phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện yên thành tỉnh nghệ an năm 2018

Hầu hết các bệnh nhân sau khi chẩn đoán đái tháo đường được điều trị ngoại trú bằng thuốc kết hợp với chế độ ăn và luyện tập phù hợp trong thời gian dài để kiểm soát đường huyết.. Xuất p

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TRÊN

BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA HUYỆN YÊN THÀNH TỈNH

NGHỆ AN NĂM 2018

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI – 2019

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM VĂN THÀNH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA HUYỆN YÊN THÀNH TỈNH

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội

Thời gian thực hiện: Từ 22/7/2019 đến 22/11/2019

HÀ NỘI – 2019

LỜI CẢM ƠN Với tấm lòng thành kính, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng

sau Đại học Trường Đại học Dược Hà Nội, Bệnh viện đa khoa huyện Yên

Thành đã cho phép, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS TS Nguyễn Thị Liên Hương là người thầy đã tận tình hướng dẫn và động viên tôi hoàn thành luận

văn này Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy, cô Bộ môn Dược lý và Dược lâm sàng đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn BS Nguyễn Quang Huy cùng các anh chị

đồng nghiệp làm việc tại Khoa khám bệnh bệnh viện đa khoa huyện Yên Thành đã giúp đỡ, hỗ trợ và chỉ bảo tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, các bạn đồng nghiệp cùng tập thể anh chị em học viên lớp chuyên khoa 1 khóa 21 đã động viên, ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm 2019

Học viên

1.1.2 Cơ Đặc điểm dịch tể của bệnh đái tháo đường 3

1.2.2 Điều Phòng ngừa và kiểm soát biến chứng mạn tính 9

1 1.2.3 Điều trị đái tháo đường bằng thay đổi lối sống 12

2 1.2.4 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ túyp 2 14

2 1.2.5 Thiết Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc dạng tiêm

2 2.3.1 Tiêu Phân tích đặc điểm dùng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ 25

2 2.3.2 Quy Phân tích việc dùng thuốc và kết quả điều trị đạt được 26

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị 27 2.4.2 Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ 28

3.1 Phân tích đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân điều trị ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu 29

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm T0 30

3.2 Phân tích hiệu quả điều trị và sự thay đổi thuốc trên các BN không đạt mục tiêu điều trị 37 3.2.1 Phân tích hiệu quả điều trị và sự thay đổi thuốc trên các BN không đạt mục tiêu điều trị đường huyết 37 3.2.2 Phân tích hiệu quả điều trị và sự thay đổi thuốc trên các BN không đạt mục tiêu điều trị huyết áp 42 3.2.3 Phân tích hiệu quả điều trị và sự thay đổi thuốc trên các BN không đạt mục tiêu điều trị lipid máu 44

4.1 Phân tích đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân điều trị ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu 46 4.2 Phân tích việc dùng thuốc và kết quả điều trị đạt được 56

TBMMN Tai biến mạch máu não

THA Tăng huyết áp

UCMC Ức chế men chuyển

UKPDS Nghiên cứu tại Anh

WHO

Ato

Prav

Tổ chức y tế thế giới Atovastatin

Pravastatin

DANH MỤC BẢNG

Bản Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng

Bản Bảng 1.3 Tóm tắt liều dùng các thuốc viên hạ glucose huyết uống 19 Bản Bảng 1.4 Sinh khả dụng của các loại Insulin 23 Bản Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị theo hướng dẫn

Bản Bảng 3.2 Đặc điểm chức năng thận của BN tại thời điểm T0 30 Bản Bảng 3.3 Sử dụng metfomin theo chức năng thận của BN tại T0 33 Bảng 3.4 Thay đổi thuốc điều trị ĐTĐ trên BN không đạt HbA1c 38 Bản Bảng 3.5 Sự thay đổi thuốc điều trị ĐTĐ chi tiết trên BN không đạt HbA1c 39 Bản Bảng 3.6 Thay đổi thuốc điều trị ĐTĐ trên BN không đạt FPG 40

Bảng Bảng 3.7 Sự thay đổi thuốc điều trị ĐTĐ chi tiết trên BN không

Bản Bảng 3.8 Thay đổi thuốc trên BN không đạt mục tiêu huyết áp 43

Bảng 3.9 Sự thay đổi thuốc trên BN không đạt LDL mục tiêu 45

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ týp 2 14

Hình 3.1 Phân bố thuốc điều trị ĐTĐ tại các thời điểm 31

Hình 3.2 Phân bố phác đồ điều trị ĐTĐ tại các thời điểm 32

Hình 3.3 Phân bố phác đồ điều trị ĐTĐ chi tiết tại các thời điểm 32

Hình 3.4 Hình 3.5 Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị HA được dùng trên BN 34

tại các thời điểm Phân bố các phác đồ điều trị HA tại các thời điểm 35

Hình 3.6 Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị lipid máu 35

Hình 3.7 Tỷ lệ phác đồ sử dụng statin tại các thời điểm 36

Hình 3.8 Tỷ lệ BN đạt HbA1c mục tiêu 37

Hình 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân đạt FPG mục tiêu tại các thời điểm 38

Hình 3.10 Tỷ lệ kiểm soát HA mục tiêu tại các thời điểm 42

Hình 3.11 Tỷ lệ phác đồ điều trị tăng HA trên các BN không đạt mục tiêu 43

Hình 3.12 Tỷ lệ BN đạt LDL, HDL, Tri theo mục tiêu điều trị 44

Hình 3.13 Tỷ lệ phác đồ sử dụng Statin trên mẫu BN không 45

đạt LDL mục tiêu

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hóa rất thường gặp do tăng glucose máu mạn tính Hiện nay ĐTĐ đang là vấn đề xã hội mang tính toàn cầu, là bệnh không lây, bệnh có tỷ lệ mắc cao ở cộng đồng, phát triển nhanh

nhất thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển Bệnh có ảnh hưởng lớn đến kinh tế, xã hội và đang là vấn đề được tất cả các quốc gia trên thế giới quan tâm Trong các loại ĐTĐ thì ĐTĐ týp 2 chiếm tỷ lệ khoảng 85% -95% tổng số người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 cũng có tốc độ phát triển rất nhanh, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cứ trong vòng 15 năm lại tăng lên gấp đôi [4]

Ở Việt Nam, ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng theo thời gian và theo mức độ phát triển kinh tế cũng như đô thị hóa Theo nghiên cứu của bệnh viện nội tiết Trung ương, năm 2002 cả nước chỉ có 7,2% dân số mắc bệnh ĐTĐ, nhưng đến năm 2012 con số này đã tăng lên gần 12,8%[2].

Hiện nay trên thế giới vẫn chưa có loại thuốc nào điều trị khỏi hẳn bệnh mà chỉ làm giảm các triệu chứng, biến chứng do tăng glucose máu Vì vậy bệnh nhân ĐTĐ phải dùng thuốc suốt đời Ngày nay, theo sự phát triển của ngành Y Dược, càng có nhiều loại thuốc ĐTĐ được đưa vào sử dụng phong phú và đa dạng về dược chất, dạng bào chế, giá cả mang lại nhiều thuận lợi cho việc điều trị tuy nhiên cũng đặt ra nhiều vấn đề trong việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý và kinh tế

Hầu hết các bệnh nhân sau khi chẩn đoán đái tháo đường được điều trị ngoại trú bằng thuốc kết hợp với chế độ ăn và luyện tập phù hợp trong thời gian

dài để kiểm soát đường huyết

Bệnh viện đa khoa huyện Yên Thành là bệnh viện hạng II trực thuộc Sở Y

tế tỉnh Nghệ An, đảm nhiệm công tác khám, điều trị và chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân đân trong toàn huyện Hiện nay bệnh viện đang quản lý theo dõi và

2

điều trị ngoại trú cho khoảng 1200 bệnh nhân ĐTĐ chủ yếu là ĐTĐ týp 2 và tương đương với khoảng 1200 lượt khám bệnh trong 1 tháng Tuy nhiên tại bệnh viện vẫn chưa có các nghiên cứu khảo sát, phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên BN ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Yên Thành

Xuất phát từ những thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “

Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Yên Thành Nghệ An năm 2018.” với 2 mục tiêu sau:

1 Phân tích đặc điểm dùng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường tuy 2 được quản lý ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Yên Thành

2 Phân tích hiệu quả điều trị và sự thay đổi thuốc trên các bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị

Kết quả nghiên cứu sẽ giúp chúng tôi đưa ra các đề xuất để góp phần sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý và kinh tế trong điều trị ĐTĐ týp 2 ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Yên Thành

3

PHẦN 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa

Theo hướng dẫn mới nhất của Bộ Y tế năm 2017 về chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2: “Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh”[2] Theo Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF), định nghĩa đái tháo đường: “ĐTĐ

là một nhóm bệnh chuyển hóa, có đặc điểm là tăng glucose máu, là hậu quả của

sự thiếu hụt insulin hoặc khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn tới sự hủy hoại, rối loạn chức năng và suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu” [20]

1.1.2 Đặc điểm dịch tễ của bệnh đái tháo đường

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới có

415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tương đương

cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ[2] Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ típ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi Nhưng một điều đáng khả quan, có tới 70% trường hợp ĐTĐ típ 2 có thể dự phòng hoặc làm

tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [2]

1.1.3 Phân loại bệnh đái tháo đường

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2017, ĐTĐ

chia thành 4 loại cụ thể như sau [2]:

Đái tháo đường typ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối)

Đái tháo đường typ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin)

Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó)

Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 chủ yếu là do rối loạn bài tiết insulin và kháng insulin Hai quá trình này tương trợ lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào

+ Bất thường về nhịp tiết và động học bài tiết insulin

+ Bất thường về số lượng tiết insulin

- Tình trạng kháng insulin: Có thể thấy ở hầu hết các đối tượng ĐTĐ typ 2 và tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm, giảm khả năng ức chế sản xuất glucose (gan), giảm khả năng thu nạp glucose (ở mô ngoại vi) và giảm khả năng sử dụng glucose (ở các

cơ quan) [4]

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 2

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào1trong 4 tiêu chẩn sau đây[2]

- Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay

7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:

- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút, trong 3 ngày trước đó bệnh nhân

ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày

Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói

2 lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ[3]

1.1.6 Biến chứng của bệnh đái tháo đường [8],[15]

a, Biến chứng cấp tính của ĐTĐ gồm:

- Hôn mê do nhiễm toan ceton: Là biến chứng nguy hiểm, nguy cơ tử vong cao

do nhiễm toan chuyển hóa, lợi tiểu thẩm thấu gây rối loạn nước và điện giải

- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu: Là biến chứng thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 do tình trạng đường huyết tăng rất cao, mất nước nặng do lợi tiểu thẩm thấu

b, Biến chứng mạn tính của ĐTĐ có thể gặp ở cả ĐTĐ typ 1 và typ 2, thời gian tăng đường huyết càng dài thì nguy cơ của các biến chứng mạn tính càng tăng, gồm có:

- Biến chứng vi mạch: Biến chứng võng mạc, biến chứng thận

- Biến chứng mạch máu lớn: Xơ vữa động mạch, bệnh lý mạch vành

- Biến chứng thần kinh: Bệnh lý thần kinh tự động, bệnh lý đơn dây và đa dây thần kinh

7

- Biến chứng xương khớp, biến chứng bàn chân

- Biến chứng nhiễm khuẩn

1.2 Điều trị đái tháo đường typ 2

1.2.1 Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 là đưa các rối loạn chuyển hóa về trạng thái bình thường nhằm ngăn chặn và làm chậm tiến triển biến chứng mạn tính của ĐTĐ Mục tiêu điều trị nên được cá thể hóa trên từng bệnh nhân, duy trì glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ Theo Quyết định số 3319/QĐ/BYT của Bộ Y tế năm 2017 về Hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị ĐTĐ týp 2, mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 được đặt ra như sau [2]

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng

thành, không có thai[2]

Mục tiêu Chỉ số

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ <180 mg/dL (10.0 mmol/L)*

Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg

Lipid máu LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu

8

chưa có biến chứng tim mạch

LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã

có bệnh tim mạch

Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam

và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân

- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu

có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ típ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng

- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị

- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn

9

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già

Tình trạng sức khỏe HbA1c Glucose

huyết lúc đói hoặc trước ăn(mg/

dL)

Glucose lúc đi ngủ (mg/dL)

khỏe kém

<8.5% 100-180 110-200 <150/90

* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định)

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh

để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn [2]

1.2.2 Phòng ngừa và kiểm soát biến chứng mạn tính

1.2.2.1.Tăng huyết áp

- Theo dõi huyết áp: Phải đo huyết áp định kỳ ở mỗi lần thăm khám Nếu huyết

áp tâm thu ≥ 130mmHg hay huyết áp tâm trương ≥80 mmHg cần phải kiểm tra

men chuyển với ức chế thụ thể

- Bệnh nhân bị đái tháo đường thường có tăng huyết áp, với tần suất vào khoảng 50-70%, thay đổi tùy thuộc loại đái tháo đường, tuổi, béo phì Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành, đột quị và biến chứng mạch máu nhỏ Ở bệnh nhân bị đái tháo đường típ 1 tăng huyết áp là hậu quả của biến chứng thận, ngược lại ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tăng huyết áp thường có sẵn cùng với các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa khác [2]

1.2.2.2 Rối loạn lipid máu

- Đo chỉ số lipid máu: Cần kiểm tra bộ lipid máu ít nhất hàng năm

- Điều trị bằng thuốc: Điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống ở những bệnh nhân đái tháo đường sau (bất kể trị số lipid máu ban đầu là bao nhiêu): Có bệnh tim mạch; Không có bệnh tim mạch nhưng lớn hơn 40 tuổi và có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ tim mạch khác

11

- Ở bệnh nhân không có các nguy cơ ở trên, nên xem xét điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống nếu nồng độ LDL cholesterol vẫn còn >100 mg/dL hay có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch

- Ở bệnh nhân không có bệnh tim mạch, mục tiêu chính là LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L) Ở bệnh nhân đã có bệnh tim mạch, mục tiêu LDL cholesterol là <70 mg/dL (1,8 mmol/L), có thể xem xét dùng statin liều cao

- Nếu bệnh nhân không đạt được mục tiêu lipid máu với với statin ở liều tối đa

có thể dung nạp được, có thể đặt mục tiêu điều trị là giảm LDL ~30-40% so với ban đầu

- Các mục tiêu lipid máu khác bao gồm nồng độ triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) và HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ Cần chú ý ưu tiên mục tiêu điều trị LDL cholesterol với statin trước

- Nếu vẫn không đạt được mục tiêu với statin ở liều tối đa có thể dung nạp được,

có thể phối hợp statin và thuốc hạ lipid máu khác, tuy nhiên các phối hợp này chưa được đánh giá trong các nghiên cứu về hiệu quả lên tim mạch hay tính an toàn Theo nghiên cứu ACCORD lipid, nếu triglycerides ≥ 204 mg/dL (2,3 mmol/L) và HDL ≤ 34 mg/dL (0,9 mmol/L) ở nam giới có thể phối hợp Statin với Fenofibrat [2]

1.2.2.3 Các biến chứng mạch máu nhỏ và chăm sóc bàn chân[2]

Phát hiện sớm các biến chứng

❖ Bệnh thận do đái tháo đường: Ít nhất mỗi năm một lần, đánh giá albumin niệu và mức lọc cầu thận ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và ở tất cả các bệnh nhân có tăng huyết áp phối hợp

❖ Bệnh võng mạc do đái tháo đường: Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cần được khám mắt toàn diện, đo thị lực tại thời điểm được chẩn đoán bệnh ĐTĐ Nếu không có bằng chứng về bệnh võng mạc ở một hoặc nhiều lần khám mắt hàng năm và

12

đường huyết được kiểm soát tốt, có thể xem xét khám mắt 2 năm một lần Nếu

có bệnh võng mạc do ĐTĐ, khám võng mạc ít nhất hàng năm Nếu bệnh võng mạc đang tiến triển hoặc đe dọa đến thị lực, phải khám mắt thường xuyên hơn

❖ Bệnh thần kinh do ĐTĐ: Tất cả bệnh nhân cần được đánh giá về bệnh thần kinh ngoại biên tại thời điểm bắt đầu được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 và 5 năm sau khi chẩn đoán bệnh tiểu đường típ 1, sau đó ít nhất mỗi năm một lần

❖ Khám bàn chân: Thực hiện đánh giá bàn chân toàn diện ít nhất mỗi năm một lần để xác định các yếu tố nguy cơ của loét và cắt cụt chi Tất cả các bệnh nhân ĐTĐ phải được kiểm tra bàn chân vào mỗi lần khám bệnh

1.2.2.4 Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu[2]

a Phòng ngừa nguyên phát: ĐTĐ có tăng nguy cơ tim mạch Nam > 50 tuổi, nữ

> 60 tuổi có kèm ít nhất 1 nguy cơ tim mạch:

- Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch

- Dị ứng aspirin, không dung nạp aspirin: dùng clopidogrel 75 mg/ngày

1.2.3 Điều trị đái tháo đường bằng thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể lực, dinh dưỡng và thay đổi lối sống

1.2.3.1 Luyện tập thể lực

13

- Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim Không luyện tập gắng sức khi glucose

huyết > 250-270 mg/dL và ceton dương tính

- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện lập 2 ngày liên tiếp Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ)

1.2.3.2 Dinh dưỡng

Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng bệnh nhân tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm

Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi bệnh nhân:

- Bệnh nhân béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền

- Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, không chà xát

kỹ như gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ

- Đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng thận Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần Người ăn chay trường có thể bổ sung nguồn đạm từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ)

- Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg Natri mỗi ngày

- Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày

- Các yếu tố vi lượng: nên chú ý bổ sung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, thí dụ sắt

ở bệnh nhân ăn chay trường Dùng Metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh

tố B12, nên chú ý đến tình trạng này nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi

- Uống rượu điều độ: một lon bia (330 ml)/ngày, rượu vang đỏ khoảng 200ml/ngày

150 Ngưng hút thuốc

- Các chất tạo vị ngọt: như đường bắp, aspartame, saccharin có nhiều bằng chứng trái ngược Do đó nếu sử dụng cũng cần hạn chế đến mức tối thiểu

14

1.2.4 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2 [2]

Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2

Các loại thuốc điều trị ĐTĐ lần lượt là: Metformin, thuốc ức chế kênh đồng

vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), Sulfonylurea Glinides, Ức chế enzym alpha glucosidase Ức chế enzym DPP-4, Đồng vận thụ thể GLP-1, Insulin

a) Các yếu tố cần xem xét khi chọn lựa điều trị:

- Hiệu quả giảm glucose huyết

- Nguy cơ hạ glucose huyết: sulfonylurea, insulin

- Tăng cân: Pioglitazon, insulin, sulfonylurea

- Giảm cân: GLP-1 RA, ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i),

ức chế enzym alphaglucosidase (giảm cân ít)

- Không ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế enzym DPP-4, metformin

- Tác dụng phụ chính

- Giá thuốc: cân nhắc dựa trên chi phí và hiệu quả điều trị

b) Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị:

15

- Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c Cần theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để điều chỉnh liều thuốc

- Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường

- Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau

- Trường hợp bệnh nhân không dung nạp metformin, có thể dùng sulfonylurea trong chọn lựa khởi đầu

- Chú ý cần thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều trị bằng sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và bệnh nhân lớn tuổi

- Chú ý giáo dục kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho bệnh nhân Kiểm tra kỹ thuật tiêm của bệnh nhân khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ

1.2.5 Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm insulin[2]

1.2.5.1 Sulfonylurea

- Cơ chế tác dụng: Nhóm sulfonylurea có chứa nhân sulfonic acid urea, khi thay đổi cấu trúc hóa học sẽ cho ra các loại chế phẩm khác nhau về hoạt tính Thuốc kích thích tế bào beta tụy tiết insulin Thuốc gắn vào kênh kali phụ thuộc ATP (KATP) nằm trên màng tế bào beta tụy làm đóng kênh này, do đó làm phân cực màng tế bào Khi màng tế bào beta phân cực, kênh calci phụ thuộc điện thế sẽ

mở ra, calci sẽ đi vào trong tế bào làm phóng thích insulin từ các hạt dự trữ Thuốc làm giảm HbA1c từ 1 - 1,5%

Hiện có tại Việt Nam: Repaglinide hàm lượng 0,5-1-2mg

Cơ chế tác dụng tương tự như sulfonylurea Thuốc làm giảm HbA1c từ 1 - 1,5%

Ưu điểm: Giảm glucose huyết sau ăn

Nhược điểm: Hạ glucose huyết, tăng cân, dùng nhiều lần

Nhược điểm: Chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận, (chống chỉ định tuyệt đối khi eGFR <30 ml/phút) Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy

1.2.5.4 Thiazolidinedione (TZD hay glitazone)

17

Cơ chế tác dụng: Hoạt hóa thụ thể PPARg, tăng biểu lộ chất chuyên chở glucose loại 1-4 (GLUT1 và GLUT4) giảm nồng độ acid béo trong máu, giảm sản suất glucose tại gan, tăng adiponectin và giảm sự phóng thích resistin từ tế bào mỡ, tăng chuyển hóa tế bào mỡ kém biệt hóa (preadipocytes) thành tế bào

mỡ trưởng thành Tóm lại thuốc làm tăng nhạy cảm với insulin ở tế bào cơ, mỡ

và gan Giảm HbA1c từ 0.5 - 1,4%

Ưu điểm : Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết, giảm triglycerides, tăng HDL- cholesterol

Nhược điểm: Tăng cân, thuốc làm phù, tăng nguy cơ gãy xương

1.2.5.5 Ức chế enzyme α-glucosidase

Cơ chế tác dụng: thuốc cạnh tranh và ức chế tác dụng của enzyme thủy phân đường phức thành đường đơn, do đó làm chậm hấp thu carbohydrat từ ruột Giảm HbA1c từ 0,5 - 0,8%

Thuốc hiện có tại Việt Nam: Acarbose (Glucobay), hàm lượng 50 mg Liều đầu có thể từ 25mg uống ngay đầu bữa ăn, 3 lần/ngày

Ưu điểm: Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết, tác dụng tại chỗ Glucose huyết sau ăn

Nhược điểm: Rối loạn tiêu hóa: sình bụng, đầy hơi, đi ngoài phân lỏng

1.2.5.6 Thuốc có tác dụng Incretin

Thuốc có tác dụng incretin làm tăng tiết insulin tùy thuộc mức glucose và ít nguy cơ gây hạ glucose huyết Ruột tiết ra nhiều loại incretin, hormon ở ruột có tác dụng tăng tiết insulin sau ăn bao gồm glucagon like peptide-1 (GLP-1) và glucose dependent insulinotropic polypeptide (GIP) Nhóm này gồm 2 loại:

Ức chế enzyme DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4)

Cơ chế tác dụng: ức chế enzyme DDP- 4, một enzyme thoái giáng GLP-1, do

đó làm tăng nồng độ GLP-1 (glucagon-like peptide) có hoạt tính Thuốc ức chế enzyme DPP-4 làm giảm HbA1c từ 0,5 - 1,4%

18

Hiện tại ở Việt Nam có các loại: Saxagliptin; Vildagliptin; Linagliptin

Ưu điểm: Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết, dung nạp tốt

Nhược điểm: có thể gây dị ứng, ngứa, nổi mề đay, phù, viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, đau khớp, chưa biết tính an toàn lâu dài

Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1RA: GLP-1 Receptor Analog)

Hiện nay tại Việt Nam chỉ lưu hành Liraglutide

Thuốc giảm HbA1c khoảng 0,6-1,5% Trong nghiên cứu LEADER ở người ĐTĐ típ 2 có nguy cơ tim mạch cao, Liraglutide giảm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quị không tử vong và giảm cân từ 1kg - 2,8kg so với nhóm giả dược

Ưu điểm: dùng đơn độc ít gây hạ glucose huyết, giảm tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ típ 2 có nguy cơ tim mạch cao

Nhược điểm: buồn nôn, nôn, viêm tụy cấp Không dùng khi có tiền sử gia đình ung thư giáp dạng tủy, bệnh đa u tuyến nội tiết loại 2

1.2.5.7 Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2 (Sodium Glucose Transporter 2)

Glucose được lọc qua cầu thận sau đó được tái hấp thu chủ yếu ở ống thận gần dưới tác dụng của kênh đồng vận chuyển Natri-glucose (Sodium Glucose coTransporters (SGLT) SGLT2 giúp tái hấp thu khoảng 90% glucose lọc qua cầu thận, do đó ức chế tác dụng kênh này ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 sẽ làm tăng thải glucose qua đường tiểu và giúp giảm glucose huyết

Hiện nay tại Việt Nam chỉ lưu hành thuốc Dapagliflozin

Ưu điểm: Dùng đơn độc ít gây hạ glucose huyết, giảm tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ típ 2 có nguy cơ tim mạch cao

Nhược điểm: Nhiễm nấm đường niệu dục, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm ceton acid,mất xương (vớicanagliflozin)

1.2.5.8 Các loại thuốc viên phối hợp

19

Do bản chất đa dạng của cơ chế bệnh sinh ĐTĐ típ 2, việc phối hợp thuốc trong điều trị sẽ mang lại hiệu quả giảm glucose huyết tốt hơn, đồng thời giảm

tác dụng phụ khi tăng liều một loại thuốc đến tối đa Nguyên tắc phối hợp là

không phối hợp 2 loại thuốc trong cùng 1 nhóm, thí dụ không phối hợp gliclazide với glimepiride

Ngoài ra viên thuốc phối hợp 2 nhóm thuốc sẽ giúp cho số viên thuốc cần

sử dụng ít hơn, làm tăng tính tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân Bất lợi của viên thuốc phối hợp là không thể chỉnh liều 1 loại thuốc

Hiện nay tại Việt Nam có các thuốc viên phối hợp Glyburide/ Metformin (glucovance), Amaryl/Metformin (coAmaryl), Sitagliptin/ Metformin (Janumet), Vildagliptin/Metformin(Galvusmet), Saxagliptin/Metformin(Komboglyze) dạng phóng thích chậm Pioglitazone/Metformin

Bảng 1.3 Tóm tắt liều dùng các thuốc viên hạ glucose huyết uống

tác dụng

Sulfonylurea

Tolbutamid 250-500 mg 0,5-2 gam chia uống 2-3lần 6-12 giờ Chlorpropamid 100-250 mg 0,1-0,5 gam uống 1 lần duy nhất 24-72 giờ Glimepirid 1-2 và 4 mg 1-4mg/ngày liều thông thường

Liều tối đa 8mg/ngày

24 giờ

Gliclazid 80 mg

30-60mg dạng phóng thích chậm

40mg-320 mg viên thường, chia uống 2-3 lần

30-120mg dạng phóng thích chậm, uống 1 lần/ngày

12 giờ, 24 giờ, dạng phóng thích chậm

20

dạng phóng thích chậm

lần/ngày Dạng phóng thích chậm 2,5 -10 mg/ngày uống 1 lần Liều tối đa 20mg/ngày uống 1 lần

phóng thích chậm 24 giờ

chậm:

500-750 mg

1-2,5 gam, uống 1 viên sau ăn, ngày 2 - 3 lần.Dạng phóng thích chậm: 500-2000 mg/ngày uống 1 lần

7-12 giờ, Dạng phóng thíchchậm: kéo dài

24 giờ Pioglitazon 15-30-

45mg/ngày

Thuốc ức chế enzyme alpha glucosidase

Acarbose 50-100 mg 25-100mg uống 3 lần/ngày ngay

trước bữa ăn hoặc ngay sau miếng

ăn đầu tiên

4 giờ

Nhóm ức chế enzyme DPP-4

Sitagliptin 50-100mg Liều thường dùng 100mg/ngày

Khi độ lọc cầu thận còn 30-50 ml/1 phút: 50 mg/ngày

Khi độ lọc cầu thận còn 30ml/l phút: 25 mg/ngày

24 giờ

Saxagliptin 2,5-5mg 2,5- 5mg/ngày, uống 1 lần 24 giờ

21

Giảm liều đến 2,5 mg/ngày khi độ lọc cầu thận ≤ 50ml/1phút hoặc dùng cùng thuốc ức chế CYP3A4/5 mạnh thí dụ ketoconazol

Vildagliptin 50 mg 50 mg uống 1-2 lần/ngày Chống

chỉ định khi AST/ALT tăng gấp 2,5 giới hạn trên của bình thường

a, Theo cấu trúc phân tử: Insulin người/human insulin/insulin thường/regular insulin: được tổng hợp bằng phương pháp tái tổ hợp DNA Human insulin hiện

có tại Việt Nam gồm insulin thường (regular insulin) và NPH (Neutral Protamine Hagedorn) Insulin analog được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có thay đổi cấu trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide để thay đổi dược tính

b, Theo cơ chế tác dụng:

❖ Insulin tác dụng nhanh, ngắn:

22

- Insulin người (regular insulin) là loại tinh thể insulin zinc hòa tan Thuốc có thể truyền tĩnh mạch khi điều trị cấp cứu hôn mê do nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấu máu, khi phẫu thuật

- Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn Hiện tại có 3 loại insulin analog tác dụng nhanh, ngắn là: Aspart, Lispro và Glulisine

❖ Insulin tác dụng trung bình, trung gian:

NPH (Neutral Protamine Hagedorn hoặc Isophane Insulin): thuốc có tác dụng kéo dài nhờ phối hợp 2 phần insulin zinc hòa tan với 1 phần protamine zinc insulin

❖ Insulin tác dụng chậm, kéo dài:

Insulin glargine: Thuốc kéo dài tác dụng 24 giờ, không có đỉnh cao rõ rệt trong

máu, khi tiêm 1 lần trong ngày sẽ tạo một nồng độ insulin nền Thuốc không được trộn lẫn với human insulin

Insulin analog detemir: Thuốc kéo dài tác dụng 24 giờ và có thể tiêm dưới da

1-2 lần/ngày để tạo nồng độ insulin nền Thuốc sử dụng được cho phụ nữ có thai

Insulin degludec: Thời gian bán hủy của thuốc là 25 giờ Thuốc bắt đầu tác dụng

30-90 phút sau khi tiêm dưới da và kéo dài tác dụng hơn 42 giờ

❖ Insulin trộn, hỗn hợp:

Insulin trộn sẵn gồm 2 loại tác dụng nhanh và tác dụng dài trong một lọ hoặc một bút tiêm Thuốc sẽ có 2 đỉnh tác dụng, insulin tác dụng nhanh để chuyển hóa carbohydrat trong bữa ăn và insulin tác dụng dài để tạo nồng độ insulin nền giữa các bữa ăn Hiện có các loại: Insulin Mixtard30: 70% insulin isophane/30% insulin hòa tan; Novomix 30: gồm 70% insulin aspart kết tinh với protamin/30% insulin aspart hòa tan; Ryzodeg: gồm 70% insulin degludec/30% insulin aspart; Humalog Mix70/30: gồm 70% NPL(neutral protamine

23

lispro)/30% Insulin Lispro; Humalog Mix 75/25: gồm 75% NPL(neutral protamine lispro)/25% Insulin Lispro Humalog 50/50: gồm 50% NPL(neutral protamine lispro)/50% Insulin Lispro

1.2.6.2 Sinh khả dụng của các loại insulin

Bảng 1.4 Sinh khả dụng của các loại insulin

Loại insulin Khởi đầu tác dụng Đỉnh tác dụng Thời gian kéo dài tác

dụng

Insulin aspart, lispro,

glulisine 5-15 phút 30-90 phút 3-4 giờ

Human regular 30-60 phút 2 giờ 6-8 giờ

Insulin glargine 30-60 phút Không đỉnh 24 giờ

Insulin detemir 30-60 phút Không đỉnh 24 giờ

Insulin degludec 30-90 phút Không đỉnh 42 giờ

Chú thích: Thời gian tác dụng của insulin có thể thay đổi tùy cơ địa bệnh nhân,

vị trí tiêm chích Thời gian trên dựa vào kết quả của các thử nghiệm lâm sàng

1.2.6.3 Tác dụng phụ

- Hạ glucose huyết là biến chứng thường gặp nhất khi tiêm insulin Có thể gặp

trong các trường hợp: tiêm quá liều insulin, vận động nhiều

- Dị ứng insulin ngày nay rất hiếm gặp với loại insulin người tái tổ hợp DNA

- Loạn dưỡng mô mỡ: teo mô mỡ hoặc phì đại mô mỡ Phòng ngừa: luân chuyển

vị trí tiêm

- Tăng cân

24

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Yên Thành từ ngày 01 tháng 01 năm

2018 đến ngày 31 tháng 12 năm 2018 thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ĐTĐ týp 2, được bác sĩ chỉ định điều trị bằng thuốc

- Được quản lý ngoại trú tại Phòng khám nội tiết Bệnh viện Đa khoa huyện Yên Thành

- Được làm xét nghiệm HbA1c tại thời điểm lấy bệnh nhân vào nghiên cứu (T0) và được điều trị đủ 6 tháng liên tục trong thời gian theo dõi

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân điều trị nội trú

- Bệnh nhân bỏ điều trị giữa chừng

- Bệnh nhân tử vong

- Bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ 22/7/2019 đến 22/11/2019

- Địa điểm: Phòng khám Nội tiết – Đái tháo đường bệnh viện đa khoa huyện Yên Thành

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu dọc thời gian, sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu không can thiệp

- Theo dõi bệnh nhân liên tục trong 6 tháng, bệnh nhân được đánh giá lúc bắt đầu nghiên cứu và đánh giá lại sau 3 tháng và sau 6 tháng điều trị

25

2.2.2 Các bước tiến hành thu thập số liệu:

Trong thời gian nghiên cứu, theo dõi đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường, thu thập các kết quả xét nghiệm sinh hóa máu, đơn thuốc Các kết quả tái khám trong quá trình điều trị

Thông tin bệnh nhân và các kết quả xét nghiệm được thu thập theo mẫu phiếu thu thập thông tin (Phụ lục 1 và 2) tại các thời điểm khác nhau như sau:

* Tại thời điểm T0: Thời điểm bắt đầu nghiên cứu

* Thời điểm T1, T2: Sau 1 tháng và 2 tháng điều trị

* Thời điểm T3, T6: Sau 3 tháng và 6 tháng điều trị

* Tại mỗi thời điểm, các bệnh nhân được thu thập thông tin về:

+ Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, cân nặng, chiều cao, bệnh mắc kèm, biến chứng, chỉ số huyết áp

+ Các xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose máu lúc đói, HbA1c, triglycerid, cholesterol, HDL-C, LDL-C, AST, ALT, ure, creatinin

+ Đơn thuốc: Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Phân tích đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân điều trị đái tháo đường trong nghiên cứu

- Đặc điểm chung của bệnh nhân: Tuổi, giới, bệnh mắc kèm thường gặp

- Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T0

+ Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm T0

- Đặc điểm dùng thuốc:

+ Phân bố thuốc điều trị ĐTĐ tại các thời điểm

+ Đặc điểm phác đồ điều trị ĐTĐ tại các thời điểm

+ Đặc điểm phác đồ điều trị ĐTĐ chi tiết tại các thời điểm T0, T1, T2, T3, T6 + Phân tích việc sử dụng metformin theo chức năng thận của bệnh nhân tại T0

26

+ Đặc điểm các thuốc điều trị tăng huyết áp được sử dụng trên bệnh nhân tại các thời điểm T0, T1, T2, T3, T6

+ Đặc điểm phác đồ điều trị huyết áp tại các thời điểm

+ Đặc điểm thuốc điều trị rối loạn lipid máu được sử dụng trên bệnh nhân tại các thời điểm

+ Phác đồ sử dụng statin tại các thời điểm T0, T1, T2, T3, T6

2.3.2 Phân tích hiệu quả điều trị và sự thay đổi thuốc trên các bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị

2.3.2.1 Phân tích hiệu quả điều trị và sự thay đổi thuốc trên các bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị đường huyết

a Hiệu quả kiểm soát đường huyết đạt được

➢ Hiệu quả kiểm soát đường huyết đạt được đối với HbA1c

➢ Hiệu quả kiểm soát đường huyết đạt được đối với FPG

b Phân tích sự thay đổi thuốc trên các bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị đường huyết

➢ Phân tích sự thay đổi thuốc điều trị ĐTĐ tại T0, T3, T6 trên các bệnh nhân không đạt HbA1c

➢ Phân tích sự thay đổi thuốc điều trị ĐTĐ tại T0, T1, T2 trên các bệnh nhân không đạt FPG

2.3.2.2 Phân tích hiệu quả điều trị và sự thay đổi thuốc trên các bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị huyết áp

a Hiệu quả kiểm soát huyết áp đạt được

➢ Hiệu quả kiểm soát huyết áp tại các thời điểm

➢ Tỷ lệ kiểm soát huyết áp tại các thời điểm T0, T1, T2, T3, T6

b Phân tích sự thay đổi thuốc trên các bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị huyết áp

a Hiệu quả kiểm soát lipid máu đạt được

➢ Hiệu quả kiểm soát chỉ số lipid máu trên bệnh nhân tại 3 thời điểm T0, T3,

T6

➢ Tỷ lệ kiểm soát LDL tại các thời điểm

b Phân tích sự thay đổi thuốc trên các bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị lipid máu

➢ Sử dụng Statin tại các thời điểm T0, T1, T2, T3, T6

➢ Sử dụng Statin trên mẫu bệnh nhân không đạt LDL mục tiêu

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá

2.4.1.Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

Trong nghiên cứu chúng tôi dựa vào mục tiêu điều trị trong hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2017 để đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị theo Hướng dẫn điều trị ĐTĐ

của BYT 2017

Mục tiêu Chỉ số

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn

80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ

<180 mg/dL (10.0 mmol/L)

và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

2.4.2 Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ:

Sự thay đổi phác đồ điều trị là thay đổi, bao gồm cả thêm hoặc bớt hoạt chất điều trị, tăng hoặc giảm liều của hoạt chất hoặc cả hai Nhóm nghiên cứu quy ước:

- Phác đồ không thay đổi: giữ nguyên thuốc và liều dùng

- Phác đồ thay thuốc: đổi từ hoạt chất này sang hoạt chất khác

- Phác đồ thêm thuốc: thêm hoạt chất

- Phác đồ giảm thuốc: bớt hoạt chất

- Phác đồ tăng liều, giảm liều: Giữ nguyên thuốc, thay đổi liều dùng (tăng hoặc

giảm liều)

2.5 Xử lý số liệu

- Các số liệu được lưu trữ và xử lý bằng phần mềm Excel - SPSS 20

- Thống kê mô tả: các biến phân hạng được biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm, các biến số liên tục phân phối chuẩn được biểu diễn bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến số liên tục phân phối không chuẩn được biểu diễn bằng trung vị

và khoảng tứ phân vị

29

PHẦN 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Phân tích đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân điều trị ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm 195 bệnh nhân Các kết quả nghiên

cứu được trình bày như sau:

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

67,7

Nhận xét: Tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu là 64,03 ± 10,86 tuổi Đa số

bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 40 đến 75 tuổi (169 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 86,7%), trên 75 tuổi có 25 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 12,8% và dưới 40 tuổi có 1

30

bệnh nhân chiếm tỷ lệ 0,5% Tỷ lệ hai giới có sự chênh lệnh, nam giới có 104 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 53,3% và nữ giới có 91 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 46,7% Các bệnh mắc kèm chủ yếu gặp là RLLP máu có 132 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 67,7%

và THA có 94 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 48,2%

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm T0

Bảng 3.2 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm T0

Mức lọc cầu thận (ml/phút)

Số bệnh nhân(%) (N=195)

Nhận xét: Số bệnh nhân có mức lọc cầu thận ≥ 90 ml/phút là 15 bệnh nhân

(7,7%), số bệnh nhân có mức lọc cầu thận 60 – 90 ml/phút là 74 bệnh nhân (37,9%), số bệnh nhân có mức lọc cầu thận 45 – 60 ml/phút là 66 bệnh nhân (33,9%), số bệnh nhân có mức lọc cầu thận 30 – 45 ml/phút là 35 bệnh nhân(17,9%) và bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 30 ml/phút là 5 bệnh

31

Hình 3.1 Phân bố thuốc điều trị ĐTĐ tại các thời điểm

Nhận xét: Tại thời điểm T0, T1 có 3 thuốc được sử dụng đó là: Metformin,

sulfonylurea và insulin Tại thời điểm T2, T3, T6 có 4 thuốc được sử dụng là: Metformin, sulfonylurea, acarbose và insulin Trong đó tỷ lệ sử dụng nhiều theo

thứ tự là: Metformin, sulfonylurea, insulin, acarbose

3.1.3.2 Đặc điểm phác đồ điều trị đái tháo đường tại các thời điểm

Hình 3.2 Phân bố các phác đồ điều trị đái tháo đường tại các thời điểm

1.6 2.1 4.6