Kết quả khi ra viện Sốtrường hợp Tổng Tỉ lệ % ĐTNKÔĐ NMCT không ST chênh NMCT cấp ST chênh Can thiệp (nct = 61) Đỡ 9 16 35 60 98,36 Không đỡ 0 0 1 1 1,64 Tổng 61 100
Không can thiệp
(nkct = 49)
Đỡ 1 18 29 48 97,96
Không đỡ 0 0 1 1 2,04
Tổng 49 100
Tổng số ngày nằm viện 14 ± 6,8 ngày
Nhận xét: Trong nhóm BN được can thiệp, tỉ lệ các BN đỡ sau khi điều trị 98,36% (60 BN), tỉ lệ BN không đỡ chỉ có 1,64% (1 BN). Trong nhóm BN không can thiệp (điều trị nội khoa), tỉ lệ các BN đỡ sau khi điều trị 97,96% (48 BN), tỉ lệ BN không đỡ 1,64% (1 BN). Thời gian nằm viện trung bình của các BN trong mẫu nghiên cứu là 14 ± 6,8 ngày.
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
4.1.1. Tuổi, giới
Trong 119 bệnh án khảo sát, độ tuổi trung bình của BN mắc bệnh mạch vành là 66 ± 13 tuổi, tỉ lệ nam nhiều hơn nữ. Đối với những BN trên 75 tuổi, tỉ lệ mắc bệnh tương đối cao 26,05%, ở nhóm BN này cần được theo dõi chặt chẽ khi sử dụng UFH và LMWH do nguy cơ xuất huyết cao. Một số nghiên cứu cho thấy lựa chọn sử dụng UFH an toàn và hiệu quả hơn LMWH đối với BN cao tuổi [34], [35].
4.1.2. Đặc điểm các bệnh lý 4.1.2.1. Cơ cấu bệnh
Trong mẫu nghiên cứu tỉ lệ bệnh nhân đau thắt ngực ổn định thấp 7,56%, chủ yếu là đau thắt ngực không ổn định 8,4%, nhồi máu cơ tim không ST chênh 28,57% và nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên 55,47%, không có bệnh nhân nào mắc nhồi máu cơ tim kèm rung nhĩ. Do đó, chúng tôi tiến hành đánh giá sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu chủ yếu trên các bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp bao gồm ĐTNKÔĐ, NMCT không ST chênh lên và NMCT cấp có ST chênh lên.
4.1.2.2. Các bệnh lý mắc kèm
Trong mẫu nghiên cứu tỉ lệ BN tăng huyết áp cao (60,91%), đái tháo đường (13,64%), đây là 2 trong những yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV, việc điều chỉnh tốt các yếu tố nguy cơ là 1 trong những chiến lược quan trọng đối với BN mắc bệnh ĐMV, do đó cần phải khống chế tốt tăng huyết áp theo khuyến cáo và điều trị tốt đái tháo đường. Một vấn đề khác, trong điều trị bệnh mạch vành aspirin là lựa chọn đầu tay, nhưng đối với các trường hợp BN đái tháo đường phải tiêm insulin phối hợp aspirin thì vấn đề tương tác thuốc đáng lưu tâm vì có thể gây hạ đường huyết trên lâm sàng [21], do đó cần theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu để điểu chỉnh liều hay ngừng thuốc cho BN. Tỉ lệ BN bị viêm loét dạ dày thấp
(6,36%), nhóm BN này cần chú ý khi sử dụng các thuốc điều trị huyết khối đặt biệt là aspirin do kích ứng dạ dày và có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết ở dạ dày. Tỉ lệ bệnh nhân suy tim trong mẫu nghiên cứu tương đối 15,45%, mà suy tim là một trong hai nguyên nhân tử vong chính của NMCT, do đó ngoài điều trị can thiệp các bác sĩ cần phối hợp thuốc hợp lý trong điều trị để hạn chế tối đa các hậu quả đáng tiếc trên lâm sàng.
4.1.3. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân
LMWH được đào thải chủ yếu qua thận, do đó cần theo dõi chặt chẽ chức năng thận trước và trong điều trị khi sử dụng LMWH để tránh xảy ra các TDKMM. Trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi tiến hành đánh giá chức năng thận dựa trên tương quan giữa creatinin và Clcr (đối với các BN không được xác định cân nặng) và Clcr (đối với các BN được xác định cân nặng). Trong nhóm BN suy thận trung bình được xác định cân nặng có 7,34% (8 BN) có Clcr < 30ml/phút, đối với nhóm BN này cần phải điều chỉnh liều enoxaparin khi sử dụng là 1,0 mg/kg, TDD mỗi 24 giờ. Không có BN nào suy thận trung bình trong nhóm BN không được xác định cân nặng. Trong nhóm BN suy thận nặng (1,93%), có 0,92% (1 BN) được xác định cân nặng và có Clcr < 10 ml/phút, theo hướng dẫn sử dụng thuốc có chống chỉ định sử dụng enoxaparin với BN này, nhưng trên lâm sàng bác sĩ vẫn kê đơn enoxaparin cho BN sử dụng. Một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ xuất huyết lớn hơn ở những BN suy thận trên 75 tuổi [22]. Trong nhóm BN không được xác định cân nặng, có 1 BN có biểu hiện suy thận nặng (với creatinin huyết thanh rất cao 1700 ml/phút) nên cần theo dõi các dấu hiệu xuất huyết trên lâm sàng của BN này để có biện pháp điều chỉnh liều hay ngừng thuốc nếu cần thiết. Theo AHFS, kinh nghiệm sử dụng clopidogrel với các BN suy thận nặng còn hạn chế, nên cần sử dụng thận trọng với các BN có Clcr từ 5 – 15 ml/phút, ức chế ADP gây ra kết tập tiểu cầu có thể được giảm 25% ở những BN suy thận nặng nhưng kéo dài thời gian chảy máu thì tương tự như những người khỏe mạnh [29], do đó cần theo dõi các dấu hiệu lâm sàng khi sử dụng clopidogrel cho nhóm BN suy thận nặng trên. Có 1 BN (0,91%) không có xét nghiệm creatinin, chúng tôi không đánh giá chức năng thận với BN này.
4.2. Đặc điểm dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông
4.2.1. Danh mục thuốc sử dụng
Trong mẫu nghiên cứu các thuốc chống đông chủ yếu được sử dụng là enoxaparin (Lovenox), heparin không phân đoạn, thuốc chống đông đường uống acenocoumarol (Sintrom) được sử dụng rất ít. Các thuốc chống kết tập tiểu cầu được sử dụng là aspirin (Aspegic, aspirin, aspilet EC) và clopidogrel (Plavix). Các thuốc tiêu sợi huyết không được sử dụng.
Trong nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu, tỉ lệ sử dụng aspirin tương đối cao 89,09% . Nghiên cứu SAPAT cũng cho thấy aspirin làm giảm tỉ lệ NMCT và tử vong 33% [32]. Mặt khác, giá thành của aspirin khá hợp lý nên aspirin trở thành lựa chọn đầu tay trong điều trị bệnh mạch vành. Một số ít trường hợp BN dị ứng với aspirin phải dùng thuốc kháng vitamin K thay thế [9].
Clopidogrel (Plavix) là nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu thứ hai được sử dụng trong mẫu nghiên cứu, tỉ lệ sử dụng clopidogrel trong mẫu nghiên cứu rất cao 99,09%, chỉ có 1 trường hợp không dùng clopidogrel. Nghiên cứu CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patient at Risk of Ischemic Events) so sánh hiệu quả của clopidogrel (75mg) với aspirin (325 mg) trên BN bị bệnh mạch máu ngoại vi, NMCT hoặc đột quị thiếu máu cục bộ cho thấy clopidogrel hiệu quả hơn aspirin trong giảm tử vong tim mạch, NMCT và đột quỵ thiếu máu cục bộ (p = 0,04); an toàn của thuốc tương tự aspirin [19]. Có nhiều nghiên cứu lâm sàng chứng minh hiệu quả khi phối hợp clopidogrel với aspirin, nghiên cứu CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events) thực hiện trên BN ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh, so sánh aspirin đơn thuần với aspirin phối hợp clopidogrel chỉ ra sự phối hợp 2 thuốc làm giảm đáng kể nguy cơ các yếu tố tim mạch, đặc biệt NMCT 20% [42]. Trường hợp BN có chống chỉ định aspirin, có thể thay thế bằng clopidogrel liều 300 mg ngày đầu và 75 mg các ngày kế tiếp [14].
Enoxaparin (Lovenox) được sử dụng phổ biến trong điều trị hội chứng vành cấp với tỉ lệ 96,36%. Cơ chế bệnh sinh chính của hội chứng vành cấp là do mảng xơ vữa nứt vỡ và hình thành huyết khối nên việc sử dụng thuốc chống đông là bắt buộc. Tỉ lệ sử dụng heparin không phân đoạn là 50%, sử dụng chủ yếu tiêm tĩnh mạch trong quá trình can thiệp và chỉ có 2 trường hợp truyền tĩnh mạch. Trước đây, heparin không phân đoạn được coi là điều trị chuẩn trong điều trị hội chứng vành cấp. Nhưng hiện nay việc sử dụng UFH có nhiều nhược điểm như thời gian tác dụng ngắn, phải theo dõi các xét nghiệm đông máu (aPTT,…) và nhiều TDKMM (giảm tiểu cầu,…) nên LMWH đã được ưu tiên lựa chọn để chống đông máu (do LMWH có thời gian tác dụng kéo dài, không phải theo dõi các xét nghệm đông máu thường xuyên,…). Một phân tích meta đã so sánh 2 nhóm BN sử dụng LMWH và UFH thì tỉ lệ chảy máu nặng ở nhóm sử dụng LMWH là 0,49% thấp hơn so với nhóm UFH là 1,2%. LMWH làm giảm 52% nguy cơ chảy máu nguy hiểm so với nhóm UFH [30]. Một số nghiên cứu khác đã chỉ ra hiệu quả của LMWH so với UHF trong điều trị hội chứng vành cấp như nghiên cứu gộp của ESSENCE và TIMI 11B, sử dụng enoxaparin giảm 20% nguy cơ chết, NMCT, tái tưới máu động mạch vành khẩn từ 2 đến 43 ngày và không tăng nguy cơ xuất huyết nặng trong giai đoạn cấp [15]. Tuy nhiên, theo khuyến cáo của hội tim mạch hoc Việt Nam 2008 vẫn khuyến cáo sử dụng UFH hoặc LMWH trong điều trị ĐTNKÔĐ, NMCT không ST chênh và NMCT cấp ST chênh lên [9]. Do những lý do trên cùng với kinh nghiệm của bác sĩ điều trị, mà tỉ lệ UFH truyền tĩnh mạch để chống đông rất thấp trong mẫu nghiên cứu 1,82% (2 trường hợp).
Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông đường uống trong mẫu nghiên cứu rất thấp 1,82% (2 trường hợp) với liều 1mg/ngày và 3mg/ngày. Các nghiên cứu về phối hợp thuốc kháng vitamin K với aspirin trong điều trị hội chứng vành cấp cũng không chỉ ra được lại ích của việc sử dụng thêm kháng vitamin K (coumadin) liều thấp hay trung bình như CHARP, CARS. Bên cạnh đó, TDKMM và tương tác thuốc mức độ 1 làm tăng nguy cơ xuất huyết khi phối hợp 2 thuốc cùng với việc phải theo dõi chặt chẽ các xét nghiệm đông máu như INR (cần đạt giá trị mục tiêu như 2-3 trong NMCT cấp kèm rung nhĩ,…),
prothrombin, do đó việc phối hợp thuốc chống đông đường uống coumadin trong điều trị hội chứng vành cấp rất hạn chế [9].
Nhóm thuốc kháng thụ thể GP IIb/IIIa tiểu cầu đường tĩnh mạch cũng được khuyến cáo sử dụng trong điều trị hội chứng vành cấp [9], xong trong mẫu nghiên cứu nhóm thuốc trên (Dipyridamol) được sử dụng trong xạ hình tái tưới máu cơ tim với dạng tiêm tĩnh mạch 1 giờ trước khi làm thủ thuật trong thời gian rất ngắn (khoảng 4 phút), do thời gian và liều dùng của thuốc còn hạn chế nên chúng tôi chưa đánh giá sử dụng nhóm thuốc này. Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Hoa Kỳ và trường môn Tim mạch Hoa Kỳ nên dùng abciximab càng sớm càng tốt trước khi can thiệp ĐMV cho các bệnh nhân hội chứng ĐMV cấp có nguy cơ cao. Có thể dùng tirofiban hay eptifibatide trước khi can thiệp ĐMV cho BN hội chứng ĐMV cấp. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh lợi ích của thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa tiểu cầu làm giảm các biến chứng thiếu máu tái phát ở BN hội chứng ĐMV cấp. Nhóm thuốc này làm giảm tỉ lệ biến chứng trong giai đoạn cấp sau khi can thiệp ĐMV qua da. Các thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa cần phối hợp với aspirin và heparin. Khi dùng thuốc phải theo dõi số lượng tiểu cầu và hemoglobin hàng ngày cũng như các dấu hiệu xuất huyết trên lâm sàng [9], [16], [17]. Các thuốc tiêu sợi huyết không được sử dụng trong mẫu nghiên cứu, có thể do hạn chế của điều trị tiêu sợi huyết chỉ có 1/3 số lượng BN phù hợp với chỉ định dùng thuốc. Các thuốc tiêu sợi huyết hiện nay chủ yếu có tác dụng hòa tan lưới fibrin của huyết khối mà không làm thay đổi lõi giàu tiểu cầu, thuốc không thể đảo ngược được quá trình kết tập tiểu cầu (tạo các liên kết fibrin phức tạp ở cục máu đông giai đoạn cuối) cũng như không có tác dụng lên thrombin, chất hoạt hóa tiểu cầu mạnh nhất. Tác dụng tiêu huyết khối bị PAI-I (chất ức chế tiểu cầu I) ức chế nồng độ PAI-I cao sẽ dự báo hiện tượng tắc lại trong tương lai [40].
4.2.2. Các kiểu phối hợp thuốc
Các kiểu phối hợp thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu khá đa dạng nhưng chủ yếu là kiểu phối hợp aspirin, clopidogrel và enoxaparin, đối với trường hợp BN can thiệp có phối hợp thêm với heparin không phân đoạn trong can thiệp (ASP+CLP+EXP+HP), cụ thể tỉ lệ phối hợp ở nhóm ĐTNKÔĐ (ASP+CLP+EXP+HP chiếm 60%), ở nhóm NMCT không ST chênh (ASP+CLP+EXP chiếm 50%, ASP+CLP+EXP+HP chiếm 32,35%), ở nhóm NMCT có ST chênh (ASP+CLP+EXP chiếm 39,39%, ASP+CLP+EXP+HP chiếm 46,96%), kết quả này phù hợp với khuyến cáo 2008 của hội Tim mạch học Việt Nam [9]. Kết quả trên cũng phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Hải Hà (2010) tại Viện Tim mạch, bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ phối hợp ASP+CLP+EXP chiếm đa số trong ĐTNÔĐ 62,8%, NMCT cấp 93,1%, ở nhóm can thiệp mạch vành ASP+CLP+EXP+HP chiếm đa số 85,4% [8]. Hai nhóm ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh có mức độ bệnh lý khác nhau, nhưng có cùng phác đồ điều trị theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam 2008, tuy nhiên trong mẫu nghiên cứu tỉ lệ phối hợp ASP+CLP+EXP+HP trong 2 nhóm ĐTNKÔĐ (60%) và NMCT không ST chênh (32,35%) không giống nhau, sự khác biệt này có thể do số lượng BN ở 2 nhóm khác nhau, việc cần chỉ định can thiệp hay không cũng khác nhau ở từng BN, nên dựa vào phân tầng nguy cơ theo thang điểm TIMI để lựa chọn phối hợp thuốc phù hợp cho từng bệnh nhân [9]. Trong mẫu nghiên cứu, có 1 số lượng BN được làm xạ hình tưới máu cơ tim có sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu Dipyridamol, nhưng do thời gian sử dụng thuốc rất ngắn và liều lượng thuốc chỉ dùng khi làm xạ hình tưới máu nên chúng tôi không khảo sát sử dụng nhóm này. Không có BN nào sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong điều trị, có thể do danh mục thuốc điều trị nội trú trong viện TWQĐ 108 hạn chế nhóm thuốc này hay một nguyên nhân khác như hạn chế của điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết (chỉ 1/3 số lượng BN phù hợp với chỉ định dùng thuốc). Sau khi sử dụng thuốc, dưới 50% các ĐMV gây nhồi máu mở thông đạt mức TIMI-3 và hơn 1/3 các động mạch được mở trong số đó còn hẹp nhiều, lâu dần sẽ tác lại [9].
4.3. Đánh giá sử dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong mẫu nghiên cứu mẫu nghiên cứu
4.3.1. Chỉđịnh
Trong mẫu nghiên cứu, với các thuốc chống KTTC, tỉ lệ BN có chỉ định phù hợp với aspirin là 98,98%, clopidogrel là 99,08%. Tỉ lệ BN có chỉ định không phù hợp với aspirin là 1,02% và clopidogrel là 0,92%. BN có chỉ định dùng aspirin và clopidogrel không phù hợp là do vi phạm chống chỉ định dùng thuốc, BN đang bị viêm xung huyết hang vị dạ dày nhưng vẫn được kê đơn dùng thuốc, sau khi dùng các thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông (enoxaparin), BN có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa và nôn ra máu. Do đó, trên lâm sàng cần có biện pháp xử lý kịp thời hay ngừng thuốc để hạn chế tối đa các TDKMM cho BN này.
Với các thuốc chống đông, tỉ lệ BN có chỉ định dùng enoxaparin phù hợp là 96,26%, chỉ có tỉ lệ nhỏ 3,74% BN chỉ định không phù hợp, lý do không phù hợp là do vi phạm chống chỉ định dùng thuốc, trong đó 1 BN có Clcr < 10 ml/phút, 1BN loét hang vị và đại tiện ra máu do trĩ, 1 BN phẫu thuật ung thư cắt toàn bộ dạ dày, có biến chứng chảy máu của ung thư dạ dày và 1 BN viêm xung huyết hang vị dạ dày, nôn ra máu, theo khuyến cáo và hướng dẫn sử dụng thuốc các trường hợp trên có chống chỉ định dùng enoxaparin, nhưng trên lâm sàng các BN này vẫn được kê đơn dùng thuốc, điều đó sẽ dẫn đến những bất lợi và hậu quả nghiêm trọng trong quá trình điều trị cho BN. Tỉ lệ BN có chỉ định dùng heparin không phân đoạn phù hợp là 98,18%, không phù hợp là 1,82% (1 BN), BN có chỉ định dùng heparin không phù hợp là do có biến chứng chảy máu do phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày. Các trường hợp có xuất huyết mắc hội chứng vành cấp ở trên, trong thực hành lâm sàng nên ưu tiên xử lý các biến chứng chảy máu trước và phải cân nhắc lựa chọn những thuốc chống KTTC và chống đông phù hợp, nên sử dụng các thuốc này vào thời điểm thích hợp (có thể khi các biểu hiện xuất huyết nằm trong khả năng kiểm soát được), để hạn chế tối đa các TDKMM trong quá trình điều trị cho BN. Tỉ lệ BN có chỉ định dùng acenocoumarol phù hợp là 100%.
4.3.2. Liều dùng
Liều dùng của aspirin
Aspirin là thuốc đơn giản được lựa chọn đầu tay trong điều trị bệnh ĐMV, lợi ích của aspirin đã được nhiều nghiên cứu chứng minh như nghiên cứu ISIS – 2 thực hiện trên BN