Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm suy thận mạn tại khoa nội thận lọc máu bệnh viện quận bình thạnh TP hồ chí minh, năm 2014

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ ANH THI PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KÈM SUY THẬN MẠN TẠI KHOA NỘI THẬN – LỌC MÁU - BỆNH VIỆN QUẬN BÌNH THẠNH TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014 LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2015 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ ANH THI PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KÈM SUY THẬN MẠN TẠI KHOA NỘI THẬN – LỌC MÁU - BỆNH VIỆN QUẬN BÌNH THẠNH TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014 LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK. 60 72 04 12 Người hướng dẫn khoa học: TS. VŨ THỊ TRÂM HÀ NỘI 2015 LỜI CẢM ƠN Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, Thư viện, bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng, bộ môn Quản lý và Kinh tế dược trường đại học Dược Hà Nội. Các thầy cô thường đại học Dược Hà Nội đã rất tận tâm trong suốt quá trình giảng dạy để truyền đạt, trang bị kiến thức cho tôi. Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, toàn thể nhân viên khoa Dược, các bác sĩ khoa Nội thận – Lọc máu, bệnh viện Quận Bình Thạnh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn này. Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: TS. Vũ Thị Trâm Nguyên chủ nhiệm bộ môn Dược lâm sàng trường đại học Dược Hà Nội, người đã không quản khó nhọc trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này. Tp. Hồ Chí Minh, tháng 05 năm 2015 Nguyễn Thị Anh Thi MỤC LỤC Lời cảm ơn Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình vẽ, biểu đồ Đặt vấn đề .................................................................................................................... 1 Chƣơng 1. Tổng quan .................................................................................................. 3 1.1. Dịch tễ học bệnh THA và STM .............................................................................. 3 1.1.1. Trên thế giới ......................................................................................................... 3 1.1.2. Tại Việt Nam ........................................................................................................ 3 1.2. Khái niệm tăng THA và STM ................................................................................ 4 1.2.1. Tăng huyết áp ....................................................................................................... 4 1.2.1.1. Định nghĩa THA ................................................................................................ 4 1.2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán THA .............................................................................. 4 1.2.1.3. Phân loại mức độ THA ..................................................................................... 4 1.2.2. Bệnh thận mạn và suy thận mạn .......................................................................... 5 1.2.2.1. Định nghĩa bệnh thận mạn ................................................................................ 5 1.2.2.2. Định nghĩa STM ................................................................................................ 6 1.2.2.3. Định nghĩa STM giai đoạn cuối ........................................................................ 6 1.2.2.4. Các giai đoạn bệnh thận mạn ........................................................................... 6 1.2.3. Mối liên quan giữa THA và STM ........................................................................ 7 1.3. Điều trị THA trên bệnh nhân STM ......................................................................... 7 1.3.1. Mục tiêu điều trị ................................................................................................... 7 1.3.3. Điều trị ................................................................................................................. 8 1.3.3.1. Điều trị không sử dụng thuốc ............................................................................ 8 1.3.3.2. Điều trị sử dụng thuốc ....................................................................................... 9 Chƣơng 2. Đối tƣợng và phƣơng pháp khảo sát ..................................................... 19 2.1. Đối tượng khảo sát ................................................................................................ 19 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................................... 19 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................. 19 2.1.3. Địa điểm khảo sát ............................................................................................... 19 2.1.4. Thời gian khảo sát .............................................................................................. 19 2.2. Phương pháp khảo sát ........................................................................................... 19 2.2.1.Thiết kế khảo sát ................................................................................................. 19 2.2.2. Cách tiến hành khảo sát...................................................................................... 19 2.2.3. Mẫu khảo sát ...................................................................................................... 20 2.3. Nội dung khảo sát.................................................................................................. 20 2.3.1. Khảo sát các đặc điểm trong mẫu ...................................................................... 20 2.3.2.Phân tích và đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân THA kèm STM ............................................................................................................ 20 2.4. Cơ sở đánh giá ....................................................................................................... 21 2.5. Xử lý số liệu .......................................................................................................... 22 2.6. Các biến số khảo sát .............................................................................................. 22 2.6.1. Biến số nền ......................................................................................................... 22 2.6.2. Biến số phụ thuộc ............................................................................................... 23 2.6.3. Biến số độc lập ................................................................................................... 23 3.1.Đặc điểm mẫu khảo sát .......................................................................................... 23 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính và tuổi .......................................................... 24 3.1.2. Phân độ huyết áp theo Hội tim mạch Việt Nam ................................................ 25 3.1.3. Phân loại mức độ suy thận thông qua độ thanh thải crratinin ............................ 25 3.1.4. Thời gian THA ................................................................................................... 26 3.1.5. Thời gian THA đến khi STM ............................................................................. 26 3.1.6. Các YTNC, tổn thương CQĐ và bệnh cảnh lâm sàng khác đi kèm .................. 27 3.1.7. Một số chỉ số sinh hóa ........................................................................................ 30 Chƣơng 3. Kết quả khảo sát ...................................................................................... 24 3.2. Tình hình sử dụng thuốc ....................................................................................... 31 3.2.1. Các nhóm thuốc sử dụng trong mẫu khảo sát .................................................... 31 3.2.2. P hác đồ điều trị khởi đầu................................................................................... 32 3.2. 3. P hác đồ điều trị thay thế ................................................................................... 35 3.2.4. Thay đổi phác đồ điều trị ................................................................................... 38 3.2.5. Tổng hợp sử dụng các nhóm thuốc điều trị trong mẫu khảo sát ........................ 41 3.3. Phân tích hiệu quả điều trị ..................................................................................... 43 3.3.1. Hiệu quả điều trị trên THA ................................................................................ 43 3.3.2. Hiệu quả điều trị trên chức năng thận ................................................................ 47 3.3.3. Tỷ lệ BN mắc mới các biến cố tim mạch ........................................................... 48 3.3.4. Tác dụng KMM của các thuốc điều trị THA ..................................................... 49 Chƣơng 4. Bàn luận 4.1. Một số đặc điểm của bệnh THA có STM của mẫu khảo sát................................. 50 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới .................................................................................... 50 4.1.2. Về phân độ HA................................................................................................... 50 4.1.3. Về thời gian bị bệnh ........................................................................................... 50 4.1.4. Về YTNC, tổn thương cơ quan đích và bệnh bệnh cảm lâm sàng đi kèm......... 51 4.2. Tình hình sử dụng thuốc điều trị THA .................................................................. 52 4.2.1. Phác đồ điều trị khởi đầu.................................................................................... 52 4.2.2. Phác đồ điều trị thay thế .................................................................................... 53 4.2.3. Việc thay đổi phác đồ điều trị ............................................................................ 53 4.2.4. Tình hình sử dụng các nhóm thuốc .................................................................... 54 4.3. Phân tích hiệu quả điều trị ..................................................................................... 56 4.3.1. Hiệu quả điều trị trên huyết áp ........................................................................... 56 4.3.2. Sự cải thiện chức năng thận ............................................................................... 57 4.3.3. Tác dụng KMM .................................................................................................. 57 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .................................................................................. 58 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân BMV: Bệnh mạch vành BMI: Chỉ số khối cơ thể CLS: Cận lâm sàng CTTA: Chẹn thụ thể angiotensin II CQĐ: Cơ quan đích ĐTĐ: Đái tháo đường ESC/ESH: European Society of Cardiology/European Society of Hypertension (Hội tim mạch Châu Âu/Hiệp hội cao huyết áp Châu Âu). HAMT: Huyết áp mục tiêu HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương HA: Huyết áp JNC VII: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (Khuyến cáo của Ủy ban quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp lần thứ 7. KMM: Không mong muốn LS: Lâm sàng MLCT: Mức lọc cầu thận NCEP ATP III: National Cholesteron Education Program -Adult Treatment Panel III (báo cáo lần thứ 3 của ban cố vấn chương trình giáo dục cholesteron quốc gia ( Mỹ ) về phát hiện, đánh giá và điều trị tăng cholesteron máu ở người lớn). NKF: National Kidney Foundation (Hội thận học quốc tế). STM: Suy thận mạn THA: Tăng huyết áp TĐLS: Thay đổi lối sống ƯCMC: Thuốc ức chế men chuyển. WHO: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) YTNC: Yếu tố nguy cơ DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Phân độ THA theo Hội tim mạch Việt Nam 5 Bảng 1.2: Phân loại mức độ THA theo JNC 7 ............................................................... 5 Bảng 1.3: Các giai đoạn của bệnh thận mạn .................................................................. 6 Bảng 1.4: Các chế phẩm và liều dùng thuốc ƯCMC ................................................... 11 Bảng 1.5: Các chế phẩm và liều dùng thuốc CTTA .................................................... 11 Bảng 1.6: Các chế phẩm và liều dùng thuốc TLT ....................................................... 13 Bảng 1.7: Các chế phẩm và liều dùng thuốc ức chế calci ............................................ 14 Bảng 1.8: Các chế phẩm và liều dùng thuốc ức chế adrenergic .................................. 15 Bảng 1.9: Các chế phẩm và liều dùng thuốc giãn mạch trực tiếp ................................ 15 Bảng 1.10: Các chỉ định và chống chỉ định ................................................................. 16 Bảng 2.1. Phân mức ST theo độ thanh thải creatinin ................................................... 25 Bảng 3.1: Phân bố BN theo giới tính và tuổi .............................................................. 24 Bảng 3.2. Phân độ THA ............................................................................................... 25 Bảng 3.3: Phân loại mức độ ST qua độ thanh thải creatinin ........................................ 26 Bảng 3.4: Thời gian THA ............................................................................................ 26 Bảng 3.5: Thời gian THA đến khi ST ......................................................................... 27 Bảng 3.6: Các YTNC ................................................................................................... 27 Bảng 3.7: Số lượng các YTNC đi kèm ........................................................................ 28 Bảng 3.8: Tỷ lệ các CQĐ bị tổn thương tại mẫu khảo sát ........................................... 29 Bảng 3.9: Tỷ lệ số lượng CQĐ bị tổn thương .............................................................. 29 Bảng 3.10: Các bệnh cảnh LS khác đi kèm ................................................................. 29 Bảng 3.11: Một số chỉ số sinh hóa ............................................................................... 31 Bảng 3.12: Các nhóm thuốc sử dụng trong mẫu khảo sát............................................ 32 Bảng 3.13: Phác đồ điều trị khởi đầu ........................................................................... 33 Bảng 3.14: Các kiếu phối hợp hợp trong phác đồ điều trị khởi đầu ............................ 34 Bảng 3.15: Sự phân bố phác đồ điều trị thay thế ......................................................... 35 Bảng 3.16: Các thuốc điều trị thay thế ......................................................................... 36 Bảng 3.17: Các phác đồ được sử dụng trong phác đồ thay thế .................................... 37 Bảng 3.18: Tỷ lệ BN sử dụng phác đồ thay thế .......................................................... 38 Bảng 3.19: Cách thức thay đổi trong phác đồ điều trị ................................................. 39 Bảng 3.20: Các thuốc được thay thế trong phác đồ .................................................... 40 Bảng 3.21: Thuốc lợi tiểu ............................................................................................. 41 Bảng 3.22: Nhóm thuốc UCMC................................................................................... 41 Bảng 3.23: Nhóm thuốc chẹn calci .............................................................................. 42 Bảng 3.24: Nhóm thuốc ức chế CTTA ........................................................................ 42 Bảng 3.25: Nhóm thuốc ức chế adrenergic .................................................................. 42 Bảng 3.26: Nhóm thuốc giãn mạch .............................................................................. 43 Bảng 3.27: Sự thay đổi trị số HA trước và sau điều trị của nhóm I ............................. 44 Bảng 3.28: Tỷ lệ BN giảm HATT và HATTr theo các mức độ của nhóm I .............. 45 Bảng 3.29: Thay đổi HA theo phân độ THA của nhóm I ............................................ 46 Bảng 3.30: Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT ở cả 2 nhóm .................................................. 47 Bảng 3.31: Sự thay đổi nồng độ creatinin máu trước và sau điều trị ........................... 47 Bảng 3.32.: Sự thay đổi trị số ure máu trước và sau điều trị ....................................... 48 Bảng 3.33: Tỷ lệ mới mắc các biến số tim mạch ......................................................... 49 Bảng 3.34: Các tác dụng KMM của thuốc điều trị THA ............................................. 49 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo giới tính và tuổi ........................................................... 24 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các YTNC....................................................................................... 28 Biểu đồ 3.3: Biến đổi HATT và HATTr sau các thời điểm theo dõi nhóm 1 .............. 44 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân giảm HATT và HATTr theo các mức độ của nhóm 1.. 45 Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi HA theo phân độ THA của nhóm 1 ..................................... 46 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ BN đạt HAMT ở cả 2 nhóm ........................................................... 47 Hình 1.1: Các bước điều trị THA theo các giai đoạn .................................................... 8 Hình 1.2: Sơ đồ phối hợp thuốc điều trị THA ............................................................. 18 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) là bệnh lý tim mạch phổ biến nhất, gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm trên các cơ quan khác nhau như: Tim, Mắt, Não, Thận, Mạch máu là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong. THA là một trong những nguyên nhân chính gây (STM). Tỷ lệ bệnh thận mạn trong cộng đồng theo nguyên cứu của NHA NES-III của Mỹ công bố năm 2007 là 13%. Về dịch tể một BN STM giai đoạn cuối điều trị thay thế thận tương ứng với cộng đồng bên ngoài có khoảng 100 người đang bị bệnh thận ở các giai đoạn khác nhau. STM là gánh nặng của nhiều nước trên thế giới do chi phí điều trị cao. Có khoản 1.5 triệu người STM giai đoạn cuối đang được điều trị thay thế thận, ước đoán tăng gấp đôi vào năm 2020. Do vậy để giảm thiểu số bệnh nhân STM giai đoạn cuối là phát hiện sớm, điều trị tích cực những giai đoạn sớm hơn. THA vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của STM. Mục tiêu của điều trị THA là làm chậm tiến triển của bệnh thận, giảm nguy cơ tim mạch. Việc điều trị BN THA có biến chứng suy thận rất khó khăn, phức tạp và chi phí cao vì vậy Bác sĩ điều trị cần thực hiện đúng phác đồ nhằm kiểm soát tốt huyết áp ở mức cho phép để giảm tốc độ tổn thương thận. Các thuốc điều trị THA ngày càng phong phú, đa dạng. Khuyến cáo điều trị THA ngày càng được thay đổi theo hướng tích cực. Trong đó việc điều trị THA cho các đối tượng đặc biệt như: STM, ĐTĐ… càng được quan tâm với mong muốn giảm tỉ lệ bệnh tật và tử vong do các biến chứng của THA. Khoa Nội Thận – Lọc máu, Bệnh viện Quận Bình Thạnh thành lập từ năm 2006. Chất lượng điều trị ngày càng được nâng cao, tạo được niềm tin của người bệnh đến khám và điều trị góp phần giảm tải BV tuyến trên. Tuy nhiên việc điều trị THA trên bệnh nhân STM cần liên tục, kéo dài và theo dõi chặt chẻ. Để góp phần vào việc nâng cao chất lượng điều trị, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả chúng tôi tiến hành thực hiện Phân tích thực trạng việc sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân THA có kèm STM tại khoa Nội thận – Lọc máu Bệnh viện Quận Bình Thạnh năm 2014 1 MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát thực trạng việc sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân THA kèm STM tại khoa Nội thận – Lọc máu Bệnh viện Quận Bình Thạnh năm 2014. MỤC TIÊU CỤ THỂ 1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng (LS) và cận lâm sàng (CLS) của bệnh nhân THA kèm STM. 2. Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân THA kèm STM. 2 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. DỊCH TỄ HỌC BỆNH THA VÀ STM 1.1.1. Trên thế giới - Tăng huyết áp Tỷ lệ người bị THA ngày càng tăng và độ tuổi bị THA cũng ngày càng trẻ. Năm 2000, theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trên thế giới có khoảng 972 triệu người bị THA và ước tính đến năm 2025 là khoảng 1.56 tỷ người. Tỷ lệ người bị THA ngày càng tăng nhanh ở các nước đang phát triển tại châu Á, châu Phi. [18]. - Suy thận mạn Ở Mỹ năm 2010 có khoảng 20 triệu người bị bệnh STM, ước tính số lượng BN cần chạy thận nhân tạo khoảng 650.000 người. Tại Anh tỷ suất mới mắc của bệnh nhân STM ngày càng tăng khoảng 100 BN mới trên 1 triệu dân. Tại Úc khoảng 94 bệnh nhân STM trên 1 triệu dân [18]. 1.1.2. Tại Việt Nam - Tăng huyết áp Năm 1976, tỉ lệ THA ở Việt Nam chiếm 1.9%. Tần suất THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tế phát triển. Theo số liệu thống kê tỉ lệ THA ở Việt Nam là: 1.0% năm 1960 (Đặng Văn Chung và cộng sự), 1.9%. Năm 1982 (Phạm Khê và cộng sự), 11.79% năm 1992 (Trần Đỗ Trinh và cộng sự). [11], [18]. Năm 1989 theo số liệu của Bộ Y tế, tỉ lệ THA của nước ta là 11% [11]. Năm 2002 kết quả điều tra dịch tể học THA tại 12 phường nội thành Hà Nội (Phạm Gia Khải và cộng sự) cho thấy tần suất THA đã tăng lên 23.2%. Năm 2004 Thành phố Hồ Chí Minh tỉ lệ THA là 20.5% tương đương với các nước công nghiệp. - Suy thận mạn Ở Việt Nam có khoảng 6 triệu người bị bệnh thận mạn chiếm 6.73% dân số. Trong đó khoảng 800.000 bệnh nhân STM giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận 3 nhưng chỉ có khoảng 10% BN được chạy thận nhân tạo. Trên thực tế, tỉ lệ này có thể cao hơn và ngày càng gia tăng. [20] 1.2. KHÁI NIỆM TĂNG HUYẾT ÁP – SUY THẬN MẠN 1.2.1 TĂNG HUYẾT ÁP 1.2.1.1. Định nghĩa THA Ở trên cùng một người, trị số HA đã có những thay đổi theo giờ trong ngày (trị số HA thường có xu hướng cao vào buổi sáng và thấp về đêm). Theo phản ứng của cơ thể như lúc ngủ, khi có stress, sau ăn no… Ngoài ra HA còn thay đổi theo giới tính, chủng tộc, tuổi (HATT có thể tăng 5mmHg cho mỗi 10 năm, trong khi HATTr lại không đổi). Vì vậy khó có tiêu chuẩn cho từng cá thể (phù hợp với dân tộc, giới tính, lứa tuổi, xã hội họ đang sinh hoạt) Khái niệm về trị số HA bình thường và cao được chấp thuận dựa trên thống kê học. Huyết áp động mạch được tính theo công thức: Huyết áp = Cung lượng tim x Sức cản ngoại biên. 1.2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán THA Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), chẩn đoán THA khi trị số trung bình qua ít nhất hai lần đo của huyết áp tâm thu > 140 mmHg và/hoặc trị số trung bình của huyết áp tâm trương > 90 mmHg, trong ít nhất hai lần khám liên tiếp. 1.2.1.3. Phân loại mức độ THA [1], [24] Hai cách phân loại THA sau đây được sử dụng phổ biến nhất  Phân loại mức độ THA theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam (2010). 4 Bảng 1.1: Phân độ THA theo Hội Tim mạch Việt Nam Phân loại Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trƣơng (mmHg) - Blốc nhĩ thất - Phù ngoại biên diltiazem độ 2 hay 3 - Đau đầu >dihydropyridine) - Hội chứng suy - Bừng mặt - Bệnh gan nút xoang - Táo bón - Có nguy cơ cao - Hội chứng - Blốc tim bị suy tim WPW - Phát ban - Tiền sử nhồi - Tăng men gan máu cơ tim có bất thường suy tim - Hạ HA - Mẫn cảm với Ức chế calci - Rối loạn nhịp - Mẫn cảm với - Hạ kali máu tim thiazide - Tăng a. uric - Rối loạn dung - Hạ natri máu nạp glucose - Chóng mặt - Tăng triglyceride - Mệt mỏi - Gout - Rối loạn cương dương - RLTH * Phối hợp thuốc điều trị THA [10], [19] Phối hợp thuốc trong điều trị THA là cần thiết, nhất là khi BN có nhiều bệnh cảnh LS khác đi kèm, nguy cơ bệnh tim mạch cao. Việc phối hợp các nhóm thuốc giúp cho việc đạt được đích HA nhanh hơn. Bên cạnh đó nhiều cặp phối hợp còn hạn chế được tác dụng phụ của nhau cũng như hạn chế được tác dụng phụ khi tăng liều. Việc lựa chọn thuốc khi điều trị phối hợp cần được cân nhắc kỹ lưỡng để tránh tác dụng phụ, tương tác thuốc cũng như tạo sự thuận lợi khi sử dụng cho BN. Khi phải dùng phối hợp thuốc thứ 3 và thuốc thứ 4 cũng phải dựa trên nguyên tắc chọn các thuốc có cơ chế tác động khác nhau: giữa nhóm ƯCMC và ức chế calci, giữa nhóm ƯCMC và lợi tiểu thiazid, CTTA với lợi tiểu...[19] Sau đây là sơ đồ phối hợp thuốc đã được khảo sát là có hiệu quả. Hình 1.2: Sơ đồ phối hợp thuốc điều trị THA Chú thích: Các đường xanh liên tục: khuyến cáo nên kết hợp Các đường đen liên tục: kết hợp là có lợi (với 1 số hạn chế) Đường màu đen không liên tục: có thể ít lợi ích Đường đỏ liên tục: không khuyến cáo kết hợp 17 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng khảo sát Bệnh án của các BN được chẩn đoán THA có kèm STM đã được điều trị tại khoa Nội thận – Lọc máu Bệnh viện Quận Bình Thạnh, từ tháng 01/01/2014 đến 31/12/2014, hồ sơ lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - BN có mức huyết áp: HATT > 140mmHg và/hoặc HATTr > 90 mmHg hoặc đang dùng thuốc hạ áp. - BN có Clcr 25 theo tiêu chuẩn phân loại mức độ BMI người trưởng thành ở Đông Nam Á năm 2001. - Rối loạn lipid máu: được xác định khi TG > 2,26mmol/l và/hoặc cholesterol toàn phần > 5,2mmol/l và/hoặc LDL-c > 4,13mmol/l (theo tiêu chuẩn ATP III 2001). - Hút thuốc lá: được xác định khi hút thuốc lá thường xuyên. - Uống rượu được xác định khi uống trên 2 ly rượu nhỏ/ngày (tương đương với 30ml ethanol; 720 ml bia, 300ml rượu vang). - Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành (BMV): khi có cha hoặc mẹ bị BMV. * Tổn thƣơng CQĐ và bệnh cảnh LS khác đi kèm - Phì đại thất trái, BMV, suy tim, bệnh động mạch ngoại biên, bệnh võng mạc, viêm phế quản, hen phế quản, gout, viêm gan, phì đại tuyến tiền liệt… được chẩn đoán xác định dựa vào LS và các xét nghiệm thăm dò chức năng và được ghi lại trong hồ sơ bệnh án. - Các xét nghiệm sinh hóa máu; nước tiểu được thực hiện tại khoa Xét nghiệm Bệnh viện Bình Thạnh bằng phương pháp định lượng đo quang trên máy tự động hóa hiệu Humasa 600, hãng sản xuất Human, nước sản xuất Đức. 2.5. Xử lý số liệu 20 Số liệu sau khi thu thập được xử lý bằng phần mềm Excel 2010 và SPSS 20.0. - So sánh hai trị số trung bình bằng phép kiểm T. - So sánh hai tỷ lệ bằng phép kiểm Chi bình phương Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05 2.6. Các biến số khảo sát 2.6.1 Biến số nền. Tên biến số Giới tính Loại biến số Định tính Độ tuổi Định tính Các yếu tố nguy cơ Định tính Giá trị biến số Nam – Nữ - < 50 - Từ 51 đến 60 - Từ 61 đến 70 - Từ 71 đến 80 - Trên 80 - Tuổi cao (Nam >55, Nữ >65) - Béo phì (BMI > 25) - Rối loạn lipid huyết - Hút thuốc lá - Uống rượu - Tiền sử gia đình có BMV 2.6.2 Biến số phụ thuộc. Tên biến số Loại biến số Trị số HA trước điều trị Định lượng Hiệu quả điều trị trên HA Định lượng Thời gian khởi bệnh Định tính Chức năng thận Định lượng 21 Giá trị biến số - HA mục tiêu - HA bình thường cao - Tăng HA độ 1 - Tăng HA độ 2 - Tăng HA độ 3 - HATT - HATTr - < 5 năm - > 5 năm - Ure máu - Creatinin máu (mmol/L) Bệnh lý kèm theo - Hen phế quản - Gout - Tiền sử về bệnh gan - Đái tháo đường Định tính 2.6.3. Biến số độc lập Tên biến số Loại biến số Các nhóm thuốc NC Định lượng Phác đồ điều trị khởi đầu Định lượng Giá trị biến số - Lợi tiểu. - Ức chế men chuyển - Ức chế thụ thể AT1 - Ức chế Calci - Ức chế adrenergic - Giãn mạch - Đơn trị - Phối hợp - Đơn trị - Phối hợp Phác đồ điều trị thay thế (Sự Định lượng thay đổi phác đồ) 3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU KHẢO SÁT 3.1.1. Phân bố BN theo giới tính và tuổi Kết quả phân bố về tuổi và giới của nhóm BN được thể hiện trong bảng 3.1. Bảng 3.1: Phân bố BN theo giới tính và tuổi Nhóm tuổi (năm) 80 Tổng Nữ Số BN 22 14 9 4 2 51 Tổng Nam Tỷ lệ (%) 20.00% 12.73% 8.18% 3.64% 1.82% 46.36% Số BN 26 11 12 7 3 59 22 Tỷ lệ (%) 23.64% 10.00% 10.91% 6.36% 2.73% 53.64% Số BN Tỷ lệ (%) 48 25 21 11 5 110 43.6% 22.7% 19.1% 10.0% 4.5% 100.0% Tỷ lệ theo giới tính (%) 46.4% 53.6% 100% Tuổi TB (năm) 52.6 + 14.6* 53.33 + 16.22* 53 + 15.42 Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo giới tính và tuổi Nhận xét: * Về tuổi: tuổi thấp nhất là 23 và tuổi cao nhất là 86. Tuổi trung bình trong mẫu khảo sát là 53 ± 15.42. - Nhóm BN độ tuổi 90 0 0 Giai đoạn 2 60-89 0 0 Giai đoạn 3 30-59 0 0 Giai đoạn 4 15-29 0 0 Giai đoạn 5 < 15 110 100% 110 100% Tổng Nhận xét: có 110 BN suy thận giai đoạn 5, các BN này hiện đang chạy thận nhân tạo định kỳ tại bệnh viện. 3.1.4. Thời gian THA 24 Thời gian THA: bệnh nhân STM có tiền sử THA theo bảng 3.4. Bảng 3.4: Thời gian THA Thời gian (năm) Nhóm 1 Tổng Nhóm 2 Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) 5 0 0.00% 12 10.91% 12 10.91% Tổng 21 19.09% 89 80.91% 110 100% Nhận xét: tất cả BN nhóm 1 thời gian THA < 5 năm, nhóm 2 thời gian ≥ 5 năm 12 BN chiếm tỷ lệ 10.91%, trong đó 3 BN thời gian THA 6 năm và 2 BN thời gian THA 7 năm. 3.1.5. Thời gian THA đến khi STM Thời gian THA đến khi STM của 110 BN được ghi nhận bảng 3.5 Bảng 3.5: Thời gian THA đến khi suy thận Thời gian (năm) Nhóm 1 Tổng Nhóm 2 Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) 55, Nữ >65) Béo phì (BMI > 25) Rối loạn lipid máu Hút thuốc lá Uống rượu Tiền sử gia đình có BMV Bảng 3.7: Số lƣợng YTNC đi kèm Số lƣợng YTNC đi kèm Tần suất mắc 34 19 32 16 0 22 Tỷ lệ (%) 30.9% 17.3% 29.1% 14.5% 0.0% 20.0% Tần suất mắc Tỷ lệ (%) Không có YTNC 9 8.20% 1 YTNC 33 30.00% 2 YTNC 36 32.70% 3 YTNC 28 25.50% 4 YTNC 3 2.70% 5 YTNC 1 0.90% 110 100% Tổng cộng Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các YTNC 26 Nhận xét: - Tuổi cao và rối loạn lipid máu chiếm tỷ lệ tương đối cao 30.9% và 29.1%, không có BN uống rượu. - Tỷ lệ YTNC đi kèm giảm dần từ 3 YTNC chiếm 25.5%, BN 4 YTNC chiếm 2.70% và 5 YTNC chiếm tỷ lệ rất nhỏ 0.9%. * Tổn thƣơng CQĐ Bảng 3.8: Tỷ lệ các CQĐ bị tổn thƣơng tại mẫu khảo sát CQĐ bị tổn thƣơng Tần suất mắc Tỷ lệ (%) Suy tim 11 10.0% Bệnh võng mạc 6 5.5% Tai biến mạch máu não 18 16.4% Bệnh mạch máu ngoại biên 4 3.6% Bảng 3.9: Tỷ lệ số lƣợng CQĐ bị tổn thƣơng. Số lƣợng CQĐ bị tổn thƣơng Tần suất mắc Tỷ lệ (%) Không bị tổn thương CQĐ 78 70.9% Tổn thương 1 CQĐ 25 22.7% Tổn thương 2 CQĐ 7 6.4% 110 100.0% Tổng cộng Nhận xét: tai biến mạch máu não chiếm tỷ lệ cao nhất bị tổn thương CQĐ 18 BN chiếm tỷ lệ 16.4%. Số lượng tổn thương 2 CQĐ 07 BN chiếm 6.4%. *Các bệnh cảnh LS khác đi kèm khác: Bảng 3.10: Các bệnh cảnh LS khác đi kèm Bệnh Tần suất mắc Tỷ lệ % Hen phế quản 3 2.73% Gout 2 1.82% Viêm gan 10 9.09% Đái tháo đường 14 12.73% 27 Nhận xét: các bệnh cảnh LS khác đi kèm thường gặp nhất là ĐTĐ chiếm 12.73%, viêm gan chiếm 9.09%, hen phế quản 2.73% và gout 1.82%. Bệnh đi kèm ảnh hưởng rất nhiều tới việc lựa chọn thuốc điều trị. 3.1.7. Một số chỉ số sinh hóa: Xét nghiệm sinh hóa đóng vai trò quan trọng trong dự phòng, chẩn đoán và theo dõi điều trị. Kết quả xét nghiệm sinh hóa là yếu tố khách quan phản ánh những diễn biến bên trong cơ thể. Xét nghiệm sinh hóa đánh giá chức năng thận cần theo dõi và thực hiện định kỳ. Các chỉ số đánh giá chức năng thận bao gồm: nồng độ creatinin, ure, acid uric (máu). Xét nghiệm nồng độ creatinin tin cậy hơn nồng độ ure vì ít chịu ảnh hưởng của chế độ ăn nó chỉ phụ thuộc vào khối lượng cơ của cơ thể. Các chỉ số men gan AST và ALT tăng phản ánh tổn thương tế bào gan. Nồng độ các chất điện giải bên cạnh tổn thương tại thận còn góp phần đánh giá tác động của thuốc điều trị hạ áp: K+ thường tăng khi điều trị với ƯCMC, CTTA hay thuốc lợi tiểu giữ K+ và giảm khi dùng thuốc lợi tiểu giảm K+. Nồng độ glucose máu để chẩn đoán bệnh ĐTĐ, gluose máu cũng tăng trong một số bệnh khác như bệnh tuyến giáp, u não, suy gan, viêm tụy… Các chỉ số về lipid: tăng cholesterol toàn phần, tăng TG, tăng LDL-c, giảm HDLc so với bình thường phản ánh nguy bệnh lý tim mạch do xơ vữa. Bảng 3.11: Một số chỉ số hóa sinh Chỉ số Chức Ure máu (mmol/L) Creatinin máu năng (mmol/L) thận Acid Uric (mmol/L) Điện Na+ (mmol/L) K+ (mmol/L) Giá trị bình thƣờng Trung bình trong 1.7 – 8.3 mẫu khảo sát 23.87 + 6.12 Nam: 62 - 106 Nữ: 44 - 80 Nam: 202 - 416 Nữ: 143 - 399 133 - 147 921.76 + 437.66 681.38 + 215.28 372 + 98.27 315 + 122. 1 137.7 + 2.57 3.4 – 4.5 28 3.94 + 0.45 giải Cl-(mmol/L) Glucose Glucose (mmol/L) Cholesterol tp Lipid TG (mmol/l) (mmol/l) máu HDL (mmol/l) LDL (mmol/l) Men gan GPT (U/L) GOT (U/L) 94 - 111 100.83 + 2.75 4.1 – 6.7 9.7+ 2.75 3.9 – 5.2 5,76 + 1.27 0.46 – 1.88 2.10 + 0.86 = 1.45 1.43 + 0.2 3.4 3.51 + 0.5 Nam: < 37 Nữ: < 31 Nam: < 41 Nữ: < 31 24.03 + 19 21.33 + 16.6 21.38 + 12.17 21.18 + 11.6 Nhận xét: Các chỉ số chức năng thận, lipid máu, đường huyết trên mức giới hạn bình thường. Các chỉ số điện giải và men gan trong giới hạn bình thường. 29 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC 3.1.1. Các nhóm thuốc sử dụng trong mẫu khảo sát Danh mục thuốc, hàm lượng và dạng dùng được chúng tôi tổng hợp bảng dưới đây Bảng 3.12: Các thuốc sử dụng trong mẫu khảo sát Nhóm thuốc Thuốc lợi tiểu Furosemid indapamid Ức chế adrenergic Atenolol Bisoprolol Hàm lƣợng 40mg 2.5mg Viên uống Viên uống 50mg 2.5mg 5mg 250mg 12.5mg Viên, uống Viên, uống Viên, uống Viên, uống Viên, uống Methyldopa Carvedilol Thuốc giãn mạch trực tiếp Hydralazin 10mg Ức chế men chuyển Lisinopril Imidapril Perindopril Dạng dùng Viên, uống 10mg 10mg 5 mg Viên, uống Viên, uống Viên, uống Chẹn thụ thể angiotensin II Telmisartan 40mg Losartan 25mg Viên, uống Viên, uống Ức chế calci Nifedipin Amlodipin Diltiazem Viên, uống Viên, uống Viên, uống Viên, uống 20mg 5mg 10mg 60mg 30 3.2.2. Phác đồ điều trị khởi đầu Với mỗi BN việc quyết định lựa chọn phác đồ điều trị khởi đầu là đơn trị hay đa trị liệu phụ thuộc vào nhiều yếu tố: độ THA, các YTNC tim mạch, tổn thương CQĐ, bệnh cảnh LS, tiền sử dùng thuốc của BN và tổng trạng của BN. Sau đây là bảng tổng kết việc lựa chọn phác đồ điều trị khởi đầu. Bảng 3.13: Phác đồ điều trị khởi đầu Điều trị khởi đầu Số BN Tỷ lệ (%) 26 23.60% Phối hợp 2 nhóm thuốc 28 25.50% Phối hợp 3 nhóm thuốc 30 27.30% Phối hợp 4 nhóm thuốc 26 23.60% 110 100.00 Đơn trị liệu Đa trị liệu Tổng Nhận xét: - Số BN điều trị trong phác đồ khởi đầu: Phác đồ đơn trị liệu chiếm 23.6%. Phác đồ phối hợp chiếm tỉ lệ lớn 76.4% trong đó phác đồ phối hợp 2 nhóm thuốc chiếm 25.5%, phối hợp 3 nhóm thuốc chiếm 27.3%, phối hợp 4 nhóm thuốc chiếm 23.6%. * Các kiểu phối hợp trong phác đồ khởi đầu Bảng 3.14: các kiểu phối hợp trong phác đồ điều trị khởi đầu Nhóm thuốc Đơn trị liệu Phối hợp 2 nhóm thuốc Tần suất Tỷ lệ % Lợi tiểu 7 6.4 ƯCMC 10 9.1 CTTA 2 1.8 Ức chế calci 4 3.6 Ức chế adrenergic TLT + ƯCMC 3 2.7 11 10.0 ƯCMC + ức chế calci 6 5.5 ức chế calci + CTTA 6 5.5 31 Ức chế adrenergic + ƯCMC Phối hợp 3 nhóm thuốc Phối hợp 4 nhóm thuốc Ức chế adrenergic + ức chế calci thuốc giãn mạch + ức chế men chuyển + ức chế calci thuốc giãn mạch + ức chế calci + CTTA thuốc giãn mạch + CTTA + ức chế adrenergic Ức chế adrenergic + ƯCMC +ức chế calci Ức chế adrenergic + ức chế calci + TLT Thuốc giãn mạch+ ƯCMC + ức chế calci + TLT Lợi tiểu + ức chế calci + CTTA + ức chế adrenergic lợi tiểu + CTTA + ức chế adrenergic + thuốc giãn mạch TLT + ức chế adrenergic + ƯCMC + thuốc giãn mạch Ức chế adrenergic + ức chế calci + ƯCMC + thuốc giãn mạch TỔNG CỘNG 4 3.6 3 2.7 9 8.2 7 6.4 6 5.5 8 7.3 1 0.9 10 9.1 6 5.5 1 0.9 5 4.5 1 0.9 110 100.0 Nhận xét: Với phác đồ đơn trị liệu: nhóm ƯCMC sử dụng cao nhất chiếm tỷ lệ 9.1%. Với phác đồ phối hợp 2 thuốc: phối hợp lợi tiểu và ƯCMC chiếm tỷ lệ cao nhất 10%. Với phác đồ phối hợp 3 thuốc: phối hợp thuốc giãn mạch, ƯCMC và ức chế calci chiếm tỷ lệ cao nhất 8.2%. Với phác đồ phối hợp 4 thuốc: phối hợp lợi tiểu, ƯCMC, ức chế calci và thuốc giãn mạch chiếm tỷ lệ cao nhất 9.1%. 3.2.3. Phác đồ điều trị thay thế * Các phác đồ điều trị thay thế 32 Nếu phác đồ điều trị khởi đầu BN chưa kiểm soát được HA, có tác dụng KMM hay tình trạng bệnh diễn tiến theo chiều hướng xấu, Bác sĩ phải thay thế phác đồ mới cho đến khi HA kiểm soát hiệu quả. Sự phân bố phác đồ điều trị thay thế được thống kê ở bảng 3.15 Bảng 3.15: Sự phân bố phác đồ điều trị thay thế Phác đồ điều trị Phác đồ thay thế lần1 Phác đồ thay thế lần 2 Tần suất Tỷ lệ % Tần suất Tỷ lệ % Đơn trị liệu 12 10.9%* 4 Phối hợp 2 nhóm thuốc 43 39.1%* 39 Phối hợp 3 nhóm thuốc 36 32.7%* 48 Phối hợp 4 nhóm thuốc 19 17.3% 19 3.6%* P*[...]... toàn, hợp lý và hiệu quả chúng tôi tiến hành thực hiện Phân tích thực trạng việc sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân THA có kèm STM tại khoa Nội thận – Lọc máu Bệnh viện Quận Bình Thạnh năm 2014 1 MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát thực trạng việc sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân THA kèm STM tại khoa Nội thận – Lọc máu Bệnh viện Quận Bình Thạnh năm 2014 MỤC TIÊU CỤ THỂ 1 Khảo sát một số đặc điểm... đồ (máu) ; Protein (nước tiểu) 2.3.2 Phân tích và đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân THA kèm STM * Tình hình sử dụng thuốc tại mẫu khảo sát - Phác đồ điều trị khởi đầu - Phác đồ điều trị thay thế - Việc đổi phác đồ điều trị - Các nhóm thuốc sử dụng trong mẫu khảo sát: thuốc lợi tiểu, ức chế calci, ức chế adrenegic, ƯCMC, CTTA, thuốc giãn mạch trực tiếp (hoạt chất được sử dụng, ... khoa Nội thận – Lọc máu chẩn đoán xác định THA kèm STM trong hồ sơ bệnh án - BN có thời gian điều trị 12 tháng liên tục 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - THA thứ phát: THA do: bệnh cầu thận, bệnh thận đa nang, bệnh lý mạch máu thận, bệnh thận do ĐTĐ… - BN không đủ 1 năm điều trị liên tục do chuyển viện hay do các nguyên nhân khác: bỏ điều trị, tử vong… 2.1.3 Địa điểm khảo sát Bệnh viện Quận Bình Thạnh 2.1.4... PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng khảo sát Bệnh án của các BN được chẩn đoán THA có kèm STM đã được điều trị tại khoa Nội thận – Lọc máu Bệnh viện Quận Bình Thạnh, từ tháng 01/01 /2014 đến 31/12 /2014, hồ sơ lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - BN có mức huyết áp: HATT > 140mmHg và/hoặc HATTr > 90 mmHg hoặc đang dùng thuốc hạ áp - BN có Clcr ... HÀ NỘI NGUYỄN THỊ ANH THI PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KÈM SUY THẬN MẠN TẠI KHOA NỘI THẬN – LỌC MÁU - BỆNH VIỆN QUẬN BÌNH THẠNH TP HỒ CHÍ... trị THA bệnh nhân THA có kèm STM khoa Nội thận – Lọc máu Bệnh viện Quận Bình Thạnh năm 2014 MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát thực trạng việc sử dụng thuốc điều trị THA bệnh nhân THA kèm STM khoa Nội. .. Nội thận – Lọc máu Bệnh viện Quận Bình Thạnh năm 2014 MỤC TIÊU CỤ THỂ Khảo sát số đặc điểm lâm sàng (LS) cận lâm sàng (CLS) bệnh nhân THA kèm STM Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị THA bệnh nhân