phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại trung tâm y tế huyện trảng bàng tỉnh tây ninh năm 2018

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN THỊ HỒNG TRINH PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TRẢNG BÀNG TỈNH TÂY NINH NĂM 2018 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2019 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN THỊ HỒNG TRINH PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TRẢNG BÀNG ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược MÃ SỐ: CK 60720412 Thời gian thực hiện: 22/7/2019 - 22/11/2019 HÀ NỘI 2019 LỜI CẢM ƠN Trước hết, tơi xin bày tỏ lịng lịng kính trọng biết ơn sâu sắc chân thành tới TS Trần Thị Lan Anh, Giảng viên Bộ môn Tổ chức quản lý dược, người thầy hướng dẫn, bảo tơi tận tình suốt q trình học tập hồn thiện luận văn Tơi xin cảm ơn thầy cô giáo Bộ môn Tổ chức quản lý Dược, Trường đại học Dược Hà Nội, truyền đạt cho phương pháp nghiên cứu khoa học kiến thức chuyên ngành quý báu Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, bác sỹ, dược sỹ, bạn đồng nghiệp Trung tâm Y tế huyện Trảng Bàng tạo điều kiện cho tơi q trình thu thập liệu hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn đến thầy cô Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học Trường đại học Dược Hà Nội tạo điều kiện cho suốt q trình học tập hồn thành luận văn Sau xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới gia đình bạn bè bên cạnh cổ vũ, động viện giúp đỡ thời gian qua Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng 11 năm 2019 Học viên MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương kháng sinh: 1.1.1 Khái niệm kháng sinh: 1.1.2 Phân loại kháng sinh: 1.1.3 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 1.1.4 Phối hợp kháng sinh 1.1.5 Các số sử dụng kháng sinh 11 1.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh 13 1.2.1 Trên giới 13 1.2.2 Tại Việt Nam 15 1.3 Vài nét Trung tâm Y tế huyện Trảng Bàng: 19 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng, thời gian địa điểm nghiên cứu 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Biến số nghiên cứu 21 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 24 2.3 Mẫu nghiên cứu: Chọn ngẫu nhiên 109 bệnh án hô hấp từ khoa nội 25 2.4 Phương pháp phân tích, xử lý số liệu: 25 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Mô tả cấu thuốc kháng sinh sử dụng Trung tâm Y tế huyện Trảng Bàng tỉnh Tây Ninh năm 2018 26 3.1.1 Chi phí sử dụng kháng sinh tổng số chi phí thuốc bệnh viện năm 2018 26 3.1.2 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ 26 3.1.3 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo biệt dược gốc, generic 27 3.1.4 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo phân loại nhóm (*) quy định Thơng tư 40/TT-BYT 29 3.1.5 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo hệ sử dụng 29 3.1.6 Cơ cấu kháng sinh sử dụng điều trị nội trú phân loại theo cấu trúc hoá học: 30 3.1.7 Cơ cấu kháng sinh sử dụng điều trị nội trú khoa lâm sàng 32 3.1.8 Liều DDD 10 kháng sinh sử dụng nhiều điều trị nội trú 34 3.2 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị bệnh hô hấp Trung tâm y tế huyện Trảng Bàng tỉnh Tây Ninh năm 2018 35 3.2.1 Cơ cấu bệnh hô hấp sử dụng KS bệnh án nghiên cứu 35 3.2.2 Phân loại KS sử dụng theo mã bệnh 36 3.2.3 Thời gian điều trị kháng sinh bệnh án nghiên cứu 39 3.2.4 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn theo quy định QĐ 708 40 3.2.5 Các số liên quan sử dụng kháng sinh 40 3.2.6 Chỉ định kháng sinh phối hợp 41 3.2.7 Tính phù hợp liều dùng bệnh có hướng dẫn sử dụng kháng sinh 42 Chương BÀN LUẬN 44 4.1 Mô tả cấu thuốc kháng sinh sử dụng Trung tâm Y tế huyện Trảng Bàng tỉnh Tây Ninh năm 2018 44 4.1.1 Chi phí sử dụng kháng sinh tổng số chi phí thuốc bệnh viện năm 2018 44 4.1.2 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ: 44 4.1.3 Cơ cấu kháng sinh theo thuốc biệt dược gốc thuốc generic 45 4.1.4 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo phân loại nhóm (*) quy định Thơng tư 40/TT-BYT 46 4.1.5 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo hệ sử dụng 47 4.1.6 Cơ cấu kháng sinh sử dụng điều trị nội trú phân loại theo cấu trúc hoá học 47 4.1.7 Cơ cấu kháng sinh sử dụng điều trị nội trú khoa lâm sàng 48 4.1.8 Liều DDD 10 kháng sinh sử dụng nhiều điều trị nội trú: 49 4.2 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị bệnh hô hấp Trung tâm y tế huyện Trảng Bàng tỉnh Tây Ninh năm 2018 50 4.2.1 Cơ cấu bệnh hô hấp sử dụng KS bệnh án nghiên cứu 50 4.2.2 Phân loại KS sử dụng theo mã bệnh 50 4.2.3 Thời gian điều trị kháng sinh bệnh án nghiên cứu 51 4.2.4 Khảo sát việc sử dụng theo hướng dẫn theo quy định Quyết định 708 51 4.2.5 Các số liên quan sử dụng kháng sinh 52 4.2.6 Chỉ định kháng sinh phối hợp 53 4.2.7 Tính phù hợp liều dùng 54 KẾT LUẬN 55 KIẾN NGHỊ 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BA Bệnh án KM Khoản mục KS Kháng sinh KSĐ Kháng sinh đồ GTSD Giá trị sử dụng HSBA Hồ sơ bệnh án TH Thế hệ TTYT Trung tâm y tế WHO World Health Organization DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Phân loại kháng sinh dựa vào tính nhạy cảm vi khuẩn Bảng 2: Nguyên tắc MINDME sử dụng kháng sinh [2] Bảng 1: Các biến số nghiên cứu 21 Bảng 1: Tỷ lệ chi phí sử dụng KS tổng số chi phí thuốc trung tâm năm 2018 26 Bảng 2: Tỷ lệ KS sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ 26 Bảng 3: Tỷ lệ KS sử dụng theo biệt dược gốc, generic 27 Bảng 4: Số lượng giá trị KS biệt dược gốc sử dụng TTYTnăm 2018 28 Bảng 5: Tỷ lệ KS sử dụng theo phân loại nhóm (*) quy định Thơng tư 40/TT-BYT 29 Bảng 3.6: Tỷ lệ KS sử dụng theo hệ sử dụng 29 Bảng 3.7: Tỷ lệ KS sử dụng điều trị nội trú phân loại theo cấu trúc hóa học 30 Bảng 3.8: Cơ cấu KS nhóm Beta-lactam 30 Bảng 3.9: 10 KS sử dụng nhiều 31 Bảng 3.10: Cơ cấu KS sử dụng điều trị nội trú khoa lâm sàng 32 Bảng 3.11: Bảng cấu KS sử dụng khoa lâm sàng theo nhóm KS 33 Bảng 3.12: Liều DDD 10 KS sử dụng nhiều điều trị nội trú 34 Bảng 3.13: Tỷ lệ bệnh hô hấp sử dụng KS BA nghiên cứu 35 Bảng 3.14: Tỷ lệ KS sử dụng theo mã bệnh 36 Bảng 3.15: Chi phí sử dụng KS theo mã bệnh 38 Bảng 3.16: Thời gian điều trị KS 39 Bảng 3.17: Tỷ lệ bệnh án sử dụng KS theo hướng dẫn theo quy định QĐ 708 40 Bảng 3.18: Tỷ lệ số liên quan sử dụng KS 40 Bảng 3.19: Tỷ lệ bệnh án định KS phối hợp 41 Bảng 20: Tỷ lệ bệnh án phối hợp KS theo mã bệnh 42 Bảng 3.21: Tỷ lệ bệnh án phù hợp liều dùng 42 sử dụng kháng sinh 4.1.5 Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo hệ sử dụng Theo nghiên cứu Trần Xuân Linh [17], KS nội trú sử dụng 66 KM tổng số 69 KM KS sử dụng năm 2016, chiếm 87,2% GTSD Tại TTYT huyện Trảng Bàng, KS nội trú có 29/94 KM chiếm 22,77% GTSD Kháng sinh ngoại trú chiếm 69,16% KM; 77,23% GTSD Như vậy, tỉ lệ sử dụng kháng sinh điều trị nội trú thấp so với điều trị ngoại trú Điều người bệnh điều trị ngoại trú TTTYT huyện Trảng Bàng nhiều so với điều trị nội trú, người bệnh điều trị nội trú, kháng sinh định dùng ngày, người bệnh chưa kết thúc đợt điều trị xin định kháng sinh ngoại trú thời gian sử dụng nhiều 01 ngày 4.1.6 Cơ cấu kháng sinh sử dụng điều trị nội trú phân loại theo cấu trúc hoá học Kết nghiên cứu cho thấy: Beta-lactam nhóm kháng sinh sử dụng phổ biến việc kê đơn nội trú trung tâm Y tế huyện Trảng Bàng (82,76% số khoản mục 64,37% GTSD), nghiên cứu Trần Xuân Linh cho kết tương tự, Beta-lactam nhóm chiếm tỷ lệ lớn KM (39,4%) GTSD (82,0%) [17] Tuy nhiên, nhóm β-lactam cephalosporin sử dụng nhiều 95,83% đặc biệt cephalosporin hệ 2, chiếm 45,83% giá trị sử dụng Như vậy,tại trung tâm khơng có tượng lạm dụng kháng sinh hệ sau Tỉ lệ sử dụng kháng sinh nhóm Aminoglycosid thấp, nhóm kháng sinh cần ý sử dụng độc tính cao với thận thính giác Cefuroxim dạng uống kháng sinh có số lượng sử dụng nhiều (18.139) chiếm 8,79% GTSD, Cefuroxim dạng tiêm có số lượng sử dụng (6.065%) GTSG cao (45,46%), kháng sinh uống giá rẻ so với kháng sinh tiêm Moxifloxacin số lượng sử dụng không nhiều 47 (239) lại đứng thứ GTSD (18,73%), kháng sinh dạng tiêm truyền thuốc biệt dược gốc 4.1.7 Cơ cấu kháng sinh sử dụng điều trị nội trú khoa lâm sàng Nghiên cứu Trần Xuân Linh GTSD KS cao khoa Chấn thương chỉnh hình (20,5%) đến khoa Ngoại chung (12,66%) Nội truyền nhiễm - da liễu (12,14%) [17] Tổng tiền kháng sinh sử dụng điều trị nội trú TTYT Trảng Bàng 484,365,138 đồng Trong đó, khoa nội sử dụng 216,989,749 đồng chiếm tỉ lệ cao giá trị sử dụng (44.80%) Theo nghiên cứu mơ hình bệnh tật Trung tâm Y tế huyện Trảng Bàng, nhóm bệnh hơ hấp xếp thứ ba mơ hình bệnh tật sau chấn thương, ngộ độc số hậu khác nguyên nhân bên chiếm tỷ lệ cao nhất, bệnh hệ tiêu hóa xếp thứ hai [8] Tuy nhiên, qua khảo sát số KM kháng sinh khoa nội cao khoa ngoại (22,92% 20,83%), đồng thời giá trị sử dụng KS khoa nội cao giá trị sử dụng kháng sinh khoa ngoại (44,80% so với 12,59%) Điều có khác lựa chọn kháng sinh khoa nội khoa ngoại như: dùng kháng sinh Generic hay biệt dược, kháng sinh đường uống hay tiêm Cơ cấu kháng sinh sử dụng khoa lâm sàng theo nhóm kháng sinh Trong khi, Khoa chăm sóc sức khỏe sinh sản, Khoa Ngoại tổng hợp, khoa Nội tổng hợp sử dụng kháng sinh nhóm Beta-lactam nhiều khoa Hồi sức cấp cứu, khoa Truyền nhiễm sử dụng kháng sinh nhóm Quinolon nhiều nhóm cịn lại điều bệnh nhân vào khoa cấp cứu tình trạng bệnh nặng, bác sĩ có tâm lý cho kháng sinh có phổ tác dụng rộng để nhanh chóng cải thiện tình trạng bệnh nhân 48 4.1.8 Liều DDD 10 kháng sinh sử dụng nhiều điều trị nội trú: Cùng thuộc nhóm kháng sinh Beta-lactam có khác số liều DDD/100 ngày giường giá trị cho liều DDD Hoạt chất Cefuroxim có số DDD/100 ngày giường cao (41,36) giá trị cho liều DDD lại thấp (2.272 đồng) Theo nghiên cứu Trần Xuân Linh hoạt chất Cefuroxim có số DDD/100 ngày giường cao (28,5) giá trị cho liều DDD lại thấp (2.923) [17] Cefixim có giá trị cho liều DDD 34.150,46 kháng sing sử dụng với liều DDD/100 ngày giường thấp (0,31) Hai KS dùng đường tiêm Cefotaxim Cefaclor có số liều DDD/100 ngày giường 1,42 1,12 Như vậy, 100 bệnh nhân có khoảng 01 bệnh nhân kê 02 loại kháng sinh Tuy giá trị /liều DDD ceftazidim (48.537 đồng) thấp cefuroxim (70.285 đồng) số liều DDD/100 ngày giường kháng sinh thấp cefuroxim (0,58 6,92) Trong nhóm Quinolon, ciprofloxacin dùng đường uống moxifloxacin dùng đường tiêm số liều DDD/100 ngày giường kháng sinh đường uống cao 8,46 so với 0,54 Moxifloxacin có số DDD/100 ngày giường thấp giá trị cho liều DDD cao (367.500 đồng) Nghiên cứu Trần Xuân Linh hoạt chất có giá trị cho liều DDD cao Ceftizoxim (256.000 đồng) [17] Nghiên cứu Hoàng Thị Kim Dung, kháng sinh Cefamadol có DDD/100 ngày giường cao (4,6), giá trị tiêu thụ cho kháng sinh 415 nghìn đồng [10] Nhìn chung, có tương đồng nghiên cứu kháng sinh có liều DDD/100 ngày giường cao đa số kháng sinh nhóm ß – 49 lactam Để số DDD khơng cao cần giám sát sử dụng KS chặt chẽ, hạn chế lạm dụng không cần thiết, việc sử dụng KS đắt tiền, KS dự trữ kiểm soát chặt chẽ, ưu tiên sử dụng KS sản xuất nước với giá hợp lý, sử dụng kháng sinh đường tiêm thật cần thiết 4.2 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị bệnh hô hấp Trung tâm y tế huyện Trảng Bàng tỉnh Tây Ninh năm 2018 4.2.1 Cơ cấu bệnh hô hấp sử dụng KS bệnh án nghiên cứu Bệnh Viêm phổi mắc phải cộng đồng hen suyễn chiếm tỉ lệ cao bệnh hô hấp TTYT huyện Trảng Bàng Đa số bệnh nhân lớn tuổi, sức đề kháng so với người trẻ tuổi Khi sử dụng thuốc kháng sinh cho đối tượng người già, người có chức thận suy giảm cần quan tâm đến loại kháng sinh, liều lượng, đường dùng TTYT ngồi chăm sóc điều trị cho bệnh nhân cần tuyên truyền giáo dục sức khỏe chăm sóc phịng bệnh, giữ ấm cho bệnh nhân 4.2.2 Phân loại KS sử dụng theo mã bệnh Kháng sinh Cefuroxim sử dụng cho nhiều mã bệnh định nhiều cho mã bệnh J18, mã bệnh thường gặp TYTT Kháng sinh Cefepim cần hội chẩn, Moxifloxacin kháng sinh hạn chế sử dụng, sử dụng kháng sinh không hiệu TTYT ý sử dụng trường hợp thật cần thiết Chi phí sử dụng kháng sinh theo mã bệnh Bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng có chi phí trung bình sử dụng kháng sinh cao 291,872 đồng Qua khảo sát, nhận thấy có 01 bệnh án sử dụng kháng sinh biệt dược Avelox tiêm truyền tĩnh mạch suốt thời gian điều trị phí bệnh án cao Bệnh viêm họng cấp (J02) sử dụng kháng sinh 50 uống phí trung bình thấp Nghiên cứu Hồng Thi Mai chi phí đợt điều trị kháng sinh trung bình tồn bệnh viện 519.324 đồng [19] Chi phí sử dụng kháng sinh TTYT Trảng Bàng trung bình 132.146 đồng Chi phí không cao so với định mức bảo hiểm y tế quy định Khi sử dụng kháng sinh cần quan tâm đến kháng sinh sản xuất nước có hiệu điều trị tương đương nhằm giảm chi phí cho người bệnh 4.2.3 Thời gian điều trị kháng sinh bệnh án nghiên cứu Thời gian điều trị kháng sinh TTYT huyện Trảng Bàng chủ yếu từ 1-3 ngày, lớn ngày đến 10 ngày Thời gian điều trị trung bình 4,5 ngày Nghiên cứu Hoàng Thị Mai, thời gian điều trị kháng sinh trung bình ngày [19] Độ dài điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn sức đề kháng người bệnh [2] Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ trung bình thường đạt kết sau - 10 ngày trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn tổ chức mà KS khó thâm nhập đợt điều trị kéo dài nhiều Tuy nhiên, số bệnh nhiễm khuẩn cần đợt ngắn Việc sử dụng thời gian ngắn quá, kháng sinh chưa diệt khuẩn sử dụng thời gian dài gây nên hiên tượng kháng thuốc tăng tỷ lệ xuất tác dụng không mong muốn tăng chi phí điều trị 4.2.4 Khảo sát việc sử dụng theo hướng dẫn theo quy định Quyết định 708 Đối chiếu hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015 [2]có 51 bệnh án chiếm tỷ lệ 46,79% bệnh án có hướng dẫn sử dụng kháng sinh cụ thể Trong bệnh án có hướng dẫn sử dụng kháng sinh cụ thể, bệnh án thực theo hướng dẫn 9,8%, bác 51 sĩ điều trị theo kinh nghiệm TTYT cần ý đến bệnh có hướng dẫn sử dụng kháng sinh cụ thể 4.2.5 Các số liên quan sử dụng kháng sinh Tỷ lệ bệnh nhân điều trị xuống thang kháng sinh thấp, 0,92% Các ưu điểm chiến lược chuyển sớm từ đường tiêm sang đường uống bao gồm giảm chi phí điều trị, bệnh nhân xuất viện sớm, giảm thiểu nhu cầu điều trị đường tĩnh mạch nhà Theo “Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện” Kháng sinh ceftriaxon, cefotaxim chuyển sang kháng sinh cefuroxim đường uống, kháng sinh cefazolin chuyển sang cephalexin đường uống… [1] Nhóm nghiên cứu nhận thấy, kháng sinh đường uống xuống thang sử dụng mẫu nghiên cứu có 01 trường hợp Ciprofloxacin kháng sinh khuyến cáo sử dụng Nhưng ban đầu kháng sinh đường tiêm sử dụng Cefuroxim, kháng sinh có dạng uống nên sử dụng sinh nhóm cấu trúc Trong trường hợp chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống bệnh nhân thỏa mãn tieu chí theo phụ lục Quyết định 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016: Tiêu chí xác định người bệnh chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống Các kháng sinh khuyến cáo đa số có Danh mục thuốc bệnh viện Trung tâm cần phải có chế để bác sỹ quan tâm vấn đề xuống thang kháng sinh ý xây dựng danh mục thuốc cần có thuốc xuống thang Kháng sinh đồ công cụ hàng đầu giúp bác sỹ lâm sàng chọn lựa KS tốt cho BN, giảm tỷ lệ kháng thuốc, tránh phối hợp không cần thiết, giảm chi phí thời gian điều trị Tuy nhiên việc thực xét nghiệm KSĐ bệnh viện làm được, nơi có phương tiện, điều kiện xét nghiệm chưa trọng Tại BVQY năm 2016 4,2% [17] Theo nghiên cứu Hoàng Thị Kim Dung BV C Thái Ngun năm 2014 khơng có BN làm KSĐ [10], Kết tương tự 52 TTYT Trảng Bàng, khơng có bệnh án thực kháng sinh đồ Các BV tuyến trung ương trang bị đầy đủ máy móc, nhân lực để làm xét nghiệm phân lập, định danh VK, thực kỹ thuật KSĐ định tính định lượng, tỷ lệ BN nặng tuyến cao hơn, nhiều trường hợp bắt buộc phải làm KSĐ Tại BV tuyến dưới, việc trang bị chưa đầy đủ, số BV chưa có khoa vi sinh, xét nghiệm KSĐ chủ yếu làm định tính với kỹ thuật khoanh giấy KS khuếch tán nên nhiều thời gian BN chờ kết KSĐ để sử dụng KS, nhiều trường hợp bác sĩ lâm sàng phải dùng KS theo kinh nghiệm BN tình trạng nhiễm khuẩn vào viện dẫn đến tâm lý chủ quan, ngại định KSĐ Các xét nghiệm KSĐ thường làm BN nặng, điều trị dài ngày KS khơng có kết muốn thay đổi KS Bệnh án sử dụng KS cần hội chẩn 0,92% Kháng sinh dự trữ sử dụng trường hợp điều trị kháng sinh nhóm khơng hiệu TTTYT Trảng Bàng có lưu ý việc sử dụng kháng sinh cần hội chẩn 4.2.6 Chỉ định kháng sinh phối hợp Bệnh án định kháng sinh phối hợp chiếm 13,76% Tất trường hợp định kháng sinh phối hợp có sử dụng kháng sinh đường tiêm Gentamycin kết hợp với 01 kháng sinh uống Cefuroxim Theo " Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm", điều trị kháng sinh đơn trị liệu ưa chuộng phối hợp kháng sinh trừ có chứng thật thuyết phục cho việc phối hợp cần hiệp đồng tác dụng cần phải mở rộng thêm phổ phổ kháng sinh thơng thường Ngồi việc giảm chi phí kháng sinh, sử dụng kháng sinh đơn độc cịn giúp làm giảm nguy tương tác thuốc (như tương kỵ Cephalosporin với Amikacin sử dụng đồng thời), cịn giúp giảm sai sót sử dụng thuốc nguy bỏ sót thuốc, tăng tác dụng không mong muốn 53 Sự phù hợp phối hợp KS Mỗi kháng sinh có nhiều tác dụng khơng mong muốn; phối hợp tác dụng phụ cộng lại tăng lên Không nên hy vọng phối hợp hạ liều lượng thuốc dẫn đến nguy xuất vi khuẩn kháng kháng sinh Phối hợp kháng sinh dẫn đến tác dụng cộng (addition) hiệp đồng (synergism) đối kháng (antagonism) hay không thay đổi (indifference) so với thuốc đơn lẻ [2] Tại Trung tâm Y tế huyện Trảng Bàng, trường hợp phối hợp kháng sinh phối hợp Gentamicin Cefuroxim phối hợp chủ yếu bệnh viêm mũi họng cấp (35,72%) Đây cặp phối hợp kinh điển cho kết hiệp đồng Các bệnh án phối hợp kháng sinh khơng nằm bệnh có hướng dẫn cụ thể sử dụng kháng sinh Bộ y tế Tuy nhiên, theo nguyên tắc sử dụng kháng sinh phối hợp beta-lactam với aminoglycosid cho kết hiệp đồng beta-lactam làm vách tạo điều kiện cho aminoglycosid dễ dàng xâm nhập vào tế bào phát huy tác dụng 4.2.7 Tính phù hợp liều dùng Đối với bệnh có hướng dẫn sử dụng kháng sinh, đối chiếu với liều hướng dẫn theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015, tỷ lệ bệnh án thực theo hướng dẫn 0%, có 3,92% bệnh án thực chế độ liều dùng Dược thư Quốc gia Điều Trung tâm y tế chủ yếu dựa vào tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, chưa quan tâm đến bệnh có hướng dẫn sử dụng kháng sinh cụ thể 54 KẾT LUẬN Về cấu thuốc kháng sinh sử dụng Trung tâm Y tế huyện Trảng Bàng tỉnh Tây Ninh năm 2018: - Chi phí sử dụng kháng sinh tổng số chi phí thuốc bệnh viện năm 2018: kháng sinh có 80 khoản mục, chiếm 17,13% số khoản mục, 13,60% giá trị sử dụng - TTYT sử dụng KS nước cao KS nhập số khoản mục giá trị KS nước sử dụng 67 khoản mục tương ứng với giá trị sử dụng tới 70,49% - Thuốc Generic thuốc sử dụng chủ yếu bệnh viện chiếm tỉ lệ cao số khoản mục giá trị sử dụng (95% 95,63%) - Thuốc kháng sinh khơng thuộc nhóm dấu (*) chiếm tỉ lệ cao 99,31% - Nhóm Beta-lactam có số KM GTSD cao (82,76% 64,37%) - Khoa Nội tổng hợp có giá trị sử dụng KS cao nhất, chiếm đến 44,8% giá trị sử dụng KS điều trị nội trú Về thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị bệnh hô hấp Trung tâm y tế huyện Trảng Bàng tỉnh Tây Ninh năm 2018: - Tỷ lệ bệnh án thực theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh thấp - Tỷ lệ bệnh án có chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống thấp (0,92%) chưa khuyến cáo - TTYT chưa thực kháng sinh đồ - Tỉ lệ bệnh án sử dụng KS cần hội chẩn thấp (0,92%) - Phối hợp kháng sinh nguyên tắc - Liều dùng kháng sinh bệnh có hướng dẫn sử dụng kháng sinh cụ thể chưa phù hợp 55 KIẾN NGHỊ Trung tâm Y tế Trảng Bàng cần đẩy mạnh việc xét nghiệm vi sinh thử độ nhạy kháng sinh, xác định vi khuẩn độ nhạy để việc lựa chọn kháng sinh hiệu quả, hạn chế phối hợp kháng sinh không rõ tác nhân gây bệnh giúp giảm chi phí kháng sinh chi phí nằm viện cho bệnh nhân Trung tâm cần đầu tư cho phận Vi sinh để thực xét nghiệm nuôi cấy, phân lập, định danh VK làm KSĐ định tính, định lượng để kiểm soát chặt chẽ việc sử dụng kháng sinh hạn chế tình trạng kháng kháng sinh Trung tâm Y tế tiếp tục phát huy, đẩy mạnh việc sử dụng thuốc sản xuất nước, xây dựng danh mục thuốc kháng sinh trọng tới thuốc sản xuất nước theo Thông tư 10/2016/TT-BYT Danh mục thuốc nước đáp ứng yêu cầu điều trị, giá thuốc khả cung cấp Duy trì sử dụng thuốc Generic chiếm tỉ lệ cao Tỷ lệ bệnh án xuống thang kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống thấp Để nâng cao tỷ lệ này, giảm việc sử dụng kháng sinh đường tiêm, Khoa nội tổng hợp cần vào Quyết định 772/QĐ-BYT hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện để thực xuống thang kháng sinh hướng dẫn Đồng thời, Trung tâm Y tế cần bổ sung thuốc kháng sinh uống thay thuốc kháng sinh đường tiêm nhằm đảm bảo bác sỹ sử dụng phác đồ kháng sinh xuống thang Khoa nội tổng hợp cần thực liều dùng kháng sinh với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban hành kèm theo Quyết định số 708 QĐ-BYT ngày 02/3/2015 bệnh có hướng dẫn cụ thể, bệnh chưa có hướng dẫn cần ý định liều dùng kháng sinh theo liều dùng Dược thư quốc gia năm 2018 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bộ y tế (2016), Quyết định 772/QĐ-BYT Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện Bộ Y tế (2015), Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dân sử dụng kháng sinh" Bộ Y tế (2014), Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 27/11/2014 ban hành hướng dân thực danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi toán Quỹ BHYT Bộ Y tế (2013), Kế hoạch hành động quốc gia chống kháng thuốc (Phê duyệt kèm theo Quyết định số 2174/QĐ-BYT ngày 21/6/2013 Bộ trưởng Bộ Y tế) Bộ Y tế (2013), Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013 quy định tổ chức hoạt động Hội đồng thuốc điều trị bệnh viện 7TXL Bộ Y tế (2010), Kết kiểm tra bệnh viện năm 2010 Cục Quản lý khám chữa bệnh Phạm Thị Bích (2015), Phân tích danh mục thuốc sử dụng Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn năm 2014, Luận văn dược sĩ chuyên khoa Đại học Dược Hà Nội Nguyễn Xuân Chinh (2017), Báo cáo kết nghiên cứu đề tài cấp sở, Xác định mơ hình bệnh tật bệnh nhân điều trị nội trú TTYT Trảng Bàng năm 2014, 2015 2016 Nguyễn Thị Kim Chúc, Trần Khánh Toàn (2005), Đánh giá tình hình thực sách quốc gia thuốc Việt Nam từ 1996 - 2004, Báo cáo nghiên cứu khn khổ chương trình hợp tác y tế Việt Nam - Thụy Điển 10 Hoàng Thị Kim Dung (2015), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên, Luận văn thạc sỹ dược học, Đại học Dược Hà Nội 11 Phạm Trí Dũng (2002), “Đánh giá nhu cầu sử dụng vitamin cộng đồng”, Tạp chí dược học (09), tr10 12 Trần Thị Đảm (2015), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc Bệnh viện Đà Nẵng 2013, Luận án Dược sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Dược Hà Nội 13 Nguyễn Trung Hà (2014), Nghiên cứu số giải pháp nâng cao chất lượng cung ứng thuốc bệnh viện trung ương quân đội 108, Luận án tiến sĩ dược học, Đại học Dược Hà Nội 14 Nguyễn Thị Thanh Hải (2015), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú Bênh viện C Thái Nguyên năm 2014-2015, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường đại học dược Hà Nội 15 Nguyễn Trần Thị Giáng Hương (2010), Báo cáo kết nghiên cứu đề tài cấp Bộ "Nghiên cứu tính bất hợp lý định thuốc đề xuất nâng cao tính hợp lý sử dụng thuốc số bệnh viện miền Bắc Việt Nam" 16 Lê Thị Hưởng (2011), Phân tích số báo sử dụng kháng sinh Khoa ngoại tiêu hóa BVTWQĐ 108 năm 2010, Luận văn Thạc sĩ Dược học, Đại học Dược Hà Nội 17 Trần Xuân Linh (2017), Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị nội trú Bệnh viện Quân y - Quân khu năm 2016, Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường đại học dược Hà Nội 18 Nguyễn Thị Lương (2016), Phân tích danh mục thuốc sử dụng bệnh viện HNĐK Nghệ An năm 2015, Luận văn dược sĩ chuyên khoa I, 19 Hồng Thị Mai (2017), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị nội trú Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam CuBa năm 2016, Luận văn thạc sỹ dược học, Đại học Dược Hà Nội 20 Lê Hồng Nhung (2016), Phân tích thực trạng sử dụng Đại học Dược Hà Nội kháng sinh trung tâm tim mạch bệnh viện E năm 2014, Luận văn thạc sỹ dược học, Đại học Dược Hà Nội 21 Kiều Chí Thành, Đỗ Bá Quyết (2013), "Nghiên cứu thực trạng sử dụng kháng sinh BV Quân y 103 năm 2012", Tạp chí y học thực hành, 870(Số 5/2013), pp 116-118 22 Trần Thị Thoa (2011), Nghiên cứu thực trạng tính cơng tiếp cận sử dụng thuốc, thuốc thiết yếu tuyến xã, Luận án tiến sĩ dược học, Đại học dược Hà Nội 23 Lê Thùy Trang (2009), Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc thực quy chế kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Bệnh viện E Bạch Mai q I/2009, Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ, Đại học Dược Hà Nội 24 Vũ Tuân (2015), Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh điều trị nội trú BVĐK Trung ương Quảng Nam năm 2013, Luận án dược sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học dược Hà Nội 25 Nguyễn Thanh Tuấn (2015), Nghiên cứu hoạt động cung ứng thuốc TTYT quận Sơn Trà - Đà Năng năm 2013, Luận án Dược sĩ chuyên khoa cấp II, Đại học Dược Hà Nội 26 Hà Thanh Vân (2018), Phân tích danh mục thuốc sử dụng trung tâm y tế huyện Di Linh tỉnh Lâm Đồng năm 2017, Luận văn dược sĩ chuyên khoa I, Đại học Dược Hà Nội Tiếng Anh 26 Brice Amadeo, et al (2010), "European Surveillance of Antibiotic Consumption (ESAC) point prevalence survey 2008: paediatric antimicrobial prescribing in 32 hospitals of 21 European countries", Journal of antimicrobial Chemotherapy 65, pp 2247–2252 27 ESAC (2015), Summary of the latest data on antibiotic consumption in the European Union ESAC-Net surveillance data November 2015 28 Hoa Nguyen Quynh (2010), High antibiotic use and resistance among children under five Acute respiratory infections: knowledge and behaviour of caregevers and health-care providers in Viet Nam, Thesis for doctoral degree (Ph.D), Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden 29 Kiguba R, et al (2016), "Extensive antibiotic prescription rate among hospitalized patients in Uganda: but with frequent missed-dose days", J Antimicrob Chemother 71(6), pp 1697-706 30 Masoko Ntšekhe, et al (2011), Antibiotic Prescribing Patterns at Six Hospitals in Lesotho, USAID 31 Magill SS, et al (2014), "Prevalence of antimicrobial use in US acute care hospitals, May – September 2011", Curent literature and information for pharmacists 18(38) 32 Sonja Hansen, et al (2013), "Antibiotic usage in German hospitals: results of the second national prevalence study 22 33 Sozen Hamdi, et al (2013), "Application of ATC/DDD methodology to eveluate of antibiotic use in a general hospital in Turkey", Ann Clin Microbiol Antimicrob 12, p 23 34 Thomas P Van Boeckel, et al (2014), "Global antibiotic consumption 2000 to 2010: an analysis of national pharmaceutical sales data", The lancet infectious deseases Volume 14(No 8), pp p742–750 35 Thu T.A., Rahman M., et al (2012), "Antibiotic Use in Vietnamese hospitals: A Multicenter Point-Prevalence Study", American Journal of Infection Control, 40(9), pp 840-4 PHỤ LỤC 01 BẢNG THU THẬP THÔNG TIN TỪ CÁC BỆNH ÁN Kháng sinh Số STT Mã BA Tuổi Chẩn Mã ngày đoán ICD nằm viện Tên kháng sinh … … … … Có Phối Có thay Có xuống Kháng hợp kháng đổi KS thang KS sinh đồ Tên hoạt Đơn Đường sinh (có:1, (có:1, (có:1, (có:1, chất giá dùng không:0) không:0) không:0) không:0) Liều Số lần dùng lần ngày Thành tiền Tổng số lượng ... Trảng Bàng tỉnh T? ?y Ninh năm 2018? ?? với mục tiêu sau: Mô tả cấu kháng sinh sử dụng Trung tâm Y tế huyện Trảng Bàng tỉnh T? ?y Ninh năm 2018 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị bệnh đường... kháng sinh điều trị nội trú Trung tâm Y tế huyện Trảng Bàng đề xuất giải pháp can thiệp cần, thực đề tài: ? ?Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nội trú Trung tâm Y tế huyện Trảng Bàng. .. 10 kháng sinh sử dụng nhiều điều trị nội trú 34 3.2 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị bệnh hô hấp Trung tâm y tế huyện Trảng Bàng tỉnh T? ?y Ninh năm 2018 35 3.2.1