Nghiên cứu vấn đề sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại khoa tim mạch bệnh viện hữu nghị

ĩ ểnỷ ỊU.MMặc dù hiện nay đã có rất nhiều loại thuốc điều trị THA khác, thuốc lợi tiểu vẫn là nhóm thuốc được xếp vào một trong số năm nhóm thuốc hạ HA đầu bảng và là một trong hai nhóm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI• • • •

- *(£ác ếá c ,lỹ, dfửk- íyỹ., cú c cú n 4 â /ỉ/io a &WM, nư uÁ , /ìiio u % tứíc ủênẮ -niên ỉtCữu, JV a A i

- & í đôi., f i fion y mi, th ư 'KÌên ếênA viên 3£ữti 'ý VyAi

- ? B a n { /r á m /tr ê u , ị i ỉ i ò n ọ % à o ta o (M U đ a i A tiC y /c ô m â n S W fc lâ m ế à tiỹ , -v ù c á c tk ầ ty

W ỹ iú o , ếa n /tè đồnty iiỹ iiiệ ý i h ư ỉỉn y Q ìa i h oc SWfcifc >y(u jV ồ i

fĩã n Á iề t ũ n A y /ú /i đõ, đ ím ọ iù ê n tê i faotiff (ỊỊUÚ tứ tìÁ lỉiiù ' A iê n ếả/H lu â n im n n à u

>'jCà dV èi /998

I <ff<Ịf ỉ>D ìĩỉu SPiên 3ùừĩntf

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

HGC Hoạt tính giao cảm nội tại

JNC Joint national committee

NDHP Nondihydropyridin

Nn Nhóm bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn n

Nm Nhóm bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn in

TCYTTG Tổ chức y tế thế giới

TKGCTU Thần kinh giao cảm trung ương

UCMC ức chế men chuyển dạng angiotensin

1.3.3 Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin 17

1.4 Chọn thuốc điều trị THA trong từng tình huống cụ thể 25

1.4.2 Phối hợp các thuốc điều trị THA 27

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28

2.2.2 Những qui định trong nghiên cứu 30

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu có liên quan tới vấn đề lựa 34chọn thuốc điều trị THA

3.1.2 Sự phân bố về tuổi và giới của các bệnh nhân trong 35mẫu nghiên cứu

3.1.5 Tuân thủ điều trị trước khi vào viện 393.1.6.Các bệnh đi kèm với THA có liên quan đến quyết 41định chọn thuốc

ĐẶT VAN ĐỂ

ĐăívMẩề

THA hiện nay vẫn là m ột trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu của y dược học th ế giới cũng như trong nước do tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng và biến chứng của bệnh rất nặng nề gây tàn phế, tử vong - biến người bệnh thành gánh nặng của gia đình và xã hội Trong số các bệnh nhân THA, chỉ 1-5% có nguyên nhân, giải quyết được nguyên nhân sẽ giải quyết được bệnh, còn 90-95% số bệnh nhân còn lại THA không rõ nguyên nhân (THA vô căn) Với các bệnh nhân này, các thuốc điều trị THA đều cần phải dùng trong thời gian dài, thậm chí có thể suốt đời

Cùng với sự phát triển của y dược học, các thuốc điều trị THA ngày càng đa dạng cả về dược chất, dạng bào chế cũng như về giá cả Đây là thuận lợi lớn trong điều trị nhưng cũng là thách thức không nhỏ trong vấn

đề lựa chọn thuốc đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý - an toàn - kinh

tế mà chính sách quốc gia về thuốc đã đề ra

Bệnh viện Hữu Nghị là m ột bệnh viện cán bộ, đối tượng phục vụ phần lớn là các bệnh nhân lớn tuổi nên tỷ lệ mắc bệnh tim m ạch nói chung

và THA nói riêng chiếm m ột tỷ lệ cao so với các bệnh khác Do đó, trong danh m ục thuốc của bệnh viện, các thuốc điều trị THA là m ột mảng thuốc quan trọng, chiếm tỷ trọng cao trong kinh phí hàng năm , đòi hỏi phải cân nhắc nhiều trong chọn lựa Để có được m ột danh mục thuốc điều trị THA hợp lý, cần phải căn cứ vào mô hình bệnh tật và phác đồ điều trị thực tế tại khoa phòng, đây là điểu hội đồng thuốc điều trị bệnh viện Hữu Nghị đang nghiên cứu thực hiện

1

Đ ă t u-ắă đề

X uất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “N G H IÊ N c ứ u

V Ấ N Đ Ể s ử D Ụ N G TH UỐ C Đ IÊ U T R Ị TÁ N G H U Y E T á p t ạ i k h o a t i m m ạ c h

- Tìm hiểu các yếu t ố liên quan đến quyết định lựa chọn thuốc điều trị tăng

Định nghĩa dựa vào con sô HA:

THA được xác định khi HA tâm thu > 140 mmHg, HA tâm trương > 90 mmHg, hoặc đang sử dụng thuốc điều trị THA

1.1.2 Sô liệu thống kê về bệnh tật:

- THA là một trong những bệnh tim mạch có tính phổ biến toàn cầu Theo thống

kê của TCYTTG (1979) thì tỷ lệ THA trên toàn thế giới là 8 - 18%, trong đó châu

Âu 10%, châu Mỹ 15 - 20%, châu Á (chưa có số liệu chính thức) [3] Năm 1996, tỷ lệ THA khoảng 20% (tính cho người lớn) ở phần lớn các nước [43,69]

- Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh THA tăng nhanh:

Năm 1960, tỷ lệ THA ở người lớn miền Bắc Việt Nam là 1%[25]

Năm 1976 tỷ lệ này tăng lên 3,12% [12]

Năm 1980, theo nghiên cứu của Phạm Tử Dương [5], điều tra 2000 cán

bộ tuổi 50-70 thấy tần xuất mắc bệnh là 15,95%

Năm 1992, theo chương trình điều tra dịch tễ học toàn dân do viện Tim mạch chủ trì từ năm 1988, tỷ lệ THA trung bình toàn quốc là 11,8% [23], tỷ lệ này đáng quan tâm không kém gì ở các nước phát triển

3

CkcLƠHỷ 1 7ổKỷ (ỊU.M

- Tại các bệnh viện trong nước, THA chiếm tỷ lệ cao nhất về tử vong trong các bệnh tim m ạch và đứng thứ 9/11 các nguyên nhân vào điều trị Trong toàn bộ các nguyên nhân gây tử vong, tử vong do THA cũng xếp vào hàng thứ 9 [13,238]

1.1.3 Nguyên nhân của bệnh tăng huyết áp:

- 95-98% THA không rõ nguyên nhân

-1-5% THA có nguyên nhân cụ thể ( theo nghiên cứu của Liu và cộng sự, tỷ lệ này là 1,1%) [43,22],

1.1.4 Phân loại bệnh tăng huyết áp:

Khi nghiên cứu về bệnh THA, nhiều nhà nghiên cứu đã lưu ý tới tiên lượng bệnh, mức độ diễn biến bệnh, dựa vào không những con số HA - mà nhiều khi không phản ánh đúng tình trạng bệnh lý và khả năng tử vong, mà còn vào sự có m ặt hay không của các yếu tố nguy cơ và các tổn thương ở

cơ quan đích Trên cơ sở những nhận xét đó, đã có những bảng phân loại mức độ bệnh THA

1.1.4.1 Phân loại tăng huyết áp theo tiêu chuẩn của TCYTTG [43]

- Phân loại giai đoạn THA: dựa vào mức độ tổn thương cơ quan đích [43,9]

Giai đoạn I: Không có biểu hiện biến đổi thực thể ở các cơ quan mục tiêu

Giai đoạn II:CÓ ít nhất một trong các biểu hiện tổn thương sau đây:

- Phì đại thất trái (phát hiện bằng X-quang, điện tim, siêu âm)

- Hẹp một phần hoặc toàn bộ các động mạch võng mạc

- Protein niệu vi thể, protein niệu và/hoặc tăng nhẹ creatinin huyết tương (1,2 - 2,0mg/dl)

Ckaữ/tữ 7 7 ổKỷ (ỊU.CLK

- Mảng vữa xơ động mạch tại động mạch chủ hoặc động mạch cảnh,

động mạch chậu hoặc động mạch đùi, phát hiện bằng siêu âm hoặc

X - quang

Giai đoạn III: Có đủ các biểu hiện chủ quan và khách quan do tổn thương nội tạng, bao gồm:

- Tim: đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim

- Não: tai biến mạch máu não, cơn đột quỵ thoảng qua, bệnh não do THA, rối loạn tâm thần do tổn thương mạch não (vascular dementia)

- Mắt: Xuất huyết võng mạc và xuất tiết kèm hoặc không kèm phù gai mắt (biểu hiện của THA ác tính hoặc THA tiến triển nhanh)

- Thận: creatinin huyết tương > 2,0 mg/dl, suy thận

- Mạch máu: phình tách động mạch, tắc động mạch có biểu hiện cơ năng

- Phân loại mức độ THA: dựa vào con số huyết áp.

Bảng 1: Phân loại mức độ THA theo tiêu chuẩn của TCYTTG [43,7]

Huyết áp tâm thu mmHg (kPa)

Huyết áp tâm trương mmHg (kPa)

HA bình thường < 140 (< 18,7) và <90 (< 12,0)

Tăng HA nhẹ 140- 180(18,7-24,0) hoặc 90 - 105 (12,0 - 14,0)

Phân nhóm THA ranh giới 140- 160(18,7- 21,3) hoặc 90 - 95 (12,0 - 12,7)

Tăng HA vừa và nặng > 180 (> 24,0) hoặc > 105 (> 14,0)

Tăng HA tâm thu đom độc > 140 (> 18,7) và <90 (< 12,0)

Phân nhóm: ranh giới 140- 160(18,7-21,3) và < 90 (< 12,0)

5

CkuffK&l 7 ểnỷQuM

jrv o

1.1.4.2 Phân loại tăng huyết áp theo tiêu chuẩn của JCN VI (1997) [36]

- Phân loại giai đoạn THA: dựa vào con số HA

Bảng 2: Phân loại giai đoạn THA theo tiêu chuẩn của JNC VI [3 6 ,1 5 ]

Giai đoạn Huyết áp tâm thu

-Giai đoạn II (trung bình) 160-179 100 - 109

Giai đoạn THA: Lấy số HA tâm thu hoặc tâm trương ở giai đoạn nặng nhất, và giai đoạn THA được qui định theo số HA đó Ví dụ: 160 / 90 thuộc giai đoạn n,

180 / 105 thuộc giai đoạn III,

- Tính tới cấc tổn thương ở cơ quan đích và các yếu tố nguy cơ:

Yếu tố nguy cơ chính:

Thuốc lá

Rối loạn lipid

Tiểu đường không phụ thuộc insuline

Lớn hơn 60 tuổi

Phái (đàn ông và phụ nữ mãn kinh)

Tiền căn gia đình mắc bệnh tim mạch sớm: nữ dưới 65, nam dưới 55 tuổi

Tổn thương cơ quan đích / Bệnh tim mạch lâm sàng:

Bệnh tim: dầy thất trái, đau thắt ngực / nhồi máu cơ tim cũ, từng điều trị tái tưới máu mạch vành trước đó, suy tim

Dựa vào đó, JNC VI đã phân thành 3 nhóm nguy cơ:

Nhóm nguy cơ A: không yếu tố nguy cơ, không tổn thương cơ quan đích/ bệnh tim mạch lâm sàng

Nhóm nguy cơ B: ít nhất một yếu tố nguy cơ, không bao gồm tiểu đường, không tổn thương cơ quan đích/ bệnh tim mạch lâm sàng

Nhóm nguy cơ C: tổn thương cơ quan đích/ bệnh tim mạch lâm sàng và hoặc tiểu đường, có hoặc không có yếu tố nguy cơ khác

- Phân loại THA phải bao gồm giai đoạn và cả yếu tố nguy cơ:

Ví dụ: HA 150 / 90 + Dày thất trái (điện tim/siêu âm) + tiểu đường typ 2

-*■ THA giai đoạn 1 + nguy cơ nhóm c

- Dựa vào cách phân loại này để có quyết định thời điểm dùng thuốc (xem mục 1.2.2.2)

Theo khuyên cáo sô 04 (1998) của hội tìm mạch Quốc gia Việt Nam [14,57],

cả hai cách phân loại trên đều có thể áp dụng, và khi dùng cách nào phải ghi rõ Tuy nhiên, JNC VI ngày càng có giá trị thực tế khi các yếu tố nguy cơ đối với bệnh THA đang gia tăng: xơ vữa động mạch, tiểu đường, hút thuốc lá, tuổi cao

và khả năng chẩn đoán các tổn thương ò cơ quan đích, xác định các yếu tố nguy

cơ được cải thiện hơn

1.2 ĐIỀU TRị TĂNG HUYẾT ÁP:

1.2.1 Mục đích điều trị:

Mục đích của điều trị THA là giảm bệnh suất và tử suất bằng phương tiện

ít xâm lấn nhất nếu có thể Mục đích này có thể hoàn thành bằng cách đạt được

7

về HA tâm trương là 90mmHg Nhưng theo kết qủa của nghiên cứu HOT (Hypertension Optimal Treatment) - được tiến hành nhằm xác định mức độ giảm tối ưu của HA, việc giảm HA xuống dưới mức khuyên cáo hiện nay sẽ có lợi cho bệnh nhân cao HA Tỷ lệ các biến cố giảm dần cho tới khi HA tâm trương đạt 82,6mmHg, sau đó đường cong này nằm ngang ra, HA tâm trương hạ xuống 70mmHg không thấy có tăng nguy cơ gì [21,221-223]

1.2.2 Các biện pháp điều trị:

1.2.2.1 Điều chỉnh lôi sông:

Điều chỉnh lối sống có khả năng dự phòng và điều trị THA có hiệu quả, đồng thời giảm được các yếu tố nguy cơ tim mạch khác với tốn kém tối thiểu và nguy cơ ít nhất Nẽn khuyên khích bệnh nhân tích cực điều chỉnh lối sống, đặc biệt là nếu họ có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch như rối loạn lipid huyết và đái tháo đường Ngay khi điều chỉnh lối sống không hạ được HA đầy đủ thì cũng giúp cho giảm số lần, liều dùng của thuốc điều trị THA cần thiết cho bệnh nhân

Các biện pháp điều chỉnh lối sống bao gồm: [36,21]

- Giảm cân nếu thừa cân

- Hạn chế rượu không hơn loz (30ml) ethanol - tương đương với 24oz (720ml) bia, 10oz (300ml) rượu vang hoặc 2oz (60ml) whisky - mỗi ngày, hoặc 0,5oz

(15ml) ethanol mỗi ngày ở phụ nữ và người nhẹ cân.

- Gia tăng hoạt động thể lực (30-40 phút mỗi ngày, 3 lần trong tuần)

- Không ăn nhiều hơn lOOmmol Na+/ ngày (2,4g natri hoặc 6g muối natri chlorid).

- Ăn đủ Kali (khoảng 90mmol/ngày)

- Ản đủ calci và magne để tốt cho sức khoẻ chung

- Ngưng thuốc lá và giảm thức ăn có mỡ bão hoà và cholesterol để có lợi cho tình trạng tim mạch

I.2.2.2 Dùng thuốc:

Chỉ dùng thuốc điều trị THA sau khi đã điều chỉnh lối sống nhưng không

có kết quả hoặc trong một số trường hợp đặc biệt

Quyết định dùng thuốc theo hướng dẫn của TCYTTG [43,59]

9

Chu.ữKỷ 1 7OM OU.M

Bảng 3: Quyết định dùng thuốc theo hướng dẫn của JNC VI [3 6 , 1 9 ]

XẾP LOẠI NGUY C ơ VÀ ĐlỂU TRỊ (*)Huyết áp Nhóm nguy cơ A Nhóm nguy cơ B Nhóm nguy CƯ c

;

Điều chỉnh lối sống (đến 6 tháng)

Thuốc

Độ 2 và 3

( > 1 6 0 /> 100)

(*) : Điều chỉnh lối sống là điều trị phụ thêm đối với tất cả bênh nhân được điều trị bằng thuốc (**): Đối vói suy tim, suy thận hoặc tiểu đường.

1.3 C Á C THUỐC ĐIỂU TRị TĂNG HUYẾT ÁP:

Dựa trên cơ chế tác động có thể chia làm 3 nhóm lớn [18,61]:

- Thuốc lợi tiểu:

Lợi tiểu sulfonamid

Lợi tiểu quai

Lợi tiểu giữ kali

- Thuốc tác động lên thần kinh giao cảm:

Trên đồng vận giao cảm a trung ương

ức chế adrenergic ngoại biên

ức chế giao cảm a.

1.3.1 Thuốc lợi tiểu:

1.3.1.1 Cơ chế tác dụng:[A,61] [37,849]

- Thuốc lợi tiểu làm tăng bài xuất Na+ dẫn đến kho natri của cơ thể giảm vói 2 hệ quả:

Giảm natri cùng với giảm nước (cũng do lợi tiểu làm tăng thải trừ nước) làm giảm thể tích huyết tương (thể tích lưu thông), do đó cung lượng tim giảm và hạ HA

Giảm natri còn làm giảm sức cản ngoại vi và hạ huyết áp Sức cản ngoại

vi toàn bộ vốn bị tăng bởi Na+: Na+ tăng độ cứng nhắc ở các tiểu động mạch, Na+ tăng tính phản ứng thần kinh của các tiểu động mạch đó, điều này có liên quan với sự tăng trao đổi giữa các ion Na+ và Ca++ với sự tăng ion Ca++ ở bên trong tế bào Những biến đổi nêu trên do Na+ gây ra sẽ hết nếu giữ chế độ ăn uống kiêng muối tốt và nếu dùng thuốc lợi tiểu

- Thuốc lợi tiểu làm giãn mạch:

Dùng thuốc lợi tiểu với liều thấp, khi chưa xảy ra tăng bài niệu (nước và Na+), đã có cơ chế giãn mạch, do đó làm hạ được huyết áp

1.3.1.2 Phân loại:

Dựa vào vị trí và cơ chế tác dụng, người ta chia thuốc lợi tiểu ra làm 3 nhóm chính: lợi tiểu sulfonamid, lợi tiểu quai, lợi tiểu giữ K+ (Bảng 4)

11

C/ mơk Q' 7 7ể«ỷ tju.M

Bảng 4: Các thuốc lợi tiểu dùng điền trị THA [4,70]

Phân loại Tên thuốc Liều dùng hàng ngày

(mg)

Thời gian tác dụng

(gtò) Bendroflumethiazid 2,5 - 5,0 > 18

I.3.I.3 Tác dụng trên lâm sàng:

Điều trị THA bằng thuốc lợi tiểu thường làm giảm HA khoảng 10 mmHg - mặc dù mức độ hạ áp phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau: HA lúc đầu, lượng muối ăn vào, chức năng thận, [37,849]

CkuffM 1 ĩ ểnỷ (ỊU.M

Mặc dù hiện nay đã có rất nhiều loại thuốc điều trị THA khác, thuốc lợi tiểu vẫn là nhóm thuốc được xếp vào một trong số năm nhóm thuốc hạ HA đầu bảng và là một trong hai nhóm thuốc được TCYTTG khuyên cáo dùng cho THA chưa có biến chứng vì những lý do sau [31,31-32] [38,4B-5B] [43,55]:

- Theo kết quả của nhiều thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn, thuốc lợi tiểu làm giảm được cả bệnh suất và tử suất do tai biến tim mạch

- Điều trị lợi tiểu không đầy đủ là một trong những nguyên nhân THA kháng thuốc

- Đã chứng minh được rằng, dùng lợi tiểu với liều nhỏ (tương đương với 12,5 mg hydrochlorothiazid), vẫn có được phần lớn nếu không muốn nói là tất cả tác dụng

hạ HA như dùng liều cao trước đây, nhưng lại giảm được các tác dụng không mong muốn trên chuyển hoá

- Thuốc lợi tiểu vẫn cần thiết ngay cả khi đã dùng các thuốc điều trị THA khác không có cơ chế tác dụng trên hệ renin-aldosteron, vì các thuốc này có thể làm tăng Na+ Các thuốc có cơ chế tác dụng trên hệ renin-aldosteron như các thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin, hoặc các thuốc bản thân chúng có tác dụng lợi tiểu thải natri như các thuốc chẹn kênh calci, có thể dùng đơn độc mà không cần phối hợp với thuốc lợi tiểu Tuy nhiên, thuốc lợi tiểu khi dùng cùng đều làm tăng cường tác dụng của tất cả các nhóm thuốc, bao gồm cả thuốc chẹn kênh calci [40,849],

- Một số thuốc lợi tiểu mới như indapamid, không những không có phản ứng bất lợi trên chuyển hoá, mà còn có tác dụng làm giảm khối lượng cơ tâm thất trái bị phì đại do THA [42.17B-19B]

- Thuốc lợi tiểu có giá thành thấp hơn so với các nhóm thuốc khác

I.3.I.3 Chỉ định, chông chỉ định, thận trọng: xem bảng 5 trang 14.

13

C/íUữKỷĩ 7 ểnỷ oaax

Bảng 5: C hỉ định ưu tiên của 5 nhóm thuốc hàng đầu trong điều trị THA [43,54]

Nhóm thuốc Chỉ định ưu tiên Chống chi định Thận trọng khiLợi tiểu Suy tim

Nhiều tuổi

THA tâm thu

Người da đen

Tăng lipd huyết

Có thai (vì giảm thể tích huyết tương dẫn đến giảm tưới máu thai nhi)

Nam giới có hoạt động tình dục

Bệnh mạch ngoại biên

Bloc tim độ n, m.

Tăng triglycerit.Đái tháo đường typ L Suy tim

Người hoạt động thể lực nhiểu

Người da đen

UCMC Suy tim

Phì đại thất trái

Hậu nhồi máu cơ tim

Đái tháo đường có vi album niệu

Có thai

Hẹp động mạch thận hai bên

Người da đen

Chẹn calci Đau thắt ngực

Bệnh mạch ngoại biên

Nhiều tuổi

THA tâm thu

Giảm dung nạp glucose

Người da đen

Có thai Suy tim ứ huyết

Bloc nhĩ thất độ n, m.

Chẹn giao

cảm a

Phì đại tuyến tiền liệt

Giảm dung nạp glucose

Hạ HA tư thế đứng

Lợi th ế của từng loại [3,78-79]:

- Chẹn giao cảm p không chọn lọc tim làm giảm được lo âu cùng các biểu hiện thể chất của nó như triệu chứng run đầu ngón tay (tremor)

15

Dùng được cho cả bệnh nhân đái tháo đường kèm theo.

Dùng lâu, tuy cũng xảy ra rối loạn lipid huyết nhưng ít hơn so với các chẹn giao cảm p không chọn lọc tim

- Chẹn cả giao cảm (3 và giao cảm a:

Cơ chế hạ áp chủ yếu là giảm sức cản ngoại vi do làm giãn mạch, còn cung lượng tim và tần số tim chỉ bị giảm nhẹ

- Chẹn giao cảm p có hoạt tính giao cảm nội tại (HGC (+)):

Tuy là chẹn giao cảm nhưng vẫn duy trì được một số tác dụng của giao cảm như ngăn bớt tính co sợi âm tính, ngăn bớt sự giảm tần số tim, làm giãn mạch Do đó các thuốc này có thể dùng cho bệnh nhân THA mà có nhịp chậm, cung lượng tim thấp, hoặc mạch ngoại vi có hiện tượng Raynaud

Penbutolol

Alprenolol Oxprenolol Dilevalol

Atenolol Esmolol Metoprolol Bevantolol Bisoprolol Betaxolol

Acebutolol Celiprolol

Chẹn cả a

Labetalol Bucindolol Carvedilol

Hình 2: Phân loại các thuốc chẹn giao cảm fi [37,853]

Cìvu.ơKỷ 1 1ò\ỷ tjU.dK

1.3.2.3 Tác dụ n g trên lâm sàng: [37,853] [39,3] [43,55]

Các thuốc chẹn giao cảm p được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng cho bệnh

nhân ở tất cả các lứa tuổi, và cho THA ở tất cả các mức độ Cũng như thuốc lợi

tiểu, chẹn giao cảm (3 cũng đã được chứng minh tác dụng làm giảm cả bệnh suất

và tử suất do kiểm soát được HA Bên cạnh đó cũng đã chứng minh được thuốc có tác dụng với thiếíi máu cục bộ cơ tim, chống loạn nhip tim và giảm đột tử sau nhồi máu

cơ tim

1.3.2.4 Chỉ định, chông chỉ định, thận trọng: xem bảng 5 trang 14.

1.3.3 Thuốc ức chế men chuyển dạng Angiotensin:

I cũng như angiotensinogen đều không có tác dụng sinh lý gì

Men chuyển angiotensin (ACE) cắt bớt 2 acid amin nữa, biến angiotensin I thành angiotensin n gồm 8 acid amin, là một chất co mạch manh, đồng thời có nhiều tác dụng sinh lý khác, đưa đến tăng HA (hình 3) Các tác dụng này đều thông qua các thụ thể ATj

và AT2 ở các mô thận, gan, thượng thận, cơ trơn mạch máu Song song với hệ renin- angiotensin (RA) đó, còn có hệ kinin-kallicrein gây giãn mạch Men chuyển ACE huỷ bradykinin nên cũng gây co mạch (hình 3 trang 19)

Gần đây, người ta còn thấy hệ RA có cả ở các mô tim mạch máu, não,

thận Hệ RA mô này điều hoà trương lực mạch máu tại chỗ, cho nên có vai trò lớn trong gây tăng HA

Ị

L ' V- ‘ (/H/IỢ4Ắ

17

Cku.ữKỷ 1 7ổKỷ (ỊU.M

Tế bào cận vi cầu thận

T Prorenin

Ị Tái hấp thu Na+

Hình 3:Vai trỏ của men chuyển dạng angiotensin [7,2]

Như vậy, cơ chế tác dụng của các thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin bao gồm:

- Úc chế hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA) trong máu và trong mô,

do đó gây giãn mạch

- Tăng bradykinin và các prostaglandin giãn mạch

- Giảm aldosteron và tăng lưu lượng máu ở thận, gây tăng thải Na+

- ức chế phì đại cơ tim và thành mạch, gây giảm sức cản ngoại vi

- Giảm giải phóng noradrenalin từ tận cùng neuron, gây giãn mạch.

CkuữKỷl 7ẩKỷ man

1.3.3.2 Phân loại:

Bảng 6: Các thuốc ức c h ế men chuyển trong điều trị THA [7,13]

M i m

Liều điều trị THA (mg)

Nhóm 1:

Captopril Capoten, Lopril, Acepril, Lopirin, Aceten 4 - 6 25-50 X 2

Nhóm 2: Tiền dược

Delapril Adecut, Justor, Adecil 1,2- 1,4 7,5-60 X 1-2 Enalapril Enam, Renitec, Ednyt, Vasotec, Xanef 11 5-20 X 1-2

Perindopril Coversyl, Acertil, Prestarium, Procaptan 27 - 60 4 - 8 X 1 Quinapril Accupril, Acuitel, Korec 1,8 10-40 X 1-2 Ramipril Altace, Delix, Triatec,Tritace 3 4 - 1 1 3 2 , 5- 10X1

Nhóm 3: Hoà tan

trong nước

Lisinopril Zestril, Prinivil, Longes, Carace 7 10-40 X 1

Từ khi tìm ra tác dụng ức chế men chuyển của nọc rắn Bothrops jararaca, rồi sản xuất được các thuốc uống (Captopril 1977), nay đã có khoảng 15 loại thuốc ức chế men chuyển dùng trong điều trị (bảng 6) Các thuốc này đều có tác dụng hạ HA với sự khác nhau không nhiều Ngoại trừ ramipril có thời gian bán

19

CktưrnỷỊ 7 ẩKỷ (ỊOLữM

thải dài nhất và lisinopril có dược động học đơn giản nhất do hoà tan được trong nước và không chuyển hoá qua gan [41,189]

I.3.3.3 Tác dụng trên lâm sàng:

Trước kia, các thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin chỉ dùng trong THA kháng trị và THA do thận hoặc mạch thận (renin cao), thuốc dùng với liều cao nên nhiều tác dụng phụ

Ngày nay, thuốc được coi là nhóm thuốc hàng đầu trong điều trị THA nhẹ

và vừa (HA dưới 210/120 mmHg) Thuốc được chỉ định cả ở dạng đơn độc cũng như phối hợp và cho bệnh nhân ở tất cả các lứa tuổi Đối với phác đồ đơn trị liệu, chế độ kiêng muối đặc biệt quan trọng Lý do khiến cho chỉ khoảng 50 - 75% bệnh nhân đáp ứng với ức chế men chuyển dạng angiotensin dùng đơn độc có thể

do bệnh nhân không tuân thủ chế độ kiêng muối và do đáp ứng khác nhau giữa người da trắng và người da đen [41,189]

Các thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin được sử dụng rộng rãi như vậy vì nó có một số đặc điểm ưu việt hơn so với các nhóm thuốc khác [7,3] [41,189] [43,56]:

- Thuốc không gây những biến đổi thể dịch bất lợi như tăng glucose, tăng acid uric, tăng cholesterol, hạ kali Do đó thuốc được chỉ định cho các trường hợp THA kèm theo đái tháo đường, rối loạn lipid huyết, gút - tăng acid uric huyết (chống chỉ định hoặc thận trọng khi dùng lợi tiểu, chẹn giao cảm P)

- Bên cạnh chỉ định điều trị THA, các thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin còn là chỉ định chính cho một số bệnh: suy tim, hậu nhồi máu cơ tim, bệnh thận do đái tháo đường và bệnh thận nói chung Đây là một ưu điểm lớn giúp cho ức chế men chuyển dạng angiotensin được chỉ định rộng rãi trong nhiều tình huống (xem bảng 8 trang 26)

ChuơKỷỊ 7 ổKỷCỊiưui

- Gần đây, với kết quả của nhiều nghiên cứu, người ta còn nhận thấy các thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin có tác dụng chống phì đại cơ tim và động mạch, chống vữa xơ, bảo vệ tim

- Thuốc có ít tác dụng phụ: ho 2-10%, phù họng 1 /oo * ••• do đó chất lượngsống giữ được tốt về hoạt động thể lực, tinh thần và tính dục

- Thuốc rất ít chống chỉ định: hẹp động mạch thận hai bên, có thai, hẹp lỗđộng mạch chủ, suy tim nặng nếu đã đái quá nhiều

I.3.3.3 Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng: xem bảng 5 trang 14

1.3.4 Thuốc chẹn kênh calci:

- Ion calci vào cơ tương theo 2 đường:

Đường 1 qua các kênh voc hoạt động theo điện thế Khi điện thế trong tế bào chuyển thành dương ở pha 2 của điện th ế hoạt động, các kênh này mở ra, và Ca2+ ở ngoài tế bào (nồng độ cao) chuyển vào trong cơ tương (nồng độ thấp) Có 4 typ kênh v o c là L,T,N và p Typ L (long acting) có trong cơ tim , mô biệt hoá và cơ trơn ở m ạch máu, nó có thể bị thuốc kháng calci chặn lại Các typ T (transiently), N (neuron) và p (purkinze) chỉ bị chặn lại bởi m ột số chất độc khác

21

C/ouơHỷ1 7 ểnỷ (ỊU.OLK

Đường 2: Ca2+ từ lưới cơ tương thoát ra cơ tương qua các kênh ở màng của lưới Khi cơ giãn, Ca2+ bị tống ra ngoài và vào lưới cơ tương bằng các bơm ATP-ADP

Các thuốc chẹn kênh calci nói chung tác động chủ yếu lên các kênh v o c , typ L Do đó gây giãn mạch, làm giảm lực cản ngoại vi, hạ HA

Ngoài ra, các thuốc chẹn kênh calci còn có một cơ chế hạ áp khác: tăng tiểu thải Na+ vào lúc khởi đầu dùng thuốc (chính vì vậy ta không cần phải kết họp thuốc lợi tiểu khi khởi đầu dùng các thuốc chẹn kênh calci)

I.3.4.2 Phân loại và tác dụng trên lâm sàng: [9,24] [37,855] [41,187]

Các thuốc chẹn kênh calci chia làm 3 nhóm chính:

Nhóm diphenylalkylamin mà đại diện là verapamil tác dụng lên mô biệt hoá là chính, giảm tần số rõ nên hay dùng để làm chậm nhịp tim Chỉ định chính

là nhanh kịch phát trên thất, rồi đến rung nhĩ có tần số cao Ngưòi ta cũng dùng verapamil để chữa đau thắt ngực và THA, nhưng vì giảm sức bóp cơ tim đáng kể, nên chống chỉ định trong suy tim, nhồi máu cơ tim Ngoài ra còn có thể gây táo bón nhiều nếu liều cao hơn 300mg/ngày, có thể gây nhức đầu, hạ HA tư thế

Nhóm benzothiazepin mà đại diện là diltiazem tác dụng chính lên động mạch vành và các động mạch ngoại vi, nên hay dùng để chữa đau thắt ngực và THA Thuốc cũng có làm giảm sức co bóp cơ tim Phản ứng bất lọi nhẹ hon là phù, ban

Nhóm dihydropyridin được dùng nhiều nhất trong điều trị THA, vì giãn mạch nhiều mà lại ít giảm sức co bóp cơ tim và cũng ít ảnh hưởng đến mô biệt hoá Phản ứng bất lợi do giãn mạch quá nhanh: bừng mặt, trống ngực, tim nhanh, nhức đầu, tụt HA, phù chân Các phản ứng này có thể khắc phục bằng cách dùng dạng bào chế tác dụng kéo dài của nifedipin hoặc dùng các dihydropyridin thế hệ II (amlodipin, felodipin, )

Gallopamil Anipamil

RO 5967 Falipamil

Dihydropyridin Nifedipin với các biệt dược:

Adalate lOmg, 20mg Adalate LP 20mg Adalate LA 30mg

Amlodipin (Amlor 5mg) Isradipine (Icaz 2mg, 4mg) Nicardipine (Loxen 2Qmg) Nimodipine (Nimotop lOmg, 50mg)

Nitrendipine (Baypress, Nidrel) Nisoldipme

Benzothiazepin Diltiazem với các biệt dược:

Tildiem 60mg Deltazen LP 300mg Dilrene LP 300mg

I.3.4.3 Chỉ định, chông chỉ định, thận trọng: xem bảng 5 trang 14.

23

1.3.5.2 Tác dụng trên lâm sàng: [4,90] [43,56]

Các thuốc chẹn giao cảm a cũng được xếp vào một trong năm nhóm thuốc đầu bảng để điều trị THA Nói chung, nhóm thuốc này được dung nạp tốt, chỉ có một phản ứng bất lợi đáng quan tâm nhất là gây hạ HA tư thế đứng Hiện tượng này có liên quan đến liều lượng nên liều khởi đầu phải rất nhỏ Ví dụ với prazosin, hiện tượng “liều đầu tiên” tụt HA xảy ra ở 1% số trường hợp dùng, do

đó chỉ nên khởi đầu với liều < lmg và dùng lúc đi ngủ, về sau có thể dùng tới 5mg/ngày

Các kết quả nghiên cứu đã chứng tỏ các thuốc chẹn giao cảm a có lợi khi dùng cho các bệnh nhân có tăng lipid máu, bệnh nhân giảm dung nạp glucose hoặc bệnh nhân có phì đại lành tính tiền liệt tuyến Các thuốc chẹn giao cảm a - cũng tương tự như các thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin hay các thuốc nhóm chẹn kênh calci, đều chưa có những thử nghiệm kéo dài để chứng tỏ việc điều trị làm giảm bệnh suất và tử suất

1.3.5.3 Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng: xem bảng 5 trang 14.

1.3.6 Các thuốc khác:[4,88-93] [43,57]

- Các thuốc tác động lên trung tâm thần kinh giao cảm cũng có tác dụng hạ HA

và trước đây được sử dụng tương đối rộng rãi Chúng cũng được sử dụng trong một số thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát, phần lớn kết hợp với thuốc lợi tiểu, và

C/wơKỹ1 7 ẩKỷ CỊHM

đã chứng tỏ được tác dụng hạ HA và làm giảm nguy cơ tim mạch Mặc dù các thuốc này có giá thành rẻ, hiện nay chúng không còn được xếp vào các nhóm thuốc đầu bảng vì chúng có nhiều tác dụng bất lợi nghiêm trọng như đau đầu,

buồn ngủ, rối loạn xuất tinh, vú to ở nam giới, ra sữa (do làm tăng prolactin) ở nữ

giới, viêm gan mạn với SGPT táng ở 2% bệnh nhân, viêm loét đại tràng cấp (phản ứng bất lợi của methyldopa), hoặc buồn ngủ, trầm cảm, ác mộng, suy giảm khả năng tình dục, phù, tăng cân (gặp ở 5-15% bệnh nhân), loét dạ dày tá tràng (phản ứng bất lợi của reserpin) Tuy nhiên, chúng vẫn còn được sử dụng trong điều trị với cân nhắc lợi/hại Riêng methyldopa vẫn có vai trò quan trọng khi điều trị THA cho phụ nữ có thai Reserpin-nếu buộc phải dùng, được khuyên nên dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu và kê đơn với liều nhỏ hơn nhiều so với trước

- Các thuốc giãn mạch trực tiếp như hydralazin và minoxidil cũng có tác dụng hạ

HA tốt nhưng một số tác dụng bất lợi của chúng (nhịp nhanh, đau đầu, giữ nước

và muối) gây khó khăn khi sử dụng cho bệnh nhân THA

1.4 CHỌN THUỐC ĐlỀU TRỈ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG TỪNG TÌNH HUỐNG c ụ THE:

1.4.1.Thuốc chọn khởi đầu:

- THA không biến chứng: nên chọn lợi tiểu hoặc chẹn giao cảm Ị3 vì nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng tỏ rằng hai nhóm thuốc này làm giảm bệnh suất và tử suất

- THA đi kèm bệnh khác: tuỳ từng tình huống mà lựa chọn thuốc cho phù hợp (bảng 8 trang 26)

25

THA tâm thu đơn độc lớn tuổi

Nhồi máu cơ tim

UCMC ƯCMC, lợi tiểu Lại tiểu (thích hợp hơn), chẹn kênh calci (DHP tác dụng dài)

Chẹn giao cảm p (HGC(-)), UCMC (khi rối loạn chức năng tâm thu)

Hiệu quả với bệnh đồng xảy ra Đau thắt ngực

Nhanh nhĩ, rung nhĩ

THA do cyclosporine

(cẩn thận với liều cyclosporine)

Tiểu đường (typ I và n) có protein niệu

Tiểu đường (typ n)

Rối loạn lipid huyết

u xơ tiền liệt tuyến

Suy thận (cẩn thận-khi THA do động mạch

thận và creatìnin>265,2mMol/L (hay 3mg/dL))

Chẹn giao cảm p, chẹn kênh calci Chẹn giao cảm p, chẹn kênh calci (NDHP) Chẹn kênh calci

UCMC (thích hợp hon), chẹn kênh calci Lợi tiểu liều thấp

Chẹn giao cảm a Chẹn giao cảm p (không chọn lọc tim) Chẹn giao cảm p

Chẹn giao cảm p (không chọn lọc tim), chẹn kênh calci (NDHP)

Diltiazem, Verapamil Thiazide

Chẹn giao cảm p Chẹn giao cảm a UCMC

Có th ể có tác dụng phụ không mong muốn với bệnh đồng xảy ra

Bệnh co thắt phế quản

Trẩm cảm

Tiểu đường (typ I và n)

Rối loạn lipid huyết

Chẹn giao cảm p (HGC(-)), lọi tiểu (liều cao) Lọd tiểu

Chẹn giao cảm p (**), chẹn kênh calci (NDHP) (**) Chẹn giao cảm p (trừ carvedilol), chẹn kênh calci (trừ amlodipine, felodipine)

Labetalol, methyldopa (**) Chẹn giao cảm p

ƯCMC (**), ức chế thụ thể angiotensin n (**) Thuốc giữ Kali

UCMC, ức chế thụ thể angiotensin n

(*) : Chống chỉ định

(**) : Thuốc có thể dùng cẩn thận trừ khi có chống chỉ định

Cku.ơKỷ / 7ÒKỷ (ỊU.ŨẨ

Sau khi đã chọn được thuốc điều trị khởi đầu, có thể xảy ra các tình huống

và nên được xử lý như sau:

© Thuốc có tác dụng tốt: tiếp tục dùng và tìm liều lượng tối thiểu có tác dụng duy trì HA ở mức độ mong muốn

(D Thuốc đáp ứng chưa tốt nhưng dung nạp được: dùng phối họp thêm thuốc thứ hai khác nhóm

© Thuốc không đáp ứng hoặc có tác dụng phụ: thay thuốc nhóm khác

© Nếu đã xử lý như (2) và (3) mà không hạ được HA đến mức cần thiết thì phải tiếp tục cho thêm các thuốc nhóm khác

1.4.2 Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp:

Việc lựa chọn thuốc khi điếu trị phối hợp cũng cần phải được cân nhắc kỹ lưỡng Phác đồ gần đây đã cung cấp nhiều cách chọn lựa thuốc ví dụ phối hơp hai thuốc liều thấp làm tăng tác dụng hạ áp và làm giảm tác dụng ngoại ý do liều cao Theo nhiều nghiên cứu thì lợi tiểu liều thấp phối hợp với tất cả các nhóm thuốc khác đều làm tăng hiệu quả hạ áp Lợi tiểu liều rất thấp (ví dụ 6,25mg hydrochlorothiazid) vẫn làm tăng tác dụng của các thuốc khác mà không gây tác dụng phụ về chuyển hoá Kết hợp liều thấp thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin với một thuốc chẹn kênh calci không phải nhóm DHP làm giảm đạm niệu nhiều hơn dùng đơn độc, còn nếu phối hợp ức chế men chuyển dạng angiotensin với thuốc chẹn kênh calci nhóm DHP làm giảm tác dụng phụ trên phù mắt cá chân Tác dụng lợi tiểu cũng tăng thêm khi dùng metolazon với một thuốc lợi tiểu quai trong THA kèm suy thận, hoặc ở bệnh thận do tiểu đường việc phối hợp ức chế men chuyển dạng angiotensin và chẹn kênh calci có tác dụng tốt hơn dùng đơn trị liệu

27

ChlíữKỷ 2 Đổi tuơKỷ ưàpỉt,U.ƠKỷpháp KỷhiÌK ữúu

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

N G H I Ê N C Ứ U

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

- Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 60 bệnh nhân THA không rõ nguyên nhân (THA vô căn), nằm điều trị nội trú tại khoa tim mạch bệnh viện Hữu nghị, ngày vào viện từ 01/04/98 đến 31/09/98

- Các bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu đều được thăm khám lâm sàng toàn diện

và làm đầy đủ các xét nghiệm, thăm dò chức năng thường qui

- Chúng tôi dự kiến phân mẫu nghiên cứu thành 3 nhóm theo giai đoạn THA (dựatrên tiêu chuẩn phân loại của TCYTTG):

Nhóm N J : Bao gồm các bệnh nhân THA giai đoạn I

Nhóm N JJ: Bao gồm các bệnh nhân THA giai đoạn II

Nhóm N m: Bao gồm các bệnh nhân THA giai đoạn III

Nhưng do trong số toàn bộ các bệnh nhân được lựa chọn vào mẫu nghiên cứu không có bệnh nhân nào THA giai đoạn I, toàn bộ mẫu nghiên cứu sẽ chỉ chia ra làm 2 nhóm : nhóm N ỊỊ và nhóm N m

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1.Thu thập sô liệu:

- Mỗi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được lập phiếu thông tin theo mẫu dưới đây:

Chuơxỷ 2 Đ òi taơKỷ ỊHL pkuơKỷ ừỊvấp KỷhìlH ùúa

PHIẾU THÔNG TIN

(Dùng cho đề tài nghiên cứu văn dề sử dụng thuốc điều trị THA tại khoa tim mạch bệnh viện Hữu Nghị)

Trước khi vào viện có dùng thuốc điều trị THA không? có □ không □

Nếu cố: Dùng thường xuyên □ không thường xuyên □

Thuốc gì - liều dùng - cách dùng:

Hiệu quả:

Có gặp phản ứng bất lợi không? có □ không □ Nếu có, mô tả phản ứng:

-Kết quả cácxét nghiệm, thăm dò chức năng:

- Giai đoạn THA:

- Con sô HA lúc vào viện:

CkuơKỷ 2 Đôi tuữKỹ và'ừluiữKỷpkáf> KỷhiÌK ũcía

- Yêu cầu: toàn bộ bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu phải được hoàn thiện đầy đủ các thông tin trên phiếu Các thông tin phải đảm bảo qui định ghi trong mục

2.2.2.

2.2.2 Những qui định trong nghiên cứu:

- HA của bệnh nhân được đo bằng huyết áp kế thuỷ ngân Khi đo, âm xuất hiện đầu tiên (pha 1) xác định huyết áp tâm thu và khi mất âm (pha 5) xác định huyết

- Thời gian bị bệnh: tính từ thời điểm bệnh nhân được phát hiện THA lần đầu tiên đến ngày vào viện

- Tuân thủ điều trị: trước khi vào viện, bệnh nhân được coi là có tuân thủ điều trị nếu có dùng thuốc thường xuyên theo đơn của bác sỹ và có thăm khám đầy đủ theo yêu cầu của bác sỹ

- Các bệnh đi kèm: chỉ thống kê các bệnh đi kèm có liên quan đến quyết định chọn thuốc điều trị THA, dựa vào các tài liệu của TCYTTG và JNC-VT bao gồm:

Bệnh thuộc tổn thương cơ quan đích:

Bệnh thuộc tổn thương tim: phì đại thất trái, thiếu máu cục bộ cơ tim, nhồi máu cơ tim, suy tim Các bệnh này được bác sỹ chẩn đoán xác định dựa vào

ChuiơKỷ 2 Đôi tuợnỹ ư-ầÁư-ơnỷphàf> Kỷki&K OÚH

thăm khám lâm sàng và kết quá các xét nghiệm thăm dò chức năng

Tổn thương thân: suy thận - đánh giá mức độ suy thận thông qua nồng độ creatinin trong máu (bảng 9) [ 28 ]

B ả n g 9: đánh g iá m ức độ suy thận qua nồng độ creatin in tro n g m áu

Mức độ suy thận Creatinin / máu

Đơn vị cũ (mg/dl) Đơn vị mới (jimol/l)

Tổn thương não: tai biến mạch não - tính cả tai biến cũ và mới.

Bệnh thuộc yếu tố nguy cơ:

Đái tháo đường: được bác sỹ chẩn đoán dựa vào kết quả xét nghiệm

đường máu (đường máu > 6,1 lmmol/1) hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc điều trị đái tháo đường

Rối loạn lipid huyết: khi triglycerid > 2,26m m ol/l, và/hoặc

cholesterol toàn phần >5,68m mol/l, và/hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc

điều trị rối loạn lipid huyết

31

ChuữKỷ 2 Đôĩtuữnỹ vầt>Ịomỷpháp KỷíiỀK ỗiíu

Các bệnh khác: hen phế quản, gút (gồm cả bệnh gút và tăng acid uric

máu), bệnh gan, phì đại lành tính tiền liệt tuyến, blocl^nhĩ thất, rung nhĩ, nhanh xoang - các bệnh này đều phải được bác sỹ chẩn đoán xác định

Các bệnh không liên quan đến chọn thuốc THA không được thống kê dù

đó là bệnh do biến chứng của THA (bệnh đáy mắt) hay các bệnh khác (viêm loét

dạ dày tá tràng, viêm khớp, là những bệnh hay gặp ở người lớn tuổi)

- Thuốc điều trị THA: thuốc điều trị THA dùng trong nghiên cứu do khoa dược cung cấp Chỉ dùng các thuốc ngoài danh mục trong các trường hợp:

Đã dùng các thuốc trong danh mục nhưng không kiểm soát được HA hoặc bệnh nhân không dung nạp

Bệnh nhân đang điều trị THA bằng một thuốc không có trong danh mục, thuốc đó có hiệu quả và được dung nạp tốt, bệnh nhân không muốn thay thuốc

- Chi phí điều trị: Tính theo đơn giá thống nhất do khoa dược cung cấp (thời điểm tháng 9/1998)

2.2.3 Phương pháp xử lý sô liệu:

Sử dụng các phương pháp thống kê trong y học

- Khoảng tin cậy của số trung bình: x ± ía X-J=

yln

Chúng tôi chọn a=0,05 tra báng ta=l,96

Vậy khoảng tin cậy của số trung bình mẫu với mức ý nghĩa 0,05 được tính

- Số trung bình thực nghiệm:

- Độ lệch chuẩn:

theo công thức: X ± 1,96 X —Ỵ= s d

ChuữKỷ 2 ĐòĩtaơKỷ ưà pkuơKỷpháp Kỷkièn ŨCÍU

- So sánh 2 số trung bình thực nghiệm bằng test T: dùng test T cho trường họp mẫu bé:

Kết luận: ở mức ý nghĩa a=0,05

Nếu T > 1,96: hai trung bình khác biệt có ý nghĩa thống kê

Nếu T < 1,96: hai tmng bình khác biệt không có ý nghĩa thống kê

33

CỈMữKỷ 3 /C ểt <ỊUỎL KỷkiÍK ữủa

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u

3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN cứu CÓ LIÊN QUAN TÓI VẤN ĐỀ LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP:

3.1.1 Giai đoạn THA:

Đây là phân loại chính thức, được đưa vào mục “Chẩn đoán xác định khi ra viện hoặc khi chết” trong bệnh án của mỗi bệnh nhân, đồng thời cũng là cơ sở để chúng tôi phân nhóm mẫu nghiên cứu

Bảng 10: Gmi đoạn THA của các bệnh nhân

thuộc mầu nghiên cứu

thương ở cơ quan đích.

C/uíữKỷ 3 /C ét gad Kỷh/ilỊ ữáu

3.1.2 Sự phân bô vê tuổi và giới của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:

Kết quả nghiên cứu sự phân bố về tuổi và giới của bệnh nhân ở hai nhóm nghiên cứu Nịị và Nm được thể hiện trong bảng 11 và bảng 12

Bảng 11: Sự phân bô vê hiổỉ của bệnh nhân ở hơi nhóm nghiên cứu Nn và N jji

- Trong toàn mẫu nghiên cứu, chỉ có một bệnh nhân thuộc nhóm Njj ở độ tuổi

dưới 50 tuổi, các bệnh nhân còn lại đều đã lớn hơn 50 tuổi

- ở nhóm Nn, khoảng tuổi được phân bố tập trung nhất là 50-60 tuổi, còn ở nhóm

Nm, khoảng này cao hơn 60-70 tuổi

- Nếu tính trung bình:

.Tuổi trung bình của nhóm Nn là 61 ± 3,6

.Tuổi trung bình của nhóm Nm là 67 ± 2,5

Hai trung bình này khác biệt có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%

35