Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai

B ộ G IÁ O D Ự C V À Đ À O T Ạ O B ộ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI • • • • Đ ỗ HẢI HÀ ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH s DỤNG THUỐC CHố NG ĐÔNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH TẠI • • • • VIỆN TIM MẠCH BỆNH VIỆN BẠCH MAI • • • • l • ĩ ĩ •3 Ni ? S LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC • • CHUYÊN NGÀNH: • • Dược L Ý - Dược L Â M SÀ N G M Ã SỐ: 60.73.05 N gư ời h n g dẫn kh o a học: TS ĐỖ QUỐC HÙNG TS NGUYỄN THỊ LIÊN HƯƠNG TRƯỌ N C 3H D Ũ ậ£iJ^ộỊ^ H Ư VẫêễSẫ HÀ NỘI 2010 LỜI CẢM ƠN Với kỉnh trọng lòng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: TS.Bs.Đỗ Quốc Hùng TS.Ds.Nguyễn Thị Liên Hương người thầy dành nhiều thời gian, công sức trực tiêp hướng dẫn, bào, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập thực khóa luận tốt nghiệp Tơi xin gửi lời cảm ơn tới: + Ban lãnh đạo cán phòng kế hoạch tơng hợp- bệnh viện Bạch Mai nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình thực khóa luận tơt nghiệp + Ban lãnh đạo cán Viện Tim mạch bệnh viện Bạch Mai Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo môn Dược lâm sàngtrường đại học Dược Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập khỉ hồn thành khóa luận tổt nghiệp Cuối muốn bày tỏ biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, người thân, người ln bên cạnh động viên giúp đỡ Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 28-10-2010 Học viên Đô Hải Hà MỤC LỤC ĐẬT VẤN Đ È CHƯƠNG I T ổ NG QƯAN 1.1.Vài nét bệnh động mạch vàn h ọ 1.1.1 Đau thắt ngực ôn định Ó Ỉ A Hội chứng vành cấp 1.2 Tổng quan thuốc chống đông điều trị bệnh mạch vành 1.2.1 Cơ chế đông m u 1.2.2 Một số thuốc phòng điều trị huyết khối thường dùng bệnh mạch vành 1.2.2.1 Heparin 1.2.2.2 Một số heparin phân tử lượng thấp (LMWH) 12 1.2.2.3.Các chất ức chế Thrombin trực tiếp kháng yếu tô X a 14 1.2.2.4.Các chất kháng vitamin K 15 1.2.2.5.Các thuốc chống kết tập tiểu cầu 16 1.3 Một số nghiên cứu khuyến cáo vấn đề sử dụng thuốc phòng điều trị huyết khối ỏ’ ruột số bệnh lý động mạch v ành 17 1.3.1 Đau thắt ngực ổn định 17 1.3.2 Đau thắt ngực không ổn định nhồi máu tim khơng có ST chênh lên 17 1.3.3 Nhồi máu tim câp có đoạn ST chênh lên 18 1.3.4.Bệnh mạch vành có rung nhĩ 18 1.3.5 Nhóm bệnh nhân có can thiệp động mạch v n h 18 CHƯƠNG II ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 20 • 2.1 Đối tưọng nghiên u 20 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2 Phưong pháp nghiên cứu 20 2.3 Các tiêu nghiên u 21 2.3.1.Các đặc điếm mẫu nghiên cứu: 21 2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống đơng bệnh động mạch vành 21 2.3.3 Đánh giá sử dụng thuốc chống đông Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) 22 CHƯƠNG III K ÉT QUẢ N GHIÊN CỨƯ 26 3.1.Các đặc điểm mẫu nghiên c ứ u 26 3.1.1.Các đặc điếm chung 26 3.1.2 Đặc điểm chức thận bệnh nhân 28 3.1.3.Cơ cấu bệnh mạch vành 30 3.2 Đặc điểm dùng thuốc chống đông bệnh động mạch vành .30 3.2.1.Danh mục thuốc chổng đông sử dụng bệnh động mạch vành 30 3.2.2 Các phác đồ điều trị 32 3.2.3 Đặc điểm liều dùng, đường dùng, thời gian dùng thuôc chống đông điều trị bệnh mạch vành 36 3.2.3.1 Liều dùng, đường dùng .36 3.2.3.2 Thời gian d ù n g 39 3.2.4.Tác dụng không mong m uốn 40 3.3 Đánh giá sử dụng L M W H 41 3.3.1 Đánh gía chống định 41 3.3.2 Đánh giá lựa chọn dạng bào chế 41 3.3.3 Đánh gía liều dùng, đường dùng 42 3.3.4 Đánh giá thời gian dùng 43 3.3.5 Đánh gía giám sát điều trị 44 CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 47 4.1 Đặc điếm mẫu nghiên cứu 47 4.1.1 Các đặc điểm chung 47 4.1.2.Đặc điểm chức thận bệnh nhân 47 4.2.Đặc điểm dùng thuốc chống đông bệnh động mạch vành .48 4.2.1 Danh mục thuốc chổng đông sử dụng bệnh động mạch vành .48 4.2.2 Các kiểu phối hợp thuốc 51 4.2.3 Tác dụng không mong m uốn 52 4.3 Đánh giá sử dụng L M W H 53 4.3.1 Đánh giá chống định 53 4.3.2 Đánh giá lựa chọn dạng bào chế 53 4.3.3.Đánh giá liều dùng, đường dùng 53 4.3.4 Đánh giá thòi gian dùng: 54 4.3.5 Đánh giá giám sát điều trị 55 K ÉT LUẬN VÀ KIÉN N G H Ị 57 Kết luận 57 Kiến nghị 58 DANH MỤC BẢNG BIÈU Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực Bảng 1.2 Thang điểm TIMI đánh giá nguy c Bảng 1.3 Danh mục số thuốc kháng vitamin K 16 Bảng 1.4 Một số thuốc chống kết tập tiểu c ầ u 17 Bảng 3.1 Tuổi bệnh nhân mẫu nghiên cứu 26 Bảng 3.2 Các bệnh lý mắc kèm 27 Bảng 3.3 Thời gian nằm v iệ n .28 Bảng 3.4 Chức thận bệnh nhân .29 Bảng 3.5 Cơ cấu bệnh mạch vành 30 Bảng 3.6 Danh mục thuốc chống đông 31 Bảng 3.7 Phác đồ điều trị đau thắt ngực ôn định 32 Bảng 3.8 Phác đồ điều trị Đ TN K O Đ 33 Bảng 3.9 Phác đồ điều trị nhồi máu tim cấp 33 Bảng 3.10 Phác đồ điều trị bệnh mạch vành có kèm rung n h ĩ 34 Bảng 3.11 Phác đồ điều trị nhóm có can thiệp mạch vành 35 Bảng 3.12 Liều dùng, đường dùng enoxaparin 36 Bảng 3.13 Liều dùng, đường dùng nadroparin 37 Bảng 3.14 Liều dùng aspirin 38 Bảng 3.15 Liều dùng Clopidogrel .38 Bảng 3.16 Thời gian dùng enoxaparin 39 Bảng 3.17 Thời gian dùng nadroparin 40 Bảng 3.18 Tác dụng không mong m uốn 40 Bảng 3.19 Ket đánh giá chống định điều trị 41 Bảng 3.20 Ket đánh giá lựa chọn dạng bào c h ế 41 Bảng 3.21 Đánh giá liều dùng 42 Bảng 3.22 Đánh giá đường dùng 43 Bảng 3.23 Kết đánh giá thời gian dùng LMWH Bảng 3.24 Kết đánh giá giám sát điều trị Bảng 3.25 Kết khảo sát giám sát điều trị DANH MỤC HÌNH VẼ • Hình 1.1 Bệnh mạch vành Hình 3.1 Tỷ lệ giới tính mẫu nghiên cứu 27 Hình 3.2 Tỉ lệ số bệnh nhân có GFR < 30ml/phút có dùng LMWH 29 Hình 3.3 Biểu đồ tỷ lệ thuốc chống đơng 31 Hình 3.4 Các kiểu phối hợp thuốc bệnh mạch vành 35 Danh mục chữ viêt tăt BN : Bệnh nhân ĐMV: Động mạch vành ĐTNOĐ: Đau thắt ngực ổn định ĐTNKOĐ: Đau thắt ngực không ổn định LMWH: Low molecular weight heparin ( Heparin trọng lượng phân tử thấp) MV: Mạch vành TM : tĩnh mạch UFH: unfractionated heparin (Heparin khơng phân đoạn) ĐẶT VẤN ĐÈ • Ngày nay, bệnh tim mạch mối đe dọa ngày lớn đổi vói sức khoẻ người Các biến chứng hậu loại bệnh nguyên nhân tử vong tàn phế hàng đầu người lớn tuổi nhiều nước giới Ở Mỹ, ngày có khoảng 2600 người chết bệnh có liên quan tới tim mạch Có khoảng 56% nam giới 64% nữ giới bị đột tử bệnh lý tim mạch mà khơng có triệu chứng điên hình bệnh lý [22],Trong bệnh lý tim mạch, bệnh mạch vành chiếm khoảng nửa phần ba nước phát triên Tại Việt Nam, gánh nặng thấp tim bệnh van tim thấp nhiều, song tai biên mạch máu não bệnh mạch vành trở thành nhóm bệnh gây tử vong nhập viện [7] Khoảng vài chục năm gần đây, sở tiến khoa học, có hiểu biết sâu sắc nguyên nhân, chế bệnh sinh bệnh tim mạch nói chung, bệnh mạch vành nói riêng tìm nhiều biện pháp dự phòng, điều trị có hiệu góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong cho người bệnh Một nhóm thuốc ngày ý đến điều trị bệnh lý tim mạch nói chung bệnh mạch vành nói riêng nhóm thuốc chống đơng (bao gồm thuốc chống đơng thực thuốc chống kết tập tiểu cầu) Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc phòng điều trị huyết khối cho có hiệu cao bệnh lý tim mạch tiếp tục nghiên cứu Do tác động lên q trình đơng máu, liều sử dụng thuốc chống đông phức tạp, khác tuỳ bệnh lý địa người bệnh Việc giám sát sử dụng đòi hỏi phải kiểm sốt chặt chẽ đê đạt hiệu điều trị cao đồng thòi tránh tác dụng không mong muốn nguy như: chảy máu, giảm tiêu cầu Do lý tiến hành đề tài: khơng có thơng tin cân nặng nên không đưa đánh giá mức liều Tuy nhiên, theo nghiên cứu Sanofi cung cấp sau test tiêm da liều 40mg (0.4 ml), giá trị trung bình peak anti Xa thu 0.38 Ul/ml, giá trị trung bình peak anti Xa l.lU I/m l với bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định định lmg/kg enoxaparin tiêm da 12 14 ngày[44],Trong nghiên cứu khác, nhóm bệnh nhân chẩn đoán hội chứng vành cấp định enoxaparin lmg/kg tiêm da, sau giá trị trung bình anti Xa thu mẫu nghiên cứu 0.65±0.05UI/ml [39], Theo khuyến cáo giá trị anti Xa dùng enoxaparin đế có tác dụng dự phòng 0.2-0.4 UI/ml, đê điều trị 0.5-1,2 Ul/ml [34] mức liều 0,4 ml*21ần ngày thấp so với liều khuyến cáo để điều trị bệnh mạch vành b Đánh giá đường dùng, cách dùng Theo khuyến cáo nhà sản xuất thuốc tiêm sâu da, trước tiêm không bọt khí bơm tiêm ngồi Tơt tiêm da bệnh nhân nằm, thuốc tiêm vào mô da thành bụng trước bên sau bên, luân phiên thay đôi bên trái bên phải Phải chọc kim thăng góc khơng luồn mặt da, hết chiều dài kim vào nếp da kẹp ngón ngón trỏ [12] Trong mẫu nghiên cứu 100% bệnh nhân định tiêm da khuyến cáo cách tiêm hạn chế việc nghiên cứu hồi cứu chúng tơi khơng có thơng tin vấn đề 4.3.4 Đánh giá thời gian dùng: Trong khuyến cáo enoxaparin (Lovenox) đôi với bệnh nhân nhôi máu tim có ST chênh lên thời gian dùng thuốc ngày Thời gian tối ưu cho nhóm bệnh nhân chưa có số liệu cụ thể khuyến cáo lớn ngày Trong mẫu nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân 54 NMCT cấp sử dụng dài hoìi ngày chiếm tỷ lệ không lớn Phần lớn bệnh nhân dùng viện nhỏ ngày Vậy có nên định cho bệnh nhân sử dụng tiếp nhà cho đủ ngày không ? Vấn đề cần nghiên cứu thêm để tìm giải pháp họp lý nhằm nâng cao hiệu điều trị Trong điều trị đau thắt ngực không ổn định, enoxaparin khuyến cáo sử dụng từ 2-8 ngày Kết bảng 3.16 cho thấy có 15,3% bệnh nhân sử dụng dài ngày, điều khơng khuyến khích việc dùng dài ngày chưa chứng minh lợi ích liên quan đên tăng tỷ lệ biến chứng chảy máu [16] 4.3.5 Đánh giả giảm sát điều trị LMWH có khả gắn vào protein huyết tương tế bào yếu UFH dẫn đến tương quan liều dùng hiệu chống đơng có thê dự báo UFH khác vói UFH dùng LMWH làm xét nghiệm theo dõi chống đông Tuy nhiên, việc giám sát tiêu câu chức thận khuyến cáo đế tránh tác dụng không mong muôn Vấn đề giám sát tiểu cầu, theo khuyến cáo nhà sản xuất cần thiết phải theo dõi số lượng tiểu cầu định liều dùng Neu sổ lượng tiểu cầu giảm có ý nghĩa (30% đến 50% trị sô ban đầu) số lượng tiểu cầu nhỏ 100.000/mm3 phải dừng việc sử dụng LMWH [5], [12] Trong mẫu nghiên cứu 100% bệnh nhân xét nghiệm tiểu cầu trước điều trị số bệnh nhân theo dõi tiểu cầu trình điều trị chiếm số lượng nhỏ khoảng 23,8% Có bệnh nhân xét nghiệm ban đầu thấy số lượng tiêu cầu giảm so với mức bình thường lớn 100.000/mm3 theo khuyến cáo nhà sản xuất đưọ'c phép sử dụng enoxaparin (Lovenox) phải theo dõi chặt chẽ số lượng tiêu cầu [12] Tuy nhiên chi có bệnh nhân 55 theo dõi chặt chẽ bệnh nhân khơng xét nghiệm tiêu cầu trình điều trị, điều thực chưa họp lý Liều LMWH tính theo cân nặng việc xác định cân nặng bệnh nhân yêu cầu cần thiết đế xây dựng chê độ liêu họp lý Trong mẫu nghiên cứu 100% bệnh nhân đêu không xác định cân nặng xác tính chất bệnh nhân nhập viện tình trạng nặng nên việc bị bỏ qua.Tuy nhiên, đê nâng cao hiệu điều trị việc xác định cân nặng cần thiết Các bệnh nhân lớn 75 tuổi cần phải theo dõi chặt chẽ liều dùng đê tránh chảy máu nặng 56 KÉT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết luận Qua việc nghiên cứu 379 bệnh án chẩn đoán bệnh mạch vành Viện Tim mạch bệnh viện Bạch Mai với mã bệnh án 120,121 có sử dụng thuốc phòng điều trị huyết khối thu kết sau: Độ tuổi bệnh nhân mẫu nghiên cứu chủ yếu từ 60 tuổi trở lên tỷ lệ nam gấp 2,5 lần nữ Thời gian nằm viện trung bìnn 7,2 ± 4,1 ngày Các bệnh lý mắc kèm thường gặp: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid huyết Cơ cấu bệnh gồm có: Đau thắt ngực ổn định 7,1%, đau thắt ngực không ổn định 57,5%, nhồi máu tim cấp 34,4% Có 3,4% bệnh nhân có biểu suy thận nặng phần lớn có sử dụng LMWH Các thuốc phòng điều trị huyết khối sử dụng mẫu nghiên cứu gồm LMWH (enoxaparin, nadroparin), thuốc chống đông kháng vitamin K (acenocoumarol), thuốc chống kết tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel) Kiếu phối họp thường gặp mẫu nghiên cứu LMWH + Aspirin + Clopidogrel, acenocoumarol sử dụng chủ yếu bệnh nhân có rung nhĩ huyết khối Liều dùng, đường dùng thuốc chống đông mẫu nghiên cứu sau: LMWH (enoxaparin tiêm da 0,4ml*2 lần/ngày, nadroparin tiêm da liều 0,3ml*2 lần/ngày), thuốc kháng vitamin K (acenocoumarol liều lm g uống vào buổi tối) Tất bệnh nhân định dùng thuốc chống đông LMWH họp lý, khơng có bệnh nhân có chống định Lựa chọn dạng bào chế phần lớn khơng phù hợp vói khuyến cáo nhà sản xuất Khơng có đủ thơng tin để đánh giá liều dùng LMWH liều dùng tính cân nặng mà 100% bệnh nhân mẫu nghiên cứu không được.ghi cân nặng Đường dùng thuốc bệnh nhân họp lý, theo 57 khuyến cáo Thời gian dùng thuốc phù họp với khuyến cáo chiếm tỷ lệ lớn Vấn đề giám sát điều trị có thực chưa đầy đủ 100% bệnh nhân khơng xác định cân nặng, có 23,8% bệnh nhân không theo dõi số lượng tiểu cầu điều trị với LMWH Kiến nghị Cần xác định cân nặng bệnh nhân đê xây dựng chê độ liều dùng LMWH hợp lý Nên lựa chọn dạng bào chế phù hợp với khuyến cáo nhà sản xuât Việc giám sát điều trị cần thực chặt chẽ hon với đối tượng bệnh nhân suy thận, bệnh nhân >75 tuổi đe tránh tác dụng không mong muốn 58 TAI LIỆU THAM KHAO rri • 1• r J_ĩ Ị _ • Tài liệu tiêng việt * Bộ môn Dược lâm sàng (2006) Dược lâm sàng Trưòng đại học Dược Hà Nội, tr 63-64 Bộ môn dược lý (2005) Dược lý học lâm scmg Trường đại học Y Hà Nội, tr 487-506 Bộ Y tế (2002) Dược thư quốc gia Việt Nam Hội đồng dược điển Việt Nam, tr 538-540 Phạm Tử Dương (2004) Thuốc tỉm mạch NXB Y học, tr 501-598 GlaxoSmithKline.Tò' hướng dẫn sử dụng thuốc Fraxiparin (nadroparin) Đồ Quang Huân (2009) Kháng với điều trị Aspirin Chuyên đề tim mạch học, NXB Y học tr 3-7 Hội tim mạch Việt Nam (2008) Khuyến cáo năm 2008 hội Tỉm mạch học Việt Nam đánh giả, dự phòng quản lý yếu tổ nguy bệnh tỉm mạch NXB Y học, tr 151-202, tr 329-435 Thạch Nguyễn (2007) Một sổ vấn đề cập nhật chẩn đoán điều trị bệnh tỉm mạch 2007 NXB Y học, tr 1-77 Đặng Vạn Phước (2000) Khuyến cáo lựa chọn cách xử trícơn đau thắt ngực ôn định Tạp tỉm mạch học Việt Nam, tr 17-27 10 Hồ Huỳnh Quang Trí (2009) Đề kháng Clopidogrel CO’ chế sử lý Chuyên đề tim mạch học NXB Y học, tr 9-15 11 Nguyễn Lân Việt (2003) Thực hành tim mạch học NXB Y học , tr 1-35 12.Sanofĩ aventis Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc Lovenox (enoxaparin) m • • A r A • A _ A _ Tài liệu tiêng Anh 13 Aggarwal A., Sobel B.E., Schneider D.J., (2002) Decreased platelet reactivity in blood anticoagulated with bivalirudin or enoxaparin compared with unfractionated heparin implications for coronary intervention J ThrombThrombolysis 13(3): p 161-165 14 Angiolillo D.J., Shoemarker S.B., et al (2007) Randomized comparison of a high clopidogrel maintenance dose in patients with diabetes mellitus and coronary artery disease Results of OPTIMƯS study Circulation 115(6):708-716 15 Antman E.M., Cohen M.R., Rush J., Premmereur J., Braunwald E., (1999) Assessment of the treatment effect of enoxaparin for unstable angina/non Q wave myocardial infarction.TIMI 11B-ESSENCE meta­ analysis Circulation 100(15): 1602-1608 16 Antman E.M., McCabe C.H., Gurfinkrl E.P., et al, (1999) Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in unstable angina/ non Q wave myocardial infarction Result of the Thrombolysis Myocardial Infarction (TIMI IB trial) Circulation 100(15) : 1593-1601 17 Braunwald E., Antman E.M., Beasley I.W., et al (2002) ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non ST segment elevation myocardial infarction J Am Coll Cardiol 40(7): 1366-1374 18 C anadian cardiovascular society F unctional classification o f angina pectoric 19 Chen Z.M., Luis G., et al (2005) Randomized, placebo - controlled trial of adding clopidogrel to aspirin in 46.000 acute myocardial infarction patients (COMMIT/CCS2-Clopidogrel) American College o f Cardiology scientific sessions, Orlando, Florida 20 Cohen M., Demers c , et al (1997) A comparison of low moleculer weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary artery disease.( ESSENCE study) N E ngl JM ed 337: p.447-452 21 Despotovic M., Milosevic D.P., Davidovic M., et al (2007) Bleeding during enoxaparin treatment more common with age over 75 years and severe renal insufficiency Drugs Aging 24(9): 777-779 22 Dipiro J.T.,Terry L.,Wells B.G., Hamilton C.W., (2005), Pharmacotherapy 6lh edition, McGraw-Hill, p 149-321 23 Donald F., Cori D., Todd W.B., Thomas J., (2001) The pharmacokinetics o f subcutaneous enoxaparin in end stage renal disease Pharm acotherapy, p 169-174 24 Doumaine R., Borentain M., Bodec G., White H.D., Collet J.P., Montalescot G., (2007) Intravenous low molecular weight heparin compared with unfractionated heparin in percutaneous coronary intervention Arch Intern Med 167(22):2423-2430 25 Fauci S., Braunwald E., Kasper L.D Harisons principle o f internal medicine 17th edition, Me Graw- Hill, p 235-244 26 Hirsh J., et al.(2001) Heparin and Low- Molecular- Weight Heparin Mechanisms of action, Pharmacokinetic, Dosing, Monitoring, Efficacy, and Safety Chest 119: p 64 -94 27 Hirsh J., Fuster V., Jonathan.L.H., (2003), Guide to warfarin therapy, American Heart Association / American College of cardiology Foundation 28 Kalus J., Pspencer A., et al(2001) Enoxaparin sould be use cautiously in patiens with end stage renal disease Pharmacotherapy Volum21, issue 8.pps 1015-1016 29 Lee P.Y., Leonard A.D., Talbert R.L., et al (2005) Low dose aspirin increases aspirin resistance in patients with coronary artery disease Am J Med 118:723-727 30 Lim w , Salen K., Douketic J.D., (2006) Low- molecular weight heparin for the treatment of acute coronary syndrome and venos thromboembolism in patients with chronic renal insufficiency Thromb Res, 118: p.409-16 31 Martin J.L., Sanderick G.J., et al (2004) Reliable anticoagulation with enoxaparin in patients undergoing percutaneous coronary intervention:The pharmacokinetics of enoxaparin in PCI study Catheter Cardiovasc Interv, 61:171-172 32 McEvoy G.K., et al (2004) AHFS drug information American Society of Health system Pharmacists, p 406 33 Molers J., Edvardsson N., Jahnmatz B., et al (1992) Double blind trial of aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) group Lancet 340 (8833): 1421-1425 34 Montalescot G., Collet J.P., Choussat R., et al (2004) Anti Xa activity relates to survival and efficacy in unselected Acute Coronary syndrom patient treated w ith enoxaparin A m erican H ea rt A sociation 10:392-398 35 Montalescot G., et al (2005) The STEEPLE study: enoxaparin versus unfractionated heparin in elective percutaneous coronary intervention N Engl Med 355(10): 1006-1017 36 National Kidney Foundation (2002) Clinical practice guidelines fo r chronic kidney disease : evaluation, classification and stratification 37 Perter R.J., Mehta S.R., Fox K.A., (2003 ) Effects of aspirin dose when used alone or in combination with clopidogrel in patients with acute coronary syndrom: observation from the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) study PubMed, Circulation 108(14): 1682-1687 38 Peter R s., Vahanian A., et al (2006) Age, outcome, and treatment effects of fibrinolytic and antithrombotic combinations: Findings from assessment of the safety and efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT-3) and ASSENT-3 Plus Am Heart J 152(4):684 el-e9 39 Petr o , Alan D., Vejvoda J., et al (2008) Anti Xa activity of enoxaparin and nadroparin in patients with acute coronary syndrom Exp Clin Cardiol 13(4): 175-178 40 Poliak C.V., Gibler W.B., (2000) ACC/AHA guideline for the manegement of patients with unstable angina and non ST segment elevation myocardial infarction: a practical summary for emergency physicians./! w? Emerg Med 38: 229-240 41 Raymond J.G., et al (2007/ Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guideline for the manegement of patients with chronic stable angina A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guideline writing group to develop the focused update of the 2002 Guideline for the manegement of patients with chronic stable angina JA m Coll Cardiol 50: 2264-74 42 Renato D.L., Karen p.A., Marcucci G., White H.D., et al (2008) Outcome in elderly patients with acute coronary syndromes randomized to enoxaparin vs unfactionated heparin: results from the SYNERGY trial European Heart Journal 29(15) 1827-1833 43 Sabatine M.S., Morrow D.A., Montalescot G., et al (2005) Clopidogrel as adjunctive reperfusion therapy C L A R IT Y - TIM I 28 trial A m erican H eart Association Circulation 112: 3846-3854 44 Sanofi- aventis (2003) Lovenox (Enoxaparin sodium) injection prescribing information Bridgewater 45 Smith J.c , Feldmen T.E., Hirshfeld J.W., et al (2005) ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines JA m Coll Cardiol ,47:el-e21 46 Tamar L., Bernard R., Itzchak s., (2007) Enoxaparin dosage adjustment in patients with severse renal failure antifactor Xa concentration and safety Pharmacotherapy, pp 1347-1352 47 The Fraxis study group (1999) Comparision of two treatment durations ( days and 14 days) of a low molecular weight heparin with a day treatment of unfractionated heparin in the initial management of unstable angina or non Q wave myocardial infarction.Fraxiparin in ischaemic syndrome Eur.Heart J 20:1553-1562 48 Von B.N., Kastrati A., Wieczorec A.,et al (2007) A double - blind, randomized study on platelet aggregation in patients treated with daily dose of 150 mg or 75 mg of clopidogrel for 30 day Eur Heart J ;28:18141819 49 Von B.N., Taubert D., et al (2005) Absorption, metabolization, and antiplatelet effects of 300mg, 600mg, 900 mg loading dose of clopidogrel Results of the ISAR-CHOICE trial.Circulation ; 112:2946-2950 50 Warkentin T.E., Levine M.N., Hirsh J., et al (1995) Heparin- induced thrombocytopenia in patients treated with low molecular weight heparin or unfactionated heparin N E ngl Med ;332:1330-1335 51 White H.D., Kleinman N.S., Mahaffey K.W., Chiswell K., Cohen M., Harrington R.A., Chew D.P., Petersen J.L., Berdan L.G., (2006) Efficacy and safety o f enoxaparin com pared w ith unfractionated heparin in high- l'ish patients with non -ST - segment elevation acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention in the Superior Yield of the New Stratergy of enoxaparin, Revascularization and Glycoprotein Ilb/IIIa inhibitors( SYNERGY) trial Am Heart J 152(6): 1042-1050 52 Yusuf S., Zhao F., Mehta S.R., (2001) The Clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent events trial investigators Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without St - segment elevation N E ngl J Med 345:494-502 PHIẾU KHẢO SÁT (PHỤ LỤC I) I Phần hành H ọ v t ê n : T u ổ i : G iới tính: C â n n ặ n g 2.sốlưutrữ : N g y Khoa: v o v iệ n : N g y v i ệ n : s ố n g y n ằ m v iệ n : II Các đặc điếm bệnh 1.Chẩn đoán Đ a u th ắ t n g ự c ổ n đ ịn h □ Đau thắt ngực không ổn định □ N h ó m có ca n th iệp m c h v n h □ Nhồi máu tim cấp □ Nhóm mạch vành có rung nhĩ □ Các bệnh mắc kèm Đ i th áo đ n g □ Tăng huyết áp □ Bội nhiễm □ Rối loạn lipid máu □ Viêm loét dày □ Các bệnh khác □ III Điều trị T h u ố c c h ố n g đ ô n g d ù n g tro n g đ iề u trị > Tên thuôc Đường dùng Liêu dùng Thời gian dùng L ưu ý Phác đồ điều trị 3.Các xét nghiệm STT Tên xét nghiệm Kêt Thời gian xét nghiệm Lưu ý 4.Tác dụng phụ STT Tác dụng phụ gặp phải Ngày xuât Ghi ĩ Phu• luc II • ENOXAPARIN (LOVENOX) I Phan hành I Họ v t ê n : T uổ i : Số lưu t r ữ : N g y vào viện G iới t í n h : Cân n ặ n g K h o a : N g y v i ệ n : s ố ngày nằm viện : II Đánh giá sử dụng thuốc 1.1 Đảnlí giá chống định: Các trưòng họp chống định f- Có Khơng - C h ảy m áu n g h iêm trọ n g □ □ - G iảm tiểu cầu có liên q uan tới E n o x a p a rin □ □ - N ghi n g h o ặc xác n h ận x u ấ t huyết não □ □ - T ă n g n hạy cảm (dị ứng) với en ox ap arin , h eparin h oặc thự c p h ẩ m n hư thịt □ - Crcl < lO m l/phút □ □ □ 1.2 Đánh giá clạng bào chê - 2.00 an ti X a I U /0,2 m l □ - 6.000 anti X a IU/0,6 m l □ - 0 anti X a I U /0,4 m l □ - 8.000 anti X a IU/0,8 ml □ - 10.000 anti Xa I U / ml □ - Liều d ùng kh ác □ 1.3 Liều dùng, đường dùng a, Liều dùng: - l m g /k g /1 h □ b, Đirờng dùng T iê m d i da □ - T iê m tĩn h m c h □ - Đ n g d ù n g khác □ - 1.4 Thời gian dùng a Đau thắt ngực không ổn định Số ng ày d ù n g : T hờ i gian d ù n g < n gày Có □ Khơng □ I b Nhồi máu tim cấp - Số n g ày dùng: - T h òi gian d ù n g > n g y Có □ Khơng □ 1.5 Đảnh giá giám sát điều trị c Xét nghiệm huyết học - X ét n g h iệm h u yết học trư c điều trị Có □ Khơng □ - X ét n g h iệ m h u y ết học sau điều trị Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Có □ K h ông □ d Xét nghiệm số lượng tiểu cầu - X ét ng h iệm tiểu cầu trư c diều trị - X ét ngh iệm tiểu cầu sau điều trị e Xét nghiệm Creatinin - X ét n g h iệm C reatinin trư c điều trị - X ét n g h iệm C reatinin sau điều trị f Xác định cân nặng - X ác định cân n ặ n g trước điều trị - X ác định cân n ặ n g sau điều trị ... vành Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai ” với mục tiêu: Khảo sát sử dụng thuốc chong đông bệnh mạch vành Đánh giá việc sử dụng thuốc chống đông Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) mặt: chống. .. dùng, giám sát điều trị Nghiên cứu nhằm cung cấp nhìn tong qt việc sử dụng thc chống đông điều trị bệnh mạch vành Viện Tim mạch bệnh viện Bạch Mai, từ rút ý kiến đóng góp để việc sử dụng thuốc. .. vành + Bệnh mạch vành có kèm rung nhĩ ♦ Đặc điểm liều dùng, đường dùng, thời gian dùng thuốc chống đông bệnh mạch vành ♦ Tác dụng không mong muốn sử dụng thuốc chống đông bệnh mạch vành 2.3.3 Đánh