Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám tăng huyết áp bệnh viện a tỉnh thái nguyên

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HOÀNG LAN HƯƠNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM TĂNG HUYẾT ÁP BỆNH VIỆN A TỈNH THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2017 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HỒNG LAN HƯƠNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM TĂNG HUYẾT ÁP BỆNH VIỆN A TỈNH THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương Thời gian thực hiện: Từ tháng 05 đến tháng 09 năm 2017 HÀ NỘI 2017 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành đề tài chuyên khoa I này, nhận giúp đỡ quý báu, tận tình từ tổ chức, cá nhân, gia đình bạn bè Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng ban – Trường Đại học Dược Hà Nội, toàn thể thầy cô giáo trường cho kiến thức quý báu suốt trình học tập trường Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy trực tiếp tận tình hướng dẫn bảo, giúp đỡ tơi suốt q trình tơi thực luận văn Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới thầy cô giáo Bộ môn Dược Lý Dược lâm sàng, Bộ môn Dược lực - Trường Đại học Dược Hà Nội nhiệt tình giúp đỡ tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn tới Ban Giám đốc, Khoa Dược, Khoa Khám bệnh - Bệnh viện A Thái Nguyên tạo điều kiện giúp đỡ tơi để tơi có kết học tập tốt hoàn thành luận văn Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình đặc biệt bố mẹ chồng tơi ln bên cạnh, động viên, khích lệ để tơi tập trung học tập hồn thành khóa học thời gian qui định nhà trường Hà Nội, tháng năm 2017 Tác giả Luận văn Hoàng Lan Hương MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh tăng huyết áp 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Nguyên nhân 1.1.3 Dịch tễ bệnh tăng huyết áp 1.1.4 Phân độ tăng huyết áp 1.1.5 Chẩn đoán tăng huyết áp 1.1.6 Một số thể tăng huyết áp 1.1.7 Yếu tố nguy cơ, tổn thương qua đích phân tầng nguy tăng huyết áp [10] 1.2 Đại cương điều trị tăng huyết áp 1.2.1 Mục tiêu nguyên tắc điều trị 1.2.2 Điều trị cụ thể: 10 1.3 Đại cương nhóm thuốc điều trị THA 16 1.3.1 Thuốc lợi tiểu 16 1.3.2 Thuốc tác động lên thần kinh giao cảm 18 1.3.3 Thuốc giãn mạch 21 1.3.3.1 Thuốc chẹn kênh canxi 21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2 Quy trình nghiên cứu 24 2.3 Nội dung nghiên cứu 26 2.3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 26 2.3.2 Phân tích việc lựa chọn phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp nhóm đối tượng bệnh nhân 26 2.3.3 Bước đầu đánh giá hiệu điều trị loại thuốc THA sử dụng 26 - Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu 26 - Hiệu kiểm soát huyết áp 26 2.4 Đánh giá tiêu chí nghiên cứu 26 2.4.1 Một số đánh giá sử dụng nghiên cứu 26 2.4.2 Cơ sở đánh giá hiệu điều trị THA 27 2.4.3 Cơ sở đánh giá thể trạng 27 2.4.4 Đánh giá yếu tố liên quan THA 27 2.4.5 Đánh giá chức thận 28 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 29 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 29 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới tính, thể trạng bệnh nhân 29 3.1.2 Các yếu tố nguy tim mạch bệnh mắc kèm 30 3.1.3 Phân độ tăng huyết áp 32 3.1.4 Phân tầng yếu tố nguy tim mạch 33 3.1.5 Chức thận bệnh nhân 33 3.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp mẫu nghiên cứu 34 3.2.1 Các thuốc phác đồ điều trị tăng huyết áp ban đầu 34 3.2.2 Phân tích lựa chọn thuốc điều trị THA thời điểm ban đầu 36 3.2.3 Tác dụng khơng mong muốn liên quan đến thuốc điều trị THA mẫu NC: 40 3.3 Khảo sát hiệu kiểm soát huyết áp sau tháng điều trị 41 3.3.1 Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu 41 3.3.2 Hiệu kiểm soát huyết áp 43 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 45 4.1 Đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị mẫu nghiên cứu 45 4.1.1 Tuổi, giới tính thể trạng bệnh nhân 45 4.1.2 Tần suất yếu tố nguy bệnh mắc kèm 46 4.1.3 Phân độ tăng huyết áp phân tầng yếu tố nguy tim mạch 48 4.1.4 Đặc điểm chức thận bệnh nhân 49 4.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp mẫu nghiên cứu 49 4.2.1 Các thuốc sử dụng phác đồ điều trị tăng huyết áp ban đầu 49 4.3 Đánh giá hiệu điều trị thuốc 52 4.3.1 Khả đạt huyết áp mục tiêu 52 CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân BMI: Chỉ số khối thể (Body Mass Index) BB: Chẹn beta BTM: Bệnh thận mạn CCĐ: Chống định CĐ: CĐ CKCa: Chẹn kênh calci CTTA: Ức chế chẹn thụ thể angiotensin CT: Cholesterol ĐTĐ: Đái tháo đường ĐTN: Đau thắt ngực HA: Huyết áp HAMT: Huyết áp mục tiêu HATTh: Huyết áp tâm thu HATTr: Huyết áp tâm trương HDL-C: Hight Density Lipoprotein – cholesterol JNC VIII: Báo cáo tóm tắt lần thứ Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ THA MLCT: Mức lọc cầu thận LDL-C: Low Density Lipoprotein – cholesterol NMCT: Nhồi máu tim NC: Nghiên cứu TBD: Thái Bình Dương TBMMN: Tai biến mạch máu não THA: Tăng huyết áp TM: Tim mạch TG: Triglycerid ƯCB: Ức chế beta ƯCMC: Ức chế men chuyển YNLS: Ý nghĩa lâm sàng YTNCTM: Yếu tố nguy tim mạch YTNC: Yếu tố nguy WHO: Tổ chức y tế giới TDKMM: Tác dụng không mong muốn RLLPM: Rối loạn lipid máu TĐLS: Thay đổi lối sống CKD: Bệnh thận mãn ĐTL: Độ lọc MMT: Mạch máu thận VN: Việt Nam DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1 Sơ đồ điều trị THA theo VSH/VNHA 2015 14 Hình 1.2 Sơ đồ phối hợp THA [10] 15 Hình 1.3 Sơ đồ phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp [4] 16 Hình 3.1 Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương thời điểm 44 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp thách thức lớn ngành y tế giới nói chung Việt Nam nói riêng Theo ước tính nhà khoa học Mỹ, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) giới năm 2000 26,4% (tương đương 972 triệu người, riêng nước phát triển chiếm 639 triệu) tăng lên 29,2% vào năm 2025 với tổng số người mắc bệnh toàn giới khoảng 1,56 tỷ người Cũng theo Tổ chức Y tế giới, THA nguyên nhân gây tử vong quan trọng nhất, năm ước tính THA gây tử vong cho gần triệu người [14] Theo điều tra Hội tim mạch học Việt Nam năm 2016, khoảng 48% người Việt Nam mắc bệnh THA Đáng lo ngại tăng huyết áp bệnh dễ dẫn tới nhiều biến chứng nguy hiểm nguyên nhân khiến triệu người giới tử vong năm [13] Tỷ lệ bệnh THA cao có xu hướng tăng nhanh khơng nước có kinh tế phát triển mà nước phát triển Và nghiên cứu dịch tễ học tăng huyết áp Việt Nam cho thấy tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng tăng nhanh kinh tế ngày phát triển [2] Đứng trước tình hình gia tăng nhanh chóng biến chứng nặng nề bệnh THA, cuối năm 2008, chương trình phòng chống THA phê duyệt trở thành chương trình mục tiêu quốc gia giai đoạn 2006 - 2010 Tuy nhiên đến tháng 10 năm 2011 triển khai Bệnh viện A Thái Nguyên Bệnh Viện A Thái Nguyên Bệnh viện đa khoa hạng tuyến tỉnh, với quy mô 650 giường bệnh, số giường thực kê năm 2017 lên đến 1050 giường bệnh Trong năm 2016, Bệnh viện A Thái nguyên có 15 670 lượt khám Tăng huyết áp Chính để góp phần nâng cao chất lượng điều trị THA cho bệnh nhân có kiểm sốt Huyết Áp phòng khám THA ngoại trú, tiến hành đề tài nghiên cứu đề tài: trị, nhiên nghiên cứu tất BN dùng thuốc điều trị từ lần khám - Các nhóm thuốc: CTTA, ƯCB, lợi tiểu Thiazid sử dụng - Tỷ lệ tác dụng khơng mong muốn gặp phải ít, chủ yếu tác dụng phụ thấy khuyến cáo nhà sản xuất, cần khắc phục cách dừng sử dụng được, là: + Ho khan thuốc ƯCMC (6,0%) + Đau đầu, buồn nôn thuốc chẹn bêta (1,0%) + Phù chi đỏ mặt thuốc chẹn canxi (5,0%) Đánh giá hiệu điều trị Chúng tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị thuốc 101 hồ sơ bệnh án lưu bệnh nhân phòng khám Tăng huyết áp ngoại trú, tái khám đủ lần theo lịch hẹn thu được: - Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu toàn mẫu nghiên cứu 41,58% - Chỉ số huyết áp trung bình đạt sau thời gian theo dõi tháng: Từ 148.2/87.1mmHg giảm xuống 134.7/79.4 mmHg, tức mức độ giảm áp trung bình HATT:13,5 mmHg;của HATTr: 7,7 mmHg KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu thu kiến nghị: + Bệnh nhân cần làm xét nghiệm LDL-C; HDL-C để đánh giá chặt chẽ biến cố tim mạch + Tăng cường công tác dược lâm sàng Bệnh viện, dược sĩ phối hợp với bác sĩ để kê đơn thuốc phù hợp với cá thể người bệnh khuyến cáo thuốc điều trị tăng huyết áp + Khoa dược tăng cường phối hợp với phòng Kế hoạch tổng hợp để tổ chức nhiều buổi sinh hoạt khoa học bệnh viện nhằm trao đổi kiến thức 55 bác sĩ dược sĩ để hiệu điều trị cho người bệnh THA tốt nhất, hạn chế BCTM đối tượng BN + Giám sát chặt chẽ chức thận bệnh nhân thơng qua xét nghiệm sinh hóa từ đánh giá BTM để lựa chọn thuốc điều trị THA cho phù hợp + Tiếp tục phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều tri THA phòng khám tăng HA ngoại trú Bệnh viện để đảm bảo cho việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý cỡ mẫu lớn 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 An Đào Duy An ( 2003), "Khuyến cáo cập nhật điều trị THA năm 2003 tổ chức y tế giới hội THA quốc tế", Retrieved, from An Đào Duy An (2005 ), "Cải thiện tình trạng nhận biết, điều trị kiểm soát tăng huyết áp: Thách thức vai trò truyền thơng – giáo dục sức khoẻ", Thời tim mạch học, 91, pp 14-15 Bộ y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thận tiết niệu (Ban hành kèm theo Quyết định số 3931/QĐ-BYT ngày 21/9/2015 Bộ trưởng Bộ Y tế), tr104 - 106., pp Bộ Y Tế (2012), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất Y học Hà Nội, pp 414 - 732 Bộ Y Tế (2010), "Hướng dẫn chẩn đoán điều trị tăng huyết áp (Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 08 năm 2010 Bộ trưởng Bộ Y tế)", pp Cường Tạ Mạnh Cường (2009), "Tăng HA: Hệ thống hóa hiểu biết cẩm nang điều trị", Retrieved, from http://www.cardionet.vn Du Viên Thế Du (2016), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân điều trị ngoại trú phòng khám tăng huyết áp Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang, Đại học Dược Hà Nôi Dương Phạm Tử Dương (1999), Thuốc tim mạch, Nhà xuất Y học Hà Nội, pp 74,211,273-293 Hiền Trần Thị Hạnh Hiền (2014), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân điều trị ngoại trú phòng khám tăng huyết áp Bệnh viện C Thái Nguyên, Đại học Dược Hà Nội Hội tim mạch học Việt Nam (2015), “Khuyến cáo chẩn đoán điều trị tăng huyết áp 2015” pp Hội tim mạch học Việt Nam (2008), "Khuyến cáo hội tim mạch học Việt Nam năm 2008: Chẩn đoán , điều trị THA người lớn”, Khuyến cáo quốc gia tim mạch học giai đoạn 2008 - 2011", Retrieved, from http:www.mcvnews.vn Hội tim mạch học Việt Nam (2006), “ Khuyến cáo hội tim mạch học Việt Nam chẩn đoán , điều trị, dự phòng THA người lớn”, Khuyến cáo bệnh lý tim mạch chuyển hóa giai đoạn 2006 - 2010 Nhà Xuất Y học học Thành phố Hồ Chí Minh, tr.1-49., pp Hội tim mạch học Việt Nam, "Báo động: 5000 người Việt Nam mắc bệnh tăng Huyết áp", Retrieved, from http://www.vnha.org.vn/detail.asp?id=219 Huyền Hoàng Thị Kim Huyền (2014), Dược lâm sàng nguyên lý sử dụng thuốc điều trị, tăng huyết áp, Nhà xuất Y học, pp 202-236 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Phước Đặng Văn Phước (2008), Tăng huyết áp thực hành lâm sàng, Nhà xuất Y họ, pp 101-107,164-209 Tố Mai Tất Tố, Trâm Vũ Thị (2012), Dược lý học Tập 2, Nhà xuất Y học, pp 54-90 Thạch Nguyễn Thạch cộng (2001), Một số vấn đề cập nhật chẩn đoán điều trị bệnh Tim mạch, Nhà xuất Y học, pp 189-205 Trường Đại học Dược Hà Nội (2006), Dược lý học Tập 2, Nhà xuất Y học, pp 51-74 Trường Đại học Y Hà Nội (2003), Bài giảng bệnh học nội khoa, Tập II, Nhà xuất Y học, pp 106-109 Việt Nguyễn Lân Việt (2007), "Tăng huyết áp", Thực hành bệnh tim mạch, pp 135-146 Việt Nguyễn Lân Việt (2007), Thực hành bệnh Tim mạch, Nhà xuất Y học, pp 135-170 Vinh Phạm Nguyễn Vinh (2005), "Vai trò thuốc chẹn beta giao cảm bệnh tim mạch nội tiết", Thời tim mạch học, 95, pp 42 Anderson Philip O.Anderson, James E.Knoben, William G.Troutman (2002), Handbook of clinical drug data, tenth edition, McGraw – Hill, pp 324-367 D.S Wald D.S., Law M., Morris J.K., et al (2009), "Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure Meta- analysis on 11.000 participants from 42 trials", American Journal of medicine, pp 290-300 Drugs interactions checker, Retrieved, from http://www.drug.com Investigators The ONTARGET (2008), “Telmisartan, ramipril, or both in patients at hight risk for vascular events”, New England Journal of medicine 2008, (358), pp 1547-1559., pp JNC VII (2003), "The seventh Report of The Join National Committee Prevention, Detection, Evaluation and treatment of hight blood pressure", JAMA, 289, pp 2560 – 2572 Joachim Joachim R.Ehlich, Stephan H.Hohnloser, and Stanley Nattel (2005), "Role of angiotensin system and effects of its inhibition in atrial fibrillation Clinical and experimental vidence", European heart Journal, pp 513-515 K Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L., et al (2008), "Benazepril plus amlodipine or hydrochlothyazide for hypertension in high- risk patients", New England Journal of medicine 2008, 359, pp 2417-2428 Oriordan M, Retrieved, from “Limited new indication for telmisartan a reasonable choice given the data, says FDA panel”, ttp:// ohsr.od.nih.gov/guidelines/helsinki.html The ALLHAT Officer and coordinators for th ALLHAT Collaborative Research Group (2002), "Major outcomes in high- risk hypertension 32 patients randomized to angiotnsin- converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic The antyhypertensive and lipidlowering treatment to preven Heart Attack Trial (ALLHAT)", JAMA, 288, pp 2981-97 The ONTARGET Investigators (2008), "Telmisartan, ramipril, or both in patients at hight risk for vascular events ", New England Juornal of medicine, 358, pp 1547-2572 Phụ lục 1: QUY TRÌNH ĐO HUYẾT ÁP ĐÚNG (Ban hành kèm theo Quyết định số 3192 /QĐ-BYT ngày 31 tháng 08 năm 2010 Bộ trưởng Bộ Y tế) Nghỉ ngơi phòng n tĩnh 5-10 phút trước đo HA Khơng dùng chất kích thích (cà phê, hút thuốc, rượu bia) trước Tư đo chuẩn: người đo HA ngồi ghế tựa, cánh tay duỗi thẳng bàn, nếp khuỷu ngang mức với tim Ngồi ra, đo tư nằm, đứng Đối với người cao tuổi có bệnh ĐTĐ, nên đo thêm HA tư đứng nhằm xác định có hạ HA tư hay không Sử dụng HA kế thủy ngân, HA kế đồng hồ HA kế điện tử (loại đo cánh tay) Các thiết bị đo cần kiểm chuẩn định kỳ Bề dài bao đo (nằm băng quấn) tối thiểu 80% chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểu 40% chu vi cánh tay Quấn băng quấn đủ chặt, bờ bao đo nếp lằn khuỷu 2cm Đặt máy vị trí để đảm bảo máy mốc thang đo ngang mức với tim Nếu không dùng thiết bị đo tự động, trước đo phải xác định vị trí động mạnh cánh tay để đặt ống nghe Bơm thêm 30mmHg sau khơng thấy mạch đập Xả với tốc độ 2-3mmHg/nhịp đập HATTh tương ứng với lúc xuất tiếng đập (pha I Korotkoff) HATTr tương ứng với hẳn tiếng đập (pha V Korotkoff) Khơng nói chuyện đo HA Lần đo đầu tiên, cần đo HA hai cánh tay, tay có số HA cao dùng để theo dõi HA sau Nên đo HA hai lần, lần cách 1-2 phút Nếu số đo HA lần đo chênh 10mmHg, cần đo lại vài lần sau nghỉ phút Giá trị HA ghi nhận TB hai lần đo cuối Trường hợp nghi ngờ, theo dõi HA máy đo tự động nhà máy đo HA tự động 24 (Holter huyết áp) 10 Ghi lại số đo theo đơn vị mmHg dạng HATTh/HATTr (ví dụ 126/82 mmHg), khơng làm tròn số q hàng đơn vị thông báo kết cho người đo PHIẾU THU THẬP THƠNG TIN Tên đề tài: Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân điều trị ngoại trú phòng khám Tăng huyết áp Bệnh Viện A Thái Nguyên Mã số bệnh án:………………………………………………………………… Họ tên bệnh nhân: …………………………………….nam/nữ…………… Sinh năm:……………………………Điện thoại: Địa chỉ: …………………………………………Nghề nghiệp:……………… A Tiền sử thân: 1-Yếu tố nguy cơ: Hút thuốc: Có □ Khơng □ Uống rượu bia: Có □ Khơng □ - Các yếu tố khác:……………………………………………………………… 2- Bệnh phối hợp: Rối loạn lipid máu: Có □ Bệnh gout: Có □ Bệnh thận: Có □ Bệnh van tim: Có □ Bệnh mạch vành, suy tim, phì đại thất trái: Có □ Bệnh động mạch ngoại vi: Có □ Bệnh nội tiết: Có □ Bệnh thiếu máu tim: Có □ Tiền sử gia đình có người mắc bệnh tim mạch sớm: (nam