Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống tập kết tiểu cầu trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch bệnh viện tư 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN HỒNG LOAN ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG VÀ THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH TẠI VIỆN TIM MẠCH BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN HỒNG LOAN ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG VÀ THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH TẠI VIỆN TIM MẠCH BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60720405 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đào Thị Vui PGS.TS. Vũ Điện Biên HÀ NỘI 2013 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS. Đào Thị Vui và PGS.TS. Vũ Điện Biên là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, hết lòng truyền đạt kiến thức và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài này! Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành tốt khóa học. Các thầy cô giáo Trường đại học Dược Hà Nội, đặc biệt các thầy cô Bộ môn Dược lý, Dược lâm sàng đã dạy dỗ truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng học tập tại trường. Phòng kế hoạch tổng hợp, bệnh viện TWQĐ 108 đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian thu thập số liệu bệnh án cho đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn hội đồng chấm luân văn tốt nghiệp Thạc sĩ Dược học đã dành thời gian xem xét, góp ý và sửa chữa để luận văn tốt nghiệp của tôi được hoàn thiện hơn. Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài cũng như trong học tập và cuộc sống. Hà Nội, ngày 29 tháng 08 năm 2013 Học viên Nguyễn Hồng Loan MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3 1.1. Một số nét về quá trình đông máu và hiện tượng kết tập tiểu cầu 3 1.1.1. Quá trình đông máu 3 1.1.1.1. Cơ chế đông máu 3 1.1.1.2. Các xét nghiệm đông máu thường dùng 4 1.1.2. Một số nét về hiện tượng kết tập tiểu cầu 6 1.2. Bệnh động mạch vành 6 1.2.1. Vài nét về bệnh động mạch vành 6 1.2.2. Chẩn đoán và điều trị 12 1.2.2.1. Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên 12 1.2.2.2. NMCT cấp ST chênh lên 14 1.2.3. Một số xét nghiệm cận lâm sàng trong hội chứng vành cấp 15 1.2.3.1. Điện tâm đồ (ĐTĐ) 15 1.2.3.2. Các marker sinh học của tim 16 1.3. Các thuốc chống đông thực sự và các thuốc chống kết tập tiểu cầu sử dụng trong điều trị bệnh mạch vành 17 1.3.1. Heparin 17 1.3.1.1. Heparin không phân đoạn (UFH) 17 1.3.1.2. Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)……………………………………19 1.3.2. Thuốc kháng vitamin K (AVK) 19 1.3.3. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu 21 1.3.3.1. Aspirin 21 1.3.3.2. Clopidogrel 23 1.3.4. Các chất ức chế thrombin trực tiếp và kháng yếu tố Xa 24 1.3.5. Thuốc kháng thụ thể GP IIb/IIIa tiểu cầu 25 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1.Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2. Phương pháp nghiên cứu 27 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2. Tiến hành nghiên cứu: 27 2.2.3. Xử lý số liệu: 28 2.3. Các tiêu chí đánh giá 28 2.3.1. Các đặc điểm về mẫu nghiên cứu 28 2.3.1.1. Các đặc điểm: tuổi, giới tính 28 2.3.1.2. Đặc điểm các bệnh lý 28 2.3.1.3. Đặc điểm chức năng gan, thận của bệnh nhân. 28 2.3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và chống đông trong mẫu nghiên cứu 31 2.3.3. Đánh giá sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong mẫu nghiên cứu 31 2.3.3.1. Các cơ sở dữ liệu để đánh giá 32 2.3.3.2. Đánh giá chỉ định 32 2.3.3.3. Đánh giá liều dùng, đường dùng 32 2.3.3.4. Đánh giá thời gian dùng 34 2.3.3.5. Giám sát điều trị với các thuốc chống đông 34 2.3.3.6. Tác dụng không mong muốn 34 2.3.3.7. Kết quả điều trị 35 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1. Các đặc điểm về mẫu nghiên cứu 36 3.1.1. Tuổi, giới. 36 3.1.2. Đặc điểm các bệnh lý 36 3.1.2.1. Cơ cấu bệnh 36 3.1.2.2. Các bệnh lý mắc kèm 37 3.1.3. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 38 3.2. Khảo sát đặc điểm dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong mẫu nghiên cứu. 39 3.2.1. Danh mục thuốc được sử dụng 39 3.2.2. Các kiểu phối hợp chống KTTC và thuốc chống đông sử dụng trong điều trị . 40 3.2.3. Đặc điểm liều dùng, đường dùng của các chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong mẫu nghiên cứu 41 3.2.4. Đặc điểm thời gian dùng 46 3.3. Đánh giá sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong mẫu nghiên cứu 47 3.3.1. Đánh giá chỉ định 47 3.3.2. Đánh giá liều dùng và đường dùng 49 3.3.3. Đánh giá thời gian dùng 54 3.3.4. Đánh giá giám sát điều trị 55 3.3.5. Tác dụng không mong muốn 57 3.3.6. Kết quả điều trị 58 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 59 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 59 4.1.1. Tuổi, giới 59 4.1.2. Đặc điểm các bệnh lý 59 4.1.2.1. Cơ cấu bệnh 59 4.1.2.1. Các bệnh lý mắc kèm 59 4.1.3. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 60 4.2. Đặc điểm dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong mẫu nghiên cứu 61 4.2.1. Danh mục thuốc sử dụng 61 4.2.2. Các kiểu phối hợp thuốc 64 4.3. Đánh giá sử dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong mẫu nghiên cứu 65 4.3.1. Chỉ định 65 4.3.2. Liều dùng 66 4.3.3. Thời gian dùng 70 4.3.4. Giám sát điều trị 71 4.3.5. Tác dụng không mong muốn 73 4.3.6. Kết quả điều trị 74 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 76 KẾT LUẬN 76 KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO 80 PHỤ LỤC Phụ lục 1. Bộ tiêu chí đánh giá Phụ lục 2. Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân Phụ lục 3. Danh sách bệnh án khảo sát CÁC CHỮ VIẾT TẮT aPTT Activated partial thromboplastin (Th ời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa) AVK Vitamin K antagonists (Kháng vitamin K) BN B ệnh nhân CBC Complete Blood Count (Xét nghi ệm máu to àn b ộ) ĐMC Đ ộng mạch chủ ĐTN Đau th ắt ngực ĐTNÔĐ Đau th ắt ngực ổn đ ịnh ĐTNKÔĐ Đau th ắt ngực không ổn định IV Tiêm t ĩnh mạch HCMVC H ội chứng mạch v ành c ấp Hct Hematocrit (Dung tích h ồng cầu) Heparin CT Heparin trong quá trình can thi ệp INR International Normallized Ratio (Ch ỉ số b ình th ư ờng hóa quốc tế) KPH Không p hù h ợp KTTC K ết tập tiểu cầu LMWH Low Moculer Weight Heparin (Heparin tr ọng l ư ợng phân tử thấp) MC Th ời gian chảy máu MĐ Th ời gian đông máu NMCT Nh ồi máu c ơ tim PC, PS Protein C, protein S PE Pulmonary embolism (Ngh ẽn mạch phổi, Thuy ên t ắc phổi) PH Phù h ợp PLT Ti ểu cầu RBC H ồng cầu RLTH R ối loạn ti êu hóa TB Trung bình TC Ti ểu cầu TDD Tiêm dư ới da TDKMM Tác d ụng không mong muốn TM T ĩnh mạch TTM Tiêm t ĩnh mạch UFH Unfractionnate Heparin (Heparin thư ờng, heparin tự nhi ên hay heparin không phân đoạn) XHTH Xu ất huyết ti êu hóa XN Xét nghi ệm WBC B ạch cầu [...]... 108 Với các mục tiêu: 1 Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu 2 Khảo sát đặc điểm sử dụng của các thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh mạch vành 3 Đánh giá việc sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh mạch vành tại Viện tim mạch bệnh viện TWQĐ 108 Nghiên cứu nhằm đánh giá việc sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu trong. .. Để điều trị và dự phòng nguy cơ huyết khối đạt hiệu quả thì một trong những nhóm thuốc được lựa chọn đầu tay trong điều trị bệnh mạch vành là nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông thực sự Mặc dù, có những ưu điểm vượt trội khi sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong điều trị bệnh động mạch vành, nhưng 1 do tác động của nhiều yếu tố như quá trình đông máu, bệnh. .. huyết, giảm tiểu cầu, tử vong … cho bệnh nhân khi được kê đơn sử dụng nhóm thuốc này trên lâm sàng Vấn đề đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả luôn là thách thức đối với cả thầy thuốc và bệnh nhân Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài: Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh mạch vành tại Viện Tim mạch, bệnh viện Trung... và điều trị bệnh kịp thời để giảm tối đa tỉ lệ tử vong do bệnh động mạch vành gây ra Sự phát triển của y học đã đem những thành tựu mới trong phòng và điều trị bệnh lý tim mạch nói chung và bệnh mạch vành nói riêng Trong phòng và điều trị bệnh mạch vành các biện pháp thường được sử dụng là điều trị nội khoa hay kết hợp với can thiệp tim mạch và mục tiêu được đặt lên hàng đầu là điều trị và dự phòng... thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh mạch vành tại Viện tim mạch bệnh viện TWQĐ 108, từ các kết quả thu được, đề xuất các ý kiến đóng góp để việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông hiệu quả hơn 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số nét về quá trình đông máu và hiện tư ng kết tập tiểu cầu 1.1.1 Quá trình đông máu 1.1.1.1 Cơ chế đông máu Đông máu là trạng thái tự bảo vệ của... Ca2+ trong tiểu cầu, hoạt hóa receptor GP IIb/IIIa trên màng tiểu cầu, giúp cho việc gắn fibrin vào màng tiểu cầu, làm chúng kết tập lại, tham gia vào quá trình đông máu [3] 1.2 Bệnh động mạch vành 1.2.1 Vài nét về bệnh động mạch vành Để hoạt động bình thường cơ tim cần được cung cấp năng lượng và oxy bởi các động mạch vành Các nhánh động mạch vành xuất phát từ những động mạch chủ Hệ 6 động mạch vành. .. 1.3 Các thuốc chống đông thực sự và các thuốc chống kết tập tiểu cầu sử dụng trong điều trị bệnh mạch vành - Nhóm 1: thuốc ức chế các yếu tố đông máu: heparin - Nhóm 2: thuốc kháng vitamin K: dẫn xuất coumarin, indandion … - Nhóm 3: thuốc chống ngưng kết tiểu cầu: aspirin, clopidogrel… - Nhóm 4: Các chất ức chế thrombin trực tiếp và kháng yếu tố Xa - Nhóm 5: Thuốc kháng thụ thể GP IIb/IIIa tiểu cầu 1.3.1... do bệnh lý tim mạch mà không hề có triệu chứng điển hình của bệnh lý này Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO 2005), có khoảng 17,5 triệu người tử vong do bệnh tim mạch, trong đó có 7,6 triệu người tử vong do bệnh mạch vành (chiếm 43,4%), ước tính đến năm 2015 có khoảng 20 triệu người tử vong do bệnh tim mạch và khoảng 8,7 triệu người tử vong do bệnh mạch vành Tỷ lệ mắc bệnh mắc bệnh mạch vành. .. chuẩn đánh giá sử dụng thuốc …………… 32 Bảng 2.6 Cơ sở đánh giá giảm số lượng tiểu cầu ……………………………………… 33 Bảng 2.7 Các tiêu chí giám sát điều trị thuốc chống đông …………………………… 34 Bảng 3.1 Tuổi, giới của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu……………………………… 36 Bảng 3.2 Cơ cấu bệnh mạch vành …………………………………………………… 37 Bảng 3.3 Bảng các bệnh lý mắc kèm…………………………………………… 37 Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân trong. .. aPTT thích hợp khi sử dụng heparin là khoảng 1,5 đến 2,5 lần giá trị bình thường 1.1.2 Một số nét về hiện tư ng kết tập tiểu cầu Tiểu cầu có chức năng làm đông máu Bình thường nó không bám vào thành mạch và không kết tập được, do bề mặt của nó có một lớp glycoprotein ngăn cản tiểu cầu dính vào nội mạc bình thường Khi thành mạch bị tổn thương, tiểu cầu nhanh chóng được hoạt hóa, dính vào collagen ở lớp . điểm sử dụng của các thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh mạch vành. 3. Đánh giá việc sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh. mạch vành tại Viện tim mạch bệnh viện TWQĐ 108. Nghiên cứu nhằm đánh giá việc sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh mạch vành tại Viện tim mạch bệnh viện. thực hiện đề tài: Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh mạch vành tại Viện Tim mạch, bệnh viện Trung Ương Quân đội 108 . Với các mục