1.3. Điều trị THA trên bệnh nhân STM
1.3.3.2. Điều trị sử dụng thuốc
Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và JNC 7 chọn ra 5 thuốc ưu tiên điều trị THA: lợi tiểu, ức chế andrenergic, CTTA, ƯCMC và ức chế calci.
* Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân STM [24]
Theo khuyến cáo của JNC 7 và hội thận học Hoa Kỳ (National Kidney Foudation – NKF) thuốc ưu tiên cho nhóm đối tượng này là nhóm ức chế hệ rennin – angiotensin (ƯCMC và CTTA) vì tác dụng kiểm soát huyết áp, bảo vệ thận và giảm protein niệu đã được chứng minh qua nhiều khảo sát LS. Những đối tượng như BN lớn tuổi, ĐTĐ, béo phì, dùng khẩu phần nhiều muối là những BN có rennin huyết tương thấp sẽ ít đáp ứng với đơn trị liệu dùng ƯCMC hay CTTA.
Việc phối hợp thêm thuốc lợi tiểu làm tăng hiệu quả điều trị của thuốc. Nhóm lợi tiểu thiazide thường được ưu tiên phối hợp. Ở BN phù hoặc suy thận nặng có reatinin
10
huyết thanh > 200àmol/l, thuốc lợi tiểu thiazide cú thể khụng phự hợp và nờn dung thuốc lợi tiểu quai như furosemid thay thế với liều cao hơn thông thường.
Khuyến cáo chung khởi đầu điều trị thuốc ESH/ESC 2013: Hạ huyết áp bằng thuốc được chỉ định ngay ở bệnh nhân THA giai đoạn I ở BN có nguy cơ tim mạch tổng thể cao do tổn thương CQĐ, bệnh động mạch vành, hay bệnh thận mạn.
Bệnh nhân THA có suy thận là thuộc nhóm nguy cơ rất cao các biến cố về tim mạch. Ở các BN này kiểm soát huyết áp có vai trò quan trọng ngừa tiến triển đến suy thận gia đoạn cuối và các biến cố tim mạch. Bệnh thận mạn có tỷ lệ cao THA “ẩn” và không có THA trũng vào ban đêm.
Thuốc tác động ức chế hệ renin angiotensin (ƯCMC, CTTA) là thuốc lựa chọn hàng đầu.
Trong phối hợp thuốc: phối hợp thuốc ức chế hệ renin-angiotensin với thuốc ức chế calci là tốt nhất.
* Các nhóm thuốc điều trị THA
-Nhóm thuốc ức chế men chuyển (ƢCMC) [10],[17]:
+ Cơ chế tác dụng: ƯCMC có nhiều trong huyết tương và các mô khác, đặc biệt ở thành mạch, tim, thận, tuyến thượng thận, não. ƯCMC xúc tác cho quá trình tạo angiotensin II, angiotensin II – có tác dụng co mạch, tăng giữ Na+ và giáng hóa bradykinin gây THA. Thuốc ức chế ƯCMC làm angiotensin II không được hình thành, bradykinin bị ngăn giáng hóa dẫn đến giãn mạch, tăng thải Na+ làm hạ HA.
+ Chế phẩm và liều dùng của một số ƢCMC:
Bảng1.4: Các chế phẩm và liều dùng
Tên thuốc Hàm lƣợng (viên) Liều dùng THA hằng ngày
Captopril 25; 50 25 – 50 x 2 – 3
Enalapril 5; 10 ; 20 5 – 20 chia 1 – 2 lần
Perindopril 2;4 4 – 8 x 1
Ramipril 2.5; 5 2.5 – 10 chia 1 – 2 lần
11
Quinapril 5; 20 10 – 40 chia 1 – 2 lần
Lisinopril 5; 20 10– 40 x 1
- Nhóm thuốc chẹn thụ thể AT1 của angiotensin II (CTTA)[10], [17]:
Người ta tìm thấy receptor AT1 (RAT1) của angiotensin II có nhiều ở mạch máu, mô cơ tim, não, thận, tế bào vỏ thượng thận. Các tác dụng của angiotensin II hầu hết đều qua receptor AT1. So với ƯCMC thuốc không có tác dụng tăng bradykinin nhưng có tác dụng hạ áp tương tự và không gây ho.
+ Cơ chế tác dụng: Do ức chế RAT1 của angiotensin II làm mất tác dụng của angiotensin II, dẫn đến giãn mạch và hạ HA.
+ Chế phẩm và liều dùng:
Bảng1.5: Các chế phẩm và liều dùng
Tên thuốc Hàm lƣợng viên (mg) Liều dùng cho THA hằng ngày
Losartan 50 25 – 100 chia 1 – 2 lần
Valsartan 40; 80 40 – 80 / ngày
Irbesartan 75; 150; 300 150 / ngày, tối đa 300.
Candesartan 4; 8 8 – 32 chia 1 – 2 lần
Telmisartan 40 40 x 1
- Nhóm thuốc lợi tiểu: [10], [17]
Thuốc lợi tiểu thường được lựa chọn đầu tiên cho điều trị THA vì làm giảm bệnh suất và tử suất. Nên phối hợp liều nhỏ lợi tiểu và các thuốc khác.
+ Thuốc lợi tiểu thiazid/ tương tự thiazid
Cơ chế lợi tiểu: Tăng bài tiết Na+, K+ và HCO3- vào nước tiểu, giảm đào thải Ca++ và acid uric qua sự ức chế tái hấp thu natri góp phần vào tác dụng hạ HA.
+ Thuốc lợi tiểu quai:
Cơ chế lợi tiểu:
12
Tăng đào thải K+, H+, Ca++, Mg++. Làm giãn tĩnh mạch nên giảm áp suất làm đầy tâm thất trái, làm tăng lưu lượng thận. Trong nhóm Furosemide có tác dụng nhanh thời gian bán hủy ngắn.
+ Thuốc lợi tiểu tiết kiệm K+: Spironolacton, Triamteren, Amilorid
* Spironolacton Cơ chế lợi tiểu:
Đối kháng cạnh tranh với aldosteron tại receptor ở ống uốn xa và ống thu nên ức chế tái hấp thu Na+ và bài tiết K+. Spironolacton có vai trò quan trọng trong hạ HA đối với bệnh nhân THA kháng trị do cường aldosterone.
* Triamteren, Amilorid
Cơ chế lợi tiểu: Ức chế tái hấp thu Na+, giảm bài tiết K+ vào nước tiểu do đó làm tăng K+ huyết.
+ Chế phẩm và liều dùng:
Bảng1.6: Các chế phẩm và liều dùng Tên thuốc Hàm lƣợng viên
(mg) Liều dùng cho THA hằng ngày (mg) Acetazolamid 250, 125, 500 (lọ) 250 - 500 x 1 /ngày.
Furosemid 20mg, 40mg, 80mg, 20mg / 2ml
Uống: 20 – 80mg / ngày, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch: 1 – 2 ống / ngày.
Acid ethacrynic 25mg, 50mg Uống: 50 – 200mg / ngày.Tiêm tĩnh mạch 50mg hoặc 0,5mg/kg/ngày.
Clorothiazid 500mg 500 – 1000mg / ngày, chia 2 lần.
Hydroclorothiazid 25mg, 100mg 0,025 – 1g / ngày, chia 2 lần.
Indapamid 2,5mg 2,5 – 10mg / ngày, chia 2 lần.
Spironolacton 25mg, 50mg, 100mg 50 – 100mg / ngày, chia 2 lần.
Triamteren 50mg, 75mg, 100mg 50 – 200mg / ngày.
Amilorid 2,5mg. 5mg 5 – 20mg / ngày.
13 - Nhóm thuốc ức chế calci: [10], [17]
+ Cơ chế và tác dụng:
Thuốc gắn đặc hiệu vào kênh calci có ở tế bào cơ tim và cơ trơn thành mạch, phong tỏa kênh không cho Ca++ đi vào trong tế bào nên làm giãn cơ. Dihydropyridin còn ức chế nucleotid phosphodiesterase vòng ở tế bào cơ trơn, dẫn đến tăng nucleotid vòng gây giãn cơ trơn mạch máu làm giảm huyết áp. Thuốc còn làm tăng lưu lượng máu đến thận, tăng sức lọc cầu thận nên lợi niệu, góp phần hạ HA.
Giãn mạch ngoại vi: chủ yếu giãn động mạch, làm giảm sức cản ngoại vi nên hạ huyết áp. Giãn mạch vành, tăng cung lượng mạch vành, tăng cung cấp oxy cho cơ tim.
Giãn mạch não, tăng cung cấp oxy cho tế bào thần kinh.
+ Chỉ định trong điều trị THA:
Cho đến nay, ức chế calci được coi là thuốc điều trị THA an toàn và hiệu quả, không có tác dụng KMM ở thận, không gây rối loạn chuyển hóa.
+ Chế phẩm và liều dùng:
Bảng1.7: Các chế phẩm và liều dùng
Tên thuốc Hàm lƣợng viên (mg) Liều dùng cho THA hằng ngày
Nifedipin 10; 20; 30; 60 20 – 60mg / ngày
Verapamil 120; 240 120 – 240mg / ngày
Diltiazem 30; 60; 300 180 – 360mg / ngày
Felodipin 2.5; 5; 10 Liều khởi đầu 2.5, thường
dùng 5 – 10mg / lần / ngày.
Amlodipin 5; 10 5 – 10mg / lần / ngày
Nicardipin 20; 30; 40 20 – 30mg x 3
- Nhóm thuốc ức chế adrenergic: [8]
Nhóm thuốc ức chế adrenergic gồm có: chất ức chế adrenergic trung ương, chất kháng adrenergic ngoại biên, β-blocker, α1-blocker và α-blocker, β- blocker.
+ Cơ chế và tác dụng:
- Giảm lưu lượng tim do giảm dẫn truyền và giảm co bóp cơ tim
14
- Giảm tiết Renin (sự tiết Renin được điều hòa bởi hệ giao cảm) - Giảm trương lực giao cảm trung ương
+ Chỉ định trong điều trị THA: Thuốc hàng đầu trị THA vì đáp ứng và dung nạp tốt, đặc biệt là người dưới 50 tuổi, điều trị trong các trường hợp THA kèm đau thắt ngực, loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim..
+ Chế phẩm và liều dùng
Bảng1.8: Các chế phẩm và liều dùng
Tên thuốc Hàm lƣợng viên (mg) Liều dùng cho THA hằng ngày
Atenolol 25;50 25-200mg / ngày
Bisoprolol 2,5; 5 2,5 – 10mg / ngày
Methyldopa 250 250-3000mg / ngày
Carvedilol 12,5 12,5-100mg / ngày
- Nhóm thuốc giãn mạch trực tiếp [8], [10]
+ Cơ chế và tác dụng:
Là thuốc giãn mạch ngắn không chọn lọc, làm giãn mạch trực tiếp tiểu động mạch, hoạt hóa kênh K+ làm tăng dòng K+ ra khỏi tế bào gây phân cực nên giãn mạch.
+ Chỉ định trong điều trị THA:
Là thuốc trị THA nặng, không đáp ứng với các thuốc trị THA khác.
+ Chế phẩm và liều dùng
Bảng1.9: Các chế phẩm và liều dùng
Thuốc Hàm lƣợng viên (mg) Liều dùng cho THA hằng ngày
Hydralazin 25 25-200mg / ngày
15
* Chỉ định và chống chỉ định của các thuốc điều trị THA [19]
Bảng 1.10: các chỉ định và chống chỉ định Nhóm thuốc Các tình trạng có chỉ
định
Các tình trạng có thể chỉ định
Các tình trạng
cần thận trọng Chống chỉ định Tác dụng phụ có thể
Chẹn alpha - Phì đại lành tính tiền liệt tuyến
- Hạ huyết áp tư
thế đứng, suy tima
- Đái dầm
Ức chế men chuyển
- Bệnh thận ĐTĐ týp 1
- Suy tim sung huyết - Suy chức năng thất trái sau NMCT
- Bệnh thận không do ĐTĐ có protein niệu - Có nguy cơ cao bệnh ĐMV
- Hội chứng thận hư - THA có hẹp một bên thận
- Bệnh thận ĐTĐ týp 2
- Suy thận
- Hẹp động mạch thận 2 bên
- Hẹp động mạch thận ở BNcó 1 thận
- Bệnh cơ tim phì đại
- Phụ nữ mang thai
- Mẫn cảm với thuốc ức chế men chuyển
- Phù mạch - Ho khan
- Nhịp tim nhanh Tăng creatinin - Tăng kali - RLTH - Hạ huyết áp - Mệt mỏi - Giảm bạch cầu hạt
Ức chế thụ thể angiotensin
- Không dung nạp ƯCMC
- Bệnh thận- ĐTĐ týp 2
- Bệnh thận không do ĐTĐ có protein niệu - Suy tim
- Phì đại thất trái
- Suy tim sung huyết - Bệnh thận ĐTĐ týp 1
- Hội chứng thận hư - THA có hẹp 1 bên thận
- Suy thận
- Hẹp động mạch thận 2 bên
- Hẹp động mạch thận ở BN có 1 thận
- Phụ nữ có thai - Mẫn cảm với ức chế thụ thể
- Phù mạch - Nhịp tim nhanh - Tăng creatinin máu
- Tăng kali máu - Hạ huyết áp - Mệt mỏi
Chẹn beta giao cảm
- Nhồi máu cơ tim - Suy tim
- Đái tháo đường - Nguy cơ cao BMV
- Đau thắt ngực - Rối loạn nhịp nhanh trên thất - Phòng ngừa đau nửa đầu
- COPD - Cơn đau thắt ngực kiểu prinzmental
- Bệnh Raynaud’s
- Hen phế quản mức độ vừa đến nặng
- COPD có co thắt phế quản
- Rối loạn chức năng cương dương - Mệt mỏi - Chóng mặt
16
-Bệnh cơ tim phì đại - Lo lắng
- Glaucoma
- U tủy thượng thận
- Trầm cảm - Hen phế quản
nhiều
- Nhịp chậm - Blốc nhĩ thất độ 2 hay 3 - Mẫn cảm với chẹn beta - ĐTĐ
- Khó thở - Thở khò khè - Lạnh đầu chi - Lẫn lộn - Ngủ mê - Mất ngủ - Trầm cảm - Nhịp chậm
Ức chế calci
- Người lớn tuổi có tăng huyết áp tâm thu đơn độc
- ĐTĐ
- Nguy cơ BMV cao
- Cơn đau thắt ngực - Cơn đau thắt ngực kiểu prinzmental - Phòng ngừa đau nửa đầu
- Bệnh Raynaud’s - Co thắt thực quản - Bệnh cơ tim phì đại không gây tắc nghẽn - Tim nhanh trên thất - Tăng áp động mạch phổi (nifedipine)
- Suy tim mức độ nhẹ (verapamil >
diltiazem
>dihydropyridine) - Bệnh gan - Có nguy cơ cao bị suy tim
- Suy tim nặng - Blốc nhĩ thất độ 2 hay 3 - Hội chứng suy nút xoang - Hội chứng WPW
- Tiền sử nhồi máu cơ tim có suy tim
- Mẫn cảm với Ức chế calci
- Chóng mặt - Phù ngoại biên - Đau đầu
- Bừng mặt - Táo bón - Blốc tim - Phát ban - Tăng men gan bất thường - Hạ HA
Lợi tiểu thiazide/
giống thiazide
- Người lớn tuổi có THA tâm thu đơn độc - Suy tim
- ĐTĐ
- Có nguy cơ BMV cao
- Tình trạng phù - Suy thận (lợi tiểu quai khi creatinin >
2,9 mg/dl)
- Rối loạn nhịp tim
- Rối loạn dung nạp glucose
- Tăng triglyceride - Gout
- Mẫn cảm với thiazide
- Hạ kali máu - Tăng a. uric - Hạ natri máu - Chóng mặt - Mệt mỏi
- Rối loạn cương dương
- RLTH
17 * Phối hợp thuốc điều trị THA [10], [19]
Phối hợp thuốc trong điều trị THA là cần thiết, nhất là khi BN có nhiều bệnh cảnh LS khác đi kèm, nguy cơ bệnh tim mạch cao. Việc phối hợp các nhóm thuốc giúp cho việc đạt được đích HA nhanh hơn. Bên cạnh đó nhiều cặp phối hợp còn hạn chế được tác dụng phụ của nhau cũng như hạn chế được tác dụng phụ khi tăng liều. Việc lựa chọn thuốc khi điều trị phối hợp cần được cân nhắc kỹ lưỡng để tránh tác dụng phụ, tương tác thuốc cũng như tạo sự thuận lợi khi sử dụng cho BN.
Khi phải dùng phối hợp thuốc thứ 3 và thuốc thứ 4 cũng phải dựa trên nguyên tắc chọn các thuốc có cơ chế tác động khác nhau: giữa nhóm ƯCMC và ức chế calci, giữa nhóm ƯCMC và lợi tiểu thiazid, CTTA với lợi tiểu...[19]
Sau đây là sơ đồ phối hợp thuốc đã được khảo sát là có hiệu quả.
Hình 1.2: Sơ đồ phối hợp thuốc điều trị THA Chú thích:
Các đường xanh liên tục: khuyến cáo nên kết hợp
Các đường đen liên tục: kết hợp là có lợi (với 1 số hạn chế) Đường màu đen không liên tục: có thể ít lợi ích
Đường đỏ liên tục: không khuyến cáo kết hợp
18 CHƯƠNG 2