Khảo sát và phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại khoa tim mạch (a2) viện quân y 103

Đặt vấn đề Phần 1: Tổng quan Phần 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Phần 3: Kết quả nghiên cứu Phần 4: Bàn luận Phần 5: Kết luận và kiến nghị

HỌC VIỆN QUÂN YTRẦN THANH TÚ

KHẢO SÁT VÀ PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

TẠI KHOA TIM MẠCH (A2) VIỆN QUÂN Y 103

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS.HOÀNG KIM HUYỀN

giảm tử vong và các biến chứng.

hợp lý - an toàn - hiệu quả luôn là một thách thức không nhỏ.

sở đào tạo Y dược hàng đầu

Mục tiêu

1- Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 2 - Phân tích, đánh giá tính hợp lý và hiệu quả việc điều

trị tăng huyết áp

THA giai đoạn 1:

không có tổn thương nội tạngTHA giai đoạn 2:

Mức độ tăng huyết áp (JNC6)

Phân loạiHAtâm thummHg

HA tâm trươngmmHg

Tối ưu<120 và < 80Bình thường<130 và < 85Bình thường

cao130 - 139hoặc 85 – 89THA độ 1140 - 159hoặc 90 – 99THA độ 2 160 - 179hoặc 100 - 109

- Nam giới và nữ giới sau mãn kinh

- Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch: phụ nữ <65 tuổi hoặc nam giới trong gia đình < 55 tuổi

Tổn thương ở các cơ quan đích

- Bệnh lý ở tim

Phì đại thất trái

Đau thắt ngực/tiền sử nhồi máu cơ tim Tiền sử có điều trị thông tuần hoàn vành Suy tim

- Đột quị hoặc cơn đột quỵ thoáng qua- Bệnh thận

- Bệnh động mạch ngoại vi- Tổn thương võng mạc

Phân tầng nguy cơ

Nguy cơ ANguy cơ BNguy cơ C

Không có yếu tố nguy cơ, không có tổn thương cơ

quan đích/ bệnh tim trên lâm sàng

Có ít nhất một yếu tố nguy cơ nhưng không có tiểu đường, không

có tổn thương cơ quan đích/ bệnh tim trên lâm sàng

Có tổn thương cơ quan đích/bệnh tim trên lâm sàng

và/hoặc tiểu đường, có hoặc không có các yếu

tố nguy cơ khác

1.2 Điều trị tăng huyết áp

- Huyết áp mục tiêu: < 140/90 mmHg ; với bệnh nhân tiểu đường thì xuống thấp hơn ( <130/85 mmHg)

+ Điều trị sớm và lâu dài

+ Đưa huyết áp về mức hợp lý + Điều trị các yếu tố nguy cơ

1.3 Các thuốc điều trị tăng huyết áp

Thuốc lợi tiểu

Thiazid và giống thiazid Lợi tiểu quoai

Kháng Aldosteron

Thuốc tác động lên thần kinh giao cảm Đồng vận giao cảm α trung ương Chẹn β giao cảm

Phần 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu: những bệnh nhân (BN) điều trị nội trú bệnh THA tại khoa tim mạch từ 1/5/2009 đến 1/5/2010, bệnh án được lưu trữ tại phòng kế

hoạch tổng hợp.

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- BN người lớn và nhập viện từ phòng khám bệnh vào thẳng khoa tim mạch.

đã điều trị và hiện đang dùng thuốc hạ huyết áp

Tiêu chuẩn loại trừ:

- BN chuyển từ khoa khác sang.

2.2 Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu2.2.1.Chọn mẫu và thu thập số liệu:

- Ước lượng cỡ mẫu: chọn 171 bệnh án theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đã nêu trên.

- Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu ngẫu nhiên đơn- Thu thập dữ liệu: lập phiếu khảo sát cho mỗi BN

2.2.2 Tiêu chuẩn đánh giá:

Dựa theo JNC6 (1997), đã được Hội tim mạch học Việt Nam (2003,2008) khuyến cáo áp dụng.

2.2.3.Quy ước dùng trong nghiên cứu

- Huyết áp đã được kiểm soát:

chỉ số huyết áp đã ổn định và đạt huyết áp mục tiêu

liệu pháp dùng thuốc điều trị THA khi BN bắt đầu nhập viện.

điều trị THA trước khi BN ra viện.

-Thay đổi liệu pháp điều trị: BN được coi là có

thay đổi liệu pháp trong quá trình điều trị khi liệu pháp khởi đầu bị thay đổi.

-Chỉ định dùng thuốc hợp lý:

khi đạt được đồng thời các chỉ tiêu

+ Phối hợp thuốc hạ áp đúng +Nhịp đưa thuốc đúng + Dùng thuốc theo chỉ định bắt buộc và các bệnh

mắc kèm + Tuân thủ chống chỉ định + Không có tương tác thuốc bất lợi.

- Chỉ định không hợp lý:

- Phối hợp thuốc sai:

phối hợp thuốc hạ áp cùng nhóm.

- Phối hợp thuốc đúng: phối hợp thuốc phù hợp với khuyến cáo của JNC6, không phối hợp thuốc hạ áp cùng nhóm.

- Chống chỉ định: dùng thuốc cho BN mà tình trạng bệnh không cho phép dùng.

-Tương tác thuốc: chỉ tính những tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng, bao gồm:

+ Tương tác làm giảm tác dụng của thuốc + Tương tác có thể gây ra các biến cố có hại

- Điều trị thành công:

BN khi ra viện: đạt huyết áp mục tiêu,

được đánh giá tình trạng bệnh ổn định, tiến triển tốt.

- Tình trạng bệnh nhân khi ra viện:

được đánh giá là nặng; tiên lượng dè dặt; ổn định/ tiến triển tốt dựa theo tổng kết bệnh án khi ra viện của bác sĩ điều trị.

2.3 Xử lý kết quả nghiên cứu

- Kiểm soát tương tác thuốc: dùng phần mềm online: http://www.drug.com → Drug Interaction checker Chỉ tính các tương tác có ý nghĩa lâm sàng ở mức độ nặng và vừa.

- Số liệu thu thập được thống kê và xử lý nhờ Excel 2003Số trung bình thực nghiệm:

Phương sai hiệu chỉnh: Sai số chuẩn:

SSD 

Kiểm định giả thiết thống kê

trung bình Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi P < 0,05.

Tính chi phí điều trị:

dựa theo số liệu do khoa Dược cung cấp

Phần 3: Kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu3.2 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị THA

3.3 Các liệu pháp điều trị theo mức độ THA3.4 Những sai sót trong điều trị

3.5 Đánh giá chung

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Phân bố theo giới tính và tuổi

≤ 5031 - 4041 - 50

22,28,8

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Có BHYT70%Không có BHYT

5101520253035

Phân loại bệnh nhân theo mức độ tăng huyết áp

Phân bố về tiền sử bệnh

Có tiền sử THA, 82.50%Không có tiền sử THA,

Không rõ tiền sử THA, 7.60%

Các bệnh và các yếu tố nguy cơ đi kèm với THA có liên quan tới việc chọn thuốc

Bệnh tổn

thương cơ quan đích

40,314,69,93,512,311,111,77,00,6

Các bệnh và các yếu tố nguy cơ đi kèm với THA có liên quan tới việc chọn thuốc

Yếu tố nguy cơ

5

Các bệnh khác

Block timRung nhĩ

Thiếu máu cơ tim cục bộGout

Bệnh gan

Thoái hoá xương, khớp

12,22,35,88,29,99,9

3.2.Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị THA

Tên thuốc (INN)Biệt dượcDạng bào chếNơi SXn%Thuốc lợi tiểu

Viên nén 40 mgỐng tiêm 20mgViên nén 40mg

Viên nén SR 1,5mgViên nén 25 mg

49,113,59,90,619,95,3Kháng Aldosteron

Viên nén 25mgViên nén 25mg

Thái LanHung

1412,91,2Ức chế men chuyển

Viên ngậm dưới lưỡiViên nén 5mg

Viên nén 10mgViên nén 5mg

84,210,59,321,611,7

Tên thuốc (INN)Biệt dượcDạng bào chếNơi SXn%Lisinopril

Viên nén 10mgViên nén 5mgViên nén 40 mgViên nén 5mg

22,83,50,64,1Đồng vận giao cảm α

α trung ương

1,21,2Chẹn β giao cảm

Viên nén 50mgViên nén 25 mgViên nén 5mgViên nén 40 mg

Việt Nam

29,824,62,32,30,6

Chẹn dòng calciAmlodipin

Viên nén 5mgViên nén 5mgViên nén 5mgViên nén 2mg

Dung dịch nhỏ giọtViên nén SR 25mg

Việt namPháp

57,92,342,710,51,20,60,6Ức chế thụ thể

AT1

3.3.Các liệu pháp điều trị theo mức độ THA

Liên quan giữa liệu pháp khởi đầu và mức độ THALiệu pháp

Mối liên quan giữa chỉ số huyết áp với liệu pháp khởi đầu

phápHuyết áp

Huyết áp tâm thu(mmHg)

> T 1- p/2 = 1,96 Huyết áp

tâm

> T 1- p/2 = 1,96

Mối liên quan giữa liệu pháp khởi đầu và mức độ nguy cơ

Các liệu pháp điều trị khởi đầu

Nguy cơ A

Nguy cơ B

Nguy cơ

Liệu pháp đơn độcLiệu pháp kết hợp Kết hợp 2 thuốc Kết hợp 3 thuốc Kết hợp 4 thuốc

316948,517,03,5

Mối liên quan giữa liệu pháp khởi đầu và liệu pháp cuối

Mối liên quan giữa liệu pháp cuối với sự giảm chỉ số HA

Mối liên quan giữa tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu và sự thay đổi liệu pháp điều trị

Thay đổi liệu phápHuyết áp

Trước khi thay đổi

Sau khi thay đổi

3.4.Những sai sót trong điều trị

Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu

độỨc chế men chuyển + Spironolacton

Antacid + ức chế men chuyểnChẹn β giao cảm + GlyclazidỨc chế men chuyển + NSAIDsChẹn β giao cảm + NSAIDsLợi tiểu + NSAIDs

Chẹn β giao cảm + Diazepam

NặngVừaVừaVừaVừaVừaVừa

Sai sót về phối hợp thuốc hạ áp

* tất cả cá thuốc đều ở dạng viên nén và được dùng theo đường uống

Tình hình chỉ định dùng thuốc hợp lý trong mẫu NC

qs = 1,59 < χ2(1)0,05

0,05 = 5,991

Tình trạng ra viện

Tỷ lệ bệnh nhân được đánh giá là ổn đinh, tiến

triển tốt, 75.40%Tỷ lệ bệnh nhân

có tiên lượng dè dặt, 18.20%

Tỷ lệ bệnh nhân nặng, 6.40%

Phần 5: Kết luận và kiến nghị5.1 Kết luận:

- Về sử dụng thuốc:

nhóm thuốc được dùng rất phổ biến, trong khi lợi tiểu và chẹn beta giao cảm đã được dùng khá hạn chế

soát huyết áp đặc biệt với tăng huyết áp độ 2 và 3.

(44,4%), liệu pháp điều trị được thay đổi đã góp phần làm tăng tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu.

Huyết áp mục tiêu được coi trọng và tỷ lệ đạthuyết áp mục tiêu cao (85,9%) Tình trạng bệnhnhân khi ra viện được đánh giá ổn định, tiến triểntốt là 75,4%.

5.2.Kiến nghị

thuốc điều trị THA dùng trong bệnh viện, trong đó thuốc

hiệu quả đã được khẳng định, nên được khuyến khích sử dụng hợp lý hơn.

thuốc và dược lâm sàng để cung cấp các kiến thức liên quan đến lựa chọn, chỉ định và cách dùng thuốc, góp phần nâng cao chất lượng điều trị ngày càng tốt hơn.

 Bộ Y tế nên khuyến khích các bác sỹ sử dụng phần mềm kiểm soát tương tác thuốc trong kê đơn nhằm, tránh

những sai sót có thể gặp phải như trong nghiên cứu này.