Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ngoại trú tại bệnh viện tâm thần hà nội năm 2016

Tuy nhiên, trước tác động của cơ chế thị trường, việc kê đơn thuốc không hiệu quả và bất hợp lý trong bệnh viện đã và đang là điều đáng lo ngại: lạm dụng biệt dược trong điều trị, lạm dụ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

CHU THỊ HẰNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG

SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

NĂM 2016 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ : CK 62 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Thanh Bình

HÀ NỘI, NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Người thực hiện

Chu Thị Hằng

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành được luận văn này, trong suốt thời gian nghiên cứu và thực hiện đề tài, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, gia đình

và bạn bè

Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới GS.TS

Nguyễn Thanh Bình người thầy đã nhiệt tình hướng dẫn và hết lòng giúp đỡ tôi

trong thời gian qua

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô giáo trong ban giám hiệu nhà trường, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Quản lý và kinh tế dược – trường đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin cảm ơn ban giám đốc, các anh chị em đồng nghiệp khoa dược bệnh viện tâm thần Hà Nội đã động viên, hỗ trợ, hợp tác và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin được gửi lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn sát cánh, giúp đỡ động viên để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 26 tháng 12 năm 2017

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Khái quát về hoạt động kê đơn thuốc 3

1.1.1 Sử dụng thuốc trong bệnh viện 3

1.1.2 Kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc 4

1.1.3 Sai sót trong kê đơn 7

1.1.4.Giải pháp quản lý hoạt động kê đơn 9

1.1.5 Các chỉ số trong phân tích hoạt động kê đơn 10

1.2 Thực trạng kê đơn thuốc trong các bệnh viện trong những năm gần đây 11

1.2.1 Thực trạng kê đơn thuốc trên thế giới: 11

1.2.2 Thực trạng kê đơn thuốc tại Việt Nam 13

1.3 Tuân thủ điều trị và các nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ngoại trú 15

1.3.1 Định nghĩa 15

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị 16

1.3.3 Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ điều trị 17

1.3.4 Một số nghiên cứu về đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ngoại trú 19

1.4 Vài nét về bệnh tâm thần 20

1.4.1 Khái niệm: 20

1.4.2 Phân loại: 21

1.4.3 Thuốc sử dụng điều trị bệnh tâm thần: 22

1.4.4 Dịch tễ học bệnh tâm thần 22

1.5 Một vài nét về bệnh viện Tâm thần Hà Nội 23

1.5.1 Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện 23

1.5.2 Cơ cấu tổ chức bệnh viện Tâm thần Hà Nội 23

1.5.3 Vị trí, chức năng, nhiệm vụ của khoa Dược bệnh viện Tâm thần Hà Nội 24 1.5.4 Hoạt động khám chữa bệnh tại bệnh viện 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Biến số nghiên cứu 27

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: Loại nghiên cứu được sử dụng: mô tả cắt ngang 39

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu: 39

2.2.4 Mẫu nghiên cứu: 44

2.2.5 Phương pháp xử lý, phân tích số liệu 45

2.2.6 Các vấn đề liên quan đến đạo đức nghiên cứu và biện pháp làm tăng độ tin cậy số liệu thu thập 49

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50

3.1 Phân tích kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện tâm thần Hà Nội 50

3.1.1 Phân tích việc ghi chẩn đoán trong kê đơn 50

3.1.2 Ghi tên thuốc trong đơn 50

3.1.3 Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc trong đơn 51

3.1.4 Số thuốc kê trong đơn 51

3.1.5 Chi phí thuốc cho một đơn thuốc 52

3.1.6 Phân tích về số lượng, giá trị sử dụng của thuốc biệt dược gốc, thuốc generic 53

3.1.7 Phân tích về số lượng, giá trị sử dụng của thuốc theo nguồn gốc xuất xứ 54

3.1.8 Phân tích về số lượng, giá trị sử dụng của thuốc đơn thành phần, đa thành phần 55

3.1.9 Phân tích về cơ cấu danh mục thuốc theo từng nhóm điều trị 55

3.1.10 Phân tích về tương tác thuốc 57

3.2 Phân tích việc tuân thủ điều trị của người bệnh điều trị ngoại trú 60

3.2.1 Người bệnh uống thuốc đúng liều, đúng thời điểm 60

3.2.2 Người bệnh quên không uống thuốc trong thời gian 4 tuần 61

3.2.3 Người bệnh tự ý ngưng thuốc, không tái khám, uống thêm thuốc khác 63

3.2.4 Người bệnh tuân thủ điều trị: 65

3.2.5 Tuân thủ điều trị theo chẩn đoán 66

3.2.6 Biểu hiện bệnh 67

3.2.7 Mối quan hệ giữa tuân thủ điều trị và biểu hiện bệnh: 67

Chương 4 BÀN LUẬN 68

4.1 Kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện tâm thần Hà Nội 68

4.1.1 Về ghi chẩn đoán trong kê đơn 68

4.1.2 Về ghi tên thuốc trong đơn 69

4.1.3 Về ghi hướng dẫn sử dụng thuốc 70

4.1.4 Về số thuốc kê trong đơn 71

4.1.5 Về chi phí thuốc cho một đơn 72

4.1.6 Về sử dụng thuốc biệt dược gốc 73

4.1.7 Về sử dụng thuốc theo nguồn gốc xuất xứ 74

4.1.8 Về kê đơn thuốc đơn thành phần 75

4.1.9 Về cơ cấu danh mục theo nhóm điều trị 76

4.1.10 Về tương tác thuốc 77

4.2 Tình hình tuân thủ điều trị của người bệnh điều trị ngoại trú tại bệnh viện tâm thần Hà Nội 79

4.2.1 Về uống thuốc đúng liều, đúng thời điểm 79

4.2.2 Về người bệnh quên không uống thuốc 80

4.2.3 Về người bệnh tự ý ngưng thuốc, không tái khám, uống thêm các loại thuốc khác 81

4.2.4 Về tuân thủ điều trị 83

4.2.5 Về tuân thủ điều trị theo chẩn đoán 84

4.2.6 Mối quan hệ giữa tuân thủ điều trị và biểu hiện bệnh 85

KẾT LUẬN 88

KIẾN NGHỊ 90

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

Chống loạn thần Chống loạn thần thế hệ 1 Chống loạn thần thế hệ 2 Chống trầm cảm

Đơn thuốc International Classification Diseases – 10 (Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10)

Danh mục thuốc thiết yếu Hướng dẫn điều trị

Hội đồng thuốc và điều trị Người bệnh

Rối loạn tâm thần

Độ lệch chuẩn

Số lượng

Số thứ tự Trung bình

Tỷ lệ Tổng số Thu thập Tương tác thuốc World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1 Tóm tắt một số sai sót trong kê đơn

Bảng 2.1 Các chỉ số, biến số nghiên cứu

Bảng 2.2 Cách thức thu thập các biến số

Bảng 3.1 Ghi chẩn đoán trong kê đơn

Bảng 3.2 Ghi tên thuốc trong kê đơn

Bảng 3.3 Số thuốc kê trong đơn

Bảng 3.4 Chi phí thuốc cho một đơn

Bảng 3.5 Phân tích về giá trị sử dụng thuốc BD gốc, generic

Bảng 3.6 Phân tích về giá trị sử dụng thuốc theo nguồn gốc xuất xứ

Bảng 3.7 Phân tích về số lượng, giá trị sử dụng thuốc đơn thành phần, đa thành phần

Bảng 3.8 Phân tích về tỷ lệ đơn có kê một số nhóm thuốc

Bảng 3.9 Phân tích về số lượng sử dụng thuốc chống loạn thần thế hệ 1, 2

Bảng 3.10 Phân tích về số lượng sử dụng thuốc chống trầm cảm cũ, mới

Bảng 3.11 Phân tích về số lượng sử dụng thuốc kháng động kinh cũ, mới

Bảng 3.12 Số lượng, tỉ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc

Bảng 3.13 Số lượt tương tác và cặp tương tác phân loại theo mức độ tương tác Bảng 3.14 Trung bình số lượng tương tác thuốc - thuốc trong đơn

Bảng 3.15 Các cặp tương tác thuốc – thuốc phổ biến nhất

Bảng 3.16 Các cặp tương tác thuốc–thuốc gây hậu quả nghiêm trọng thường gặp Bảng 3.17 Tỷ lệ người bệnh uống thuốc đúng liều

Bảng 3.18 Tỷ lệ người bệnh quên không uống thuốc

Bảng 3.19 Tỷ lệ người bệnh quên không uống thuốc xử lý đúng

Bảng 3.20 Số lần đến tái khám muộn dưới 15 ngày

Bảng 3.21 Số lần đến tái khám muộn ≥ 15 ngày

Bảng 3.22 Tỷ lệ người bệnh uống thêm thuốc khác

Bảng 3.23 Thuốc khác được người bệnh uống thêm

Bảng 3.24 Tỷ lệ tuân thủ điều trị theo chẩn đoán

Bảng 3.25 Biểu hiện bệnh

Bảng 3.26 Mối quan hệ giữa tuân thủ điều trị và biểu hiện bệnh

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Chu trình hoạt động sử dụng thuốc

Hình 3.1 Phân tích về số lượng sử dụng thuốc BD gốc, thuốc generic Hình 3.2 Phân tích về số lượng sử dụng thuốc theo nguồn gốc xuất xứ Hình 3.3 Phân tích về giá trị sử dụng của một số nhóm thuốc

Hình 3.4 Số lượng đơn thuốc theo số lượng tương tác thuốc

Hình 3.5 Tỷ lệ người bệnh uống thuốc đúng thời điểm

Hình 3.6 Số lần người bệnh quên không uống thuốc

Hình 3.7 Tỷ lệ người bệnh tự ý ngưng thuốc

Hình 3.8 Tỷ lệ người bệnh tái khám sai hẹn

Hình 3.9 Tỷ lệ người bệnh tuân thủ điều trị

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người và là nguồn lực quan trọng cho sự phát triển kinh tế - xã hội của mỗi quốc gia Tổ chức y tế thế giới đã định nghĩa: “sức khỏe là tình trạng hoàn toàn thoải mái cả về thể chất, tinh thần và các quan hệ xã hội chứ không phải đơn giản là tình trạng không có bệnh hay ốm yếu” Việt Nam cũng như hầu hết các nước trên thế giới coi việc chăm sóc sức khỏe toàn dân là chiến lược y tế hàng đầu Việc đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý là một trong các yếu tố góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe con người Sử dụng thuốc không hợp lý không chỉ làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh, tạo gánh nặng cho nền kinh tế xã hội, mà còn làm giảm chất lượng điều trị và tăng nguy cơ xảy ra phản ứng có hại cho người bệnh

Tuy nhiên, trước tác động của cơ chế thị trường, việc kê đơn thuốc không hiệu quả và bất hợp lý trong bệnh viện đã và đang là điều đáng lo ngại: lạm dụng biệt dược trong điều trị, lạm dụng thuốc, kê quá nhiều thuốc gây tương tác,

kê đơn thuốc bất hợp lý, việc kê đơn không phải là thuốc thiết yếu mà là thuốc

có tính thương mại cao… Đó là một trong những nguyên nhân chính làm tăng chi phí cho người bệnh, giảm chất lượng chăm sóc sức khỏe và uy tín của các bệnh viện Người bệnh không tuân thủ điều trị cũng là một trong những nguyên nhân làm giảm hiệu quả điều trị

Bệnh viện Tâm Thần Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa hạng I, đầu ngành tâm thần của thành phố Hà Nội Với nhiệm vụ khám, chữa bệnh, phòng bệnh và

phục hồi chức năng cho người bệnh tâm thần trên địa bàn Hà Nội Việc kê đơn

thuốc điều trị ngoại trú của bệnh viện ngoài những nét chung còn có những nét đặc thù của một bệnh viện chuyên khoa tâm thần Với sự phát triển của bệnh viện, sự nâng cao về trình độ chuyên môn và nhận thức của cán bộ y tế cũng như nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của nhân dân, bệnh viện không những phải cung ứng đủ thuốc mà còn phải đảm bảo sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, hợp lý

2

Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: “Phân tích thực

trạng sử dụng thuốc điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tâm thần Hà Nội năm 2016” với mục tiêu sau:

1 Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện Tâm thần Hà Nội năm

2016

2 Khảo sát việc tuân thủ điều trị của người bệnh điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tâm thần Hà Nội năm 2016

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Khái quát về hoạt động kê đơn thuốc

1.1.1 Sử dụng thuốc trong bệnh viện

Sử dụng thuốc hợp lý là việc dùng thuốc đáp ứng được yêu cầu lâm sàng của người bệnh ở liều thích hợp trên từng cá thể người bệnh (đúng liều, đúng khoảng cách đưa thuốc và thời gian sử dụng thuốc), đáp ứng được những yêu cầu về chất lượng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất chi

phí cho người bệnh và cộng đồng [11]

Sử dụng thuốc không hợp lý đã và đang là vấn đề toàn cầu đáng quan tâm

Sử dụng thuốc không hợp lý sẽ gây nên những hậu quả về kinh tế xã hội rất nghiêm trọng: Làm tăng đáng kể chi phí cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ và giảm chất lượng điều trị, tăng nguy cơ xảy ra phản ứng có hại và làm cho bệnh nhân lệ

thuộc quá mức vào thuốc

Chẩn đoán là tất yếu khách quan của việc kê đơn thuốc đúng bệnh Ngày nay, khoa học và công nghệ y học tạo điều kiện tốt cho chẩn đoán Tuy nhiên, cũng cần chú ý tránh việc lạm dụng công nghệ cao trong chẩn đoán lâm sàng và cận lâm

sàng gây lãng phí cho người bệnh và cho xã hội

Kê đơn và chỉ định dùng thuốc do bác sỹ thực hiện, các nguyên nhân sai sót

ở khâu kê đơn, chỉ định dùng thuốc rất phức tạp, đa dạng có thể do trình độ chẩn

đoán bệnh, hiểu biết về thuốc, do thói quen, do ý thức trách nhiệm, y đức

Bộ Y Tế đã có nhiều văn bản liên quan đến quản lý sử dụng thuốc trong bệnh viện Sử dụng thuốc trong bệnh viện phải hợp lý, an toàn, có hiệu quả Hội đồng thuốc và điều trị có nhiệm vụ giúp Giám đốc bệnh viện trong việc giám sát kê đơn hợp lý, tổ chức theo dõi các phản ứng có hại và các vấn đề liên quan đến thuốc trong bệnh viện, tổ chức thông tin về thuốc Giám đốc bệnh viện có trách nhiệm chỉ đạo hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong việc lựa chọn thuốc và sử dụng thuốc hợp lý, an toàn

4

1.1.2 Kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc

Kê đơn thuốc là một việc làm thường xuyên, có tính chất chuyên nghiệp của bác sỹ Mỗi khi khám xong cho một bệnh nhân nào đó, người thầy thuốc thường có

định hướng chẩn đoán xem họ mắc bệnh gì và kê đơn thuốc

Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sỹ cho người bệnh, là cơ

sở pháp lý cho việc chỉ định dùng thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn [5] Đơn thuốc là mối liên quan giữa bác sỹ - dược sỹ - người bệnh cho nên việc kê đơn rất quan trọng để điều trị thành công Tại cơ sở khám chữa bệnh ở Việt Nam, bác sỹ là người quyết định kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc cho bệnh nhân Thực tế cho thấy

có rất nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng tới việc kê đơn thuốc

Kiến thức, thông tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của người kê đơn có ảnh hưởng quan trọng đến việc kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc Các yếu tố này được quyết định bởi quá trình đào tạo và sự tiếp cận với các thông tin cập nhật về

các phác đồ điều trị, thuốc, quy trình lâm sàng, dược học, dược lâm sàng

Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đôi khi cũng có những ảnh hưởng nhất định đến việc kê đơn của bác sỹ Bệnh nhân có bảo hiểm y tế hay không cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến thực hành kê đơn thuốc của bác sỹ vì có sự

ràng buộc với các quy định trong thanh toán chi phí điều trị

Các chính sách quản lý của Nhà nước có liên quan chặt chẽ tới việc thực hành điều trị và kê đơn thuốc của bác sỹ Vai trò quản lý Nhà nước được thể hiện thông qua việc ban hành phác đồ điều trị chuẩn điều trị cho các bệnh cũng như danh mục thuốc được sử dụng tại từng cơ sở khám chữa bệnh và các quy định khác liên quan được thể hiện bằng việc cơ quan quản lý ban hành các văn bản, chính

sách pháp luật

Ngoài ra yếu tố bên ngoài có ảnh hưởng đến thực hành kê đơn của bác sỹ

phải kể đến là vai trò của quảng cáo, tác động của các hãng dược phẩm, của các

chính sách marketing đen Đôi khi các công ty dược phẩm vì lợi nhuận mà đưa đến các thông tin sai lệch, thông tin thiếu về sản phẩm ảnh hưởng đến việc kê đơn

thuốc của bác sỹ

5

Một số nguyên tắc khi kê đơn: Việc kê đơn thuốc phải thực hiện đúng quy chế

kê đơn và dựa trên những nguyên tắc sau đây:

- Khi thật cần thiết phải dùng đến thuốc

- Đúng mẫu đơn quy định

- Thuốc phải ghi theo tên gốc với thuốc đơn chất

- Kê những thuốc tối thiểu cần thiết và phải có đầy đủ thông tin về thuốc

- Chọn thuốc hợp lý cho người bệnh cụ thể, hợp lý về giá và hiệu quả

- Chú ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái bệnh lý của người bệnh

- Liều hợp lý

- Chỉ định dùng thuốc đúng: Thời gian, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc

- Hạn chế, thận trọng trong các phối hợp nhiều thuốc hoặc dùng thuốc hỗn

hợp nhiều thành phần

- Thận trọng với các phản ứng có hại của thuốc, [8]

Có rất nhiều vấn đề liên quan đến kê đơn và sử dụng thuốc Kê đơn thuốc không phù hợp với tình trạng bệnh lý của người bệnh; người kê đơn không tuân thủ danh mục thuốc, không tuân thủ phác đồ, hướng dẫn điều trị, không chú ý đến sự tương tác của thuốc trong đơn Sử dụng thuốc: không đúng cách, không

đủ liều, không đúng thời điểm dùng thuốc, khoảng cách dùng thuốc, pha chế thuốc, tương tác thuốc; các phản ứng có hại; tương tác giữa thuốc với thuốc, thuốc với thức ăn; thuốc không có tác dụng Vì vậy để đạt được mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi phải có sự nỗ lực từ nhiều phía, bao gồm từ bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng, người chăm sóc bệnh nhân, bệnh nhân cho đến các cơ

quan quản lý, nhà cung cấp, sản xuất

Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và là nhân tố đầu tiên trong hệ

thống y tế góp phần hoàn thành mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân Để thực

hiện mục tiêu bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và có hiệu quả, công tác sử dụng thuốc tại bệnh viện đóng vai trò vô cùng quan trọng

6

Hoạt động kê đơn thuốc trong chu trình sử dụng thuốc được sơ đồ hóa như hình 1.1 [48]

Hình 1 Chu trình hoạt động sử dụng thuốc

Chẩn đoán, kê đơn là hoạt động của bác sỹ xác định xem người bệnh cần dùng những thuốc gì, liều dùng cùng với liệu trình điều trị phù hợp Kê đơn hợp lý thông qua việc kê những thuốc hiệu quả, an toàn cho bệnh nhân không những giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân tại các cơ sở y tế mà còn góp phần giảm chi phí điều trị

Một đơn thuốc tốt phải đạt được các yêu cầu: hiệu quả chữa bệnh cao, an toàn trong dùng thuốc và tiết kiệm Nhưng trên thực tế vẫn còn nhiều sai sót trong kê đơn như kê sai tên thuốc, nhầm lẫn liều lượng, kê quá nhiều thuốc gây tương tác và tăng gánh nặng chi phí y tế… Trên thế giới, WHO đã ban hành và khuyến cáo áp dụng “Hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt” Theo đó, quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm các bước [55]

Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân

Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị: Bạn muốn đạt được gì sau điều trị?

Bước 3: Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị riêng của bạn: Kiểm tra tính hiệu quả và an toàn

Bước 4: Bắt đầu điều trị (Kê đơn)

Một đơn thuốc đầy đủ bao gồm nội dung sau:

7

- Tên, địa chỉ, số điện thoại của người kê đơn

- Ngày tháng kê đơn

- Tên gốc của thuốc, hàm lượng

- Dạng thuốc, tổng số thuốc

- Nhãn thuốc: Hướng dẫn, cảnh báo

- Tên, địa chỉ, tuổi bệnh nhân

- Chữ ký của người kê đơn

Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo

Bước 6: Theo dõi và dừng điều trị

Ở Việt Nam, việc chẩn đoán và kê đơn được Bô Y tế quy định rất chặt chẽ thông qua các văn bản pháp quy Thông tư 05/2016/TT-BYT ngày 29/02/2016 quy định về kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Luật khám bệnh có hiệu lực từ ngày 01/01/2011 quy định: khi kê đơn thuốc, người hành nghề phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc hoặc bệnh án thông tin về tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng thuốc Việc kê đơn phải phù hợp với chẩn đoán bệnh, tình trạng bệnh của người bệnh [21]

1.1.3 Sai sót trong kê đơn

Sai sót chính của quá trình sử dụng thuốc bao gồm các sai sót trong kê đơn “Prescribing errors”, sai sót trong cấp phát “Dispensing error” và sai sót trong thực hành “Administration error”, như vây trong chu trình sử dụng thuốc sai sót có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nào Trong kê đơn, sai sót được định nghĩa là sự kê đơn sai thuốc (sai so với chỉ định, chống chỉ định, thuốc gây dị ứng đã biết trước và thuốc trùng với thuốc đang dùng), sai liều, sai hàm lượng, sai dạng bào chế, sai số lượng, sai đường dùng, sai nồng độ, sai số lần dùng thuốc, phối hợp tương kỵ, hướng dẫn sai cách dùng, chữ viết không đọc được dẫn đến dùng sai Nhưng cũng có cách định nghĩa về sai sót trong kê đơn khác: sai sót trong kê đơn được coi là kết quả của một quyết định dùng thuốc hoặc quá trình viết đơn mà nó làm giảm đáng kể hiệu quả điều trị hoặc làm tăng nguy cơ

có hại khi so sánh với hướng dẫn thực hành Từ tổng quan một số nghiên cứu,

có thể tóm tắt một số sai sót trong kê đơn như sau:

8

Bảng 1.1 Tóm tắt một số sai sót trong kê đơn

Sai tên gọi

(Nomenclature)

Tên thuốc nghe giống nhau Atrvent (ipratropium

bromide) hít được yêu cầu thay vì Alupent ( Metaproterenol sulfat) Sai thuốc Các thuốc có cùng tác dụng điều

trị chỉ cần 1 thuốc, chống chỉ định, tương tác thuốc

Lansoprazol và omeprazol

Sai liều Do viết nhầm dấu thập phân, do

tính toán sai hoặc kê dơn liều dưới liều khuyến cáo, sai đơn đo

Levothyroxine sodium 0,05mg nhầm thành 0,5mg

Sai dạng bào

chế

Dạng bào chế không thích hợp cho tình trạng bệnh nhân

Dung dịch penicillin 1,2 triệu đơn vị được tiêm bắp cho trường hợp viêm họng

Sai đường

dung

Sai đường đưa thuốc, chữ viết tắt hoặc thuốc không tác dụng, không được khuyến cáo sử dụng đường dùng như trong đơn

Betamethasone sodium phosphate / acetate tiêm bắp lại được chỉ định tiêm tĩnh mạch Thiếu sót trong

có nhiều hơn một đường dùng

Viết không rõ ràng, viết tắt tên thuốc hoặc vết tên thuốc không

Theophyline 800mg mỗi ngày mà không ghi cụ thể dạng bào chế

Thiếu thông tin

nguyên nhân gây ra sai sót trong các giai đoạn sau của chu trình sử dụng thuốc

1.1.4.Giải pháp quản lý hoạt động kê đơn

Các giải pháp can thiệp trong kê đơn nhằm mục đích giảm thiểu các sai sót

trong quá trình kê đơn, tăng cường công tác giám sát sử dụng thuốc

Ngày nay các ứng dụng của khoa học công nghệ cũng giúp cho việc chẩn đoán bệnh được nhanh hơn, chính xác hơn, việc kê dơn được thuận tiện Kê đơn điện tử là một trong những giả pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong bệnh viện với mục đích rút ngắn thời gian chờ, tránh gây phiền hà và tăng sự hài lòng của người bệnh, đặc biệt là người khám bệnh bảo hiểm y tế [12] Kê đơn điện tử

hỗ trợ nhân viên y tế trong tất cả các giai đoạn của quá trình sử dụng thuốc: quản

lý thông tin bệnh nhân, theo dõi đơn thuốc, quản lý việc kê đơn giới hạn, hỗ trợ các quyết định việc lựa chọn thuốc…đặc biệt là khả năng liên kết thông tin giữa khoa, phòng trong bệnh viện [28]

10

Kê đơn thuốc thường tác động lên bác sĩ, do đó nhóm giải pháp liên quan đến đào tạo nâng cao nhận thức về sử dụng thuốc kháng sinh và quản lý sử dụng thuốc kháng sinh cho bác sĩ cũng góp phần giúp hoạt động kê đơn, sử dụng thuốc kháng sinh nói riêng trở nên hợp lý, an toàn hơn

1.1.5 Các chỉ số trong phân tích hoạt động kê đơn

Quy định về ghi đơn thuốc trong điều trị ngoại trú quy định tại thông tư 05/2016/TT-BYT [12]:

1 Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong Sổ khám bệnh hoặc Sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh

2 Ghi chính xác địa chỉ nơi người bệnh đang thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn, ấp, bản, xã, phường, thị trấn

3 Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ của trẻ

4 Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại phải ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế

Ví dụ: đối với thuốc Paracetamol

- Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế: Paracetamol 500mg

- Trường hợp ghi tên thuốc theo tên thương mại: Paracetamol 500mg (Hapacol hoặc Biragan hoặc Efferalgan hoặc Panadol, )

5 Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc

6 Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa

7 Số lượng thuốc: viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ

số (nhỏ hơn 10)

8 Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa

11

9 Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn; ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn Các chỉ số sử dụng thuốc được ban hành kèm theo thông tư số 21/TT- BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ y tế bao gồm các chỉ số liên quan đến kê đơn thuốc điều trị ngoại trú và chỉ định thuốc điều trị nội trú [11]

Các chỉ số kê đơn

- Số thuốc kê trung bình trong một đơn

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên chung quốc tế (INN)

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong DMTTY do Bộ y tế ban hành

Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc

- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn

- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh

- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe

- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan

Các chỉ số trên được các chuyên gia của WHO đưa ra nhằm đánh giá việc sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế trong đó có hoạt động kê đơn thuốc Chúng không đánh giá tất cả các khía cạnh quan trọng của việc sử dụng thuốc, nhưng các chỉ số này trang bị công cụ cơ bản cho phép đánh giá nhanh chóng và đáng tin cậy một số vấn đề cốt lõi của việc sử dụng thuốc chăm sóc sức khỏe ban đầu

1.2 Thực trạng kê đơn thuốc trong các bệnh viện trong những năm gần đây:

1.2.1 Thực trạng kê đơn thuốc trên thế giới:

Hoạt động kê đơn thuốc nằm trong chu trình sử dụng thuốc, chính vì thế

12

giám sát hoạt động kê đơn đảm bảo dùng đúng thuốc, đúng người góp phần nâng cao tính an toàn, hợp lý trong sử dụng thuốc Hoạt động giám sát sử dụng, kê đơn thuốc là một trong những nhiệm vụ của HĐT&ĐT mà WHO đã xây dựng thành các chỉ số đánh giá hoạt động của HĐT&ĐT Cùng với các chỉ số kê đơn do WHO khuyến cáo, các chỉ số này đã được nhiều nghiên cứu sử dụng trong phân tích thực trạng sử dụng thuốc, kê đơn thuốc ở nhiều nước trên thế giới

Nội dung cần thiết về hướng dẫn sử dụng thuốc không được ghi đầy đủ, thiếu thông tin về bệnh nhân, bác sĩ kê đơn, đơn khó đọc… ảnh hưởng tới chất lượng kê đơn Một nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc được thực hiện tại sáu bệnh viện lớn và các nhà thuốc của Peshawar, Pakistan Trong 1097 đơn thuốc, hơn 78% đơn không có chẩn đoán hoặc chỉ đề cập triệu chứng, chữ ký của bác

sỹ không được viết đầy đủ chiếm 10,9% trong khi 89% đơn không có tên của bác sĩ, tỷ lệ đơn thuốc khó đọc là 58,5% Về hướng dẫn sử dụng thuốc, tỷ lệ đơn không được viết đầy đủ liều dùng, thời gian dùng thuốc chiếm lần lượt là 63,8%

và 55,4% [51] Một nghiên cứu thu thập thông tin ngoại trú kê đơn viết tay tại 5 thành phố của Bangladesh năm 2013 cho thấy các sai sót trên cũng khá phổ biến: tỷ lệ đơn thiếu thông tin giới tính bệnh nhân chiếm 59,33%, thiếu ghi tuổi chiếm 10,44%, bác sỹ không ký tên chiếm 7,78%, lỗi đơn khó đọc chiếm 50,67% Ngoài ra, hướng dẫn sử dụng cũng có nhiều sai sót như: 43,78% đơn thiếu ghi nồng độ hàm lượng thuốc, 37,56% đơn hướng dẫn sử dụng thuốc không đầy đủ [36]

Bên cạnh việc khảo sát thực hiện thủ tục hành chính còn có các nghiên cứu về tương tác thuốc trong đơn Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu trên thế giới khảo sát tổng thể về tương tác các thuốc điều trị RLTT nói chung, nhưng nhiều nghiên cứu đã được tiến hành nhằm đánh giá tương tác của các nhóm thuốc điều trị RLTT riêng lẻ

Thuốc chống trầm cảm là một nhóm thuốc điều trị RLTT có khá nhiều nghiên cứu tiến hành nhằm khảo sát về tương tác thuốc bất lợi của nhóm thuốc

13

chống trầm cảm với các thuốc khác [38], [49], [50] Một tổng quan hệ thống về tương tác thuốc điều trị trầm cảm với các thuốc khác xét trên 9509 bệnh nhân cho kết quả 904 lượt tương tác thuốc - thuốc/ 598 cặp tương tác thuốc - thuốc, trong đó

439 cặp tương tác đã được chứng minh, 148 cặp không có ảnh hưởng đến việc dùng thuốc và 11 cặp có bằng chứng đưa ra trái chiều [38] Một nghiên cứu khác xét tương tác của thuốc chống trầm cảm với các thuốc điều trị tăng huyết áp, thuốc điều trị đái tháo đường cho thấy trong số 29/663 (chiếm 4,37%) bệnh nhân có sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường hoặc điều trị tăng huyết áp được sử dụng thuốc điều trị trầm cảm có 19 bệnh nhân gặp tương tác thuốc [50]

Một nghiên cứu của Thụy Sĩ năm 2011 trên bệnh án của các nước Đức, Thụy sĩ, Úc, Bỉ, Hungari đã chỉ ra rằng trong số các cảnh báo tương tác nguy hiểm thì tương tác thuốc tâm thần rất cao chiếm 75% (thuốc chống loạn thần chiếm 36,5%, thuốc chống trầm cảm chiếm 33,6% trong khi đó các thuốc tim mạch chỉ chiếm 19% Nghiên cứu này cũng chỉ ra 20 thuốc hay gặp tương tác nguy hiểm nhất trong quần thể nghiên cứu, đó là Clozapin, Lithium, Paroxetin, Amitriptylin, Carbamazepin, Fluoxetin, Clomipramin, Thioridazin, Olanzapin [44]

1.2.2 Thực trạng kê đơn thuốc tại Việt Nam

Nghiên cứu khảo sát của Nguyễn Thị Song Hà về việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc tại bệnh viện Phổi Trung ương, kết quả cho thấy: 35% số đơn được ghi

rõ ràng đầy đủ địa chỉ bệnh nhân, chẩn đoán có ghi nhưng còn viết tắt nhiều Về

cách ghi chỉ định thuốc, 83% đơn ghi đầy đủ hàm lượng, nồng độ, 99% ghi đầy đủ hướng dẫn sử dụng trong đơn, 100% ghi đầy đủ liều dùng và 95% có ghi thời điểm

đủ thời điểm dùng thuốc [20]

Cùng với môt số nghiên cứu khác với kết quả tương tự [14],[18] đã chỉ ra việc chấp hành quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú của một số bệnh viện chưa thực sự tốt Hiện nay, nhiều bệnh viện đã ứng dụng phần mềm trong kê đơn, điều này giúp cho việc thực hiện quy chế kê đơn tốt hơn Huỳnh Hiền Trung trong nghiên cứu can thiệp của mình tại bệnh viện Nhân dân 115 đã cho thấy: số đơn ghi thiếu thông tin bệnh nhân giảm từ 98% xuống còn 33,6% [28]

Ngoài việc khảo sát thực hiện thủ tục hành chính trong kê đơn, nhiều nghiên cứu tập trung khảo sát việc sử dụng thuốc trong kê đơn Nghiên cứu của Nguyễn Triệu Quý tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2014 cho thấy: Trung vị số khoản thuốc trong đơn BHYT là 1, đơn tự nguyện là 3 Trung vị tiền thuốc trong đơn BHYT là 114 nghìn đồng, đơn tự nguyện là 396,9 nghìn đồng Số thuốc biệt dược gốc, thuốc có CMTĐSH trong đơn BHYT lần lượt là 14,7%; 8,2%, trong đơn tự nguyện là 2,5%; 0,1% Giá trị thuốc ngoại trong đơn BHYT là 85,5%; đơn tự nguyện là 88,5% Số thuốc đa thành phần trong đơn BHYT là 58,5%; đơn tự nguyện là 29,8% [22] Nghiên cứu của Nguyễn Anh Phương tại bệnh viện phụ sản

Hà Nội năm 2015 cho kết quả: Số thuốc trung bình trong 1 đơn BHYT là 1,43; đơn

tự nguyện là 2,68; tiền thuốc trung bình 1 đơn BHYT là 114 nghìn đồng, đơn tự nguyện là 396,9 nghìn đồng; Tỷ lệ đơn có kê vitamin là 10,3% với đơn BHYT, 25,5% đơn tự nguyện; tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước là 35,4% với đơn BHYT và 19,9% với đơn tự nguyện [20]

15

Bên cạnh việc thực hiện thủ tục hành chính còn thiếu sót, việc kê đơn thuốc gặp tương tác thuốc cũng khá phổ biến Kết quả khảo sát của Nguyễn Thu Hiền tại bệnh viện Tâm thần Trung ương 1 cho thấy: Trong 597 đơn thuốc thu thập được,

có 362 đơn tương đương 60,6% có chứa ít nhất 1 tương tác thuốc Số đơn thuốc

có tương tác ở mức độ nghiêm trọng chiếm 12,9% số đơn thuốc Số tương tác trung bình trên 1 đơn là 1,06 ± 1,9 tương tác/đơn Tương tác có ý nghĩa lâm sàng: có 235 lượt/ 36 cặp tương tác thuốc – thuốc có ý nghĩa lâm sàng, tương ứng với 0,39 tương tác thuốc – thuốc có ý nghĩa lâm sàng/ 1 đơn [17]

Nghiên cứu việc tuân thủ hướng dẫn điều trị, Nguyễn Văn Hoàng nghiên cứu tại bệnh tâm thần tỉnh thừa thiên Huế cho kết quả như sau: Về lựa chọn thuốc ban đầu cho bệnh nhân giai đoạn trầm cảm có 65,38% phù hợp với khuyến cáo, với bệnh nhân trầm cảm tái diễn tỷ lệ phù hợp với khuyến cáo là 64,71% Về lựa chọn liều 37,04% bệnh nhân dùng liều ban đầu Fluoxetin không phù hợp với khuyến cáo (khuyến cáo 20mg/ngày; kê 40mg/ngày); 39,02% bệnh nhân dùng liều ban đầu Mirtazapin không phù hợp với khuyến cáo (khuyến cáo 15mg/ngày; kê 30mg/ngày) [19]

1.3 Tuân thủ điều trị và các nghiên cứu đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ngoại trú

1.3.1 Định nghĩa

Theo định nghĩa của WHO, “Tuân thủ điều trị lâu dài là mức độ hành vi của người bệnh đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng và/ hoặc thay đổi lối sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế [59] Tuân thủ dùng thuốc là hoạt động tự nguyện hợp tác của bệnh nhân với khuyến cáo của nhân viên y tế liên quan đến thời gian, liều lượng, số lần dùng thuốc trong thời gian điều trị [33]

16

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị

Theo báo cáo của WHO năm 2003 có 5 nhóm yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân là:

- Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe

- Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân

- Các yếu tố liên quan đến điều trị

- Các yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh

- Các yếu tố liên quan đến kinh tế - xã hội

* Các yếu tố liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe như bệnh nhân

không có bảo hiểm hoặc mức bảo hiểm thấp nên không thể tiếp cận được với các dịch vụ điều trị hoặc không thể tiếp tục tuân thủ thuốc Ngoài ra, các tài liệu về hướng dẫn điều trị khó hiểu nên bệnh nhân chưa thể hiểu được phác đồ điều trị của họ và một số yếu tố liên quan đến đội ngũ nhân viên y tế như sự cẳng thẳng của nhân viên y tế trong công việc, thái độ của nhân viên y tế khiến bệnh nhân thấy không thoải mái, kỹ năng truyền thông của nhân viên y tế cho bệnh nhân … cũng gây ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân [59]

* Về phía bệnh nhân cũng có một số đặc điểm ảnh hưởng đến sự tuân thủ

điều trị như thính lực, thị lực, khả năng nhận thức và kiến thức về bệnh cũng như về thuốc điều trị Ngoài ra, tâm lý của bệnh nhân như sợ tác dụng phụ của thuốc, buồn phiền, niềm tin của bệnh nhân vào phác đồ điều trị cũng khiến cho bệnh nhân không tuân thủ dùng thuốc [59]

* Các yếu tố liên quan đến điều trị và đặc điểm bệnh ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân ví dụ như phác đồ điều trị ( số lần dùng thuốc trong ngày, số thuốc dùng trong một lần), thời gian điều trị, tác dụng phụ của thuốc, kỹ thuật dùng thuốc Việc thay đổi chế độ điều trị liên tục và sự kỳ thị của xã hội cũng là nguyên nhân gây sự không tuân thủ điều trị của bệnh nhân [59]

* Ngoài ra, các yếu tố kinh tế - xã hội như giá bảo hiểm y tế, giá thuốc, mạng lưới hỗ trợ xã hội, trình độ ngôn ngữ … cũng gây ảnh hưởng lớn đến mức độ tuân thủ của bệnh nhân [59]

17

1.3.3 Phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ điều trị

Các phương pháp đánh giá mức độ tuân thủ được chia làm hai nhóm chính là các phương pháp đánh giá trực tiếp và các phương pháp đánh giá gián tiếp [46]

* Các phương pháp đánh giá trực tiếp bao gồm các biện pháp như trực tiếp theo dõi quá trình điều trị và phát hiện thuốc trong dịch sinh học Hiện nay, để phát hiện thuốc trong dịch sinh học có thể định lượng thuốc hoặc các chất chuyển hóa trong máu; định lượng các chất đánh dấu trong máu Ưu điểm của phương pháp đánh giá trực tiếp là chính xác, đáng tin cậy Tuy nhiên các phương pháp này rất tốn kém, tốn thời gian, công sức và không thể sử dụng được trong một số trường hợp thực hành lâm sàng [46]

* Các phương pháp đánh giá gián tiếp bao gồm biện pháp giám sát điều

trị; tự báo cáo của bệnh nhân; sử dụng dữ liệu của nhân viên y tế hoặc người nhà bệnh nhân cung cấp Các phương pháp gián tiếp thường xuyên được sử dụng hơn so với các phương pháp trực tiếp [46]

Phương pháp đánh giá bằng hệ thống giám sát dùng thuốc (MEMS) là phương pháp đánh giá chính xác nhờ ghi lại ngày và thời gian mở hộp thuốc nhờ công nghệ vi xử lý gắn ở nắp hộp MEMS có thể không chính xác trong trường hợp bệnh nhân lấy nhiều hơn 1 liều trong một lần mở hộp hoặc mở hộp

mà không lấy thuốc MEMS có chi phí cao và mỗi thuốc cần một thiết bị riêng,

do đó hạn chế sử dụng trên thực hành lâm sàng [59]

Phương pháp đánh giá tuân thủ dùng thuốc qua báo cáo của bệnh nhân là phương pháp dễ áp dụng nhất nhưng cũng có hạn chế vì phương pháp này phụ thuộc vào hành vi chủ quan của bệnh nhân Với phương pháp này, bệnh nhân có thể được yêu cầu tự ghi lại nhật ký sử dụng thuốc hoặc có thể hoàn thành báo cáo qua điện thoại, email hoặc có thể qua các cuộc phỏng vấn về việc sử dụng thuốc của họ Việc tự báo cáo của bệnh nhân có lợi thế trong việc xác định lý do bệnh nhân không tuân thủ điều trị Hiện nay để đánh giá mức độ tuân thủ điều trị người

ta thường sử dụng các bộ câu hỏi, các thang đánh giá mức độ tuân thủ

18

* Không có thang đánh giá mức độ tuân thủ nào được coi là tiêu chuẩn vàng Hiện nay có 5 loại thang đánh giá mức độ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng là bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ), bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị (BMQ), thang đánh giá tuân thủ điều trị (MARS), thang đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp

lý (SEAMS), thang đánh giá tuân thủ Hill – Bone [54]

Bảng câu hỏi tuân thủ điều trị (MAQ) thường được biết đến là thang tuân thủ điều trị Morisky -4 (MMAS - 4) hoặc thang tuân thủ điều trị Morisky

- 8 (MMAS - 8) MAQ đánh giá thiếu sót trong dùng thuốc của bệnh nhân do hay quên, bất cẩn hoặc do ảnh hưởng của tác dụng phụ Ưu điểm của MAQ là câu hỏi đơn giản, dễ chấm điểm, đánh giá được trên quần thể tại thời gian chăm sóc Nhưng MAQ lại hạn chế trong việc đánh giá niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị Ban đầu MAQ được thiết kế cho bệnh nhân tăng huyết áp

và sau đó được dùng để khảo sát trên bệnh nhân HIV, bệnh nhân ĐTĐ, Parkinson, [54]

Bảng câu hỏi niềm tin về thuốc điều trị (BMQ) của Robert Horne là công cụ để đánh giá thái độ, niềm tin của bệnh nhân với thuốc điều trị BMQ

có ưu điểm là đánh giá được niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị và khó khăn trong việc ghi nhớ thuốc Nhược điểm của BMQ là câu hỏi phức tạp, không đánh giá được mức độ tuân thủ của bệnh nhân BMQ được áp dụng cho các bệnh mạn tính như ĐTĐ, trầm cảm, tâm thần phân liệt [54]

Thang đánh giá niềm tin vào việc sử dụng thuốc hợp lý (SEAMS) là bộ công cụ đánh giá mức độ tuân thủ điều trị dựa vào niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị Ưu điểm của SEAMS là câu hỏi đơn giản và rất hữu ích trong quản lý phòng khám SEAMS có hạn chế là khó chấm điểm Thang đánh giá này áp dụng cho các bệnh mạn tính như bệnh mạch vành, tăng huyết áp, ĐTĐ, tăng cholesterol máu [54]

Thang đánh giá tuân thủ Hill - Bone là phương pháp giúp các chuyên gia chăm sóc sức khỏe xác định mức độ tuân thủ của bệnh nhân Thang đánh giá này không chỉ xác định được mức độ không tuân thủ do hay quên và ảnh hưởng tác dụng phụ của thuốc mà còn xác định được niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị nhưng các câu hỏi phức tạp, khó chấm điểm Tuy nhiên

19

thang Hill - Bone chỉ áp dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp [54]

Thang đánh giá tuân thủ (MARS) là thang đánh giá tuân thủ áp dụng cho bệnh nhân tâm thần MARS đánh giá mức độ tuân thủ do nguyên nhân hay quên, giá thuốc và ảnh hưởng của tác dụng phụ MARS không đánh giá được niềm tin của bệnh nhân vào thuốc điều trị, khó áp dụng vì câu hỏi phức tạp nhưng dễ ghi điểm [54]

1.3.4 Một số nghiên cứu về đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân ngoại trú

Một số nghiên cứu trên thế giới

Một cuộc khảo sát quốc gia trên các bệnh nhân ĐTĐ ở Pháp năm 2012 sử dụng bộ câu hỏi tự quản lý gồm 6 câu để xác định mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân Kết quả thu được là 39% bệnh nhân tuân thủ tốt, 49% tuân thủ trung bình, 12% không tuân thủ Số bệnh nhân báo cáo có đôi khi quên uống thuốc chiếm 18% tổng số bệnh nhân, số bệnh nhân uống thuốc muộn là 38% Ngoài ra có khoảng 4% bệnh nhân không uống thuốc vì tác dụng phụ của thuốc

và 34% bệnh nhân thấy khó chịu khi phải uống quá nhiều thuốc trong một lần, 5% bệnh nhân tự ý ngừng thuốc [54]

Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị của người bệnh tâm thần trên thế giới cho các kết quả khác nhau: Các nghiên cứu đã tìm thấy rằng 25% đến 80% của tất cả các bệnh nhân tâm thần phân liệt là không tuân thủ dùng thuốc [39]

Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị trên bệnh nhân động kinh cho các kết quả khác nhau: Nghiên cứu của Gurumurthy và cộng sự nghiên cứu cắt ngang trên 451 bệnh nhân tại khoa thần kinh, trường cao đẳng y khoa và bệnh viện St John, Bangalore, Ấn Độ cho kết quả 72,3% bệnh nhân tuân thủ điều trị cao [43] Nghiên cứu của Gabr và cộng sự phỏng vấn 116 bệnh nhân tại bệnh viện thần kinh ở Riyadh, Saudi Arabia đã được chẩn đoán động kinh ít nhất một năm trong

độ tuổi từ 13-18 cho kết quả: 38,3% không tuân thủ điều trị thuốc chống động kinh, quên uống thuốc là nguyên nhân phổ biến nhất [41] Nghiên cứu của Guo và cộng sự nghiên cứu trên 184 bệnh nhân Trung Quốc bị động kinh lại cho kết quả: 26,1% tuân thủ cao; 34,2% tuân thủ trung bình và 39,7% tuân thủ thấp [42]

20

Một số nghiên cứu tại Việt Nam:

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hoàng về việc tuân thủ điều trị trên bệnh nhân trầm cảm ngoại trú tại bệnh viện tâm thần Tỉnh Thừa Thiên Huế cho kết quả như sau: Có 33 bệnh nhân không tuân thủ điều trị chiếm 44,59% Nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ điều trị: thấy bệnh đã ổn định 33,33%, nghe lời người khác 18,18%, gặp TDKMM 15,15%, hay quên 12,12%, gia đình gặp khó khăn ở

xa bệnh viện 9,09% Các yếu tố liên quan tới mức độ tuân thủ điều trị: trình độ học vấn của người nhà, số loại thuốc dùng trong đơn, số lần dùng thuốc trong ngày của bệnh nhân (p<0,05) [19]

Nghiên cứu của Hoàng Hải Yến trên bệnh nhân động kinh điều trị ngoại trú tại thành phố Thái Nguyên năm 2017 cho kết quả: 36,5% bệnh nhân tuân thủ cao, tỷ lệ bệnh n hân đôi khi quên uống thuốc là 46,3%; tỷ lệ bệnh nhân tự ý giảm hoặc ngưng thuốc là 47,5% [32]

1.4 Vài nét về bệnh tâm thần

1.4.1 Khái niệm:

Bệnh tâm thần là những bệnh do hoạt động của não bộ bị rối loạn mà gây nên những biến đổi bất bình thường trong ý nghĩ, cảm xúc, hành vi, tác phong, suy luận, ý thức người bệnh [31]

Bệnh tâm thần là một loại bệnh phổ biến, công nghiệp ngày càng phát triển, sự tập trung dân cư vào các thành phố càng đông, môi trường ngày càng ô nhiễm, cuộc sống ngày càng căng thẳng thì bệnh ngày càng tăng Bệnh tâm thần thường không gây chết người đột ngột nhưng làm giảm sút hoặc mất khả năng lao động cũng như làm đảo lộn cuộc sống trong mỗi gia đình và toàn xã hội

Từ xưa đến nay, nói đến bệnh tâm thần người ta thường nghĩ ngay đến số

ít các bệnh điển hình như: Tâm thần phân liệt, rối loạn hoang tưởng với những biểu hiện rối loạn rõ về hành vi, ứng xử, lời nói, nhân cách… Ngày nay, nói đến rối loạn tâm lý - tâm thần là nói đến các biểu hiện lệch lạc về sức khỏe tâm thần trong một thời gian đủ dài vượt khỏi sự tự điều chỉnh trở lại cân bằng của cơ thể

và cần phải có sự can thiệp chuyên môn

- Các rối loạn tâm thần khác do tổn thương não & rối loạn chức năng não (F06.x)

Các rối loạn tâm thần & hành vi do sử dụng các chất tác động tâm thần

- Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng rượu (F10.x)

- Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất có thuốc phiện (F11.x)

Bệnh tâm thần phân liệt, các rối loạn loại phân liệt và các rối loạn hoang tưởng

- Bệnh tâm thần phân liệt (F20.x)

- Các rối loạn tâm thần loại phân liệt (F21)

- Các rối loạn hoang tưởng dai dẳng (F22.x)

- Các rối loạn loạn thần cấp và nhất thời (F23.x)

- Các rối loạn phân liệt cảm xúc (F25)

Rối loạn khí sắc (cảm xúc)

- Giai đoạn hưng cảm (F30)

- Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (F31.x)

- Các thuốc chống trầm cảm cổ điển: Amitryptilin, Imitriptylin

- Các thuốc chống trầm cảm thế hệ mới: Fluoxetin, Paroxetin, Sertraline, Mirtazapine

Trên 1/3 dân số ở hầu hết các nước đủ tiêu chuẩn chẩn đoán là có rối loạn

tâm thần ở một vài thời điểm trong cuộc đời của họ [58]

Ở nước ta, chỉ tính riêng tỷ lệ mắc 10 bệnh tâm thần thường gặp (tâm thần phân liệt; Động kinh; Trầm cảm; Lo âu; Chậm phát triển tâm thần; Rối loạn hành vi ở thanh thiếu niên; Loạn thần tuổi già; Nghiện ma túy - nghiện rượu; rối loạn tâm thần sau chấn thương sọ não) đã có trên 15% dân số bị các bệnh này (riêng lạm dụng rượu & nghiện rượu chiếm 6%)

Theo điều tra của bệnh viện Tâm thần Hà Nội về 10 rối loạn tâm thần thường gặp tại một số xã phường của Hà Nội năm 2009 thì chỉ tính riêng tỷ lệ mắc 10 bệnh tâm thần thường gặp (tâm thần phân liệt; Động kinh; Trầm cảm; Lo

23

âu; Chậm phát triển tâm thần; Rối loạn hành vi ở thanh thiếu niên; Loạn thần tuổi già; nghiện ma túy, nghiện rượu; rối loạn tâm thần sau chấn thương sọ não) đã có 18,69% dân số bị các bệnh này [3]

1.5 Một vài nét về bệnh viện Tâm thần Hà Nội

1.5.1 Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện

Bệnh viện Tâm thần Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa hạng I trực thuộc

Sở Y Tế Hà Nội, có các chức năng và nhiệm vụ sau:

- Khám, cấp cứu, chữa bệnh và phục hồi chức năng cho người bệnh tâm thần khu vực Thành phố Hà Nội và các khu vực phụ cận khi có nhu cầu

- Là cơ sở thực hành về chuyên khoa tâm thần của các trường đại học y khoa, các trường cao đẳng y tế, trung học y tế

- Nghiên cứu và tham gia nghiên cứu khoa học trong lĩnh vực tâm lý, tâm thần để phục vụ khám chữa bệnh, phục hồi chức năng; thực hiện các chương trình hợp tác nghiên cứu khoa học trong nước và ngoài nước

- Chỉ đạo tuyến trong lĩnh vực chuyên khoa tâm thần đối với các đơn vị trong ngành; phối hợp với các cơ quan trong và ngoài ngành y tế để thực hiện truyền thông giáo dục sức khỏe tâm thần và phòng chống bệnh tâm thần trong cộng đồng

- Tham gia phòng chống, khắc phục hậu quả thiên tai, thảm họa

- Phối hợp với các cơ sở y tế dự phòng thực hiện thường xuyên công tác phòng bệnh, phòng dịch Tham mưu cho giám đốc Sở y tế trong công tác dự phòng các bệnh thuộc chuyên khoa và bảo vệ sức khỏe tâm thần [29]

1.5.2 Cơ cấu tổ chức bệnh viện Tâm thần Hà Nội: [4]

Bệnh viện tâm thần Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa hạng 1, được Sở Y

tế giao công tác chỉ đạo tuyến và đầu ngành tâm thần của thành phố Hà Nội Hệ thống mạng lưới: Có 03 bệnh viện (Tâm thần Hà Nội, Tâm thần Mai Hương, Tâm thần Mỹ Đức) và 30 Trung tâm y tế; mỗi trung tâm y tế quận, huyện có một phòng khám Tâm thần làm công tác khám chữa bệnh, cấp thuốc ngoại trú cho người bệnh tâm thần

Năm 2016, kế hoạch được giao là 440 giường nội trú và 11.000 bệnh nhân tâm thần ngoại trú Bệnh viện tổ chức thành:

24

Sáu khoa có giường bệnh:

- Khoa A (Khoa điều trị bệnh nhân cấp và bán cấp nữ)

- Khoa B (Khoa điều trị bệnh nhân cấp và bán cấp nam)

- Khoa C (Khoa điều trị bệnh nhân mãn tính)

- Khoa E (Khoa điều trị bệnh nhân ổn định, phục hồi chức năng)

- Khoa G (Khoa điều trị bệnh nhân cao tuổi)

- Khoa H (Khoa điều trị bệnh nhân lạm dụng chất, tổ thương thực thể) Bảy khoa không giường bệnh:

- Khoa kiểm soát nhiếm khuẩn

- Khoa dinh dưỡng

1.5.3 Vị trí, chức năng, nhiệm vụ của khoa Dược bệnh viện Tâm thần Hà Nội

Khoa Dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám đốc bệnh viện Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an

toàn, hợp lý

25

Nhiệm vụ của khoa Dược

1 Lập kế hoạch, cung ứng thuốc bảo đảm đủ số lượng, chất lượng cho nhu cầu điều trị và thử nghiệm lâm sàng nhằm đáp ứng yêu cầu chẩn đoán, điều trị và các yêu cầu chữa bệnh khác (phòng chống dịch bệnh, thiên tai, thảm họa)

2 Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị

và các nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu

3 Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị

4 Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”

5 Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, tham gia công tác cảnh giác dược, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc

6 Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại các khoa trong bệnh viện

7 Nghiên cứu khoa học và đào tạo; là cơ sở thực hành của các trường Đại học, Cao đẳng và Trung học về dược

8 Phối hợp với khoa cận lâm sàng và lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh giá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt là sử dụng kháng sinh

và theo dõi tình hình kháng kháng sinh trong bệnh viện

9 Tham gia chỉ đạo tuyến

10 Tham gia hội chẩn khi được yêu cầu

11 Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc

12 Thực hiện nhiệm vụ cung ứng, theo dõi, quản lý, giám sát, kiểm tra,

báo cáo về vật tư y tế tiêu hao (bông, băng, cồn, gạc) [9].

1.5.4 Hoạt động khám chữa bệnh tại bệnh viện

Là bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối của thành phố, Bệnh viện tâm thần

Hà Nội chủ yếu tiếp nhận các bệnh nhân loạn thần nặng, trong đó bệnh tâm thần phân liệt, các rối loạn loại phân liệt và các rối loạn hoang tưởng chiếm trên 50% Trong những năm gần đây, các rối loạn liên quan đến sử dụng rượu, sử dụng chất

ma túy tăng cao; đồng thời các rối loạn cảm xúc, rối loạn liên quan đến stress cũng có xu hướng gia tăng Các rối loạn tâm lý, tâm thần ở trẻ em và vị thành niên đang được xã hội quan tâm cũng chiếm tỷ lệ đáng kể trong tổng số bệnh nhân khám và điều trị [4]

Một số chỉ tiêu năm 2016:

- Giường nội trú kế hoạch: 450; công suất đạt được: 93,63

26

- Tổng số lần khám tại khoa khám bệnh: 22.177 lần

- Tổng số người khám tại khoa khám bệnh: 15.273 người

1.6 Tính cấp thiết của đề tài:

Trong những năm gần đây, đã có nhiều đề tài nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện: Bệnh viện E, Bệnh viện đa khoa trung ương Quảng Nam, bệnh viện phụ sản trung ương, bệnh viện phụ sản Hà Nội… Bệnh viện Tâm thần Hà Nội là một bệnh viện chuyên khoa tâm thần có những đặc trưng riêng

về bệnh tật khác với các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa khác Đã có nghiên cứu

về thực trạng cấp phát, sử dụng thuốc tại bệnh viện trong các năm trước đó là:

- Đánh giá hoạt động quản lý cấp phát, sử dụng thuốc tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội năm 2010 của Chu Thị Hằng.

Tuy nhiên đề tài nghiên cứu trước chưa đi sâu vào phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ngoại trú tại bệnh viện, chưa phân tích việc tuân thủ điều trị của người bệnh điều trị ngoại trú cũng như chưa phân tích hết các chỉ số về sử dụng thuốc và kê đơn thuốc theo khuyến cáo của WHO và theo hướng dẫn của

Bộ Y tế tại Thông tư số 21/TT- BYT "Quy định về tổ chức và hoạt động của hội

đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện” ban hành ngày 08/8/2013 Chính vì vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ngoại trú tại bệnh viện Tâm thần Hà Nội năm 2016” Qua đó sẽ cho thấy cái nhìn khách quan, khoa học mà sát thực về hoạt động sử dụng thuốc ngoại trú, điều này phần nào giúp bệnh viện nhìn nhận và tiếp tục phát huy mặt ưu điểm đồng thời lưu tâm, khắc phục điểm còn tồn tại (nếu có)

27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đơn thuốc điều trị ngoại trú cho các đối tượng: có thẻ BHYT, không có thẻ BHYT khám chữa bệnh tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội

Người bệnh hoặc người nhà trực tiếp chăm sóc người bệnh thuộc các đối tượng trên

Thời gian nghiên cứu:

Đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân khám bệnh trong năm 2016

Người bệnh hoặc người nhà người bệnh khám bệnh trong năm 2016 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Tâm thần Hà Nội

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Biến số nghiên cứu

Các biến số của từng nội dung nghiên cứu trong đề tài được xác định như sau:

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu

TT Tên biến Định nghĩa/Khái niệm Loại biến và cách đo

lường

Phương pháp thu thập Biến phân tích việc kê đơn thuốc ngoại trú

1 Đối tượng

bệnh nhân

Phân loại đối tượng bệnh nhân: BHYT: là bệnh nhân khám chữa bệnh được BHYT chi trả Không BHYT là BN khám chữa bệnh không được BHYT chi trả

Biến phân loại: 1

BHYT, 2

Không BHYT

TT tài liệu sẵn

có các đơn thuốc theo biểu mẫu phụ lục 1

28

TT Tên biến Định nghĩa/Khái niệm Loại biến và cách đo

lường

Phương pháp thu thập

đủ là ghi tắt hoặc viết ký hiệu hoặc không ghi chẩn đoán

Biến phân loại:

1 Ghi đầy

đủ

2 Không ghi đầy đủ

TT tài liệu sẵn

có các đơn thuốc theo biểu mẫu phụ lục 1

Biến phân loại:

4 Cách ghi

tên thuốc

Phân loại việc ghi tên thuốc theo quy định tại TT 05/2016/TT-BYT của BYT

Tên biệt dược kèm tên INN

là thuốc được ghi tên thương mại kèm INN

Tên biệt dược không kèm tên INN là thuốc chỉ ghi tên thương mại, không ghi INN

Chỉ ghi tên INN là thuốc chỉ ghi INN, không ghi tên

Biến phân loại:

1 Tên biệt dược kèm tên INN

2 Tên biệt dược không kèm tên INN

3 Chỉ ghi tên INN

TT tài liệu sẵn

có các đơn thuốc theo biểu mẫu phụ lục 1

29

thương mại

Ghi tên BD với thuốc đa thành phần là thuốc đa thành phần được ghi tên thương mại

Ghi đầy đủ là: Thuốc có ghi nồng độ, hàm lượng đối với thuốc dạng đơn chất, ghi đủ

số lượng

Không ghi đầy đủ là: Thuốc không ghi đủ một trong các nội dung trên

Biến phân loại:

1 Ghi đầy

đủ

2 Không ghi đầy đủ

TT tài liệu sẵn

có các đơn thuốc theo biểu mẫu phụ lục 1

Ghi đầy đủ là: Thuốc có ghi liều dùng 1 lần và liều 24h

Không ghi đầy đủ là: Thuốc không ghi liều dùng 1 lần, liều 24h hoặc cả hai

Biến phân loại:

1 Ghi đầy

đủ

2 Không ghi đầy đủ

TT tài liệu sẵn

có các đơn thuốc theo biểu mẫu phụ lục 1