguy cơ gây hạ glucose huyết, độc tính với gan, thận, xương, tác dụng phụ trên tim mạch, tương tác thuốc

* Cơ chế tác dụng

Cơ chế tác dụng chính của sulfonylurea là kích thích tụy tiết insulin Thụ thể của insulinurea là một thành phần cấu tạo nên kênh kali phụ thuộc ATP có vai trò đóng mở lỗ kênh (gọi tắt là kênh K-ATP) Các sulfonylurea có tác dụng gây bài tiết insulin tương tự như hiện tượng tăng đường huyết, tức là tăng tiết insulin thông qua tỷ lệ ATP/ADP, làm đóng kênh kali ở tụy, gây khử cực màng tế bào

và mở kênh canxi phụ thuộc vào điện thế màng Khi canxi đi vào tế bào làm tăng nồng độ canxi nội bào và kích thích tiết insulin [32],[34]

Chính do cơ chế tăng bài tiết insulin bằng việc đóng kênh K-ATP nên các sulfonylurea nói chung gây nhiều tác dụng phụ trên tim mạch Vì khi kênh K- ATP trên tim bị đóng sẽ làm giảm sự co cơ tim gây thiếu máu cục bộ cơ tim Gliclazid và glimepirid gắn đặc hiệu với tế bào β tụy (gắn chọn lọc với thụ thể SUR1của tụy nhưng không có tác dụng trên SUR2A ở tim và SUR2B ở cơ trơn mạch máu) nên tác dụng phụ trên tim ít hơn Vì vậy gliclazid và glimepirid được xem

là thuốc thế hệ mới [17],[31]

* Dược động học

Các sulfonylurea hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, tuy vậy thức ăn và tình trạng tăng glucose huyết có thể làm giảm hấp thu Tỷ lệ gắn với protein huyết tương cao (90 - 99%), gắn nhiều nhất là gliburid Thể tích phân bố của hầu hết các sulfonylurea khoảng 0,2L/kg [38]

Trong cơ thể, tất cả các sulfonylurea được chuyển hóa qua gan thành những chất không còn hoạt tính hoặc hoạt tính yếu (tolazamid, tolbutamid, glipizid, glyburid), an toàn hơn với bệnh nhân suy thận [46]

* Chỉ định: ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân gầy hoặc bình thường (BMI < 23) [5]

Khởi đầu với liều thấp nhất có thể sau đó tăng dần sau mỗi hai tuần dựa trên mức độ kiểm soát glucose huyết và các triệu chứng Khi dùng liều thấp uống 1 lần/ngày vào trước bữa ăn sáng, liều cao hơn sẽ chia 2 - 3 lần/ngày [36],[46]

* Tác dụng không mong muốn

- Hạ đường huyết: xảy ra khi bệnh nhân nhịn đói hoặc luyện tập nặng kéo dài, bệnh nhân cao tuổi và bệnh nhân suy chức năng gan thận Uống rượu có thể làm tăng nguy cơ hạ đường huyết Tuy nhiên các sulfonylurea khác nhau có mức độ hạ đường huyết khác nhau

- Ngoài ra còn gặp một số tác dụng không mong muốn khác như: nôn, buồn nôn, táo bón, đau thượng vị, mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, tăng men gan, tăng cân…

* Chống chỉ định [29]

- ĐTĐ typ 1

- Hôn mê hay tiền hôn mê do ĐTĐ

- Suy gan, suy thận nặng

- Phụ nữ có thai và cho con bú

- Nhiễm khuẩn nặng, chấn thương nặng hoặc phẫu thuật lớn -

Dị ứng với các thành phần của thuốc

Đặc biệt không phối hợp sulfonylure với các thuốc ức chế β - adrenergic vì

dễ gây nhịp tim nhanh, tăng huyết động và tăng tác dụng hạ glucose máu

1.3.2 Các biguanid

* Phân loại: gồm 3 thuốc chính là phenformin, buformin, metformin

Hiện nay, phenformin không được sử dụng vì tỷ lệ tử vong cao do tim mạch [38],[45]

Buformin được sử dụng hạn chế tại một số nước

Metformin được Cục quản lý thuốc và thực phẩm Mỹ (FDA) cấp phép năm

1995 và hiện đang là thuốc dùng phổ biến nhất, trở thành thuốc đầu tay trong các phác đồ, là một biguanid có tỷ lệ nhiễm toan lactic rất ít

* Cơ chế tác dụng

Metformin làm tăng tính nhạy cảm của insulin tại mô, đặc biệt là tế bào cơ

và mô mỡ Cơ chế tác dụng của metformin chưa được nghiên cứu đầy đủ Gần đây, người ta cho rằng metformin đã gián tiếp hoạt hóa adenosin

monophosphate protein (AMP) thành dạng hoạt động kinase AMP có vai trò trong điều hòa con đường chuyển hóa glucose và chất béo AMPK làm tăng dung nạp glucose vào tế bào gan và cơ để chuyển thành năng lượng hoạt động cho tế bào, đồng thời ức chế tổng hợp glucose tại gan, làm chậm hấp thu glucose tại ruột Do đó có tác dụng làm giảm đường huyết lúc đói và đường máu sau ăn của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [29],[32],[34],[42] Bên cạnh đó, metformin còn làm tăng khả năng kết hợp insulin và receptor, tăng sự di chuyển của GLUT-1 và GLUT-4 (chất vận chuyển glucose trong máu đến các tế bào khác nhau), vì vậy làm giảm tính kháng insulin ở tế bào và làm giảm nồng độ glucose máu AMPK ở dạng hoạt hóa sẽ làm giảm hoạt tính của acetyl coenzyme A carboxylase - chất xúc tác quá trình tổng hợp lipid - dẫn đến ức chế quá trình tổng hợp acid béo và làm tăng quá trình oxy hóa acid béo Đồng thời metformin làm giảm hoạt tính của sterol regulatory element binding protein - 1 (SREBP-1) - protein có vai trò trong sự đề kháng insulin ở tế bào - làm tăng tác dụng của insulin dẫn đến tăng tổng hợp và dự trữ lipid, ngăn cản quá trình phân giải mỡ, kết quả là làm giảm nồng độ triglycerid máu, giảm cholesterol toàn phần và tăng nhẹ HDL [42]

* Dược động học

Sinh khả dụng của metformin khoảng 50 - 60% Metformin không gắn với protein huyết tương, không chuyển hóa, thải trừ nguyên vẹn qua thận 90% thuốc được hấp thu đào thải qua thận trong vòng 12 giờ [42] Thời gian bán thải là

6 giờ nhưng tác dụng hạ đường huyết có thể kéo dài 24 giờ [34] Độ thanh thải của metformin giảm ở bệnh nhân suy thận và người cao tuổi Có thể xảy ra nguy cơtích lũy thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận

* Chỉ định: ĐTĐ typ 2 khi không kiểm soát được đường huyết bằng chế độ ăn đơn thuần,.người có BMI > 23 và/hoặc vòng eo lớn [5]

Bắt đầu uống liều 500 mg vào bữa ăn sáng, trong 1 tuần Nếu lượng glucose huyết đạt yêu cầu thì giữ nguyên liều đó làm liều duy trì Nếu lượng glucose huyết không đạt yêu cầu thì tăng liều cho tới liều tối đa là 2.000 mg/ngày

Khi phải uống 2 viên 500 mg/ngày thì chia làm 2 lần (vào bữa sáng và bữa tối) Khi phải uống 3 viên 500 mg/ngày thì chia làm 03 lần (vào bữa sáng, trưa

và tối) [4]

* Tác dụng không mong muốn [3],[4]

- Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, chướng bụng thường xảy ra khi mới bắt đầu điều trị sau giảm dần

- Nhiễm acid lactic

- Gây thiếu máu do ức chế cạnh tranh với phức yếu tố nội - vitamin B12 trên receptor của nó

- Bệnh thận hoặc giảm chức năng thận (creatinin máu > 160 µmol/l) [5]

- Truỵ tim mạch, nhồi máu cơ tim cấp, bệnh tim mạch nặng, suy tim sung huyết, mất bù chuyển hoá cấp

carbohydrat, làm chậm hấp thu glucose từ ruột vào máu, do vậy làm hạ glucose máu sau ăn [3],[29]

* Dược động học

Acarbose: sau khi uống phần lớn được lưu lại trong ống tiêu hóa Dưới 2% liều uống được hấp thu dưới dạng thuốc có hoạt tính, khoảng 35% liều uống được hấp thu chậm dưới dạng chất chuyển hóa được tạo thành trong đường tiêu hóa Chuyển hóa hoàn toàn ở đường tiêu hóa Thời gian bán thải khoảng 2 giờ Khoảng 51% liều uống đào thải qua phân dưới dạng không hấp thu, 34% đào thải qua thận dưới dạng chất chuyển hóa hấp thu [4]

* Chỉ định [4]

Đơn trị liệu như một thuốc phụ trợ chế độ ăn và tập luyện để điều trị ĐTĐ typ 2, tăng glucose máu (sau ăn) khi không kiểm soát được chỉ bằng chế độ ăn và luyện tập

Có thể phối hợp với các nhóm thuốc khác (sulfonylure, biguanid, insulin) để điều trị đái tháo đường typ 2

Liều điều chỉnh tùy từng trường hợp cụ thể, thường bắt đầu với liều 25 mg/lần/ngày rồi tăng dần 3 lần/ngày Viên thuốc phải nhai cùng với miếng ăn đầu tiên hoặc nuốt cả viên cùng với ít nước ngay trước khi ăn

* Tác dụng không mong muốn: thường gặp các rối loạn tiêu hóa như ỉa chảy, đau bụng, đầy hơi Ngoài ra có thể tăng enzym gan, vàng da, ngứa, mày đay [4]

* Chống chỉ định: viêm ruột đặc biệt có loét, người suy gan, tăng enzym gan, phụ nữ mang thai, cho con bú, người ĐTĐ typ 2 dưới 18 tuổi, hạ đường máu, ĐTĐ nhiễm toan thể ceton [4],[5]

Nên uống trước bữa ăn để tránh tăng glucose huyết sau ăn

* Tác dụng không mong muốn: rối loạn tiêu hóa, hạ đường huyết (hiếm), tăng cân, dị ứng

* Chống chỉ định: Nhiễm toan ceton, người suy gan nặng, phụ nữ có thai và cho con bú

1.3.5 Thiazolidinedion (Glitazone)

* Phân loại

Trước kia có troglitazon nhưng hiện nay thuốc này đã bị cấm lưu hành

Thuốc hiện có: pioglitazon và rosiglitazon Tuy nhiên hiện nay tại một số nước trên thế giới không khuyến cáo sử dụng nhóm glitazone do tăng nguy cơ biến cố tim mạch (rosiglitazon), hoặc ung thư nhất là ung thư bàng quang (pioglitazon) [5]

* Cơ chế tác dụng

Thiazolidinedion có tác dụng làm tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với insulin bằng cách hoạt hóa PPARγ (peroxisome - proliferator - activated receptor γ) - một receptor thuộc hệ thống thụ thể hormon nằm trong nhân tế bào của các yếu tố sao chép Khi gắn với receptor này, thiazolidinedion hoạt hóa nó và thúc đẩy sản xuấtinsulin Vì vậy, thiazolidinedion có tác dụng kháng insulin tại mô đích Thuốc làm tăng nhạy cảm của insulin ở cơ vân, đồng thời ngăn bài tiết glucose ở gan Receptor PPARγ được tìm thấy ở nhiều mô quan trọng chịu tác dụng của insulin như

cơ, gan và mô mỡ [38]

* Dược động học: cả hai thuốc đều liên kết vớii protein huyết tương cao, chủ yếu là albumin trên 99% [34]

* Chỉ định: ĐTĐ typ 2 Có thể được dùng đơn độc hoặc phối hợp với các nhóm thuốc khác (sulfonylure, biguanid, insulin) để điều trị ĐTĐ typ 2

* Tác dụng không mong muốn: nguy cơ xung huyết tim Ngoài ra còn làm tăng men gan, có khả năng gây ung thư bàng quang (pioglitazon)

* Chống chỉ định: suy tim độ 3,4; phụ nữ có thai, cho con bú

1.3.6 Gliptin

* Phân loại

- Thuốc ức chế DPP-4 hiện có trong điều trị tại Việt Nam là: sitagliptin,

vildagliptin, saxagliptin, linagliptin

- Đồng vận thụ thể GLP-1: Exenatide

* Cơ chế tác dụng

Ở người bình thường khi có kích thích của thức ăn, ruột tiết ra chất trung gian giúp bài tiết insulin (hiệu ứng incretin) Nhưng ở người ĐTĐ typ 2 hiệu ứng này giảm rõ rệt Hai hormon thuộc nhóm này là GIP (glucose-dependent insulinotropic peptide) do tế bào K ở hỗng tràng bài tiết và GLP-1 (glucagon- like peptide-1) do tế bào thần kinh-ruột L của hồi tràng tiết Hầu hết GLP-1 nội sinh bị enzym DPP-4 (dipeptidyl peptidase-4) phân cắt nhanh sau khi phóng thích vài phút Men DPP-4 là men serin protease ở màng tế bào, có nhiều tại thận, ruột, tủy xương, gan, tụy, nhau thai, tuyến ức, lách, tế bào thượng bì, tế bào nội mô mạch máu, tế bào dòng lympho và dòng tủy Nếu ức chế DPP-4 sẽ kéo dài T½ của các incretin điều hòa bài tiết insulin và glucagon

Exenatide [37],[43]

+ Chỉ định: ĐTĐ typ 2 Điều trị phối hợp với các thuốc uống điều trị ĐTĐ khác,

không nên dùng kết hợp với insulin

Liều khởi đầu 5µg tiêm dưới da 2 lần/ ngày trước các bữa ăn sáng, chiều, sau

đó tăng liều tùy thuộc kết quả kiểm soát glucose huyết và tác dụng phụ (buồn nôn).+ Ưu điểm: không gây hạ glucose máu (GLP-1 chỉ làm tăng tiết insulin trong trường hợp có tăng glucose máu), giảm cân (do tác dụng kết hợp chậm vơi dạ dày và tác dụng trung ương gây chán ăn và buồn nôn), giảm sự tích tụ mỡ ở gan + Nhược điểm: thuốc không làm thay đổi nồng độ hoặc hoạt động của incretin trong đường tiêu hóa, thuốc phải dùng đường tiêm

Tuy nhiên cần thời gian để có thể khẳng định thêm những tác động lâu dài của nhóm thuốc này, nhất là trên tim mạch, xương khớp và đặc tính bảo tồn tế bào

β tụy, sự hoạt hóa thụ thể GLP-1 kéo dài

1.3.7 Insulin

* Cơ chế tác dụng

Insulin kết hợp với receptor, phức hợp insulin - receptor sẽ tự phosphoryl hóa tạo tín hiệu dẫn truyền tới nang dự trữ trong tế bào, các nang này sẽ di chuyển tới màng tế bào, hòa vào màng tế bào và hướng chất vận chuyển glucose ra ngoài màng tế bào Do đó làm tăng cường vận chuyển glucose vào tế bào với tốc độnhanh Khi nồng độ glucose nội bào cao sẽ thức đẩy insulin ra khỏi

receptor, những chất vận chuyển glucose lại được thu hồi vào những nang bọc kín để trở lại kho dự trữ ở nội bào [2]

* Dược động học

Insulin bị thủy phân ở đường tiêu hóa nên được dùng theo đường tiêm

Insulin có thời gian bán thải rất ngắn (chỉ khoảng 5 phút sau khi tiêm tĩnh mạch), do đó phải sử dụng kỹ thuật bào chế để kéo dài thời gian tác dụng Insulin được hấp thu khá nhanh sau khi tiêm dưới da, tuy nhiên tốc độ hấp thu thuốc phụ thuộc vào vị trí tiêm (thường tiêm vào thành bụng trên rốn hay dưới rốn, mông, cánh tay hay đùi), độ sâu của mũi tiêm, nhiệt độ da, mô mỡ ít hay nhiều và bản chất của loại chế phẩm sử dụng Hấp thu thuốc có thể tăng lên khi luyện tập thân thể [9]

* Đường dùng:

Các insulin nhanh và tương đối nhanh còn được gọi chung là insulin hòa tan

do chúng ở dạng dung dịch, do vậy có thể tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch Các insulin tác dụng trung gian, kéo dài hoặc hỗn hợp đều ở dạng hỗn dịch chỉ được tiêm dưới da

* Phân loại: cách dùng, nơi tiêm thuốc, thời gian tác dụng khác nhau tùy theo các chế phẩm insulin, mức độ tinh khiết, nồng độ của các chế phẩm [9]

- Insulin nhanh: insulin lispro, aspart, glulisin -

Insulin tác dụng ngắn: insulin regular

- Insulin tác dụng trung bình: NPH (insulin isophan)

- Insulin tác dụng kéo dài: insulin utralente, insulin glargin, insulin detemir

- Insulin hỗn hợp

Bảng 1.4 Phân loại insulin theo thời gian tác dụng [9]

Loại xuất hiện tác dụng ngay và thời gian tác dụng ngắn

Insulin lispro (Humalog) 15 - 30 phút 30 - 90 3,0 - 6,5 giờ Trong

phút

Insulin aspart (NovoLog) 10 - 20 phút 1 - 3 giờ 3 - 5 giờ Trong

Insulin glulisine (Apidra) 25 phút 45 phút 4 - 5,3 giờ Trong

Loại xuất hiện tác dụng nhanh và thời gian tác dụng trung bình

Insulin regular (Humulin 30 phút - 1 giờ 1 - 5 giờ 6 - 10 giờ Trong

R/Novolin R)

Isophan (NPH) (Humulin 1 - 2 giờ 6 - 14 giờ 16 - 24 giờ Đục

N/Novolin N)

Loại tác dụng dài

Insulin glargine (Lantus) 1,1 giờ 2 - 20 giờ 24 giờ Trong

Insulin detemir (Levemir) 1,1 - 2 giờ 3,2 - 9,3giờ 5,7 - 24 giờ Trong

Loại hỗn hợp có nguồn gốc từ người (Mixtures human insulin)

24 giờ 7,5 - 24 giờ

Đục Đục

Loại hỗn hợp các đồng đẳng của insulin (Mixtures - insulin analogues)

Insulin lispro protamine 15 - 30 phút 2 giờ 22 giờ Đục

- Điều trị đái tháo đường typ 1

- Điều trị đái tháo đường typ 2 khi các thuốc hạ đường huyết khác không còn hiệu quả

- Trẻ em gầy yếu, kém ăn, suy dinh dưỡng, nôn nhiều và rối loạn chuyển hóa đường (thường truyền glucose kết hợp với insulin)

- Gây cơn sốc insulin để điều trị bệnh tâm thần (tạo cơn hạ glucose huyết đột ngột và mạnh)

* Tác dụng không mong muốn [2]

- Thường gặp và nguy hiểm nhất là hạ đường huyết, triệu chứng gồm toát

mồ hôi, run, đói, rối loạn thị giác, mất ý thức

- Các phản ứng dị ứng hay gặp khi dùng insulin nguồn gốc động vật Để hạn chế phản ứng dị ứng nên dùng prednisolon trước

- Ngoài ra teo mô mỡ hoặc phì đại mô mỡ tại chỗ tiêm, hạ kali huyết do kích thích bơm Na+/K+ATPase (đôi khi còn ứng dụng insulin điều trị tăng kali huyết)

* Tương tác thuốc [2]

- Các thuốc làm tăng tác dụng của insulin gồm: thuốc hạ đường huyết sulfonylure, ethanol, salicylat, chẹn beta (vừa tăng tác dụng đồng thời che đậy các triệu chứng hạ đường huyết của insulin nên phải hết sức thận trọng)

- Các thuốc làm giảm tác dụng của insulin gồm: adrenalin, glucagon, thuốc tránh thai uống, phenytoin, clonidin, chẹn kênh Ca++…

* Cơ chế tác dụng: làm chậm tốc độ làm rỗng dạ dày và làm giảm sự thèm ăn do

đó giảm đường máu sau ăn, giảm cân

* Chỉ định: bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2

* Tác dụng không mong muốn: chủ yếu trên đường tiêu hóa gây đau bụng, buồn nôn, nôn đau đầu; ngoài ra chóng mặt, ho [48]

Tóm lại, các thuốc mới phát hiện gần đây tuy có đem lại thêm một số lựa chọn cho người mắc bệnh tiểu đường typ 2 Nhưng thuốc còn quá mới nên các công trình nghiên cứu tác động lâu dài còn thiếu để đánh giá hết tác dụng lợi/hại của thuốc Mặt khác giá thành điều trị rất đắt và chưa sẵn có ở Việt Nam cũng hạn chế việc sử dụng các loại thuốc này

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại Phòng khám đa khoa Cầu Diễn - Trung tâm Y tế quận Nam Từ Liêm, Hà Nội trong thờigian từ 01/01/2015 đến 30/9/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ĐTĐ typ 2, được bác sỹ chỉ định điều trị ngoại trú bằng thuốc

- Bệnh nhân được làm xét nghiệm tối thiểu chỉ tiêu đường huyết lúc đói tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân ĐTĐ nhưng chuyển viện, không được chỉ định dùng thuốc điều trị ĐTĐ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Sử dụng phương pháp hồi cứu, dựa trên những dữ liệu thu thập được từ hồ

sơ bệnh án ngoại trú của bệnh nhân, sổ khám bệnh và sổ xét nghiệm tại phòng khám đa khoa Cầu Diễn Trung tâm Y tế quận Nam Từ Liêm Thu thập dữ liệu vào "Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân" (Phụ lục)

2.2.1 Phương pháp lấy mẫu

- Cỡ mẫu: Lấy toàn bộ bệnh nhân đạt tiêu chuẩn vào nghiên cứu trong khoảng thời gian từ 01/01/2015 đến hết 30/9/2015 tại Phòng khám đa khoa Cầu Diễn - Trung tâm Y tế quận Nam Từ Liêm, Hà Nội

- Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, không xác suất, thu nhận toàn bộ các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ

Kết quả thu được tổng cộng 155 bệnh nhân

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1 Khảo sát một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu bệnh nhân được chỉ định tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

2.2.2.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ

- Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu

- Các phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu

- Lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu

- Liều dùng, cách dùng của các thuốc điều trị ĐTĐ

- Tính tiếp nối trong điều trị ĐTĐ

- Sử dụng metformin căn cứ vào chức năng thận

- Tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu

- Ghi nhận các tác dụng không mong muốn

2.2.2.3 Đánh giá kết quả điều trị của việc dùng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trên

BN sau 3 tháng điều trị ngoại trú

2.2.3 Các bước thu thập số liệu

* Dựa vào nội dung cần nghiên cứu, lập "Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân"

để thu thập các thông tin cần cho nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án ngoại trú của bệnh nhân, sổ khám bệnh và sổ xét nghiệm tại phòng khám Trung tâm

* Cập nhật thông tin của bệnh nhân vào "Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân":Qui ước:

- Lần khám thứ nhất (To): gọi là thời điểm bắt đầu nghiên cứu

- Lần khám thứ hai (T1): sau khi BN điều trị 1 tháng tính từ thời điểm To - Lần khám thứ ba (T2): sau khi BN điều trị 2 tháng tính từ thời điểm To - Lần khám thứ tư (T3): sau khi BN điều trị 3 tháng tính từ thời điểm To

Nội dung thu thập: Thu thập tất cả các thông tin của bệnh nhân cần cho nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án ngoại trú của bệnh nhân, sổ khám bệnh và sổ xét nghiệm tại phòng khám Trung tâm gồm có:

- Tên, tuổi, giới, nghề nghiệp

- Tiền sử gia đình, tiền sử bệnh (bệnh mắc kèm), tiền sử dùng thuốc

- Các kết quả khám lâm sàng:

+ Chiều cao, cân nặng, huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, tình trạng hiện tại của các cơ quan (mắt, tim, hô hấp, thần kinh, chi, khác)

+ Các tác dụng không mong muốn bệnh nhân đã gặp khi sử dụng thuốc (nếu có)

- Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu:

+ Nồng độ glucose máu lúc đói (FPG)

+ Nồng độ lipid máu: cholesterol toàn phần, triglycerid

♦ Chỉ tiêu đánh giá mức độ kiểm soát glucose huyết

Đánh giá mức độ kiểm soát glucose huyết lúc đói theo mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ phù hợp với người Việt Nam theo Quyết định số 3879/QĐ- BYT ngày 30/9/2014 của Bộ Y tế đã được trình bày ở bảng 1.2 (trang 8) [5]

Bảng 2.1 Liên quan giữa glucose huyết tương trung bình và HbA1c [5] HbA1c

(%)

6789

♦ Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể

Chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mas Index) được tính theo công thức:

BMI = Cân nặng (kg) / [Chiều cao (m)] 2

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI

áp dụng cho người trưởng thành Châu Á - IDF (2005) [5]

♦ Chỉ tiêu đánh giá chức năng gan, thận

Chức năng gan, thận của bệnh nhân được đánh giá dựa trên chỉ tiêu sau:

Bảng 2.3 Chỉ tiêu đánh giá kết quả xét nghiệm chức năng gan, thận [18]

(µmol/L) (mmol/L) Ure ASAT (U/L) ALAT (U/L)

Bình 62 - 120 52 - 110 2,5 - 7,5 ≤ 37 ≤ 40 thường

Cao > 120 > 110 > 7,5 > 37 > 40

♦ Với những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm creatinin cao bất thường (theo bảng trên) thì tiếp tục đánh giá chức năng thận qua tốc độ lọc cầu thận (GFR) theo công thức của MDRD (Modifiaction Diet of Renal Diseases)

GFR (ml/min/1,73m 2 ) = 186 x (Cr-s/88,4) -1,154 x (Tuổi) -0,203

x (0,742 nếu là nữ)

Trong đó: Cr-s: mol/L

♦ Cơ sở phân tích tính hợp lý sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2

- Phân tích tính hợp lý khi lựa chọn thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ căn cứ vào Quyết định số 3879/QĐ-BYT ngày 30/9/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế về

"Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa"

Lựa chọn ban đầu - với chế độ đơn trị liệu, nên dùng Metformin với những người có chỉ số khối cơ thể trên 23,0 và/hoặc vòng eo lớn, người có BMI dưới 23 nên chọn nhóm sulfonylurea

Có thể xem xét dùng thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp glucose huyết tăng cao:

+ Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói > 13,0 mmol/l

có thể cân nhắc dùng hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp

+ Nếu HbA1C > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói > 15,0 mmol/l có thể xét chỉ định dùng ngay insulin

- Sử dụng metformin "hợp lý" thỏa mãn các yếu tố:

Metformin không được chỉ định trong các trường hợp [5]:

- Drugs Interaction Facts (2009)

- Stockley's Drug Interaction (2009)

- Tương tác thuốc và chú ý khi sử dụng - Bộ Y tế

♦ Phân tích sử dụng metformin ở bệnh nhân có chức năng thận suy giảm căn cứ vào hướng dẫn điều trị của Viện Y tế và chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh (National Institute for Health and Care excellence - NICE): giám sát chức năng thận của bệnh nhân khi eGFR < 45 ml/phút/1,73m2, dừng dùng metformin khi eGFR < 30 ml/phút/1,73m2

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu

- Thu thập và xử lý các số liệu theo phương pháp thống kê y học -

Phân tích xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU

Thu thập số liệu những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian từ 01/01/2015 - 30/9/2015 có tổng số 155 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính

Căn cứ vào tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, phân làm 4 nhóm tuổi: một nhóm nhỏ hơn 40 tuổi, một nhóm từ 40 - 59 tuổi, một nhóm từ 60 - 79 tuổi, nhóm còn lại từ 80 tuổi trở lên

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân trong mẫu theo tuổi

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân trong mẫu theo giới tính

29