phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường tuýp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại trung tâm y tế thị xã đông triều

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HÀ PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TUÝP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ ĐÔNG TRIỀU LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2019 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HÀ PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ ĐÔNG TRIỀU LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: Từ 22/07/2019 đến 22/11/2019 HÀ NỘI 2019 LỜI CẢM ƠN Với lịng thành kính, tơi xin chân thành cảm ơn ban giám hiệu, phịng sau đại học, môn Dược lý - Dược lâm sàng, tồn thể thầy giáo trường Đại học Dược Hà Nội - người dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho suốt năm tháng học tập trường Đặc biệt, xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến GS.TS Hồng Thị Kim Huyền, người thầy trực tiếp tận tình hướng dẫn, bảo giúp đỡ thực luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám đốc, Khoa Dược, phòng Kế hoạch tổng hợp - Khoa Khám Bệnh - Trung tâm Y tế thị xã Đông Triều tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập thu thập số liệu luận văn Tôi xin cảm ơn người thân u gia đình ln động viên, giúp đỡ tôi, cảm ơn anh chị bạn lớp chuyên khoa cấp 1- K21 Quảng Ninh, bạn bè thân thiết chia sẻ khó khăn sống giành cho tơi tình cảm, động viên suốt thời gian qua Đông Triều, ngày 23 tháng 11 năm 2019 HỌC VIÊN Nguyễn Thị Hà MỤC LỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG .3 1.1.1 Định nghĩa phân loại: 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh biến chứng: 1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán: 1.2 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 10 1.2.1 Mục tiêu điều trị: 10 1.2.2 Phương pháp điều trị: 12 1.3 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP .15 1.3.1 Các thuốc điều trị ĐTĐ týp đường uống thuốc dạng tiêm khơng thuộc nhóm insulin 15 1.3.2 Insulin 19 1.4.TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP2 .23 1.4.1 Tuân thủ điều trị 23 1.4.2 Một số nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị bệnh nhân đái tháo đường typs 26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: .29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 29 2.1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu: 29 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu .29 2.2.3 Mẫu nghiên cứu 30 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 31 2.3.1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc ĐTĐ týp 31 2.3.2 Phân tích mức độ tuân thủ điều trị bệnh nhân mẫu nghiên cứu .31 2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 32 2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu điều trị .32 2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá số khối thể BMI 32 2.4.3 Chỉ tiêu đánh giá chức thận 33 2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc 33 2.5 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU: 34 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐTĐ TYP 35 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân mẫu nghiên cứu .35 3.1.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc ĐTĐ typ mẫu nghiên cứu .39 3.2 PHÂN TÍCH MỨC ĐỘ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 56 3.2.1 Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị: 56 3.2.2 Tỷ lệ tuân thủ bệnh nhân mẫu nghiên cứu 57 3.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị 58 CHƯƠNG BÀN LUẬN 60 4.1 VỀ PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐTĐ TYP 60 4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân mẫu nghiên cứu 60 4.1.2 Về đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân thời điểm ban đầu (T0) .62 4.1.3 Về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ bệnh nhân mẫu nghiên cứu 63 4.2 VỀ MỨC ĐỘ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 69 4.2.1 Tỷ lệ tuân thủ BN mẫu nghiên cứu 69 4.2.2 Các số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị bệnh nhân nghiên cứu .70 KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ - ĐỀ XUẤT 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU ADA BMI BMQ BN BTMXV American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ) Body mass index ( số khối thể) Beliefs about medicines questionnaire (Bộ câu hỏi đánh giá niềm tin thốc) Bệnh nhân Bệnh tim mạch xơ vữa BYT Bộ Y tế CCĐ Chống định DPP – Dipeptidyl peptidase IV ĐTĐ Đái tháo đường FPG Fast plasma glucose (Glucose huyết tương lúc đói) GLP – Glucagon-like peptid HbA1c Glycosylated Haemoglobin ( Hemoglobin gắn glucose) HDL – C IDF LDL – C MAQ MARS MEMS MMAS High density lipoprotein cholesterol Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation) Low density lipoprotein cholesterol Medication Adherence Questionnaire (Bộ câu hỏi đánh giá mức độ tuân thủ điều trị) Medication Adherence Rating Scale (Thang đánh giá mức độ tuân thủ) Medical Event Monitoring System (Thiết bị giám sát tuân thủ) Morisky Medication Adherence Scale (Thang đánh giá mức độ tuân thủ Morisky) MLCT Mức lọc cầu thận SEAMS Self – Efficacy for Appropriate Medication Use Scale SGLT2 SU TDKMM Sodium – glucose co-transporter Sulfonylure Tác dụng không mong muốn THA Tăng huyết áp TZD Thiazolidindion RLLP Rối loạn lipid WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ typ 2………………….………9 Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường người trưởng thành, khơng có thai [1] 10 Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị đái tháo đường người già [1] 11 Bảng 1.4 Tóm tắt ưu, nhược điểm thuốc viên hạ glucose huyết đường uống thuốc tiêm không thuộc nhóm insulin[22] 16 Bảng 1.5 Tóm tắt liều dùng thuốc viên hạ glucose huyết uống [1] 17 Bảng 1.6 Tóm tắt dạng insulin sinh khả dụng loại insulin…………………… ……………………………………………… 21 Bảng 1.7 Lựa chọn thang đánh giá theo bệnh 26 Bảng 2.1 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu lúc đói, HbA1c, huyết áp, lipid máu 32 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá số khối thể BMI [3] 32 Bảng 2.3 Phân loại mức độ suy thận theo KDIGO [38] 33 Bảng 2.4 Thang điểm đánh giá mức độ tuân thủ bệnh nhân 33 Bảng 2.5 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tuân thủ bệnh nhân 34 Bảng 3.1 Đặc điểm nhân học bệnh nhân 35 Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm 36 Bảng 3.3 Phân loại chức thận bệnh nhân mẫu nghiên cứu 37 Bảng 3.4 Chỉ số cận lâm sàng thời điểm ban đầu (T0) 38 Bảng 3.5 Danh mục thuốc điều trị đái tháo đường týp sử dụng 39 Bảng 3.6 Liều trung bình hoạt chất điều trị ĐTĐ týp sử dụng nghiên cứu 41 Bảng 3.7 Các phác đồ điều trị ĐTĐ týp sử dụng mẫu nghiên cứu 43 Bảng 3.8 Tỷ lệ Thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ 51 Bảng 3.9 Hiệu thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ thời điểm T0 51 Bảng 3.10 Các biến cố bất lợi gặp nghiên cứu 52 Bảng 3.11 Phân tích sử dụng metformin theo độ lọc cầu thận 53 Bảng 3.12 Phân tích sử dụng sulfonuyure theo độ lọc cầu thận 53 Bảng 3.13 Phân tích sử dụng thuốc theo BMI bệnh nhân 54 Bảng 3.14 Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói thời điểm khảo sát 55 Bảng 3.15 Hiệu kiểm soát HbA1c 55 Bảng 3.16 Một số thói quen dùng thuốc bệnh nhân 56 Bảng 3.17 Các mơ hình có xác suất hậu định tối ưu liên quan đến yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị 58 Bảng 3.18 Một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị 59 tương đồng với nghiên cứu Như vậy, để tạo điều kiện cho BN tuân thủ tốt nên chọn phác đồ điều trị đơn giản lựa chọn dạng bào chế kết hợp hay nhiều thuốc điều trị ĐTĐ đường uống để giảm số loại thuốc mà bệnh nhân phải dùng Kết thu không nhận thấy ảnh hưởng yếu tố: tuổi, giới tính , bệnh mắc kèm, bệnh nhân có/khơng dùng insulin, số lần dùng insulin ngày số lần dùng thuốc ngày đến tuân thủ điều trị bệnh nhân 71 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 160 bệnh nhân điều trị ĐTĐ khoa khám bệnh- Trung tâm Y tế thị xã Đông Triều khoảng thời gian từ 22/07/2019 đến 22/11/2019, rút số kết luận sau: Về tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân mẫu nghiên cứu: Đặc điểm tuổi, giới đối tượng nghiên cứu: Tuổi trung bình bệnh nhân mẫu nghiên cứu 61±12 tuổi Tỷ lệ nữ giới mắc bệnh ĐTĐ typ thấp nam giới chút (nữ 46,25% nam 53,75%) Đặc điểm thời gian điều trị đái tháo đường: Thời gian điều trị trung bình BN 5±2,39 năm, BN điều trị lâu năm 13 năm, ngắn năm Đặc điểm tiền sử gia đình: Tỷ lệ bệnh nhân có người thân bị ĐTĐ týp 29,37% Đặc điểm thể trạng bệnh nhân mẫu nghiên cứu: Kết khảo sát cho thấy bệnh nhân mẫu nghiên cứu trạng bình thường (BMI trung bình 22,3±2,3kg/m2) Tỷ lệ bệnh nhân bình thường (BMI từ 18.522,9) chiếm tỷ lện cao 47,5%, nhiên tỷ lệ bệnh nhân có BMI >23 cao (46,87%) Về đặc điểm bệnh mắc kèm: Hầu hết bệnh nhân mẫu nghiên cứu có bệnh mắc kèm, số bệnh mắc kèm từ – bệnh có 26 bệnh nhân (16,25%) mắc đái tháo đường đơn độc Bệnh nhân mắc kèm bệnh chiếm tỉ lệ cao 43,75% Bệnh mắc kèm thường gặp THA có 112 BN chiếm tỷ lệ lớn 42,42% Các bệnh mắc kèm khác RLLP chiếm 15,15%; bệnh mắc kèm THA+RLLP chiếm 4,55% Một số bệnh mắc kèm BN đau thắt ngực chiếm 24,24% bệnh rối loạn chức gan chiếm 13,64% Đặc điểm chức thận bệnh nhân mẫu nghiên cứu: Có 73 (57,94%) BN suy thận mức độ nhẹ, 18 (14,29%) BN suy thận mức độ trung bình, có (0,79%) bệnh nhân mắc suy thận nặng 72 1.2 Về đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân thời điểm ban đầu (T0) Về số đường huyết lúc đói (FPG) HbA1c: Chỉ số đường huyết lúc đói (FPG) HbA1c có mức đạt chưa đạt Nồng độ glucose máu lúc đói (FPG) 7,53 ±1,49 mmol/L có 52,3% BN chưa kiểm soát FPG 47,7% BN kiểm soát FPG Chỉ số HbA1c 7±1,14% có 65,6% BN kiểm soát đạt HbA1c 34,4% BN chưa kiểm soát số HbA1c Về số lipid máu: Tỷ lệ bệnh nhân có số cholesterol đạt chiếm 90,1%, triglycerid đạt chiếm 55,0 % Còn hai số HDL – Cholesterol, LDL – Cholesterol chưa định cho BN ĐTĐ typ2 Về số huyết áp: Chỉ số huyết áp trung bình bệnh nhân nghiên cứu 136±17,07/80±7,79 mmHg 1.3 Về tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ bệnh nhân mẫu nghiên cứu: Danh mục thuốc diều trị ĐTĐ týp nghiên cứu: Có nhóm thuốc điều trị ĐTĐ týp đường uống sử dụng sulfonylurea, biguanid Metformin thuốc sử dụng nhiều có tới 91,3% bệnh nhân định Trong nhóm sulfonylure có gliclazid sử dụng, gliclazid dạng viên giải phóng có kiểm sốt chiếm 26,3% Thuốc điều trị phối hợp metformin +glimepirid chiếm tỉ lệ 40,6% metformin + gliclazid chiếm tỉ lệ 14,4% Insulin sử dụng (3,8% số bệnh nhân) Các phác đồ điều trị sử dụng mẫu nghiên cứu: Có 07 kiểu phác đồ áp dụng vào điều trị mẫu nghiên cứu, có kiểu phác đồ đơn, kiểu phác đồ đôi kiểu phác đồ ba thuốc Phác đồ đơn trị liệu: thời điểm T-12, T-6, T-3, T-1, T0 có số bệnh nhân sử dụng phác đồ chiếm tỉ lệ 33,7%, 30,0%, 23,1%, 21,9%, 21,2%, số bệnh nhân dùng metformin cao hoạt chất insulin Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ đôi nhiều nhất, với tỷ lệ 66,3%; 70,0%; 76,3%; 77,5% 78,2% qua thời điểm nghiên cứu T-12, T-6, T-3, T-1, T0 Trong số phác đồ đơi phác đồ metformin + glimepirid phác đồ metformin + gliclazid sử dụng gần tương đương chiếm tỉ lệ T-12 (35,6% 73 28,8%), T-6 (38,1% 30,0%), T-3 (40,0% 34,4%), T-1 (40,0% 35,6%), T0 (40,0% 36,3%) Phác đồ phối hợp thuốc: có phác đồ sử dụng metformin +glimepirid+ insulin sử dụng thời điểm T-3, T-1, T0 Tại thời điểm có 01 bệnh nhân sử dụng, chiếm tỉ lệ 0,6% Tỷ lệ đổi phác đồ: Đối với nhóm bệnh nhân đạt HbA1c mục tiêu, phần lớn bệnh nhân (63,8%) khơng có thay đổi phác đồ Tỷ lệ bệnh nhân thay thuốc thêm thuốc giảm liều vào phác đồ điều trị 0,6% Đối với nhóm bệnh nhân chưa đạt HbA1c mục tiêu, tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ 34,4% Khơng có bệnh nhân thay đổi phác đồ khơng đạt mục tiêu điều trị thời điểm T0 Sử dụng metformin vào chức thận, cịn có trường hợp bệnh nhân sử dụng metformin với liều chưa hợp lý Và bệnh nhân suy thận chưa giám sát chức thận trình sử dụng metformin Trong số 117 bệnh nhân đánh giá chức thận thời điểm T0 sử dụng metformin có số bệnh nhân dùng liều phù hợp chiếm tỷ lệ cao 91,5% Có 10 BN (chiếm 8,5%) suy giảm chức thận mức trung bình (3A) dùng metformin liều so với khuyến cáo Với thuốc gliclazid không khuyến cáo người bệnh suy thận nặng; người bệnh suy thận mức độ nhẹ - vừa: không cần hiệu chỉnh liều; Trong nghiên cứu khơng có bệnh nhân suy thận nặng sử dụng thuốc nhóm sulfonuyure Việc sử dụng thuốc điều trị có khả gây tăng cân BN có BMI ≥ 23 chưa bác sỹ ý theo dõi (Trên tổng số 75 bệnh nhân có BMI ≥23, số bệnh nhân sử dụng insulin 3(4,0%), số bệnh nhân sử dụng gliclazid dùng chiếm 48,0%; glimepiride chiếm tỷ 37,3%) 1.4 Đánh giá hiệu qủa điều trị: Sự thay đổi nồng độ glucose máu thời điểm khảo sát: Sau 12 tháng điều trị giá trị glucose máu lúc đói trung bình có dao động mức từ 7.6 ± 1.76 ;8.1±1.78; 7.53 ± 1.52; 7.46 ±1.6; 7.42 ± 1.81 mmol/l thời điểm khảo sát, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) So sánh T-12 T0 74 nồng độ glucose máu lúc đói có giảm từ 7.6 ± 1.76 mmol/l xuống 7.42 ± 1.81 mmol/l, nồng độ glucose máu giảm không đáng kể Số BN chưa kiểm soát glucose máu lúc đói cịn tương đối cao (52,3%), khơng có bệnh nhân có mức đường máu lúc đói thấp (FPG