Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm suy thận mạn tại khoa nội thận lọc máu bệnh viện quận bình thạnh TP hồ chí minh, năm 2014

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ ANH THI PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KÈM SUY THẬN MẠN TẠI KHOA NỘI THẬN – LỌC MÁU -

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ ANH THI

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KÈM SUY THẬN MẠN TẠI KHOA NỘI THẬN – LỌC MÁU - BỆNH VIỆN QUẬN BÌNH THẠNH

TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014

LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2015

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ ANH THI

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KÈM SUY THẬN MẠN TẠI KHOA NỘI THẬN – LỌC MÁU - BỆNH VIỆN QUẬN BÌNH THẠNH

TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014

LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:

Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, Thư viện, bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng, bộ môn Quản lý và Kinh tế dược trường đại học Dược Hà Nội

Các thầy cô thường đại học Dược Hà Nội đã rất tận tâm trong suốt quá trình giảng dạy để truyền đạt, trang bị kiến thức cho tôi

Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, toàn thể nhân viên khoa Dược, các bác sĩ khoa Nội thận – Lọc máu, bệnh viện Quận Bình Thạnh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn này

Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: TS Vũ Thị Trâm

-Nguyên chủ nhiệm bộ môn Dược lâm sàng trường đại học Dược Hà Nội, người đã không quản khó nhọc trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này

Tp Hồ Chí Minh, tháng 05 năm 2015

Nguyễn Thị Anh Thi

MỤC LỤC

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình vẽ, biểu đồ

Đặt vấn đề 1

Chương 1 Tổng quan 3

1.1 Dịch tễ học bệnh THA và STM 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Tại Việt Nam 3

1.2 Khái niệm tăng THA và STM 4

1.2.1 Tăng huyết áp 4

1.2.1.1 Định nghĩa THA 4

1.2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán THA 4

1.2.1.3 Phân loại mức độ THA 4

1.2.2 Bệnh thận mạn và suy thận mạn 5

1.2.2.1 Định nghĩa bệnh thận mạn 5

1.2.2.2 Định nghĩa STM 6

1.2.2.3 Định nghĩa STM giai đoạn cuối 6

1.2.2.4 Các giai đoạn bệnh thận mạn 6

1.2.3 Mối liên quan giữa THA và STM 7

1.3 Điều trị THA trên bệnh nhân STM 7

1.3.1 Mục tiêu điều trị 7

1.3.3 Điều trị 8

1.3.3.1 Điều trị không sử dụng thuốc 8

1.3.3.2 Điều trị sử dụng thuốc 9

Chương 2 Đối tượng và phương pháp khảo sát 19

2.1 Đối tượng khảo sát 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.1.3 Địa điểm khảo sát 19

2.1.4 Thời gian khảo sát 19

2.2 Phương pháp khảo sát 19

2.2.1.Thiết kế khảo sát 19

2.2.2 Cách tiến hành khảo sát 19

2.2.3 Mẫu khảo sát 20

2.3 Nội dung khảo sát 20

2.3.1 Khảo sát các đặc điểm trong mẫu 20

2.3.2.Phân tích và đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân THA kèm STM 20

2.4 Cơ sở đánh giá 21

2.5 Xử lý số liệu 22

2.6 Các biến số khảo sát 22

2.6.1 Biến số nền 22

2.6.2 Biến số phụ thuộc 23

2.6.3 Biến số độc lập 23

3.1.Đặc điểm mẫu khảo sát 23

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính và tuổi 24

3.1.2 Phân độ huyết áp theo Hội tim mạch Việt Nam 25

3.1.3 Phân loại mức độ suy thận thông qua độ thanh thải crratinin 25

3.1.4 Thời gian THA 26

3.1.5 Thời gian THA đến khi STM 26

3.1.6 Các YTNC, tổn thương CQĐ và bệnh cảnh lâm sàng khác đi kèm 27

3.1.7 Một số chỉ số sinh hóa 30

Chương 3 Kết quả khảo sát 24

3.2 Tình hình sử dụng thuốc 31

3.2.1 Các nhóm thuốc sử dụng trong mẫu khảo sát 31

3.2.2 P hác đồ điều trị khởi đầu 32

3.2 3 P hác đồ điều trị thay thế 35

3.2.4 Thay đổi phác đồ điều trị 38

3.2.5 Tổng hợp sử dụng các nhóm thuốc điều trị trong mẫu khảo sát 41

3.3 Phân tích hiệu quả điều trị 43

3.3.1 Hiệu quả điều trị trên THA 43

3.3.2 Hiệu quả điều trị trên chức năng thận 47

3.3.3 Tỷ lệ BN mắc mới các biến cố tim mạch 48

3.3.4 Tác dụng KMM của các thuốc điều trị THA 49

Chương 4 Bàn luận 4.1 Một số đặc điểm của bệnh THA có STM của mẫu khảo sát 50

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 50

4.1.2 Về phân độ HA 50

4.1.3 Về thời gian bị bệnh 50

4.1.4 Về YTNC, tổn thương cơ quan đích và bệnh bệnh cảm lâm sàng đi kèm 51

4.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị THA 52

4.2.1 Phác đồ điều trị khởi đầu 52

4.2.2 Phác đồ điều trị thay thế 53

4.2.3 Việc thay đổi phác đồ điều trị 53

4.2.4 Tình hình sử dụng các nhóm thuốc 54

4.3 Phân tích hiệu quả điều trị 56

4.3.1 Hiệu quả điều trị trên huyết áp 56

4.3.2 Sự cải thiện chức năng thận 57

4.3.3 Tác dụng KMM 57

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 58

ĐTĐ: Đái tháo đường

ESC/ESH: European Society of Cardiology/European Society of Hypertension (Hội tim mạch Châu Âu/Hiệp hội cao huyết áp Châu Âu)

HAMT: Huyết áp mục tiêu

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

HA: Huyết áp

JNC VII: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (Khuyến cáo của Ủy ban quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp lần thứ 7

LS: Lâm sàng

MLCT: Mức lọc cầu thận

NCEP ATP III: National Cholesteron Education Program -Adult Treatment Panel III (báo cáo lần thứ 3 của ban cố vấn chương trình giáo dục cholesteron quốc gia ( Mỹ ) về phát hiện, đánh giá và điều trị tăng cholesteron máu ở người lớn)

NKF: National Kidney Foundation (Hội thận học quốc tế)

STM: Suy thận mạn

THA: Tăng huyết áp

TĐLS: Thay đổi lối sống

ƯCMC: Thuốc ức chế men chuyển

WHO: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) YTNC: Yếu tố nguy cơ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân độ THA theo Hội tim mạch Việt Nam 5

Bảng 1.2: Phân loại mức độ THA theo JNC 7 5

Bảng 1.3: Các giai đoạn của bệnh thận mạn 6

Bảng 1.4: Các chế phẩm và liều dùng thuốc ƯCMC 11

Bảng 1.5: Các chế phẩm và liều dùng thuốc CTTA 11

Bảng 1.6: Các chế phẩm và liều dùng thuốc TLT 13

Bảng 1.7: Các chế phẩm và liều dùng thuốc ức chế calci 14

Bảng 1.8: Các chế phẩm và liều dùng thuốc ức chế adrenergic 15

Bảng 1.9: Các chế phẩm và liều dùng thuốc giãn mạch trực tiếp 15

Bảng 1.10: Các chỉ định và chống chỉ định 16

Bảng 2.1 Phân mức ST theo độ thanh thải creatinin 25

Bảng 3.1: Phân bố BN theo giới tính và tuổi 24

Bảng 3.2 Phân độ THA 25

Bảng 3.3: Phân loại mức độ ST qua độ thanh thải creatinin 26

Bảng 3.4: Thời gian THA 26

Bảng 3.5: Thời gian THA đến khi ST 27

Bảng 3.6: Các YTNC 27

Bảng 3.7: Số lượng các YTNC đi kèm 28

Bảng 3.8: Tỷ lệ các CQĐ bị tổn thương tại mẫu khảo sát 29

Bảng 3.9: Tỷ lệ số lượng CQĐ bị tổn thương 29

Bảng 3.10: Các bệnh cảnh LS khác đi kèm 29

Bảng 3.11: Một số chỉ số sinh hóa 31

Bảng 3.12: Các nhóm thuốc sử dụng trong mẫu khảo sát 32

Bảng 3.13: Phác đồ điều trị khởi đầu 33

Bảng 3.14: Các kiếu phối hợp hợp trong phác đồ điều trị khởi đầu 34

Bảng 3.15: Sự phân bố phác đồ điều trị thay thế 35

Bảng 3.16: Các thuốc điều trị thay thế 36

Bảng 3.17: Các phác đồ được sử dụng trong phác đồ thay thế 37

Bảng 3.18: Tỷ lệ BN sử dụng phác đồ thay thế 38

Bảng 3.19: Cách thức thay đổi trong phác đồ điều trị 39

Bảng 3.20: Các thuốc được thay thế trong phác đồ 40

Bảng 3.21: Thuốc lợi tiểu 41

Bảng 3.22: Nhóm thuốc UCMC 41

Bảng 3.23: Nhóm thuốc chẹn calci 42

Bảng 3.24: Nhóm thuốc ức chế CTTA 42

Bảng 3.25: Nhóm thuốc ức chế adrenergic 42

Bảng 3.26: Nhóm thuốc giãn mạch 43

Bảng 3.27: Sự thay đổi trị số HA trước và sau điều trị của nhóm I 44

Bảng 3.28: Tỷ lệ BN giảm HATT và HATTr theo các mức độ của nhóm I 45

Bảng 3.29: Thay đổi HA theo phân độ THA của nhóm I 46

Bảng 3.30: Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT ở cả 2 nhóm 47

Bảng 3.31: Sự thay đổi nồng độ creatinin máu trước và sau điều trị 47

Bảng 3.32.: Sự thay đổi trị số ure máu trước và sau điều trị 48

Bảng 3.33: Tỷ lệ mới mắc các biến số tim mạch 49

Bảng 3.34: Các tác dụng KMM của thuốc điều trị THA 49

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo giới tính và tuổi 24

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các YTNC 28

Biểu đồ 3.3: Biến đổi HATT và HATTr sau các thời điểm theo dõi nhóm 1 44

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân giảm HATT và HATTr theo các mức độ của nhóm 1 45

Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi HA theo phân độ THA của nhóm 1 46

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ BN đạt HAMT ở cả 2 nhóm 47

Hình 1.1: Các bước điều trị THA theo các giai đoạn 8

Hình 1.2: Sơ đồ phối hợp thuốc điều trị THA 18

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là bệnh lý tim mạch phổ biến nhất, gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm trên các cơ quan khác nhau như: Tim, Mắt, Não, Thận, Mạch máu là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong

THA là một trong những nguyên nhân chính gây (STM) Tỷ lệ bệnh thận mạn trong cộng đồng theo nguyên cứu của NHA NES-III của Mỹ công bố năm 2007 là 13% Về dịch tể một BN STM giai đoạn cuối điều trị thay thế thận tương ứng với cộng đồng bên ngoài có khoảng 100 người đang bị bệnh thận ở các giai đoạn khác nhau

STM là gánh nặng của nhiều nước trên thế giới do chi phí điều trị cao Có khoản 1.5 triệu người STM giai đoạn cuối đang được điều trị thay thế thận, ước đoán tăng gấp đôi vào năm 2020 Do vậy để giảm thiểu số bệnh nhân STM giai đoạn cuối là phát hiện sớm, điều trị tích cực những giai đoạn sớm hơn

THA vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của STM Mục tiêu của điều trị THA là làm chậm tiến triển của bệnh thận, giảm nguy cơ tim mạch Việc điều trị BN THA có biến chứng suy thận rất khó khăn, phức tạp và chi phí cao vì vậy Bác sĩ điều trị cần thực hiện đúng phác đồ nhằm kiểm soát tốt huyết áp ở mức cho phép để giảm tốc độ tổn thương thận

Các thuốc điều trị THA ngày càng phong phú, đa dạng Khuyến cáo điều trị THA ngày càng được thay đổi theo hướng tích cực Trong đó việc điều trị THA cho các đối tượng đặc biệt như: STM, ĐTĐ… càng được quan tâm với mong muốn giảm tỉ lệ bệnh tật và tử vong do các biến chứng của THA

Khoa Nội Thận – Lọc máu, Bệnh viện Quận Bình Thạnh thành lập từ năm 2006 Chất lượng điều trị ngày càng được nâng cao, tạo được niềm tin của người bệnh đến khám và điều trị góp phần giảm tải BV tuyến trên Tuy nhiên việc điều trị THA trên bệnh nhân STM cần liên tục, kéo dài và theo dõi chặt chẻ Để góp phần vào việc nâng cao chất lượng điều trị, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả chúng tôi tiến hành thực hiện Phân tích thực trạng việc sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân THA có

kèm STM tại khoa Nội thận – Lọc máu Bệnh viện Quận Bình Thạnh năm 2014

2

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát thực trạng việc sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân THA kèm

STM tại khoa Nội thận – Lọc máu Bệnh viện Quận Bình Thạnh năm 2014

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC BỆNH THA VÀ STM

1.1.1 Trên thế giới

- Tăng huyết áp

Tỷ lệ người bị THA ngày càng tăng và độ tuổi bị THA cũng ngày càng trẻ Năm

2000, theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trên thế giới có khoảng 972 triệu người

bị THA và ước tính đến năm 2025 là khoảng 1.56 tỷ người

Tỷ lệ người bị THA ngày càng tăng nhanh ở các nước đang phát triển tại châu Á, châu Phi [18]

- Suy thận mạn

Ở Mỹ năm 2010 có khoảng 20 triệu người bị bệnh STM, ước tính số lượng BN cần chạy thận nhân tạo khoảng 650.000 người Tại Anh tỷ suất mới mắc của bệnh nhân STM ngày càng tăng khoảng 100 BN mới trên 1 triệu dân Tại Úc khoảng 94 bệnh nhân STM trên 1 triệu dân [18].

1.1.2 Tại Việt Nam

Năm 1989 theo số liệu của Bộ Y tế, tỉ lệ THA của nước ta là 11% [11] Năm

2002 kết quả điều tra dịch tể học THA tại 12 phường nội thành Hà Nội (Phạm Gia Khải và cộng sự) cho thấy tần suất THA đã tăng lên 23.2% Năm 2004 Thành phố Hồ Chí Minh tỉ lệ THA là 20.5% tương đương với các nước công nghiệp

- Suy thận mạn

Ở Việt Nam có khoảng 6 triệu người bị bệnh thận mạn chiếm 6.73% dân số Trong đó khoảng 800.000 bệnh nhân STM giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận

Ở trên cùng một người, trị số HA đã có những thay đổi theo giờ trong ngày (trị số

HA thường có xu hướng cao vào buổi sáng và thấp về đêm) Theo phản ứng của cơ thể như lúc ngủ, khi có stress, sau ăn no…

Ngoài ra HA còn thay đổi theo giới tính, chủng tộc, tuổi (HATT có thể tăng 5mmHg cho mỗi 10 năm, trong khi HATTr lại không đổi)

Vì vậy khó có tiêu chuẩn cho từng cá thể (phù hợp với dân tộc, giới tính, lứa tuổi,

xã hội họ đang sinh hoạt)

Khái niệm về trị số HA bình thường và cao được chấp thuận dựa trên thống kê học Huyết áp động mạch được tính theo công thức:

Huyết áp = Cung lượng tim x Sức cản ngoại biên

1.2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán THA

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), chẩn đoán THA khi trị số trung bình qua ít nhất hai lần đo của huyết áp tâm thu > 140 mmHg và/hoặc trị số trung bình của huyết

áp tâm trương > 90 mmHg, trong ít nhất hai lần khám liên tiếp

1.2.1.3 Phân loại mức độ THA [1], [24]

Hai cách phân loại THA sau đây được sử dụng phổ biến nhất

 Phân loại mức độ THA theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam (2010)

5

Bảng 1.1: Phân độ THA theo Hội Tim mạch Việt Nam

Phân loại

Huyết áp tâm thu (mmHg)

Huyết áp tâm trương (mmHg)

THA

 Phân loại mức độ THA theo JNC 7 (2003) [24]

Bảng 1.2: Phân loại mức độ THA theo JNC 7

Phân loại huyết áp (HA) HA tâm thu

mmHg

HA tâm trương mmHg

1.2.2.3 Định nghĩa STM giai đoạn cuối

Là giai đoạn nặng nhất của STM, khi mức lọc cầu thận (MLCT) xuống thấp dưới 15ml/phút, chức năng của thận bị suy giảm nhanh chóng và không còn đủ sức thực hiện các chức năng bình thường Khi MLCT giảm sút hoàn toàn thì biểu hiện LS rất rầm rộ và BN có thể tử vong nếu không được lọc máu Để kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân STM giai đoạn cuối, các biện pháp điều trị thay thế thận là bắt buộc STM giai đoạn cuối tương ứng với bệnh thận giai đoạn 5 [3]

1.2.2.4 Các giai đoạn của bệnh thận mạn [4],[5]

Bảng 1.3: các giai đoạn của bệnh thận mạn

Giai

đoạn Biểu hiện

MLCT (ml/phút/

3 Giảm mức lọc cầu thận

mức độ vừa 30 - 59 Chẩn đoán và điều trị các biến chứng do bệnh thận gây ra

4 Giảm nghiêm trọng mức

lọc cầu thận 15 - 29 Chuẩn bị các phương pháp điều trị thay thế thận

5 Suy thận <15 Bắt buộc điều trị thay thế (nếu có

hội chứng tăng ure máu)

7

1.2.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA THA VÀ STM [14], [17]

THA gây ra các thay đổi về mô học của mạch máu thận như xơ cứng động mạch, tăng sinh phì đại nội mạc và hoại tử, dẫn đến trạng thái bệnh lý là xơ thận Nguyên nhân của tình trạng này là do tổn thương gây hẹp lòng động mạch đến cầu thận làm giảm lưu lượng máu tới thận Kết quả là gây thiếu máu ở các vi cầu thận Các lòng động mạch không bị tổn thương sẽ tăng tưới máu bù trừ, tăng lưu lượng máu đến thận, tăng mức lọc ở các cầu thận lành để bù trừ cho các cầu thận bị xơ, làm tăng áp lực trong các mao mạch cầu thận dẫn đến đẩy nhanh quá trình tổn thương và xơ hóa các tế bào cầu thận lành

1.3 ĐIỀU TRỊ THA TRÊN BỆNH NHÂN STM

1.3.2 Phương pháp điều trị [2], [10]

Các biện pháp điều trị THA trên bệnh nhân STM cũng giống như khuyến cáo chung điều trị cho các bệnh nhân THA Phác đồ điều trị này được xây dựng và được trình bày khái quát như hình 1.4

Không đạt được huyết áp mục tiêu (HAMT) (140/90mmHg) (130/80mmHg đối với người ĐTĐ hay

bệnh thận mạn tính)

Lựa chọn thuốc khởi đầu

Không có chỉ định bắt buộc

Có chỉ định bắt buộc

THA giai đoạn 1

(HATT 140-159 hay

HATTr 90-99mmHg)

- Lợi tiểu Thiazide

- Có thể dùng ƯCMC,

ƯCTT, chẹn beeta, ƯC

calci hay kết hợp thuốc

THA giai đoạn 2, 3

(HATT > 160 hay HATTr>100mmHg)

- Kết hợp 2 loại thuốc (thường lợi tiểu Thiazide)

- Có thể dùng ƯCMC, ƯCTT,

ức chế adreneric, ƯC calci

- Thuốc chỉ định bắt buộc

- Các thuốc hạ áp khác (ƯCMC, ƯCTT, chẹn bêta, ƯC canxi, lợi tiểu khi cần)

Không đạt được HAMT

Huyê

- Dùng liều tối đa hay thêm thuốc đến khi đạt được HAMT

- Tham khảo ý kiến của các chuyên gia về THA

9

Thay đổi lối sống (TĐLS) là một thành phần quan trọng đối với điều trị cũng như

dự phòng THA, là biện pháp an toàn và có hiệu quả giúp làm chậm và phòng ngừa THA ở người chưa bị THA, giúp làm giảm huyết áp ở người THA đang điều trị thuốc, giảm liều và tác dụng phụ của thuốc

TĐLS là tương đương biện pháp uống một loại thuốc và hiệu quả tăng lên khi kết hợp nhiều cách TĐLS TĐLS làm giảm lượng thuốc tăng tác dụng biện pháp dùng thuốc và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh khác, giảm nguy cơ tim mạch tổng thể Ngược lại bỏ biện pháp TĐLS giảm đáp ứng thuốc THA

Các biện pháp TĐLS bao gồm: [25]

˗ Ăn hạn chế muối

˗ Hạn chế uống rượu bia

˗ Ăn tăng cưòng rau, quả tươi, thực phẩm ít chất béo

Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và JNC 7 chọn ra 5 thuốc

ưu tiên điều trị THA: lợi tiểu, ức chế andrenergic, CTTA, ƯCMC và ức chế calci

* Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân STM [24]

Theo khuyến cáo của JNC 7 và hội thận học Hoa Kỳ (National Kidney Foudation – NKF) thuốc ưu tiên cho nhóm đối tượng này là nhóm ức chế hệ rennin – angiotensin (ƯCMC và CTTA) vì tác dụng kiểm soát huyết áp, bảo vệ thận và giảm protein niệu đã được chứng minh qua nhiều khảo sát LS Những đối tượng như BN lớn tuổi, ĐTĐ, béo phì, dùng khẩu phần nhiều muối là những BN có rennin huyết tương thấp sẽ ít đáp ứng với đơn trị liệu dùng ƯCMC hay CTTA

Việc phối hợp thêm thuốc lợi tiểu làm tăng hiệu quả điều trị của thuốc Nhóm lợi tiểu thiazide thường được ưu tiên phối hợp Ở BN phù hoặc suy thận nặng có reatinin

Bệnh nhân THA có suy thận là thuộc nhóm nguy cơ rất cao các biến cố về tim mạch Ở các BN này kiểm soát huyết áp có vai trò quan trọng ngừa tiến triển đến suy thận gia đoạn cuối và các biến cố tim mạch Bệnh thận mạn có tỷ lệ cao THA “ẩn” và không có THA trũng vào ban đêm

Thuốc tác động ức chế hệ renin angiotensin (ƯCMC, CTTA) là thuốc lựa chọn hàng đầu

Trong phối hợp thuốc: phối hợp thuốc ức chế hệ renin-angiotensin với thuốc ức chế calci là tốt nhất

* Các nhóm thuốc điều trị THA

-Nhóm thuốc ức chế men chuyển (ƢCMC) [10],[17]:

+ Cơ chế tác dụng: ƯCMC có nhiều trong huyết tương và các mô khác, đặc biệt

ở thành mạch, tim, thận, tuyến thượng thận, não ƯCMC xúc tác cho quá trình tạo angiotensin II, angiotensin II – có tác dụng co mạch, tăng giữ Na+ và giáng hóa bradykinin gây THA Thuốc ức chế ƯCMC làm angiotensin II không được hình thành, bradykinin bị ngăn giáng hóa dẫn đến giãn mạch, tăng thải Na+ làm hạ HA

+ Chế phẩm và liều dùng của một số ƢCMC:

Bảng1.4: Các chế phẩm và liều dùng Tên thuốc Hàm lƣợng (viên) Liều dùng THA hằng ngày

11

- Nhóm thuốc chẹn thụ thể AT1 của angiotensin II (CTTA)[10], [17]:

Người ta tìm thấy receptor AT1 (RAT1) của angiotensin II có nhiều ở mạch máu,

mô cơ tim, não, thận, tế bào vỏ thượng thận Các tác dụng của angiotensin II hầu hết đều qua receptor AT1 So với ƯCMC thuốc không có tác dụng tăng bradykinin nhưng

có tác dụng hạ áp tương tự và không gây ho

+ Cơ chế tác dụng: Do ức chế RAT1 của angiotensin II làm mất tác dụng của

angiotensin II, dẫn đến giãn mạch và hạ HA

- Nhóm thuốc lợi tiểu: [10], [17]

Thuốc lợi tiểu thường được lựa chọn đầu tiên cho điều trị THA vì làm giảm bệnh suất và tử suất Nên phối hợp liều nhỏ lợi tiểu và các thuốc khác

+ Thuốc lợi tiểu thiazid/ tương tự thiazid

Cơ chế lợi tiểu: Tăng bài tiết Na+, K+ và HCO3- vào nước tiểu, giảm đào thải

Ca++ và acid uric qua sự ức chế tái hấp thu natri góp phần vào tác dụng hạ HA

+ Thuốc lợi tiểu quai:

Cơ chế lợi tiểu:

12

Tăng đào thải K+, H+, Ca++, Mg++ Làm giãn tĩnh mạch nên giảm áp suất làm đầy tâm thất trái, làm tăng lưu lượng thận Trong nhóm Furosemide có tác dụng nhanh thời gian bán hủy ngắn

+ Thuốc lợi tiểu tiết kiệm K+: Spironolacton, Triamteren, Amilorid

* Spironolacton

Cơ chế lợi tiểu:

Đối kháng cạnh tranh với aldosteron tại receptor ở ống uốn xa và ống thu nên ức chế tái hấp thu Na+ và bài tiết K+ Spironolacton có vai trò quan trọng trong hạ HA đối với bệnh nhân THA kháng trị do cường aldosterone

* Triamteren, Amilorid

Cơ chế lợi tiểu: Ức chế tái hấp thu Na+, giảm bài tiết K+

vào nước tiểu do đó làm tăng K+ huyết

+ Chế phẩm và liều dùng:

Bảng1.6: Các chế phẩm và liều dùng

Tên thuốc Hàm lƣợng viên

(mg) Liều dùng cho THA hằng ngày (mg)

mạch 50mg hoặc 0,5mg/kg/ngày

Clorothiazid 500mg 500 – 1000mg / ngày, chia 2 lần Hydroclorothiazid 25mg, 100mg 0,025 – 1g / ngày, chia 2 lần

Spironolacton 25mg, 50mg, 100mg 50 – 100mg / ngày, chia 2 lần

Triamteren 50mg, 75mg, 100mg 50 – 200mg / ngày

Giãn mạch ngoại vi: chủ yếu giãn động mạch, làm giảm sức cản ngoại vi nên hạ huyết áp Giãn mạch vành, tăng cung lượng mạch vành, tăng cung cấp oxy cho cơ tim Giãn mạch não, tăng cung cấp oxy cho tế bào thần kinh

+ Chỉ định trong điều trị THA:

Cho đến nay, ức chế calci được coi là thuốc điều trị THA an toàn và hiệu quả, không có tác dụng KMM ở thận, không gây rối loạn chuyển hóa

14

- Giảm tiết Renin (sự tiết Renin được điều hòa bởi hệ giao cảm)

- Giảm trương lực giao cảm trung ương

+ Chỉ định trong điều trị THA: Thuốc hàng đầu trị THA vì đáp ứng và dung nạp

tốt, đặc biệt là người dưới 50 tuổi, điều trị trong các trường hợp THA kèm đau thắt ngực, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim

làm tăng dòng K+ ra khỏi tế bào gây phân cực nên giãn mạch

+ Chỉ định trong điều trị THA:

Là thuốc trị THA nặng, không đáp ứng với các thuốc trị THA khác

+ Chế phẩm và liều dùng

Bảng1.9: Các chế phẩm và liều dùng Thuốc Hàm lƣợng viên (mg) Liều dùng cho THA

hằng ngày

- Suy tim sung huyết

- Suy chức năng thất trái sau NMCT

- Bệnh thận không do ĐTĐ có protein niệu

- Có nguy cơ cao bệnh ĐMV

- Hội chứng thận hư

- THA có hẹp một bên thận

- Bệnh thận ĐTĐ týp

2

- Suy thận

- Hẹp động mạch thận 2 bên

- Hẹp động mạch thận ở BNcó 1 thận

- Bệnh cơ tim phì đại

- Phụ nữ mang thai

- Mẫn cảm với thuốc ức chế men chuyển

- Phù mạch

- Ho khan

- Nhịp tim nhanh Tăng creatinin

Ức chế thụ

thể angiotensin

- Không dung nạp ƯCMC

- Bệnh thận- ĐTĐ týp 2

- Bệnh thận không do ĐTĐ có protein niệu

- Suy thận

- Hẹp động mạch thận 2 bên

- Hẹp động mạch thận ở BN có 1 thận

- Tăng kali máu

- Đái tháo đường

- Nguy cơ cao BMV

- Đau thắt ngực

- Rối loạn nhịp nhanh trên thất

- Phòng ngừa đau nửa đầu

- COPD

- Cơn đau thắt ngực kiểu prinzmental

- Bệnh Raynaud’s

- Hen phế quản mức độ vừa đến nặng

- COPD có co thắt phế quản

- Rối loạn chức năng cương dương

- Mệt mỏi

- Chóng mặt

- ĐTĐ

- Nguy cơ BMV cao

- Cơn đau thắt ngực

- Cơn đau thắt ngực kiểu prinzmental

- Phòng ngừa đau nửa đầu

- Suy tim mức độ nhẹ (verapamil >

- Hội chứng WPW

- Tiền sử nhồi máu cơ tim có suy tim

- Người lớn tuổi có THA tâm thu đơn độc

- Rối loạn dung nạp glucose

- Tăng triglyceride

- Gout

- Mẫn cảm với thiazide

17

* Phối hợp thuốc điều trị THA [10], [19]

Phối hợp thuốc trong điều trị THA là cần thiết, nhất là khi BN có nhiều bệnh cảnh LS khác đi kèm, nguy cơ bệnh tim mạch cao Việc phối hợp các nhóm thuốc giúp cho việc đạt được đích HA nhanh hơn Bên cạnh đó nhiều cặp phối hợp còn hạn chế được tác dụng phụ của nhau cũng như hạn chế được tác dụng phụ khi tăng liều Việc lựa chọn thuốc khi điều trị phối hợp cần được cân nhắc kỹ lưỡng để tránh tác dụng phụ, tương tác thuốc cũng như tạo sự thuận lợi khi sử dụng cho BN

Khi phải dùng phối hợp thuốc thứ 3 và thuốc thứ 4 cũng phải dựa trên nguyên tắc chọn các thuốc có cơ chế tác động khác nhau: giữa nhóm ƯCMC và ức chế calci, giữa nhóm ƯCMC và lợi tiểu thiazid, CTTA với lợi tiểu [19]

Sau đây là sơ đồ phối hợp thuốc đã được khảo sát là có hiệu quả

Hình 1.2: Sơ đồ phối hợp thuốc điều trị THA

Chú thích:

Các đường xanh liên tục: khuyến cáo nên kết hợp

Các đường đen liên tục: kết hợp là có lợi (với 1 số hạn chế)

Đường màu đen không liên tục: có thể ít lợi ích

Đường đỏ liên tục: không khuyến cáo kết hợp

18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng khảo sát

Bệnh án của các BN được chẩn đoán THA có kèm STM đã được điều trị tại khoa Nội thận – Lọc máu Bệnh viện Quận Bình Thạnh, từ tháng 01/01/2014 đến 31/12/2014,

hồ sơ lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- BN có mức huyết áp: HATT > 140mmHg và/hoặc HATTr > 90 mmHg hoặc đang dùng thuốc hạ áp

- BN có Clcr <60ml/ phút

- Được bác sĩ khoa Nội thận – Lọc máu chẩn đoán xác định THA kèm STM trong

hồ sơ bệnh án

- BN có thời gian điều trị 12 tháng liên tục

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- THA thứ phát: THA do: bệnh cầu thận, bệnh thận đa nang, bệnh lý mạch máu thận, bệnh thận do ĐTĐ…

- BN không đủ 1 năm điều trị liên tục do chuyển viện hay do các nguyên nhân khác: bỏ điều trị, tử vong…

2.1.3 Địa điểm khảo sát

Khảo sát theo phương pháp hồi cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Cách tiến hành khảo sát: Hồi cứu, dựa trên những dữ liệu thu thập được trong

các bệnh án THA có kèm STM đạt tiêu chuẩn trong thời gian khảo sát

- Mỗi BN trong mẫu khảo sát đều được lập phiếu thông tin theo mẫu

19

2.2.3 Mẫu khảo sát

- Tất cả BN có hồ sơ bệnh án thu thập được

- Theo đúng tiêu chuẩn lựa chọn, trong khoảng thời gian từ 01/01/2014 đến 31/12/2014

- Chúng tôi thu thập được 110 bệnh án để tiến hành khảo sát

2.3 Nội dung khảo sát

2.3.1 Khảo sát các đặc điểm trong mẫu

- Giới tính, nhóm tuổi

- Phân độ THA

- Thời gian mắc bệnh

- Các yếu tố nguy cơ, tổn thương CQĐ và bệnh cảnh LS đi kèm

- Phân loại mức độ suy thận

- Một số chỉ số CLS: Glucose, AST, ALT, Cholesterol Tp, LDL-c, HDL-c, TG, Creatinin, Ure, Acid uric, Điện giải đồ (máu); Protein (nước tiểu)

2.3.2 Phân tích và đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân THA kèm STM

* Tình hình sử dụng thuốc tại mẫu khảo sát

- Phác đồ điều trị khởi đầu

- Phác đồ điều trị thay thế

- Việc đổi phác đồ điều trị

- Các nhóm thuốc sử dụng trong mẫu khảo sát: thuốc lợi tiểu, ức chế calci, ức chế adrenegic, ƯCMC, CTTA, thuốc giãn mạch trực tiếp (hoạt chất được sử dụng, đường dùng, liều dùng so với khuyến cáo)

* Hiệu quả điều trị

- Hiệu quả trên huyết áp: dựa vào sự thay đổi trị số HATT, HATTr; mức độ hạ áp;

sự thay đổi độ THA; tỷ lệ BN đạt HA mục tiêu

- Hiệu quả trên thận: % giảm Clcr máu, protein niệu

- Liên quan giữa sự biến đổi HA và chức năng thận

20

* Tác dụng KMM của thuốc tại mẫu khảo sát

2.4 Cơ sở đánh giá

* Những quy định trong khảo sát

- Chẩn đoán xác định THA có kèm STM: dựa vào trị số huyết áp và độ thanh thải creatinine được ghi trong hồ sơ bệnh án

- Phân độ HA: dựa theo khuyến cáo của hội tim mạch Việt Nam năm 2007

- Đạt HAMT khi: HA < 140/90 mmHg đối với BN tăng HA có STM

- Giai đoạn suy thận: dựa theo phân loại của Hội Thận học Mỹ năm 2002

- Thời gian bị bệnh: tính từ thời điểm BN được phát hiện THA lần đầu tiên đến thời điểm khảo sát

* Tiêu chí phân loại các yếu tố nguy cơ [17]

- Béo phì: được xác định BMI > 25 theo tiêu chuẩn phân loại mức độ BMI người trưởng thành ở Đông Nam Á năm 2001

- Rối loạn lipid máu: được xác định khi TG > 2,26mmol/l và/hoặc cholesterol toàn phần > 5,2mmol/l và/hoặc LDL-c > 4,13mmol/l (theo tiêu chuẩn ATP III 2001)

- Hút thuốc lá: được xác định khi hút thuốc lá thường xuyên

- Uống rượu được xác định khi uống trên 2 ly rượu nhỏ/ngày (tương đương với 30ml ethanol; 720 ml bia, 300ml rượu vang)

- Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành (BMV): khi có cha hoặc mẹ bị BMV

* Tổn thương CQĐ và bệnh cảnh LS khác đi kèm

- Phì đại thất trái, BMV, suy tim, bệnh động mạch ngoại biên, bệnh võng mạc, viêm phế quản, hen phế quản, gout, viêm gan, phì đại tuyến tiền liệt… được chẩn đoán xác định dựa vào LS và các xét nghiệm thăm dò chức năng và được ghi lại trong hồ sơ bệnh án

- Các xét nghiệm sinh hóa máu; nước tiểu được thực hiện tại khoa Xét nghiệm Bệnh viện Bình Thạnh bằng phương pháp định lượng đo quang trên máy tự động hóa hiệu Humasa 600, hãng sản xuất Human, nước sản xuất Đức

2.5 Xử lý số liệu

21

Số liệu sau khi thu thập được xử lý bằng phần mềm Excel 2010 và SPSS 20.0

- So sánh hai trị số trung bình bằng phép kiểm T

- So sánh hai tỷ lệ bằng phép kiểm Chi bình phương

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05

Các yếu tố nguy cơ Định tính

- Tuổi cao (Nam >55, Nữ >65)

Tên biến số Loại biến số Giá trị biến số

Trị số HA trước điều trị Định lượng

- Creatinin máu (mmol/L)

Tên biến số Loại biến số Giá trị biến số

Các nhóm thuốc NC Định lượng - Lợi tiểu

- Phối hợp Phác đồ điều trị thay thế (Sự

Kết quả phân bố về tuổi và giới của nhóm BN được thể hiện trong bảng 3.1

Bảng 3.1: Phân bố BN theo giới tính và tuổi Nhóm

tuổi (năm)

- Nhóm BN trên 80 tuổi chiếm tỷ lệ nhỏ 4.5%

* Về giới: nam chiếm tỉ lệ 53.6% nhiều hơn nữ (46.4%)

3.1.2 Phân độ THA theo Hội Tim mạch Việt Nam [17]

Phần lớn BN trong khảo sát đều đã được điều trị liên tục và HA ổn định tại thời điểm khảo sát, để khảo sát phân độ HA của nhóm BN chúng tôi chia mẫu khảo sát thành 2 nhóm: nhóm 1 là nhóm đã điều trị không liên tục hay chưa được điều trị trước đó, nhóm 2 là nhóm điều trị liên tục (tính tại thời điểm BN tham gia vào khảo sát) Kết quả được thể hiện ở bảng 3.2

3.1.3 Phân loại giai đoạn suy thận thông qua độ thanh thải creatinin

Bảng 3.3: Phân loại giai đoạn suy thận qua độ thanh thải creatinin

25

Thời gian THA: bệnh nhân STM có tiền sử THA theo bảng 3.4

Bảng 3.4: Thời gian THA Thời gian

3.1.5 Thời gian THA đến khi STM

Thời gian THA đến khi STM của 110 BN được ghi nhận bảng 3.5

Bảng 3.5: Thời gian THA đến khi suy thận