Loại bệnh Đặc điểm
ĐTNÔĐ Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính (suy vành). Là tình trạng không có những diễn biến nặng lên bất ổn của cơn đau thắt ngực trong vòng vài tuần gần đây. Tình trạng lâm sàng thường ổn định, cơn đau thắt ngực ngắn, xảy ra khi gắng sức, đỡ khi nghỉ và đáp ứng tốt với các nitrat. ĐTNÔĐ thường liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa.
ĐTNKÔĐ Là một hội chứng trung gian giữa ĐTNKÔĐ và NMCT cấp có ít nhất 1 trong 3 đặc điểm: xảy ra lúc nghỉ hoặc gắng sức nhẹ (kéo dài trên 20 phút), triệu chứng ĐTN nặng mới xảy ra trong vòng 1 tháng, ĐTNÔĐ nhưng ngày càng nặn hơn, kéo dài hoặc nhiều cơn hơn. [14]
NMCT không có ST chênh
Khác biệt chủ yếu giữa ĐTNKÔĐ với NMCT không ST chênh là mức độ
thiếu máu có nặng đến mức đủ gây tổn thương cơ tim vùng xa và giải phóng các enzyme của tế bào cơ tim mà có thể định lượng được. NMCT
không ST chênh xác định khi có tăng các enzyme của tim trong máu kéo dài nhiều giờ khi bắt đầu có đau ngực, các biến đổi trên ĐTĐ của đoạn ST-T bền vững hơn là ĐTNKÔĐ [9].
NMCT có ST chênh
Được gọi chung là NMCT cấp, chỉ tình trạng một cấp cứu tim mạch cần phải có biện pháp điều trị tái tưới máu (tiêu huyết khối hoặc can thiệp ĐMV kịp thời) [9].
Các bệnh lý mắc kèm
2.3.1.3. Đặc điểm chức năng gan, thận của bệnh nhân.
Đặc điểm chức năng gan: Đánh giá chức năng gan của BN dựa vào hai thông số
là SGOT/SGPT. SGOT tăng sớm trong huyết thanh sau nhồi máu cơ tim, tăng bắt đầu sau 6 – 8 giờ, đạt đỉnh cao sau 24 giờ, rồi trở về bình thường sau 4 – 6 ngày.
Bảng 2.2. Chức năng gan của bệnh nhân
Các enzyme đánh giá chức năng gan Giá trị bình thường
SGOT/ASAT (Glutamate oxalacetic transaminase) 5 – 40 U/L SGPT/ALAT (Glutamate pyruvate transaminase) 5 – 40 U/L
Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân:
- Đối với nhóm BN được xác định cân nặng: Đánh giá chức năng thận dựa theo độ thanh thải creatinin (để điều chỉnh liều cho bệnh nhân khi sử dụng enoxaparin). Hệ số thanh thải creatinin (Clcr ) được tính theo phương trình của Cockcroft & Gault:
Clcr = 1,23×(140 – tuổi)×thể trọng/creatininhuyết thanh
Ghi chú: Tuổi của bệnh nhân được tính theo năm. Thể trọng tính theo kg.
Creatininhuyết thanh là nồng độ creatinin trong huyết thanh tính theo µmol/l. Giá trị bình thường là 44 – 106 µmol/L.
Đơn vị của Clcr là ml/phút. Clcr tính theo công thức trên dành cho nam giới. Clcr-nữ= Clcr-nam × 0,85.
Bảng 2.3. Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân theo Clcr [4]
Chức năng thận Clcr (ml/phút) Bình thường ≥ 80 Suy thận nhẹ 50 – 80 Suy thận trung bình 30 – 50 15 – 30 Suy thận nặng < 15
- Đối với nhóm BN không được xác định cân nặng: Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân theo creatinin [4].
Tương quan giữa hệ số thanh thải và hàm lượng creatinin huyết thanh.
Bảng 2.4. Liên quan giữa hệ số thanh thải và hàm lượng creatinin huyết thanh [4]Clcr (ml/phút) Creatinin huyết thanh (µmol/L) Clcr (ml/phút) Creatinin huyết thanh (µmol/L)
100 50 25 12,5 110 220 440 880
2.3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và chống đông trong mẫu nghiên cứu mẫu nghiên cứu
- Danh mục các thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu được sử dụng. - Các kiểu phối hợp thuốc.
- Đặc điểm liều dùng, đường dùng, thời gian dùng của các thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông.
2.3.3. Đánh giá sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong
mẫu nghiên cứu
Qua khảo sát danh mục thuốc đang sử dụng tại bệnh viện TWQĐ 108, thuốc chống đông thực sự bao gồm 2 nhóm: nhóm heparin và nhóm kháng vitamin K. Trong nhóm heparin, LMWH đang được sử dụng phổ biến tại viện tim mạch bệnh viện TWQĐ 108 là enoxaparin và heparin không phân đoạn (UFH). Nhóm kháng vitamin K đang được sử dụng là acenocoumarol. Thuốc chống KTTC đang được sử dụng là aspirin, clopidogrel.
2.3.3.1. Các cơ sở dữ liệu đểđánh giá
Bảng 2.5. Tiêu chí và cơ sở xây dựng tiêu chuẩn đánh giá sử dụng thuốc
Tiêu chí Cơ sở xây dựng
Chỉ định 1. Khuyến cáo của hội Tim mạch học Việt
Nam (2008) [9].
2. Khuyến cáo của hội Tim mạch Hoa Kỳ
ACC/AHA (2002, 2007, 2013)[17], [31], [33].
3. Dược thư Quốc gia Việt Nam [1, 6].
4. AHFS (2004, 2010) Drug information [29], [30].
Liều dùng, đường dùng, thời gian dùng
Giám sát điều trị
Tác dụng không mong muốn Kết quả điều trị
Từ các tài liệu trên chúng tôi xây dựng bộ tiêu chí đánh giá cho các thuốc chống KTTC và thuốc chống đông sử dụng tại viện Tim mạch bệnh viện TWQĐ 108 theo phụ lục 1.
Căn cứ vào bộ tiêu chí để đánh giá việc sử dụng thuốc về các nội dung: chỉ định, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng “phù hợp” và “không phù hợp” của các thuốc chống đông là enoxaparin, UFH, acenocoumarol và các thuốc chống KTTC là aspirin, clopidogrel.
2.3.3.2. Đánh giá chỉđịnh
Chỉđịnh “phù hợp”: tuân theo khuyến cáo. (Bộ tiêu chí – Phụ luc 1).
Chỉ định “không phù hợp”: không tuân theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam (2008) hoặc có vi phạm ít nhất một trong những chống chỉ định của Dược thư quốc gia Việt Nam (2009), AHFS (2010) hay hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất được Cục quản lý Dược phê duyệt. (Bộ tiêu chí – Phụ lục 1).
Liều dùng “phù hợp” là liều dùng tuân theo khuyến cáo (bộ tiêu chí – Phụ lục 1), các liều dùng khác không tuân theo khuyến cáo đều là liều dùng “không phù hợp”.
- Đánh giá việc điều chỉnh liều enoxaparin cho bệnh nhân bệnh nhân suy thận (Clcr ≤ 30 ml/phút). (Bộ tiêu chí – Phụ lục 1).
- Đánh giá điều chỉnh liều theo aPTT với heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch (Bộ tiêu chí - Phụ lục 1).
- Đánh giá INR: Đánh giá trị số INR của bệnh nhân trước khi điều trị
Điều chỉnh liều để đạt INR mục tiêu trong từng bệnh cụ thể đối với acenocoumarol. INR từ 2,5 – 3,5 được khuyến cáo sau nhồi máu cơ tim. Trong đa số trường hợp, INR cần nằm trong khoảng 2 – 3 (giá trị mục tiêu sau khi dùng thuốc). INR dưới 2 cho thấy điều trị không hiệu quả, trên 3 cho thấy quá liều thuốc kháng đông, trên 5 kèm theo nguy cơ xuất huyết rất cao.
- Điều chỉnh liều hay ngừng thuốc khi có dấu hiệu giảm tiểu cầu: Cơ sở đánh giá giảm số lượng tiểu cầu [1], [4].
Bảng 2.6. Cơ sởđánh giá giảm sốlượng tiểu cầu.
Chỉ số tiểu cầu Giá trị Đặc điểm
Bình thường 150 – 300)×103/mm3 SI = (0,15 – 0,3)×102/L. Giảm tiểu cầu typ I (tiểu
cầu giảm nhẹ)
>100 ×103/mm3 SI = 0,10×102/L
Sớm (trước 5 ngày khi bắt đầu dùng enoxaparin).
Giảm tiểu cầu typ II (do miễn dịch dị ứng).
Hiếm gặp hơn, nhưng nặng hơn và có thể gây huyết khối.
Giảm tiểu cầu có ý nghĩa Giảm 30% - 50% số lượng tiểu cầu so với lượng tiểu cầu ban đầu
2.3.3.4. Đánh giá thời gian dùng
“Thời gian dùng phù hợp” là tuân theo khuyến cáo, còn “thời gian dùng không phù hợp”
là không tuân theo khuyến cáo dựa theo cơ sở dữ liệu ở Bộ tiêu chí – Phụ lục 1.
2.3.3.5. Giám sát điều trị với các thuốc chống đông
Các tiêu chí giám sát của các thuốc chông đông dựa theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam (2008), AHFS (2010), Dược thư Quốc gia Việt Nam (2009), Hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất được Cục quản lý Dược phê duyệt.
Bảng 2.7. Các tiêu chí giám sát điều trị thuốc chống đông
Thuốc Tiêu chí giám sát
Enoxaparin (Lovenox) Xét nghiệm huyết học
Xét nghiệm tiểu cầu trước và trong điều trị
Xét nghiệm chức năng thận trước điều trị
Xác định cân nặng Heparin không phân đoạn Xét nghiệm huyết học
Xét nghiệm tiểu cầu trước và trong điều trị
Xét nghiệm aPTT trong điều trị
Xác định cân nặng Acenocoumarol (Sintrom) INR
2.3.3.6. Tác dụng không mong muốn
Các tiêu chí đánh giá tác dụng không mong muốn gặp phải trong điều trị dựa theo Bộ tiêu chí – Phụ lục 1.
2.3.3.7. Kết quảđiều trị
Kết quả điều trị dựa trên đánh giá của bác sĩ khi cho ra viện, thông thường dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để đánh giá đỡ/ không đỡ (nặng hơn xin về).
Kết quả khi ra viện của BN được gọi là “đỡ” khi các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng đã cải thiện, “không đỡ” khi dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng chưa cải thiện khi xuất viện.
Dấu hiệu lâm sàng:
- Kiểm soát được cơn đau thắt ngực (không còn cơn đau thắt ngực)
- Tình trạng huyết áp: huyết áp của BN được duy trì ổn định (130/80 mmHg) đến khi ra viện.
- Mạch ổn định, không sốt, không phù, toàn trạng ổn định. Dấu hiệu cận lâm sàng:
- Điện tâm đồ: trở về bình thường khi BN xuất viện (không còn ST chênh,…).
- Men tim (CK-MB, TnT-HS): giảm dần và trở về gần giới hạn bình thường khi xuất viện.
- Enzym gan (SGOT, SGPT), creatinin huyết thanh của BN khi xuất viện nằm trong giới hạn cho phép.
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Các đặc điểm về mẫu nghiên cứu 3.1. Các đặc điểm về mẫu nghiên cứu
3.1.1. Tuổi, giới.
Bảng 3.1. Tuổi, giới của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Tuổi Nam Nữ Tổng Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Tuổi < 40 4 4,30 0 0 4 3,36 40 – 59 32 34,41 1 3,85 33 27,73 60 – 74 32 34,41 19 73,08 51 42,86 ≥ 75 25 26,88 6 23,07 31 26,05 Tổng 93 100 26 100 119 100 Độ tuổi trung bình năm: ± SD 66 ± 13
Nhận xét: Từ bảng 3.1 ta thấy, tỉ lệ mắc bệnh ĐMV chủ yếu trên 40 tuổi, trong đó nhóm độ tuổi từ 60 – 74 chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả hai giới, ở nam (34,41%) và nữ (73,08%). Đối với bệnh nhân trên 75 tuổi, tỉ lệ mắc bệnh cũng tương đối cao ở cả hai giới, ở nam (26,88%), còn nữ (26,05%). Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 66 ± 13, tuổi cao nhất là 89, thấp nhất là 35. Số lượng bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ cao hơn bệnh nhân nữ.
3.1.2. Đặc điểm các bệnh lý
3.1.2.1. Cơ cấu bệnh
Tỉ lệ từng thể bệnh phải sử dụng thuốc chống đông thực sự và thuốc chống kết tập tiểu cầu trong bệnh mạch vành như sau.
Bảng 3.2. Cơ cấu bệnh mạch vành
Cơ cấu bệnh Can thiệp Không can thiệp Số BN Tỷ lệ (%)
ĐTNÔĐ 0 9 9 7,56
ĐTNKÔĐ 9 1 10 8,40
NMCT không ST chênh 16 18 34 28,57
NMCT cấp có ST chênh 36 30 66 55,47
Tổng 61 58 119 100
Nhận xét: Trong nhóm BN chúng tôi khảo sát chủ yếu các BN được chẩn đoán là đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh và nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh, các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định chiếm tỉ lệ rất ít. Với cơ cấu bệnh như trên chúng tôi tập trung khảo sát và đánh giá đặc điểm và sử dụng thuốc đối với 110 bệnh án thuộc nhóm bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh và nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh.
3.1.2.2. Các bệnh lý mắc kèm
Bảng 3.3. Bảng các bệnh lý mắc kèm
Các bệnh lý mắc kèm Số BN Tỷ lệ % (n = 110)
Tăng huyết áp 67 60,91
Đái tháo đường 15 13,64
Tiêu hóa (viêm, loét dạ dày,…) 7 6,36
Bệnh hô hấp (viêm phổi, COPD…) 4 3,64
Suy tim 17 15,45
Bệnh huyết học (thiếu máu,…) 2 1,82
Tiết niệu ( phì đại tiền liệt tuyến,…) 5 4,55
Khác (thần kinh, ung thư, gout, basedowe…) 8 7,27
Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, các bệnh lý mắc kèm chủ yếu là tăng huyết áp 60,91%, đái tháo đường (13,64%), suy tim (15,54%), các bệnh lý mắc kèm khác như viêm loét dạ dày, hô hấp, huyết học, thiếu máu, tăng tiểu cầu nguyên phát, viêm tắc tĩnh mạch chi dưới… cũng gặp nhưng chiếm tỉ lệ thấp.
3.1.3. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân
Chúng tôi đánh giá chức năng thận của BN dựa hệ số thanh thải creatinin với các BN được xác định cân nặng và theo tương quan giữa creatinin huyết thanh với Clcr đối với các BN không được xác định cân nặng.
Bảng 3.4. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Chức năng thận Xác định cân nặng Clcr (ml/phút) Số BN Không xác định cân nặng Creatinin (µmol/l) Số BN Tổng Tỉ lệ (%) Bình thường ≥ 80 9 ≤ 130 38 47 43,12 Suy thận nhẹ 50 – 80 27 130 – 220 2 29 26,61 Suy thận trung bình 30 – 50 23 0 23 21,1 15 – 30 8 0 8 7,34 Suy thận nặng < 15 1 > 880 1 2 1,83 Tổng 68 41 109 100
Nhận xét: Đánh giá mức độ suy thận dựa theo độ thanh thải creatinin và tương quan giữa Clcr và creatinin huyết thanh. Trong mẫu nghiên cứu có 109 trường hợp (99,09%) được làm xét nghiệm creatinin huyết thanh, trong đó có 68 trường hợp (62,39%) được xác định cân nặng còn 41 trường hợp (34,61%) không được xác định cân nặng. Tỉ lệ BN có chức năng thận bình thường là 43,12%, tỉ lệ BN suy thận nhẹ là 26,61%. Tỉ lệ BN suy thận
trung bình có Clcr ≥ 30 ml/phút là 21,1%, có Clcr < 30 ml/phút là 7,34% (đây là nhóm đối tượng cần chú đặc biệt khi sử dụng enoxaparin), không có BN nào bị suy thận trung bình trong nhóm BN không được xác định cân nặng. Tỉ lệ BN suy thận nặng là 1,83%.
3.2. Khảo sát đặc điểm dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông
trong mẫu nghiên cứu.
3.2.1. Danh mục thuốc được sử dụng
Trong 110 bệnh án chúng tôi khảo sát, danh mục thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu sử dụng được trình bày trong bảng 3.5.
Bảng 3.5. Danh mục hoạt chất được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Hoạt chất Biệt dược Hàm lượng Nước sản
xuất Số BN Tỉ lệ % Aspirin Aspegic Aspilet EC Aspirin Aspirin pH 8 100 mg 80 mg 100 mg 500 mg Pháp Philipin Việt Nam 98 89,09 Clopidogrel Plavix 300 mg, 75 mg Pháp 109 99,09
Enoxaparin Lovenox 4000 UI antiXa/ 0,4 ml
Pháp 107 97,27
Heparin Heparin 10000 UI,
25000 UI Nga Thổ Nhĩ Kỳ 55 50 Acenocoumarol Sintrom 4 mg Ý 2 1,82
Nhận xét: Đối với nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu: clopidogrel (Plavix) được sử dụng chủ yếu trong điều trị với 109 bệnh nhân (99,09%), aspirin được dùng trong 99 trường hợp (90%). Đối với nhóm thuốc chống đông: enoxaparin (Lovenox) là thuốc được sử dụng nhiều nhất với 106 BN (96,36%), heparin được sử dụng ít hơn với 51 BN (50%) dùng chủ yếu trong can thiệp, còn acenocoumarol (Sintrom) được sử dụng rất ít với 2 BN (1,82%) trong 2 bệnh nhân này có 1 BN mắc kèm viêm tắc tĩnh mạch chi dưới.
3.2.2. Các kiểu phối hợp chống KTTC và thuốc chống đông sử dụng trong điều trị
Đau thắt ngực không ổn định
Các kiểu phối hợp thuốc trong đau thắt ngực không ổn định được trình bày ở bảng 3.6.
Bảng 3.6. Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trịđau thắt ngực không ổn định Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %
(n=10)
Aspirin + clopidogrel + enoxaparin 1 10
Aspirin + clopidogrel + enoxaparin + heparin can thiệp (CT) 6 60
Aspirin + clopidogrel + heparin CT 1 10
Clopidogrel + enoxaparin + heparin CT 2 20
Tổng 10 100
Nhận xét: Trong điều trị đau thắt ngực không ổn định các kiểu phối hợp chủ yếu được sử dụng là enoxaparin phối hợp với aspirin và clopidogrel cùng với heparin trong trường hợp can thiệp (60%). Kiểu phối hợp enoxaparin với clopidogrel hay clopidogrel và aspirin trong can thiệp chiếm tỉ lệ thấp lần lượt là 20% và 10%.
Nhồi máu cơ tim không ST chênh
Bảng 3.7. Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị NMCT không ST chênh Các kiểu phối hợp thuốc Số BN Tỷ lệ % Các kiểu phối hợp thuốc Số BN Tỷ lệ %
(n = 34)
Aspirin + clopidogrel + enoxaparin 17 50
Clopidogrel + enoxaparin 4 11,76
Enoxaparin 1 2,94
Aspirin + clopidogrel + enoxaparin + heparin CT 11 32,35
Aspirin + clopidogrel + enoxaparin + acenocoumarol + heparin CT 1 2,94
Nhận xét: Trong điều trị nhồi máu cơ tim không ST chênh lên kiểu phối hợp chủ yếu được sử dụng là enoxaparin kết hợp với aspirin và clopidogrel (50%), đối với trường hợp can thiệp phối hợp thêm heparin trong can thiệp (32,35%). Enoxaparin phối hợp clopidogrel (11,76%) hoặc dùng đơn độc chiếm tỉ lệ thấp (2,94%).
Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh
Bảng 3.8. Các kiểu phối hợp thuốc trong điều trị NMCT cấp ST chênh Các kiểu phối hợp thuốc Số BN Tỷ lệ % Các kiểu phối hợp thuốc Số BN Tỷ lệ %