phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa khu vực nghĩa lộ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRỊNH THỊ TẦN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NGH

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRỊNH THỊ TẦN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG

THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NGHĨA LỘ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2018

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ –DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương

Thời gian thực hiện: Từ 02/7/2018 đến 02/11/2018

Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến PGS.TS

Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược

Hà Nội - Người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, động viên, truyền đạt cho tôi những lời khuyên quý báu trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, khoa Phòng khám, khoa Dược – Bệnh viện Đa khoa khu vực Nghĩa Lộ đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè và đồng nghiệp, những người đã luôn bên tôi, động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 02 tháng 11 năm 2018

Học viên

Trịnh Thị Tần

1.2.3 Điều trị đái tháo đường bằng thay đổi lối sống 10 1.2.4 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường týp 2 15 1.2.5 Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc dạng tiêm

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU 25

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu 27 2.3.2 Phân tích việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường 27

2.3.3 Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid máu của

bệnh nhân đái tháo đường sau 3 tháng và 6 tháng điều trị 28

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ 28

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị 28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 29

3.1.2 Đặc điểm HbA1c và FPG của bệnh nhân tại thời điểm T0 30

3.1.3 Tỷ lệ tái khám và tỷ lệ làm xét nghiệm đường huyết theo thời gian 30

3.2 PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 31

3.2.1 Phân tích sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân 31

3.2.2 Phân tích sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp và rối loạn lipid

HUYẾT ÁP VÀ LIPID MÁUCỦA BỆNH NHÂN

36 3.3.1 Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết của bệnh nhân 36

3.3.2 Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân 38

3.3.3 Đánh giá hiệu quả kiểm soát lipid máu của bệnh nhân 39

4.1 Đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu 42

4.2 Phân tích việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường trong

4.3 Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid máu của

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 59

TBMMN Tai biến mạch máu não

THA Tăng huyết áp

UCMC Ức chế men chuyển

UKPDS Nghiên cứu tại Anh

WHO Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già 10 Bảng 1.3 Tóm tắt liều dùng các thuốc viên hạ glucose huyết uống 21

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị theo hướng dẫn điều

Bảng 3.2 Đặc điểm HbA1c và FPG của bệnh nhân tại thời điểm

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo

Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường tái khám tại các thời điểm 31

Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm đường huyết tại các

Hình 3.8 Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị đái tháo đường tại thời điểm T3,T6 35

Hình 3.9 Tỷ lệ kiểm soát FPG của bệnh nhân đi khám tại 3 thời điểm T0, T3, T6 37

Hình 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân đi khám đạt chỉ số FPG tại cả 3 thời điểm T0, T3, T6 38

Hình 3.11 Tỷ lệ kiểm soát FPG của bệnh nhân sau 3 tháng và 6 tháng điều trị 38

Hình 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân đạt chỉ số FPG sau 3 tháng và 6 tháng điều trị 39 Hình 3.13 Tỷ lệ kiểm soát huyết áp của bệnh nhân tại các thời điểm 39 Hình 3.14 Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát các chỉ số lipid tại thời điểm T0, T3, T6 41 Hình 3.15 Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát các chỉ số lipid máu tại các TĐ 42

Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi Ở các nước phát triển, đái tháo đường là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc thứ năm Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ týp 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn

Ở Việt Nam ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng theo thời gian và theo mức độ phát triển kinh tế cũng như đô thị hóa Theo nghiên cứu của Bệnh viện nội tiết Trung ương, đối với tỷ lệ tiền đái tháo đường cũng có sự gia tăng từ 7,7% (năm 2002) lên tới 12,8% (năm 2012) Tỷ lệ mắc cao nhất là ở Tây nam bộ là 7,2%, thấp nhất là Tây Nguyên 3,8% [1] Theo thống kê của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) năm 2014, Việt Nam có 5.71% dân số mắc ĐTĐ mà chủ yếu là ĐTĐ týp 2 [43] Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm

do Bộ y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ đái tháo đường toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%[4]

Hiện nay bệnh ĐTĐ tăng nhanh không chỉ ở thành phố và các khu công nghiệp

mà còn cả ở các khu vực trung du và miền núi Nguyên nhân chính dẫn tới sự bùng

nổ của căn bệnh này là do cách sống thời đại ngày nay: đó là cuộc sống ít hoạt động theo phong cách công sở và chế độ ăn uống không phù hợp

Vì chưa có thuốc điều trị khỏi hẳn bệnh mà chỉ là nhằm làm giảm các triệu chứng, biến chứng do tăng glucose máu gây ra trên mắt, thần kinh, thận, tim, mạch máu nên bệnh nhân đái tháo đường phải dùng thuốc suốt đời Việc dùng thuốc lâu dài trở thành gánh nặng cá nhân, các bệnh viện nói riêng và cho xã hội nói chung Đó là chi phí mua thuốc, chi phí khám chữa bệnh cùng với hậu quả sự giảm sức lao động xã hội của các bệnh nhân mắc bệnh

Bệnh viện Đa khoa khu vực Nghĩa Lộ là bệnh viện hạng 2 tuyến tỉnh, có địa chỉ tại phường Pú trạng thị xã Nghĩa Lộ xa trung tâm tỉnh Yên Bái Khoa khám bệnh đã triển khai phòng khám mạn tính để quản lý và theo dõi việc điều trị ngoại trú một lượng lớn bệnh nhân đái tháo đường theo chương trình quản lý đái tháo đường quốc gia Hiện nay khoa khám bệnh đang điều trị ngoại trú khoảng 1500 bệnh nhân, trong đó có 500 bệnh nhân điều trị đái tháo đường, chủ yếu là đái tháo đường týp 2

Tuy nhiên việc khảo sát, đánh giá một cách toàn diện tình hình sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên BN ngoại trú tại bệnh viện vẫn chưa được thực hiện

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “ Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Nghĩa Lộ” với ba mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Nghĩa Lộ

2 Phân tích việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Nghĩa Lộ

3 Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết, huyết áp và lipid của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 sau 3 tháng và 6 tháng điều trị

Từ đó đưa ra các biện pháp nhằm mục đích nâng cao hiệu quả điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa Khám bệnh Phòng khám mạn tính Bệnh viện Đa khoa khu vực Nghĩa Lộ

Theo hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ-ADA (2008): ĐTĐ là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng để tăng glucose máu do khiếm khuyết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim mạch và mạch máu[10]

Khái niệm khác, ĐTĐ là do thiếu hụt insulin về số lượng hoặc về chất lượng dẫn đến tăng glucose máu, có thể có đường trong nước tiểu, kèm theo rối loạn chuyển hoá lipid, protid và các tổn thương của hệ mạch [8]

1.1.2 Cơ chế bệnh đái tháo đường týp 2

Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2 là kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin [26]

Tình trạng kháng insulin xảy ra khi khả năng bài tiết insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa glucose Hình thức kháng insulin bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng thu nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan

Rối loạn tiết insulin: Do tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin cả về mặt số lượng và chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường Thiếu hụt insulin xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng insulin Rối loạn tiết insulin bao gồm: rối loạn về nhịp tiết, động học insulin và rối loạn về số lượng tế bào β tiết insulin

Yếu tố di truyền cũng đóng góp vào tình trạng kháng insulin Ngoài ra, béo phì đặc biệt là béo bụng, tuổi cao, không hoạt động thể lực cũng gây nên tình trạng kháng insulin [6]

1.1.3 Chẩn đoán đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào1trong 4 tiêu chẩn sau đây[4] [33]

- Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:

- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75g glucose, hòa tan trong 250-

300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế

- Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d

ở trên cần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày

Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu quả

để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126

mg/dL (hay 7 mmol/L) Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ[3]

1.1.4 Phân loại đái tháo đường [4], [2]

- Đái tháo đường týp 1: Do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối

- Đái tháo đường týp 2: Do giảm chức năng của tế bào beta đảo tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin

- Đái tháo đường thai kỳ: Là ĐTĐ được chuẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ1, typ 2 trước đó

- Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô

Phân biệt ĐTĐ týp 1 và týp 2 như sau [4]:

1.1.4.1 Đái tháo đường týp 1

Đái tháo đường típ 1 do tế bào beta bị phá hủy nên bệnh nhân không còn hoặc còn rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (týp 1 A), 5% vô căn (týp1 B) Bệnh nhân bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên

1.1.4.2 Đái tháo đường týp 2

Đái tháo đường típ 2 trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ[4] Thể bệnh này bao gồm nhưng người có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin Ít nhất

ở giai đoạn đầu hoặc có khi suốt cuộc sống bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không cần insulin

để sống sót Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ típ 2 nhưng không có 1 nguyên nhân chuyên biệt nào Bệnh nhân không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu Đa số bệnh nhân có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to Béo phì nhất là béo phì vùng bụng có liên quan với tăng acid béo trong máu, mô mỡ cũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng

của insulin ở các cơ quan đích như gan, tế bào mỡ, tế bào cơ (đề kháng insulin tại các cơ quan đích) Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ típ 2 lâm sàng sẽ xuất hiện Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường

Nguy cơ ĐTĐ típ 2 gia tăng với tuổi, béo phì, ít vận động Bệnh cũng thường xuất hiện ở phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ, những người có tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và ở một số sắc tộc nhạy cảm như Mỹ da đen, Mỹ bản địa, người Mỹ Gốc La tinh, Mỹ gốc Á, dân châu Mỹ La tinh, người gốc Nam Á, một số đảo vùng Thái Bình Dương Yếu tố di truyền ảnh hưởng mạnh trong bệnh ĐTĐ típ 2, tỷ lệ cùng bị ĐTĐ của hai người sinh đôi cùng trứng là 90%, hầu hết người ĐTĐ típ 2 đều có thân nhân bị ĐTĐ Có thể bệnh do ảnh hưởng của nhiều gen chi phối Nếu tìm được một gen cụ thể gây tăng glucose huyết, bệnh nhân sẽ được xếp vào thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ

Yếu tố môi trường ảnh hưởng đến gia tăng tỉ lệ ĐTĐ típ 2 liên quan đến béo phì,

ăn các loại thực phẩm giàu năng lượng, giàu carbohydrat, ít vận động Do đó tỷ lệ này gia tăng nhanh chóng ở các nước có sự chuyển dịch nhanh chóng về kinh tế, người dân thay đổi lối sống từ lao động nhiều sang ít vận động, ăn các loại thức ăn nhanh giàu năng lượng bột đường làm gia tăng tỷ lệ béo phì Ở các quốc gia này, người bị ĐTĐ típ 2 có thể xuất hiện bệnh ở lứa tuổi trẻ hơn 40[4]

1.1.5 Biến chứng đái tháo đường

Đặc điểm các biến chứng của bệnh đái tháo đường týp 2 là gắn liền với quá trình phát sinh và phát triển của bệnh Nên ngay tại thời điểm phát hiện bệnh trên lâm sàng người thầy thuốc đã phải tìm các biến chứng của bệnh

1.1.5.1 Biến chứng cấp tính

Đái tháo đường hay nói chính xác hơn là tăng glucose máu ảnh hưởng không nhiều bởi sự tăng glucose tạm thời trong máu mà nguy hiểm trở thành vấn đề thời

sự chính là bởi các biến chứng do hậu quả của sự tăng glucose máu kéo dài gây ra

Có hai nhóm biến chứng cơ bản [10] [17]:

 Các biến chứng cấp tính

- Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường

Do chuyển hoá không hoàn toàn protid, glucid, lipid vì thiếu insulin tạo ứ đọng Ace–CoA, dẫn đến tăng tạo ra các thể cetonic trong máu Nhiễm toan ceton còn có thể do nhịn đói kéo dài, do rượu Biến chứng này chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ

typ 1, khi mà nồng độ glucose máu ≥ 13,9mmol/L (≥ 250mg/dL)

- Nhiễm toan acid lactic

Là một rối loạn chuyển hoá nặng, tỷ lệ tử vong cao do thiếu oxy tổ chức vì bất

kỳ nguyên nhân nào hoặc do các thuốc ĐTĐ nhóm biguanid, hoặc tổn thương gan Biến chứng này thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu

- Hạ đường huyết: Đây là một biến chứng cấp tính thường gặp nhất ở BN ĐTĐ Phần lớn nguyên nhân là do điều trị bằng insulin hoặc thuốc hạ đường huyết dạng uống Khoảng 10% BN bị xảy ra các cơn hạ đường huyết nghiêm trọng phải điều trị cấp cứu Thông thường khi mức đường huyết giảm dưới 70mg/dL được coi là

hạ đường huyết, nhưng phần lớn các triệu chứng lâm sàng chỉ sảy ra khi mức

phải chuyển hoá polyol tạo ra fructose + sorbitol Và chính sorbitol gây ra bệnh lý thần kinh mạch máu phá huỷ mô [29]

 Tổn thương trên mạch máu lớn

- Bệnh tim mạch: Chính quá trình tăng sinh gốc tự do của ĐTĐ đã làm giảm tổng

hợp nitro oxyd (NO), từ đó phá huỷ lớp tế bào nội mạc Tỷ lệ mắc các bệnh tim

mạch ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 2,5 lần người không ĐTĐ

- Tổn thương bàn chân: Là do sự phối hợp tổn thương mạch máu và thần kinh: loét bàn chân, nhiễm trùng, hoại tử đầu chi, căng phồng mạch máu ở mu bàn chân

- Tổn thương răng miệng:Do glucose máu tăng cao đã gây viêm, hoại tử các tổ chức quanh răng dẫn đến viêm lợi, sâu răng, rụng răng

- Biến chứng thận: Biến chứng thận do đái tháo đường là một trong những biến chứng thường gặp, tỷ lệ biến chứng tăng dần theo thời gian Bệnh nhân đái tháo đường khởi phát bằng xuất hiện protein niệu Sau đó khi chức năng thận giảm xuống, ure máu và creatinin sẽ tích tụ trong máu Bệnh nhân đái tháo đường là nguyên nhân thường gặp nhất gây suy thận giai đoạn cuối Người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 sau 20 năm có tỷ lệ mắc bệnh thận từ 5% - 10% [21]

1.2 ĐIỀU TRỊ

1.2.1 Mục tiêu điều trị cần đạt

Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 là đưa các rối loạn chuyển hóa về trạng thái bình thường nhằm ngăn chặn và làm chậm tiến triển biến chứng mạn tính của ĐTĐ Mục tiêu điều trị nên được cá thể hóa trên từng bệnh nhân, duy trì glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ Theo Quyết định số 3319/QĐ/BYT của Bộ Y tế năm 2017 về Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2, mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 được đặt ra như sau [4]

Bảng 1.1 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai[4]

Mục tiêu Chỉ số

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)*

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ <180 mg/dL (10.0 mmol/L)*

Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg

Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg

Lipid máu LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có

biến chứng tim mạch

LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch

Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân

- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng

có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ típ 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng

- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh

lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị

- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn

Bảng 1.2.Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già

Tình trạng sức

khỏe

HbA1c Glucose

huyết lúc đói hoặctrước ăn(mg/dL)

Glucose lúc đi ngủ (mg/dL)

Huyết áp mmHg

Mạnh khỏe <7.5% 90-130 90-150 <140/90 Phức tạp/ sức

* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định)

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh

để tạo cơhội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn[4]

1.2.2 Phòng ngừa và kiểm soát biến chứng mạn tính

1.2.2.1.Tăng huyết áp

- Theo dõi huyết áp: Phải đo huyết áp định kỳ ở mỗi lần thăm khám Nếu huyết áp tâm thu ≥ 130mmHg hay huyết áp tâm trương ≥80 mmHg cần phải kiểm tra lại huyết áp vào ngày khác Chẩn đoán tăng huyết áp khi kiểm tra lại có huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hay huyết áp tâm trương ≥90 mmHg

- Mục tiêu điều trị về huyết áp: Mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg phù hợp với đa số bệnh nhân đái tháo đường Mục tiêu huyết áp tâm trương < 90 mmHg

Có thể đặt mục tiêu huyết áp tâm thu cao hơn hay thấp hơn tùy vào đặc điểm của bệnh nhân và đáp ứng với điều trị Bệnh nhân còn trẻ, có thể giảm huyết áp đến

<130/90-80 mmHg nếu bệnh nhân dung nạp được Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ và bệnh thận mạn có thể <130/80-85 mmHg

- Thuốc điều trị hạ áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường phải bao gồm thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể Nếu bệnh nhân không dung nạp được nhóm này, có thể dùng nhóm khác thay thế Không phối hợp ức chế men chuyển

với ức chế thụ thể

- Bệnh nhân bị đái tháo đường thường có tăng huyết áp, với tần suất vào khoảng 50-70%, thay đổi tùy thuộc loại đái tháo đường, tuổi, béo phì Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành, đột quị và biến chứng mạch máu nhỏ Ở bệnh nhân bị đái tháo đường típ 1 tăng huyết áp là hậu quả của biến chứng thận, ngược lại ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tăng huyết áp thường có sẵn cùng với các yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa khác[4]

1.2.2.2 Rối loạn lipid máu

- Đo chỉ số lipid máu: Cần kiểm tra bộ lipid máu ít nhất hàng năm

- Điều trị bằng thuốc: Điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống ở những bệnh nhân đái tháo đường sau (bất kể trị số lipid máu ban đầu là bao nhiêu): Có bệnh

tim mạch; Không có bệnh tim mạch nhưng lớn hơn 40 tuổi và có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ tim mạch khác

- Ở bệnh nhân không có các nguy cơ ở trên, nên xem xét điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống nếu nồng độ LDL cholesterol vẫn còn >100 mg/dL hay có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch

- Ở bệnh nhân không có bệnh tim mạch, mục tiêu chính là LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L) Ở bệnh nhân đã có bệnh tim mạch, mục tiêu LDL cholesterol

là <70 mg/dL (1,8 mmol/L), có thể xem xét dùng statin liều cao

- Nếu bệnh nhân không đạt được mục tiêu lipid máu với với statin ở liều tối đa có thể dung nạp được, có thể đặt mục tiêu điều trị là giảm LDL ~30-40% so với ban đầu

- Các mục tiêu lipid máu khác bao gồm nồng độ triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) và HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ Cần chú ý ưu tiên mục tiêu điều trị LDL cholesterol với statin trước

- Nếu vẫn không đạt được mục tiêu với statin ở liều tối đa có thể dung nạp được,

có thể phối hợp statin và thuốc hạ lipid máu khác, tuy nhiên các phối hợp này chưa được đánh giá trong các nghiên cứu về hiệu quả lên tim mạch hay tính an toàn Theo nghiên cứu ACCORD lipid, nếu triglycerides ≥ 204 mg/dL (2,3 mmol/L) và HDL ≤ 34 mg/dL (0,9 mmol/L) ở nam giới có thể phối hợp Statin với Fenofibrat[4]

1.2.2.3 Các biến chứng mạch máu nhỏ và chăm sóc bàn chân

Phát hiện sớm các biến chứng

 Bệnh thận do đái tháo đường: Ít nhất mỗi năm một lần, đánh giá albumin niệu và mức lọc cầu thận ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và ở tất cả các bệnh nhân có tăng huyết áp phối hợp

Bệnh lý cầu thận, thận:Thường xuất hiện sau 3 – 5 năm mắc bệnh ĐTĐ Biểu hiện

trước tiên là sự tăng bài tiết microalbumin niệu, dần dần giảm khả năng lọc của cầu thận dẫn đến giữ nước và phù xuất hiện [8]

 Bệnh võng mạc do đái tháo đường: Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cần được khám mắt toàn diện, đo thị lực tại thời điểm được chẩn đoán bệnh ĐTĐ.Nếu không có bằng chứng về bệnh võng mạc ở một hoặc nhiều lần khám mắt hàng năm và đường huyết được kiểm soát tốt, có thể xem xét khám mắt 2 năm một lần Nếu có bệnh võng mạc do ĐTĐ, khám võng mạc ít nhất hàng năm Nếu bệnh võng mạc đang tiến triển hoặc đe dọa đến thị lực, phải khám mắt thường xuyên hơn

 Bệnh thần kinh do ĐTĐ:Tất cả bệnh nhân cần được đánh giá về bệnh thần kinh ngoại biên tại thời điểm bắt đầu được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 và 5 năm sau khi chẩn đoán bệnh tiểu đường típ 1, sau đó ít nhất mỗi năm một lần

 Khám bàn chân: Thực hiện đánh giá bàn chân toàn diện ít nhất mỗi năm một lần

để xác định các yếu tố nguy cơ của loét và cắt cụt chi Tất cả các bệnh nhân ĐTĐ phải được kiểm tra bàn chân vào mỗi lần khám bệnh

1.2.2.4 Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu

 Phòng ngừa nguyên phát: ĐTĐ có tăng nguy cơ tim mạch Nam > 50 tuổi, nữ>

60 tuổi có kèm ít nhất 1 nguy cơ tim mạch:

- Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch

1.2.3 Điều trị đái tháo đường bằng thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể lực, dinh dưỡngvà thay đổi lối sống

- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3 bữa

ăn, mỗi lần 10-15 phút Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần

1.2.3.2.Dinh dưỡng

Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của bệnh nhân, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng

Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng bệnh nhân tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm

Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi bệnh nhân:

- Bệnh nhân béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền

- Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, không chà xát kỹ như gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ

- Đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng thận Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần Người ăn chay trường có thể bổ sung nguồn đạm từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ)

- Nên chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no một nối đôi hoặc nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá Cần tránh các loại mỡ trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ

- Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg Natri mỗi ngày

- Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày

- Các yếu tố vi lượng: nên chú ý bổ sung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, thí dụ sắt ở bệnh nhân ăn chay trường Dùng Metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh tố B12, nên chú ý đến tình trạng này nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi

- Uống rượu điều độ: một lon bia (330 ml)/ngày, rượu vang đỏ khoảng 200ml/ngày

150 Ngưng hút thuốc

- Các chất tạo vị ngọt: như đường bắp, aspartame, saccharin có nhiều bằng chứng trái ngược Do đó nếu sử dụng cũng cần hạn chế đến mức tối thiểu

1.2.4 Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2[4]

Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2

Các loại thuốc điều trị ĐTĐ lần lượt là: Metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận

chuyển natri-glucose (SGLT2i), Sulfonylurea Glinides, Ức chế enzym alpha glucosidase Ức chế enzym DPP-4, Đồng vận thụ thể GLP-1, Insulin

a) Các yếu tố cần xem xét khi chọn lựa điều trị:

- Hiệu quả giảm glucose huyết

- Nguy cơ hạ glucose huyết: sulfonylurea, insulin

- Tăng cân: Pioglitazon, insulin, sulfonylurea

- Giảm cân: GLP-1 RA, ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), ức chế enzym alphaglucosidase (giảm cân ít)

- Không ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế enzym DPP-4, metformin

- Tác dụng phụ chính

- Giá thuốc: cân nhắc dựa trên chi phí và hiệu quả điều trị

b) Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị:- Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c Cần theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để điều chỉnh liều thuốc

- Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường

- Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau

- Trường hợp bệnh nhân không dung nạp metformin, có thể dùng sulfonylurea trong chọn lựa khởi đầu

- Chú ý cẩn thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều trị bằng sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và bệnh nhân lớn tuổi

- Chú ý giáo dục kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho bệnh nhân Kiểm tra kỹ thuật tiêm của bệnh nhân khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ

1.2.5 Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc dạng tiêm

không thuộc nhóm insulin

1.2.5.1.Sulfonylurea

- Cơ chế tác dụng: Nhóm sulfonylurea có chứa nhân sulfonic acid urea, khi thay đổi cấu trúc hóa học sẽ cho ra các loại chế phẩm khác nhau về hoạt tính Thuốc kích thích tế bào beta tụy tiết insulin Thuốc gắn vào kênh kali phụ thuộc ATP (KATP) nằm trên màng tế bào beta tụy làm đóng kênh này, do đó làm phân cực màng tế bào Khi màng tế bào beta phân cực, kênh calci phụ thuộc điện thế sẽ mở

ra, calci sẽ đi vào trong tế bào làm phóng thích insulin từ các hạt dự trữ Thuốc làm giảm HbA1c từ 1 - 1,5%

- Thuốc Sulfonylurea thuộc thế hệ thứ nhất như Tolbutamid, Chlorpropamid, Tolazamid

- Các thuốc thế hệ 2 (như Glyburide/glibenclamid, Gliclazid, Glimepirid, Glipizid) được ưa dùng hơn các thuốc thế hệ 1

Ưu điểm : được sử dụng lâu năm, giảm nguy cơ mạch máu nhỏ, giảm nguy cơ tim mạch và tử vong

Nhược điểm: Hạ glucose huyết, tăng cân

1.2.5.2 Glinides

Hiện có tại Việt Nam: Repaglinide hàm lượng 0,5-1-2mg

Cơ chế tác dụng tương tự như sulfonylurea Thuốc làm giảm HbA1c từ 1 - 1,5%

Ưu điểm : Giảm glucose huyết sau ăn

Nhược điểm: Hạ glucose huyết, tăng cân, dùng nhiều lần

Thuốc có thể làm giảm nguy cơ tim mạch và nguy cơ ung thư, tuy nhiên bằng chứng chưa rõ ràng

Ưu điểm : Được sử dụng lâu năm, dùng đơn độc không gây hạ glucose, không thay đổi cân nặng có thể giảm cân, giảm LDL-cholesterol, giảm triglycerides, giảm nguy cơ tim mạch và tử vong

Nhược điểm: Chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận, (chống chỉ định tuyệt đối khi eGFR <30 ml/phút), Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy, Nhiễm acid lact

1.2.5.4.Thiazolidinedione (TZD hay glitazone)

Cơ chế tác dụng: Hoạt hóa thụ thể PPARg, tăng biểu lộ chất chuyên chở glucose loại 1-4 (GLUT1 và GLUT4) giảm nồng độ acid béo trong máu, giảm sản suất glucose tại gan, tăng adiponectin và giảm sự phóng thích resistin từ tế bào mỡ, tăng chuyển hóa tế bào mỡ kém biệt hóa (preadipocytes) thành tế bào mỡ trưởng thành Tóm lại thuốc làm tăng nhạy cảm với insulin ở tế bào cơ, mỡ và gan Giảm HbA1c

Thuốc hiện có tại Việt Nam: Acarbose (Glucobay), hàm lượng 50 mg Liều đầu có thể từ 25 mg uống ngay đầu bữa ăn, 3 lần/ngày

Ưu điểm : Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết, tác dụng tại chỗ Glucose huyết sau ăn

Nhược điểm: Rối loạn tiêu hóa: sình bụng, đầy hơi, tiêu phân lỏng Giảm HbA1c 0,5 - 0,8%

1.2.5.6 Thuốc có tác dụng Incretin

Thuốc có tác dụng incretin làm tăng tiết insulin tùy thuộc mức glucose và ít nguy

cơ gây hạ glucose huyết Ruột tiết ra nhiều loại incretin, hormon ở ruột có tác dụng tăng tiết insulin sau ăn bao gồm glucagon like peptide-1 (GLP-1) và glucose dependent insulinotropic polypeptide (GIP) Nhóm này gồm 2 loại:

 Ức chế enzyme DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4)

Cơ chế tác dụng: ức chế enzyme DDP- 4, một enzyme thoái giáng GLP-1, do

đó làm tăng nồng độ GLP-1 (glucagon-like peptide) có hoạt tính Thuốc ức chế enzyme DPP-4 làm giảm HbA1c từ 0,5 - 1,4%

Hiện tại ở Việt nam có các loại: Sitagliptin; Saxagliptin; Vildagliptin; Linagliptin;

Ưu điểm : Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết, dung nạp tốt

Nhược điểm: Giảm HbA1c 0,5 - 1%, có thể gây dị ứng, ngứa, nổi mề đay, phù, viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, đau khớp, chưa biết tính an toàn lâudài

 Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1RA: GLP-1 Receptor Analog)

Hiện nay tại Việt Nam chỉ lưu hành Liraglutide

Thuốc giảm HbA1c khoảng 0,6-1,5% Trong nghiên cứu LEADER ở người ĐTĐ típ 2 có nguy cơ tim mạch cao, Liraglutide giảm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quị không tử vong và giảm cân từ 1kg - 2,8kg so với nhóm giả dược

Ưu điểm: Giảm glucose huyết sau ăn, giảm cân, dùng đơn độc ít gây hạ glucose huyết, giảm tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ típ 2 có nguy cơ tim mạch cao

Nhược điểm: Giảm HbA1c 0,6-1,5%, buồn nôn, nôn, viêm tụy cấp Không dùng khi có tiền sử gia đình ung thư giáp dạng tủy, bệnh đa u tuyến nội tiết loại 2

1.2.5.7.Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2 (Sodium Glucose Transporter 2)

Glucose được lọc qua cầu thận sau đó được tái hấp thu chủ yếu ở ống thận gần dưới tác dụng của kênh đồng vận chuyển Natri-glucose (Sodium Glucose coTransporters (SGLT) SGLT2 giúp tái hấp thu khoảng 90% glucose lọc qua cầu thận, do đó ức chế tác dụng kênh này ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 sẽ làm tăng thải glucose qua đường tiểu và giúp giảm glucose huyết

Hiện nay tại Việt Nam chỉ lưu hành thuốc Dapagliflozin

Ưu điểm: Dùng đơn độc ít gây hạ glucose huyết, giảm cân, giảm huyết áp, giảm

tử vong liên quan đến bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ típ 2 có nguy cơ tim mạch cao9 Nhược điểm: Giảm HbA1c 0,5-1%, nhiễm nấm đường niệu dục, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm ceton acid,mất xương (vớicanagliflozin)

1.2.5.8.Các loại thuốc viên phối hợp

Do bản chất đa dạng của cơ chế bệnh sinh ĐTĐ típ 2, việc phối hợp thuốc trong điều trị sẽ mang lại hiệu quả giảm glucose huyết tốt hơn, đồng thời giảm tác dụng

phụ khi tăng liều một loại thuốc đến tối đa Nguyên tắc phối hợp là không phối hợp

2 loại thuốc trong cùng 1 nhóm, thí dụ không phối hợp gliclazide với glimepiride

Ngoài ra viên thuốc phối hợp 2 nhóm thuốc sẽ giúp cho số viên thuốc cần sử dụng

ít hơn, làm tăng tính tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân Bất lợi của viên thuốc phối hợp là không thể chỉnh liều 1 loại thuốc

Hiện nay tại Việt Nam có các thuốc viên phối hợp Glyburide/ Metformin (glucovance), Amaryl/ Metformin (coAmaryl), Sitagliptin/ Metformin (Janumet), Vildagliptin/ Metformin (Galvusmet), Saxagliptin/Metformin (Komboglyze) dạng phóng thích chậm Pioglitazone/Metformin

Bảng 1.3 Tóm tắt liều dùng các thuốc viên hạ glucose huyết uống

Thuốc Hàm

lượng

Liều mỗi ngày Thời gian

tác dụng

Sulfonylurea

Tolbutamid 250-500 mg 0,5-2 gam chia uống 2-3lần 6-12 giờ Chlorpropamid 100-250 mg 0,1-0,5 gam uống 1 lần duy nhất 24-72 giờ

Glimepirid 1-2 và 4 mg 1-4 mg/ngày liềthôngthường

Liều tối đa 8mg/ngày

24 giờ

Gliclazid 80 mg

30-60 mg dạng phóng thích chậm

40mg-320 mg viên thường, chia uống 2-3 lần

30-120 mg dạng phóng thích chậm, uống 1 lần/ngày

12 giờ,24 giờ, dạng phóng thích chậm Glipizid 5-10 mg

2,5-5-10 mg dạng phóng thích chậm

Viên thường 2,5-40mg uống 30 phút trước khi ăn 1 hoặc 2

lần/ngày Dạng phóng thích chậm 2,5 -10 mg/ngày uống 1 lần Liều tối đa 20mg/ngày uống 1 lần

6-12 giờ Dạng phóng thích chậm

chậm:

500-750 mg

1-2,5 gam, uống 1 viên sau ăn, ngày 2 - 3 lần.Dạng phóng thích chậm: 500-2000 mg/ngày uống 1 lần

7-12 giờ, Dạng phóng thíchchậm: kéo dài 24 giờ

Pioglitazon

15-30-45mg/ngày

15-45 mg/ngày 24 giờ

Thuốc ức chế enzyme alpha glucosidase

Acarbos 50-100 mg 25-100mg uống 3 lần/ngày ngay trước

bữa ăn hoặc ngay sau miếng ăn đầu tiên

50 mg/ngày Khi độ lọc cầu thận còn 30ml/l phút:

25 mg/ngày Saxagliptin 2,5-5mg 2,5- 5mg/ngày, uống 1 lần

Giảm liều đến 2,5 mg/ngày khi độ lọc cầu thận ≤ 50ml/1phút hoặc dùng cùng thuốc ức chế CYP3A4/5 mạnh thí dụ ketoconazol

24 giờ

Vildagliptin 50 mg 50 mg uống 1-2 lần/ngày Chống

chỉ định khi AST/ALT tăng gấp 2,5 giới hạn trên của bình thường

24 giờ

Thuốc ức chế kênh SGLT2

Dapagliflozin 5-10 mg 10 mg/ngày, uống 1 lần 5 mg

khi có suy gan

a, Theo cấu trúc phân tử: Insulin người1/human insulin/insulin thường/regular

insulin: được tổng hợp bằng phương pháp tái tổ hợp DNA Human insulin hiện có tại Việt Nam gồm insulin thường (regular insulin) và NPH (Neutral Protamine Hagedorn).- Insulin analog được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có thay đổi cấu trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide để thay đổi dược tính

b, Theo cơ chế tác dụng:

 Insulin tác dụng nhanh, ngắn:

- Insulin người (regular insulin) là loại tinh thể insulin zinc hòa tan Thuốc có thể truyền tĩnh mạch khi điều trị cấp cứu hôn mê do nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấu máu, khi phẫu thuật

- Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn Hiện tại có 3 loại insulin analog tác dụng nhanh, ngắn là: Aspart, Lispro và Glulisine

 Insulin tác dụng trung bình, trung gian:

NPH (Neutral Protamine Hagedorn hoặc Isophane Insulin): thuốc có tác dụng kéo dài nhờ phối hợp 2 phần insulin zinc hòa tan với 1 phần protamine zinc insulin

 Insulin tác dụng chậm, kéo dài:

Insulin glargine: Thuốc kéo dài tác dụng 24 giờ, không có đỉnh cao rõ rệt trong

máu, khi tiêm 1 lần trong ngày sẽ tạo một nồng độ insulin nền Thuốc không được trộn lẫn với human insulin

Insulin analog detemir: Thuốc kéo dài tác dụng 24 giờ và có thể tiêm dưới da 1-2 lần/ngày để tạo nồng độ insulin nền Thuốc sử dụng được cho phụ nữ có thai

Insulin degludec: Thời gian bán hủy của thuốc là 25 giờ Thuốc bắt đầu tác dụng

30-90 phút sau khi tiêm dưới da và kéo dài tác dụng hơn 42 giờ

 Insulin trộn, hỗn hợp 2:

Insulin trộn sẵn gồm 2 loại tác dụng nhanh và tác dụng dài trong một lọ hoặc một bút tiêm Thuốc sẽ có 2 đỉnh tác dụng, insulin tác dụng nhanh để chuyển hóa carbohydrat trong bữa ăn và insulin tác dụng dài để tạo nồng độ insulin nền giữa các bữa ăn Hiện có các loại: Insulin Mixtard 30: 70% insulin isophane/30% insulin hòa tan; Novomix 30: gồm 70% insulin aspart kết tinh với protamin/30% insulin aspart hòa tan; Ryzodeg: gồm 70% insulin degludec/30% insulin aspart; Humalog Mix70/30: gồm 70% NPL(neutral protamine lispro)/30% Insulin Lispro; Humalog Mix 75/25: gồm 75% NPL(neutral protamine lispro)/25% Insulin Lispro Humalog 50/50: gồm 50% NPL(neutral protamine lispro)/50% Insulin Lispro

1.2.6.2 Sinh khả dụng của các loại insulin

Bảng 1.4 Sinh khả dụng của các loại insulin

Loại insulin Khởi đầu tác dụng Đỉnh tác dụng Thời gian kéo dài tác

dụng

Insulin aspart, lispro,

glulisine 5-15 phút 30-90 phút 3-4 giờ

Insulin glargine 30-60 phút Không đỉnh 24 giờ

Insulin detemir 30-60 phút Không đỉnh 24 giờ

Insulin degludec 30-90 phút Không đỉnh 42 giờ

Chú thích: Thời gian tác dụng của insulin có thể thay đổi tùy cơ địa bệnh nhân, vị

trí tiêm chích Thời gian trên dựa vào kết quả của các thử nghiệm lâm sàng

1.2.6.3 Tác dụng phụ

- Hạ glucose huyết là biến chứng thường gặp nhất khi tiêm insulin Có thể gặp

trong các trường hợp: tiêm quá liều insulin, bỏ bữa ăn hoặc ăn muộn sau tiêm

insulin, vận động nhiều

- Hiện tượng Somogyi (tăng glucose huyết do phản ứng) do tại thời điểm quá liều

insulin dẫn tới hạ glucose huyết làm phóng thích nhiều hormon điều hòa ngược (catecholamine, glucagon ) gây ra tăng glucose huyết phản ứng

- Dị ứng insulin ngày nay rất hiếm gặp với loại insulin người tái tổ hợp DNA

- Loạn dưỡng mô mỡ: teo mô mỡ hoặc phì đại mô mỡ Phòng ngừa: luân chuyển vị

trí tiêm

- Tăng cân

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán là ĐTĐ týp 2 được điều trị ngoại trú tại Phòng khám mạn tính Bệnh viện Đa khoa khu vực Nghĩa Lộ thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân đến khám trong tháng 1/2017, được chẩn đoán xác định là ĐTĐ týp 2, được bác sĩ chỉ định điều trị bằng thuốc

- Được quản lý ngoại trú tại Phòng khám mạn tính Bệnh viện Đa khoa khu vực Nghĩa lộ Theo dõi bệnh nhân đến hết tháng 6/2017

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân phải nhập viện để điều trị nội trú

- Bệnh nhân có các bệnh cấp tính như nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng cấp tính, phẫu thuật, ung thư

- Bệnh nhân tử vong

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu dọc thời gian, sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu không can thiệp

- Theo dõi bệnh nhân liên tục trong 6 tháng, bệnh nhân được đánh giá lúc bắt đầu nghiên cứu và đánh giá lại sau 3 tháng và sau 6 tháng điều trị

2.2.2 Các bước tiến hành thu thập số liệu:

Trong thời gian nghiên cứu, theo dõi đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường, thu thập các kết quả xét nghiệm sinh hóa máu, đơn thuốc Các kết quả tái khám trong quá trình điều trị

Thông tin bệnh nhân và các kết quả xét nghiệm được thu thập theo mẫu phiếu thu thập thông tin (Phụ lục1và 2) tại các thời điểm khác nhau như sau

*Tại thời điểm T0 (thời điểm bắt đầu nghiên cứu)

Thu thập thông tin bệnh nhân về:

- Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, cân nặng, chiều cao, bệnh

mắc kèm, biến chứng, chỉ số huyết áp

- Các xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose máu lúc đói, HbA1c, triglycerid,

HDL-C,LDL-C

- Đơn thuốc: Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng

*Thời điểm T1, T2(Sau 1 tháng và 2 tháng điều trị)

Thu thập thông tin bệnh nhân về:

- Chỉ số glucose máu lúc đói, HbA1C

- Đơn thuốc: Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng

*Thời điểm T3, T6 (Sau 3 tháng và 6 tháng điều trị)

Thu thập thông tin bệnh nhân về:

- Các xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose máu lúc đói, HbA1c, triglycerid,

HDL-C, LDL-C

- Đơn thuốc: Tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường trong nghiên cứu

- Đặc điểm chung của bệnh nhân:Tuổi, giới, bệnh mắc kèm thường gặp

- Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T0:

+ Các chỉ số HbA1c

+ Đường huyết lúc đói

- Tỷ lệ tái khám và tỷ lệ làm xét nghiệm đường huyết theo thời gian

+Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường được quản lý theo thời gian

+Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm đường huyết theo thời gian

2.3.2 Phân tích việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường

* Phân tích sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường

- Mô tả các thuốc điều trị đái tháo đường tại các thời điểm T0,T1,T2,T3,T6

- Phân bố phác đồ điều trị đái tháo đường tại các thời điểm T0,T1,T2,T3,T6

- Thay đổi phác đồ điều trị đái tháo đường tại thời điểm T1, T2

- Thay đổi phác đồ tại thời điểm T3 và T6

*Phân tích sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp và rối loạn lipid máu

- Mô tả thuốc điều trị tăng huyết áp tại thời điểm T0

- Mô tả các thuốc điều trị lipid máu tại thời điểm T0

2.3.3 Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết, huyết áp, lipid của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết của bệnh nhân

+ Trên bệnh nhân khám liên tục tại 3 thời điểm T0,T3,T6

+ Trên tất cả bệnh nhân tại 3 thời điểm T0,T3,T6

- Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân

+ Tỷ lệ bệnh nhân được kiểm soát huyết áp tại các thời điểm

- Đánh giá hiệu quả kiểm soát các chỉ số lipid máu

+ Trên bệnh nhân khám liên tục tại 3 thời điểm T0,T3,T6

+ Trên tất cả bệnh nhân tại 3 thời điểm T0,T3,T6

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ

2.4.1.Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

Trong nghiên cứu chúng tôi dựa vào mục tiêu điều trị trong hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2017 để đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị theo Hướng dẫn điều trị ĐTĐ của BYT 2017

Mục tiêu Chỉ số

Glucose huyết tương mao

mạch lúc đói, trước ăn

80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)

Đỉnh glucose huyết tương

mao mạch sau ăn 1-2 giờ

<180 mg/dL (10.0 mmol/L)

Huyết áp Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg

Nếu đã có biến chứng thận: <130/85-80 mmHg

2.4.2 Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ:

Sự thay đổi phác đồ điều trị là thay đổi, bao gồm cả thêm hoặc bớt hoạt chất điều trị, tăng hoặc giảm liều của hoạt chất hoặc cả hai Nhóm nghiên cứu quy ước

- Phác đồ không thay đổi: giữ nguyên thuốc và liều dùng

- Phác đồ thay thuốc: đổi từ hoạt chất này sang hoạt chất khác

- Phác đồ thêm thuốc: thêm hoạt chất hoặc tăng liều hoặc cả hai

- Phác đồ giảm thuốc: bớt hoạt chất hoặc giảm liều hoặc cả hai

- Phác đồ tăng liều, giảm liều: Giữ nguyên thuốc, thay đổi liều dùng (tăng hoặc

giảm)

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Các số liệu được lưu trữ và xử lý bằng phần mềm Excel - EPSS 16.0

- Thống kê mô tả: các biến phân hạng được biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm, các biến số liên tục phân phối chuẩn được biểu diễn bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến số liên tục phân phối không chuẩn được biểu diễn bằng trung vị và khoảng tứ phân vị

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG MẤU NGHIÊN CỨU

Chúng tôi thu thập được 120 bệnh nhân vào nghiên cứu trong khoảng thời gian từ 01/2017 đến hết tháng 06/2017 Các kết quả nghiên cứu được trình bày như sau:

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu

Bảng 3.1 Mô tả đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

10

63.2 ± 10.66 Giới

0 Thời gian bắt đầu quản lý

Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 63,2 ± 10,66

Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm chiếm tới 90%, Phần lớn bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi đã được điều trị đái tháo đường trước thời điểm bắt đầu nghiên cứu chiếm 75,8%, trên 1 năm là 19,2 % Tỷ lệ bệnh nhân mới đến điều trị năm 2017 có 5%