4.2.1. Phân tích hiệu quả điều trị và sự thay đổi thuốc trên các bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị đường huyết.
4.2.1.1. Hiệu quả kiểm soát đường huyết đạt được
➢ HbA1c và FPG của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu.
57
Đặc điểm cận lâm sàng của BN tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu theo dõi trên 195 BN được làm xét nghiệm HbA1c cho thấy phần lớn (63,1%) BN đã được kiểm soát HbA1c. Và trên 195 BN làm xét nghiệm đường huyết lúc đói có (39,5%) BN kiểm soát FPG. Đặc điểm này của BN có vai trò quan trọng trong việc sử dụng phác đồ trên BN đái tháo đường. Chỉ số HbA1c phản ánh glucose huyết trong một thời gian dài và không ảnh hưởng bởi các yếu tố khác ví dụ thức ăn. Do vậy, sử dụng HbA1c để đánh giá hiệu quả điều trị đái tháo đường chính xác hơn so với chỉ số FPG. Nghiên cứu UKPDS chỉ ra giảm 1% HbA1c giúp giảm 14% tử vong do nguyên nhân và nhồi máu cơ tim, 43% trong phẫu thuật cắt bỏ hoặc tử vong do bệnh mạch máu ngoại biên, 37% giảm nguy cơ biến chứng vi mạch [22]. Chính vì vậy kiểm soát chỉ số HbA1c luôn là mục tiêu hàng đầu trong điều trị ĐTĐ týp 2. Hiệu quả kiểm soát đường huyết theo dõi ở BN trong nghiên cứu tại các thời điểm cho thấy ngoài việc đánh giá chỉ số FPG trung bình, việc đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu cho ta một góc nhìn chi tiết hơn về hiệu quả điều trị. Theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế 2017 khuyến cáo thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong năm ở những BN có đường huyết được kiểm soát ổn định. HbA1c phản ánh nồng độ glucose trung bình trong máu trung bình 6- 8 tuần trước đó[2].
Đối với người bị bệnh ĐTĐ trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ týp 2 mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc. Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn):
HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những BN có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi[2]. Vậy để tránh các biến chứng và nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong suốt quá trình điều trị cần được làm xét nghiệm đường huyết theo thời gian và làm xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết
58
được kiểm soát ổn định), thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi điều trị kịp thời hơn[2].
➢ Chỉ số HbA1c
Chỉ số HbA1c phản ánh glucose huyết trong một thời gian dài và không ảnh hưởng bởi các yếu tố như thức ăn. Do vậy đánh giá hiệu quả điều trị qua chỉ số HbA1c chính xác hơn so với chỉ số FPG. Nghiên cứu UKPDS (nghiên cứu lớn nhất và dài nhất thực hiện trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2) chỉ ra mỗi 1%
HbA1C giảm, làm giảm 21% nguy cơ bệnh nhân tử vong liên quan đến ĐTĐ, 14% nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và nhồi máu cơ tim, 43% trong phẫu thuật cắt bỏ hoặc tử vong do bệnh mạch máu ngoại biên, 37% giảm nguy cơ biến chứng vi mạch [24]. Do vậy việc giảm chỉ số HbA1c luôn là mục tiêu hàng đầu trong điều trị ĐTĐ týp 2.
Tại T3 và T6, tỷ lệ bệnh nhân đạt HbA1c mục tiêu là 64,7% và 66,6%.
Như vậy có thể thấy nồng độ glucose máu của BN có chuyển biến tốt qua mỗi 3 tháng điều trị thông qua chỉ số HbA1c.
➢ Chỉ số FPG ( mmol/L)
Mục tiêu điều trị hàng đầu trong điều trị ĐTĐ týp 2 là đưa glucose máu về mức bình thường và ổn định. Theo hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2017 thì mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của người bệnh[2]. Sau mỗi 6 tháng điều trị tỷ lệ bệnh nhân đạt FPG đã tăng từ 33,8% ở T1 lên 35,9 ở T2, 37,4% ở T3 và 45,6% ở T6. Việc đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu cho ta một góc nhìn chi tiết hơn về mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế.
Chúng tôi không ghi nhận trường hợp BN nào được ghi nhận hạ đường huyết. Điều này thể hiện rằng việc sử dụng thuốc và phối hợp thuốc chưa nhận thấy trường hợp nào việc phối hợp và tăng liều lại gây ra TDKMM hạ đường
59
huyết ở những BN này. Đây cũng là một vấn đề cần quan tâm, vì bên cạnh việc đưa glucose máu về mức mục tiêu cần phải cảnh giác với nguy cơ hạ đường huyết.
4.2.1.2. Phân tích sự thay đổi thuốc trên các bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị đường huyết.
a. Phân tích sự thay đổi thuốc điều trị đái tháo đường tại thời điểm T0, T3, T6 trên bệnh nhân không đạt HbA1c
Như đã trình bày ở phần phác đồ sử dụng thuốc qua các tháng, chúng ta có thể thấy là các phác đồ không cố định mà thay đổi. Để tìm hiểu kỹ hơn về vấn đề này, chúng tôi tiến hành việc phân tích sự thay đổi phác đồ qua các tháng và tìm hiểu lý do của sự thay đổi này. Có 2 lần thay đổi phác đồ: lần 1 là từ T0 sang T3 có 35 bệnh nhân thay đổi, lần 2 là từ T3 sang T6 có 7 bệnh nhân thay đổi. Số phác đồ thay đổi ở lần 2 ít hơn lần 1 chứng tỏ việc điều trị của BN đã đi vào ổn định hơn. Qua ghi nhận, chúng tôi thấy một số lý do phổ biến dẫn tới quyết định thay đổi phác đồ của bác sĩ như sau:
Trong số những thay đổi này, đáng lưu ý là có những BN không đạt mục tiêu HbA1c tháng thứ 3 nhưng lại được chỉ định giảm thuốc (1 BN) và giảm liều (3 BN). Bệnh nhân giảm thuốc được ghi nhận là giảm từ metformin + sulfonylurea thành metformin. Trong khi đó 3 BN giảm liều của phác đồ đôi thuốc là giảm liều metformin hoặc SU trong phác đồ phối hợp. Lý do của việc thay đổi này có thể do TDKMM của thuốc điển hình như: metformin gây rối loạn tiêu hóa, hoặc các sulfonylurea gây hạ đường huyết, hay các thuốc gây dị ứng hoặc do chức năng thận của BN suy giảm gây tình trạng tích lũy thuốc do đó BN được thay đổi giảm liều để tránh những TDKMM này. Tùy theo tình trạng của BN mà bác sĩ có cách giải quyết phù hợp.
b. Phân tích sự thay đổi thuốc điều trị đái tháo đường tại thời điểm T0, T1, T2 trên bệnh nhân không đạt FPG
60
Trên nhóm bệnh nhân chưa đạt mục tiêu điều trị FPG tại thời điểm T1 so với T0 có 138 bệnh nhân nên thuốc điều trị chủ yếu là tăng liều chiếm tỷ lệ cao 50%, không thay đổi liều chiếm 34,8%, thêm thuốc chiếm 8,7%. Tại thời điểm T2 so với T1 có 120 bệnh nhân không đạt FPG thì tăng liều chiếm 30,1%;
không thay đổi chiếm 55%, thêm thuốc chiếm 2,5%.
Thêm một thuốc khác vào phác đồ đang điều trị khi bệnh nhân không đạt mục tiêu FPG được Bộ Y tế Việt Nam và Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ - ADA khuyến cáo. Trong đó, đáng kể nhất là thêm acarbose vào phác đồ đôi metformin + sulfonylurea có 0,8% số bệnh nhân, phác đồ ba thuốc này được chứng minh là có hiệu quả cải thiện đáng kể việc kiểm soát đường máu trên bệnh nhân ĐTĐ [23], [26]. Việc hiệu chỉnh để tối đa liều thuốc điều trị nhằm cải thiện hiệu quả điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2, trong nghiên cứu việc hiệu chỉnh liều insulin, metfomin thực hiện ở cả hai phác đồ: đơn và đôi thuốc điều trị và 3 trường hợp được chỉ định tăng liều sulfonylurea trong phác đồ phối hợp với metformin. Với mục đích nhằm tăng cường hiệu quả điều trị ĐTĐ typ 2, việc thay đổi thuốc cũng thường được thực hiện.
Cá biệt có 2 trường hợp bệnh nhân được chỉ định giảm 1 thuốc sulfonylurea trong phác đồ hai thuốc phối hợp: metformin + sulfonylurea, có thể là do TDKMM của thuốc hoặc do mắc phải một trong các trường hợp chống chỉ định của sulfonylurea như suy gan, suy thận.
4.2.2. Phân tích hiệu quả điều trị và sự thay đổi thuốc trên các bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị huyết áp
4.2.2.1. Hiệu quả kiểm soát huyết áp đạt được
Song song với việc kiểm soát glucose máu, kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ có ý nghĩa quan trọng trong việc cắt vòng xoắn bệnh lý, giảm được nguy cơ tai biến và tử vong [25]. Trong nghiên cứu cho thấy số lượng bệnh nhân được kiểm soát huyết áp theo mục tiêu điều trị của BYT 2017 là trên 80% ở tất
61
cả các thời điểm, bệnh nhân được theo dõi huyết áp định kỳ sau mỗi lần tái khám.
4.2.2.2. Phân tích sự thay đổi thuốc trên các bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị huyết áp
Tăng huyết áp là bệnh mắc kèm thường gặp trên bệnh nhân ĐTĐ. Đây là nguy cơ tim mạch quan trọng đối với biến chứng mạch máu lớn và nhỏ. Với bệnh nhân đái tháo đường týp 2, tăng huyết áp thường tồn tại song song với các nguy cơ tim mạch khác [20].
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, đối với bệnh nhân chưa đạt mục tiêu, phác đồ sử dụng 1 thuốc chiếm trên 90% còn phác đồ 2 thuốc chiếm 5% ở T0, 15% ở T6. Không có bệnh nhân sử dụng phác đồ 3 thuốc phối hợp trong nghiên cứu.
Theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế 2017 khuyến cáo thuốc điều trị hạ áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường phải bao gồm thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể[2]. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể AT1 trong nghiên cứu là phù hợp hướng dẫn BYT 2017. Tuy nhiên tỷ lệ dùng thuốc chẹn kênh canxi còn cao. Nguyên nhân có thể do bệnh nhân mắc tăng huyết áp trước đó và tiếp tục được chỉ định thuốc đang dùng. Vì vậy, các bác sĩ nên cân nhắc chuyển đổi phác đồ điều trị tăng huyết áp phù hợp để đạt được hiệu quả điều trị và mang lại lợi ích cho bệnh nhân.
4.2.3. Phân tích hiệu quả điều trị và sự thay đổi thuốc trên các bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị lipid máu
4.2.3.1. Hiệu quả kiểm soát lipid máu đạt được
Sau 6 tháng điều trị trên bệnh nhân tại 3 thời điểm T0, T3, T6, chúng tôi nhận thấy chỉ số LDL – C giảm sau 3 tháng điều trị là (0,12 mmol/l) và sau 6 tháng giảm tiếp (0,06 mmol/l).
Giảm LDL-C là mục tiêu ưu tiên hàng đầu trong các chiến lược kiểm soát
62
lipid máu hiện nay, nhất là với những đối tượng có nguy cơ tim mạch cao và rất cao là các đối tượng được hưởng lợi nhiều nhất từ việc tăng cường kiểm soát LDL-C. Giảm 1 mmol/l LDL-C có thể giảm đến 23% nguy cơ bệnh mạch vành.
4.2.3.2. Phân tích sự thay đổi thuốc trên các bệnh nhân không đạt mục tiêu điều trị lipid máu
➢ Sử dụng Statin tại các thời điểm T0, T1, T2, T3, T6
Rất nhiều các nghiên cứu đã chứng minh lợi ích của statin trong việc giảm nguy cơ tim mạch của bệnh nhân. Phân tích gộp trên 18000 bệnh nhân đái tháo đường từ 14 nghiên cứu sử dụng statin cho thấy giảm mỗi 1 mmol LDL-C giúp giảm 9% tử vong do mọi nguyên nhân và 13% tử vong liên quan đến tim mạch.
Hướng dẫn điều trị ĐTĐ ADA 2016 khuyến cáo bệnh nhân đái tháo đường trên 40 tuổi nên được sử dụng 1 statin mức độ trung bình tới mạnh để giảm nguy cơ tim mạch [20].
Hướng dẫn điều trị RLLPM trong chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2017 [2], tất cả các bệnh nhân ĐTĐ type 2 trong nhóm tuổi 40-75 tuổi đều khuyến cáo bắt đầu điểu trị bằng statin trung bình. Tỷ lệ bệnh nhân trong nghiên cứu được sử dụng statin tại các thời điểm T0 là 9,8%; T1 là 8,2%; T2 là 13,9%; T3 là 18,4%; T6 là 10,2%. Trong đó chỉ có bệnh nhân sử dụng statin trung bình và không có bệnh nhân nào được sử dụng 1 statin mạnh. Các bác sĩ nên cân nhắc tăng tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng statin để dự phòng nguy cơ tim mạch. Điều trị statin kết hợp với thay đổi lối sống ở những bệnh nhân ĐTĐ sau (bất kể trị số lipid máu ban đầu là bao nhiêu). Có bệnh tim mạch, không có bệnh tim mạch nhưng lớn hơn 40 tuổi và có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Trong nghiên cứu tỷ lệ 48,7% BN sử dụng thuốc nhóm Fibrat, và các xét nghiệm LDL-C giá trị trung bình 2,75± 0,87 ở T3 và 2,81± 0,96 ở T6. Cần chú ý ưu tiên mục tiêu điều trị LDL cholesterol với statin trước. bệnh nhân không có bệnh tim mạch mục tiêu chính là LDL-C < 2,6 mmol/l. Ở bệnh nhân đã có bệnh
63
tim mạch, mục tiêu LDL cholesterol là <70 mg/dL (1,8 mmol/L), có thể xem xét dùng statin liều cao[2].
➢ Sử dụng Statin trên mẫu bệnh nhân không đạt LDL mục tiêu
LDL-C là tác nhân chính gây vữa xơ mạch máu. Do đó, LDL-C là mục tiêu chính trong điều trị RLLP máu [28]. Thật vậy nghiên cứu CTT chỉ ra rằng: giảm LDL-C 1 mmol/L giúp giảm: 12% tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, 19% bệnh tim mạch, 21% biến cố mạch chính, 26% nhồi máu cơ tim và 17% đột quỵ [26].
Sự thay đổi thuốc vẫn chủ yếu trên là giữa các dẫn xuất với nhau trong cùng nhóm statin trung bình (chiếm tỷ lệ 75,8%) và không có trường hợp nào tăng cường độ statin từ trung bình lên mạnh. Ở thời điểm T0, T1, T2 thì bệnh nhân chủ yếu được sử dụng thuốc pravastatin chiếm tỷ lệ trên 12% còn atovastatin chiếm tỷ lệ 4%. Ở thời điểm T3, T6 thì bệnh nhân chủ yếu được sử dụng atovastatin chiếm trên 22% còn pravastatin chiếm 1%. Qua nghiên cứu thì tỷ lệ bệnh nhân mắc ĐTĐ được sử dụng Statin ngày càng tăng. Điều này phù hợp với Hướng dẫn điều trị RLLPM trong chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2017 [2].
64