Đánh gái thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa nội bệnh viiện trường đại học y dược huế

Thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường...12 1.5.. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo

a ;~~Tg

TRƯỜNG ĐAI Họ C • • Dược • HÀ NÔI •

VÕ THỊ Hồ NG PHư ợ NG

TRƯỜNG Đ ẠI ■ HỌC Y Dư ợ■ ■ c HUế

Chuyên ngành : Dược LÝ-DƯỢC LÂM SÀNG

Mã số : 60.73.05

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Trương Thị Diệu Thuần

HÀ NỘI, 2010

Jlời, (Qảtn On,

Tòi xin bày tỏ lòn^ b ic t ƠI1 chân thành đến:

ban giám hiệu, Phòns, D ào tạ o esau Dại học, Thư viện, cốc 5 ộ môn l.rườne Dại học Dược Hả Nội.

C ác tháy c ỏ tụáo trường Dại học Dược Hù Nội - những người đã dạy đỗ Iruvồn đ ạ t kiến thức ch o Lỏi trong s u ố t những năm thống học tậ p tại Irường Ban Giám D óc, Khoa Dược, Khoa Nội, Phòng Kc hoạch tổng hợp ồệnh viện trường Dại học Y Dược Huế: Thư viện trưởng Dại học Y Dược Hue đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập «ó liệu và tham kháo tài liệu.

C ác thầv c ô đ ỏ n § nghiệp tại Khoa Dược trường Dại học Y Dược Hue nai tỏi đang công tác.

D ặc biộL tỏi xin bàv tó lòng b ic l ơn sáu sắc đ ế n PGỐ.TỐ Trương Thị Diệu Thuần PGỐ.TỐ Hoàng Thị Kim Huvcn đ ã trực tiế p hướng dẫn giúp đ ờ tôi hoàn thành luận văn.

C uối cùnc; Lôi xin cám an ba mẹ chồn ĩ; tôi và những người thân veil trong gia đinh đ ã luôn độne, viên, an ủi tôi vổ mọi mặt; xin cám ơn các anh chị

vả các bạn Ircmg lớp c a o học 12, các bạn b è thân thict đ ã cùng chia s ẻ

Hà Nội, tháng 01 năm 2010

Võ Thị Hồng Phượng

MỤC LỤC

Trang

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình vẽ, biểu đồ

Đặt vấn đề .1

Chương 1 Tổng q u an 3

1.1 Dịch tể học bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường 3

1.1.1 Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới 3

1.1.2 Tình hình bệnh tăng huyết áp ở Việt N am 3

1.1.3 Tình hình bệnh tăng huyết áp có kèm đái tháo đường 4

1.2 Bệnh tăng huyết á p 4

1.2.1 Định nghĩa 4

1.2.2 Những nguyên nhân chính .4

1.2.3 Các yếu tố nguy c ơ 5

1.2.4 Phân loại bệnh tăng huyết á p 5

1.3 Tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường 7

1.3.1 Mối liên quan giữa tăng huyết áp và đái tháo đường 7

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường 8

1.4 Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường 10 1.4.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều tr ị 10

1.4.2 Biện pháp điều trị không dùng thuốc 10

1.4.3 Thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường 12

1.5 Một sổ nghiên cứu về tăng huyết áp có kèm đái tháo đường 21

Chuong 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứ u 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa c h ọ n 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại t r ừ 23

2.1.3 Địa điểm nghiên c ứ u 23

2.1.4 Thời gian nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứ u 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cách tiến hành nghiên c ứ u 24

2.2.3 Mầu nghiên cứu 24

2.3 Nội dung nghiên cứ u 24

2.4 Cơ sở đánh giá 25

2.5 Xử lý kết quả nghiên cứu 26

Chương 3 Kết quả 29

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân 29

3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đư ờng 38

3.3 Nhận xét hiệu quả điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường 43

Chương 4 Bàn luận .48

4.1 Đặc điểm của bệnh nhân 48

4.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đ ư ờ n g 52

4.3 Hiệu quả điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đường 57

Kết luận và kiến nghị .60

Tài liệu tham khảo

Phụ lục

Phiếu thông tin

Danh sách bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

ACEI : Angiotensin - Converting Enzyme Inhibitor.

(Thuốc ức chế men chuyển)

ADR: Adverse Drug Reaction (Phản ứng bất lợi của thuốc)

ARB: Angiotensin II Receptor Blocker

(Thuốc ức chế thụ thê của Angiotensin II)

ATị: Angiotensin I

AT2: Angiotensin II

BB: Beta blocker (Thuốc chẹn p giao cảm)

BC: Biến chứng

CCB: Calcium Channel Blocker (Thuổc chẹn kênh Calci)

CĐ: Chỉ định

CỌĐ: Cơ quan đích

DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension

(Che độ ăn ngăn chặn tăng huyết áp)

ĐTĐ: Đái tháo đường

GĐ: Giai đoạn

HA: Huyết áp

HAMT: Huyết áp mục tiêu

HATTh: Huyết áp tâm thu

HATTr: Huyết áp tâm trương

JNC VII: The Seventh Report of the Joint National Committee on prevention,

dectection, evaluation, and treatment of high blood pressure

The National High Blood Pressure Education Program.

(Chương trình giáo dục về tăng huyết áp của Uy ban liên hợp Quôc gia Hoa Kỳ)

Non Steroidal Antilmflamamtory Drug (Thuốc chống viêm không Steroid)

Tăng huyết áp

Tim mạch

World Health Organization (Tố chức Y tể thế giới)

Bảng 1.1: Phân loại tăng huyết áp ở người tù' 18 tuối trở lên 7

Bảng 1.2: Kết quả điều chỉnh lổi sổng để điều trị tăng huyết áp 12

Bảng 1.3: Các thuốc tác động lên hệ Renin - Angiotensin 15

Bảng 1.4: Các thuổc chẹn kênh Calci thường dùng 16

Bảng 1.5: Các thuốc chẹn a giao cảm thường dùng 18

Bảng 1.6: Các thuổc chẹn p giao cảm thường dùng 19

Bảng 1.7: Các thuốc lợi tiểu thường dùng 20

Bảng 2.1: Các đặc điểm chính của ĐTĐ typl và ĐTĐ typ 2 26

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 29

Bảng 3.2: Phân bổ tiền sử tăng huyết áp của bệnh nhân 31

Bảng 3.3: Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn tăng huyết áp 31

Bảng 3.4: Mổi liên quan giữa tiền sử bệnh và giai đoạn tăng huyết áp 33

Bảng 3.5: Các typ đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu ,.33

Bảng 3.6 a: Các yếu tố nguy cơ kèm theo 34

Bảng 3.6 b: Tần suất các yếu tố nguy cơ kèm theo 34

Bảng 3.7 a: Tỷ lệ các tổn thương cơ quan đích và biến chứng 35

Bảng 3.7 b: Tần suất các tốn thương cơ quan đích và biên chứng 36

Bảng 3.8: Thời gian mắc tăng huyết áp và đái tháo đường 37

Bảng 3.9: Các thuốc điều trị THA được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 38

Bảng 3.10: Các liệu pháp điều trị khởi đ ầu 39

Bảng 3.11: Mổi liên quan giữa kiểm soát huyết áp và thay đổi liệu pháp

điều t r ị 40

Bảng 3.12: Các tương tác thuổc - thuốc bất lợ i 41

Bảng 3.13: Tương tác giữa các thuốc điều trị THA và bệnh ĐTĐ 42

Bảng 3.14: Những sai sót gặp phải về liêu dùng 42

Bảng 3.15: Thời gian điều trị tại bệnh viện 43

Bảng 3.16: Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc điều trị tăng huyết áp hợp lý 44

Bảng 3.17: Tỷ lệ phối hợp thuốc không gây ra các tương tác bất lợi 45

Bảng 3.18: Hiệu quả của sự thay đối liệu pháp điều trị 45

Bảng 3.19: Sự thay đổi chỉ số huyết áp của bệnh nhân và mức độ giảm huyết á p 46

Bảng 3.20: Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu khi ra viện 47

Hình 1.1: Mối liên quan giữa kháng Insulin và bệnh lý mạch m á u 9

Hình 1.2: Vai trò của men chuyển Angiotensin I 13

Biểu đồ 3.1: Phân bổ bệnh nhân theo nhóm tuổi 30

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 30

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ % bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 1 và giai đoạn 2 32

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ % bệnh nhân nam, nữ tăng huyết áp giai đoạn 1 và tăng huyết áp giai đoạn 2 32

Biểu đồ 3.5: Tần suất các yếu tổ nguy cơ kèm theo 35

Biểu đồ 3.6: Tần suất các tổn thương cơ quan đích và biến chứng 36

Biểu đồ 3.7: Thòi gian mắc tăng huyết áp và đái tháo đường 37

Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ % các nhóm thuốc điều trị tăng huyết á p 39

ĐẶT VẤN ĐÈ•

Tăng huyết áp hiện nay vần là một trong những vấn đề được quan tâm hàng đầu của các cộng đồng nhân dân trên toàn thế giới THA là một trong những bệnh TM phố biến nhất có tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng với biên chứng rất nặng nề gây tàn phế và tử vong với tỷ lệ cao Hiện nay tỷ lệ THA ở người trưởng thành chiếm 11,7% [26] Nghiên cứu cho thấy việc không kiêm soát được tình trạng THA là nguyên nhân dẫn đến đột qụy Nó cũng làm tăng cao nguy cơ bị đau thắt ngực, đau tim, suy tim và suy thận Đối với người bệnh ĐTĐ, THA còn gây ra những vấn đề nghiêm trọng về thị lực, dẫn đến nguy cơ mù loà [28] Tốc độ phát triển của ĐTĐ là rất nhanh, nó là một trong

3 bệnh phát triển nhanh nhất hiện nay (ung thư, TM, ĐTĐ) với các biến chứng rất nghiêm trọng Tại Hoa Kỳ, THA là lý do phô biến nhất bệnh nhân đến khám bác sĩ [37] Mặc dù là một bệnh nguy hiếm nhưng đến nay hơn 90% trường hợp bệnh nhân THA vẫn chưa tìm thấy nguyên nhân

Trong vòng vài thập kỷ qua, các nhà y dược học trên toàn thê giới đã nghiên cứu tìm hiểu về bệnh THA và đã tìm ra được các thuốc có hiệu lực tốt trong điều trị bệnh THA cũng như trong việc dự phòng các biến chứng Tỷ lệ

tử vong do tai biến mạch máu não và bệnh tim do mạch vành, các biến chứng chính của THA đã giảm 40-60% trong 2-3 thập kỷ qua phản ánh tỷ lệ điều trị THA thành công đã tăng lên [30],

Ngày nay, với sự phát triên không ngừng của nên y dược học thê giới, các thuốc điều trị THA đã được nghiên cứu và sản xuất dưới nhiều dạng chế phẩm bào chế khác nhau, với các dược chất khác nhau, hàm lượng khác nhau, biệt dược khác nhau .Điều này cho phép các thây thuốc lựa chọn các liệu pháp điều trị tối ưu đối với từng trường hợp bệnh nhân THA nhằm đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý - an toàn - hiệu quả và kinh tê

Ở nước ta, tỷ lệ bệnh nhân THA, ĐTĐ ngày càng tăng Mặc dù ngành y

tế đang gặp rất nhiều khó khăn nhưng công tác điều trị chăm sóc bệnh nhân vẫn luôn được chú trọng Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huê là một bệnh viện đa khoa, đối tượng phục vụ chủ yếu là bệnh nhân các tỉnh miền Trung, trong đó bệnh nhân mắc bệnh TM, nội tiết nói chung và THA, ĐTĐ nói riêng chiếm một tỷ lệ khá cao so với các bệnh khác Do đó đê góp phần nâng cao chất lượng điều trị THA trên bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ tại bệnh viện này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Nội Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế” nhằm đạt được những mục tiêu sau:

1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị THA ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ

2 Bước đầu nhận xét hiệu quả sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ tại khoa Nội Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

Chương 1 TỎNG QUAN

1.1 DỊCH TẼ HỌC BỆNH TĂNG HUYÉT ÁP VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1 Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giói

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) có 8-18% dân số trướng thành trên thế giới mắc THA thay đổi từ các nước châu Á như Indonesia 6-15%, Malaysia 10-11%, Đài Loan 28% tới các nước Âu Mỳ như Hà Lan 37%, Pháp 10-24%, Hoa Kỳ 24% [19] Theo báo cáo năm 2002 của WHO, mỗi năm có khoảng 7,1 triệu người chết có nguyên nhân do THA [50] Tại các nước công nghiệp phát triển, khoảng 1/6 dân số tuổi trưởng thành bị THA và ước tính có trên 50% số dân >50 tuổi có THA Bệnh này gặp nhiều ở người da đen hơn so với người da trắng (38% so với 29% - tính theo tỷ lệ người trưởng thành) Ớ lứa tuổi trên 50, có trên 50% người Mỹ da đen và da trắng bị THA tâm thu và/hoặc THA tâm trương [10], [20],

1.1.2 Tình hình bệnh tăng huyết áp ỏ' Việt Nam

Ớ nước ta, tỷ lệ người mắc THA ngày càng tăng cao Cuộc điêu tra lớn

do Viện Tim mạch tiến hành trong các năm 1989-1992 ở 27 điếm rải rác trong

20 tỉnh, qua 51656 người cho con sổ THA chiếm 11,8% dân sổ trên 15 tuôi Trong đó tỷ lệ nam bị nhiều hơn nữ nhưng vì lúc đó tỷ lệ dân số nữ đông hơn nam cho nên tổng số nừ bị THA lại đông hơn nam [19] Hiện ở Việt Nam có khoảng 10 triệu người mắc bệnh này, nhưng chỉ hơn 3 triệu người biết mình

có bệnh Trong sổ đó chỉ 1/3 bệnh nhân duy trì việc điều trị Đó là kết quả nghiên cứu của Hội Tim mạch học Việt Nam, được Giáo sư Nguyễn Mạnh Phan - chủ tịch Hội Tim mạch học thành phố Hồ Chí Minh, công bố tại Hội thảo chuyên đề bệnh lý TM Ồng Phan cho biết, tỷ lệ người mắc THA đã tăng

gấp 5 lần trong 40 năm qua (từ 3% năm 1960 đến 15% năm 2003) Lứa tuôi mắc bệnh này nhiều nhất là 60-75 (15-20%) [2].

1.1.3 Tình hình bệnh tăng huyết áp có kèm đái tháo đường

ĐTĐ là một trong những bệnh rối loạn chuyến hoá rất thường gặp, tỷ lệ mắc bệnh ngày một cao, chiếm khoảng 60-70% các bệnh nội tiết [4], [8], [23] Theo công bố của WHO năm 1985 có 30 triệu người trên thế giới bị ĐTĐ, đến năm 1994 là 110 triệu người và dự tính đến năm 2030 trên thế giới có khoảng 366 triệu người mac ĐTĐ [44], [51] THA cũng thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ THA và các bệnh mạch vành ớ bệnh nhân ĐTĐ được xếp vào loại biến chứng mạch máu lớn Trên thế giới, khoảng 30 - 50% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có THA [38],

Tại Việt Nam, theo điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ của PGS.TS Tạ Văn Bình ở Bệnh viện Nội tiết năm 2001 tại 4 thành phố lớn (Hà Nội, Hải Phòng,

Đà Nằng, thành phổ Hồ Chí Minh) ở tuổi 30-64, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ là 4,0% Điều tra ĐTĐ toàn quốc của Bệnh viện Nội tiết năm 2002 - 2003: tỷ lệ ĐTĐ chung của cả nước là 2,7% [27] Tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện Hừu Nghị năm 1994 - 1995 là 41,1%; tại câu lạc bộ ĐTĐ Hà Nội theo số liệu của Đồ Trung Quân là 47,8% [24],

Trong số các trường hợp THA ở người trung niên và người cao tuội thì

85 - 90% trường hợp không tìm thấy nguyên nhân gọi là THA vô căn (nguyên phát), 10-15% còn lại là có nguyên nhân (THA thứ phát) Những nguyên nhân gây THA có thể là:

- Nguyên nhân từ thận: viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên

do mắc phải, thận đa nang, ứ nước bế thận, u thận tăng tiết Renin, hẹp mạch máu thận hoặc nhồi máu thận

- Nguyên nhân nội tiết: cường Aldosteron nguyên phát - hội chứng Conn, hội chứng Cushing, u tuỷ thượng thận, ĐTĐ

- Nguyên nhân TM: bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạchchủ bụng, hở van động mạch ch ủ

- THA do nhiễm độc hoặc do thuốc: lạm dụng rượu, sử dụng thuốc ngừa thai oestrogen, các NSAID, các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, cyclosporine, nhiễm độc cam thảo, nhiêm độc chì

- Nhiễm độc thai nghén

- Nguyên nhân thần kinh: bệnh cường giáp, bệnh Beri - Beri, bệnhPaget xương, bệnh đa hồng cầu, toan hô hấp, viêm não, tăng áp lực sọnão và các nguyên nhân khác [3], [9],

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh THA gồm:

- Tiền sử gia đình bệnh TM (trong gia đình có đàn ông < 5 5 tuồi hoặc phụ nữ < 65 tuổi mắc bệnh TM)

- Hút thuốc lá

- Rối loạn lipid huyết

- Đái tháo đường

- Tuổi cao: nam > 55, nữ > 65 [17]

1.2.4 Phân loại bệnh tăng huyết áp

Có 2 cách phân loại bệnh THA:

1.2.4.1 Phân loại theo mức độ tôn thương các cơ quan đích

Theo WHO (1996) chia làm 3 giai đoạn:

- Giai đoạn I: THA thật sự nhưng không có tôn thương thực thê các

Cơ quan.

- Giai đoạn II: có ít nhất một trong các biển đối các cơ quan sau:

+ Dày thất trái: phát hiện bằng lâm sàng, X quang, điện tim, siêu âm

+ Hẹp lan tỏa hay từng vùng các động mạch võng mạc ( giai đoạn I và

II đáy mắt của Keith-Wagener-Baker)

+ Thận: Albumin niệu vi thể, protein niệu, ure hoặc creatinin máu tăng nhẹ (1,2-2 mg%)

+ Có hình ảnh mảng xơ vừa động mạch trên siêu âm hoặc X quang (ở động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch chậu hoặc động mạch đùi)

- Giai đoạn III: có dấu hiệu chức năng và thực thể do ton thương các cơ quan đích:

+ Tim: Suy tim trái, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim

+ Não: Tai biến mạch máu não thoáng qua, xuất huyết não, tiếu não hoặc thân não, bệnh não THA, loạn thần do mạch não

+ Đáy mắt: xuất huyết võng mạc xuất tiết có hay không có phù gai thị Các dấu hiệu này là đặc biệt của giai đoạn ác tính (giai đoạn tiến triên nhanh)

Các biếu hiện khác thường gặp ở giai đoạn III nhưng không đặc hiệu lắm của THA:

+ Thận: creatinin huyết tương tăng rõ (>2mg%), suy thận

+ Mạch máu: phồng tách, bít tắc động mạch, tẳc động mạch ngoại biên

có triệu chứng rõ [3], [50]

1.2.4.2 Phân loại theo mức độ tăng huyêt áp

Tháng 3/2003, Chương trình giáo dục về tăng huyết áp của Uỷ ban Liên Hợp Quốc gia Hoa Kỳ (NHBPEP) đã công bố báo cáo lần thứ 7 (JNC VII) về ngăn ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị THA

Bảng 1.1: Phân loại tăng huyết áp ở ngưòi từ 18 tuồi trỏ’ lên

( theo JNC VII 2003) Ị47Ị Phân loai

Tăng huyết áp giai đoạn I + 140 - 159 9 0 - 9 9

Tăng huyêt áp giai đoạn II + >160 >100

* Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương

+ Huyết áp tâm thu hoặc huyết áp tâm trương

1.3 TẢNG HUYÉT ÁP TRÊN BÊNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.3.1 Mối liên quan giữa tăng huyết áp và đái tháo đường

THA và ĐTĐ thường kết hợp với nhau - tỷ lệ này tăng theo lứa tuôi Bệnh THA làm nặng thêm bệnh lý ĐTĐ và ngược lại [7]

- THA là một trong những biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ.Bệnh nhân ĐTĐ hay gặp THA hơn các đối tượng khác không có bệnh này (gấp 2 lần) Bệnh thận do ĐTĐ là một nguyên nhân làm THA ở bệnh nhân ĐTĐ, tỷ lệ này tăng theo thời gian bị bệnh ĐTĐ và có tương quan chặt chẽ với các biến chứng mạn tính khác Tuy nhiên có sự khác nhau giữa các typĐTĐ: ở bệnh nhân ĐTĐ typl nếu không có biến chứng thận thì tỷ lệ THAtương đương với người bình thường còn ĐTĐ typ 2 cho thấy 50% trường hợp

có THA ở thời điểm chẩn đoán ĐTĐ [27]

- Ngược lại, THA góp phần vào đề kháng Insulin nên làm nặng thêm bệnh lý ĐTĐ typ 2 Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh lý mạch máu lớn cao gấp 2 - 3 lần người không mắc ĐTĐ Đây có the là hậu quả của bệnh ĐTĐ nhưng cũng có sự góp phần quan trọng của các yếu tố nguy cơ: béo phì,

THA, rối loạn lipid huyết, kháng Insulin THA sẽ làm cho tổn thương mạch máu trầm trọng ớ bệnh nhân ĐTĐ [27].

1.3.2 Co- chế bệnh sinh tăng huyết áp ỏ’ bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo đưòng

THA ở người có kèm ĐTĐ được đặc trưng băng:

+ Sự tăng thể tích huyết tương

+ Tăng giữ muối

+ Tăng sức cản của mạch ngoại vi

+ Hoạt tính của Renin trong huyết tương thấp, có nhiều bất thường trong hệ thống Renin - Angiotensin

+ Kháng Insulin

+ Tăng Insulin máu [7]

1.3.2.1 Tăng thê tích huvết tương và tăng tái hâp thu muôi

Ở người có kèm ĐTĐ, THA phụ thuộc vào the tích huyết tương:

- Tăng đường máu làm tăng áp lực thấm thấu dịch ngoại bào dần đến tăng thể tích huyết tương

- Tăng mức độ trao đôi muối, che độ ăn tăng muôi có thê gây ra tăng áp lực máu

Hậu quả của tăng thê tích huyết tương và tăng Natri máu làm suy yêu chức năng thận; đồng thời cũng làm thay đôi sự bài tiết và hoạt động của hormon chuyển hóa chất khoáng (Aldosteron) dẫn đên THA [7]

1.3.2.2 Hệ thong Ren in - Angiotensin

Tác dụng của hệ thống này lên HA qua nhiều cơ chế khác nhau nhưng đều qua chất trung gian chung nhất là AT2 gây ra:

- Tăng sức cản ngoại vi

- Tăng tái hấp thu muối ở ống lượn gần

- Tăng các chất dẫn truyền thần kinh Noradrenergic ở thận và ngoại vi

- Tăng trương lực và chất kích thích thần kinh giao cảm.

- Kích thích bài tiết Catecholamin

- Sự thay đoi này làm giảm hoạt động của Renin máu, thay đôi sự nhạy cảm của mạch máu với AT2 hoặc Bradykinin do thê tích máu quá tăng, do những bất thường vừa chuyến hóa hoặc sự suy giảm chức năng của hệ thân kinh tự động [7]

1.3.2.3 Kháng Insulin và tăng Insulin máu

Đây là một hội chứng bao gồm: THA, rối loạn lipid máu, phân hủy Fibrinogen, mất dung nạp glucose, kháng Insulin và tăng Insulin máu [7],

Hình 1.1: Mối liên quan giữa kháng Insulin và bệnh lý mạch máu Ị7|

Cơ chế:

- Tăng tái hấp thu Natri: tác dụng trực tiếp

- Tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và chất co mạch

- Rối loạn vận chuyển qua màng tế bào cơ trơn hoặc tăng tái hấp thu của tế bào ống thận

- Tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu

- Kháng Insulin và béo phì kết hợp với rối loạn chức năng tể bào nội

mô (bởi sự thiếu hụt của Oxid Nitric)

Sự suy yếu của chất giãn mạch phụ thuộc vào Oxid Nitric kêt họp với đàn hồi của mạch máu lớn Điều đáng lưu ý là ít nhất 1/3 người bệnh ĐTĐ typ 2 và 1/2 người bệnh ĐTĐ typ 1 không phát triển đến THA mặc dù có kháng Insulin và tăng Insulin máu [7]

1.4 ĐIỀƯ TRỊ TĂNG HUYÉT ÁP Ỏ BỆNH NHÂN TĂNG HUYÉT ÁP

CÓ KÈM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.4.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

- Đích hạ HA tối U'U ớ bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ là < 130/80 mmHg, nếu có thêm suy thận HA < 125/75mmHg

- Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ

- Giảm tối đa biến chứng TM, suy thận và tử vong

- Điều chỉnh lối sông, chê độ ăn

- Phối hợp thuốc điều trị THA

- Điều trị ổn định, lâu dài [7], [27], [47],

1.4.2 Biện pháp điều trị không dùng thuốc

Tuân thủ lối sổng lành mạnh và chế độ ăn phù hợp có thê giảm được

HA và nguy cơ TM Đây là biện pháp không the thiếu trong toàn bộ quá trình điều trị THA đặc biệt THA ở bệnh nhân ĐTĐ [49] Kết hợp 2 hay nhiều chế

độ cải tiến lối sống có thê cho kêt quả tôt hơn [35]

Các biện pháp điều chỉnh lối sổng bao gồm:

- Giảm cân nặng nếu thừa cân:

+ Giảm cân ở người thừa cân và béo phì sẽ giảm được HA và glucose huyết một cách rõ rệt

+ Không áp dụng chế độ này cho phụ nữ có thai bị THA

- Tăng cường luyện tập thể dục:

+ Luyện tập thể dục đều đặn giúp giảm cân và có lợi cho TM.

+ Chế độ luyện tập cần đêu đặn ít nhất 30 - 45 phút/ngày: đi bộ, chạy

bộ, bơi lội

+ Với những bệnh nhân có triệu chứng hoặc nguy cơ bệnh mạch vành cần phải làm các nghiệm pháp gắng sức thê lực trước khi quyết định chế độ luyện tập thê lực cho bệnh nhân

- Chế độ ăn:

+ Giảm muối (Na+): đã được chứng minh là giảm được số HA và nguy

cơ biến chứng ở bệnh nhân THA Chế độ ăn giảm muối nên được thực hiện với lượng muối < 6g NaCl/ngày hoặc < 2,4g Na /ngày, ơ một số bệnh nhân thực hiện che độ ăn làm giám HA với l,6g NaVngày có tác động lên HA tương đương với liệu pháp dùng thuôc đơn độc

+ Duy trì đầy đủ lượng C a " , Mg+\ K (khoảng 90mmol/ngày) đặc biệt

ở bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiêu mât K.ali đê điêu trị THA

+ Nên ăn nhiều rau, trái cây; hạn chế các mờ động vật bão hòa và các thức ăn giàu Cholesterol (<300mg/ngày)

- Bỏ thuốc lá: thuốc lá làm giảm HDL - là một yếu tố bảo vệ TM Ngoài ra Nicotin trong thuốc lá gây THA cấp thời do tác động lên Cathecholamine Do đó bỏ thuốc lá làm giám nguy cơ TM 50% trong một năm và nếu ngừng hút thuốc 10 năm thì nguy cơ TM giống người không hút thuốc

- Hạn chế uổng rượu: đàn ông uống không quá 30ml ethanol/ngày (tương đương 750ml bia, 300ml rượu vang hoặc 90ml Whisky); phụ nừ và người nhẹ cân không quá 15ml ethanol/ngày [10], [27], [44],

Bảng 1.2: Kêt quả điêu chỉnh lôi sông đê điêu trị tăng huyêt áp

(theo JNC.VII 2003) [47Ị

Giảm cân Duy trì BMI bình thường 18,5 - 24,9

5 - 2 0 mmHg /lOkg cân nặngTuân thủ chê

- Chẹn Calci (CCB)

- Chẹn a giao cảm

- Lợi tiểu chỉ dùng phối hợp với thuốc ức chế men chuyên (ACEI) đê tránh những tác dụng bất lợi gặp phải khi dùng đơn độc như giảm K* máu, ảnh hưởng tới việc tiết Insulin và chuyên hóa glucose cũng như lipid.

- Chẹn p giao cảm (BB) có the làm mất những triệu chứng của hạ đường huyết Tuy nhiên không hoàn toàn chống chỉ định dùng BB, nêu dùng thì phải theo dòi đường huyết chặt chê

Điều trị kết hợp nhiều loại thuốc là biện pháp tốt nhất đế đạt kết quả tốt, lâu dài và hạn chế được các tác dụng phụ [20], [47]

1.4.3.1 Các thuôc tác động lẻn hệ Renin - Angiotensin

* Thuốc ức chế men chuyển:

Sản xuất Nitric oxid

▼Bradykinin -(Hoạt động)

huyển A T] (-) *

AT,(Bất hoạt)

Ngoài ra còn chống chỉ định ACEI ở phụ nữ có thai.

- Đặc điếm: ARB tác động lên thận và Kali máu ít hơn khi dùng ACEI

- Tác dụng phụ: có thể có tác dụng phụ như phù mạch ngoại vi, dị ứng, ngứa

- Chống chỉ định:

+ Phụ nữ có thai

+ Tăng Kali huyết

+ Hẹp động mạch thận 2 bên.

+ Suy thận nặng (creatinin máu > 1,6 mg/dl)

+ Giảm bạch cầu đa nhân có trước [3], [10], [17], [40]

Bảng 1.3: Các thuốc tác động lên hệ Renin - Angiotensin |10|

rpA A , A

Tên quôc te Tên biệt dưọc Liêu khỏi đâu Liêu duy trì

Các í hu óc ức chê men chuyên

Captopril Capoten, Lopril 25mg X 2 50 - 450mg

Các thuôc ức chê thụ thê của Angiotensin / /

Trên bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ, ACEI làm hạn chê tôn thương thận Hiêp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ cũng khuyên dùng ACEI cho bệnh nhân ĐTĐ trên 55 tuổi có nguy cơ cao mắc bệnh TM [33], [34], [43], [46].Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng liệu pháp hạ HA gồm cả ACEI hoặc ARB có hiệu quả hơn trong việc làm chậm sự tiến triến bệnh thận mãn tính so với các liệu pháp hạ HA khác [41], [42], [52]

1.4.3.2 Các thuốc chẹn kênh calci

Các thuốc nhóm này có tác dụng hạ HA khá tốt và tương đối ít tác dụng phụ

Tuy nhiên tác dụng của các thuốc trong nhóm này trên tim, mạch, tân

sổ tim lại rất khác nhau tùy từng loại

- Đặc điếm:

+ Các nhóm thuốc DHP thế hệ sau (Amlodipin, Felodipin, Isradipin ) tác dụng tương đối chọn lọc trên mạch và có tác dụng kéo dài nên có thê dùng liều duy nhất trong ngày

+ Các thuốc Verapamil và Diltiazem có ảnh hưởng nhiều đến đường dẫn truyền gây nhịp chậm và làm giảm sức co bóp của cơ tim

+ Các thuốc chẹn kênh Calci thường không gây ảnh hưởng đến đường máu, lipid huyết khi dùng kéo dài

Suy tim, phụ nừ có thai [3], [10], [17]

1.4.3.3 Các thuốc tác động lên hệ giao cảm

* Thuốc chen ạ giao cảm:

- Cơ chế tác dụng:

Các thuốc này ức chế thụ thể ƠỊ giao cảm làm bloc thụ thê a giao cảm hậu hạch, dẫn đến giãn động mạch và tĩnh mạch

Tên quôc tê Tên biêt dưoc • • Liêu khỏi đâu Liêu duy trì

Prazosin hydrochlorid Minipress lmg X 2 1 - 20mg

- Đặc điêm:

+ Các thuốc chẹn a giao cảm thường có hội chứng “liều đầu tiên” tức là tác dụng rất mạnh khi dùng liều đầu tiên, có thể dần đến tụt HA, do đó khi dùng liều đầu tiên cần băt đâu băng liêu rât thâp và theo dõi chặt chẽ Các thuốc này có thê gây tụt HA tư thế, đau đầu, chóng m ặt

+ Thuốc chọn lọc ơ| giao cảm dùng lâu dài có thê cải thiện tình trạng rối loạn lipid máu

+ Thuốc còn có tác dụng tốt chữa triệu chứng ở những bệnh nhân có phì đại tiền liệt tuyến lành tính

- Phân loại:

Dựa trên mức chọn lọc trên tim có thê chia ra nhóm có chọn lọc với thụ thể Pi và không chọn lọc (chẹn cả Ị3| và p2) Tuy nhiên nếu dùng với liều cao thì các thuốc chọn lọc [3] sẽ không còn chọn lọc nữa

Ten quoc te Tên biệt dưọc Liêu khỏi đâu Liêu duy trì

- Thận trọng: ở bệnh nhân ĐTĐ, rối loạn mỡ máu [10]

1.4.3.4 Thuôc lợi tiêu

- Cơ chế tác dụng:

+ Thuốc lợi tiểu làm giảm khối lượng tuần hoàn trong lòng mạch

+ Ngoài ra, lợi tiêu có thê làm giảm nhẹ cung lượng tim và tăng trở kháng mạch ngoại vi nhưng tác dụng này không trội và hết nếu dùng lâu dài.

+ Một sổ loại có tác dụng gây giãn mạch nhẹ (Indapamid) do ức chế dòng Natri vào tể bào cơ trơn thành mạch

Bảng 1.7: Các thuốc lọi tiểu thường dùng [10]

Gây hạ Kali máu, hạ Magie máu và gây rối loạn lipid huyết nếu dùng kéo dài Nó có thể gây yếu cơ, chuột rút, liệt dương Thiazid còn có thê làm xấu chức năng thận ở bệnh nhân suy thận.

+ Lợi tiếu tác động lên quai Henle:

Là loại lợi tiểu mạnh làm mất Kali Ớ liều cao có thể gây ngộ độc với tai Thuốc thường giúp cải thiện chức năng thận và không ảnh hưởng đên lipid máu

+ Lơi tiêu giữ Kali:

Là loại lợi tiểu yếu và ít khi được dùng đơn độc Không được dùng trong suy thận, đặc biệt khi K+/ máu cao và khi đã có tình trạng giảm thế tích máu làm giảm độ lọc cầu thận [10]

- Chống chỉ định:

Bệnh Gout [10], [17]

1.5 Một số nghiên cứu về tăng huyết áp có kèm đái tháo đưòng

- Phan Thị Kim Lan trong nghiên cứu “ Liên quan giữa đái tháo đường

và tăng huyết áp” đã ghi nhận:

Người ĐTĐ có nguy cơ bị THA cao gấp 3,15 lần người không có ĐTĐ

Tỷ lệ ĐTĐ nữ cao hơn nam [21]

- Nguyễn Văn Vy Hậu, Lê Hồng Phong, Nguyễn Hải Thuỷ với nghiên cứu “Đánh giá kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái đường > 60 tuổi có tăng huyết áp” đã ghi nhận:

Qua khảo sát 100 bệnh nhân ĐTĐ trên 60 tuổi có THA: 58% bệnh nhân ĐTĐ kèm tăng HATTh giai đoạn 2; 30% tăng HATTh giai đoạn 1 và 12% giai đoạn 3; trong khi đó HATTr tăng chủ yếu ở giai đoạn 1 (59%)

Tỷ lệ bệnh nhân THA cùng lúc và sau phát hiện ĐTĐ chiêm tỷ lệ ngang nhau (44%, 43%); 13% THA có trước ĐTĐ [18]

- Nguyễn Thị Nhạn trong nghiên cứu “Đái tháo đường có tăng huyết áp” đã ghi nhận:

Trong 33 bệnh nhân trong mầu nghiên cứu, số bệnh nhân nữ (69,69%) cao hơn số bệnh nhân nam (30,31%)

ĐTĐ typ 1 chiếm tỷ lệ 21,22%; ĐTĐ typ 2 chiếm tỷ lệ 78,78% [25]

- Nguyễn Thị Thanh Vinh với nghiên cứu “Khảo sát tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường thể 2” ghi nhận:

Trong 55 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có 33 bệnh nhân THA chiếm tỷ lệ60%

Có 21 bệnh nhân THA độ 1 chiếm tỷ lệ 31,18%; 9 bệnh nhân THA độ

2 (16,36%) và 3 bệnh nhân THA độ 3 (5,46%) [32]

- Rodrigues TC, Canani LH, Viatroski RS, Hoffmann LH, Esteves JF

và Gross JL trong nghiên cứu “ Tăng huyết áp về đêm và bệnh màng lưới ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1 có huyết áp bình thường” đã ghi nhận:

Trong 188 bệnh nhân'nghiên cứu có 23% bệnh nhân ĐTĐ typ 1 với huyết áp bình thường có sự THA về đêm

Chưong 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ử u

Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ điêu trị nội trú tại khoa Nội Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế từ 01/03/2008 đến 29/02/2009 theo các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh án của những bệnh nhân > 18 tuối Các bệnh nhân đều được thăm khám lâm sàng toàn diện và làm đầy đủ các xét nghiệm, thăm dò chức năng thường quy

- Bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ trước khi nhập viện có HA >140/90 mmHg hoặc đang dùng thuốc điều trị THA

- Bệnh nhân có thời gian điều trị nội trú tại khoa Nội > 5 ngày

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị

- Bệnh nhân đang được điều trị thì chuyến sang điều trị ở bệnh viện khác

- Bệnh nhân có suy giảm chức năng gan nặng

- Phụ nữ có thai

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Nội Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

2.1.4 Thòi gian nghiên cứu

Từ 01/03/2008 đến 29/02/2009

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả căt ngang

2.2.2 Cách tiến hành nghiên cứu

- Hồi cứu, dựa trên những dừ liệu thu thập được trong các bệnh án THA có kèm ĐTĐ đạt tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

- Mỗi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được lập phiếu thông tin theo mẫu (Phiếu thông tin)

2.2.3 Mầu nghiên cứu

Tất cả toàn bộ bệnh nhân có hồ sơ bệnh án thu thập được

Theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuấn loại trừ, trong khoảng thời gian

từ 01/03/2008 đến 29/02/2009 chúng tôi ghi nhận được 52 bệnh án để tiến hành nghiên cứu

2.3 NỘI DƯNG NGHIÊN CỨƯ

- Đặc điêm của bệnh nhân

+ Tuoi, giới tính

+ Tiền sử bệnh THA

+ Phân loại giai đoạn THA

+ Mối liên quan giữa tiền sử bệnh và giai đoạn THA

+ Phân loại các typ đái tháo đường

+ Các yếu tố nguy cơ

+ Ton thương cơ quan đích và biên chứng

+ Liên quan THA với thời gian mắc ĐTĐ

- Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ

+ Các thuốc điều trị THA được sử dụng trong mẫu nghiên cứu

+ Các liệu pháp điều trị

+ Sự thay đổi liệu pháp điều trị THA

+ Các tương tác thuốc - thuốc bất lợi (giữa thuốc điều trị THA và các thuốc khác)

+ Tương tác giữa các thuốc điều trị THA và bệnh ĐTĐ.

+ Những sai sót về liều dùng, cách dùng và thời điếm dùng thuốc

+ Thời gian điều trị tại bệnh viện

- Nhận xét hiệu quả điều trị THA ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ

+ Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc điều trị THA họp lý

+ Tỷ lệ phối họp thuốc không gây ra các tương tác bất lợi

+ Hiệu quả của sự thay đổi liệu pháp điều trị

+ Sự thay đổi chi số HA của bệnh nhân trước và sau khi ra viện

+ Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT

2.4 C ơ SỞ ĐÁNH GIÁ:

2.4.1 Co' sỏ’ đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp:

Dựa vào “Báo cáo lần thứ 7 về ngăn ngừa, phát hiện, đánh giá và điêu trị THA (JNC VII)” của Uỷ ban phối hợp Quốc gia Hoa Kỳ (NHBPEP) ban hành vào tháng 03/2003 (đã nêu rõ ở phần tong quan)[47]

2.4.2 Tiêu chí phân loại đái tháo đưòng:

2.4.2.1 Đái tháo đường typ 1 (đái thảo đường phụ thuộc Insulin)

Là dạng ĐTĐ mà tế bào |3 của đảo tụy bị phân hủy do phản ứng tự miễn nên mất khả năng bài tiết Insulin Sự phân hủy tế bào p còn chịu ảnh hưởng của môi trường như vius, độc tố và các yếu tố di truyên [4]

2.4.2.2 Đái tháo đường typ 2 (đái tháo đường không phụ thuộc Insulin)

Đặc điếm của ĐTĐ typ 2 là ton thương bài tiết Insulin và đê kháng Insulin hơn là mất khả năng tiết Insulin Các yếu tố di truyền và các yếu tố môi trường như béo phì, cuộc sống ít hoạt động, ăn nhiều thức ăn giàu calo,

xơ vữa thành mạch, tăng lipid huyết và THA đã góp phần vào đề kháng Insuin [4]

Đặc điêm ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2

Yêu tô bâm sinh di

Các tự kháng thê chông

lại tế bào ị3

Insulin/ C-peptid huyêt

2.4.3 Đánh giá tưong tác thuốc, liều dùng, cách dùng thuốc:

Đánh giá theo phần mem Stockley’s Drug Interactions, http://w.w.w.medscape.com Ngoài ra chúng tôi còn tham khảo thêm Dược thư quốc gia Việt Nam của Bộ y tê ban hành năm 2002 [6]

2.5 XỬ LÝ KÉT QUẢ NGHIÊN c ứ u

- Xử lý sổ liệu thu thập bằng Microsoft Excel 2003 và phần mềm SPSS 12.0.1 về giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, khoảng tin cậy của giá trị trung bình, Test t so sánh các tỷ lệ và so sánh các giá trị trung bình

Giá trị trung bình:

Mầu thu gọn:

_ 1 *

- v = è i » ,

« (=,Mầu phân lớp:

Trung tâm lớp: X* = +ơ,tl

Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi t > t„-l,96; p < 0,05

với mức ý nghĩa a - 0,05 [16].

Chương 3 KÉT QUẢ

3.1 ĐẶC ĐIÉM CỦA BỆNH NHÂN

3.1.1 Phân bố theo tuổi và giói tính

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giói tính

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giói

Trong tổng số 52 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, có 30 bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 57,69 % và 22 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 42,31%