phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa thành phố thái bình từ 0162018 đến 3062019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THỊ DUNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ THÁI BÌNH TỪ 01/6/2018 ĐẾN 30/6/2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ THỊ DUNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ THÁI BÌNH TỪ 01/6/2018 ĐẾN 30/6/2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: từ 01/6/2018 đến 30/6/2019 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Với lòng thành kính, tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng sau Đại học Trường Đại học Dược Hà Nội, thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội, Bệnh viện Đa khoa Thành phố Thái Bình cho phép tạo điều kiện thuận lợi cho học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Đào Thị Vui, người thầy tận tình hướng dẫn, bảo, động viên giúp đỡ tơi hồn thành khóa luận tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn thầy, cô Bộ môn Dược lý Dược lâm sàng hết lịng giảng dạy, giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới đồng nghiệp Bệnh viện Đa khoa Thành phố Thái Bình tạo điều kiện thn lợi cho tơi q trình học tập Cuối cùng, tơi xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, người động viên, chia sẻ, giúp đỡ thời gian vừa qua Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng 11 năm 2019 Học viên Lê Thị Dung DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chú thích ADA Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Association) ALAT Alanin Amino Transferase ASAT Aspartat Amino Transferase BMI Chỉ số khối thể (Body Mass Index) BN Bệnh nhân BYT Bộ Y tế CCĐ Chống định CKD Bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease) ĐTĐ ĐTĐ FPG Chỉ số xét nghiệm đường huyết lúc đói HDL Lipoprotein tỷ trọng cao IDF Liên đồn ĐTĐ quốc tế (International Diabetes Federation) LDL Lipoprotein tỷ trọng thấp NKF- KDOQI National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives RLLM Rối loạn lipid máu TDKMM Tác dụng không mong muốn TZD Thiazolidindion UCMC Ức chế men chuyển angiotensin WHO Tổ chức y tế giới (World Health Organiration) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ [1] 10 Bảng 1.2 Một số loại insulin .18 Bảng Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2[1] 23 Bảng 2.2 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1c, lipid máu, huyết áp [2] 24 Bảng 2.3 Chỉ tiêu đánh giá số khối thể [14] 24 Bảng 2.6 Khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ nhóm sulfonylurea .27 Bảng 2.7 Khuyến cáo sử dụng Statin 29 Bảng 3.1 Phân bố BN theo tuổi giới 32 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi phát ĐTĐ typ 32 Bảng 3.3 Thể trạng bệnh nhân 33 Bảng 3.4 Bệnh mắc kèm biến chứng 33 Bảng 3.5 Tỷ lệ BN có kết cận lâm sàng thời điểm nghiên cứu 34 Bảng 3.6 Phân loại mức độ kiểm soát glucose máu T0 35 Bảng 3.7 Phân loại mức độ kiểm soát huyết áp T0 36 Bảng 3.8 Phân loại mức độ kiểm soát lipid ban đầu .37 Bảng 3.9 Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ typ dạng uống 38 Bảng 3.10 Các thuốc chống ĐTĐ lựa chọn 39 Bảng 3.11 Các phác đồ điều trị ĐTĐ sử dụng 40 Bảng 3.12 Sự thay đổi theo thời gian điều trị 41 Bảng 3.13 Lý thay đổi phác đồ điều trị .42 Bảng 3.15 Danh mục thuốc huyết áp .44 Bảng 3.17 Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp 45 Bảng 3.18 Danh mục thuốc hạ lipid máu 47 Bảng 3.19 Liều thuốc hạ lipid máu sử dụng mẫu nghiên cứu 47 Bảng 3.20 Mức độ kiểm soát đường huyết 48 Bảng 3.21 Mức độ kiểm soát huyết áp bệnh nhân 50 Bảng 3.22 Mức độ kiểm soát lipid máu bệnh nhân 51 Bảng 3.23 Mức độ kiểm soát BMI thời gian nghiên cứu 53 DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ Hình 1.1: Sơ đồ lựa chọn thuốc phương pháp điều trị đái tháo đường típ 11 Hình Sơ đồ hướng dẫn ADA 2018 12 Hình 2.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc THA 28 Hình 2.2 Lựa chọn thuốc THA theo nhóm bệnh phối hợp 28 Hình 2.3 Phân loại Statin 31 Biểu đồ 3.1 Mức độ kiểm soát glucose máu lúc đói 49 Biểu đồ 3.2 Mức độ kiểm soát HbA1c thời điểm 49 Biểu đồ 3.3 Mức độ kiểm soát huyết áp thời điểm nghiên cứu 50 Biểu đồ 3.4 Mức độ kiểm soát lipid máu thời điểm nghiên cứu 52 Biểu đồ 3.5 Mức độ kiểm soát BMI thời điểm nghiên cứu 53 MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I.TỔNG QUAN 1.1 Bệnh đái tháo đường 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Phân loại tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ 1.1.3 Nguyên nhân 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ typ 1.1.5 Các yếu tố nguy 1.1.6 Biến chứng ĐTĐ thường gặp 1.2 Điều trị đái tháo đường typ 1.2.1 Nguyên tắc điều trị ĐTĐ typ 1.2.2 Mục tiêu điều trị 10 1.2.3 Lựa chọn thuốc phương pháp điều trị 11 1.3 Các thuốc điều trị 14 1.3.1 Thuốc hạ glucose máu đường uống 14 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2 Mẫu nghiên cứu 21 2.2.3 Các bước tiến hành thu thập số liệu 21 2.3 Nội dung nghiên cứu 22 2.3.1 Một số đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 22 2.3.2 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc mẫu nghiên cứu 22 2.3.4 Phân tích hiệu điều trị bệnh nhân ĐTĐ sau tháng, tháng điều trị 22 2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng nghiên cứu 23 2.4.1 Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1c, lipid máu, huyết áp mục tiêu bệnh nhân đái tháo đường 23 2.4.2 Chỉ tiêu đánh giá số khối thể ( BMI) 24 2.4.3 Cơ sở phân tích tính hợp lý việc sử dụng thuốc cho BN chẩn đoán ĐTĐ týp 25 2.4.4 Các trường hợp sử dụng insulin: 25 2.4.5 Phân tích sử dụng thuốc theo mức lọc cầu thận 26 2.4.6 Cơ sở phân tích tính phù hợp việc lựa chọn thuốc điều trị THA 27 2.4.7 Các trường hợp định sử dụng Aspirin 29 2.4.8 Khuyến cáo sử dụng Statin 29 2.5 Phương pháp xử lý số liệu 31 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Phân tích sử dụng thuốc BN ĐTĐ typ 32 3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng BN thời điểm T0 34 3.2.1 Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ typ nghiên cứu 38 3.2.2 Thực trạng lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ 39 3.2.3.Phân tích việc lựa chọn phác đồ điều trị ĐTĐ typ2 40 3.2.4.Sự thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ 41 3.2.5 Phân tích sử dụng thuốc chống ĐTĐ BN suy giảm chức thận 42 3.2.6 Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị bệnh mắc kèm 44 3.3 Phân tích hiệu điều trị bệnh nhân ĐTĐ 47 3.3.2 Hiệu kiểm soát huyết áp 50 3.3.3 Hiệu kiểm soát lipid máu 51 3.4 Mức độ kiểm soát BMI bệnh nhân thời gian nghiên cứu 53 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55 4.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 55 4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 55 4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo thể trạng bệnh nhân 56 4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo bệnh mắc kèm 56 4.1.4 Thời gian phát bệnh ĐTĐ typ 57 4.1.5 Ðặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 57 4.2 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 59 4.2.1 Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng mẫu nghiên cứu 59 4.2.2 Thực trạng lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ 60 4.2.3 Phân tích việc lựa chọn phác đồ điều trị ĐTĐ typ2 61 4.2.4 Sự thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ 61 4.2.5 Phân tích việc sử dụng thuốc BN có suy giảm chức thận 62 4.2.6 Phân tích việc sử dụng thuốc điều trị bệnh mắc kèm 63 4.3 Phân tích hiệu điều trị bệnh nhân ĐTĐ typ ngoại trú 65 4.3.1 Hiệu kiểm soát glucose huyết 65 4.3.2 Hiệu kiểm soát huyết áp 67 4.3.3 Hiệu kiểm soát lipid máu 68 4.3.4 Hiệu kiểm soát BMI 69 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 70 KẾT LUẬN 70 KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2017 tồn giới có 425 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tương đương 11 người có người bị ĐTĐ, đến năm 2045 số 629 triệu, tương đương 10 người có người bị ĐTĐ Bên cạnh đó, với việc tăng sử dụng thực phẩm khơng thích hợp, khơng hoạt động thể lực trẻ em, bệnh ĐTĐ typ có xu hướng tăng trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, nguyên nhân hàng đầu gây bệnh lý tim mạch, mù lòa, suy thận cắt cụt chi Nhưng điều đáng khả quan, có tới 70% trường hợp ĐTĐ typ dự phòng làm chậm xuất bệnh tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý tăng cường luyện tập thể lực Tại Việt Nam, bệnh ĐTĐ tăng lên với tốc độ đáng báo động (211%) tăng gấp đơi vịng 10 năm qua Theo nghiên cứu bệnh viện nội tiết Trung Ương, năm 2002 nước có 2,7% dân số mắc bệnh ĐTĐ, đến năm 2012 số tăng lên gần 5,42% Tỷ lệ mắc cao Tây Nam Bộ với 7,2%, thấp Tây Nguyên 3,8% Theo thống kê liên đoàn ĐTĐ quốc tế năm 2017,Việt Nam có 5,8% dân số từ 20-79 tuổi mắc đái tháo đường typ Với bệnh nhân chẩn đốn ĐTĐ typ 2, có nhiều biện pháp can thiệp hiệu Các biện pháp kết hợp chế độ ăn, luyện tập thể lực dùng thuốc cần thiết Theo định Bộ Y tế( năm 2011) tuyến huyện tuyến trung gian quan trọng phân tuyến chẩn đoán điều trị đái tháo đường, phép điều trị bệnh nhân Glucose huyết tương máu lúc đói 13,0mmol/l; HbA1C 9,0% mà người bệnh khơng có biến chứng nặng( biến chứng tim mạch,thận, mắt, chi dưới…) Bệnh viện đa khoa Thành phố Thái Bình bệnh viện đa khoa tuyến huyện thực chức khám chữa bệnh cho nhân dân xã, phường khu vực 4.2.3 Phân tích việc lựa chọn phác đồ điều trị ĐTĐ typ2 Tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Thái Bình năm 2018, chủ yếu bệnh nhân mắc điều trị với phác đồ ban đầu Metformin sau thay đổi sang phác đồ phối hợp thuốc metformin + sulfonylurê, với tỷ lệ phác đồ thuốc khoảng 53.3% Đây phác đồ kinh điển điều trị ĐTĐ typ Hầu hết trường hợp dùng phác đồ đơn trị liệu với metformin hay sulfonylurê mà không đạt mục tiêu điều trị bệnh nhân điều trị với phác đồ đơi metformin + sulfonylurê, trừ trường hợp có chống định Việc phối hợp thuốc với chế khác khơng giúp kiểm sốt tốt đường huyết, cải thiện HbA1c mà giảm tác dụng phụ thuốc dùng đơn độc liều cao Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ đơn trị liệu mức thấp (29,4%) Nguyên nhân phân bố phác đồ điều trị toàn BN mẫu nghiên cứu hầu hết bệnh nhân phát hiện, số bệnh nhân phát năm chưa điều trị thuốc ĐTĐ typ2, Trong mẫu nghiên cứu khơng có bệnh nhân sử dụng phác đồ thuốc Trong phác đồ điều trị, phác đồ insulin + sufunylure hay phác đồ thuốc khơng sử dụng, ngun nhân bác sĩ lo ngại tình trạng hạ đường huyết phối hợp insulin + sulfonylurê Việc sử dụng phác đồ đơn hay đôi tương đối ổn định qua tháng 4.2.4 Sự thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ Đái tháo đường bệnh mãn tính cần điều trị kéo dài Khả tiết insulin tuyến tụy với kháng insulin thể tăng dần theo thời gian mắc bệnh Do để trì đường huyết mức mục tiêu điều trị việc thay đổi phác đồ điều trị điều khơng tránh khỏi Các thuốc điều trị ĐTĐ có nhiều tác dụng khơng mong muốn, vậy, để tìm loại thuốc phù hợp với cá thể, BN cần thay đổi thuốc Tìm hiểu thay đổi phác đồ nguyên nhân thay đổi phác đồ điều trị đái tháo đường typ phần giúp thấy mức độ kiểm soát điều trị BN Với quy ước thay đổi phác đồ điều trị gồm tăng liều, giảm liều, không đổi, tăng thuốc, giảm thuốc, đổi thuốc, nhận thấy việc sử dụng thuốc thay đổi nhiều q trình điều trị bệnh nhân Có nhiều nguyên nhân dẫn đến thay 61 đổi thuốc trình điều trị Nguyên nhân nhiều ghi nhận kiểm soát glucose máu Tại thời điểm T3 có 26,7% phác đồ thay đổi thêm thuốc, 11,4% tăng liều, T6 có 27,6% phác đồ thay đổi thêm thuốc 17,2% tăng liều, nguyên nhân số glucose máu giảm không đáng kể, khơng giảm, chí tăng lên Có số trường hợp BN giảm liều giảm thuốc glucose máu ổn định nhiều tháng mức kiểm sốt tốt, cụ thể khơng có thay đổi giảm liều T3; 0,95% giảm liều T6 Tỷ lệ BN giảm liều, giảm thuốc kiểm soát tốt nhỏ so với kiểm soát kém, T3 1,9%; T6 1,9% Có trường hợp dị ứng T3, trường hợp dị ứng T6 có thay đổi thuốc dị ứng thuốc ghi nhận, có tỷ lệ lớn trường hợp thay đổi thuốc không rõ ngun nhân Phần thay đổi khơng rõ ngun nhân nguồn thuốc cung ứng không thường xuyên, dị ứng không ghi lưu bệnh án, nguyện vọng bệnh nhân Việc thay đổi thuốc mà không ghi rõ lý hồ sơ bệnh án gây khó khăn nhiều việc theo dõi điều trị cho bệnh nhân qua tháng 4.2.5 Phân tích việc sử dụng thuốc BN có suy giảm chức thận Một số biến chứng ĐTĐ suy giảm chức thận, mà nguyên nhân đa số phối hợp hậu biến chứng thận tình trạng tăng đường huyết mạn tính, xơ hóa mạch máu thận thứ phát sau tăng huyết áp, nhiễm trùng niệu, sử dụng thuốc gây độc cho thận đơn giản tuổi cao [28] Khi ĐTĐ tiến triển, chức thận suy giảm nhanh chóng ln ln song hành với thời gian mức độ trầm trọng tăng glucose huyết Dù có kiểm sốt chặt chẽ, dường 40% BN ĐTĐ cuối bị suy giảm chức thận mức vừa phải (với độ lọc cầu thận