Giám sát điều trị của enoxaparin
Kết quả giám sát điều trị của enoxaparin được trình bày ở bảng 3.21.
Bảng 3.21. Khảo sát giám sát điều trị enoxaparin trong mẫu nghiên cứu
Chỉ tiêu Đánh giá giám sát trong nhóm bệnh Tổng Tỉ lệ %
n = 106 ĐTNKÔĐ NMCT không ST chênh NMCT cấp ST chênh lên Xét nghiệm (XN) huyết học Có 9 34 63 106 100 Không 0 0 0 0 0
XN tiểu cầu trước khi điều trị
Có 9 34 63 106 100
Không 0 0 0 0 0
XN tiểu cầu trong khi điều trị
Có 2 17 31 50 47,17
Không 7 17 32 56 52,83 XN chức năng thận
trước khi điều trị
Có 8 34 63 105 99,06
Không 1 0 0 1 0,94
Xác định cân nặng Có 5 21 39 65 61,32
Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu có 106 trường hợp sử dụng enoxaparin, các trường hợp được giám sát nhưng không đầy đủ. Tất cả các bệnh nhân đều được xét nghiệm huyết học và số lượng tiểu cầu trước điều trị, có 47,17% bệnh nhân được theo dõi số lượng tiểu cầu trong điều trị. Có 99,06% bệnh nhân được xét nghiệm chức năng thận trước điều trị và 61,32% được xác định cân nặng.
Giám sát điều trị của heparin
Kết quả giám sát điều trị của heparin được trình bày trong bảng 3.22.
Bảng 3.22. Khảo sát giám sát điều trị của heparin trong mẫu nghiên cứu Chỉ tiêu Đánh giá giám sát trong nhóm bệnh Tổng Tỉ lệ %
(n = 51) ĐTNKÔĐ NMCT không ST chênh NMCT cấp ST chênh lên Xét nghiệm (XN) huyết học Có 9 11 31 51 100 Không 0 0 0 0 0
XN tiểu cầu trước khi điều trị
Có 9 11 31 51 100
Không 0 0 0 0 0
XN tiểu cầu trong khi điều trị
Có 2 6 13 21 41,18
Không 7 5 18 30 58,82 Theo dõi aPTT
trong điều trị (heparin truyền TM) Có 0 0 2 2 100 Không 0 0 0 0 0 Xác định cân nặng Có 5 7 16 28 54,90 Không 4 4 15 23 45,10
Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu có 55 trường hợp sử dụng heparin (55 trường hợp dùng heparin tiêm tĩnh mạch trong can thiệp trong đó có 2 trường hợp dùng heparin truyền tĩnh mạch). Tất cả các trường hợp đều được xét nghiệm huyết học và số lượng tiểu cầu trước
điều trị. Có 41,18% bệnh nhân được theo dõi số lượng tiểu cầu trong điều trị và có 54,9% bệnh nhân được xác định cân nặng.
Đối với 2 trường hợp sử dụng heparin truyền tĩnh mạch đều được theo dõi chỉ số aPTT trong điều trị.
Giám sát điều trị của acenocoumarol
Có 2 trường hợp sử dụng aenocoumarol trong mẫu nghiên cứu, cả 2 BN đều được theo dõi chỉ số INR, trong đó, 1 BN tần suất theo dõi INR 1 lần/tuần (3 lần trong 21 ngày nằm viện) và 1 BN chỉ xét nghiệm INR 1 lần trong 31 ngày nằm viện.
3.3.5. Tác dụng không mong muốn
Bảng 3.23. Tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá trình điều trị
Tác dụng không mong muốn Số BN Tổng Tỉ lệ % n = 110 ĐTNKÔĐ NMCT không ST chênh NMCT cấp ST chênh
Xuất huyết tiêu hóa 0 2 1 3 2,73
Giảm tiểu cầu Nhẹ 2 8 20 30 27,27 Có ý nghĩa (giảm 30- 50% số lượng TC) 0 0 2 2 1,82
RLTH (buồn nôn, nôn, tiêu chảy…) 0 1 1 2 1,82
Tổn thương gan (tăng nồng độ SGOT, SGPT từ 2 đến nhiều lần) Do hội chứng vành cấp 2 11 21 34 30,91 Nguyên nhân khác (thuốc,…) 0 2 4 6 5,45 Dịứng (sốt, mẩn ngứa,…) 1 6 19 26 23,64
Nhận xét: Dựa vào bảng 3.23 ta thấy, tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa trong quá trình điều trị là 2,73% (3 BN), không có BN nào có biểu hiện xuất huyết dưới da được ghi nhận trong các
bệnh án thu thập, 3 BN xuất huyết trên là do mắc kèm bệnh lý đường tiêu hóa (phẫu thuật ung thư dạ dày, viêm loét hang vị dạ dày, viêm xung huyết hang vị dạ dày), do đó khi sử dụng các thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu làm tăng nguy cơ xuất huyết cho BN. Trong mẫu nghiên cứu, tỉ lệ giảm tiểu cầu nhẹ là 27,27%, giảm tiểu cầu có ý nghĩa là 1,82%, nguyên nhân do tác dụng không mong muốn của enoxaparin và heparin sử dụng trong quá trình điều trị, liều dùng không phù hợp với cân nặng và chức năng thận của BN. Tỉ lệ BN có biểu hiện rối loạn tiêu hóa rất thấp 1,82%. Tỉ lệ BN có biểu hiện tăng men gan do hội chứng vành cấp (tăng mạnh sau 2 – 3 ngày đầu, sau đó trở lại bình thường) là 30,91%, tỉ lệ tăng men gan do các nguyên nhân khác (có thể do thuốc sử dụng trong điều trị) là 5,45%. Các BN có biểu hiện dị ứng (chủ yếu là sốt, có thể kèm nhiễm khuẩn, sốt do biểu hiện của hội chứng vành cấp…) chiếm 23,64%.
3.3.6. Kết quả điều trị
Bảng 3.24. Kết quả điều trị trong mẫu nghiên cứu
Kết quả khi ra viện Sốtrường hợp Tổng Tỉ lệ % ĐTNKÔĐ NMCT không ST chênh NMCT cấp ST chênh Can thiệp (nct = 61) Đỡ 9 16 35 60 98,36 Không đỡ 0 0 1 1 1,64 Tổng 61 100
Không can thiệp
(nkct = 49)
Đỡ 1 18 29 48 97,96
Không đỡ 0 0 1 1 2,04
Tổng 49 100
Tổng số ngày nằm viện 14 ± 6,8 ngày
Nhận xét: Trong nhóm BN được can thiệp, tỉ lệ các BN đỡ sau khi điều trị 98,36% (60 BN), tỉ lệ BN không đỡ chỉ có 1,64% (1 BN). Trong nhóm BN không can thiệp (điều trị nội khoa), tỉ lệ các BN đỡ sau khi điều trị 97,96% (48 BN), tỉ lệ BN không đỡ 1,64% (1 BN). Thời gian nằm viện trung bình của các BN trong mẫu nghiên cứu là 14 ± 6,8 ngày.
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
4.1.1. Tuổi, giới
Trong 119 bệnh án khảo sát, độ tuổi trung bình của BN mắc bệnh mạch vành là 66 ± 13 tuổi, tỉ lệ nam nhiều hơn nữ. Đối với những BN trên 75 tuổi, tỉ lệ mắc bệnh tương đối cao 26,05%, ở nhóm BN này cần được theo dõi chặt chẽ khi sử dụng UFH và LMWH do nguy cơ xuất huyết cao. Một số nghiên cứu cho thấy lựa chọn sử dụng UFH an toàn và hiệu quả hơn LMWH đối với BN cao tuổi [34], [35].
4.1.2. Đặc điểm các bệnh lý 4.1.2.1. Cơ cấu bệnh
Trong mẫu nghiên cứu tỉ lệ bệnh nhân đau thắt ngực ổn định thấp 7,56%, chủ yếu là đau thắt ngực không ổn định 8,4%, nhồi máu cơ tim không ST chênh 28,57% và nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên 55,47%, không có bệnh nhân nào mắc nhồi máu cơ tim kèm rung nhĩ. Do đó, chúng tôi tiến hành đánh giá sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu chủ yếu trên các bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp bao gồm ĐTNKÔĐ, NMCT không ST chênh lên và NMCT cấp có ST chênh lên.
4.1.2.2. Các bệnh lý mắc kèm
Trong mẫu nghiên cứu tỉ lệ BN tăng huyết áp cao (60,91%), đái tháo đường (13,64%), đây là 2 trong những yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV, việc điều chỉnh tốt các yếu tố nguy cơ là 1 trong những chiến lược quan trọng đối với BN mắc bệnh ĐMV, do đó cần phải khống chế tốt tăng huyết áp theo khuyến cáo và điều trị tốt đái tháo đường. Một vấn đề khác, trong điều trị bệnh mạch vành aspirin là lựa chọn đầu tay, nhưng đối với các trường hợp BN đái tháo đường phải tiêm insulin phối hợp aspirin thì vấn đề tương tác thuốc đáng lưu tâm vì có thể gây hạ đường huyết trên lâm sàng [21], do đó cần theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu để điểu chỉnh liều hay ngừng thuốc cho BN. Tỉ lệ BN bị viêm loét dạ dày thấp
(6,36%), nhóm BN này cần chú ý khi sử dụng các thuốc điều trị huyết khối đặt biệt là aspirin do kích ứng dạ dày và có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết ở dạ dày. Tỉ lệ bệnh nhân suy tim trong mẫu nghiên cứu tương đối 15,45%, mà suy tim là một trong hai nguyên nhân tử vong chính của NMCT, do đó ngoài điều trị can thiệp các bác sĩ cần phối hợp thuốc hợp lý trong điều trị để hạn chế tối đa các hậu quả đáng tiếc trên lâm sàng.
4.1.3. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân
LMWH được đào thải chủ yếu qua thận, do đó cần theo dõi chặt chẽ chức năng thận trước và trong điều trị khi sử dụng LMWH để tránh xảy ra các TDKMM. Trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi tiến hành đánh giá chức năng thận dựa trên tương quan giữa creatinin và Clcr (đối với các BN không được xác định cân nặng) và Clcr (đối với các BN được xác định cân nặng). Trong nhóm BN suy thận trung bình được xác định cân nặng có 7,34% (8 BN) có Clcr < 30ml/phút, đối với nhóm BN này cần phải điều chỉnh liều enoxaparin khi sử dụng là 1,0 mg/kg, TDD mỗi 24 giờ. Không có BN nào suy thận trung bình trong nhóm BN không được xác định cân nặng. Trong nhóm BN suy thận nặng (1,93%), có 0,92% (1 BN) được xác định cân nặng và có Clcr < 10 ml/phút, theo hướng dẫn sử dụng thuốc có chống chỉ định sử dụng enoxaparin với BN này, nhưng trên lâm sàng bác sĩ vẫn kê đơn enoxaparin cho BN sử dụng. Một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ xuất huyết lớn hơn ở những BN suy thận trên 75 tuổi [22]. Trong nhóm BN không được xác định cân nặng, có 1 BN có biểu hiện suy thận nặng (với creatinin huyết thanh rất cao 1700 ml/phút) nên cần theo dõi các dấu hiệu xuất huyết trên lâm sàng của BN này để có biện pháp điều chỉnh liều hay ngừng thuốc nếu cần thiết. Theo AHFS, kinh nghiệm sử dụng clopidogrel với các BN suy thận nặng còn hạn chế, nên cần sử dụng thận trọng với các BN có Clcr từ 5 – 15 ml/phút, ức chế ADP gây ra kết tập tiểu cầu có thể được giảm 25% ở những BN suy thận nặng nhưng kéo dài thời gian chảy máu thì tương tự như những người khỏe mạnh [29], do đó cần theo dõi các dấu hiệu lâm sàng khi sử dụng clopidogrel cho nhóm BN suy thận nặng trên. Có 1 BN (0,91%) không có xét nghiệm creatinin, chúng tôi không đánh giá chức năng thận với BN này.