Khảo sát các mặt hoạt động quản lý sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Nguyễn Trãi

Bệnh viện Nguyễn Trãi là Bệnh viện đa khoa loại I trực thuộc Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh có chức năng khám và điều trị cho cán bộ và nhân dân ở Thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh lân cận. Trư

Chương 1 : ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh viện Nguyễn Trãi là Bệnh viện đa khoa loại I trực thuộc Sở Y tếThành phố Hồ Chí Minh có chức năng khám và điều trị cho cán bộ và nhândân ở Thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh lân cận Trước đây, đối tượng phụcvụ chủ yếu là cán bộ trung sơ cấp của Thành phố nhưng thời gian gần đâybệnh viện đã nhận điều trị cho các đối tượng nhân dân Năm 1992, Bệnh việnNguyễn Trãi là một trong sáu bệnh viện đa khoa của Thành phố đảm nhậncông tác khám và chữa bệnh cho người đăng ký tham gia bảo hiểm y tế(BHYT) theo chủ trương, chính sách của Đảng và Nhà nước.

Trước đây, khi mới thành lập bảo hiểm y tế, việc cung ứng thuốc do cơquan bảo hiểm chỉ định nơi phân phối để thuận tiện cho việc thanh quyết toánvà bác sỹ kê đơn cho bệnh nhân thuốc gì thì Khoa Dược phải đáp ứng ngayyêu cầu thuốc đó nhằm thu hút các đối tượng bảo hiểm Khi số lượng ngườitham gia bảo hiểm ngày càng tăng gây bội chi quỹ BHYT, nên việc quản lýchặt chẽ từ khâu dự trù, chọn nhà cung cấp, kê đơn, cấp phát được đặt ra đểgiảm bội chi ngân sách nhưng vẫn đảm bảo chất lượng điều trị Tuy nhiên,thực tế hiện nay cho thấy công tác khám và điều trị cho bệnh nhân BHYT tạiBệnh viện Nguyễn Trãi còn nhiều điều chưa hợp lý do nhiều lý do chủ quan,khách quan đem lại.

Để biết được thực trạng công tác quản lý thuốc BHYT tại bệnh việnNguyễn Trãi hiện nay như thế nào, có những ưu khuyết điểm gì, cần phải làmgì để nâng cao chất lượng công tác quản lý và sử dụng thuốc ngày càng hợp

lý Từ những lý do nêu trên chúng tôi thực hiện đề tài : Khảo sát các mặt

hoạt động quản lý sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại Bệnh viện NguyễnTrãi Đề tài được thực hiện nhằm mục đích :

 Biết được thực trạng dự trù, cung ứng, kê đơn cho đối tượng BHYTtại bệnh viện Nguyễn Trãi.

 Biết được thực trạng sử dụng thuốc BHYT tại bệnh viện NguyễnTrãi.

 Thấy được ưu khuyết điểm của quy trình quản lý thuốc BHYT để đềxuất với Ban Giám đốc bệnh viện và cơ quan BHYT cải tiến quytrình quản lý thuốc hợp lý hơn.

Chương 2 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

2.1 VÀI NÉT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

Chúng ta đều thừa nhận rằng sức khỏe là vốn quý nhất của con người,hẳn ai cũng muốn mình sống khỏe mạnh ấm no, hạnh phúc Song trong đờisống không phải lúc nào cũng được như ý muốn và dù cho khoa học có pháttriển tới đâu đi nữa thì bệnh tật, rủi ro vẫn cứ xảy ra Việc dành những khoảntiền chi đột xuất cho khám chữa bệnh luôn là nỗi lo của các gia đình có thunhập thấp Hơn nữa, cùng với sự phát triển kinh tế, đời sống con người đượcnâng cao, nhu cầu được chăm sóc sức khỏe ngày một tăng lên Trước nhu cầubức thiết về việc khám chữa bệnh mà BHYT đã nhanh chóng phát triển vàtrưởng thành, góp phần to lớn trong việc thực hiện công bằng trong chăm sóckhỏe của người dân.[19]

2.1.1 Sự hình thành và phát triển của BHYT trên thế giới và ở Việt Nam

2.1.1.1 Thế giới

Cùng với sự phát triển kinh tế, khoa học kỹ thuật,đời sống con ngườingày càng được nâng cao thì dường như tai nạn cũng xuất hiện nhiều hơn.Nhằm có một nguồn quỹ xã hội để bồi thường hay bù đáp cho những tổn thấtdo thiên tai, tai nạn bất ngờ gây ra, các tổ chức bảo hiểm xã hội (BHXH) lầnlượt xuất hiện ở khắp các quốc gia trên thế giới.

Do mục đích hoạt động giàu lòng nhân ái mà công tác BHXH ngày càngđược quan tâm nhiều hơn, từ đó dẫn đế sự ra đời của Công ước quốc tế về antoàn xã hội vào ngày 18/06/1952 tại Genève Đây là Công ước đầu tiên của thếgiới về Bảo Hiểm Lao Động (bảo hiểm xã hội) Mục tiêu của Công ước là“Chúng ta phải huy động mọi thành viên trong xã hội cùng đóng góp tiền của

nhằm làm giảm đi gánh nặng cho ngân sách quốc gia trong việc khắc phụcthiên tai, bệnh tật Đó là nhu cầu khách quan của công tác Bảo hiểm”.

Hệ thống y tế các nước [26]

Từ xa xưa việc điều trị cho người bệnh đã là một nhu cầu rất cấp thiết.Ban đầu việc điều trị được thực hiện bởi những thầy thuốc riêng lẻ có tính giatruyền hoặc được truyền dạy bởi một thầy thuốc đi trước Chi phí điều trị cókhi được định giá cụ thể nhưng cũng có khi theo dạng tùy hỉ Thời gian trôiqua, xã hội phát triển đòi hỏi việc khám chữa bệnh phải được tổ chức lại Cácphòng khám rồi các bệnh viện ra đời cùng với việc hình thành nên một nghềnghiệp mới - nghề Y, và ngoài thầy thuốc/bác sĩ thì còn có thêm điều dưỡng,dược sĩ, dược tá, kỹ thuật viên xét nghiệm v.v… Hoạt động khám chữa bệnhcũng được tổ chức và quản lý trong những cơ cấu phức tạp hơn theo nhiềucách khác nhau ở mỗi nước Bên cạnh y học điều trị, hoạt động y học dựphòng và y tế công cộng cũng được phát triển và tạo thành một hệ thống y tếtoàn diện.

Có nhiều cách mô tả và phân loại hệ thống y tế nhưng cách thường đượcdùng đó là dựa trên tiếp cận kinh tế học Ở góc độ này thì một hệ thống y tếthường được xem xét dựa trên việc trả lời 2 câu hỏi cơ bản: “Ai cung cấp dịch

vụ?” và “Ai chi?” Người cung cấp dịch vụ có thể là nhà nước hoặc tư nhân

hoặc cả hai Nếu nhà nước và tư nhân cùng cung cấp thì hệ thống này gọi làhệ thống chăm sóc sức khỏe (CSSK) hai thành phần (two-tier health care) vàtùy mỗi nước thì mức độ cung cấp dịch vụ của mỗi thành phần có khác nhau.Nếu chỉ có thành phần nhà nước cung cấp hoặc chiếm phần chủ yếu (nhưCanada) thì gọi là hệ thống CSSK một thành phần (one-tier health care) Vềcơ cấu hệ thống cung cấp dịch vụ CSSK đặc biệt là dịch vụ khám chữa bệnhthì mỗi nước có một cơ cấu khác nhau Ở nhiều nước ngoài các bệnh viện,

dưỡng đường, trung tâm chuyên khoa thì có mạng lưới các bác sĩ đa khoachịu trách nhiệm khám chữa bệnh bước đầu cho những người dân đăng ký.Các cơ sở y tế này có thể là công hoàn toàn, tư nhân hoàn toàn hoặc bán công.Việc mô tả hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe là không đơngiản tuy nhiên việc trả lời cho câu hỏi “Ai chi?” còn phức tạp hơn gấp nhiềulần Thông thường người ta đề cập đến 3 nguồn chi: nhà nước, tập thể vàngười dân Dựa vào đây người ta chia làm 3 nhóm:

- Nhóm nhà nước bao cấp toàn bộ: nhà nước chịu toàn bộ chi phí Đây làmô hình hệ thống y tế của các nước xã hội chủ nghĩa trước đây và một sốnước Châu Âu ví dụ như Anh hoặc Bắc Mỹ như Canada.

- Nhóm nhà nước chỉ đóng vai trò quản lý và điều hòa thị trường chămsóc sức khỏe Đây là mô hình của nước Mỹ thời xa xưa.

- Nhóm trung gian với nhiều mức độ chi trả khác nhau của nhà nước vàđây là mô hình phổ biến của các nước hiện nay Ví dụ như ở Mỹ, nhà nướcchỉ chi trả khi cần thiết, ví dụ chi cho người già (Medicare), người tàn tật,người nghèo không có khả năng chi trả (Medicaid)…

Về nguồn chi từ người dân có thể ở 2 hình thức trực tiếp hoặc gián tiếphoặc phối hợp cả hai Với hình thức trực tiếp: người dân chi trả cho ngườicung cấp dịch vụ sức khỏe bằng hiện kim theo vụ việc (fee for service), đây làdạng phổ biến ở nước ta Trong hình thức gián tiếp người dân chi trả thôngqua việc đóng phí thường niên cho công ty bảo hiểm và công ty bảo hiểm sẽthay mặt người bệnh để chi trả, có thể chi 100% kinh phí hoặc với những hìnhthức đồng chi trả khác nhau.

Ngoài nhà nước và người dân còn có nguồn chi từ tập thể chẳng hạnnhư các chủ xí nghiệp chi trả chi phí chăm sóc sức khỏe của công nhân, cácquỹ từ thiện chi trả cho người nghèo v.v Thực tế cơ chế cung cấp tài chính

cho các dịch vụ sức khỏe ở các nước có thể rất khác nhau và chịu ảnh hưởngbởi nhiều yếu tố văn hóa, xã hội Ví dụ Bảo hiểm Y tế tự nguyện không phảiở nước nào, nơi nào cũng được hưởng ứng Có nước thì người dân đã quenvới hướng bao cấp toàn bộ như Anh, các nước Bắc Âu, có nước thì người dânlại quen không bao cấp toàn bộ như ở Mỹ…

Hệ thống BHYT các nước [16]

Bảo hiểm y tế, một bộ phận chính sách BHXH đã được Chính phủ cácnước rất quan tâm và người dân nhiệt tình hưởng ứng Cho đến nay, hàngtrăm nước trên thế giới đã thực hiện BHYT, mặc dù với nhiều hình thức, mứcđộ, phạm vi, … khác nhau Sự giống nhau của các nước về BHYT là mụcđích, tổ chức, quản lý, huy động đóng góp của cộng đồng.

Tại hầu hết các nước, hệ thống BHYT chủ yếu phục vụ cho công nhânviên chức làm việc ở các cơ quan Nhà nước.

Mục đích của BHYT là đảm bảo cho những ngưòi tham gia bảo hiểmđược khám, chữa bệnh thuận lợi khi ốm đau và không phải trả tiền viện phí,mà khoản chi phí khám chữa bệnh là do BHYT trợ cấp Do đó, BHYT gópphần ổn định cuộc sống gia đình cho những người tham gia bảo hiểm và nhờvậy xã hội được lành mạnh hóa công việc khám chữa bệnh.

Ở đa số các nước trên thế giới, Nhà nước đầu tư khoảng 60%, còn 40%ngân sách y tế dựa vào sự đóng góp của cộng đồng xã hội thông qua hoạtđộng BHYT.[16] Nguồn thu của BHYT chủ yếu từ phí BHYT (hay do đóngBHYT) phụ thuộc vào tiền lương (đối với người làm công ăn lương) hoặc thunhập (đối với các đối tượng khác).

Đối với những người làm công hưởng lương, luật pháp các nước đềuquy định trách nhiệm của người sử dụng lao động (các chủ doanh nghiệp)phải đóng từ 50 – 66% mức đóng bảo hiểm, còn người lao động chỉ đóng từ

34 – 50% [16] Quy định đó vừa đảm bảo quyền lợi cho người lao động, vừanâng cao trách nhiệm của người chủ đối với sức khỏe của người thợ.

Quỹ BHYT được sử dụng vào hai mục đích chính :

 Chi bảo hiểm bệnh tật bao gồm cả chi phí khám chữa bệnh (thuốc, dịchtruyền, xét nghiệm, vật tư y tế, công thầy thuốc, dịch vụ y tế, …)

 Chi trợ cấp lương cho người lao động do ốm đau phải nghỉ việc

Mục đích thứ hai gắn liền với người làm công hưởng lương Nó chínhlà một bộ phận của BHXH Do đó, nhiều nước đã chuyển giao bộ phận nàycho BHXH , ở Việt Nam cũng vậy.

Về mức trợ cấp BHYT (hay chi trả chi phí khám chữa bệnh) cho ngườiđược BHYT cũng được quy định khác nhau ở mỗi nước.

Ví dụ : Ở Pháp người ta xây dựng 4 mức trợ cấp về thuốc :- 0% : bệnh nhân phải tự thanh toán 100%

- 40% : bệnh nhân phải tự thanh toán 60%- 70% : bệnh nhân phải tự thanh toán 30%- 100% : bệnh nhân phải tự thanh toán 0%

Còn ở Mỹ, Nhà nước chi trả 100% cho cho người già (Medicare),người tàn tật, người nghèo không có khả năng chi trả (Medicaid), …, hãngbảo hiểm (tư nhân) chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh, người bệnh trả 20%.

Trong hoạt động BHYT, hiện tượng chi phí cho khám chữa bệnh ngàycàng tăng cao Nguyên do ngày càng có nhiều trang thiết bị chẩn đoán và điềutrị kỹ thuật cao đắt tiền nhất là xuất hiện nhiều bệnh do lối sống : tim mạch,đái tháo đường, các rối loạn tâm thần, AIDS, … Để giảm chi phí y tế cácCông ty bảo hiểm phải định ra những cơ chế như :

 Mức chi tối thiểu (deductible) : nếu chi phí điều trị chưa vượt qua mứcnày thì người bệnh tự trả.

 Mức chi tối đa (fixed-indemnity) : tức công ty BH chỉ chi đến mức nàydù chi phí điều trị có cao hơn.

 Đồng chi trả (co-insurance) : tức công ty BH chi một phần, người bệnhchi một phần.

 Tự bảo hiểm (self-insurance) : tức nếu người đóng bảo hiểm không bịbệnh trong năm qua thì chi phí đóng cho năm tới được giảm xuống [26]

Chăm sóc sức khỏe tại Mỹ :

Mỹ là nước công nghiệp phát triển duy nhất còn lại trên thế giới chođến nay vẫn chưa đảm bảo được việc chăm sóc sức khỏe cho toàn dân, là mộtcường quốc kinh tế hàng đầu, nhưng là một quốc gia có đến 47 triệu (15,8%)(2006) người dân không có BHYT Trong số 84% người dân có BHYT thìngười có việc làm (60%), kinh doanh cá thể (9%) hoặc được cung cấp bởi cácchương trình của Chính phủ.[27]

Hệ thống tài chính y tế tại Mỹ chủ yếu dựa vào các công ty BHYT tưnhân Ngoài hai quỹ BHYT nhà nước là Medicare - quỹ dành cho 41 triệungười trên 65 tuổi và Medicaid - quỹ dành cho khoảng 30 triệu người thunhập thấp, các quỹ BHYT còn lại là BHYT thương mại, hoạt động vì lợinhuận.[22]

Hầu hết các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở Mỹ là ngoại trú (phòng khámtư nhân) Dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà là phổ biến, thường do bác sỹyêu cầu.[28]

Chính phủ Mỹ chi trả BHYT cho 27% dân chúng, trong đó có ngườigià, người tàn tật (Medicare), người nghèo (Medicaid) và trẻ em (Chươngtrình BHYT thiếu nhi) Số người còn lại chưa đủ già (trên 65 tuổi để đượchưởng chế độ BHYT Medicare), chưa đủ nghèo (để được hưởng chế độBHYT Medicaid) và chưa đủ giàu (để mua BHYT thương mại) phải tự túcBHYT khi ốm đau , thường qua sở làm.[22], [27]

Đa phần người Mỹ (59,7%) nhận mức BHYT thông qua người thuê laođộng, sở làm Mức phí BHYT trung bình mà người lao động phải trả là 16%cho độc thân và 28% cho người đã lập gia đình Năm 2004, BHYT tư nhânchi trả 36% chi phí chăm sóc sức khỏe (vượt mức 15%), trong khi Chính phủchi trả 44%, đã đưa Mỹ lên hàng đầu về chi tiêu cho bảo hiểm Theo WHO,hệ thống chăm sóc sức khỏe của Mỹ được xếp hàng 37 năm 2000 [28]

So sánh nền BHYT của Mỹ và các nước khác đặc biệt là nuớc Cu Ba.Mỹ bỏ ra bình quân 6.096 USD chi phí bảo hiểm sức khoẻ hàng năm cho mỗiđầu nguời, trong khi Cu Ba chỉ bỏ ra 229 USD, nhưng việc chăm sóc sứckhỏe ở Cu Ba cũng chẳng thua gì ở Mỹ Chương trình chăm sóc y tế ở Cu Banhắm vào việc phòng ngừa (prevention) trong khi ở Mỹ thì chỉ ốm đau cótriệu chứng mới được chữa Nếu so sánh với các quốc gia châu Âu và Canadathì tuy Mỹ bỏ ra 2 ngàn tỷ USD/một năm về chi phí y tế, nhưng vấn đềchăm sóc sức khoẻ cho dân chúng đã thua xa các quốc gia khác Tại Mỹ tiềnchi phí y khoa năm cỡ 16% của tổng sản luợng quốc gia (GDP), trong khi chiphí y khoa ở Anh chỉ cỡ 7% tổng sản luợng quốc gia Ở các quốc gia khácnhư Canada, Pháp hay Đức thì chi phí y khoa ở các xứ này cũng ở dưới mức10% GDP Sự khác biệt của nền bảo hiểm y tế của Mỹ với các quốc gia vừakể là việc điều hành các chưong trình BHYT này : chương trình BHYT ở cácquốc gia khác là những chương trình BHYT đại chúng do chính quyền trôngcoi, trong khi việc điều hành các chương trình BHYT ở Mỹ là do các công tybảo hiểm Vì là tư nhân cho nên mục tiêu tối hậu của các công ty BHYT ởMỹ là nhắm vào số lợi nhuận, chứ không cần biết đến sự an nguy của bệnhnhân.[21] Hàng triệu người đang cần sự giúp đỡ, tài trợ của Chính phủ về tàichính để có được BHYT.

Ở nước Mỹ, các công ty BHYT tư nhân, hệ thống khám chữa bệnh tư nhânvà các nhà sản xuất thuốc tạo nên một nền “công nghiệp chăm sóc sức khỏe”

(health care industry) vì lợi nhuận đầy quyền lực, bởi nó chiếm tỷ trọng tới13,6% GDP.[22]

Ở Hàn quốc, hệ thống BHYT phục vụ cho 4 đối tượng : [16] - Công nhân các xí nghiệp công thương nghiệp

- Cán bộ nhà nước và giáo viên các trường tư thục- Các nhóm lao động cá thể.

- Lao động ở nông thôn.

và thực hiện đồng chi trả theo mức giá chi phí cố định.

Tại Nhật Bản hiện nay, chăm sóc y tế là một trong những ưu tiên hàng đầutrong đời sống của người dân và chi phí này là phần không thể thiếu trongngân sách của cá nhân và gia đình Người tham gia phải trả từ 20 - 30% chiphí y tế cho bất cứ loại điều trị nào đã được bảo hiểm Chi phí cho phầnkhông được bảo hiểm sẽ phải tự thanh toán Thủ tục tham gia bảo hiểm đượcthực hiện ở các ủy ban hành chính thành phố hay thị trấn nơi bạn cư trú, tiềnđóng bảo hiểm trả theo hàng tháng Mỗi khu vực phí bảo hiểm không giốngnhau.[25]

2.1.1.2 Việt Nam

Ở Việt Nam, ngay từ thời thuộc địa đã có vài chế độ BHXH cho côngnhân lao động và từ những năm 1918 ở nước ta thực hiện chế độ BHXH chocông nhân bị tàn tật Sau đó do tình hình chiến tranh và phải tập trung chokhôi phục đất nuớc mà mãi đến ngày 15/08/1992 BHYT Việt Nam mới chínhthức được thành lập theo Nghị định số 299 của Hội Đồng Bộ Trưởng.

Trước đây, ở nước ta trong thời kỳ bao cấp BHXH (trong đó bao gồmBHYT) nằm trong sự bao cấp hoàn toàn của Nhà nước và lồng vào chế độtiền lương, do đó việc thu và chi nguồn quỹ bảo hiểm đều do Trung ương chỉđịnh Trong những năm gần đây Nhà nước đã thực hiện xóa bỏ bao cấp trong

quản lý kinh tế và thực hiện nền kinh tế nhiều thành phần Do sự thay đổi nàymà nền kinh tế Việt Nam đã có sự cải thiện ở nhiều mặt, đã đẩy mạnh việcphát triển công tác BHYT Nhờ thế dù còn non rất trẻ nhưng BHYT Việt Namđã phát triển khá vững mạnh và đã tạo được niềm tin trong nhân nhân.[19]

Năm 1993, chính sách BHYT ra đời Theo đó tất cả các công nhân viênchức nhà nước bắt buộc phải đóng BHYT Tuy nhiên, trong dân số nói chung,số người tự nguyện mua BHYT còn khá thấp Một năm sau khi chính sáchBHYT ra đời, chỉ 1% dân số mua bảo hiểm; đến năm 1997, con số này là5,5%; và con số dự đoán hiện nay là trên dưới 13% Nói cách khác, có ít nhất85% dân số không có BHYT Điều này không ngạc nhiên, vì thu nhập củaphần lớn nông dân vẫn còn thấp (trung bình mỗi ngày khoảng 25.000-40.000đồng), do đó đối với họ, BHYT vẫn là một nhu cầu xa xỉ [22]

Với hệ thống BHYT sau 15 năm đi vào hoạt động, đối tượng tham giađã ngày càng mở rộng Nếu năm 1989, năm khởi đầu thí điểm BHYT, mới chỉcó vài chục ngàn người tham gia thì đến năm 2005 đã có 23 triệu người,chiếm xấp xỉ 26,3% dân số Nguồn thu từ BHYT cũng tăng nhanh, quyền lợicủa người tham gia ngày càng được nâng cao Mặc dù vậy, độ bao phủ củaBHYT vẫn còn hạn chế, tài chính thiếu, tính bền vũng và chất lượng khám,chữa bệnh còn nhiều hạn chế.[23]

Hiện nay, đầu tư của Nhà nước cho y tế còn quá khiêm tốn Thật vậy,trong tổng số chi tiêu cho y tế của cả nước, Nhà nước chỉ đóng góp khoảng28%, phần còn lại (72%) là từ dân hay tư nhân Ngoài ra, chi tiêu của Nhànước cho y tế chỉ chiếm 6,1% tổng số chi tiêu của Nhà nước Tỷ lệ này cònkhiêm tốn so với các nước láng giềng như Campuchia (16%), Lào (7%),Malaysia (6,5%), Trung Quốc (10%), và Nhật (16,4%) Trong tương lai, có lẽNhà nước phải dành ít nhất là 10% GDP cho y tế.[22]

2.1.1.3 Mục tiêu của BHYT [19]

BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằmhuy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổchức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻBHYT khi ốm đau.

BHYT do Nhà nước tổ chức thực hiện mang tính chất xã hội, không vìmục tiêu lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám chữabệnh và toàn dân tham gia.

2.1.2 Tổ chức BHYT Việt Nam [19]

Tổ chức BHYT Việt Nam được trình bày theo sơ đồ sau :

Bộ khácBảo hiểm XH

BHYT Việt Nam

Bộ Y tế

BHYT Tỉnh/TPChủ tịch UBND Tỉnh/TPtrực thuộc

Bộ Nội vụBộ Tài chínhChi nhánh BHYT Quận/Huyện

BHYT ngành

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tổ chức BHYT Việt Nam : quản lý trực tiếp, toàn diện

: quản lý theo chức năng

- Thủ tướng Chính phủ quy định hệ thống tổ chức thực hiện chính sáchBHYT thống nhất, đồng bộ từ Trung ương đến địa phương.

- BHXH Việt Nam là cơ quan tổ chức thực hiện chính sách BHYT.- Bộ Y tế thực hiện chức năng quản lý Nhà nước về y tế đối với BHYT.

- Bộ Tài chính, Bộ Nội vụ trong phạm vi, quyền hạn của mình có trách nhiệmthực hiện chức năng quản lý Nhà nước về nghiệp vụ đối với BHYT.

- Chủ tịch UBND Tỉnh, Thành phố trực thuộc Trung ương có nhiệm vụ quảnlý Nhà nước về BHYT trên địa bàn.- Tổ chức BHYT ở cấp nào thì trực thuộccấp đó, BHYT tất cả các Tỉnh, Thành phố và ngành (Quân đội, Công an, Giaothông vận tải, Bưu điện) đều trực thuộc BHYT Việt Nam.

- Ở các Thành phố không tổ chức chi nhánh BHYT Quận thì BHYT Thànhphố sẽ trực tiếp khai thác BHYT ở nội thành, nội thị, Chỉ trừ các thành phốlớn xét thấy cần thiết mới tổ chức chi nhánh BHYT cấp Quận.

2.1.3 Các hình thức BHYT [15]

Theo Nghị Định 63/2005/NĐ-CP có hai hình thức BHYT :- BHYT bắt buộc

- BHYT tự nguyện

2.1.3.1 Đối tượng thực hiện BHYT bắt buộc :

 Người lao động Việt Nam làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ3 tháng trở lên và không xác định thời hạn trong các doanh ghiệp, các cơquan, đơn vị sự nghiệp, đơn vị thuộc lực lượng vũ trang.

 Cán bộ, công chức, viên chức. Người đang hưởng chế độ hưu trí. Người có công với cách mạng.

 Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học. Đại biểu Quốc hội, Hội đồng nhân dân đương nhiệm không thuộc biên

 Các đối tượng xã hội được hưởng trợ cấp hàng tháng.

 Người cao tuổi từ 90 trở lên và người cao tuổi theo quy định tại Nghị định30/2002/NĐ-CP của chính phủ.

 Các đối tượng được khám chữa bệnh theo quy định tại Quyết định số139/2002/QĐ-Ttg.

 Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ ngoài các đối tượng đãtham gia BHYT bắt buộc theo quy định trên.

 Lưu học sinh nước ngoài đang học tập ở Việt nam.

 Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn dưới 3 tháng,khi hết hợp đồng lao động mà không kết giao hợp đồng lao động mới đốivới doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân đó.

2.1.3.2 Đối tượng thực hiện BHYT tự nguyện :

Áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tự nguyện tham gia BHYT

2.1.4 Quyền và trách nhiệm của người tham gia BHYT [15]

Thẻ BHYT :

 Cấp cho người tham gia BHYT

 BHXH Việt nam quản lý và phát hành thẻ

 Thẻ có giá trị sử dụng ngay và liên tục khi đóng BHYT đúng quy định. Thẻ BHYT tự nguyện có giá trị sử dụng 30 ngày kể từ ngày đóng BHYT

lần đầu hoặc tiếp tục đóng sau một thời gian gián đoạn.

 Thẻ không có giá trị sử dụng khi đã hết hạn sử dụng, không do cơ quan cóthẩm quyền ban hành, người trong thẻ đã chết, thẻ bị tẩy, xóa, …

Người có thẻ BHYT có quyền : khám chữa bệnh theo chế độ BHYT,

chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu, được thay đổi nơi khám chữa bệnh banđầu vào cuối mỗi quý ; yêu cầu cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh bảođảm quyền lợi theo quy định ; khiếu nại, tố cáo khi phát hiện hành vi vi phạmĐiều lệ BHYT.

Người có thẻ BHYT có trách nhiệm : đóng phí bảo hiểm đầy đủ, đúng

hạn ; xuất trình thẻ khi đếm khám chữa bệnh ; không cho người khác mượnthẻ ; chấp hành quy định của tổ chức BHXH và cơ sở khám chữa bệnh.

2.1.5 Quyền và trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh BHYT [15]

Cơ sở khám chữa bệnh có quyền : yêu cầu tổ chức BHXH tạm ứng và

thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định ; khám chữa bệnh theo

đúng chuyên môn ; sử dụng nguồn kinh phí theo quy định ; khiếu nại khi pháthiện hành vi vi phạm Điều lệ BHYT.

Cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm : thực hiện đúng hợp đồng

khám chữa bệnh BHYT ; ghi chép, lập, cung cấp tài liệu liên quan đến khámBHYT ; khám chữa bệnh an toàn, hợp lý ; kiểm tra thẻ BHYT ; quản lý và sửdụng nguồn kinh phí đúng quy định ; thực hiện các quy định về chế độ thốngkê, báo cáo hoạt động chuyên môn, tài chính liên quan đến BHYT.

2.1.6 Quyền lợi của người có thẻ BHYT

2.1.6.1 BHYT bắt buộc [10]

 Người có thẻ BHYT còn giá trị sử dụng khi khám chữa bệnh ngoại trú vànội trú ở các cơ sở khám chữa bệnh công lập và ngoài công lập có hợpđồng với cơ quan BHXH về khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYTđược hưởng quyền lợi :

 Khám bệnh chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng (theo danh mụcquy định của Bộ Y tế) trong thời gian điều trị tại cơ sở khám chữabệnh.

 Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng

 Thuốc, dịch truyền trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế Máu và các chế phẩm của máu

 Các phẫu thuật, thủ thuật Khám thai và sinh đẻ

 Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh

 Chi phí vận chuyển trong trường hợp phải chuyển tuyến chuyên mônkỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.

 Người có thẻ BHYT khi khám chữa bệnh tại cơ sở đăng ký khám chữabệnh ban đầu và cơ sở khám chữa bệnh BHYT khác theo giới thiệu chuyển

viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tếhoặc trong những trường hợp cấp cứu tại cơ sở khám chữa bệnh BHYT,được cơ quan BHXH thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phíhiện hành của Nhà nước.

 Người có thẻ BHYT khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn :

 Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí của dịch vụ kỹ thuật cao cómức phí dưới 7.000.000 đồng (bảy triệu)

 Đối với dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí từ 7.000.000 đồng (bảy triệu)trở lên dược thanh toán như sau :

 Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí của dịch vụ đối với đối tượnglà người hoạt động cách mạng trước 8/1945 Bà mẹ Việt Nam anhhùng, thương binh, bệnh binh, người mất sức lao động từ 81% trởlên, người có tuổi từ 90 trở lên.

 Đối với người có công với cách mạng đang hưởng trợ cấp hàngtháng, người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chấtđộc hóa học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đanghưởng trợ cấp hàng tháng, người cao tuổi tàn tật không nơi nươngtựa, người đang hưởng lương hưu, hưởng trợ cấp BHXH hàngtháng và các đối tượng bảo trợ xã hội được hưởng trợ cấp hàngtháng, người được hưởng chế độ khám chữa bệnh cho ngườinghèo : Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí của dịch vụ nhưng tốiđa không quá 20.000.000 đồng cho một lần sử dụng dịch vụ đó. Các đối tượng còn lại : Quỹ BHYT thanh toán 60% chi phí nhưng

mức thanh toán tối đa không quá 20.000.000 đồng cho một lần sửdụng dịch vụ đó, phần còn lại do người bệnh tự thanh toán cho cơ sởkhám chữa bệnh Trường hợp 60% chi phí thấp hơn 7.000.000 đồng

(bảy triệu) đồng quỹ BHYT thanh toán bằng 7.000.000 đồng (bảytriệu).

 Bộ Y tế ban hành Danh mục dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn sau khithống nhất với Bộ Tài chính để cơ quan BHXH có căn cứ thanh toánvới các cơ sở khám chữa bệnh.

 Chi phí vận chuyển người bệnh theo quy định được thanh toán như sau : Trường hợp vận chuyển người bệnh bằng phương tiện của cơ sở khám

chữa bệnh, cơ quan BHXH sẽ thanh toán chi phí vận chuyển cho cơ sởkhám chữa bệnh với mức thanh toán không quá 0,2 lít xăng/km vậnchuyển (cho cả lượt đi và về) theo giá hiện hành tại thời điểm sử dụng.Nếu có nhiều hơn một người bệnh cùng được vận chuyển trên mộtphương tiện thì mức thanh toán cũng chỉ được tính như đối với vậnchuyển một người bệnh.

 Trường hợp người bệnh không sử dụng phương tiện của cơ sở khámchữa bệnh, cơ sở khám chữa bệnh nơi giới thiệu người bệnh chuyểntuyến thanh toán cho người bệnh với định mức 30.000 đồng/100km chomột lượt đi).

 Người có thẻ BHYT khi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng :

 Người có thẻ BHYT khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuậtnhưng tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn các dịch vụ y tếthì được quỹ BHYT thanh toán chi phí theo mức giá viện phí hiện hànhcủa Nhà nước áp dụng cho cơ sở khám chữa bệnh đó Người bệnh tựchi trả phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và gia viện phído Nhà nước quy định Trường hợp người bệnh BHYT yêu cầu sử dụngcác dịch vụ ngoài chỉ định chuyên môn thì người bệnh tự chi trả chi phícác dịch vụ đó.

 Người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh vượt tuyến chuyên môn kỹthuật theo quy định của Bộ Y tế Khám chữa bệnh tại các cơ sở khám

chữa bệnh không hợp đồng với cơ quan BHXH thì được cơ quanBHXH thanh toán theo chi phí thực tế nhưng tối đa không vượt quámức bình quân đối với mỗi loại hình khám chữa bệnh của tuyến chuyênmôn kỹ thuật phù hợp Trường hợp đi khám chữa bệnh ở nước ngoàithì được cơ quan BHXH thanh toán theo mức chi phí bình quân của cácbệnh viện tuyến trung ương trên địa bàn Hà Nội và Thành phố Hồ ChíMinh.

 Người có thẻ BHYT khi khám chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu là cơ sởngoài công lập có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, được cơ quan BHXHthanh toán chi phí theo giá của các dịch vụ y tế tại cơ sở khám chữa bệnhNhà nước ở tuyến chuyên môn kỹ thuật phù hợp Người bệnh tự thanhtoán với cơ sở khám chữa bệnh phần chênh lệch (nếu có) giữa mức thuviện phí của cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập với mức mà cơ quanBHXH đã thỏa thuận thanh toán.

 Thẻ BHYT có giá trị sử dụng và được hưởng các quyền lợi khisử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn sau 180 ngày kể từ

ngày đóng BHYT đối với trường hợp tham gia BHYT lần đầuhoặc tham gia lại sau một thời gian gián đoạn vì bất kỳ lý do gì. Thẻ BHYT có giá trị sử dụng và được hưởng các quyền lợi về

chăm sóc thai sản, sinh đẻ sau 270 ngày kể từ ngày đóng BHYTđối với trường hợp tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia lại saumột thời gian gián đoạn vì bất kỳ lý do gì.

 Người bệnh có thẻ BHYT có thời gian tham gia liên tục đủ 36tháng từ tháng thứ 37 trở đi, khi sử dụng các thuốc điều trị ungthư thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tếnhưng được phép lưu hành tại Việt nam thì được cơ quan BHXHthanh toán 50% chi phí của các thuốc này.

 Thẻ BHYT có giá trị sử dụng liên tục khi đóng BHYT theo quy định.

 Người có thẻ BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú tại các cơ sởkhám chữa bệnh công lập và ngoài công lập được cơ quan BHXH thanhtoán chi phí khi sử dụng các dịch vụ sau :

 Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng trong thời gianđiều trị tại cơ sở khám chữa bệnh (theo danh mục do Bộ (theo danhmục do Bộ Y tế quy định).

 Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng

 Thuốc, dịch truyền trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế Máu và các chế phẩm của máu

 Các phẫu thuật, thủ thuật Chăm sóc thai sản và sinh đẻ

 Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh

 Người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh tại nơi đăng ký khám chữabệnh ban đầu và ở cơ sở khám chữa bệnh khác theo giới thiệu chuyển việnphù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế và

trong các trường hợp cấp cứu tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT, đượccơ quan BHXH thanh toán chi phí sử dụng các dịch vụ theo giá viện phíhiện hành của Nhà nước cụ thể :

 KCB nội trú : được thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh nội trú,phần còn lại người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám chữa bệnh.

 Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thật cao có chi phí lớn thì được cơ quanBHXH thanh toán 80% chi phí nhưng không quá 20.000.000 đồng chomột lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó, phần còn lại người bệnh tự thanhtoán với cơ sở khám chữa bệnh.

 Người tham gia BHYT tự nguyện khi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng,khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.Khám chữa bệnh ở nước ngoài được cơ quan BHXH thanh toán theo chiphí thực tế theo tỷ lệ quy định nhưng không vượt quá mức quy định tạiPhụ lục của Thông tư này.

 Đối với học sinh, sinh viên : khi tham gia BHYT tự nguyện, ngoài quyềnlợi khám chữa bệnh được hưởng theo quy định còn được hưởng quyền lợivề chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trường học theo quy định hiện hành.Trường hợp tử vong được trợ cấp một triệu đồng.

2.1.7 Các hình thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT [10], [11]

2.1.7.1 Thanh toán giữa cơ quan BHXH với cơ sở khám chữa bệnh

Đối với BHYT bắt buộc :

Cơ quan BHXH thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ cở khám chữabệnh trên cơ sở hợp đồng BHYT đối với các trường hợp khám chữa bệnhđúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu theo hìnhthức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo định suất Cơ sở khámchữa bệnh lựa chọn hình thức thanh toán phù hợp để ký hợp đồng với cơ quanBHXH.

 Thanh toán theo phí dịch vụ :

 Nguyên tắc thanh toán : Thanh toán theo phí dịch vụ là hình thức thanhtoán dựa trên chi phí của các dịch vụ y tế mà người bệnh BHYT sửdụng Chi phí về thuốc vật tư y tế tiêu hao, dịch truyền được thanhtoán theo giá mua vào của cơ sở khám chữa bệnh chi phí về máu chếphẩm máu được thanh toán theo giá quy định Chi phí dịch vụ y tế khácđược dựa trên Bảng giá viện phí áp dụng tại cơ sở khám chữa bệnh docấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định về thu viện phí.

Đối với cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập có ký hợp đồng khámchữa bệnh BHYT thì áp dụng Bảng giá của cơ sở công lập tươngđương với tuyến chuyên môn.

 Phương thức thanh toán :

 Đối với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT (nơi người có thẻ BHYTđăng ký khám chữa bệnh ban đầu) có thực hiện khám chữa bệnhngoại trú và nội trú : Cơ sở khám chữa bệnh được sử dụng 90% quỹBHYT (tính trên tổng số thẻ đăng ký theo mức phí BHYT bình quâncủa tỉnh thành phố trực thuộc trung ương) để chi trả chi phí khámchữa bệnh ngoại trú, nội trú và phí vận chuyển cho người bệnh cóthẻ BHYT đăng ký tại cơ sở đó và chi phí khám chữa bệnh tại cáccơ sở khác trong trường hợp người bệnh được chuyển tuyến, cấpcứu hay khám chữa bệnh theo yêu cầu.

 Đối với các cơ sở khám chữa bệnh BHYT (nơi người có thẻ BHYTđăng ký khám chữa bệnh ban đầu) chỉ thực hiện khám chữa bệnhngoại trú : Cơ sở khám chữa bệnh được sử dụng 45% quỹ BHYT(tính trên tổng số thẻ đăng ký theo mức phí BHYT bình quân củatỉnh, thành phố trực thuộc trung ương) để chi trả chi phí khám chữabệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh đã đăng ký ; chi phí khámchữa bệnh ngoại trú tại các cơ sở khác trong các trường hợp ngườibệnh được chuyển tuyến cấp cứu hay khám chữa bệnh theo yêu cầuriêng và chi phí vận chuyển nếu có chuyển viện Phần quỹ khámchữa bệnh còn lại cơ quan BHXH dùng để thanh toán chi phí khámchữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh khác nơi người bệnhđược điều trị nội trú.

 Cơ quan BHXH thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh củangười có thẻ BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT khác vàkhấu trừ tương ứng vào nguồn kinh phí khám chữa bệnh BHYTđược sử dụng của cơ sở khám chữa bệnh nơi người có thẻ BHYTđăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

 Trường hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT, kể cả chi phí khámchữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh khác, vượt quá nguồn quỹkhám chữa bệnh được sử dụng, cơ sở khám chữa bệnh được cơ quanBHXH cấp bù từ 10% quỹ khám chữa bệnh còn lại của cơ sở thựchiện khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú hoặc từ 5% của cơ sở chỉthực khám chữa bệnh ngoại trú.

 Trường hợp đã cấp bù mà vẫn còn thiếu do có ít số thẻ đăng kýkhám chữa bệnh ban đầu, có nhiều người mắc bệnh nặng, bệnh mạntính có chi phí khám chữa bệnh lớn hoặc do tính chất đặc biệt về đốitượng nguời bệnh của cơ sở khám chữa bệnh thì cơ quan BHXH có

trách nhiệm cân đối quỹ BHYT để thanh toán kịp thời phần chivượt, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và cơ sở khám chữa bệnh. Cơ quan BHXH có trách nhiệm ứng trước cho cơ sở khám chữa

bệnh một khoản kinh phí tối thiểu bằng 80% số tiền chi cho khámchữa bệnh đã được quyết toán của Quý trước, khi quyết toán hai bêncân đối bù trừ và BHXH thực hiện việc tạm ứng tiếp cho Quý sau.Đến cuối năm, vào tháng 11 cơ quan BHXH có trách nhiệm tạmứng trước kinh phí để cơ sở khám chữa bệnh chủ động mua thuốc,vật tư y tế tiêu hao phục vụ người bệnh năm sau.

 Nguyên tắc :

 Thanh toán theo định suất là hình thức cơ quan BHYT thanh toánvới các cơ sở khám chữa bệnh dựa trên mức khoán (hay định suấtkhoán) được tính cho mỗi người có thẻ BHYT (hay đầu thẻ BHYT)đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh trong một khoảng thời gian nhấtđịnh (một năm).

Tổng quỹ khoán trong năm tối đa không vượt quá tổng quỹ được sửdụng để khám chữa bệnh của người có thẻ BHYT, cụ thể : khôngquá 90% quỹ khám chữa bệnh BHYT đối với cơ sở có thực hiệnkhám chữa bệnh ngoại trú, nội trú và không quá 45% đối với cơ sởchỉ khám chữa bệnh ngoại trú Phần quỹ còn lại cơ quan BHXH sửdụng để điều tiết và điều chỉnh mức khoán khi cần thiết.

 Cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm đảm bảo việc khám chữabệnh cho số người có thẻ BHYT đăng ký trong khoảng thời gianđược thỏa thuận mà không thu thêm bất kỳ một khoản chi phí nàothuộc phạm vi quyền lợi của người có thẻ BHYT được hưởng theoquy định.

 Cơ sở khám chữa bệnh phải đảm bảo trang trải toàn bộ chi phí khámchữa bệnh theo chế độ BHYT cho người có thẻ BHYT đăng kýkhám chữa bệnh tại cơ sở đó kể cả chi phí khám chữa bệnh củanhững người này ở tuyến khác.

 Cơ sở khám chữa bệnh chỉ được sử dụng nguồn quỹ khoán này choviệc đảm bảo chi phí khám chữa bệnh và nâng cao chất lượng khámchữa bệnh BHYT, không sử dụng vào mục đích khác.

 Trường hợp chi phí khám chữa bệnh thực tế lớn hơn quỹ khoán docác nguyên nhân khách quan như dịch bệnh gia tăng các bệnh mãntính, … cơ quan BHXH xem xét, điều tiết hỗ trợ khoản thiếu hụt. Định mức khoán sẽ được điều chỉnh cho phù hợp khi có sự biến

động về chi phí y tế mức đóng BHYT, tính đặc thù về cơ cấu bệnhtật của các đối tượng có thẻ BHYT đăng ký tại mỗi cơ sở khámchữa bệnh.

 Phương thức thanh toán :

Xác định mức khoán : tổng kinh phí cơ quan BHXH thanh toán với cơ

sở khám chữa bệnh (C) được xác định như sau :

C = M * N * k

Trong đó :

M là định suất khoán tính trên đầu thẻ BHYT.

N là tổng số thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở đó trong năm.k là hệ số điều chỉnh do biến động về chi phí khám chữa bệnh của năm sauso với năm trước Hệ số k tạm thời được áp dụng là 1,1 Trong trường hợpcó sự gia tăng đột biến về chi phí khám chữa bệnh liên Bộ sẽ điều chỉnh hệsố k cho phù hợp.

Tính định suất khoán M : Định suất khoán bình quân thẻ được xác địnhnhư sau :

M = M1 + M2 + M3

Trong đó : M1 là chi phí KCB ngoại trú bình quân/thẻ/nămM2 là chi phí KCB nội trú bình quân/thẻ/nămM3 là chi phí vận chuyển bình quân/thẻ/nămCơ sở để tính chi phí bình quân dựa vào chi phí của năm trước.

Đối với BHYT tự nguyện :

Cơ quan BHXH thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ sở khámchữa bệnh trên cơ sở hợp đồng khám chữa bệnh BHYT đối với trường hợpkhám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và trong trường hợp cấpcứu.

Cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn hình thức thanh toán theo hướng dẫncủa liên tịch Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện đối với BHYT bắtbuộc.

2.1.7.2 Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người tham giaBHYT bắt buộc và tự nguyện

 Cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp với người có thẻ BHYT trong cáctrường hợp sau :

 Khám chữa bệnh tự vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định củaBộ Y tế.

 Khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh không có hợp đồng vớicơ quan BHXH.

 Khám chữa bệnh ở nước ngoài.

 Các trường hợp quy định ở trên, người bệnh tự thanh toán các chi phíkhám chữa bệnh cho cơ sở khám chữa bệnh, đồng thời lưu giữ toàn bộ cácchứng từ hợp lệ (đơn thuốc, sổ y bạ, hóa đơn mua thuốc, giấy ra viện, biênlai thu viện phí theo quy định của Bộ Tài chính và các chứng từ có liên

quan khác) để làm cơ sở đề nghị cơ quan BHYT thanh toán lại một phầnchi phí khám chữa bệnh theo quy định.

 Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toán trợcấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên.

2.1.7.3 Phương thức thanh toán khác

Cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh nghiên cứu và đề xuất cácphương thức thanh toán khác như : chi trả theo chẩn đoán, theo ngày điều trịnội trú bình quân,… trên cơ sở đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT,quyền lợi của cơ sở khám chữa bệnh và khả năng an toàn của quỹ BHYT đểtrình BHXH Việt Nam xem xét và báo cáo liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính quyếtđịnh.

Cơ quan BHXH thanh toán với nhà trường có thực hiện nhiệm vụ chămsóc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên : bằng 20% quỹ khám chữabệnh BHYT tự nguyện tính trên số thu BHYT tự nguyện của học sinh sinhviên của trường Số kinh phí này được chuyển cho nhà trường để quản lý, sửdụng và quyết toán theo quy định hiện hành, đồng thời báo cáo kết quả sửdụng đối với cơ quan BHXH.

2.2. CÔNG TÁC DƯỢC BỆNH VIỆN [17]

Bệnh viện là một xã hội thu nhỏ, là nơi tập hợp nhiều nhóm xã hội, nơitồn tại và phát sinh nhiều mối quan hệ xã hội chồng chéo như :

 Thầy thuốc với người bệnh Điều dưỡng với người bệnh

 Thầy thuốc điều dưỡng với người nhà người bệnh

Trước đây, Khoa Dược Bệnh viện tương đối tách biệt với các bộ phậnkhác trong bệnh viện vì chủ yếu làm nhiệm vụ cung ứng thuốc, vật tư y tế cho

các khoa phòng, nhưng hiện nay công tác Dược Bệnh viện ngày càng đượcchú ý, người cán bộ dược ngày càng tiếp cận với các bộ phận lâm sàng và cậnlâm sàng, thậm chí với cả người bệnh và người nhà người bệnh, do đó côngtác Dược Bệnh viện ngày càng mang tính cộng đồng hơn.

2.2.1 Vị trí của Khoa Dược trong bệnh viện

Tổ chức Dược Bệnh viện là một khoa chuyên môn trực thuộc Giám đốcBệnh viện

Trong một Bệnh viện chỉ có một Khoa Dược, nó là tổ chức cao nhấtđảm nhiệm mọi công tác về dược, nên không chỉ có tính chất thuần túy củamột khoa chuyên môn mà còn thêm tính chất của một bộ phận quản lý vàtham mưu toàn bộ công tác về dược trong cơ sở điều trị đó, nhằm góp phầnnâng cao hiệu quả, đảm bảo an toàn trong khám, chữa bệnh nhất là trong quảnlý sử dụng thuốc an toàn hợp lý Vì vậy Khoa Dược chịu sự chỉ đạo trực tiếpcủa Giám đốc Bệnh viện.

2.2.2 Chức năng của Khoa Dược trong Bệnh viện

Căn cứ vào vị trí được xác định ở trên, Khoa Dược Bệnh viện có cácchức năng :

 Thực hiện công tác chuyên môn kỹ thuật về Dược, nghiên cứu khoa học,tham gia huấn luyện và bồi dưỡng cán bộ.

 Quản lý thuốc men, hóa chất, y dụng cụ và các chế độ chuyên môn vềDược trong toàn Bệnh viện.

 Tổng hợp nghiên cứu và đề xuất các vấn đề về công tác Dược trong toànbệnh viện đảm bảo thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, kiểm tra theo dõiviệc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý giúp Giám đốc Bệnh viện chỉ đạo thựchiện và phát triển công tác Dược theo phương hướng của ngành và yêu cầucủa điều trị.

Ba chức năng trên đều phải thực hiện đầy đủ nhưng chức năng thực hiện côngtác chuyên môn là trọng tâm.

2.2.3 Nhiệm vụ của Khoa Dược trong Bệnh viện

2.2.3.1 Đảm bảo cung cấp thuốc men, hóa chất, y cụ đầy đủ kịp thời đápứng yêu cầu điều trị

Căn cứ vào nhu cầu và định mức của Bệnh viện, Khoa Dược lập kếhoạch hàng năm theo đúng quy định được chuyển sang Hội đồng thuốc vàđiều trị của Bệnh viện xem xét tư vấn và sau đó Giám đốc Bệnh viện kýduyệt Trong trường hợp nhu cầu thuốc tăng đột xuất phải làm dự trù bổ sung.Khoa Dược mua thuốc chủ yếu tại các doanh nghiệp Dược Nhà nướcđặc biệt đối với thuốc gây nghiện, hướng tâm thần, thuốc chuyên khoa do cáccông ty dược phẩm Trung ương hoặc địa phương theo đúng kế hoạch, ưu tiênmua thuốc sản xuất trong nước có chất lượng đảm bảo Việc mua bán thuốcphải được thực hiện theo thể thức đấu thầu, chọn thầu chỉ định thầu công khaitheo quy định của Nhà nước

2.2.3.2 Tổ chức, quản lý cấp phát thuốc, hóa chất, y cụ.

Thuốc theo y lệnh lĩnh và phải được dùng trong ngày, riêng ngày nghỉ(lễ, thứ bảy, chủ nhật.…) khoa phòng điều trị được lĩnh vào ngày hôm trướcngày nghỉ Khoa Dược tổ chức thường trực phát thuốc cấp cứu 24 giờ trongngày.

Xây dựng và trình Giám đốc phê duyệt quy trình cấp phát thuốc theodõi việc sử dụng thuốc đồng thời giúp Giám đốc kiểm tra việc thực hiện khiquy trình được phê duyệt.

Xây dựng kiểm tra quy trình cấp phát thuốc chặt chẽ từ Khoa Dược đếncác khoa phòng và người bệnh Hướng dẫn các khoa phòng thực hiện đúng

quy chế thuốc độc, thuốc gây nghiện, hướng tâm thần Việc sử dụng đơnthuốc, phiếu lĩnh thuốc và các mẫu sổ xuất nhập thuốc phải theo đúng quyđịnh hiện hành (đơn thuốc gây nghiện phiếu lĩnh thuốc độc …)

Hóa chất sử dụng trong các chuyên khoa (xét nghiệm, kiểm nghiệm, Xquang, …) Khoa Dược chịu trách nhiệm cấp phát hàng tháng và có theo dõiviệc sử dụng sao cho hợp lý Lưu ý đối với hóa chất tinh khiết dùng trong xétnghiệm và kiểm nghiệm, Khoa Dược không ra lẻ.

Khoa Dược chịu trách nhiệm hoàn toàn về chất lượng thuốc, hóa chấtdo mình cấp phát Khi giao thuốc phải thực hiện 3 tra, 3 đối.

2.2.3.3 Tổ chức pha chế sản xuất thuốc theo chủ trương và phương hướngcủa Bộ Y tế.

Khoa Dược phải tổ chức pha chế một số thuốc phục vụ theo yêu cầucủa điều trị, nhanh và tại chỗ :

 Thuốc pha chế theo đơn của bác sỹ

 Thuốc sản xuất không phù hợp với qui mô công nghiệp (khôngcó trên thị trường.

 Pha chế những thuốc sử dụng ngay, khó bảo quản Thuốc Đông y (bào chế, chế biến một số thang thuốc)

Phòng pha chế theo dây chuyền một chiều, đảm bảo vệ sinh vô khuẩn,môi trường xung quanh sạch sẽ, thoáng mát.

Theo Chỉ thị 03/BYT-CT của Bộ trưởng Bộ Y tế ngày 25/02/1997 vềviệc chấn chỉnh công tác cung ứng, quản lý, sử dụng thuốc tại Bệnh viện thìphải đảm bảo chất lượng dịch truyền trong Bệnh viện Những cơ sở không đủđiều kiện pha chế và kiểm tra bảo đảm chất lượng sẽ không được pha chế dịchtruyền.

2.2.3.4 Thực hiện kiểm soát, kiểm nghiệm

Đối với thuốc Khoa Dược tự pha chế phải kiểm tra chặt chẽ nhằmkhông ngừng nâng cao chất lượng và đảm bảo an toàn cho người sử dụng.

2.2.3.5 Bảo quản thuốc men, hóa chất, y dụng cụ

Khoa Dược không những làm tốt bảo quản thuốc men, hóa chất, y dụngcụ trong khoa mà còn hướng dẫn các khoa khác làm tốt công tác này.

Lưu ý đối với những thuốc và hóa chất có yêu cầu bảo quản đặc biệt,theo dõi hạn dùng của thuốc và sắp xếp các loại thuốc độc, gây nghiện, hướngtâm thần theo đúng quy định của qui chế hiện hành.

Thực hiện 5 chống : Chống nóng, ẩm

 Chống mối mọt, côn trùng Chống cháy nổ

Trưởng Khoa Dược xây dựng nội dung kiểm tra, tổ chức kiểm tra vàlên lịch kiểm tra đối với các khoa phòng, đi kiểm tra cần phối hợp với PhòngKế hoạch – Tổng hợp và khi cần thiết thì có sự chủ trì của Giám đốc Bệnhviện Kiểm tra việc thực hiện các qui chế hiện hành (qui chế quản lý chấtlượng thuốc, qui chế kê đơn và bán thuốc theo đơn, qui chế thuốc độc, thuốcgây nghiện, …).

2.2.3.7 Hướng dẫn sử dụng thuốc, kiểm tra theo dõi việc dùng thuốc antoàn, thông tin tư vấn về thuốc.

Chỉ thị 03/BYT-CT ngày 25/02/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việcchấn chỉnh công tác cung ứng, quản lý, sử dụng thuốc tại Bệnh viện.

Thông tư 08/BYT-TT ngày 04/07/1997 của Bộ Y tế hướng dẫn cácBệnh viện, Viện có giường bệnh thành lập và điều hành hoạt động Hội đồngthuốc và điều trị của Bệnh viện.

Hội đồng thuốc và điều trị có chức năng tư vấn cho Giám đốc Bệnhviện về các vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc, thực hiện tốtchính sách quốc gia về thuốc …

Hiện nay hầu hết các Bệnh viện trong cả nước đã thành lập Hội đồngthuốc và điều trị, nhiệm vụ của Dược sỹ Trưởng Khoa Dược phải là Phó Chủtịch kiêm Ủy viện thường trực của Hội đồng Để hoàn thành tốt nhiệm vụđược giao, Khoa Dược và các khoa điều trị phải thiết lập mối quan hệ hợp tácchặt chẽ giữa Dược sỹ - Bác sỹ kê đơn - Điều dưỡng trong sử dụng thuốc chongười bệnh.

Dược sỹ được gọi là chuyên gia về thuốc, có nhiệm vụ cung cấp thôngtin đầy đủ về thuốc cho bác sỹ kê đơn, tư vấn cho thầy thuốc để chọn thuốcthích hợp nhất cho từng người bệnh Giới thiệu thuốc mới, theo dõi phản ứngcó hại của thuốc (ADR).

Dược sỹ lâm sàng giúp đỡ, hướng dẫn, kiểm tra y tá, điều dưỡng cáchdùng thuốc và theo dõi hiệu quả dùng thuốc

2.2.3.8 Chỉ đạo tuyến

Khoa Dược chịu trách nhiệm chỉ đạo kỹ thuật và nghiệp vụ về công tácDược đối với tuyến trước.

2.2.3.9 Nghiên cứu khoa học kỹ thuật và đào tạo

Khoa Dược Bệnh viện là cơ sở thực hành của các trường đại học ydược và các trường trung học y tế

Dược sỹ của Khoa Dược cũng tham gia nghiên cứu khoa học nhằm đưakhoa học vào việc quản lý, tổ chức Khoa Dược góp phần đạt hiệu quả caotrong phục vụ người bệnh.

2.2.3.10 Tổng hợp báo cáo tình hình hoạt động, thống kê, quyết toán vềmặt số lượng đúng quy định và đúng thời gian.

2.2.4 Tổ chức và biên chế Khoa Dược bệnh viện 2.2.4.1 Tổ chức

Khoa Dược Bệnh viện là một tổ chức duy nhất đảm nhiệm công tácDược, là nơi chỉ đạo tập trung thống nhất các mặt tổ chức, kỹ thuật và nghiệpvụ quản lý (bao gồm cả thuốc tân dược và đông dược).

Tùy theo khối lượng công tác và số lượng cán bộ có thể tổ chức ra các tổhoặc các bộ phận công tác sau đây :

 Dược chính, kiểm nghiệm và nghiên cứu khoa học  Sản xuất, pha chế thuốc

 Kho và cấp phát

 Thống kê - kế toán thuốc

2.2.4.2 Biên chế

Khoa Dược Bệnh viện có vai trò rất lớn trong cung ứng, tham vấn sửdụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả, kinh tế vì vậy trong chính sách quốc giavề thuốc đã nói “cần có đội ngũ cán bộ Dược chất lượng, đủ số lượng, có cơcấu hợp lý về nhân lực dược ở các trình độ” Tuy nhiên, Bộ Y tế chưa có quyđịnh về cơ cấu dược trong Bệnh viện ở các tuyến Thực tế biên chế KhoaDược tùy theo đặc điểm của từng Bệnh viện có thể chiếm từ 8 – 11% so vớitổng số cán bộ công nhân viên trong toàn Bệnh viện Ở các khâu công tác sauđây cần bố trí Dược sỹ đại học :

 Phụ trách Khoa Dược Pha chế thuốc

 Phụ trách kho Phụ trách cấp phát

 Kiểm nghiệm, nghiên cứu khoa học …

2.2.5 Công tác cung ứng thuốc đảm bảo an toàn, hợp lý, hiệu quả và

kinh tế cho bệnh viện

Tất cả các hoạt động cung ứng thuốc cho Bệnh viện (thông tin, quảngcáo, giới thiệu sản phẩm mới, ký hợp đồng, đấu thầu, …) đều có sự tham giatrực tiếp của Khoa Dược đồng thời Khoa Dược là bộ phận chủ yếu để cố vấnvề dự trù thuốc, xây dựng Danh mục thuốc cho Bệnh viện.

Hiện nay để tăng cường thực hiện việc cung ứng thuốc đảm bảo antoàn, hợp lý phải xây dựng được Danh mục thuốc cho Bệnh viện mình.

Về kinh tế : trong tổng kinh phí điều trị tại Bệnh viện, tiền thuốc chiếmtừ 40-60%, nếu quản lý sử dụng thuốc không an toàn, hợp lý sẽ tác động tiêucực và các mục tiêu chung của Bệnh viện Do đó cung ứng sử dụng thuốc an

toàn, hợp lý cần phải được hiểu như là cách dùng thuốc thích hợp với nhu cầulâm sàng, liều lượng thích hợp với yêu cầu cá nhân, thời gian điều trị thíchhợp và giá cả phù hợp cho bệnh nhân và cộng đồng.

 Thuốc thích hợp : sử dụng phải hiệu quả, an toàn và giá cả phù hợp. Bệnh nhân thích hợp : phải nhận được thông tin thích hợp sẵn có và

Sơ đồ 2.2 Chu trình quản lý thuốc trong Bệnh viện

Chọn lựa : Danh mục thống nhất trong Bệnh viện cần thu thập thông tin về

thuốc, xác định tình hình bệnh tật, dự thảo Danh mục thuốc, chọn lựa, ápdụng và điều chỉnh.

Cung ứng : Xác định nhu cầu về dùng thuốc, chọn nhà cung cấp, kiểm tra và

bảo quản lưu kho.

Chọn lựa

Phân phối

Phân phối : thuốc cấp cứu, độc, nghiện, hướng tâm thần, thuốc thường sử

dụng, thuốc ít sử dụng, …

Sử dụng : - Huấn luyện : ngắn hạn , dài hạn, …

- Quản lý : lập phác đồ điều trị, giám sát, phản hồi và kiểm soát.Mục tiêu của chu trình quản lý thuốc nhằm :

- Đảm bảo cung ứng thường xuyên và đầy đủ thuốc có chất lượng chongười bệnh

- Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả.

- Cân bằng chi phí cho dùng thuốc trong Bệnh viện.

Đạt được những mục tiêu trên sẽ cho những kết quả sau :

- Tính hiệu quả : chữa khỏi bệnh hay giảm nhẹ bệnh và hạn chế tác dụng

không mong muốn cho người bệnh.

- Tính hiệu năng : chi phí thấp nhất trong hoàn cảnh nguồn lực bệnh viện

còn hạn chế và phù hợp với điều kiện kinh tế của người bệnh.

- Tính công bằng : tất cả các bệnh nhân không phân biệt giàu nghèo

được hưởng chất lượng điều trị như nhau.

Để đạt được những mục tiêu của chu trình quản lý thuốc cần phải :

- Xây dựng phác đồ điều trị : có tính chất quyết định cho chu trình quảnlý thuốc tại Bệnh viện, đặc biệt trong khâu “Sử dụng thuốc”.

- Xây dựng Danh mục thuốc Bệnh viện : khâu quyết định của mắt xíchthứ hai trong chu trình “chọn lựa thuốc”, đảm bảo cung ứng đủ thuốcchữa bệnh không để người bệnh tự đi mua và là cơ sở pháp lý đểBHXH thanh toán chi phí sử dụng thuốc cho người bệnh có thẻ BHYT.- Giám sát tình hình sử dụng thuốc : khâu quan trọng trong các nhiệm vụ

của Hội đồng thuốc và điều trị, chính qua giám sát mới biết đượcnhững khó khăn, thuận lợi, những tồn tại cần giải quyết, chỉnh sửa, cảitiến, hoàn thiện Cần tập trung ở 3 khu vực lớn :

+ Giám sát kê đơn tại Khoa Khám bệnh.

+ Giám sát sử dụng thuốc trong các Khoa lâm sàng.+ Giám sát thực hiện các Quy chế Dược tại Khoa Dược.

Hội đồng thuốc và điều trị cần hoạt động thường xuyên và có hiệu quả hơnnữa, đặc biệt là Dược sỹ Trưởng Khoa Dược, thường trực Hội đồng đóng vaitrò quyết định trong công tác đảm bảo an toàn hợp lý về thuốc, quản lý sửdụng thuốc, nó không chỉ liên quan đến hầu hết các thầy thuốc và nhân viên ytế mà còn chịu ảnh hưởng bởi những cá nhân trực tiếp dùng thuốc và ngườinhà của họ.

Kê đơn và chỉ định dùng thuốc là do bác sỹ thực hiện, vì vậy, không thểdùng biện pháp hành chính cưỡng ép họ mà phải dực vào các quy định củapháp luật như :

- Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn.

- Quy chế quản lý thuốc gây nghiện, hướng tam thần và thuốc độc.Định kỳ phân tích, rút kinh nghiệm về các đơn thuốc bất hợp lý, khôngan toàn, kém hiệu quả mà điều chỉnh, sửa đổi kịp thời.

Đối với bệnh nhân, người nhà bệnh nhân và dân chúng : thường xuyêncó các hình thức thông tin giáo dục về tác hại của thuốc, lạm dụng thuốc, táchại không mong muốn và hậu quả do dùng sai thuốc.

Sơ đồ 2.3 Mối quan hệ sử dụng thuốc trong Bệnh việnBệnh nhân

Điều dưỡng

Dược

2.3 HỘI ĐỒNG THUỐC VÀ ĐIỀU TRỊ TRONG BỆNH VIỆN [12]2.3.1 Qui định chung về hội đồng thuốc và điều trị [12]

 Các Bệnh viện phải có Hội đồng thuốc và điều trị.

 Hội đồng thuốc và điều trị là tổ chức tư vấn cho Giám đốc Bệnh viện vềcác vấn đề có liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc của Bệnh viện,bảo đảm sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả cho người bệnh, thựchiện “Chính sách quốc gia về thuốc”.

2.3.2 Chức năng [12]

Hội đồng thuốc và điều trị làm nhiệm vụ tư vấn thường xuyên cho Giámđốc về cung ứng, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả ; cụ thể hóa cácphác đồ điều trị phù hợp với điều kiện của Bệnh viện.

 Xây dựng mối quan hệ hợp tác chặt chẽ giữa Dược sỹ, Bác sỹ và Y tá(Điều dưỡng) trong đó Dược sỹ là tư vấn, Bác sỹ chịu trách nhiệm về chỉđịnh và Y tá (Điều dưỡng) là người thực hiện y lệnh.

Y VĂN VỀ THUỐC

BÁC SỸ DƯỢC SỸ Y TÁ

Kinh nghiệm Kinh nghiệm Kinh nghiệm

lâm sàng lâm sàng lâm sàng

 Thư ký Hội đồng là Trưởng Phòng Kế hoạch – Tổng hợp.

 Ủy viên gồm một số Trưởng khoa điều trị chủ chốt và Trưởng Phòng Ytá (Điều dưỡng), Trưởng Phòng Tài chính – Kế toán là Ủy viên khôngthường xuyên Bệnh viện hạng 1 và hạng 2 có thêm Ủy viên Dược lý.

2.3.5 Lề lối làm việc [12]

 Hội đồng thuốc và điều trị họp định kỳ mỗi tháng một lần Họp bất thườngdo Giám đốc Bệnh viện yêu cầu hoặc Chủ tịch Hội đồng triệu tập.

 Chuẩn bị nội dung :

 Phó Chủ tịch kiêm Ủy viên thường trực Hội đồng thuốc và điều trịchuẩn bị tài liệu về thuốc cho các buổi họp của Hội đồng.