Liều dùng của aspirin
Aspirin là thuốc đơn giản được lựa chọn đầu tay trong điều trị bệnh ĐMV, lợi ích của aspirin đã được nhiều nghiên cứu chứng minh như nghiên cứu ISIS – 2 thực hiện trên BN NMCT cấp cho thấy với liều lượng 162,5 mg aspirin/ngày, ở nhóm sử dụng aspirin giảm tỉ lệ tử vong 23%, giảm tái nhồi máu 49% và giảm tai biến mạch máu não 46% sau 5 tuần điều trị [26]. Trong mẫu nghiên cứu có 98 trường hợp sử dụng aspirin (89,09%) với các mức liều rất đa dạng. Ở liều khởi đầu, liều dùng phổ biến nhất là 100 mg/ngày (49,9%), tiếp sau đó là các mức liều 300 mg/ngày (25,51%), 200 mg/ngày (12,25%), các mức liều khác 80 mg/ngày, 160 mg/ngày, 240 mg/ngày, 400 mg/ngày, 500 mg/ngày có tỉ lệ rất thấp. Trong đó, có 60,2% BN có liều phù hợp khuyến cáo và 39,8% BN có liều không phù hợp khuyến cáo (các trường hợp này có thể dùng liều thấp hay cao hơn liều khuyến cáo). Theo khuyến cáo, liều khởi đầu đối với ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh là 325 mg, với NMCT có ST chênh là 160 – 325mg [9]. Với liều duy trì, các mức liều được dùng phổ biến là 100 mg/ngày (55,67%), 80 mg/ngày (14,43%), 300 mg/ngày (13,41%), 200 mg/ngày (12,37%), các mức liều dùng khác 160 mg/ngày và 400 mg/ngày có tỉ lệ rất thấp. Tỉ lệ BN có liều duy trì phù hợp là 74,23% và không phù hợp là 25,77%. Theo khuyến cáo, mức liều duy trì với trường hợp BN không can thiệp là 75 – 162 mg/ngày, với những BN ĐTNKÔĐ & NMCT không ST chênh được can thiệp là 160 – 325 mg/ngày trong ít nhất 1 tháng sau can thiệp và các BN NMCT cấp ST chênh là 81 – 325 mg/ngày [9], [33], như vậy các trường hợp có liều không phù hợp là do dùng liều thấp hoặc cao hơn so với liều khuyến cáo (có 1,03% (1BN) dùng liều duy trì 400mg). Việc sử dụng liều không phù có thể dẫn đến không đạt hiệu quả điều trị trên lâm sàng hay các TDKMM khi dùng quá liều. Chúng tôi cũng chưa đánh giá các TDKMM gặp phải đối với các trường hợp dùng quá liều aspirin.
Theo khuyến cáo, trong hội chứng vành cấp nên sử dụng liều nạp clopidogrel (300 – 600 mg). Trong mẫu nghiên cứu, chỉ có 34 BN sử dụng liều nạp clopidogrel (31,78%), trong đó 97,06% BN sử dụng liều nạp phù hợp theo khuyến cáo, các BN dùng liều nạp clopidogrel phù hợp trong mẫu nghiên cứu đều là các trường hợp cấp hoặc có can thiệp cấp cứu, các men tim CK, CK-MB, TnT-HS đều cao hơn giới hạn bình thường và chưa sử dụng clopidogrel trước đó [9]. Còn 1 BN (2,96%) sử dụng liều nạp không phù hợp, cụ thể BN này có cơn đau ngực từ 1 tuần trước, sau đó xuất hiện đau ngực dữ dội tại bệnh viện tuyến dưới được chuyển vào cấp cứu tại khoa A2 bệnh viện TWQĐ108 với hiện trạng tỉnh táo, không phù, không sốt, khó thở nhẹ, các xét nghiệm men tim CK-MB, TnT-HS đều nằm trong giới hạn bình thường, tức là BN đã qua cơn cấp trong trường hợp ĐTNKÔĐ, theo khuyến cáo chỉ dùng liều nạp clopidogrel cho trường cấp và BN chưa dùng clopidogrel trước đó hay trong trường hợp can thiệp cấp cứu, do đó dùng liều nạp clopidogrel trong trường hợp này là chưa phù hợp [9]. Có 107 BN trong mẫu nghiên cứu dùng clopidogrel liều duy trì , trong đó 99,07% BN có liều duy trì phù hợp khuyến cáo 75 mg/ngày [9], chỉ có 1 BN sử dụng clopidogrel liều duy trì không phù hợp, trường hợp này sau sử dụng liều nạp 600 mg BN vẫn dùng liều duy trì 600 mg trong ngày tiếp theo, có thể do sơ xuất khi kê đơn bác sĩ không điều chỉnh về liều duy trì cho BN, xong chưa ghi nhận TDKMM trong trường hợp này do thời gian sử dụng clopidogrel duy trì sau can thiệp chưa lâu. Như vậy, về cơ bản việc dùng liều duy trì clopidogrel tại Viện Tim mạch, bệnh viện TWQĐ 108 là phù hợp, một phần có thể do dạng bào chế phân liều định sẵn 75 mg/ngày phù hợp với khuyến cáo, dễ dàng tuân thủ cho việc kê đơn của bác sĩ.
Liều dùng của enoxaparin
LMWH được điều chỉnh liều theo cân nặng, chức năng thận và độ tuổi [9]. Trong mẫu nghiên cứu, có 61,32% BN được xác định cân nặng và 38,68% BN không được xác định câng nặng, chúng tôi chỉ đánh giá liều dùng với nhóm BN được xác định cân nặng. Các trường hợp có liều dùng phù hợp trong nhóm được xác định cân nặng chiếm tỉ lệ thấp 2,83 – 4,72% (với liều khởi đầu và liều duy trì), các trường hợp này đều có cận nặng phù
hợp ngẫu nhiên với liều chỉ định, tỉ lệ BN dùng liều không phù hợp là 56,6 – 58,49% (liều duy trì và khởi đầu), các trường hợp này liều dùng đều không phù hợp với cân nặng, các BN không được điều chỉnh liều mà sử dụng các dạng bào chế bơm chẵn định liều cố định với các mức liều chủ yếu là 40 mg x 2 lần/ngày TDD (93,27% với liều duy trì). Theo khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam, liều enoxaparin cho BN < 75 tuổi, Clcr ≥ 30 ml/phút là 1 mg/kg/12 giờ. Như vậy nếu tính cân nặng trung bình của 1 BN là 50 kg (cân nặng trung bình trong mẫu nghiên cứu 57 ± 10 kg), thì mức liều enoxaparin (Lovenox 0,4ml) phải dùng cho BN là 50 mg x 2 lần/ngày tức là 0,5 ml x 2 lần/ngày (0,01 ml Lovenox chứa 1 mg enoxaparin), vậy đa số các trường hợp dùng mức liều 40 mg (0,4 ml) x 2 lần /ngày sẽ thấp hơn liều khuyến cáo theo cân nặng của từng BN.
Trong nhóm BN được xác định cân nặng và được tính độ thanh thải creatinin, có 8 BN có 10 ≤ Clcr < 30 ml/phút, trong đó 1 trường hợp Clcr < 10 ml/phút, theo khuyến cáo của hội Tim mạch Viêt Nam 2008 và hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất được Cục Quản lý Dược phê duyệt, các trường hợp BN có 10 ≤ Clcr < 30 ml/phút phải điều chỉnh liều enoxaparin xuống 1 mg/kg/24 giờ và chống chỉ định dùng enoxaparin với trường hợp Clcr < 10ml/phút [9], xong trên thực tế trong mẫu nghiên cứu, các BN đều không được điều chỉnh liều dùng mà vẫn dùng liều enoxaparin 40 mg/12 giờ, qua khảo sát thấy xuất hiện các TDKMM với nhóm BN này như xuất huyết tiêu hóa, giảm tiểu cầu nhẹ, tăng men gan, rối loạn tiêu hóa (buồn nôn,…), sốt.
Theo khuyến cáo, những BN ≥ 75 tuổi bỏ liều tiêm IV khởi đầu, xong trong mẫu nghiên cứu, có 18 trường hợp được sử dụng liều enoxaparin 34 – 40 mg (0,34 – 0,4 ml), tiêm TM khởi đầu, trong đó có 4 trường hợp ≥ 75 tuổi, như vậy 4 trường hợp này dùng liều khởi đầu không phù hợp theo khuyến cáo [9]. Theo khảo sát, 4 trường hợp này cũng xuất hiện các TDKMM của enoxaparin như giảm tiểu cầu, tăng men gan (SGOT, SGPT).
Theo khuyến cáo UFH được tiêm TM trong quá trình can thiệp mạch vành, được truyền TM chống đông trong hội chứng vành cấp và UFH được điều chỉnh liều theo cân nặng BN [9]. Trong mẫu nghiên cứu có 55 BN sử dụng UFH tiêm TM trong can thiệp với các mức liều 1000 UI đến 7000 UI, trong đó 2 mức liều 5000 UI (42,27%) và 7000 UI (21,82%) được sử dụng nhiều nhất. Theo khuyến cáo của hội Tim mạch học Việt Nam, liều heparin khi can thiệp với ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh là 70 UI/kg (tối đa là 5000 UI) và NMCT có ST chênh là 60 UI/kg (tối đa là 4000 UI), như vậy đa phần BN dùng liều tiêm TM trong can thiệp lớn hơn liều khuyến cáo. Chúng tôi chỉ đánh giá liều dùng với nhóm BN được xác định cân nặng (54,55% BN), có 5,45% BN có liều dụng phù hợp với cân nặng (các BN này có cân nặng phù hợp ngẫu nhiên với mức liều sử dụng) và 49,1% BN có liều dùng không phù hợp cân nặng, tất cả các BN trên đều sử dụng mức liều cố định và không điều chỉnh liều do đó chưa đạt hoặc vượt quá mức liều điều trị tính theo cân nặng, dẫn đến không đạt hiệu quả điều trị hoặc xuất hiện các TDKMM trên lâm sàng. Heparin không phân đoạn đã được coi là điều trị chuẩn trong điều trị hội chứng vành cấp trước đây, trong khuyến cáo của hội Tim mạch Việt Nam, UFH vẫn được sử dụng trong điều trị hội chứng vành cấp. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra việc dùng heparin phối hợp với aspirin trong ĐTNKÔĐ sẽ làm giảm nguy cơ tử vong và NMCT tới 33% so với chỉ dùng aspirin đơn độc, xong do một số nhược điểm của UFH so với LMWH (phải theo dõi aPTT, …) mà việc sử dụng UFH trong điều trị hội chứng vành cấp còn hạn chế và trong mẫu nghiên cứu, chỉ có 2 trường hợp (1,82%) sử dụng UFH truyền TM để chống đông so với tỉ lệ dùng LMWH chống đông là 97,27%. Theo khuyến cáo, UFH truyền TM phải được theo dõi aPTT và điều chỉnh liều theo cân nặng [9], nhưng cả 2 trường hợp đều không điều chỉnh aPTT về giá trị 1,5 – 2,5 lần chứng theo khuyến cáo và liều dùng không phù hợp với cân nặng của từng BN, điều này sẽ dẫn đến các TDKMM của heparin trên lâm sàng, và trên thực tế, 1 trường hợp có dấu hiệu giảm tiểu cầu nhẹ, còn 1 trường hợp có biểu hiện xuất huyêt tiêu hóa, giảm tiểu cầu có ý nghĩa trên lâm sàng.
Trong mẫu nghiên cứu, việc sử dụng thuốc chống đông acenocoumarol rất hạn chế, chỉ có 2 BN sử dụng thuốc với các mức liều 1mg/ngày và 3mg /ngày. Các BN này sử dụng acenocoumarol thay thế do BN mắc kèm viêm tắc tĩnh mạch chi dưới và bị viêm phù thanh quản có dị ứng với aspirin. Cả 2 BN sau khi dùng thuốc, xét nghiệm INR đều thấp hơn giá trị mục tiêu 2,0 – 3,0. Như vậy, với mức liều acenocoumarol đã dùng chưa phù hợp với khuyến cáo của hội Tim mạch học Việt Nam [9].