Khảo sát tình hình bệnh lý và bước đầu đánh giá sử dụng thuốc trong điều trị suy tim tại bệnh viện TW huế (giai đoạn 012004 052006)

B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘ NGÔ VIế T THỐNG Kh ả o Sá T Tì NH Hì NH BỆNH Lý Và B c ĐẦU ĐÁNH GIÁ s DỤNG THUố C TRONG ĐIề U TRỊ SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ • • • (Giai đoạn từ 01/2004 - 05/2006) LUẬN Vă N THẠC s ĩ D ợ c HỌC Chuyên ngành: Dược lý- Dược lâm sàng M ã số : 60.73.05 N gười hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN ĐỨC HẬU HÀ NỘI-2006 L i cảm ơn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc: -PGS TS Trần Đức Hậu - Người tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi hồn thành luận văn -PGS TS Hoàng Thị Kim Huyền —Chủ nhiệm môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội Người dạy dỗ rèn luyện suốt q trình học tập trường Tơi xin trân trọng cảm ơn: -Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học -Thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội, Bộ môn Dược ỉỷDược lâm sàng dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho q trình học tập trường Tơi xin chân thành cảm ơn: -Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa nội tỉm mạch, Khoa nội tổng hợp, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa dược Bệnh viện Trung ương Huế tạo điều kiện cho tơi học tập hồn thành luận văn tốt nghiệp Xin cảm ơn bố mẹ, đồng nghiệp, bạn bè, người thân hữu động viên, giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho suốt thời gian học tập hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày 26 tháng 12 năm 2006 Ngô Viết Thống Lời cảm ơn Bảng chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình Đặt vấn đ ề Phần 1: Tổng quan 1.1 Đại cương suy tim 1.2 Điều trị suy tim .13 1.3 Thuốc điều trị suy tim 16 Phần 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 31 2.1 Đối tượng nghiên cứu 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu 31 2.3 Đánh giá kết 32 2.4 Một số quy ước dùng nghiên cứu 32 2.5 Xử lý kết 33 Phần 3: Kết bàn luận 34 3.1 Ket nghiên cứu 34 3.1.1 Khảo sát tình hình bệnh lý suy tim 34 3.1.2 Khảo sát sử dụng thuốc điều trị suy tim .41 3.1.3 Đánh giá sử dụng thuốc điều trị suy tim 46 3.2 Bàn luận 53 3.2.1 Tình hình bệnh lý suy tim 53 3.2.2 Các nhóm thuốc phác đồ phối hợp điều trị suy tim 61 3.2.3 Đánh giá sử dụng thuốc điều trị suy tim 68 Phần 4: Kết luận kiến nghị 73 4.1 Kết luận 73 4.2 Kiến nghị 74 Tài liệu tham khảo 75 Phụ lục BẢNG CHỮ VIế T TẮT ACC/AHA American College of Cardiology (Chuyên khoa tim mạch Hoa kỳ) American Heart Association (Hội bệnh tim Hoa kỳ) ACEI Angiotensin converting enzyme inhibitor (ức chế men chuyển) ADH Antidiuretic hormon (Hormon chống lợi niệu) ANP Atrial natriuretic peptid (Peptid nhĩ thải natri) ARB Angiotensin receptor blocker (Chẹn thụ thể Angiotensin II) ATPase Adenosine triphosphatase BNP Brain natriuretic peptỉd/Type B natriuretic peptid (Peptid não thải natri) BVTƯ Huế Bệnh Viện Trung ương Huế CCB Calcium channel blocker (Chẹn kênh calci) COPD Chronic obstructive pulmonary disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) DR EDRF/NO Diuretic (Thuốc lợi tiểu) Endothelium-derived relaxing factor (Yếu tố giãn mạch nội mạc) EF Ejection fraction (Phân số tống máu) ESC European Society of Cardiology (Hội tim mạch Châu Âu) ET-1 Endothelin-1 FDA Food and Drug Administration MLCK Myosin light chain kinase NMCT Nhồi máu tim NSAID Non steroidal anti-inflammatory drug (Thuốc chống viêm không steroid) NYHA NewYork Heart Association (Hiệp hội tim mạch NewYork) RAA Renin- angiotensin- aldosteron SOLVD Study of Left Ventricular Dysfunction STTT Suy tim tâm thu STTTr Suy tim tâm trương VCAM-1 Vascular cell adhesion molecule-1 Bảng 1.1 Phân loại mức độ suy tim theo NYHA 11 Bảng 1.2 Các giai đoạn suy tim ACC/AHA 12 Bảng 1.3 Tác động thuốc lợi tiểu 20 Bảng 1.4 Các thuốc p-blocker FDA chấp thuận chữa STTT 29 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi giới tín h 34 Bảng 3.2 Phân loại mức độ suy tim theo NYHA 36 Bảng 3.3 Tỷ lệ nguyên nhân gây suy tim thường gặp 37 Bảng 3.4 Tỷ lệ giới tính theo phân loại STTT STTTr 38 Bảng 3.5 Các bệnh kèm theo mẫu nghiên u .39 Bảng 3.6 Tỷ lệ loại thuốc mẫu nghiên cứu 41 Bảng 3.7 Tỷ lệ thuốc hỗ trợ điều trị suy tim 42 Bảng 3.8 Tỷ lệ phác đồ sử dụng toàn mẫu nghiên cứu 43 Bảng 3.9 Phác đồ phối họp thuốc điều trị suy tim toàn mẫu .44 Bảng 3.10 Tỷ lệ thuốc dùng theo mức độ N Y H A 46 Bảng 3.11 Tỷ lệ phác đồ sử dụng theo mức NYHA 47 Bảng 3.12 Các thuốc dùng điều trị STTTr mẫu nghiên cứu 49 Bảng 3.13 Thời gian nằm viện mẫu nghiên cứu 50 Bảng 3.14 Trạng thái lâm sàng bệnh nhân viện 51 Bảng 3.15 Các tương tác mẫu nghiên u 52 Hình 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng cung lượng tim Hình 1.2 Các chế thích ứng suy tim Hình 1.3 Cơ chế tác dụng thuốc trợ tim 18 Hình 1.4 Tác động chất ức chế men chuyển 24 Hình 1.5 Các đường hình thành angiotensin II 26 Hình 3.1 Biểu đồ phân bố tỷ lệ giới tính mẫu nghiên cứu 35 Hình 3.2 Biểu đồ phân bố tỷ lệ giới tính theo nhóm tuổi 35 Hình 3.3 Biểu đồ phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi 35 Hình 3.4 Biểu đồ phân bố mức độ suy tim theo NYHA .36 Hình 3.5 Tỷ lệ nguyên nhân gây suy tim gặp mẫu nghiên cứu 37 Hình 3.6 Biểu đồ tỷ lệ giới tính phân loại suy tim 38 Hình 3.7 Biểu đồ phân bố tỷ lệ STTT STTTr theo ESC 2005 39 Hình 3.8 Biểu đồ tỷ lệ bệnh kèm gặp mẫu nghiên u 40 Hình 3.9 Tỷ lệ nhóm thuốc dùng suy tim 42 Hình 3.10 Biểu đồ tỷ lệ thuốc dùng hỗ trợ suy tim 42 Hình 3.11 Biểu đồ tỷ lệ phác đồ đon trị đa trị liệu 43 Hình 3.12 Tỷ lệ phác đồ phối hợp mẫu nghiên u .45 Hình 3.13 Tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc theo mức độ NYHA 46 Hình 3.14 Tỷ lệ phác đồ theo mức độ N Y H A 48 Hình 3.15 Tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc STTTr 49 Hình 3.16 Tỷ lệ trạng thái bệnh nhân lúc viện .51 Đ Ặ• T V Ấ N Đ È Suy tim diễn biến cuối nhiều bệnh tim mạch bệnh van tim, bệnh mạch vành, bệnh tăng huyết áp Suy tim để lại hậu nặng nề với hội chứng lâm sàng phức tạp khó thở, mệt mỏi, giảm khả gắng sức, bệnh tiến triển từ nhẹ đến nặng dần tử vong sau thời gian Tử suất vòng năm 10% với triệu chứng nhẹ, 20%-30% với triệu chứng vừa phải 80% triệu chứng trầm trọng[l 8] Theo ACC/AHA 2005, Mỹ có triệu người mắc bệnh suy tim, hàng năm có 550.000 người chẩn đốn suy tim lần đầu Từ 1990 đến 1999 số bệnh nhân suy tim nguyên phát nhập viện hàng năm tăng từ 810.000 đến triệu, có từ 2,4 triệu đến 3,6 triệu bệnh nhân chẩn đoán suy tim nguyên phát thứ phát Riêng năm 2001 có gần 53.000 người chết nguyên nhân suy tim[32] Tại châu Âu theo ESC 2005, với 900 triệu dân tần suất suy tim từ 0,4-2%, có 10 triệu người suy tim[40] Trong khoảng vài thập kỷ gần đây, sở tiến kỹ thuật mới, hiểu biết sinh lý, chế bệnh sinh suy tim hàng loạt thuốc tim mạch đời , việc chẩn đốn điều trị bệnh có nhiều tiến Tuy nhiên việc điều trị suy tim nhiều thách thức, tỷ lệ mắc bệnh tử vong ngày gia tăng cách đáng ngại, nguyên nhiều bệnh gây nên suy tim chưa giải bản, có bệnh cần phẫu thuật khơng phải bệnh nhân có điều kiện tài để thực hiện, số nguyên chưa có biện pháp điều trị hiệu lực bệnh tim nguyên phát thể giãn Ở nước ta, nhiều khó khăn sống nên việc phát bệnh, điều trị quản lý bệnh nhân suy tim nhiều hạn chế, diễn biến xấu với triệu chứng xuất nặng nề, bệnh nhân đến bệnh viện, lúc muộn, việc điều trị gặp nhiều khó khăn Nhiều chuyên gia dự đoán suy tim vấn đề tim mạch chủ yếu toàn giới thập kỷ tới[7] Đe góp phần nâng cao chất lượng điều trị suy tim BVTƯ Huế, chúng tơi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình bệnh lý bước đầu đánh giá sử dụng thuốc điều trị suy tim Bệnh viện Trung Ương Huế, giai đoan từ 01/2004-05/2006” nhằm muc tiêu: • Khảo sát tình hình bệnh lý suy tim • Bước đầu đánh giá sử dụng thuốc điều trị suy tim Bệnh viện Trung Ương Huế PHẦN TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VẺ SUY TIM 1.1.1 Định nghĩa Các tiến siêu cấu trúc chuyển hóa tế bào tim thập kỷ 5060 cho thấy tổn thương suy tim suy giảm sức co bóp tim Từ thập kỷ 80, người ta nhận thấy có bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng suy tim chức co bóp thất trái bình thường Nhờ tiến kỹ thuật chẩn đoán, người ta thấy bệnh nhân có rối loạn tâm thất nhận máu, gọi STTTr Như định nghĩa suy tim hoàn chỉnh là[32]: “Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp xảy rối loạn cấu trúc hay chức tim ỉàm tổn hại đến khả thất nhận máu và/hoặc tống máu ” 1.1.2 Sinh lý bệnh Chức huyết động tim coi chức co bóp tim thể cung lượng tim (lít/phút) phụ thuộc vào yếu tố[7],[l 1] Sức co bóp tim ị Tiền gánh ► Cung lượng tim * Hậu gánh Tần số tim Hình 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng cung lượng tim * Tiền gánh (preload): lực tác động lên thành thất cuối tâm trương, thể lượng máu thất thời điểm trước tống máu, thể mức độ kéo dài sợi thất tác động thể tích máu cuối tâm trương Tiền gánh phụ thuộc vào lượng máu đổ tim từ tĩnh mạch khả giãn thất, phụ thuộc bề dày thành thất, thể tích thất Định luật Frank-Starling biểu thị mối quan hệ tỉ lệ thuận mức độ kéo dài sợi thất khả tống máu thất, lượng máu đổ tâm thất nhiều sợi thành thất bị căng kéo dài làm sức co bóp tống máu thất tâm thu mạnh, nhiên đến giới hạn định mối quan hệ diễn ngược lại, sức co bóp tim giảm Ngồi việc giãn thất, tiền gánh kéo dài làm tăng tổng hợp sarcomere (đơn vị co mới) collagen gây phì đại thất * Hậu gánh (afterload)', tồn lực cản việc tống máu bình thường thất, sức cản tiểu động mạch (sức cản ngoại vi) Hậu gánh phụ thuộc áp lực động mạch chủ thời kỳ tâm trương, độ cứng van động mạch chủ, thể tích thất, bề dày lực căng thành thất, hậu gánh tăng đột ngột, lượng máu tống thất giảm, buộc tim phản ứng cách tăng phóng thích noradrenalin để tăng co bóp tim thể tích tống máu Hậu gánh tăng kích thích tăng sinh sarcomere collagen làm phì đại thất * Sức co bóp tim : tốc độ co tim phụ thuộc vào mức lượng phóng thích nhờ hoạt tính ATPase myosin, số lượng cầu actinmyosin lượng ion Ca++ phóng thích; Ca++gắn vào hệ troponin-tropomyosin làm thay đổi cấu trúc troponin tạo dễ dàng cho tiếp xúc actin myosin làm co sợi Sức co bóp tim giảm suy tim * Tần số tim : cung lượng tim tăng tần số tim tăng, nhịp tim nhanh khơng đủ lượng máu thất, thể tích cuối tâm trương thất giảm thể tích tống máu tâm thu giảm Nhịp tim chậm cung lượng tim không đảm bảo cho nhu cầu thể nhân có rung nhĩ phù phổi cấp tính Tuy nhiên sử dụng digoxin bệnh nhân STTTr không kèm loạn nhịp rung nhĩ chiếm 42,8% chưa phù hợp khuyến cáo, điều cho thấy điều trị suy tim tâm trương mẻ nước ta quan niệm sử dụng digoxin điều trị suy tim phổ biến Khuyến cáo ACC/AHA 2005 nêu sử dụng digoxin hạn chế, trường họp bệnh nhân có phân số tống máu EF