Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại khoa khám bệnh bệnh viện đa khoa hà đông

Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói khi sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú 57... DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADA American Diabetes Associatio

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN CÔNG THỤC

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN

ĐA KHOA HÀ ĐÔNG

LUẬN ÁN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI, NĂM 2016

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN CÔNG THỤC

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI KHOA KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG

LUẬN ÁN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CKII 62 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI, NĂM 2016

MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

1.2 Các thuốc điều trị đái tháo đường 11

1.2.2 Các thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2 dạng uống 14 1.2.3 Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 19 1.2.4 Những nguyên tắc sử dụng insulin khi phối hợp insulin và thuốc hạ

glucose máu bằng đường uống

20

1.2.5 Phối hợp các thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2 dạng uống 21

1.3 Tuân thủ điều trị đái thào đường typ 2 22

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng tuân thủ điều trị 23 1.3.3 Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị 24`

1.3.4 Các thang đánh giá tuân thủ điều trị 25 1.3.5 Lựa chọn thang đánh giá về tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ 27 1.3.6 Các nghiên cứu về đánh giá tính tuân thủ điều trị đái tháo đường typ 2 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 32 2.3.2 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị ĐTĐ týp 2 trên BN

3.1.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 39

3.1.2 Các chỉ số cận lâm sàng khác tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T0) 41

3.2 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường

typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú

3.3 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị trên bệnh

nhân đái tháo đường typ 2 ngoại trú

52

3.3.1 Tỉ lệ bệnh nhân bỏ điều trị qua từng tháng 52 3.3.2 Ảnh hưởng của phác đồ điều trị liên quan đến mức độ tuân thủ điều trị 53 3.3.3 Ảnh hưởng giới tính đến mức độ tuân thủ điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 54 3.3.4 Ảnh hưởng độ tuổi đến mức độ tuân thủ điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 55 3.3.5 Ảnh hưởng bệnh nhân có bệnh mắc kèm đến mức độ tuân thủ điều trị

3.4.1 Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói khi sử dụng thuốc điều trị

Đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú

57

3.4.1.1 Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói sau từng tháng điều trị 57 3.4.1.2 Mức độ kiểm soát glucose máu sau từng tháng điều trị 58 3.4.1.3 Phân tích mức độ tuân thủ điều trị đến kiểm soát glucose máu 59

3.4.2 Đánh giá sự thay đổi giá trị HbA1c sau 3 tháng điều trị 60

4.1 Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 63

4.2 Bàn luận về thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú

66

4.3 Bàn luận về các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị thuốc trên

bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: Phiếu theo dõi bệnh nhân

PHỤ LỤC 2: Thang Morisky 8 -Bộ câu hỏi tuân thủ điều trị

PHỤ LỤC 3: Danh sách tên bệnh nhân và số bệnh án nghiên cứu

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADA American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường

Hoa Kỳ)

AE Các biến cố bất lợi

BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

ĐTĐ Đái tháo đường

EASD European Association for the Study of Diabetes (Hiệp

hội nghiên cứu Đái tháo đường Châu Âu) EMC Electronic Medicines Compendium (Thông tin hướng dẫn

sử dụng thuốc của Anh) HbA1c Glycosylated Haemoglobin (Hemoglobin gắn glucose) HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol

IDF International Diabetes Federation (Liên đoàn Đái tháo

đường Quốc tế) LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol

TDKMM Tác dụng không mong muốn

THA Tăng huyết áp

TZD Nhóm Thiazolidindion RLLP Rối loạn lipid máu

UKPDS The U.K prospective diabetic study (Nghiên cứu tiến cứu

về Đái tháo đường của Anh) GLP – 1 Glucagon-like peptid (GLP - 1)

GIP Glucose-dependent Insulinotropic

Polypeptid DPP - 4 Dipeptidyl peptidase IV enzym

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường 5

Bảng 1.2 Mối tương quan giữa tỷ lệ HbA1c với nồng độ glucose máu 6

Bảng 1.3: Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo Bộ Y tế năm 2015 8

Bảng 1.4: Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm

2016

9

Bảng 1.6: Đặc điểm của các thang đánh giá tuân thủ điều trị 26

Bảng 1.7: Lựa chọn thang đánh giá theo bệnh 27

Bảng 2.1: Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo Bộ Y tế năm 2015 34

Bảng 2.2: Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế 35

Bảng 2.3: Chỉ tiêu đánh giá chức năng gan thận 36

Bảng 2.4: Phân loại các mức độ tuân thủ điều trị theo Morisky 8 37

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 39

Bảng 3.2: Các chỉ số cận lâm sàng khác tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 42

Bảng 3.3: Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 gặp trong nghiên cứu 43

Bảng 3.4: Các phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 trong mẫu nghiên cứu 44

Bảng 3.7: Lựa chọn thuốc và chức năng gan thận của bệnh nhân 47

Bảng 3.8: Lựa chọn phác đồ điều trị tại thời điểm ban đầu 48

Bảng 3.9: Lựa chọn phác đồ có Insulin tại thời điểm ban đầu 49

Bảng 3.10: Các AE gặp trong quá trình nghiên cứu 49

Bảng 3.11: Tương tác thuốc gặp trong nghiên cứu 50

Bảng 3.12: Tỉ lệ các thuốc điều trị các bệnh mắc kèm 51

Bảng 3.13: Bệnh nhân bỏ điều trị và tái khám sai lịch hẹn của bác sĩ 52

Bảng 3.14: Ảnh hưởng của phác đồ điều trị đến mức độ tuân thủ điều trị

của BN mắc ĐTĐ týp 2

53

Bảng 3.15: Ảnh hưởng giới tính đến tuân thủ điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 54

Bảng 3.16: Ảnh hưởng độ tuổi đến tuân thủ điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 55

Bảng 3.17: Ảnh hưởng BN có bệnh mắc kèm đến tuân thủ điều trị ĐTĐ

Bảng 3.19: Sự thay đổi nồng độ glucose máu sau 3 tháng điều trị 57

Bảng 3.20: Mức độ kiểm soát glucose máu từng tháng điều trị 58

Bảng 3.21: Mức độ tuân thủ điều trị đến kiểm soát glucose máu 59

Bảng 3.22: Sự thay đổi giá trị HbA1c trước và sau 3 tháng điều trị 60

Bảng 3.23: Đánh giá chỉ số BMI trước và sau 3 tháng điều trị 61

Bảng 3.24: Đánh giá kiểm soát huyết áp sau 3 tháng điều trị 62

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình: 1.1 Thời điểm dùng thuốc của mỗi dạng insulin 13 Hình: 1.2 Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 19

Hình: 2.1 Các bước tiến hành thu thập số liệu để đạt mục tiêu nghiên cứu 32

Hình: 3.1 Giới tính BN trong nhóm nhiên cứu 40

Hình: 3.2 Tỷ lệ BN sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ 43

Hình: 3.4 Nồng độ glucose máu BN sau 3 tháng điều trị 58

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính gây tăng glucose máu kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein Bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác [6] Bệnh ĐTĐ nếu không được quản

lý và kiểm soát chặt chẽ sẽ dẫn đến xuất hiện các biến chứng nặng nề trên nhiều

hệ thống và các cơ quan trong cơ thể và gây giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh, thậm chí tử vong [10] ĐTĐ được xếp là một trong những bệnh mạn tính, điều đó đồng nghĩa với việc bệnh nhân ĐTĐ phải sử dụng thuốc suốt đời để làm giảm các triệu chứng và biến chứng do tăng glucose máu gây ra Do

đó, bệnh nhân ĐTĐ phải tốn một chi phí điều trị bệnh không hề nhỏ, đây quả thực là một gánh nặng không chỉ với bệnh nhân nói riêng mà cả toàn xã hội nói chung [18] Cùng với sự phát triển của Y Dược học, ngày càng có nhiều thuốc điều trị ĐTĐ được đưa vào sử dụng, phong phú và đa dạng về dược chất, dạng bào chế cũng như giá cả, mang lại nhiều thuận lợi trong việc điều trị bệnh song cũng là một thách thức không hề nhỏ trong việc lựa chọn và sử dụng thuốc một các hợp lý đảm bảo: hiệu quả, an toàn và kinh tế

Hiện nay, hầu hết các bệnh nhân sau khi được chẩn đoán ĐTĐ thường được điều trị bệnh ngoại trú bằng cách kết hợp giữa việc dùng thuốc, chế độ ăn

và luyện tập Tại khoa khám bệnh, Bệnh viện đa khoa Hà Đông đang quản lý, theo dõi và điều trị gần 1.500 BN đái tháo đường theo chương trình đái tháo đường quốc gia, trong đó phần lớn là bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Lãnh đạo bệnh viện luôn quan tâm và ủng hộ các phương pháp tiếp cận nhằm nâng cao việc sử dụng trong trong điều trị đái tháo đường, cũng như tăng hiệu quả điều trị cho các bệnh nhân theo chương trình trọng điểm quốc gia Vì vậy, khoa Dược với sự đồng ý

và hỗ trợ của Bệnh viện đã kết hợp với khoa khám bệnh, đặc biệt thử nghiệm trên bệnh nhân Đái tháo đường các nội dung tư vấn sử dụng thuốc nhằm nâng

cao việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân điều trị ngoại trú này Tuy nhiên việc phân tích về tình hình sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ, đặc biệt là đánh giá tính tuân thủ việc sử dụng thuốc ĐTĐ trên các bệnh nhân này vẫn chưa có nhiều

đánh giá Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân

tích tình hình sử dụng thuốc điều trị Đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Hà Đông” nhằm các mục

Trên cơ sở đó, chúng tôi đưa ra các đề xuất nhằm góp phần nâng cao việc

sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả và hợp lý trong điều trị bệnh Đái tháo đường typ

2 ngoại trú tại Khoa Khám bệnh – Bệnh viện Đa khoa Hà Đông

Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường

ĐTĐ là một bệnh rối loạn chuyển hóa đang có tốc độ phát triển nhanh Theo thông báo của tổ chức Y tế thế giới WHO, năm 2010 số lượng người mắc ĐTĐ trên thế giới là 171 triệu người và dự đoán đến năm 2035 số lượng người mắc đái tháo đường sẽ là 366 triệu người Tuy nhiên tình từ năm 1980 đến năm

2010 thì con số này đã tăng từ 153 triệu đến 347 triệu người [54] Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), năm 2015 [18], số lượng người mắc ĐTĐ trên thế giới là 382 triệu người Tuy nhiên, một điều đáng chú ý là 46% số bệnh nhân không biết mình mắc ĐTĐ và không nhận thức được những hậu quả lâu dài mà bệnh gây ra; chỉ tính trong năm 2013 đã có 5,1 triệu người chết do ĐTĐ và 548 tỉ

đô la đã được chi cho căn bệnh này [18]

Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, là khu vực có

số lượng người mắc ĐTĐ đông nhất trong các khu vực trên thế giới [10] Theo tài liệu nghiên cứu tính chất dịch tễ bệnh ĐTĐ tại Việt Nam, thì tỉ lệ bệnh tăng lên hàng năm, cứ 15 năm thì tỉ lệ bệnh tăng lên 2 lần, ĐTĐ được xếp vào một trong ba bệnh gây tàn phế và tử vong nhất (xơ vữa động mạch, ung thư, ĐTĐ) [13] Trong đó, bệnh đái tháo đường typ 2 chiếm 85 - 95%

Đây đều là những con số đáng kinh ngạc cho thấy ĐTĐ đã và đang trở thành một đại dịch, một vấn đề lớn của Y tế toàn cầu Tất cả các quốc gia dù giàu

hay nghèo đều đang phải chịu tác động không hề nhỏ của căn bệnh này và Việt Nam cũng không phải là một ngoại lệ

1.1.3 Phân loại

Bệnh đái tháo đường được phân loại như sau [10]:

- Đái tháo đường typ 1: Do tế bào β của tuyến tụy bị phá vỡ, thường dẫn

đến thiếu hụt insulin tuyệt đối

- Đái tháo đường typ 2: Do quá trình giảm tiết insulin trên nền tảng đề

kháng với insulin

- Các typ đặc hiệu khác: ĐTĐ do những nguyên nhân khác:

+ Khiếm khuyết về gen liên quan đến chức năng tế bào β hay tác động của insulin

+ Bệnh tuyến tụy ngoại tiết (như xơ nang tụy)

+ Do các bệnh nội tiết khác

- Đái tháo đường thai kỳ: ĐTĐ phát hiện trong thời gian có thai, không

phải ĐTĐ thực sự

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

 Đái tháo đường typ 1 [6]:

Đặc trưng của ĐTĐ typ 1 là sự thiếu hụt insulin tuyệt đối Các tế bào β tuyến tụy chủ yếu bị phá hủy bởi chất trung gian miễn dịch, hiếm trường hợp là ĐTĐ typ 1 vô căn hoặc tự phát Do đó phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì chuyển hoá, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê, tử vong

 Đái tháo đường typ 2:

Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 là kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau [10], [21]:

- Rối loạn tiết insulin: Nghĩa là tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản

xuất insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho

chuyển hóa glucose bình thường Những rối loạn đó có thể là:

 Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin

 Bất thường về số lượng tiết insulin

- Tình trạng kháng insulin: Có thể thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ typ 2

và tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm, giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các cơ quan)

1.1.5 Chẩn đoán đái tháo đường typ 2

 Chẩn đoán xác định:

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường – WHO [52]; IDF - 2012 [34], đã được tổng kết trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2015 [6], và ADA 2016 [18] dựa vào một trong các tiêu chí:

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

BYT 2015 ADA 2016

ĐH lúc đói (ĐH sau ít nhất 8 h

không tiêu thụ thêm calo)*

≥ 7,0 mmol/L (126 mg/dL)

≥ 7,0 mmol/L (126 mg/dL)

ĐH 2 h sau nghiệm pháp dung

nạp đường huyết (uống 75 gram

glucose khan hòa tan trong nước) *

≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL)

≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL)

ĐH bất kì (kèm các triệu chứng

điển hình của tăng ĐH hoặc có tăng

ĐH cấp tính)

≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL)

≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL)

HbA1C XN này phải được

chuẩn hóa *

*: Nếu không có biểu hiện rõ ràng của tăng ĐH => lặp lại xét nghiệm đó để khẳng định

Những điểm cần lưu ý:

- Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hailần vào hai ngày khác nhau

- Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại có glucose huyết tương lúc đói bình thường Trường hợp này phải ghi rõ chẩn đoán bằng phương pháp nào Ví dụ ―Đái tháo đường typ 2 - Phương pháp tăng glucose máu bằng đường uống‖

- Tương quan giữa HbA1c và nồng độ đường huyết được lưu ý trong hướng dẫn ADA 2015 [17], cụ thể:

Bảng 1.2 Mối tương quan giữa tỷ lệ HbA1c với nồng độ glucose máu

 Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes):

- Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống từ 7,8mmol/l đến 11,0 mmol/l

- Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu glucose huyết tương lúc đói (sau

ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l đến 6,9 mmol/l; và glucose huyết tương ở thời điểm 2

giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose máu dưới 7,8 mmol/l

- Biến chứng thần kinh ngoại vi

1.1.7 Điều trị đái tháo đường typ 2

 Mục đích điều trị đái tháo đường typ 2:

Mục đích điều trị ĐTĐ typ 2 là nhằm làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, cải thiện các triệu chứng, giảm thiểu nguy cơ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh [18] Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế năm 2015 [6], mục đích điều trị là:

- Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ

sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường

- Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo)

Nguyên tắc

 Nguyên tắc điều trị đái tháo đường typ 2 [6]:

- Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập

- Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì

số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu

- Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật )

 Mục tiêu điều trị:

Mục tiêu điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2, được mô tả theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 năm 2015 của Bộ Y tế [6] Các mục tiêu

cụ thể được trình bày qua bảng 1.3

Bảng 1.3: Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo Bộ Y tế năm 2015 [6]

≤6,5

> 7,8 đến ≤ 9,0

> 7,0

> 9,0 HbA1c* % ≤ 7,0 > 7,0 đến ≤ 7,5 > 7,5

* Mức HbA1c được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng Như vậy, sẽ có những người cần giữ HbA1c ởmức 6,5% (người bệnh trẻ, mới chẩn đoán đái tháo đường, chưa có biến chứng mạn tính, không có bệnh đi kèm); nhưng cũng có những đối tượng chỉ cần ở mức 7,5% (người bệnh lớn tuổi,

bị bệnh đái tháo đường đã lâu, có biến chứng mạn tính, có nhiều bệnh đi kèm)

** Hiện nay hầu hết các hiệp hội chuyên khoa đã thay đổi mức mục tiêu: Huyết áp <140/80 mmHg khi không có bệnh thận đái tháo đường và

<130/80mmHg cho người có bệnh thận đái tháo đường

*** Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/ (dưới 70 mg/dl)

Hướng dẫn điều trị ĐTĐ typ 2 của Hiệp hội ĐTĐ Hoa kỳ ADA năm 2016 [18] cũng đồng thuận như hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường typ 2 của Bộ Y tế năm 2015 về khuyến cáo các chỉ tiêu đạt được trong điều trị ĐTĐ typ 2 (Bảng 1.4.)

Bảng 1.4: Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2016

mạch sau ăn (1 – 2 giờ sau

 Phương pháp điều trị đái tháo đường typ 2

Khi thiết lập mục tiêu điều trị (mục tiêu cần đạt được đối với HbA1c) thì cần kết hợp giữa biện pháp điều trị không dùng thuốc và biện pháp điều trị dùng thuốc để đạt được mục tiêu này [6], [18]:

 Điều trị không dùng thuốc:

 Chế độ ăn:

Chế độ ăn khỏe mạnh là một phần quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ, đem lại những lợi ích tích cực đối với việc kiểm soát cân nặng, chuyển hóa trong cơ thể và thể trạng chung của bệnh nhân

 Vận động thể lực:

Bệnh nhân nên vận động thể lực 30 - 45 phút trong vòng 3 - 5 ngày/tuần hoặc

150 phút/tuần với cường độ tập trung bình, ít nhất 3 ngày/tuần

 Điều trị bằng thuốc:

Tại thời điểm chẩn đoán, metformin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trừ khi metformin bị chống chỉ định [6] Với những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mới được chẩn đoán có nồng độ glucose máu tăng cao rõ rệt hay HbA1c cao và/hoặc kèm theo các triệu chứng rõ rệt thì cân nhắc điều trị bằng insulin, có hoặc không kèm theo các thuốc hạ glucose máu khác Nếu đơn trị liệu bằng các thuốc điều trị dạng uống với liều tối đa mà không đạt được hoặc duy trì được mục tiêu HbA1c sau hơn 3 tháng thì bổ sung thêm một thuốc khác, chất đồng vận thụ thể GLP - 1 hoặc insulin [18]

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2015 [6] việc lựa chọn ban đầu của chế độ đơn trị liệu nên dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI), nếu BMI < 23 nên chọn thuốc nhóm sulfonylure, nếu BMI > 23 nên chọn metformin Ở các bước điều trị đều có thể phối hợp với các thuốc thuộc nhóm

ức chế α – glucosidase Hướng dẫn này cũng chỉ rõ phải nhanh chóng đưa lượng

glucose máu về mức tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1c về dưới 7,0% trong vòng

3 tháng Có thể xem xét dùng thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp glucose huyết tăng cao, thí dụ:

- Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 13,0 mmol/L

có thể chỉ định 2 loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp

- Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/L

có thể chỉ định dùng ngay insulin [6]

- Bên cạnh điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid máu, các thông sốvềđông máu, duy trì sốđo huyết áp theo mục tiêu…

- Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao gồm: glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, và HbA1c – được đo

từ 3 tháng/lần Nếu glucose huyết ổn định tốt có thể đo HbA1c mỗi 6 tháng một lần

- Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những lưu ý đặc biệt về tình trạng người bệnh khi điều trịbệnh đái tháo đường

- Đối với cáccơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, có thể đánh giá theo mức glucose huyết tương trung bình, hoặc theo dõi hiệu quả điều trị bằng glucose máu lúc đói, glucose máu 2 giờ sau ăn

1.2 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

1.2.1 Insulin

 Cơ chế tác dụng: Insulin là một hormon polypeptid do tế bào β của

đảo Langerhans tuyến tụy tiết ra Nồng độ glucose trong máu là yếu tố chính điều hòa tiết insulin [26], [27]

 Phân loại (Bảng 1.5.):

Bảng 1.5: Một số dạng insulin [9], [21]

Loại insulin Thời gian bắt

đầu tác dụng Đỉnh (giờ)

Thời gian tác dụng (giờ)

Thời gian tác dụng tối đa (giờ)

Hiện nay, trên thị trường có các loại insulin hô n hợp, insulin này nhìn đục,

có s n các hợp chất trộn s n, hoặc là insulin tác dụng nhanh hoặc là insulin tác dụng chậm, pha với insulin tác dụng bán chậm, giúp dễ dàng đưa cả hai loại thuốc bằng một mũi tiêm (chích) Nếu insulin này ở tỉ lệ ‗30/70‘nghĩa là chứa 30% insulin tác dụng nhanh và 70% insulin tác dụng bán chậm Còn ‗50/50‘ là 50% mỗi loại

 Chỉ định: Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu mức

HbA1c > 9,0% mà mức glucose lúc đói trên 15,0 mmol/l; Người bệnh ĐTĐ nhưng đang mắc một bệnh cấp tính khác; ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ; Người bệnh ĐTĐ suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ glucose máu, người bệnh có tổn thương gan; Người bệnh ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ; Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả

 Cách dùng: Đa phần cách dạng insulin đều dùng trước bữa ăn hoặc

ngay bữa ăn Tuy nhiên tùy thuộc vào từng loại mà có thể sử dụng tại các thời điểm khác nhau Hình 1.1 mô tả mối liên quan của mỗi các dạng insulin với các thời điểm dùng insulin so với bữa ăn

Hình: 1.1 Thời điểm dùng thuốc của mỗi dạng insulin

 Tác dụng không mong muốn: Hạ glucose máu: Triệu chứng báo hiệu

sớm hạ glucose máu sẽ nhẹ và thậm chí bị che giấu hoàn toàn trong thời gian

dùng Insulin người Phản ứng tại chỗ: Dị ứng ban đỏ, ngứa ở chỗ tiêm, phát triển mô mỡ (thường do tiêm thuốc dưới da nhiều lần tại một vị trí) [9], [21]

 Bảo quản:

- Trước khi sử dụng: nên bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ từ 2-100C;

- Khi muốn sử dụng: Nên bỏ ra khỏi tủ lạnh 1 giờ trước khi sử dụng

- Sau khi sử dụng xong: Không nên để lại vào tủ lạnh, mà để ở nhiệt độ từ 20-250C, ở nơi khô dáo, tránh ảnh sáng và tuyệt đối không được để ngăn lạnh vì insulin sẽ bị biến chất hoặc phá hủy

1.2.2 Các thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2 dạng uống

Các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dạng uống được chia làm nhiều nhóm [6], [18]:

- Nhóm thuốc kích thích sự bài tiết insulin: Sulfonylure, meglitinid

- Nhóm thuốc làm tăng sự nhạy cảm của tế bào với insulin: dẫn xuất

biguanid (metformin), thiazolidindion

- Nhóm thuốc ảnh hưởng đến sự hấp thu glucose: ức chế α - glucosidase

- Nhóm thuốc có tác dụng giống incretin hoặc kéo dài tácdụng của incretin: Exanatid và các thuốc ức chế DPP – 4

 Nhóm Biguanid

Có nhiều chất thuộc nhóm biguanid có tác dụng hạ glucose máu, trong

đó, có 3 chất đã từng có mặt trên thị trường là: metformin, phenformin và butformin Hai thuốc butformin và phenformin hiện nay không còn được dùng vì thường gây ra nhiễm acid lactic [18]

 Cơ chế tác dụng: Nhóm biguanid thực chất không phải là nhóm thuốc

hạ glucose máu mà là thuốc chống tăng glucose máu Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc này là cải thiện liên kết của insulin với thụ thể [18]

Metformin có tác dụng hạ glucose trong khoảng 60 – 80 mg/dL (tương

đương với khoảng 4-5 mmol/L) và giảm HbA1c từ 1,5 – 2% [6], [18]

 Chỉ định: Đái tháo đường typ 2 nhất là với những bệnh nhân thừa cân

hoặc béo phì [25]

 Tác dụng không mong muốn: Thường gặp nhất là trên tiêu hóa (tiêu

chảy, buồn nôn, nôn, khó tiêu, ) xảy ra trên 5-50% bệnh nhân và khoảng 6% bệnh nhân phải ngừng thuốc Nghiêm trọng nhất là gây nhiễm toan acid lactic, trong 50% trường hợp dẫn đến tử vong

 Nhóm Thiazolidindion

Các Thiazolidindion (TZD) được sử dụng gồm: troglitazon, rosiglitazon, pioglitazon; tuy nhiên, troglitazon đã bị rút ra khỏi thị trường vì gây biến chứng nhiễm độc gan nặng [6], [18]

 Cơ chế tác dụng: Các TZD làm giảm glucose máu cả lúc đói và cả

sau khi ăn ở bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2, do làm tăng sự nhạy cảm của tế bào đích đối với insulin

 Chỉ định: ĐTĐ typ 2 có tình trạng kháng insulin có thể điều trị kết hợp

với Sulfonylure hoặc Metformin

 Tác dụng không mong muốn: Thường gây tăng cân chủ yếu do làm

tăng tích trữ mỡ dưới da và một phần do giữ nước Vì vậy, cần thận trọng khi dùng TZD điều trị cho các bệnh nhân bị suy tim hoặc có bệnh tim, viêm gan hoặc có men gan cao

 Nhóm Sulfonylure

Sulfonylure được chia làm 2 nhóm chính [6], [18]:

- Thế hệ 1: Những thuốc này gồm tolbutamid, chlopropamid, diabetol,…

thường đóng viên 500 mg Các thuốc thuộc nhóm này hiện nay ít được sử dụng

do độc tính cao với thận (vì thuốc có trọng lượng phân tử lớn)

- Thế hệ 2: Những thuốc thuộc nhóm này gồm g libenclamid,

gliclazid, glipizid, glyburid,… những thuốc này có tác dụng hạ glucose máu tốt,

ít độc hơn những thuốc thế hệ 1

 Cơ chế tác dụng: Sulfonyure kích thích sự bài tiết insulin do gắn với

receptor SUR và chẹn kênh K+-ATPase ở tế bào β đảo tụy, giải phóng insulin Sulfonylure làm giảm glucose trung bình 50 -60 mg/dL, giảm HbA1c tới 2% [6]

 Chỉ định: Sulfonylure được chỉ định cho những bệnh nhân không bị

thừa cân và những bệnh nhân chống chỉ định hoặc điều trị với metformin không hiệu quả

 Tác dụng không mong muốn: Hạ glucose máu; Buồn nôn, nôn, vàng

da ứ mật; Bất thường về huyết học: mất bạch cầu hạt, thiếu máu bất sản, thiếu máu tiêu huyết; Phản ứng tăng nhạy cảm toàn thân và ngoài da; Phản ứng giống disufiram, đặc biệt là chloproramid khi dùng cùng rượu (gặp 10 – 15% bệnh nhân); Hạ natri máu dễ gặp với chloropamid (khoảng 5% bệnh nhân) [6], [18]

 Nateglinid và Meglitinid [6], [18]

 Cơ chế tác dụng: Kích thích tụy tiết insulin bằng cách chẹn kênh K+-

ATPase trong tế bào β đảo tụy

 Chỉ định: Đơn trị liệu hoặc kết hợp với Metformin, với Insulin

Người ta cũng đã có những số liệu chứng minh việc kết hợp repaglinid với insulin NPH trước khi đi ngủ đạt kết quả tốt trong điều trị hạ glucose máu ở người ĐTĐ typ 2

 Tác dụng không mong muốn Rối loạn tiêu hóa, đau bụng, tiêu chảy,

táo bón, nôn, buồn nôn Hạ glucose máu thường nhẹ Đau khớp, phản ứng quá mẫn và tăng men gan có thể xảy ra

 Nhóm thuốc ảnh hưởng đến sự hấp thu glucose

Hiện nay có 2 thuốc đang được sử dụng là acarbose và miglitol [6], [18]

 Cơ chế tác dụng: Các thuốc này làm giảm sự hấp thu qua ruột của

tinh bột, dextrin và các disaccarid, do ức chế tác dụng của α – glucosidase ở rìa bàn chải của ruột Sự ức chế này làm chậm sự hấp thu của carbonhydrat, do đó

sự tăng glucose máu sau khi ăn giảm cả ở người ĐTĐ và người bình thường

Trong đơn trị liệu, Acarbose làm giảm nồng độ trung bình của HbA1c vào khoảng 0,6 – 1 % [6]

 Chỉ định: Tăng nhẹ glucose máu sau ăn Điều trị đơn trị liệu kết hợp

với chế độ ăn hoặc thuốc khác

 Tác dụng không mong muốn: Các TDKMM thường gặp của nhóm

thuốc này là đầy hơi, chướng bụng, tiêu chảy và đau bụng, đặc biệt là khi bắt đầu điều trị, một số trường hợp phải ngừng dùng thuốc Hạ glucose máu có thể xảy

ra khi phối hợp các thuốc ức chế α – glucosidase với insulin hoặc các thuốc kích thích bài tiết insulin

 Incretin

 Incretin là tên gọi chung của 2 hormon ở ruột gồm: glucose – dependent insulinotropic polypeptide (GIP) do các tế bào K ở ruột non tiết ra và glucagon – like peptide (GLP – 1) do các tế bào L ở ruột già và cuối ruột non tiết ra Trong cơ thể người, GLP – 1 bị mất tác dụng rất nhanh bởi enzyme Dipeptidyl peptidase 4 (DPP – 4) Mọi nỗ lực tạo ra thuốc mới đều nhằm vào 2 hướng: ức chế hoạt tính enzyme DPP – 4 và tạo ra chất giống GLP – 1 nhưng

tác dụng dài hơn [25]

 Các thuốc đồng vận thụ thể GLP – 1: GLP – 1 làm tăng đáng kể sự

bài tiết insulin so với GIP vì vậy nó không ngừng được phát triển để điều trị ĐTĐ typ 2 GLP – 1 cũng làm giảm sự bài tiết glucagon, làm giảm thời gian rỗng dạ dày và giảm sự thèm ăn Vì vậy, GLP – 1 có tác dụng làm giảm glucose máu sau ăn và giảm cân Tuy nhiên, nó có nhược điểm là thời gian tác dụng ngắn do bị bất hoạt bởi enzym DPP – 4 sau 1 – 2 phút nên GLP – 1 phải dùng đường tiêm liên tục Hiện nay người ta đã nghiên cứu ra các chất đồng vận chuyển thụ thể GLP – 1 để duy trì tác dụng của incretin và kháng lại tác dụng DPP – 4 [33] Thuốc được sử dụng hiện nay là Exanatid, Dulaglutid, Liraglutid Các thuốc trong nhóm này có tác dụng không mong muốn thường gặp là buồn nôn, hạ glucose máu có thể xảy ra khi dùng cùng với thuốc kích thích tiết

insulin

 Thuốc ức chế DPP – 4: Chất ức chế DPP – 4 đầu tiên được đưa vào thị trường là Sitagliptin (được FDA phê duyệt năm 2006) ,tiếp theo Vildagliptin (năm 2007) và gần đây là Saxagliptin (năm 2009), Linagliptin (năm 2011), Alogliptin (năm 2013) Các thuốc trong nhóm này đều có sinh khả dụng tốt qua đường uống, thời gian tác dụng dài Trong đó, Sitagliptin và Alogliptin hầu hết thải trừ qua thận ở dạng không chuyển hóa, Vildagliptin và Saxagliptin chuyển hóa một khoảng 50% ở gan và thải trừ qua thận Riêng Linagliptin thải trừ ở dạng không chuyển hóa qua mật Các thuốc có tác dụng ức chế enzyme DPP – 4 nên làm tăng nồng độ và tác dụng của GLP – 1 nội sinh Do đó thuốc có tác dụng hạ đường huyết sau ăn nhờ việc làm hạ đường huyết lúc đói và giảm HbA1C (khoảng 0,5 – 1,0%) Tác dụng không mong muốn thường gặp là đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, viêm mũi họng, nhiễm khuẩn hô hấp [25]

 Pramlinitid

 Pramlintid là chất được tổng hợp giống với polypeptid amyloid (amylin) của tiểu đảo Amylin là hormone hoạt động phối hợp với insulin và glucagon để điều hòa glucose nội môi bằng cách cân bằng tốc độ hấp thu với tốc

độ sử dụng và lưu trữ glucose Pramlintid được FDA cho lưu hành năm 2005

 Tác dụng: Khi tiêm dưới da, pramlintid làm chậm rỗng dạ dày,

ngăn cản tiết glucagon, giảm thèm ăn

 Chỉ định: Hiện nay, Pramlintid được chỉ định dùng cùng với insulin

ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 cần dùng insulin Thuốc được tiêm trước mỗi bữa ăn Sử dụng ống tiêm riêng không trộn lẫn với insulin Vị trí tiêm tốt

nhất là bụng và bắp đùi [35]

 Tác dụng không mong muốn: nôn, buồn nôn, chán ăn, đau đầu [15]

 Thuốc ức chế chất đồng vận chuyển glucose – natri

 Chất đồng vận chuyển glucose – natri 2 (SGLT2) nằm ở ống lượn gần trong thận, chịu trách nhiệm tái hấp thu 90% glucose Chất ức chế SGLT 2

dẫn đến giảm lượng glucose trong máu do tăng bài tiết glucose ở thận Một số thuốc nằm trong nhóm ức chế SGLT 2 là empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, ipragliflozin.Nhưng tại thời điểm này mới chỉ có canaglifozin và dapagliflozin được FDA phê duyệt để điều trị ĐTĐ typ 2

 Tác dụng: Giảm glucose máu do tăng bài tiết glucose qua thận Ngoài ra các thuốc trong nhóm này còn làm tăng độ nhạy cảm của insulin, tăng hấp thu glucose ở tế bào cơ, cải thiện sự bài tiết insulin của tế bào β Các thuốc này đã được chứng minh là làm giảm HbA1C khoảng 0,5 – 0,8%

 Chống chỉ định: bệnh nhân có độ lọc cầu thận <45mL/phút/1,73m2

1.2.3 Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2

 Tham khảo hướng dẫn lựa chọn, phối hợp thuốc: từ IDF 2012 [34] và

hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế năm 2015 [6]:

Hình: 1.2 Lựa chọn và phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2

 Những điều cần lưu ý khi sử dụng các phác đồ trên:

Lựa chọn ban đầu với chế độ đơn trị liệu, nên dùng metformin với những người có chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index-BMI) trên 23,0 và/hoặc vòng eo lớn - xem tiêu chuẩn IDF cho người châu Á, người có BMI dưới 23 nên chọn nhóm sulfonylurea [6]

Lưu ý những quy định của Bộ Y tế Việt Nam về sử dụng nhóm thuốc Thiazolidinedion [6]

Với những người có mức glucose máu cao (glucose lúc đói trên 13,0 mmol/l; HbA1c trên 9,0% phải theo hướng dẫn trên) [6]

 Những điều chú ý khi lựa chọn thuốc:

Phải tuân thủ các nguyên tắc về điều trị bệnh đái tháo đường typ 2 theo quy định của hướng dẫn và điều trị của Bộ Y tế [6]

Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng người bệnh mà quyết định phương pháp điều trị Trường hợp bệnh mới được chẩn đoán, mức glucose máu thấp, chưa có biến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyện tập, theo dõi sát trong 3 tháng; nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét sử dụng thuốc [6]

1.2.4 Những nguyên tắc sử dụng insulin khi phối hợp insulin và thuốc hạ glucose máu bằng đường uống [6], [18]

Khi sử dụng các thuốc ĐTĐ typ 2 dạng uống mà không kiểm soát được glucose máu thì việc bắt đầu điều trị bằng Insulin là cần thiết Khoảng 30% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cần phải sử dụng Insulin [18] Tỷ lệ này sẽ ngày càng tăng do thời gian mắc bệnh ngày càng được kéo dài Duy trì mức glucose máu gần mức độ sinh lý, đã được chứng minh là cách tốt nhất để phòng chống các bệnh

về mạch máu, làm giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống của người đái tháo đường [6]

Cần giải thích cho người bệnh hiểu và yên tâm với phương pháp điều trị

phối hợp với insulin, hướng dẫn người bệnh cách tự theo dõi khi dùng insulin

Chỉ định sử dụng insulin [6]:

- Có thể chỉ định insulin ngay từ lần khám đầu tiên nếu HbA1C > 9,0% và glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l (270 mg/dL)

- Người bệnh đái tháo đường typ 2 đang mắc một bệnh cấp tính khác; ví

dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…

- Người bệnh đái tháo đường suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên

hạ glucose máu; người bệnh có tổn thương gan…

- Người đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường thai kỳ

- Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả; người bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu…

Các phương pháp phối hợp Insulin với thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 uống [18]:

- Insulin + Metformin: Sự kết hợp giữa insulin và metformin giúp kiểm

soát glucose máu tốt hơn Sự giảm liều insulin có thể là cần thiết do dó sẽ giúp hạn chế TDKMM là gây tăng cân và hạ glucose máu của insulin Thường phối hợp giữa insulin tác dụng kéo dài dùng 1 lần/ngày trước khi đi ngủ hoặc

i nsulin isophan 2 lần/ngày với metformin dùng vào bữa ăn

- Insulin + TZD: Sự phối hợp này giúp làm giảm liều Insulin và chỉ số

HbA1c tuy nhiên lại gây tăng cân Ở châu Âu, thiazolidindion kết hợp với insulin là một chống chỉ định do sự kết hợp này làm gia tăng nguy cơ suy tim

- Insulin + Acarbose: Với những bệnh nhân béo phì có chống chỉ định

hoặc không dung nạp với metformin có thể điều trị phối hợp metformin và acarbose Sự phối hợp này sẽ góp phần cải thiện glucose máu sau ăn của những bệnh nhân có chế độ ăn giàu carbonhydrat

1.2.5 Phối hợp các thuốc điều trị Đái tháo đường typ 2 dạng uống

Trong điều trị ĐTĐ typ 2, thường gặp sự phối hợp giữa các thuốc dạng uống

[6]:

- Metformin + Sulfonylure: Khi điều trị bằng metformin không đạt hiệu

quả điều trị thì nên phối hợp với sulfonylure [23] Đây là kiểu phối hợp phổ biến nhất giúp tăng cường kiểm soát glucose máu và hạ mỡ máu

- Metformin + TZD: Sự phối hợp này giúp làm giảm HbA1c Ưu điểm

của phối hợp này là metformin hạn chế tác dụng gây tăng cân của TZD, đồng thời tác dụng hiệp đồng làm giảm triglycerid, tăng HDL-cholesterol Phối hợp metformin và TZD ngày càng được sử dụng phổ biến do metformin ức chế sự tân tạo glucose tại gan và TZD chủ yếu làm tăng sự nhạy cảm của Insulin ở cơ [23]

- Metformin + Acarbose: Acarbose có thể được phối hợp với Metformin

[23] So với điều trị đơn độc bằng acarbose, sự phối hợp này mang lại hiệu quả hạ glucose máu tốt hơn, giúp đạt được mục tiêu HbA1c, làm giảm cân ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mà không gây hạ glucose máu [52]

1.3 TUÂN THỦ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

1.3.1 Tuân thủ điều trị

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới: Tuân thủ điều trị (Medication adherence) là từ để chỉ hành vi của bệnh nhân trong việc thực hiện hướng dẫn điều trị của thầy thuốc khi sử dụng thuốc, ăn kiêng hay thay đổi lối sống [55] Kết quả thực hiện tuân thủ điều trị sẽ giúp bệnh nhân tốt hơn có thể khi dùng thuốc theo quy định, thực hiện theo các khuyến nghị thay đổi chế độ ăn uống, thói quen tập thể dục hoặc uống rượu hoặc để thực hiện các hoạt động tự chăm sóc khác nhau (chẳng hạn như theo dõi lượng đường trong máu ở nhà) Hiệu quả của can thiệp để cải thiện tuân thủ điều trị thuốc đã được thực hiện trên nhiều nghiên cứu [39] Đối với phác đồ ngắn hạn, tuân thủ các thuốc có thể được cải thiện bằng cách đưa ra hướng dẫn rõ ràng Để giúp cải thiện sự tuân thủ phác đồ

dài hạn, các bác sĩ có thể làm việc với bệnh nhân để đạt được thỏa thuận về các mục tiêu điều trị, cung cấp thông tin về phác đồ điều trị, đảm bảo sự hiểu biết bằng cách sử dụng phương pháp trình bày lại, tư vấn về tầm quan trọng của tuân thủ điều trị và làm thế nào tổ chức dùng thuốc, tăng cường tự theo dõi chăm sóc thuận tiện hơn, quy định một chế độ liều lượng đơn giản cho tất cả các loại thuốc (tốt nhất là một hay hai liều hàng ngày), đề nghị các cách để giúp đỡ trong việc ghi nhớ liều (thời gian trong ngày, giờ ăn, báo động) và để giữ cho các buổi tái khám, cung cấp cách để đơn giản hóa định lượng thuốc [55]

Không tuân thủ điều trị bệnh mạn tính đang là một vấn đề toàn cầu Tuân thủ điều trị dài ngày đối với bệnh mạn tính có tỉ lệ trung bình ở các nước phát triển chỉ chiếm 50%, và còn tỉ lệ này thấp hơn ở các nước đang phát triển [45] Không thể phủ nhận được rằng nhiều bệnh nhân cảm thấy khó khăn trong việc tuân theo khuyến cáo điều trị Kém tuân thủ điều trị (như là một gánh nặng cho điều trị bệnh mạn tính) đang gia tăng trên toàn thế giới [50] Ví dụ, ở Trung Quốc, chỉ

có 43% các bệnh nhân tăng huyết áp tuân thủ phác đồ điều trị thuốc chống tăng huyết áp Ở các nước phát triển, chẳng hạn như Hoa Kỳ, chỉ có 51% bệnh nhân được điều trị tăng huyết áp tuân thủ các quy định điều trị [55]

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng tuân thủ điều trị

Việc tuân thủ điều trị thuốc bị ảnh hưởng đồng thời bởi nhiều yếu tố, gồm có: các yếu tố đặc điểm bệnh nhân (giới, tuổi, bệnh tật ), các yếu tố về kinh tế,

xã hội, hệ thống y tế, liệu pháp điều trị Do đó, để cải thiện tuân thủ cần chú ý giải quyết các vấn đề liên quan đến mỗi yếu tố này [46]

Các yếu tố tiên lượng cho việc kém tuân thủ điều trị [50]:

- Có vấn đề về tâm lý, đặc biệt là trầm cảm

- Khả năng nhận thức kém

- Điều trị các bệnh không có triệu chứng

- Theo dõi không đủ

- Tác dụng không mong muôn của thuốc

- Bệnh nhân thiếu tin tưởng vào lợi ích của điều trị

- Bệnh nhân thiếu hiểu biết về bệnh

- Liên lạc giữa bệnh nhân và bác sĩ kém

- Có rào cản trong việc chăm sóc, sử dụng thuốc

- Điều trị phức tạp

- Giá thuốc, các khoản phí khác kèm theo cao

1.3.3 Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị

Không có "tiêu chuẩn vàng" để đo lường tuân thủ và việc sử dụng các phương pháp đa dạng đã được báo cáo trong y văn [46], [50]

Có rất nhiều phương pháp khác nhau để đo lường tuân thủ điều trị như phương pháp trực tiếp bao gồm định lượng nồng độ thuốc trong máu và nước tiểu; phương pháp gián tiếp gồm đếm viên thuốc còn lại trong lọ đựng thuốc, dùng công cụ theo dõi mở hộp thuốc, phỏng vấn bệnh nhân qua bảng câu hỏi đánh giá, báo cáo của cửa hàng dược [50] Các phương pháp đo lường trực tiếp hay đếm viên thuốc có độ chính xác khá cao, tuy nhiên rất khó thực hiện trong các nghiên cứu có số lượng bệnh nhân lớn trong thời gian dài hay nghiên cứu đồng thời nhiều loại thuốc [46] Đánh giá tuân thủ điều trị qua phỏng vấn bệnh nhân có nhiều ưu điểm đơn giản hơn, dễ làm, ít tốn kém, có thể áp dụng cho khảo sát sự tuân thủ điều trị thuốc với số lượng lớn bệnh nhân trong khoảng thời gian dài Tuy nhiên, phương pháp này cũng có một phần hạn chế là kết quả phụ thuộc vào tường thuật của bệnh nhân, nếu bệnh nhân hợp tác và mong muốn cung cấp thì kết quả phản ánh chính xác hơn, ngược lại bệnh nhân có thái độ không hợp tác hoặc cố ý đưa thông tin không chính xác sẽ làm kết quả nghiên cứu không cho tính khách quan [46] Vì vậy, để hạn chế được nhược điểm trong phương pháp phỏng vấn này, phỏng vấn trực tiếp với bệnh nhân kèm theo xem

toa và các thuốc bệnh nhân đang dùng được coi là phương pháp có giá trị thực hành nhất trong các nghiên cứu số lượng lớn bệnh nhân [45], [46]

Để phỏng vấn trực tiếp trên bệnh nhân, công cụ có thể giúp thực hiện là các bảng câu hỏi đánh giá thái độ bệnh nhân Tuy nhiên, hiện nay có rất nhiều nghiên cứu đưa ra các câu bộ câu hỏi đã được kiểm chứng nghiên cứu, kiểm chứng lại thực hành để giúp phương pháp đánh giá đạt kết quả cao Các bộ câu

hỏi phỏng vấn này thường hay gọi là các thang đánh giá, ví dụ: thang Morisky 8

về tuân thủ điều trị chẳng hạn Đây là bộ câu hỏi phỏng vấn bao gồm 8 câu, cho điểm và đánh giá các mức độ tuân thủ cao, tuân thủ trung bình và tuân thủ kém [46]

1.3.4 Các thang đánh giá tuân thủ điều trị

Theo một tổng quan hệ thống thực hiện năm 2014, trong 58 nghiên cứu tuân thủ điều trị sử dụng phương pháp tự báo cáo, hầu như tất cả các phương pháp đưa vào nghiên cứu đều không có thẩm định phương pháp (độ tin cậy, tính xác đáng (validity)…), do đó khó đánh giá được lợi ích của việc tự báo cáo [50] Một số nghiên cứu có thẩm định phương pháp, tuy nhiên lại không đạt được tiêu chuẩn chất lượng, và chỉ có 2/58 nghiên cứu là có giá trị về nội dung (content validity) [50] Trong khi đó, một phương pháp chỉ nên được áp dụng khi có nội dung hợp lệ, vì nếu không, sẽ không thể biết được liệu bộ câu hỏi đưa ra có phù hợp và dễ hiểu với đối tượng nghiên cứu hay không

Đặc điểm của các thanh đánh giá tuân thủ điều trị được thể hiện trong bảng

1.6 dưới đây:

Bảng 1.6: Đặc điểm của các thang đánh giá tuân thủ điều trị

thang

Độ tin cậy ( độ tin cậy cao đƣợc định nghĩa là

≥ 0.7)

Rào cản đối với việc đánh giá

Áp dụng cho bệnh nhân có trình độ dân trí thấp

đánh giá việc

tự thực hiện

Dễ cho điểm ngay (tổng điểm ≤ 10)

Đánh giá liệu pháp và hồi tưởng

lời bệnh nhân Không Không Có

Thang MAQ (Medication Adherence Questionnaire) - Morisky 4 là thang đánh giá nhanh nhất, đơn giản nhất, dùng được cho nhiều bệnh [46] Tuy nhiên, hiện nay thang MAQ đã được cải thiện lên thành MAQ 8 với 8 câu hỏi chi tiết

để tăng độ tin cậy khi đánh giá mức độ tuân thủ trên bệnh nhân [50] Thang Self-efficacy for Appropriate Medication Use Scale (SEAMS) và Brief

Medication Questionnaire (BMQ) giúp đánh giá các rào cản và việc tự thực hiện, nhưng lại khó tính điểm Thang Hill-Bone Compliance và thang Medication Adherence Rating Scale (MARS) giúp đánh giá các rào cản và việc

tự thực hiện nhưng lại hạn chế trong tổng quát hóa Thang Hill-Bone Compliance chủ yếu dùng cho bệnh nhân tăng huyết áp, còn MARS chủ yếu cho bệnh nhân khoa tâm thần [50] Trong số các thanh đánh giá ở trên, thang MAQ

8 được chấp nhận rộng rãi cho nhiều bệnh và là một lựa chọn hợp lý để xác định nhanh việc tuân thủ điều trị tùy vào yêu cầu cụ thể, quần thể và thời gian, các thang đánh gía khác có thể được sử dụng [15], [50]

1.3.5 Lựa chọn thang đánh giá về tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ

Theo nghiên cứu của Tiktin và cộng sự năm 2015 [50], đã chỉ ra rằng ứng với mỗi bệnh lý nghiên cứu có thể lựa chọn được 1 thang phù hợp để đánh giá tuân thủ điều trị (xem bảng 1.7)

Bảng 1.7: Lựa chọn thang đánh giá theo bệnh [50]

Các bệnh lý mạn tính Thang đánh giá tuân thủ điều trị

Bệnh chuyển hóa: tăng huyết áp, rối

loạn lipid máu, đái tháo đường

MAQ (ngắn nhắt); Morisky 8

SEAMS (tự đánh giá hiệu quả) BMQ (chỉ với đái tháo đường) Hill-Bone Compliance Scale (tăng huyết áp ở người da màu)

Sức khỏe tâm thần: Tâm thần phân liệt,

rối loạn tâm thần, trầm cảm

MARS (Tâm thần phân liệt, rối loạn tâm thần)

BMQ (trầm cảm)

Từ kết quả nghiên cứu cho thấy thang morisky 8 (hay còn gọi là MAQ 8) được coi là tháng đánh giá hợp lý nhất về tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt bệnh nhân ĐTĐ typ 2

Thang Morisky 8 là phiên bản cập nhật của thang đánh giá Morisky 4, được

bổ sung các mục liên quan đến hành vi, thái độ của tuân thủ điều trị, với độ tin cậy 0,83 (so với Morisky-4 là 0.61) và có giá trị tiên đoán tốt [46], [50] Lý thuyết cơ bản của phương pháp này là việc không tuân thủ một chế độ thuốc có thể xảy ra vì các yếu tố như "bạn có vấn đề trong việc nhớ dùng thuốc của mình?" "bạn có đôi khi quên uống thuốc?" và các vấn đề liên quan đến sự phức tạp của phác đồ y tế như "có bao giờ bạn cảm thấy phiền vì phải theo sát kế hoạch điều trị?‖ Các câu hỏi được thiết kế để tránh sai số do nói ―có‖ (―yes-saying‖ bias) bằng cách đảo ngược các từ ngữ của các câu hỏi về cách bệnh nhân có thể thất bại trong việc theo phác đồ thuốc của mình [50]

1.3.6 Các nghiên cứu về đánh giá tính tuân thủ điều trị ĐTĐ typ 2

Đái tháo đường là bệnh mạn tính khá phổ biến trên thế giới Tuân thủ thuốc điều trị ĐTĐ là một yếu tố quyết định sự thành công của điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ Vì vậy, gần đây trên thế giới cũng như ở Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu về đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Dưới đây là một số nghiên cứu được tổng hợp trên thế giới và ở Việt Nam

Tiktin M và các cộng sự năm 2015 đã tiến hành nghiên cứu ảnh hưởng của kiến thức và niềm tin với thuốc điều trị đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân mắc ĐTĐ typ 2 [50] Nghiên cứu này sử dụng thang Morisky 8 để đánh giá mức độ tuân thủ của bệnh nhân và thang BMQ để đánh giá niềm tin của bệnh nhân với thuốc điều trị Kết quả thu được cho thấy có 42,7% bệnh nhân được khảo sát không tuân thủ điều trị Dựa trên kết quả phân tích cho thấy các bệnh nhân có kiến thức tốt và có niềm tin vào thuốc điều trị sẽ tuân thủ điều trị (p<0,05) [50] Michel Tiv và các cộng sự năm 2012 tiến hành đánh giá mức độ tuân thủ trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ở Pháp Đây là một cuộc khảo sát quốc gia cho các bệnh nhân tiểu đường ở Pháp [45] Trong cuộc khảo sát, tác giả sử dụng bộ câu hỏi tự quản lý gồm 6 câu để xác định mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân