Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống tập kết tiểu cầu trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch bệnh viện tư 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN HỒNG LOAN ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG VÀ THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH TẠI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HỒNG LOAN

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG VÀ THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH TẠI VIỆN TIM MẠCH BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HỒNG LOAN

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG VÀ THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH TẠI VIỆN TIM MẠCH BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS

Đào Thị Vui và PGS.TS Vũ Điện Biên là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, hết

lòng truyền đạt kiến thức và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài này! Tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu, phòng Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành tốt khóa học

Các thầy cô giáo Trường đại học Dược Hà Nội, đặc biệt các thầy cô Bộ môn Dược

lý, Dược lâm sàng đã dạy dỗ truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng học tập tại trường

Phòng kế hoạch tổng hợp, bệnh viện TWQĐ 108 đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian thu thập số liệu bệnh án cho đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn hội đồng chấm luân văn tốt nghiệp Thạc sĩ Dược học

đã dành thời gian xem xét, góp ý và sửa chữa để luận văn tốt nghiệp của tôi được hoàn thiện hơn

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài cũng như trong học tập và cuộc

sống

Hà Nội, ngày 29 tháng 08 năm 2013

Học viên

Nguyễn Hồng Loan

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Một số nét về quá trình đông máu và hiện tượng kết tập tiểu cầu 3

1.1.1 Quá trình đông máu 3

1.1.1.1 Cơ chế đông máu 3

1.1.1.2 Các xét nghiệm đông máu thường dùng 4

1.1.2 Một số nét về hiện tượng kết tập tiểu cầu 6

1.2 Bệnh động mạch vành 6

1.2.1 Vài nét về bệnh động mạch vành 6

1.2.2 Chẩn đoán và điều trị 12

1.2.2.1 Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên 12

1.2.2.2 NMCT cấp ST chênh lên 14

1.2.3 Một số xét nghiệm cận lâm sàng trong hội chứng vành cấp 15

1.2.3.1 Điện tâm đồ (ĐTĐ) 15

1.2.3.2 Các marker sinh học của tim 16

1.3 Các thuốc chống đông thực sự và các thuốc chống kết tập tiểu cầu sử dụng trong điều trị bệnh mạch vành 17

1.3.1 Heparin 17

1.3.1.1 Heparin không phân đoạn (UFH) 17

1.3.1.2 Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)………19

1.3.2 Thuốc kháng vitamin K (AVK) 19

1.3.3 Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu 21

1.3.3.1 Aspirin 21

1.3.3.2 Clopidogrel 23

1.3.4 Các chất ức chế thrombin trực tiếp và kháng yếu tố Xa 24

1.3.5 Thuốc kháng thụ thể GP IIb/IIIa tiểu cầu 25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1.Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Tiến hành nghiên cứu: 27

2.2.3 Xử lý số liệu: 28

2.3 Các tiêu chí đánh giá 28

2.3.1 Các đặc điểm về mẫu nghiên cứu 28

2.3.1.1 Các đặc điểm: tuổi, giới tính 28

2.3.1.2 Đặc điểm các bệnh lý 28

2.3.1.3 Đặc điểm chức năng gan, thận của bệnh nhân 28

2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và chống đông trong mẫu nghiên cứu 31

2.3.3 Đánh giá sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong mẫu nghiên cứu 31

2.3.3.1 Các cơ sở dữ liệu để đánh giá 32

2.3.3.2 Đánh giá chỉ định 32

2.3.3.3 Đánh giá liều dùng, đường dùng 32

2.3.3.4 Đánh giá thời gian dùng 34

2.3.3.5 Giám sát điều trị với các thuốc chống đông 34

2.3.3.6 Tác dụng không mong muốn 34

2.3.3.7 Kết quả điều trị 35

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Các đặc điểm về mẫu nghiên cứu 36

3.1.1 Tuổi, giới 36

3.1.2 Đặc điểm các bệnh lý 36

3.1.2.1 Cơ cấu bệnh 36

3.1.2.2 Các bệnh lý mắc kèm 37

3.1.3 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 38

3.2 Khảo sát đặc điểm dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong mẫu nghiên cứu 39

3.2.1 Danh mục thuốc được sử dụng 39

3.2.2 Các kiểu phối hợp chống KTTC và thuốc chống đông sử dụng trong điều trị 40 3.2.3 Đặc điểm liều dùng, đường dùng của các chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong mẫu nghiên cứu 41

3.2.4 Đặc điểm thời gian dùng 46

3.3 Đánh giá sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong mẫu nghiên cứu 47

3.3.1 Đánh giá chỉ định 47

3.3.2 Đánh giá liều dùng và đường dùng 49

3.3.3 Đánh giá thời gian dùng 54

3.3.4 Đánh giá giám sát điều trị 55

3.3.5 Tác dụng không mong muốn 57

3.3.6 Kết quả điều trị 58

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 59

4.1.1 Tuổi, giới 59

4.1.2 Đặc điểm các bệnh lý 59

4.1.2.1 Cơ cấu bệnh 59

4.1.2.1 Các bệnh lý mắc kèm 59

4.1.3 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 60

4.2 Đặc điểm dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong mẫu nghiên cứu 61

4.2.1 Danh mục thuốc sử dụng 61

4.2.2 Các kiểu phối hợp thuốc 64

4.3 Đánh giá sử dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong mẫu nghiên cứu 65

4.3.1 Chỉ định 65

4.3.2 Liều dùng 66

4.3.3 Thời gian dùng 70

4.3.4 Giám sát điều trị 71

4.3.5 Tác dụng không mong muốn 73

4.3.6 Kết quả điều trị 74

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 76

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 79

TÀI LIỆU THAM KHẢO 80 PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Bộ tiêu chí đánh giá

Phụ lục 2 Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân

Phụ lục 3 Danh sách bệnh án khảo sát

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

aPTT Activated partial thromboplastin (Thời gian thromboplastin từng

phần hoạt hóa) AVK Vitamin K antagonists (Kháng vitamin K)

Hct Hematocrit (Dung tích hồng cầu)

Heparin CT Heparin trong quá trình can thiệp

INR International Normallized Ratio (Chỉ số bình thường hóa quốc tế) KPH Không phù hợp

KTTC Kết tập tiểu cầu

LMWH Low Moculer Weight Heparin (Heparin trọng lượng phân tử thấp)

MC Thời gian chảy máu

MĐ Thời gian đông máu

NMCT Nhồi máu cơ tim

PC, PS Protein C, protein S

PE Pulmonary embolism (Nghẽn mạch phổi, Thuyên tắc phổi)

UFH Unfractionnate Heparin (Heparin thường, heparin tự nhiên hay

heparin không phân đoạn) XHTH Xuất huyết tiêu hóa

XN Xét nghiệm

WBC Bạch cầu

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực theo hiệp hội tim mạch Canada (CCS)……… 8

Bảng 1.2 Thang điểm TIMI đánh giá nguy cơ……….…… 10

Bảng 2.1 Cơ cấu bệnh mạch vành trong mẫu nghiên cứu……… 29

Bảng 2.2 Đánh giá chức năng gan của bệnh nhân……… 30

Bảng 2.3 Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân theo Clcr ……… 30

Bảng 2.4 Liên quan giữa hệ số thanh thải và hàm lượng creatinin huyết thanh……… 31

Bảng 2.5 Tiêu chí và cơ sở xây dựng tiêu chuẩn đánh giá sử dụng thuốc……… 32

Bảng 2.6 Cơ sở đánh giá giảm số lượng tiểu cầu ……… 33

Bảng 2.7 Các tiêu chí giám sát điều trị thuốc chống đông……… 34

Bảng 3.1 Tuổi, giới của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu……… 36

Bảng 3.2 Cơ cấu bệnh mạch vành……… 37

Bảng 3.3 Bảng các bệnh lý mắc kèm……… 37

Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu……… 38

Bảng 3.5 Danh mục các thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu……… 39

Bảng 3.6 Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị đau thắt ngực không ổn định………… 40

Bảng 3.7 Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị NMCT không ST chênh……… 40

Bảng 3.8 Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị NMCT cấp ST chênh……… 41

Bảng 3.9 Liều dùng của aspirin trong mẫu nghiên cứu……… 42

Bảng 3.10 Liều dùng của clopidogrel trong mẫu nghiên cứu……… 43

Bảng 3.11 Liều dùng của enoxaparin trong mẫu nghiên cứu……… 44

Bảng 3.12 Liều dùng của heparin trong can thiệp……… 45

Bảng 3.13 Thời gian dùng của enoxaparin trong mẫu nghiên cứu……… 46

Bảng 3.14 Kết quả đánh giá chỉ định trong mẫu nghiên cứu……… 48

Bảng 3.15 Đánh giá liều dùng của aspirin trong mẫu nghiên cứu……… 49

Bảng 3.16 Đánh giá liều dùng của clopidogrel trong mẫu nghiên cứu……… 50

Bảng 3.17 Đánh giá liều dùng của enoxaparin trong mẫu nghiên cứu……… 51

Bảng 3.18 Đánh giá điều chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận (Clcr < 30ml/phút) 52

Bảng 3.19 Đánh giá liều dùng của heparin trong mẫu nghiên cứu……… 53

Bảng 3.20 Đánh giá thời gian dùng của enoxaparin trong mẫu nghiên cứu……… 54

Bảng 3.21 Khảo sát giám sát điều trị enoxaparin trong mẫu nghiên cứu……… 55

Bảng 3.22 Khảo sát giám sát điều trị của heparin trong mẫu nghiên cứu……… 56

Bảng 3.23 Tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá trình điều trị……… 57

Bảng 3.24 Kết quả điều trị trong mẫu nghiên cứu……… 58

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Trang Hình 1.1 Hình thành cục máu đông……… 9 Hình 1.2 Định danh các hội chứng vành cấp……… 11 Hình 1.3 Các kiểu của hội chứng vành cấp……… 12

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Trang

Sơ đồ 1 Tóm tắt quá trình đông máu……… 4

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, tỷ lệ mắc các bệnh tim mạch ở các nước phát triển đang có xu hướng giảm thì tỉ lệ người mắc bệnh ở các nước đang phát triển lại có xu hướng tăng lên Các hậu quả và biến chứng của các bệnh lý tim mạch là một trong những nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng đầu với người cao tuổi ở nhiều nước trên thế giới Có khoảng 56% nam giới và 64% nữ giới bị đột tử do bệnh lý tim mạch mà không hề có triệu chứng điển hình của bệnh lý này

Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO 2005), có khoảng 17,5 triệu người

tử vong do bệnh tim mạch, trong đó có 7,6 triệu người tử vong do bệnh mạch vành (chiếm 43,4%), ước tính đến năm 2015 có khoảng 20 triệu người tử vong do bệnh tim mạch và khoảng 8,7 triệu người tử vong do bệnh mạch vành Tỷ lệ mắc bệnh mắc bệnh mạch vành

và tỷ lệ tử vong có liên quan đến tuổi và giới Các tỷ lệ này tăng lên rõ rệt theo tuổi và ở cùng một lứa tuổi thì cao hơn ở nam giới

Ở Việt Nam, theo thống kê của Tổng hội Y Dược học năm 2001, tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh tim mạch nói chung là 7,7%, trong đó 1,02% chết vì hội chứng mạch vành cấp Do đó, cần phải có các dự báo nguy cơ mắc bệnh cho các đối tượng và các biện pháp phòng và điều trị bệnh kịp thời để giảm tối đa tỉ lệ tử vong do bệnh động mạch vành gây ra

Sự phát triển của y học đã đem những thành tựu mới trong phòng và điều trị bệnh lý tim mạch nói chung và bệnh mạch vành nói riêng Trong phòng và điều trị bệnh mạch vành các biện pháp thường được sử dụng là điều trị nội khoa hay kết hợp với can thiệp tim mạch và mục tiêu được đặt lên hàng đầu là điều trị và dự phòng nguy cơ huyết khối Để điều trị và dự phòng nguy cơ huyết khối đạt hiệu quả thì một trong những nhóm thuốc được lựa chọn đầu tay trong điều trị bệnh mạch vành là nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông thực sự Mặc dù, có những ưu điểm vượt trội khi sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong điều trị bệnh động mạch vành, nhưng

do tác động của nhiều yếu tố như quá trình đông máu, bệnh lý mắc kèm và cơ địa của bệnh nhân nên việc sử dụng nhóm thuốc này khá phức tạp (phải điều chỉnh liều theo cân nặng, theo tuổi và chức năng thận của bệnh nhân, theo dõi các xét nghiệm đông máu, các dấu hiệu xuất huyết trên lâm sàng,…) Do đó, việc hướng dẫn liều, lựa chọn phối hợp thuốc, giám sát điều trị,… phải được kiểm soát nghiêm ngặt để tránh các tác dụng không mong muốn và hậu quả nguy hiểm như xuất huyết, giảm tiểu cầu, tử vong … cho bệnh nhân khi được kê đơn sử dụng nhóm thuốc này trên lâm sàng

Vấn đề đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả luôn là thách thức đối với cả

thầy thuốc và bệnh nhân Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá

tình hình sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh mạch vành tại Viện Tim mạch, bệnh viện Trung Ương Quân đội 108”

Với các mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu

2 Khảo sát đặc điểm sử dụng của các thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh mạch vành

3 Đánh giá việc sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh mạch vành tại Viện tim mạch bệnh viện TWQĐ 108

Nghiên cứu nhằm đánh giá việc sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh mạch vành tại Viện tim mạch bệnh viện TWQĐ 108, từ các kết quả thu được, đề xuất các ý kiến đóng góp để việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu

và thuốc chống đông hiệu quả hơn

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số nét về quá trình đông máu và hiện tượng kết tập tiểu cầu

1.1.1 Quá trình đông máu

1.1.1.1 Cơ chế đông máu

Đông máu là trạng thái tự bảo vệ của cơ thể khi có chảy máu Sauk hi ra khỏi lòng mạch 2 – 4 phút, máu đông lại Đông máu nghĩa là chuyển máu từ thể lỏng sang thể đặc nhờ chuyển fibrinogen hòa tan trong huyết tương thành fibrin không hòa tan dưới xúc tác của thrombin Thrombin được thành lập từ prothrombin nhờ xúc tác của prothrombinase (hay thrombikinase) Thrombokinase được sinh ra theo hai đường:

- Ngoại sinh: khi mô bị tổn thương, giải phóng thromboplastin (yếu tố III) và phospholipid của mô Hai yếu tố trên kết hợp với Ca2+hóa yếu tố VII Yếu tố VII kết hợp với Ca2+ và phospholipid mô hoạt hóa yếu tố V Yếu tố V hoạt hóa tạo thrombokinase ngoại sinh

- Nội sinh (chất hoạt hóa ở máu): khi thành mạch bị tổn thương, các sợi collagen hoạt hóa XII trong máu Yếu tố XII hoạt hóa IX Yếu tố IX hoạt hóa VIII; phosphlipid tiểu cầu hoạt hóa XI Yếu tố XI hoạt hóa IX Yếu tố IX hoạt hóa X Yếu tố X hoạt hóa V Yếu tố V hoạt hóa kết hợp với Ca2+ tạo thrombokinase nội sinh

Hai loại thrombokinase trên nhờ các yếu tố X, V và Ca2+ được hoạt hóa xúc tác prothrombin chuyển thành thrombin Thrombin chuyển fibrinogen thành fibrin Fibrin có tác dụng kìm huyết cầu trong mạng lưới dần dần co thắt làm cho máu đông

Quá trình đông máu diễn ra qua 3 giai đoạn

- Giai đoạn 1: hình thành thrombokinase

- Giai đoạn 2: hình thành thrombin

- Giai đoạn 3: hình thành fibrin

Yếu tố nội sinh Yếu tố ngoại sinh

Sơ đồ 1 Tóm tắt quá trình đông máu

1.1.1.2 Các xét nghiệm đông máu thường dùng

 Thời gian đông máu

Theo phương pháp Lee-white: là thời gian từ khi máu tiếp xúc máu tiếp xúc với bề mặt ống nghiệm đến khi hình thành cục máu đông Bình thường 8 – 10 phút, thời gian đông máu trên 12 phút là bất thường Bệnh lý làm kéo dài thời gian đông máu khi có rối loạn đường đông máu nội sinh như bệnh Hemophilia

 Thời gian chảy máu

Phản ánh chức năng cầm máu của mao mạch và tiểu cầu Giới hạn bình thường từ 2 – 4 phút Thời gian chảy máu > 6 phút trong các trường hợp: bệnh thành mạch kém bền vững, giảm tiểu cầu hoặc rối loạn chức năng tiểu cầu

 Thời gian Quick (thời gian prothrombin (PT)) [4]

Bình thường là 10 – 14 giây Là thời gian đông máu của huyết tương đã được chống đông bằng natri oxalat hoặc citrat, nay được phục hồi calci và thêm yếu tố của tổ chức (thromboplastin) Phụ thuộc vào mẫu thrombopastin mỗi đợt xét nghiệm

PT cho biết hoạt tính của con đường ngoại sinh Chỉ số này dùng để giám sát hiệu quả khi

sử dụng warfarin (warfarin ức chế sự hình thành các yếu tố II, VII và X)

Chỉ số bình thường hóa quốc tế INR (International Normalized Ratio): Xét nghiệm

thời gian Quick phụ thuộc nhiều vào thromboplastin sử dụng, để kết quả thống nhất người

ta dùng chỉ số INR

INR = (PT bệnh nhân/PT chứng) ISI

ISI (International Sensitivity Index) bằng 1, đối với mẫu thromboplastin chuẩn hóa theo quy ước quốc tế, mỗi phòng thí nghiệm có giá trị riêng ISI sau khi so sánh với mẫu

Chỉ số INR kéo dài khi:

- Giảm prothrombin, proconvertin, proacceirin hay yếu tố Stuart (có thể giảm tất cả các yếu tố hay từng yếu tố)

- Giảm fibrinogen nhiều

Chỉ số PT và INR là những chỉ số để giám sát khi điều trị các thuốc chống đông máu (nhóm kháng vitamin K); người ta cũng sử dụng chỉ số này để đánh giá chức năng gan [17]

 Thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần (aPTT) [4], [7]

Kết quả thay đổi từ 30 - 35 giây so với huyết tương chứng, nếu kéo dài hơn huyết tương chứng 8 giây là thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa kéo dài

aPTT thích hợp khi sử dụng heparin là khoảng 1,5 đến 2,5 lần giá trị bình thường

1.1.2 Một số nét về hiện tượng kết tập tiểu cầu

Tiểu cầu có chức năng làm đông máu Bình thường nó không bám vào thành mạch

và không kết tập được, do bề mặt của nó có một lớp glycoprotein ngăn cản tiểu cầu dính vào nội mạc bình thường Khi thành mạch bị tổn thương, tiểu cầu nhanh chóng được hoạt hóa, dính vào collagen ở lớp dưới nội mạc, phủ chỗ nội mạc bị tổn thương, đồng thời giải phóng các chất như adenosine diphospat (ADP), serotonin, fibronectin, yếu tố Willebrand làm tăng Ca2+trong tiểu cầu, hoạt hóa receptor GP IIb/IIIa trên màng tiểu cầu, giúp cho việc gắn fibrin vào màng tiểu cầu, làm chúng kết tập lại, tham gia vào quá trình đông máu [3]

1.2 Bệnh động mạch vành

1.2.1 Vài nét về bệnh động mạch vành

Để hoạt động bình thường cơ tim cần được cung cấp năng lượng và oxy bởi các động mạch vành Các nhánh động mạch vành xuất phát từ những động mạch chủ Hệ

động mạch vành gồm có động mạch vành trái và động mạch vành phải Các động mạch này chia thành các nhánh nhỏ hơn tới nuôi từng vùng cơ tim Bệnh động mạch vành xuất hiện khi một hoặc nhiều nhánh động mạch này bị tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn (thường do các mảnh xơ vữa) Bệnh động mạch vành bao gồm đau thắt ngực ổn định và hội chứng vành cấp

- Hoàn cảnh xuất hiện: Cơn đau thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn hoặc hút nhiều thuốc lá Một số trường hợp cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh

- Tính chất:

+ Phần lớn bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, nghẹn, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi …

+ Cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút, có thể dài hơn nhưng không quá 20 phút (nếu đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghỉ cần nghĩ đến cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim) Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là do gắng sức Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì nên tìm những nguyên nhân khác ngoài tim

Cơn đau thắt ngực điển hình bao gồm 3 yếu tố: đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình, xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm, đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrat Đau thắt ngực không điển hình chỉ gồm hai yếu tố trên

Phân độ đau thắt ngực

Theo hiệp hội tim mạch Canada (CCS), mức độ đau thắt ngực phân loại như sau [15]

Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực theo hiệp hội tim mạch Canada (CCS)

I Những hoạt động thể lực bình

thường không gây đau thắt ngực

Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh

thường đều gây đau thắt ngực

Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ hoặc khi gắng sức nhẹ

nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên có thể coi như đã trải qua đau thắt ngực không ổn định Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên được xác định khi có tăng các enzyme của tim trong máu kéo dài nhiều giờ khi bắt đầu có đau ngực

Cơ chế bệnh sinh của đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có

ST chênh lên có thể do 5 nhóm nguy cơ sau:

+ Do sự nứt vỡ của mảng xơ vữa làm lộ ra lớp dưới nội mạc với điện tích khác dấu nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối Tuy nhiên, huyết khối này không gây tắc hoàn toàn động mạch vành mà chỉ làm lòng mạch hẹp đi một cách nhanh chóng Một số huyết khối nhỏ bắn đi phía xa gây tắc mạch đoạn xa làm hoại tử các vùng cơ tim nhỏ đây là lý do xảy ra hiện tượng tăng men tim trong một số trường hợp

+ Cản trở về mặt cơ học (co thắt động mạch vành hoặc do co mạch)

+ Làm tắc dần dần về mặt cơ học do sự tiến triển dần của mảng xơ vữa hoặc tái hẹp sau can thiệp

+ Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng

+ Đau thắt ngực không ổn định thứ phát do tăng nhu cầu oxy cơ tim ở các bệnh nhân đã có hẹp sẵn động mạch vành như khi sốt cao, nhịp tim nhanh, cường giáp … làm cho cung không đủ cầu dẫn tới đau thắt ngực nhanh chóng

Hình 1.1 Hình thành cục máu đông

Các biểu hiện chính của đau thắt ngực không ổn định bao gồm:

- Đau thắt ngực khi nghỉ: Đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút

- Đau thắt ngực mới xuất hiện: Đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ mức III theo phân độ của CCS trở lên

- Đau thắt ngực gia tăng: Ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán đau thắt ngực trước đó

mà đau mới có tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc giảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa là tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và tới mức III trở lên)

Các yếu tố dùng để phân loại nguy cơ của hội chứng vành cấp:

Dựa theo thang điểm TIMI [18] dưới đây:

Bảng 1.2 Thang điểm TIMI đánh giá nguy cơ

STT Các yếu tố nguy cơ

1 Tuổi > 65 tuổi

2 Tiền sử hẹp động mạch vành > 50%

3 Có trên 3 yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành: Tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, tiền sử gia đình có bệnh mạch vành, đang hút thuốc lá, đái tháo đường

4 Đã dùng aspirin trong 7 ngày qua

5 Đoạn ST chênh xuống trên điện tim

6 Tăng men tim

7 Có ≥ 2 cơn đau thắt ngực xảy ra lúc nghỉ trong vòng 24 giờ qua

Nếu có ít hơn 2 nguy cơ, bệnh nhân thuộc loại nguy cơ thấp, nếu có từ 3 - 4 nguy

cơ, bệnh nhân thuộc loại nguy cơ trung bình và nếu có từ 4 nguy cơ trở lên, bệnh nhân

thuộc nhóm nguy cơ cao Ngay cả khi không sử dụng bảng điểm TIMI, mức tăng troponin

và mức chênh xuống của đoạn ST cũng được dùng để xác định những bệnh nhân tăng nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch

 Phân loại và tần suất trong hội chứng vành cấp

Hội chứng vành cấp bao gồm: Cơn ĐTNKÔĐ, NMCT cấp không ST chênh lên và NMCT cấp có ST chênh lên, có thể kể thêm đột tử tiên phát do NMCT ở trong hội chứng vành cấp Phần lớn NMCT có ST chênh dẫn đến NMCT có sóng Q, một ít thành NMCT không sóng Q (hoặc NMCT dưới nội mạc) Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên sẽ dẫn đến NMCT không Q hoặc cơn ĐTNKÔĐ, chỉ một ít thành NMCT có Q [14]

Hình 1.2 Định danh các hội chứng vành cấp

Hình 1.3 Các kiểu của hội chứng vành cấp

Tùy theo chức năng huyết khối trên mảng xơ vữa: huyết khối tạo lập trên mảng xơ vữa bị nứt, sẽ tạo thành sẹo (healed fissure) hay làm nghẽn một phần lòng mạch (mural thrombus) hoặc tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch (occlusive thrombus) và NMCT cấp ST chênh lên xảy ra khi tắc hoàn toàn lòng mạch Nghẽn không hoàn toàn dẫn đến cơn ĐTNKÔĐ hay NMCT không ST chênh lên [28]

1.2.2 Chẩn đoán và điều trị

1.2.2.1 Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: ĐTNKÔĐ và NMCT không ST

chênh lên

 Chẩn đoán

Triệu chứng cơ năng: chắc chắn, có thể có, có thể không, không chắc chắn

Tiền sử có triệu chứng cơ năng bệnh ĐMV

Giới tính, tuổi, số lượng yếu tố nguy cơ chính (bao gồm suy tim)

Khám thực thể: T3, T4, aPTT hở 2 lá thoáng qua hoặc thất trái nhô lên

ĐTĐ: ST sụp xuống hay chênh lên > 1 mm, nhiều sóng T đảo (bất kỳ thay đổi ST-T nào đều gợi ý khả năng trung bình bệnh ĐMV nặng)

 Mục tiêu điều trị

Mục tiêu cấp thời: giảm đau bằng morphin và các thuốc chống ĐTN

Phòng ngừa NMCT và tử vong bằng cách dùng các thuốc chống huyết khối

Nếu đã có NMCT không ST chênh lên hoặc tổn thương ĐMV nặng cần nong ĐMV qua da

Mục tiêu lâu dài: điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ BN cần có chương trình hồi phục

 Điều trị

Dựa theo sinh lý bệnh, cần sử dụng các thuốc:

Thuốc chống huyết khối và chống KTTC: aspirin, clipidogrel, heparin, LMWH,… Thuốc chẹn beta được chứng minh có hiệu quả giảm biến cố NMCT, nhưng không chắc làm giảm tử vong ( metoprolol,…)

Nitrat: để giãn ĐMV bình thường và ĐMV bị tổn thương, giãn tĩnh mạch và phần nào giãn ĐM hệ thống, do đó làm giảm cả tiền tải và hậu tải (nitroglycerin, )

Thuốc chẹn kênh calci: làm giãn ĐMV do đó giảm đau ngực (dihydropyridine (nifedipin, amlodipin…), diltiazem và verapamil)

Thuốc hạ lipid máu: statin không chỉ hạ lipid máu mà còn hiệu quả chống viêm

Thuốc ức chế men chuyển giảm tỉ lệ tử vong có ý nghĩa thống kê, nên dùng điều trị lâu dài

Điều trị các yếu tố làm tăng nhu cầu oxy cơ quan (thiếu máu, cường giáp): BN được thở oxygen ngay (2-3 lít/phút) khi có đau ngực khoảng 1-2 giờ Sau đó chỉ định oxygen dựa vào độ bão hòa oxygen máu, có tím, triệu chứng suy hố hấp hoặc nguy cơ cao

Tái lưu thông ĐMV (bằng nong ĐMV qua da hoặc phẫu thuật các cầu nối chủ vành) [14]

1.2.2.2 NMCT cấp ST chênh lên

 Chẩn đoán

Chẩn đoán NMCT cấp dựa vào 3 nhóm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: Cơn đau thắt ngực, biến đổi ECG, biến đổi men tim Không nhóm nào có độ nhạy cảm 100%, chỉ cần sự hiện diện của 2 trong 3 nhóm triệu chứng đủ để xác định NMCT cấp

Sự biến đổi ĐTĐ và men tim theo thời gian rất quan trọng, ở BN nghi ngời NMCT cấp cần đo ĐTĐ và men tim mỗi 6 giờ

Cần chẩn đoán đau ngực do một số bệnh lý khác nhau: bóc tách ĐMC, viêm màng ngoài tim, ĐN ở BN bị bệnh cơ tim phì đại, ĐN do bệnh lý thực quản, dạ dày, ruột, túi mật, bệnh phổi (nhiễm trùng phổi, thuyên tắc phổi…), hội chứng tăng thông khí (hyperventilation syndrome), đau lồng ngực (xương, thần kinh), đau đầu do tâm lý

Cần chẩn đoán vùng nhồi máu, có thể có kết hợp giữa 2 vùng: NMCT vùng dưới kèm thất phải hay vùng sau

Siêu âm tim 2D và Doppler màu không giúp chẩn đoán xác định NMCT cấp Tuy nhiên siêu âm tim rất quan trọng trong chẩn đoán NMCT thất phải và chẩn đoán các biến chứng cơ học của NMCT cấp

 Mục tiêu điều trị

Làm giảm tử vong và gia tăng chất lượng cuộc sống Hai nguyên nhân tử vong chính của NMCT cấp là loạn nhịp tim và suy tim

 Điều trị

Sử dụng các phương tiện cấp cứu như máy tạo nhịp tim, máy sốc điện tim, lidocain,… đồng thời với việc tổ chức đơn vị mạch vành di động, phòng điều trị tích cực bệnh ĐMV

đã giúp giải quyết được hầu hết loạn nhịp gây tử vong

Để tránh suy tim ở BN NMCT cấp, cần giảm sự lan rộng vùng nhồi máu, phòng ngừa tái nhồi máu và thúc đẩy cơ tim hồi phục Nhiều biện pháp đã được đề ra:

- Sử dụng thuốc tan cục máu

- Sử dụng các thuốc giảm co bóp cơ tim hay tác động lên tiền gánh và hậu gánh: chẹn bêta, ức chế calci, ức chế men chuyển, nitrat

- Sử dụng các thuốc chống đông máu và các thuốc chống kết tập tiểu cầu: heparin, LMWH, aspirin, clopidogrel,…

- Can thiệp mạch vành (nong hay đặt stent động mạch vành, mở bắc cầu nối chủ - vành) [14]

1.2.3 Một số xét nghiệm cận lâm sàng trong hội chứng vành cấp

1.2.3.1 Điện tâm đồ (ĐTĐ)

 ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh

ĐTĐ hỗ trợ lâm sàng trong việc xác định bệnh động mạch vành, cung cấp thông tin cho việc tiên lượng, cần tiến hành cho mọi BN có đau ngực đặc biệt khi đang đau ngực Thay đổi ST thoáng qua (≥ 0,05 mV) xuất hiện khi BN có triệu chứng và mất đi khi

BN hết triệu chứng có giá trị gợi ý thiếu mấu cơ tim cấp và báo hiệu nguy cơ bị bệnh ĐMV nặng

Sự thay đổi đoạn ST trên ĐTĐ có thể do 1 số nguyên nhân khác (tăng gánh thất trái), cần đánh giá kỹ lưỡng mọi yếu tố của BN đi kèm và sự thay đổi của ĐTĐ theo thời gian

liên quan đến cơn đau ngực là yếu tố quý báu giúp cho việc chẩn đoán bệnh Nhiều trường hợp BN đau ngực mà không thay đổi trên ĐTĐ, khi ĐTĐ không có thay đổi đoạn

ST cũng không loại trừ được bệnh

 NMCT cấp ST chênh

Tiến hành ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo ngay cho tất cả BN đâu ngực hay có các triệu chứng gới ý bị NMCT cấp và được các bác sĩ có kinh nghiệm đọc trong 10 phút khi BN đến khoa cấp cứu

Nếu điện tim không giúp chẩn đoán và vẫn nghi ngờ NMCT cấp ST chênh, nên ghi điện tim sau 5 – 10 phút hoặc theo dõi điện tim liên tục để phát hiện sự thay đổi của đoạn

 Các men Troponin của tim (TnT-HS)

Bao gồm TnT đặc hiệu cơ tim, TnI đặc điệu cơ tim, hoặc cả hai

Troponin rất chính xác trong việc xác định hoại tử cơ tim nhưng việc hoại tử không nhất thiết chỉ xảy ra sau bệnh ĐMV do xơ vữa, khi đưa ra chẩn đoán NMCT không ST chênh, các troponin nên sử dụng phối hợp cùng với các triệu chứng lâm sàng hoặc thay đổi trên ĐTĐ Các mức tăng của TnT và TnI còn có ý nghĩa tiên lượng, trong các BN

không có ST chênh và có mức CK-MB bình thường nếu TnT hoặc TnI tăng sẽ báo hiệu nguy cơ tử vong tăng Có mối liên quan giữa lượng TnT và TnI trong máu với nguy cơ tử vong ở BN có hội chứng vành cấp Giá trị bình thường của TnT-HS là 0,000 – 0,014 ng/ml Vì độ nhạy cao hơn nên troponin được ưu tiên sử dụng trong chẩn đoán BN ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh, còn BN NMCT cấp có ST chênh nên được chẩn đoán chủ yếu dựa trên ĐTĐ 12 chuyển dạo

Troponin không thể phát hiện được trước 6 giờ sau khi khởi phát cơn đau ngực, do đó khi CK-MB, cTNT, cTnI tăng lên trước 6 giờ sau khi khởi phát cơn đau ngực ở các BN NMCT cấp có ST chênh, các bác sĩ cần nghi ngờ các cơn ĐTNKÔĐ trước đó thực tế là NMCT [9]

1.3 Các thuốc chống đông thực sự và các thuốc chống kết tập tiểu cầu sử dụng

trong điều trị bệnh mạch vành

- Nhóm 1: thuốc ức chế các yếu tố đông máu: heparin

- Nhóm 2: thuốc kháng vitamin K: dẫn xuất coumarin, indandion …

- Nhóm 3: thuốc chống ngưng kết tiểu cầu: aspirin, clopidogrel…

- Nhóm 4: Các chất ức chế thrombin trực tiếp và kháng yếu tố Xa

- Nhóm 5: Thuốc kháng thụ thể GP IIb/IIIa tiểu cầu

(suy giảm chức năng gan thận: t1/2 kéo dài; nghẽn mạch phổi t1/2 rút ngắn) Thải trừ qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa, nhưng nếu liều dùng cao có tới 50% thuốc được thải trừ nguyên ven

Liều dùng

Nên dùng heparin theo đường truyền tĩnh mạch Liều dùng theo khuyến cáo hiện nay

là liều tương đối thấp, tiêm ngay tĩnh mạch 60 UI/kg sau đó truyền tĩnh mạch liên tục liều

15 UI/kg/giờ Cần kiểm tra thời gian aPTT mỗi 6 giờ sao cho thời gian đạt khoảng 50 –

70 giây

Tác dụng không mong muốn

Chảy máu, xuất huyết tiêu đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa, giảm tiểu cầu, tăng transaminase nhất thời

Hiếm gặp: dị ứng và choáng phản vệ, mày đay Tụ máu trong cơ do tiêm (tiêm bắp)

Các giám sát trong quá trình điều trị [30], [39]

- aPTT, PT, số lượng tế bào máu trưởng thành, tiểu cầu, hemoglobin, hematocrit

- Duy trì aPTT = 1,5 – 2,5 lần giá trị bình thường, aPTT lặp lại 6 – 8 giờ sau liều đầu tiên hoặc sau thay đổi liều

- HgB, Hct 2 ngày/lần, CBC, tiểu cầu 3 ngày/lần

- Ngoài ra: Tiêm tĩnh mạch gián đoạn: xét nghiệm thời gian đông máu phải làm trước mỗi lần tiêm trong giai đoạn đầu điều trị Tiêm nhỏ giọt liên tục: xét nghiệm thời gian đông máu làm 4 giờ/lần trong giai đoạn đầu điều trị Tiêm dưới da sâu: xét nghiệm thời gian đông máu 4 – 6 giờ sau tiêm

- Ứng với nồng độ điều trị heparin trong máu (0,3 – 0,7 UI/ml) thì aPTT của bệnh nhân thường gấp 1,5 – 2,5 lần aPTT chứng

1.3.1.2 Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)

Hiện nay, theo khuyến cáo của hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ là dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp Lợi thế so với khi dùng heparin thường là: có thời gian tác dụng kéo dài, liều cố định do dùng tiêm dưới da mà ít cần theo dõi bằng các xét nghiệm liên tục, ức chế cả yếu tố Xa và IIa của tiểu cầu, ít gây giảm tiểu cầu máu

Một số nghiên cứu cho thấy LMWH làm giảm 17% tỷ lệ NMCT hoặc tử vong ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ so với dùng heparin thường

Có nhiều loại LMWH trong đó có những loại hay được dùng Enoxaparin (Lovenox) Trong điều trị ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên liều của enoxaparin là 1mg/kg mỗi 12 giờ, tiêm dưới da Trong điều trị NMCT có ST chênh liều enoxaparin ban đầu là

30 mg tiêm IV, sau 15 phút tiêm dưới da 1mg/kg mỗi 12 giờ

Thời gian dùng enoxaparin trong mỗi đợt điều trị thường kéo dài từ 2 – 8 ngày

Đối với những BN ≥ 75 tuổi trong điều trị NMCT có ST chênh cần bỏ liều tiêm IV ban đầu, điều chỉnh liều enoxaparin là 0,75 mg/kg/12 giờ

Với những BN có 10 ≤ Clcr < 30 ml/phút, cần điều chỉnh liều enoxaparin xuống 1mg/kg/24 giờ Chống chỉ định dùng enoxaparin với BN có Clcr < 10 ml/phút

1.3.2 Thuốc kháng vitamin K (AVK)

Dược động học

Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa Liên kết mạnh với protein huyết tương Thời gian bán thải tương đối dài (acenocoumarin 24 giờ, …) Thời gian tác dụng kéo dài thường từ 2 – 5 ngày Chuyến hóa qua gan, có chu kỳ gan ruột Qua được nhau thai và sữa mẹ Thải trừ qua thận và một phần qua phân

Tác dụng

Thuốc AVK không làm chậm quá trình đông máu ngay mà phải đợi một thời gian nhất định, thay đổi theo từng thuốc Do đó, các thuốc AVK không được dùng khi có cấp cứu Sau khi dừng thuốc, tác dụng vẫn kéo dài trong một thời gian tương ứng với thời gian cần cho gan tổng hợp được các yếu tố động máu và cần cho sự thải trừ của thuốc [7]

Chỉ định

Phòng và điều trị các bệnh huyết khối tắc mạch tương tự như heparin Trong các thuốc AVK thì warfarin thường hay được sử dụng nhất Để điều trị huyết khối, heparin thường được dùng đầu tiên sau 4 – 5 ngày, sau đó dùng heparin phối hợp warfarin cho đến khi INR trong phạm vi điều trị liên tiếp trong 2 ngày thì cắt heparin và dùng đơn độc warfarin

Liều dùng

Liều bắt đầu là 5 – 10 mg trong 1 - 2 ngày đầu, sau đó dựa vào chỉ số INR để điều chỉnh liều cho phù hợp

Tác dụng không mong muốn

Chảy máu (tiêu hóa, hệ thần kinh trung ương, chân răng…)

Dẫn xuất coumarin: rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, đau dạ dày, ỉa lỏng…), ban ngoài da,

rụng tóc, … Thường hết khi ngừng thuốc

Dẫn xuất indandion: rối loạn tiêu hóa, loét miệng, rối loạn về thị lực…

Khi mang thai: sảy thai, thai lưu, chảy máu ở trẻ sơ sinh

Chống chỉ định

Người cao tuổi (>70 tuổi), yếu, cao huyết áp, loét dạ dày tá tràng … Tai biến mạch máu não, chấn thương Suy gan, suy thận, người mang thai, thời kỳ cho con bú

Giám sát điều trị

INR là xét nghiệm chuẩn để đánh giá mức độ chống đông bằng AVK

Mức INR = 2 – 3: hiệu quả với hầu hết các chỉ định, tỷ giá prothrombin ở mức 25 – 35%, dưới mức đó thì có nguy cơ chảy máu, > 60% thì không có tác dụng

Ngoài ra INR mục tiêu trong một số trường hợp như sau: Phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi, huyết khối tĩnh mạch bắp chân (INR = 2,5); phòng nghẽn mạch ở người đặt van tim cơ học hoặc người nghẽn mạch tái phát (INR = 3 – 4,5)

Ở những bệnh nhân bắt đầu điều trị với AVK, giám sát INR bắt đầu thực hiện sau 2 –

3 liều điều trị đầu tiên, sau đó xác định hàng ngày hoặc 2 – 3 lần/tuần Còn ở bệnh nhân điều trị với liều ổn định thì INR được giám sát 1 tháng/lần

Ngoài ra, chế độ ăn chứa ít nhiều vitamin K ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc AVK Tổn thương gan làm cản trở hấp thu vitamin K và sự tổng hợp các yếu tố đông máu Tổn thương thận làm ứ đọng các chất kháng vitamin K Tăng cholesterol máu thường kèm theo giảm nhạy cảm với các chất kháng vitamin K Khi ngừng thuốc phải giảm liều dần dần để tránh phản ứng tăng đông đột ngột [7]

1.3.3 Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu

1.3.3.1 Aspirin

 Cơ chế tác dụng

Cơ chế chống ngưng kết tiểu cầu của aspirin là ức chế không hồi phục men acetyl hóa cyclo-oxygenase trên tiểu cầu, từ đó ức chế hình thành thromboxane A2 là chất có tác dụng gây ngưng kết tiểu cầu

Ức chế enzym thromboxan synthetase, dẫn đến giảm tổng hợp thromboxan A2 của tiểu cầu làm tiểu cầu không kết tập được (vì thromboxan A2 có tác dụng làm ngưng kết tiểu cầu)

 Chỉ định và liều dùng

Aspirin được sử dụng trong dự phòng thứ phát nhồi máu cơ tim và đột quỵ ở những

người có tiền sử về bệnh này Liều dùng: 75-325mg/ngày

 Chống chỉ định

Không dùng aspirin cho người có triệu chứng hen, viêm mũi hoặc mày đay khi dùng aspirin hoặc những thuốc chống viêm không steroid khác Người có tiền sử bệnh hen không được dùng aspirin

Người có bệnh ưa chảy máu, giảm tiểu cầu, loét dạ dày hoặc tá tràng đang tiến triển, suy tim vừa và nặng, suy gan, suy thận, đặc biệt người có tốc độ lọc cầu thận dưới 30 ml/phút và xơ gan

 Thận trọng

Thận trọng khi dùng đồng thời với thuốc chống đông máu hoặc có nguy cơ gây chảy máu khác Không kết hợp aspirin với các thuốc kháng viêm không steroid và các glucocorticoid Trẻ em: hạn chế dùng vì có nguy cơ gây hội chứng Reye Người cao tuổi: phải dùng liều thấp hơn liều thông thường cho người lớn (có thể nhiễm độc aspirin do giảm chức năng thận) Không dùng aspirin trong ba tháng cuối của thai kỳ

 Tác dụng không mong muốn

ADR phổ biến liên quan đến hệ tiêu hóa, thần kinh và cầm máu

Thường gặp: tiêu hóa (buồn nôn, nôn, khó chịu ở thượng vị, đau dạ dày, loét dạ ruột), hệ thần kinh trung ương (mệt mỏi), da (ban, mày đay), huyết học (thiếu máu tan máu), khác (sốc phản vệ)

dày-Ít gặp: Chảy máu ẩn, thời gian chảy máu kéo dài, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu; độc hại gan; suy giảm chức năng thận; co thắt phế quản

 Tương tác thuốc

Khi dùng đồng thời với aspirin làm giảm nồng độ của indomethacin, naproxen và fenoprofen

Tương tác của aspirin với warfarin làm tăng nguy cơ chảy máu; với methotrexat, thuốc hạ glucose máu sulfurylure, phenytoin, acid valproic làm tăng nồng độ thuốc này trong huyết thanh và tăng độc tính

Đối kháng với natri niệu do spironolacton và sự phong bế vận chuyển tích cực của penicillin từ dịch não – tủy vào máu Aspirin làm giảm tác dụng của các thuốc acid uric niệu như probenecid và sulphinpyrazol [6]

1.3.3.2 Clopidogrel

 Cơ chế tác dụng

Trên bề mặt tiểu cầu có các thụ thể ADP, Thrombin, Thromboxan A2 Trong đó ADP

có vai trò cốt lõi trong quá trình hình thành cục huyết khối qua trung gian tiểu cầu

Clopidogrel tác động ức chế chọn lọc thụ thể ADP trên tiểu cầu ngăn hoạt hóa thụ thể GPIIb-IIIa của Fibrinogen trên tiểu cầu, ngăn sự gắn kết của Fibrinogen vào tiểu cầu, ngăn sự kết tập tiểu cầu

 Chỉ định và liều dùng

Phòng ngừa thứ phát các biến cố do thiếu máu cục bộ ở các bệnh nhân bị NMCT (trong vòng 35 ngày), đột quị do thiếu máu cục bộ (từ 7 ngày đến 6 tháng), bệnh nhân bị bệnh lý động mạch ngoại biên đã được chẩn đoán

Liều dùng 75 mg/ 1 viên 1 lần duy nhất trong ngày trong suốt thười gian điều trị 1 – 3 năm Không cần chỉnh liều theo tuổi, giới tính hoặc suy thận

Phòng ngừa các biến cố do huyết khối bán cấp trên các bệnh nhân bị HCMVC không

có ST chênh lên

Liều nạp: 300mg uống một lần duy nhất trong ngày đầu tiên (kết hợp aspirin 75-325 mg/ngày)

 Chống chỉ định

Dị ứng với bất kỳ thành phần nào của thuốc Suy gan nặng Có thai và cho con bú

 Tác dụng không mong muốn

Rash da (6%); rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, tiêu chảy, táo bón, đau bụng (5%); Chảy máu: xuất hyết tiêu hóa (9,3%)

 Tương tác thuốc

Cẩn thận khi dùng chung với NSAIDs, warfarin hoặc heparin (tăng khả năng bị tác dụng không mong muốn) Không thay đổi được dược động học của digoxin hoặc theophyline Không có sự tương tác đáng kể nào về mặt dược lực học với: atenolol, nifedipine, phenobarbital, cimetidine, các antacids hoặc estrogen

 Thận trọng

Chấn thương mới Đang bị các bệnh có thể chảy máu như loét dạ dày Phẫu thuật trong hai tuần nữa Bệnh gan hoặc thận Trẻ em và thanh niên dưới 18 tuổi (không có nghiên cứu) [10], [12]

1.3.4 Các chất ức chế thrombin trực tiếp và kháng yếu tố Xa

Các thuốc này ức chế trực tiếp thrombin nên có thể có tác dụng chống đông tốt

Nghiên cứu lâm sàng so sánh lợi ích của fondaparinux với LMWH (OASSIS VI) đã cho thấy lợi ích chống các biến cố tắc mạch tương đương nhưng nguy cơ chảy máu có thể ít hơn Theo nghiên cứu ACUITY, thuốc ức chế Xa mới là Bivalirudin cũng cho kết quả tương đương Trong thực hành hiện nay, hai thuốc đã được chỉ định thay thế cho LMWH

ở BN hội chứng mạch vành cấp với liều dùng của các thuốc như sau:

Bivalirudin: 0,1 mg/kg cân nặng tiêm IV sau đó truyền TM 0,25 mg/kg/giờ

Fondaparinux: Không can thiệp: 2,5 mg/ngày, TDD

Có can thiệp: 50 – 60 UI/kg, tiêm IV [9]

Thuốc chống đông Bivalirudin và Fondaparinux được dùng thay thế cho LMWH ở những BN có nguy cơ chảy máu cao

1.3.5 Thuốc kháng thụ thể GP IIb/IIIa tiểu cầu

BN NMCT có ST chênh: nên bắt đầu sử dụng abciximab càng sớm càng tốt trước khi can thiệp ĐMV thì đầu (chỉ định nhóm IIa), cân nhắc việc sử dụng tirofiban hay eptifibatide trước khi can thiệp ĐMV thì đầu (chỉ định nhóm IIb)

 Liều dùng: Có nhiều loại thuốc được dùng

Abciximab (Reopro): liều tấn công 0,25 mg/kg, tiêm thẳng tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch 10 µg/phút trong 12 giờ tiếp theo

Eptifibatide (Intergrilin): liều tấn công 180 µg/kg tiêm tẳng tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch 1,3 – 2,0 µg/phút 12 giờ tiếp theo

Tirofiban (Aggrastat): liều tấn công 0,6 µg/kg/phút truyền tĩnh mạch trong 30 phút sau

đó truyền TM 0,15 µg/kg/phút trong 12 – 24 giờ tiếp theo

Lamifiban: 0,1 µg/kg/phút truyền TM trong 24 giờ

Dipirydamol: viên nén uống chứa 25mg, 50mg, 75mg; nang giải phóng chậm chứa

200 mg; thuốc tiêm IV 10 mg/2ml (chỉ dùng trong chẩn đoán) [1]

 Tác dụng không mong muốn

Nguy cơ chảy máu điển hình là xuất huyết da, niêm mạc hoặc chỗ chọc vào mạch máu

để can thiệp Nếu không can thiệp thì tỉ lệ xuất huyết là 0,4 – 3% Chú ý khi phối hợp với heparin phải giảm liều heparin TDKMM giảm tiểu cầu đến mức < 50000/ml với tỉ lệ 0,5% và đến mức < 20000/ml với tỉ lệ 0,2%, tác dụng này có hồi phục [1]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 119 hồ sơ bệnh án của BN mắc bệnh ĐMV điều trị nội trú tại viện Tim mạch bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 01.01.2012 đến ngày 01.01.2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Là các bệnh án của các bệnh nhân nội trú đã được chẩn đoán mắc bệnh mạch vành

có sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh án của các bệnh nhân đã được điều trị nội trú tại Viện tim mạch bệnh viện Trung ương Quân đội 108 nhưng trong quá trình điều trị lại chuyển viện

- Các bệnh nhân có số ngày nằm viện < 5 ngày

- Bệnh nhân có thai hoặc tử vong

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả cắt ngang

- Xác định cỡ mẫu: lấy toàn bộ số bệnh án đạt tiêu chuẩn theo tiêu chuẩn lựa chọn

và tiêu chuẩn loại trừ, trong thời gian nghiên cứu từ 01.01.2012 đến 01.01.2013

2.2.2 Tiến hành nghiên cứu: Quy trình lấy hồ sơ bệnh án như sau:

- Lập danh sách các bệnh án có chẩn đoán mắc bệnh mạch vành (ĐTNÔĐ, ĐTNKÔĐ, NMCT không ST chênh, NMCT có ST chênh) từ phòng hồ sơ lưu trữ bệnh án (thuộc phòng KHTH bệnh viện TWQĐ 108), từ mã BA 12 - 34249