Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ung thư tại bệnh viện ung bướu nghệ an

 Điều trị miễn dịch Trong khoảng 20 năm gần đây, những hiểu biết về hệ thống miễn dịch ngày càng tiến bộ, nhiều người đã sử dụng các cytokin và kháng thể đơn dòng có khả năng điều hòa h

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LỮ THANH HUYỀN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CK1

HÀ NỘI - 2016

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LỮ THANH HUYỀN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CK1

Người hướng dẫn: GS.TS Nguyễn Thanh Bình

Nơi thực hiện: 1 Bộ môn Quản lý & Kinh tế dược

2 Bệnh viện Ung bướu Nghệ An

Thời gian thực hiện: 02/2016 – 08/2016

HÀ NỘI - 2016

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới

GS.TS Nguyễn Thanh Bình - Bộ môn quản lý và kinh tế dược, người

đã dành thời gian và tâm huyết hướng dẫn và truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi cũng xin cảm ơn các cán bộ, công nhân viên tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An đã giúp đỡ tôi trong thời gian thu thập số liệu tại bệnh viện

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Bộ môn Quản lý và Kinh tế dược đã giảng dạy và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi

trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận

Tôi vô cùng biết ơn tất cả các thầy giáo, cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh nghiệm quý báu

trong thời gian học tập tại trường

Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè và những người thân đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ tôi

trong cuộc sống và học tập!

Hà Nội, ngày tháng năm 2016

Học viên

Lữ Thanh Huyền

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH UNG THƯ 3

1.1.1.Khái niệm và đặc điểm bệnh ung thư 3

1.1.2 Tình hình bệnh ung thư trên thế giới 4

1.1.3 Các phương pháp điều trị ung thư 5

1.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC UNG THƯ 15

1.2.1 Tình hình tiêu thụ thuốc điều trị ung thư trên thế giới 15

1.2.2 Tình hình tiêu thụ thuốc điều trị ung thư tại Việt Nam 16

1.2.3 Nguy cơ mất an toàn trong cấp phát thuốc điều trị ung thư 17

1.2.4 Tình hình cấp phát thuốc điều trị ung thư 18

1.3 SỰ CẦN THIẾT PHẢI PHÂN LIỀU TẬP TRUNG 20

1.4 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN 21

1.4.1 Bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất tại Bệnh viện từ 01/06/2015 đến 31/05/2016 22

1.4.3 Tình hình thực hiện phân liều thuốc điều trị ung thư tại bệnh viện 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 25

2.1 1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.2.1 Biến số nghiên cứu 25

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.2.5 Mẫu nghiên cứu: 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 CƠ CẤU THUỐC ĐƯỢC SỬ DỤNG TẠI BV UNG BƯỚU NGHỆ AN 31

3.1.1 Cơ cấu thuốc theo phân nhóm tác dụng dược lý 31

3.1.2 Cơ cấu Nhóm thuốc hóa chất điều trị ung thư 31

3.1.2.1 Cơ cấu Nhóm thuốc hóa chất điều trị ung thư theo cơ chế tác dụng 31

3.1.2.2 Cơ cấu thuốc Hóa chất điều trị ung thư theo đường dùng 32

3.1.2.3 Cơ cấu thuốc Hóa chất điều trị ung thư đường tiêm 33

3.1.2.4 Cơ cấu thuốc Hóa chất điều trị ung thư theo nguồn gốc xuất xứ 33

3.1.3 Cơ cấu nhóm thuốc điều hòa miễn dịch 34

3.1.4 Cơ cấu Nhóm các thuốc khác 34

3.1.4.1 Cơ cấu Nhóm các thuốc khác theo PL thuốc phải kiểm soát đặc biệt 34

3.1.4.2 Cơ cấu Nhóm các thuốc khác theo phân loại tác dụng dược lý 35

3.2 PHÂN TÍCH KẾT QUẢ PHÂN LIỀU THUỐC TẬP TRUNG 36

3.2.1 Cơ cấu thuốc điều trị ung thư được phân liều 36

3.2.2 Chi phí thuốc trung bình của bệnh nhân điều trị hóa chất 47

3.2.3 Gía trị thuốc điều trị ung thư được phân liều đã tiết kiệm được 47

3.2.1.1 Cơ cấu giá trị thuốc tiết kiệm theo nhóm tác dụng dược lý 48

3.2.4 Gía trị thuốc điều trị ung thư được phân liều bị lãng phí 48

Chương IV BÀN LUẬN 50

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 69

KIẾN NGHỊ 71

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

1 WHO Tổ chức y tế thế giới

2 IARC Bộ phận nghiên cứu ung thư của Tổ chức y tế thế giới

3 BV Bệnh viện

4 FDA Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ

5 IMS Công ty nghiên cứu thị trường của Mỹ

6 L01 Tác nhân chống ung thư

7 L01X Nhóm các tác nhân chống ung thư khác

8 BMI Hãng nghiên cứu thị trường Business Monitor International

9 OSHA Cơ quan quản lý Sức khỏe và An toàn nghề nghiệp

10 BYT Bộ Y tế

11 TƯQĐ Trung ương quân đội

12 USD Đơn vị tiền tệ chính thức của Hoa Kỳ

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Số lượt khám chữa bệnh tại bệnh viện các năm gần đây 22 Hình 1.2 Cơ cấu các bệnh ung thư chủ yếu tại bệnh viện 22 Hình 1.3 Quy trình phân liều thuốc điều trị ung thư 24

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Thuốc ung thư nhóm Alkyl hóa 9

Bảng 1.2 Thuốc ung thư nhóm chống chuyển hóa 10

Bảng 1.3 Thuốc ung thư nhóm Alkaloid và Taxan 10

Bảng 1.4 Thuốc ung thư nhóm kháng sinh chống u 11

Bảng 1.5 Doanh số bán thuốc điều trị ung thư trên thế giới từ năm 2004 đến năm 2010 [19] 15 Bảng 1.6 Cơ cấu thị phần dược phẩm theo nhóm thuốc của một số nước trong khu vực (%) [22] 16

Bảng 1.7 Phân loại thuốc điều trị ung thư theo IARC 17

Bảng 1.8 Tỉ lệ bệnh nhân ung thư theo chẩn đoán được điều trị hóa chất phân liều 22

Bảng 2.9 Nhóm biến số của phân tích cơ cấu thuốc sử dụng 25

Bảng 1.10 Nhóm biến số phân tích kết quả hoạt động phân liều 26

Bảng 3.11 Tỷ lệ các nhóm thuốc theo tác dụng dược lý 31

Bảng 3.12 Tỷ lệ các thuốc hóa chất điều trị ung thư theo cơ chế tác dụng 31

Bảng 3.13 Mười hoạt chất điều trị ung thư có giá trị sử dụng cao nhất 32

Bảng 3.14 Tỷ lệ các thuốc hóa chất điều trị ung thư theo đường dùng 32

Bảng 3.15 Hóa chất điều trị ung thư đường tiêm được phân liều 33

Bảng 3.16 Tỷ lệ thuốc Hóa chất điều trị ung thư theo nguồn gốc xuất xứ 33

Bảng3 17 Thuốc nhóm điều hòa miễn dịch 34

Bảng 3.18 Tỷ lệ thuốc thuộc danh mục phải kiểm soát đặc biệt 34

Bảng 3.19 Tỷ lệ các nhóm thuốc thuộc danh mục phải quản lý đặc biệt 35

Bảng 3.20 Tỷ lệ nhóm thuốc gây nghiện theo đường dùng 35

Bảng 3.21 Tỷ lệ các thuốc theo phân loại tác dụng dược lý 35

Bảng 3.22 Cơ cấu chi phí các nhóm thuốc điều trị ung thư phân liều 36

Bảng 3.23 Tỷ lệ thuốc phân liều theo cơ chế tác dụng 37

Bảng 3.24 Tỷ lệ các bệnh ung thư 38

Bảng 3.25 Chi phí trung bình đợt điều trị theo loại bệnh 38

Bảng 3.26 Tỷ lệ các Phác đồ điều trị ung thư phổi 39

Bảng 3.27 Tỷ lệ các Phác đồ điều trị ung thư đại trực tràng 39

Bảng 3.28 Tỷ lệ các Phác đồ điều trị ung thư dạ dày 40

Bảng 3.29 Tỷ lệ các Phác đồ điều trị ung thư vú 40

Bảng 3.30 Tỷ lệ các Phác đồ điều trị U lympho 41

Bảng 3.31 Tỷ lệ các Phác đồ điều trị Ung thư thực quản 41

Bảng 3.32 Tỷ lệ các Phác đồ điều trị Ung thư vòm 42

Bảng 3.33 Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm alkyl hóa 42

Bảng 3.34 Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm kháng sinh chống u 43

Bảng 3.35 Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm alkaloid/taxan 44 Bảng 3.36 Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm chống chuyển hóa 45

Bảng 3.37 Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc điều trị ung thư phân nhóm Platin 45

Bảng 3.38 Mối liên quan bệnh ung thư và thuốc các thuốc điều trị ung thư khác 46

Bảng 3.39 Chi phí thuốc trung bình của bệnh nhân điều trị hóa chất 47

Bảng 3.40 Giá trị tiết kiệm của thuốc điều trị ung thư được phân liều 47

Bảng 3.41 Gía trị thuốc tiết kiệm theo nhóm tác dụng dược lý 48

Bảng 3.42 Cơ cấu thuốc ung thư phân liều bị lãng phí 48

Đ8ng 3.42.

Năm 2012, theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới WHO trên thế giới có khoảng 14 triệu ca mắc mới và có đến 8,2 triệu ca tử vong do ung thư và con số này theo ước tính đến năm 2030 sẽ có khoảng 22 triệu ca mắc mới và13,2 triệu

ca tử vong Trong đó, số trường hợp tử vong tại các nước đang phát triển chiếm khoảng 70% Theo thống kê của Bộ Y tế, mỗi năm, nước ta có khoảng 150.000 người mới mắc bệnh ung thư và trên 75.000 trường hợp tử vong do ung thư Số liệu từ điều tra toàn quốc về gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam cho thấy, 74,3% gánh nặng bệnh tật là do các bệnh không lây nhiễm, trong đó ung thư là một trong 10 nguyên nhân gây gánh nặng bệnh tật hàng đầu Hiện nay, tại Việt Nam,

10 bệnh ung thư phổ biến ở nam giới là phổi, dạ dày, gan, đại trực tràng, thực quản, vòm, hạch, máu, tuyến tiền liệt và ung thư bàng quang; 10 bệnh ung thư phổ biến ở nữ giới là ung thư vú, đại trực tràng, phổi, cổ tử cung, dạ dày, tuyến giáp, gan, buồng trứng, hạch và ung thư máu

Số lượng bệnh nhân ung thư tăng nhanh đồng nghĩa với việc gánh nặng về chi phí thuốc ung thư ngày càng lớn Ước tính trong năm 2010, gánh nặng do bệnh ung thư gây ra trên toàn thế giới lên đến 1,16 nghìn tỷ USD Trong năm

2012, chi phí cho bệnh nhân bảo hiểm y tế điều trị bệnh ung thư mà Bảo hiểm xã hội Việt Nam chi trả là 2.762 tỉ đồng thì năm 2013 đã lên đến 3.374 tỉ đồng có những bệnh nhân ung thư điều trị với chi phí 1,4 tỉ đồng trong một năm Trong chi phí mà Bảo hiểm xã hội chi trả cho bệnh nhân ung thư thì thuốc chiếm 80% tổng chi phí điều trị [12]Vì vậy, việc sử dụng thuốc điều trị ung thư một cách hiệu quả, hợp lý là một vấn đề đáng được quan tâm

Cùng với số lượng bệnh nhân ung thư tăng nhanh như hiện nay, nhu cầu

về việc điều trị cũng tăng mạnh Bệnh viện Ung bướu Nghệ An là bệnh viện chuyên khoa ung bướu của tỉnh Nghệ An và khu vực Bắc Trung Bộ với chức năng tiếp nhận khám, chẩn đoán, điều trị có hiệu quả mọi bệnh lý ung thư Để thực hiện tốt chức năng đó, vấn đề sử dụng thuốc là một trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu, đặc biệt là sự lãng phí của thuốc điều trị ung thư Có nhiều nguyên nhân gây lãng phí thuốc điều trị ung thư như: bệnh nhân không sử

dụng hết thuốc trong lọ đã đóng sẵn liều do mỗi bệnh nhân đã được tính liều riêng dựa vào diện tích bề mặt cơ thể; hay như không đủ bệnh nhân để dùng chung một lọ thuốc đa liều Do đó, việc áp dụng phân liều thuốc điều trị ung thư(pha chế tập trung) đem lại lợi ích về mặt kinh tế không những cho các bệnh nhân viện phí mà còn cho ngân sách quốc gia, đại diện là bảo hiểm xã hội Việt Nam

Với mong muốn đánh giá thực tế sử dụng thuốc ung thư tại bệnh viện, từ

đó có biện pháp nhằm quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc, tiết kiệm chi

phí thuốc ung thư, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ung thư tại Bệnh viện Ung bướu Nghệ An” với 2 mục

1.1.1.Khái niệm và đặc điểm bệnh ung thư

Ung thư là một thuật ngữ được sử dụng để chỉ các bệnh trong đó các tế bào tăng sinh một cách bất thường, không có kiểm soát và có thể xâm lấn vào các tổ chức xung quanh Tế bào ung thư có khả năng di căn tới các hạnh bạch huyết hoặc các tạng ở xa, hình thành khối u mới và cuối cùng dẫn tới tử vong Cùng với di căn xa, tính chất bệnh ung thư hay tái phát đã làm cho điều trị bệnh khó khăn và ảnh hưởng xấu đến tiên lượng bệnh [15].

Đa số ung thư là bệnh có biểu hiện mạn tính, có quá trình phát sinh và phát triển lâu dài qua từng giai đoạn Hiện nay có hơn 200 loại ung thư khác nhau, hầu hết được đặt tên theo cơ quan hoặc loại tế bào

mà tại đó nó bị ảnh hưởng đầu tiên Nhìn chung những loại ung thư này có những đặc điểm giống nhau về bản chất tuy nhiên có nhiều điểm khác nhau về nguyên nhân, tiến triển, phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh [15].

Mỗi loại ung thư đều có sự tiến triển khác nhau, tuy nhiên nếu ung thư không được điều trị thì sẽ diễn biến qua các giai đoạn sau:

 Giai đoạn khởi đầu:

Bước khởi đầu:

Thường xẩy ra rất nhanh, sau khi các tế bào tiếp xúc với các tác nhân gây ung thư: tác nhân vật lý, tác nhân hóa học, tác nhân virus Các tác nhân này gây tổn thương tế bào không hồi phục.

 Giai đoạn thúc đẩy:

Do tiếp xúc liên tục, kéo dài với các chất gây ung thư làm ổn định

và duy trì thương tổn đầu tiên.

 Giai đoạn tiến triển:

Các tế bào nhân lên không kiểm soát được, phát triển độc lập, mất khả năng biệt hóa, xâm lấn cục bộ và cho di căn.

Để dự phòng giai đoạn khởi đầu sinh ung thư, tránh tiếp xúc với các tác nhân gây ung thư như: thuốc lá, benzol, hóa chất, tia phóng xạ, virus…

Ung thư tiến triển:

Sự tiến triển của bệnh ung thư: khối u phát triển cục bộ tại chỗ, xâm lấn tại vùng và cho di căn toàn thân Khi tiến triển ung thư đã xảy

ra, có nhiều biện pháp để chống lại sự tiến triển đó:

Sàng lọc và điều trị các thương tổn tiền ung thư

Sàng lọc và điều trị những ung thư kích thước còn nhỏ (chủ yếu bằng phẫu thuật hoặc tia xạ).

Điều trị tích cực các ung thư đang còn tại chỗ (thường kết hợp với điều trị hỗ trợ hóa trị liệu hoặc nội tiết trị liệu).

Ung thư di căn

Là tình trạng các tế bào ung thư tách rời khỏi u nguyên phát để đến cư trú và phát triển thành khối u ở cơ quan khác qua các đường khác nhau: đường bạch huyết, đường máu, đường kế cận.v.v.

Di căn theo đường bạch huyết:

Loại ung thư biểu mô thường di căn đến các trạm hạch bạch huyết khu vực Khi các tế bào ung thư đi đến hạch người ta nhận thấy phản ứng đặc hiệu gọi là viêm bạch mạch mạn tính đặc hiệu (specific chronic lymphadenitis).

Di căn theo đường máu:

Các loại ung thư của tổ chức liên kết (ung thư xương, ung thư phần mềm) thường di căn theo đường máu đến các tạng ở xa như gan, phổi, não.

Di căn theo đường kế cận:

Di căn hay đi dọc theo mạch máu và thần kinh, điển hình là ung thư dạ dày lan qua lớp thanh mạc vào ổ bụng gây di căn buồng trứng.

Dao mổ, dụng cụ phẫu thuật có thể gây gieo rắc tế bào ung thư ra nơi khác trong phẫu thuật nếu mổ trực tiếp vào khối u.

1.1.2 Tình hình bệnh ung thư trên thế giới

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã dự báo về mô hình bệnh tật trong thế kỉ 21, các bệnh không lây nhiễm trong đó có ung thư sẽ trở thành nhóm bệnh chủ yếu đe dọa đến sức khỏe con người, chiếm 54% nguyên nhân gây tử vong, nhóm bệnh nhiễm trùng sẽ bị đẩy xuống hàng thứ yếu chỉ chiếm 16% nguyên nhân gây tử vong [44] Theo ước tính của WHO, năm 2008 trên thế giới có khoảng 12,4 triệu người mắc bệnh ung thư và 7,6 triệu người chết do căn bệnh này, trong đó trên 70% là ở các nước đang phát triển Dự báo đến năm 2030, mỗi năm thế giới sẽ có 26,4 triệu người mới mắc bệnh ung thư và 17,0 triệu người chết do ung thư Trong đó, có tới 53% bệnh nhân ung thư mới mắc và 60% số bệnh nhân tử vong là cư dân của các nước đang phát triển [35].

Trong một công bố mới đây hồi tháng 4/2014 của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) về tỷ lệ chết do bệnh ung thư, 50 nước đứng đầu về tỷ

lệ người chết vì ung thư và mắc bệnh ung thư được xếp vào top 1 50 nước đứng sau được tính thuộc nhóm top 2 Như vậy, Việt Nam đứng thứ 78 trong 172 quốc gia vùng lãnh thổ được xếp hạng, nên nước ta đứng top 2 thế giới Theo đó, trong số 172 quốc gia và vùng lãnh thổ được xếp hạng, Việt Nam đứng ở vị trí 78 với tỷ lệ chết vì ung thư là

110 ca/100.000 người Các quốc gia có tỷ lệ chết vì ung thư tương tự như Việt Nam gồm có Somalia, Phần Lan và Turmenistan.

Trong khu vực Đông Nam Á, Việt Nam chỉ đứng sau các nước Lào (129/100.000) và Myanmar (118/100.000) về tỉ lệ tử vong do căn bệnh này Các nước cùng khu vực có tỷ lệ chết vì ung thư thấp hơn Việt Nam gồm Thái Lan (105/100.000), Campuchia (98/100.000), Malaysia (96/100.000), Philippines (94/100.000), Brunei (84/100.000),

Singapore (108/100.000), và Indonesia (106/100.000) Cũng theo WHO, 5 nước dẫn đầu thế giới về tỷ lệ chết vì ung thư theo xếp hạng của WHO là Armenia (230 ca/100.000 dân), Zimbabwe (210 ca/100.000 dân), và Hungary (195 ca/100.000 dân), Mông Cổ (181 ca/100.000 dân), và Serbia (180 ca/100.000 dân).

1.1.3 Các phương pháp điều trị ung thư

Việc điều trị ung thư rất quan trọng trong chương trình phòng chống ung thư ở mọi quốc gia Muốn nâng cao chất lượng điều trị, không chỉ hoàn chỉnh về kỹ thuật của mỗi phương pháp, thiết bị, mà còn phải có kinh nghiệm, kiến thức; chẩn đoán thật chính xác, xây dựng phác đồ điều trị cho mỗi bệnh nhân một cách hợp lý nhất, thông thường phải phối hợp làm việc trong một tập thể các thầy thuốc chuyên khoa.

Ung thư không chỉ đa dạng về bệnh học mà còn đa dạng về mặt điều trị Nhược điểm của phương pháp này lại chính là ưu điểm, chỉ định của phương pháp khác Các phương pháp sẽ bổ sung, thể hiện điểm mạnh của mình để điều trị từng giai đoạn của bệnh Các phương pháp thường dùng để điều trị ung thư hiện nay là [15]:

 Các phương pháp điều trị tại chỗ:

Phẫu thuật và tia xạ: có khả năng điều trị triệt để khi bệnh còn ở giai đoạn sớm, tổn thương ung thư chỉ khu trú ở tại chỗ hoặc tại vùng Nếu ung thư đã di căn xa có thể vẫn phải dùng phẫu thuật hay tia xạ để điều trị tạm thời hoặc giải quyết các triệu chứng.

 Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật triệt để: cắt rộng, lấy toàn bộ khối ung thư và một phần tổ chức lành bao quanh u, cần vét toàn bộ hạch vùng với mục đích không còn để sót lại tế bào ung thư Phẫu thuật triệt để có khả năng chữa khỏi nhiều loại ung thư khi còn ở giai đoạn sớm (ước

lượng khoảng 1/3 tổng số ung thư) như: vú, cổ tử cung, khoang miệng, da, giáp trạng, ống tiêu hóa .

Phẫu thuật tạm thời: chỉ định trong một số trường hợp ung thư

đã lan rộng, nhằm mục đích tạm thời làm giảm nhẹ u, làm sạch sẽ, mở thông đường thở, đường tiêu hoá, tiết niệu, cầm máu, chống đau…

Phẫu thuật với mục đích khác: nhằm kết hợp trong điều trị nội tiết để hạn chế ung thư phát triển: cắt buồng trứng để điều trị ung thư

vú, cắt tinh hoàn để điều trị ung thư tuyến tiền liệt hoặc phẫu thuật tạo hình .

 Điều trị tia xạ

Điều trị tia xạ là dùng tia phóng xạ để tiêu diệt các tế bào ung thư Cùng với phẫu thuật, tia xạ là một trong hai phương pháp điều trị ung thư phổ biến nhất và hiệu quả nhất.

Điều trị tia xạ đơn thuần

Điều trị tia xạ phối hợp với phẫu thuật thường được áp dụng trong nhiều trường hợp khi ung thư đã phát triển tương đối lớn hơn

Có khi tia xạ trước mổ nhằm giảm bớt thể tích u, hạn chế di căn xa trong lúc mổ, có khi tia sau mổ nhằm diệt nốt những tế bào ung thư còn sót lại sau mổ Có khi tia xạ cả trước mổ cả sau mổ hoặc tia xạ phối hợp với hoá chất để tăng khả năng diệt tế bào ung thư tại một khu vực

mà điều trị hoá chất không đủ khả năng diệt hết.

Việc lập kế hoạch điều trị tia xạ cẩn thận, chi tiết làm cho việc tiêu diệt tổ chức ung thư tối đa mà ít ảnh hưởng đến tổ chức lành xung quanh Tuy vậy, tia phóng xạ không chỉ diệt tế bào ung thư mà có thể diệt luôn tế bào lành ở vùng bị chiếu gây ra các biến chứng (nếu sử dụng liều lượng không thích hợp hoặc kỹ thuật chiếu không đúng…).

Có 3 phương pháp điều trị bằng tia xạ:

Tia xạ từ ngoài vào (máy Cobalt, quang tuyến X, máy gia tốc), đây

là phương pháp áp dụng rộng rãi nhất.

Tia xạ trong: ống, kim radium, máy Afterloading nguồn Cobalt60, Cesium, Yridium, sợi Yridium… đặt vào các hốc tự nhiên của

cơ thể tử cung, âm đạo, các xoang… hoặc cắm vào các tổ chức mang ung thư Thuốc có gắn đồng vị phóng xạ: Uống hoặc tiêm các thuốc có đồng

vị phóng xạ (I131) hoặc kháng thể đặc hiệu có gắn đồng vị phóng xạ để diệt tế bào ung thư

 Các phương pháp điều trị toàn thân

Điều trị hoá chất (dùng thuốc chống ung thư), điều trị nội tiết (dùng nội tiết tố hoặc dùng kháng nội tiết tố), điều trị miễn dịch (làm tăng sức đề kháng của cơ thể để diệt tế bào ung thư) Các phương pháp này có tác dụng trên phạm vi toàn cơ thể, vì vậy điều trị hoá chất chỉ thường được áp dụng điều trị cho những ung thư có tính chất toàn thân hoặc đã lan rộng.

 Điều trị hóa chất

Là phương pháp dùng thuốc (các hoá chất chống ung thư) để chữa bệnh, thường được áp dụng để chữa các ung thư của hệ thống tạo huyết (bệnh bạch cầu, U lymphô ác tính…) hoặc ung thư đã lan tràn toàn thân mà phẫu thuật và tia xạ không có khả năng điều trị được.

Hoá chất hỗ trợ cho phẫu thuật và tia xạ: Trong một số trường hợp ung thư đã lan rộng (ung thư vú, ung thư buồng trứng, ung thư phần mềm…).

Hoá chất điều trị tạm thời (ít dùng): Áp dụng cho ung thư đã lan tràn toàn thân nhưng ít nhiều có nhạy cảm với hoá chất, điều trị nhằm mục đích kéo dài cuộc sống hoặc tạm thời có cảm giác dễ chịu.

Điều trị hoá chất với giá thành cao mà thông thường thuốc có nhiều tác dụng độc hại Người thầy thuốc chuyên khoa hoá chất phải biết mức độ nhạy cảm thuốc của tế bào ung thư, từng vị trí và giai đoạn bệnh, sức chịu đựng của từng bệnh nhân để chọn thuốc thích hợp hoặc

phối hợp nhiều loại thuốc để có tác dụng tối đa trên ung thư và giảm độc hại tối thiểu đối với cơ thể.

 Điều trị nội tiết

Dùng các nội tiết tố: Các dẫn chất Corticoid, hay dùng trong phác

đồ điều trị ung thư máu, ung thư hạch bạch huyết, testosteron trong điều trị ung thư vú, nội tiết tố nữ oestradiol, progesteron trong ung thư tuyến tiền liệt…

Cắt bỏ tuyến nội tiết: cắt buồng trứng trong ung thư vú, cắt tinh hoàn trong ung thư tuyến tiền liệt.

Dùng thuốc ức chế sản xuất nội tiết tố hoặc ức chế, cạnh tranh tác dụng của nội tiết tố trên tế bào ung thư (tamoxiphen kháng oestrogen trong điều trị ung thư vú), các antiaromatase (arimidex, femara… ức chế sản xuất oestrogen).

 Điều trị miễn dịch

Trong khoảng 20 năm gần đây, những hiểu biết về hệ thống miễn dịch ngày càng tiến bộ, nhiều người đã sử dụng các cytokin và kháng thể đơn dòng có khả năng điều hòa hoạt động của hệ miễn dịch trong điều trị ung thư và một số bệnh lý khác Các chất miễn dịch không đặc hiệu có nguồn gốc sinh học như: BCG và Carynebacterium barvum đã được sử dụng trên thực nghiệm và trên người Các chất kích thích miễn dịch không đặc hiệu có nguồn gốc hoá học như LH1… cũng đang được nghiên cứu.

Trong đó, điều trị hóa chất là một phương pháp quan trọng Hóa chất không chỉ dùng để điều trị ung thư mà còn làm giảm đau đớn và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân Theo thống kê tại bệnh viện K trung ương thì tỷ lệ sử dụng phương pháp hóa trị liệu tại bệnh viện ngày càng tăng Trong 5 năm từ 2000- 2004, có 29.008 bệnh nhân ung thư đến điều trị tại bệnh viện và 39% tổng số bệnh nhân được điều trị hóa chất So với giai đoạn 1997-1998, điều trị hoá chất đơn thuần đã

tăng từ 6% đến 16% Phối hợp giữa hóa trị liệu và các phương pháp khác cũng tăng rõ rệt so với năm 1997-1998, phẫu thuật+ xạ trị+ hóa chất từ 2% tăng lên chiếm 6% [1].

Để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, bác sĩ cần đánh giá kĩ lưỡng về loại bệnh ung thư, giai đoạn tiến triển của bệnh, phạm vi khu trú của khối u, tuổi tác, tình trạng sức khỏe, các tiền sử về y tế, phẫu thuật, và mong muốn của bệnh nhân Đồng thời cân nhắc về tác dụng không mong muốn của các lựa chọn điều trị khác nhau, các y văn, kết quả của những công trình nghiên cứu, thử nghiệm điều trị liên quan đến bệnh ung thư mắc phải.

1.1.4 Phân nhóm hóa chất điều trị ung thư

1.1.4.1 Nhóm alkyl hóa ( tác dụng lên pha M, G1, G2, G0)

Tác dụng làm thay đổi cấu trúc AND Những tác nhân này không đặc hiệu cho pha nào cả (chúng có tác dụng tất cả các pha của chu kỳ tế bào)

Bảng 1.1 Thuốc ung thư nhóm Alkyl hóa

STT Nhóm Nitrogen mustard STT Nhóm Nitrosoureas

Do những thuốc này làm tổn thương DNA nên chúng có thể gây

ra những tổn thương dài hạn cho tủy xương Trong một số ít trường hợp, chúng có thể gây ra bệnh bạch cầu cấp Nguy cơ bị bệnh bạch cầu

do các tác nhân alkyl hóa phụ thuộc vào liều, có nghĩa là nguy cơ nhỏ khi bệnh nhân được cho liều nhỏ nhưng nguy cơ sẽ gia tăng khi tổng liều dùng cao lên

1.1.4.2 Nhóm chống chuyển hoá: tấn công tế bào ở pha S ( sao chép tế

bào)

Là nhóm thuốc cản trở quá trình sao chép của ADN và ARN bằng cách thay thế những nhóm ADN và ARN bình thường Những chất này tấn công tế bào ở pha S Chúng thường được dùng để điều trị bệnh bạch cầu, ung thư vú, buồng trứng và ống tiêu hóa cũng như một số ung thư khác

Bảng 1.2 Thuốc ung thư nhóm chống chuyển hóa

Thuốc được dùng để điều trị nhiều loại ung thư bao gồm ung thư

vú, phổi, tủy xương, lymphoma và bạch cầu Những loại thuốc này được biết là có khả năng gây tổn thương các dây thần kinh ngoại biên nên có thể phải giới hạn liều để hạn chế tác dụng phụ

Bảng 1.3 Thuốc ung thư nhóm Alkaloid và Taxan

Mitoxantrone là một loại kháng sinh kháng u tương tự như doxorubicin ở nhiều điểm, trong đó có tác dụng phụ gây tổn thương tim Loại thuốc này cũng hoạt động tương tự như thuốc ức chế topoisomerase II và có thể dẫn đến bệnh bạch cầu Mitoxantrone được dùng để điều trị ung thư tiền liệt tuyến, ung thư vú, lymphoma và bệnh bạch cầu.

1.1.4.5 Nhóm chất có tác dụng đối kháng với hormone (hormone liệu

Progestins: megestrol acetate (Megace®), Estrogens

Kháng androgens: Bicalutamide (Casodex®), Flutamide (Eulexin®), và Nilutamide (Nilandron®)

Đồng vận LHRH (Luteinizing-hormone-releasing hormone): leuprolide (Lupron®), Goserelin (Zoladex®).

1.1.4.6 Hợp chất Platin: Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin.

Đôi khi được xếp vào nhóm các tác nhân alkyl hóa do chúng tiêu diệt các tế bào theo cách tương tự Những thuốc này ít có nguy cơ gây bệnh bạch cầu hơn các tác nhân alkyl hóa

1.1.4.7 Ức chế men topoisomerase

Là những loại thuốc tác động lên những enzyme có tên là topoisomerase có chức năng tách những chuỗi ADN ra để chúng có thể được sao chép Thuốc được dùng để điều trị một số bệnh bạch cầu, cũng như ung thư phổi, buồng trứng, hệ tiêu hóa và những loại ung thư khác

Ức chế men topoisomerase I: topotecan và irinotecan (CPT-11)

Ức chế men topoisomerase II: etoposide (VP-16) và teniposide Mitoxantrone cũng ức chế topoisomerase II Điều trị bằng thuốc

ức chế topoisomerase II làm gia tăng nguy cơ bị ung thư thứ phát – bệnh bạch cầu tủy cấp tính Bệnh bạch cầu thứ phát có thể xuất hiện sớm vào khoảng 2 – 3 năm sau khi dùng thuốc.

1.1.4.8 Miễn dịch liệu pháp

Một số loại thuốc có tác dụng kích thích hệ miễn dịch và giúp tấn công những tế bào ung thư một cách hiệu quả hơn Loại thuốc này cung cấp một phương pháp chữa trị rất khác biệt và thường không được xếp chung nhóm với các loại thuốc hóa trị khác So với những cách điều trị ung thư khác như phẫu thuật, xạ trị hay hóa trị thì miễn dịch liệu pháp vẫn còn tương đối mới Có một vài loại miễn dịch liệu pháp khác nhau

Miễn dịch liệu pháp chủ động: kích thích hệ miễn dịch của cơ thể chống lại căn bệnh

Các loại miễn dịch liệu pháp bao gồm:

Liệu pháp kháng thể đơn dòng (miễn dịch thụ động): chẳng hạn như Rituximab (Mabthera) hoặc (Rituxan®), alemtuzumab (Campath®), Trastuzumab, (Herceptin), Bevacizumab (Avastin),

Cetuximab (Erbitux) Miễn dịch liệu pháp và hỗ trợ không đặc hiệu (những chất khác hoặc các tế bào thúc đẩy đáp ứng miễn dịch) chẳng hạn như BCG, interleukin-2 (IL-2), interferon-alpha

Những thuốc điều chỉnh miễn dịch chẳng hạn như thalidomide

và lenalidomide (Revlimid®)

Miễn dịch liệu pháp thụ động: không dựa vào cơ thể để tấn công căn bệnh mà sử dụng những thành phần của hệ miễn dịch (chẳng hạn như kháng thể) được tạo ra ở bên ngoài cơ thể.

Những vaccine ung thư (miễn dịch liệu pháp chủ động đặc hiệu): đầu năm 2008 thì vẫn chưa có loại vaccine nào được FDA thông qua để điều trị ung thư.

1.1.4.9 Trị liệu mục tiêu

Khi các nhà khoa học hiểu kỹ hơn về những hoạt động bên trong của các tế bào ung thư, họ bắt đầu tạo ra những loại thuốc mới tấn công các tế bào ung thư một cách chuyên biệt hơn những thuốc hóa trị truyền thống Hầu hết chúng chỉ tấn công các tế bào có gen đột biến hoặc những tế bào có quá nhiều bản sao của một gen nào đó Những loại thuốc này có thể được sử dụng làm một trong những loại thuốc điều trị chính cho bệnh nhân hoặc sử dụng sau đợt điều trị chính để kéo dài sự thuyên giảm của bệnh nhân hoặc giảm tái phát

Hiện nay, chỉ có một số ít thuốc thuộc loại này đang được sử dụng chẳng hạn như imatinib (Gleevec®), gefitinib (Iressa®), erlotinib (Tarceva®), sorafenib (Nexavar) và bortezomib (Velcade®) Trị liệu mục tiêu là một mảng nghiên cứu lớn và rất có khả năng sẽ phát triển mạnh mẽ trong tương lai.

1.1.4.10 Corticoid

Corticoid là những hormon tự nhiên và những thuốc giống hormon được dùng để điều trị một số loại ung thư (lymphoma, bệnh bạch cầu, và đa u tủy) cũng như một số loại bệnh khác Do corticoid có

thể dùng để tiêu diệt các tế bào ung thư hoặc làm chậm tiến trình phát triển của chúng nên nó được xếp vào các loại thuốc hóa trị Corticoid cũng thường được dùng làm thuốc chống nôn để giúp giảm triệu chứng buồn nôn do hóa trị Chúng cũng được dùng trước khi hóa trị để giúp phòng ngừa phản ứng dị ứng nặng Khi corticoid được dùng để chống buồn nôn hoặc ngừa dị ứng, nó không được xem là thuốc hóa trị

Một số loại corticoid bao gồm prednisone, methylprednisolone (Solumedrol), và dexamethasone (Decadron).

1.1.4.11 Các loại thuốc khác

Một số loại thuốc khác và những các trị liệu sinh học được dùng

để điều trị ung thư nhưng thường không được xem là thuốc hóa trị Trong khi các loại thuốc hóa trị lợi dụng tính chất của các tế bào ung thư là chúng phân chia rất nhanh, những loại thuốc khác nhắm đến một tính chất khác là cô lập các tế bào ung thư khỏi các tế bào bình thường Chúng thường cho tác dụng phụ ít nặng nề hơn những loại thuốc hóa trị do mục tiêu tấn công của chúng chủ yếu trên các tế bào ung thư chứ không phải các tế bào khỏe mạnh bình thường Nhiều loại thuốc được sử dụng song song với các thuốc hóa trị

Các nhóm thuốc khác

Từ vi khuẩn hoặc bán tổng hợp Thuốc ức chế quá trình tổng hợp AND, ARN và protein (L- asparaginase, Hydroxyurea…)

Những tác nhân biệt hóa có tác dụng trên những tế bào ung thư

để làm chúng trưởng thành thành những tế bào bình thường Một số loại thuốc thuộc nhóm này bao gồm retinoids, tretinoin (ATRA hoặc Atralin®)) và bexarotene (Targretin®), arsenic trioxide.

1.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC UNG THƯ

1.2.1 Tình hình tiêu thụ thuốc điều trị ung thư trên thế giới

Theo số liệu thống kê của IMS Health, năm 2013, nhóm thuốc điều trị ung thư tiếp tục là nhóm thuốc có doanh số cao nhất lên đến 67,1 tỷ USD chiếm 7,68% doanh số dược phẩm toàn cầu, tỷ lệ tăng trưởng hàng năm luôn ở mức cao Năm 2013, tỷ lệ tăng trưởng đạt 8,5% [32] Cùng với đó, IMS Heath cũng dự báo đến năm 2016 doanh

số của nhóm thuốc ung thư đạt từ 83 đến 88 tỷ USD [31] và cho đến năm 2020, không một nhóm thuốc nào có thể vượt qua doanh số của thuốc điều trị ung thư [29] Lý giải cho điều này là do sự gia tăng nhanh chóng về số lượng bệnh nhân ung thư cùng với sự gia tăng pháp điều trị kéo dài sự sống cùng với hiệu quả điều trị cao hơn [27].

Tại Việt Nam, cùng với xu thế chung của thế giới,năm 2013, doanh số thuốc ung thư đạt 3,32 triệu USD, tăng 17,1% so với năm

2012 (2,84 triệu USD) [21].Trong giai đoạn 2006-2010, xu hướng nhập khẩu thuốc điều trị ung thư vào Việt Nam tập trung vào các nhóm tác nhân chống ung thư (L01) do được sử dụng rộng rãi trong hóa trị liệu Trong đó, nhóm các tác nhân chống ung thư khác (L01X) ngày càng được nhập khẩu nhiều Các hoạt chất điều trị ung thư như paclitaxel, docetaxel, oxaliplatin, capecitabin và epirubicin là những hoạt chất được nhập khẩu vào Việt Nam có tỷ trọng giá trị kim ngạch nhập khẩu cao nhất [14].

đến năm 2010 [28]

Trong những năm đầu thế kỉ 21, tốc độ tăng trưởng doanh số của thuốc điều trị ung thư luôn đạt trên 15% Gần đây, tuy tốc độ tăng trưởng có suy giảm nhưng nhóm thuốc điều trị ung thư vẫn liên tục giành vị trí đầu bảng về doanh số Doanh số bán năm 2010 đã cao hơn 2,3 lần so với năm 2004 IMS dự báo rằng sẽ không có nhóm thuốc nào

có thể vượt qua doanh số của thuốc điều trị ung thư cho tới năm 2020 [30]

1.2.2 Tình hình tiêu thụ thuốc điều trị ung thư tại Việt Nam

Theo dự báo của hãng nghiên cứu thị trường Business Monitor International Ltd (BMI), năm 2010, Việt Nam đã chi khoảng 1,71 tỷ USD cho dược phẩm, tăng 19,5% so với năm 2009 [22].

Bảng 1.6 Cơ cấu thị phần dược phẩm theo nhóm thuốc của một số nước

trong khu vực (%) [8]

Nhóm thuốc nesia Indo Philipi n Nam Việt Thái Lan Malay- sia Singapo ASEAN Chuyển hóa,

dinh dưỡng 27 20 20 14 18 12 18 Kháng sinh 17 15 19 18 15 14 17 Tim mạch 9 17 16 16 18 13 16

Hiện nay, các thuốc điều trị ung thư được sử dụng tại Việt Nam chủ yếu là các thuốc nhập khẩu Cùng với bước tiến chung của thị trường dược phẩm, các thuốc điều trị ung thư ngày càng phong phú về sản phẩm và mức doanh thu ngày càng lớn Tuy nhiên, tỉ trọng của nhóm thuốc điều trị ung thư chỉ đạt khoảng 3% trên tổng doanh thu của dược phẩm, đây là tỉ lệ khá thấp so với thế giới cũng như một số nước khác trong khu vực.

Thuốc điều trị ung thư lưu hành ở nước ta có số lượng sản phẩm không nhiều và chủ yếu là các thuốc nhập khẩu Trong năm 2010, số đăng kí các thuốc điều trị ung thư chỉ chiếm 4,37% tổng số đăng ký thuốc, trong đó, 98,4% các số đăng ký là của các thuốc nhập khẩu [11].

1.2.3 Nguy cơ mất an toàn trong cấp phát thuốc điều trị ung thư

Độc tính của các thuốc điều trị ung thư

Các loại thuốc độc hại là loại thuốc có khả năng gây hại đối với sức khỏe của nhân viên y tế do tiếp xúc trong quá trình chuẩn bị hoặc cho bệnh nhân dùng thuốc Do có độc tính, những thuốc này cần được xử lý đặc biệt Thuốc độc hại bao gồm các thuốc điều trị ung thư, một số thuốc kháng virus, kháng sinh…[37].

Bản chất những thuốc điều trị ung thư là các chất gây độc hại tế bào nên có thể gây ra nhiều tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân, không những vậy đã có nhiều bằng chứng cho thấy các tác dụng không mong muốn này còn xuất hiện trên các nhân viên y tế tiếp xúc với thuốc điều trị ung thư Tổ chức IARC phân chia các thuốc điều trị ung thư thành 3 nhóm:

Nhóm 1 - Thuốc điều trị ung thư đồng thời là chất gây ung thư (đủ bằng chứng gây ung thư trên người)

Nhóm 2A - Thuốc có khả năng gây ung thư cho người (bằng chứng trên người hạn chế, nhưng đủ bằng chứng trên động vật)

Nhóm 2B - Thuốc có thể gây ung thư cho người (bằng chứng trên người hạn chế, nhưng không có bằng chứng trên động vật) [33]

Bảng 1.7 Phân loại thuốc điều trị ung thư theo IARC

• 1 - chloroethyl)-3- cyclohexyl-1- nitrosourea (CeeNU)

on

Nguy cơ đối với những người chuẩn bị thuốc ung thư

Từ năm 1979, đã có những bằng chứng cho thấy tác động xấu của các thuốc điều trị ung thư lên sức khỏe của các nhân viên y tế khi cơ sở phát hiện ra các chất gây đột biến trong nước tiểu của các dược sĩ và y

tá phân liều thuốc điều trị ung thư [25] Các thuốc điều trị ung thư có thể bay hơi khi tiến hành phân liều trước khi sử dụng, hoặc ở bên ngoài các vỏ lọ qua đóng gói khi sản xuất qua dây chuyền công nghiệp Tiếp xúc trực tiếp trên da hoặc hít phải hơi có chứa hóa chất trong khi chuẩn bị thuốc hoặc do các tai nạn trong khi sử dụng như đổ vỡ chai lọ…dẫn tới các tác hại biểu hiện ngay lập tức hoặc muộn hơn Đã có ghi nhận về các phản ứng cấp tính như: đỏ mặt, phù mí mắt, ngứa với ban

đỏ, sốt, nổi mày đay thân trên, loét màng nhầy mũi, nôn xuất hiện trên các đối tượng làm nhiệm vụ chuẩn bị thuốc bị tiếp xúc qua da [43] Nguy hiểm hơn là các tác động lâu dài lên sức khỏe sinh sản và khả năng gây ung thư Một quan sát trên 3000 nữ y tá chăm sóc bệnh nhân ung thư cho thấy việc tiếp xúc với hóa chất trước hoặc trong khi mang thai làm tăng nguy cơ đẻ non và dị tật thai nhi lên 2,3 tới 5 lần [25] Nhiều nghiên cứu tại Mỹ cũng đã khẳng định mối liên quan giữa các hóa chất thuộc nhóm alkyl hóa và nguy cơ mắc bệnh bạch cầu cấp của nhân viên y tế [36, 20]

1.2.4 Tình hình cấp phát thuốc điều trị ung thư

Nhận thức được tác hại của một số loại thuốc, đặc biệt là các thuốc hóa trị liệu điều trị ung thư lên sức khỏe của các nhân viên y tế,

từ năm 1981, đề xuất đầu tiên về các hướng dẫn bảo hộ khi làm việc với thuốc điều trị ung thư đã được tiến sĩ Harrison đưa ra [26] Năm

1986, tại Mỹ, cơ quan quản lý Sức khỏe và An toàn nghề nghiệp (OSHA)

xuất bản hướng dẫn về các thiết bị, trang phục, quy trình cần thiết nhằm đảm bảo an toàn cho nhân viên y tế tiếp xúc với thuốc điều trị ung thư [38] Hiện nay, Viện nghiên cứu quốc gia về Sức khỏe và An toàn nghề nghiệp của Mỹ (NIOSH Hướng dẫn 2004), Dược điển Mỹ

2008 (Chương 797) đã có hướng dẫn với các tiêu chuẩn bắt buộc đối với cơ sở y tế nhằm bảo vệ tốt nhất cho các dược sĩ, điều dưỡng trước nguy cơ do tiếp xúc với các thuốc điều trị ung thư

Ở Pháp, năm 1987, Hội dược học ung thư (Société Française Pharmacie Oncologique- SFPO) đã đưa ra khuyến cáo về việc cần đưa phân liều thuốc điều trị ung thư tập trung về khoa dược bệnh viện, đặt dưới sự giám sát và thực hiện của dược sĩ Đến năm 2004 trên cơ sở của điều L162-22-7 của luật An toàn xã hội, việc này mới trở thành bắt buộc đối với các cơ sở y tế trên toàn nước Pháp

Hiện nay, ở các nước trong khu vực như Hàn Quốc, Hồng Kông, Singapore, Malaysia phân liều thuốc điều trị ung thư cũng được thực hiện tập trung tại khoa Dược sử dụng tủ an toàn để pha chế thuốc và cũng đã có hướng dẫn cho việc thực hiện phân liều thuốc điều trị ung thư tập trung ở khoa Dược bệnh viện đảm bảo an toàn và hiệu quả [39]

Theo các hướng dẫn, để thực hiện phân liều thuốc điều trị ung thư thì có thể sử dụng nhiều loại thiết bị pha chế khác nhau bao gồm

Tủ an toàn sinh học (Biological safety cabinet-BSC) và Tủ an toàn để pha chế thuốc (Isolator) với các mức độ kín khác nhau Ví dụ đối với các Tủ an toàn sinh học có hạng I, hạng II (loại A1, A2, B1, B2) và hạng III Đối với Tủ an toàn để pha chế thuốc có các loại A, B, C, D và E Việc phân loại dựa trên các tiêu chí về mức độ kín, hở của vùng làm việc, luồng không khí vào ra, mức độ lọc khuẩn không khí, kích thước tiểu phân, mức độ bảo vệ đối với sản phẩm và người chuẩn bị [37]

Trước năm 2010, Việt Nam chưa có bệnh viện công lập nào tổ chức phân liều thuốc điều trị ung thư tập trung tại khoa dược Các thuốc điều trị ung thư dạng tiêm được khoa dược cấp phát và được phân liều tại khoa lâm sàng Các khoa lâm sàng trong bệnh viện không được trang bị thiết bị an toàn cho việc pha thuốc điều trị ung thư, kể cả việc mang mặc trang phục khi tiến hành chuẩn bị Việc tiến hành pha thuốc điều trị ung thư có nơi làm ở buồng riêng, có nơi khác thì thực hiện ngay tại bệnh phòng Các thao tác do y sĩ thực hiện theo hướng dẫn của bác sĩ Các dung môi được sử dụng chủ yếu là NaCl 0,9% và Glucose 5% Việc xử lý vỏ chai, lọ đựng thuốc điều trị ung thư còn chưa thực hiện riêng biệt Quy trình xử lý khi có những như tai biến thoát mạch, vỡ lọ đựng thuốc điều trị ung thư xảy ra trong quá trình chuẩn

bị và sử dụng thuốc cho bệnh nhân chưa được niêm yết [17]

Theo thông tư số 22/2011/TT-BYT- Quy định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện, ban hành tháng 6/2011, chỉ rõ khoa Dược đảm nhiệm việc pha chế thuốc điều trị ung thư vào trong dịch truyền hoặc trong dung dịch tiêm cho khoa lâm sàng Nơi chưa có điều kiện thì khoa Dược phải xây dựng quy trình pha chế, hướng dẫn và kiểm soát việc pha thuốc điều trị ung thư cho người bệnh tại khoa lâm sàng Phòng chuẩn bị thuốc điều trị ung thư phải đảm bảo an toàn cho người chuẩn bị và an toàn cho môi trường [10]

Bệnh viện TƯQĐ 108 là đơn vị tiên phong đi đầu, thử nghiệm và ứng dụng quy trình phân liều thuốc điều trị ung thư tại khoa dược Hiện nay, đã có nhiều bệnh viện tiến hành phân liều tập trung thuốc điều trị ung thư, như Viện huyết học và truyền máu trung ương, bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Ung bướu Nghệ An

1.3 SỰ CẦN THIẾT PHẢI PHÂN LIỀU TẬP TRUNG

Ung thư đang trở thành gánh nặng của toàn xã hội Điều này không chỉ đơn giản là do sự gia tăng về số lượng bệnh nhân, mà còn là

sự gia tăng về chi phí điều trị ung thư Do vậy, các dược sĩ chịu trách nhiệm về thuốc điều trị ung thư cần nhận thức được các yếu tố gây lãng phí và tránh lãng phí đến mức có thể Các biện pháp nhằm kiểm soát chi phí bao gồm: quản lý công thức pha chế, áp dụng các hướng dẫn điều trị đã được chứng minh có hiệu quả, quản lý ngân sách, đổi mới cách quản lý và áp dụng các phân tích kinh tế dược để đánh giá hiệu quả chi phí của việc sử dụng thuốc.Trong đó biện pháp nhằm giảm lãng phí thuốc điều trị ung thư đã được áp dụng Có nhiều nguyên nhân gây lãng phí thuốc điều trị ung thư như: bệnh nhân không sử dụng hết thuốc trong lọ đã đóng sẵn liều do mỗi bệnh nhân được tính liều riêng dựa vào diện tích bề mặt cơ thể; hay như không

đủ bệnh nhân để dùng chung một lọ thuốc đa liều Việc nắm rõ các nguyên nhân gây ra lãng phí chính là tiền đề để có các giải pháp phù hợp Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy sự hiệu quả trong việc tránh lãng phí thuốc Một nhóm tác giả ở Udine, Ý đã nghiên cứu tiến cứu trong vòng 5 năm về giảm thiểu đến mức thấp nhất sự lãng phí thuốc điều trị ung thư bằng cách quan sát sự lãng phí và đánh giá chính xác chi phí lãng phí trên 29 loại thuốc ung thư theo từng ngày Kết quả cho thấy, sự lãng phí thuốc điều trị ung thư tập trung vào sáu loại thuốc: cetuximab, docetaxel, gemcitabine, oxaliplatin, pemetrexed và trastuzumab Thiệt hại kinh tế do lãng phí tương đương 4,8% chi phí thuốc hàng năm Tuy nhiên, nghiên cứu cũng đã cho thấy một kết quả đáng mừng, chi phí lãng phí thuốc điều trị ung thư giảm đến 45% sau khi áp dụng các phương pháp: kế hoạch quá điều trị, pha chế tập trung, làm tròn liều thích hợp và lựa chọn thể tích đóng liều phù hợp với từng bệnh nhân Ở Việt Nam, ngay tại bệnh viện Trung ương quân đội 108, việc áp dụng quy trình phân liều thuốc điều trị ung thư tại khoa Dược đã đạt hiệu suất tiết kiệm 60,79% [1]

1.4 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN UNG BƯỚU NGHỆ AN

Bệnh viện Ung bướu Nghệ An (Nghean Oncology Hospital) là bệnh viện Hạng 2, chuyên khoa ung bướu của tỉnh Nghệ An và khu vực Bắc Trung Bộ Theo Quyết định 4599/BYT-QĐ ngày 24/11/2009 của

Bộ trưởng Bộ Y tế, phê duyệt quy hoạch phát triển mạng lưới phòng chống ung thư giai đoạn 2009 - 2020; Bệnh viện Ung bướu Nghệ An là bệnh viện chịu trách nhiệm phòng, chữa bệnh ung bướu cho nhân dân các tỉnh khu vực Bắc Trung Bộ (gồm các tỉnh: Huế, Quảng Trị, Quảng Bình, Hà Tĩnh, Nghệ An, Thanh Hóa)

Thực hiện Công văn số 69/TTg – KGVX ngày 13/01/2010 của Thủ tướng Chính phủ về việc xây dựng Bệnh viện Ung bướu Nghệ An; Chủ tịch UBND tỉnh Nghệ An đã ra Quyết định số 3826/QĐ-UBND ngày 27/8/2010 thành lập Bệnh viện Ung bướu Nghệ An Bệnh viện chính thức đi vào hoạt động khám chữa bệnh kể từ ngày 08/8/2011

Từ khi thành lập đến nay, Bệnh viện đóng tại số 60 - Tôn Thất Tùng, thành phố Vinh, tỉnh Nghệ An; số giường bệnh kế hoạch năm

2015 là 400 tuy nhiên trên thực tế con số giường thực kê đã lên đến

700 giường, tổng số lượt khám chữa bệnh trong năm là 30.109 lượt

Hình 1.1 Số lượt khám chữa bệnh tại bệnh viện các năm gần đây

12996 15018

Trong thời gian từ 01/06/2015 đến 31/05/2016 Ung thư là bệnh được chẩn đoán và điều trị nhiều nhất tại bệnh viện, đứng thứ hai là các bệnh nội tiết – dinh dưỡng – chuyển hóa

Hình 1.2 Cơ cấu các bệnh ung thư chủ yếu tại bệnh viện

1.4.1 Bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất tại Bệnh viện từ 01/06/2015 đến 31/05/2016

Hiện nay, bệnh nhân ung thư vào bệnh viện chủ yếu điều trị phẫu thuật, hóa chất và các phương pháp phối hợp Từ 01/06/2015 đến 31/05/2016 có 1.890 bệnh nhân ung thư được điều trị hóa chất tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An Trong đó, bệnh nhân ung thư phổi- phế quản chiếm tỷ lệ lớn nhất (Bảng 1.4) Các bệnh nhân được tiến hành 3.175 đợt điều trị, trung bình 1,68 đợt /bệnh nhân Khoa dược tiến hành phân liều tổng cộng 8.280 đơn hóa chất.

Bảng 1 Tỉ lệ bệnh nhân ung thư theo chẩn đoán được điều trị hóa chất

phân liều

Địa điểm: Phòng phân liều thuốc ung thư tại khoa Dược gồm 2 phòng cách biệt, mỗi phòng diện tích 20m 2 , trong đó 1 phòng là phòng chuẩn bị đơn nhãn, lưu trữ sổ sách Phòng còn lại chứa tủ phân liều, tủ mát đựng thuốc và thành phẩm, bàn chứa nguyên liệu và thành phẩm

Nhân sự: Khoa Dược phân công 3 nhân viên chịu trách nhiệm phân liều thuốc điều trị ung thư gồm:

- 01 DSĐH làm việc 50% thời gian

- 02 DSTH làm việc 100% thời gian

Tủ phân liều: Thiết bị được cấu tạo bởi các lớp kính gép lại thành một hộp kín, trong đó có 2 cửa sổ nhỏ để người thực hiện phân liều có thể cho tay vào Phía trên tủ có hệ thống hút, đưa không khí trong tủ vào màng lọc trước khi thải ra ngoài môi trường Người thực hiện phân liều được trang bị thiết bị bảo hộ, khẩu trang hoạt tính, trước khi vào phòng phân liều

Các bước của quy trình: Căn cứ vào tình hình thực tế sử dụng thuốc điều trị ung thư, và khả năng thực hiện của khoa Dược, quy trình thực hiện phân liều thuốc điều trị ung thư gồm 04 bước sau :

-Bước 1: Chẩn đoán, phát hiện bệnh, xác định giai đoạn bệnh và lựa chọn phác đồ điều trị Trên cơ sở phác đồ điều trị tính toán lượng

điều trị tính toán lượng

thuốc sử dụng tối ưu

Tiến hành pha chế trong

Labol

Dán nhãn, hướng dẫn sử dụng cho thành phẩm

- Bước 2: Duyệt tương tác trong đơn, hiệu chỉnh về mặt bào chế

và đưa ra phương pháp phân liều cụ thể cho đơn

- Bước 3: Tiến hành phân liều trong trang thiết bị thích hợp

- Bước 4: Dán nhãn thành phẩm, cấp phát cho các khoa lâm sàng

để sử dụng trong ngày cho bệnh nhân

Hình 1.3 Quy trình phân liều thuốc điều trị ung thư

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1 1 Đối tượng nghiên cứu

Danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện Ung bướu Nghệ An

Danh mục thuốc hóa chất ung thư được phân liều tại Khoa Dược bệnh viện Ung bướu Nghệ An

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: từ tháng 01/06/2015 – 31/05/2016

- Địa điểm: Bệnh viện Ung bướu Nghệ An

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Biến số nghiên cứu

Bảng 2 Nhóm biến số của phân tích cơ cấu thuốc sử dụng

TT Tên Biến số Khái niệm biến số Giá trị

Phân loại Lấy từ PL2

Cơ cấu thuốc theo nhóm Điều hòa miễn dịch

Phân loại

Cơ cấu thuốc theo nhóm khác (thuốc còn lại; thuốc Hóa chất ung thư và Điều hòa miễn dịch)

Phân loại

2 Cơ cấu thuốc

nhóm Hóa chất

điều trị ung thư

Cơ cấu thuốc theo nhóm Alkyl hóa Phân loại Lấy từ PL2;

tiến hành phân nhóm theo cơ chế tác dụng

Cơ cấu thuốc theo nhóm Kháng chuyển hóa

hóa trị liệu

3 Cơ cấu thuốc

nhóm Hóa chất

điều trị ung thư

Cơ cấu thuốc nhóm Hóa chất điều trị ung thư đường tiêm

Phân loại

5 Cơ cấu thuốc

nhóm Hóa chất

điều trị ung thư

Cơ cấu thuốc nhóm Hóa chất điều trị ung thư được sản xuất trong nước

Cơ cấu thuốc nhóm không phải kiểm soát đặc biệt

Cơ cấu thuốc nhóm Hướng tâm thần Phân loại

Cơ cấu thuốc nhóm Phóng xạ Phân loại

nghiện Cơ cấu nhóm thuốc gây nghiện

Cơ cấu nhóm dịch truyền Phân loại

Cơ cấu nhóm chế phẩm Y học cổ truyền

Phân loại

Cơ cấu nhóm Corticoid Phân loại

Cơ cấu nhóm thuốc tiêu hóa Phân loại

Cơ cấu nhóm thuốc còn lại Phân loại

Bảng 1.10 Nhóm biến số phân tích kết quả hoạt động phân liều

TT Tên Biến số Khái niệm biến số Giá trị

biến

Phương pháp thu thập

1 Cơ cấu thuốc

ung thư được

phân liều

Cơ cấu thuốc theo nhóm Alkyl hóa Phân loại Lấy từ PL1;

tiến hành phân nhóm theo cơ chế tác dụng

Cơ cấu thuốc theo nhóm Kháng chuyển hóa

của hóa trị liệu

2 Cơ cấu bệnh

ung thư

Cơ cấu bệnh ung thư đại trực tràng được điều trị hóa chất ung thư phân liều

ung thư phổi

Cơ cấu phác đồ hóa chất ung thư được theo tên gọi (PC, TC…)

Phân loại Từ PL 2