Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai

Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai

Trang 1

BO GIAO DUC VA DAO TAO BO Y TE

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

pO HAI HA

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LAM SANG MÃ SỐ: 60.73.05

Người hướng dân khoa hoe: TS BO QUOC HUNG

TS NGUYEN THI LIEN HUONG

Ƒ}——

| yay» f

nr

| tRƯƠNG SH DUOC HA NOI

| ss omete ng 6 ‘tm 2044 LoS ACS’ Col f Ad 0V0 6 ¢ J,

HÀ NỘI 2010 HN

Trang 2

LOI CAM ON

Với sự kính trọng và lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn:

TS.Bs.Đỗ Quốc Hùng

TS.Ds.Nguyén Thi Liên Hương

là những người thây đã dành rất nhiều thời giqH, CỘNG sức Irực tiếp hướng dân, chỉ bảo, giúp đỡ tơi trong suốt quá trình học tập và thực hiện khĩa

luận tốt nghiệp

Tơi cũng xin gửi lời cam an toi:

+ Ban lãnh đạo và các cán bộ phịng kế hoạch tổng họp- bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp đỡ tơi trong quá trình thục hiện khĩa luận tot nghiép nay

+ Ban lank daa va eae can 66 Vien Tim mach bénh vién Bach Mai

Tơi xin chân thành cảm ơn các thây cơ giáo bộ mơn Dược lâm sàng- trường đại học Dược Hà Nội đã tạo mọi điểu kiện thuận lợi cho chúng tơi trong suốt thời gian học tập cho tĩi khi hồn thành khĩa luận lỐT 11 hiệp

Cuối cùng tơi muốn bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè,

người thản, những người luơn luơn bên cạnh động viên và giúp đỡ tơi

Xin chan thanh cam on!

Hà Nội, ngày 28-10-2010

lọc VIÊH

Trang 3

MUC LUC

BRAT VBI DIE scccesis sts vcininnnnieshdes RGN EARRING PRESS GENO ETA NID SAIOED | CHƯƠNG I TỎNG QUAN Ăn t1 11121 121112121151 111 101021 1e ererreg 3

1.1.Vài nét về bệnh động mạch vành 5-5-2252 21222x2scczzcsz se ed 1.1.1 Dau that ngue ồn TỔ sa nnseatediinuaioosgibbitGiuglsx450010000/808 888 3

1.2 Tơng quan về thuốc chống đơng trong điều trị bệnh mạch vành::/§ L,21.:C8 CHẾ đồng HẾU, sec 6c ingta nga hE0240I0G4G013000800g140 00101280088 8

1.2.2 Mot so thudc phong va diéu tri huyét khơi thường được dùng tet DSH MBC VERE uaepuegu g0 yk00SEB8 L6So4IAGSBGEG034087188088ip6018004au0s8a3a5)

Dele án TT ===eneeesesesearrersslonssnnernsoneerseanesnsdfisssEnesSsrmassioRlilfbl2Sjsse 2

1.2.2.2 Một số các heparin phan tử lượng thấp (LMWH) 12 1.2.2.3.Các chất ức chế Thrombin trực tiếp và kháng yếu tổ Xa 14 I.2.2.4.Các chất kháng vitamin K -5-cSc sex xsecrcrerscxee 15

1.2.2.5.Cac thudc chong két tap tiểu CaU sccsessecsessesseseseseeresseaneeseeees 16 1.3 Một số nghiên cứu và khuyên cáo trong vấn đề sử dụng thuơe phịng và điều trị huyết khối ở một số bệnh lý động mạch vành 17

1.3.1 Dau that ngực ồn KT neo tr g0nEE00000020000000000000000y6 L7

1.3.2 Đau thắt ngực khơng ơn định và nhơi máu cơ tim khơng cĩ ST

li1900108 of -553333ÕÕẢẠ 17

1.3.3, Nhoi mau co tim cap cĩ đoạn ST chênh lên -.-: 55+ 18 1:34 Ben TAG Van COMUNE TE cesses creeccwnssmaneessnessanenvaceersentearwensnve 18

1.3.5 Nhom bénh nhan co can thiệp động mạch vành: ‡.:.: 18

CHUONG II ĐĨI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối "0 NHIEN CHUL 20

Trang 4

2.2 Prone Pha py WAG CPU siccccccccccscssssverserssveremenasenrarneressevesesaverenwoans 20 25 (a6 CHR HEIN Clic cence 21,

2:3.1.Cáé đặc điểm vệ mau Nehith CiMie c cssssvidesisesnrenosenavnrens 21 2.3.2 Khao sat tinh hình sử dụng các thuộc chỗng động trong bệnh động: - -

MO Van igure ETO 21

2.3.3 Đánh giả sử dung thude chong dong Heparin trong luong phan tử

thấp (LMWHy ssscsssessesssssseessssseessssssecessssvessssusessssssvnesesseeessesessessseneeees 52

CHƯƠNG TII KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU .<<c-e:5s 26

3.1.Các đặc điểm về mẫu nghiên eứu . 2-2 2:2sz2z2szzzteczxszxs 26

3.1.1.Các đặc điểm chung - 5 6s v1 v11 E11121811111 1 1111x 1x ke 26

3.1.2 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân : .- 28:

3.1.3.Cơ cầu bệnh mạch vành -¿- s1 E1 E5E5EEEEEEEEEExtsetesrsrsrsersrree 30

3.2 Đặe điểm dùng thuốc chồng đơng trong bệnh động mạch vành: :30 2°

3.2.1.Danh mục các thuơc chơng đơng được sử dụng trong bệnh động

h0 0 30

32.2, Cee piso ds ie Ch caaoaoGooibnttoaidiiparogaagtteassssaa vhàt2P 2v tưng 32, 3.2.3 Đặc điêm liêu dùng đường dùng, thời gian dùng của các thuộc chống đồng trong điều trị bệnh mạch vành .-. .-5:5: 55-5252 36

516i LIA PATE GUE « oncnnensenonarnsithessitinaitinndttis chien uxesiin rainencondstnnennanenges 39

3.2.4 Tae dung khéng mong MUGM eee ce ceceeecsseeeseseseeceesneesseneecseseeen 40,

3.3 Danh Gia st dine, LINUW Hi wicccsscescsscsiovssccssseesasssvsssescasosceessaveonansnese 41

33.1: Đánh gia chống khỉ đÍHH cao ndocGn 9À GÌ HH hy HH4 12 gg.aHHgggaHiHHh 4]

3.3.2 Đánh giá lựa chọn dạng bào chễ - -: 5-55-5255 cccsxssxsccee 41 3.3.3, Đánh gía liều dùng; đường dùng: - -css ssseese 42 Ji: EJẠDj E11 Hi EIETT HE: nome eee aes 43:

Trang 5

ä.1 Đãe điển miền nghiền CỨN: con ngang náo t0 gas 1480050081501023058802v 848 47

4.1.1 Các đặc điêm chung .- + t2 2x 1 kêu 47

4.1.2.Đặc điềm chức năng thận của bệnh nhân .- 47

4.2.Đặc điểm dùng thuốc chống đơng trong bệnh động mạch vành 48

4.2.1.Danh mục các thuốc chống đơng được sử dụng trong bệnh động -

PAB WATS tavnsgi04136ctx0C0656601040066p1854g1304381648100A05923021066059039831065020sesguieesotspevPREL

4:22 Các kiều phốt hợp thươb -s . cuscssgditoiosinstdioiltttseiga,tia SII

4.2.3 Tác dụng khơng mong muốn 2-5222 + +zzszsz2vxzzzszsszx 2/2 3.3, Đănh giá sự đụng LAI NV HH teaaareibiededsiaiaineeaieusnozrasgaapassaseS) 4.3.1 Đánh giá chống chỉ định . ¿¿ sscscxscvestsrvekerrrrrvrtekrrerree 53

4.3.2 Đánh giá lựa chọn dạng bảo chế £ ¬ .Đ.Đ.Đ 53:

4.3.3.Đánh giá liều dùng, đường dùng - ¬ $3

4.3.4 Đánh giá thời ø1an dÙng:! .: cào s Sen erưey 54 4.3.5 Đánh giá giám sát điều tỶ ¿5255 <cE2SEEc2E2EE12E5111 1121212 2e 59

EETIEAISGTIE TQ ẽỹớyggtrtrrrrrrranttlgoiaawevasn 57 KGt DUAR ooo cece cccecceeseecessesescsseseeceveevseseesessssessscseescaeesaesnsaeinesesessereesssessesees 57,

Trang 6

DANH MUC BANG BIEU

Bang 1.1 Phan do dau that PUIG nenennnronnsnens ont thns tesa snr eansens eee RGU RT IRE: 5; Bang 1.2 Thang diém TIMI đánh giá nguy CƠ .- 5-5555 csexersres 7

Bảng I.3 Danh mục một số thuốc kháng vitamin K LOE Bảng 1.4 Một số thuốc chống kết tập tiểu cầu -5 5ccccvei 17; Bảng 3.1 Tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu: .- 26:

Bằng 5 2 G Bồn EÝ re TẾ PHsaseoenaooanodoitnUGGiDi09 01A2 ngạg0A900n0enssveee 27 Bảng 3.3 Thời gian nằm viện ¿2-52 22 x+cx22x2EvSrretrerxrrrrrrrrrrrrree 25

Bane 3.4 Chức nẵng thận: của bệnh nhân eenseeessiseiiiasesasoaoooT)

Bang 3.5 Co ak Cees trưa! tắTlloaaeasoagnooatioGIGGSEEEIGIURGGBGG00082A840 30

Bảng 3.6 Danh mục các thuốc chống đơng - 55255 Svssxcsve2 3l1\

Bảng 3.7 Phác đơ điều trị trong đạu thất ngực ơn định 34

Bảng 3.8 Phác đề điều trị ĐTNKỜB 2-22222 2222222222221 33

Bảng 3.9 Phác đồ điều trị trong nhơi máu cơ tim cấp - 33,

Bang 3.10 Phac đồ điều trị trong bệnh mạch vành cĩ kèm rung nhĩ 34 Bang 3.11 Phac dé diéu trị trong nhĩm cĩ can thiệp mạch vành.: 35

Bảng 3.12 Liều dùng, đường dùng của enoxaparin ‹ c.-cccccxssee 36

Bảng 3.13 Liều dùng, đường dùng của nadrOpar1n :.s::-s-<<eessrzz./

Bằng 314 .biều đũng Bữa SRO ccc cerca eee

Bảng 3.15 Liễu dùng của ClopidogrelL - -.-sssccsvseserxererrekererrerrre 38

Bang 3.16 Thei erati Gig GnORS PAN scccicssiccsncsasnwsaccssmmencnvsmmmersenss 39 Bản 3.17: THời đian đùng 0a TRHÍOTOES LH suaindadaedioiisgibiivssS0a0sctaiA 40' Bảng 3.18 Tác dụng khơng mong 1 ee 40

Bang 3.19 Kết quả đánh giá chồng chỉ định điều trị . 55-5 55 All

Bang 3.20 Két qua đánh giá lựa chon dạng bào chế .sseessezasse 4 Ì|

Bảng 3.21 Đánh giá liều dùng s- 5< << +2<4SsES4E31120215511301503 126 42:

Trang 7

Bảng 3.23 Kết quả đánh giá thời gian dùng LMWH - 43

Bảng 3.24 Kết quả đánh giá giám sát điều trị scccvccereevee 44

Trang 8

DANH MỤC HÌNH VỀ

Hình 1.1.Bệnh mạch vành NHA GSR)ĐDEEGGISETERSSIDSNGSGGGIEHGIGSUL0/G9000380800000890198180ccqegl)

Hình 3.1 Tỷ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu .:i:ccisoeiiirinniirio27

Hình 3.2 Tỉ lệ số bệnh nhân cĩ GER < 30ml/phút cĩ dùng LMWH 29

Hình 3.3 Biểu đồ tỷ lệ các thuốc chống đơng :+-cc- 31

Trang 9

Danh mục chữ viết tắt

BN : Bệnh nhân

DMV: Dong mach vanh

PTNOD: Dau that ngue 6n dinh

ĐTNKOP: Đau thắt ngực khơng ơn định

LMWH: Low molecular weight heparin ( Heparin trong lượng phân tử thap)

MV: Mach vanh

TM : tinh mach

Trang 10

DAT VAN DE

Ngày nay, các bệnh tim mạch đang là mơi đe dọa ngày càng lớn đơi với

1?

sức khoẻ của con đgười Các bien chứng vả hậu quả của loại bệnh này là

nguyên nhân tử vong và tàn phé hang đầu ở người lớn tuơi ở nhiều nước trên

thế giới Ở Mỹ, mỗi ngày cĩ khoảng 2600 người chết do các bệnh cĩ liên quan tới tìm mạch Cĩ khoảng 56% nam giới và 64%% nữ giới bị đột tự do

bệnh lý tim mạch mà khơng hề cĩ triệu chứng điển hình của bệnh lý này hoặc một phan ba ở các nước phat triển Tại Việt Nam, mặc dù gánh nặng

của thấp tỉm và các bệnh van tim do thấp vẫn cịn khá nhiều, song tai biến øây tử vong và nhập viện [7]

Khoảng vài chục năm gần đây, trên cơ sở các tiền bộ khoa học, chúng

ta đã cĩ những hiểu biết sâu sắc hơn về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh trong

các bệnh tim mạch nĩi chung, bệnh mạch vành nĩi riêng va tim ra nhiều biện

pháp dự phịng, điều trị cĩ hiệu quả hơn gĩp phần làm giảm tỷ lệ tử vong cho người bệnh Một trong các nhĩm thuốc ngày càng được chú ý đến trong

điều trị các bệnh lý tim mạch nĩi chung và bệnh mạch vành nĩi riêng là nhĩm thuốc chống đồng (bao gồm các thuốc chĩng đơng thực sự và các

thuốc chống kết tập tiêu câu) Tuy nhiên, việc sử dụng các thuốc phịng và

điều trị huyết khối này như thể nào cho cĩ hiệu quả cao nhất trong từng

bệnh lý tim mạch vẫn cịn được tiếp tục nghiên cứu Do tác động lên quá trình đơng máu, liều sử dụng các thuốc chống đơng cũng rất phức tạp, khác

nhau tuỳ bệnh lý và cơ địa người bệnh Việc giám sát sử dụng địi hỏi phải

được kiểm sốt chặt chẽ đề đạt hiệu quả điều trị cao nhât đồng thời tránh các

z

,

~ aan 8

tác dụng khơng đmđg muơn đguy hiêm như: ehây mấu, giâm tiêu êu Dð

Trang 11

a

“Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đơng trong điều trị bệnh mạch

vành tại Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai ” với mục tiêu:

I Khao sat str dụng các thuốc chống đơng trọng bệnh mạch vành

2 Đánh giá việc sử dụng thuốc chống đồng Heparin trọng lượng phân

tử thấp (LMWH) trên các mặt: chống chỉ định, lựa chọn dạng bào chế, liễu

dùng và cách dùng thời gian dùng, giám sát điều trị,

Nghiên cứu nhằm cung cấp cái nhìn tổng quát về việc sử dụng thuốc

chéng động trong diéu tri bénh mạch vành tại Viện Tim mạch bệnh viện

Bạch Mai, từ đĩ rút ra các ý kiến đĩng gĩp đề việc sử dụng thuốc chống

đơng cĩ hiệu quả hơn

Trang 12

CHUONG I TONG QUAN

1.1.Vài nét về bệnh động mạch vành

Đẻ hoạt động bình thường cơ tim cần được cung cấp năng lượng và oxy

bởi các dộng mạch vành Các nhánh động mạch vành xuất phát từ gốc động mạch chủ Hệ động mạch vành gồm co

dong mach vanh trai va dong mach vanh

phải Các động mạch này chia ra các Khi cv by laos te

nhánh nhỏ hơn tới nuơi từng vùng co

tìm Bệnh động mạch vành xuất hiện khi Hình 1.1 Bệnh mạch vành

một hoặc nhiều nhánh động mạch này bị tắc nghẽn một phần hay hồn tồn

(thường do các mảnh xơ vữa) Bệnh động mạch vành bao gồm đau thắt ngực

ơn định và hội chứng vành cấp

1.1.1 Đau thắt ngực ơn định:

Dau thắt ngực ơn định cịn gọi là bệnh cơ tim thiêu máu cục bộ mạn

tính hoặc suy vành William Heberden là người đầu tiên mơ tả thuật ngữ

“Đau thắt ngực” từ hơn 220 năm nay Theo ước tính ở Mỹ cĩ khoảng gân 7 triệu người bị bệnh động mạch vành (đau thắt ngực ơn định) và hàng năm cé thém khoang 350.000 người bị đau thắt ngực mới Tại châu Âu, mỗi năm

cĩ khoảng 600000 bệnh nhân tử vong do bệnh động mạch vành và đây là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tử vong Đối với các nước đang phát trién, trong đĩ cĩ Việt Nam, bệnh động mạch vành đang cĩ xu hướng gia tăng

nhanh chĩng và gây nhiều thay đổi trong mơ hình bệnh tim mạch [7]

Trang 13

- Vị trí Cơn đau thắt ngực ơn định thường xuất hiện ở sau xương ức và

là một vùng (chứ khơng phải là một điểm), đau cĩ thê lan lên cơ, vai, tay

hàm, thượng vị, sau lưng Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan

xuống mặt trong tay trái, cĩ khi xuống tận cáe ngĩn tay 4, Š

- Hồn cảnh xuất hiện: Cơn đau thường xuất hiện khi găng SỨC, XÚC cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá Một số trường hợp

cơn đau thắt ngực cĩ thê xuất hiện về đêm, khi thay đối tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh,

- Tính chất + phần lớn bệnh nhân mơ tả cơn đau thắt ngực như thắt

lại, nghẹn rát, bị đè nặng trước ngực và đơi khi cảm giác buốt giá Một số

bệnh nhân cĩ khĩ thở, mệt lả, đau đầu, buơn nơn, vã mơ hơi: ,

+ Con đau thường kéo dải khoảng vài phút, cĩ thể dài hơn nhưng khơng quá 20 phút (nếu đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghĩ cần

nghĩ đến cơn đau thắt ngực khơng ơn định hoặc nhơi máu cỡ tim) Những

cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là do gắng sức.Những cơn

đau mà chỉ kéo dài dưới l phút thì nên tìm những nguyên nhân khác ngồi tim

Con dau thắt ngực điên hình bao gồm 3 yếu tố: đau thắt chẹn sau

xương ức với tính chất và thời gian điển hình, xuất hiện khi gắng sức hoặc

xúc cảm, đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates

Đau thắt ngực khơng điển hình chỉ gồm hai yếu tổ trên “+ Phan do dau thắt ngực

Theo hiệp hội tim mạch Canada (CCS) mức độ đau thắt ngực được phân

Trang 14

Bảng 1.1 Phan độ đau thắt ngực

Đặc điểm Chú thích

5 >

Nhitas koat déng thê lực bình Đau thắt đgựe chỉ xuất hiện khi

| |thường khơng gây đau thắt | hoạt động thê lực rất mạnh

ngực

Hạn chế nhẹ hoạt động thé lure | Dau thất ngực xuấ: hiện khi leo

bình thường cao > l tầng gác thơng thường

x bằng cầu thang hoặc đi bộ dải hơn

| 2 dãy nhà

Hạn chế đáng kế hoạt động thê ' Đau thắt ngực khi đi bộ 1-2 day

ạ lực thơng thường nhà hoặc leo cao 1 tầng gác

tư Các hoạt động thệ lực bình | Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ,

thường đều gây đau thắt ngực _¡ khi găng sức nhẹ , = A 1.1.2 Hội chứng vành cap

Hội chứng vành cấp là một thuật ngữ đề cập đến bât kỳ biểu hiện lâm

sàng nào cĩ liên quan đến biến cĩ tổn thương động mạch vành cĩ tính chất

cấp tính bao gồm nhồi máu cơ tìm cấp cĩ ŠT chênh lên, nhồi máu cơ tim

khơng cĩ ST chênh lên, đau thắt ngực khơng ồn định

s* Hội chứng động mạch vành cấp [7] [II]:

Trong thực tế đau thắt đgực khơng ơn định và nhồi máu cơ tim khơng

cĩ ST chênh lên được xếp chung vào một nhĩm vì cĩ cơ chế bệnh sinh như nhau, triệu chứng giống nhau và thái độ xử trí như nhau và hiện nay người ta cĩ xu hướng gọi chung là Hội chứng động mạch vành cấp Đau thắt ngực

khơng ồn định và nhồi máu cơ tim khơng cĩ ST chênh lên khác biệt nhau

Trang 15

được Các bệnh nhân cĩ nhỏi máu cơ tim khơng cĩ ST chênh lên cĩ thé coi

như là đã trải qua đau thắt ngực khơng ơn dinh Nhdi mau co tỉm khơng cĩ

ST chênh lên được xác định khí cĩ tăng các enzym của tim trong máu kéo dài nhiều giờ sau khi bắt đầu cĩ đau ngực

Cơ chế bệnh sinh của đau thắt ngực khơng ổn định và nhơi mâu cơ tìm khơng cĩ ST chênh lên cĩ thể do Š nhĩm nguy cỡ sau:

+ Cơ chế thường gặp nhất của đau thắt ngực khơng ồn định và nhdi

mau co tim khơng cĩ ST chênh lên là do sự nứt vỡ của mảng xơ vữa làm lộ

ra lớp dưới nội mạc với điện tích khác dấu nên khởi phát quá trình ngưng kết tiêu cầu và hình thành huyết khối Tuy nhiên, huyết khối này khơng gây tắc hồn tồn động mạch vành mà chỉ làm lịng mạch hẹp đi một cách nhanh chĩng Hơn nữa một SỐ huyết khối nhỏ bắn đi phía xa gây tắc mạch đoạn xa

làm hoại tử các vùng cơ tim nhỏ và đây cĩ thể là lý do giải thích hiện tượng

tăng men tim trong một số trường hợp

+ Cản trở về mặt cơ học (co thắt động mạch vành hoặc do co mạch) + Lấp tac dan dan vé mat co hoe do su tién trién dan cua mảng xơ vừa hoặc tái hẹp sau can thiệp

+ Do viêm hoặc cĩ thê liên quan tới nhiễm trùng Người ta đã tìm thấy

bằng chứng viêm của mảng xơ vữa khơng ơn định dẫn đến sự dễ vỡ ra đề

hình thành huyết khơi cùng nhự sự hoạt hĩa các thành phân tế bào viêm dé gây ra các phản ứng co thắt động mạch vành làm lịng mạch ngày cảng hẹp hơn Mỗi liên quan tới nhiễm trùng chưa được chứng minh rõ ràng

+ Đau thắt ngực khơng ơn định thứ phát do tăng nhu cau oxy co tim 6 các bệnh nhân đã cĩ hẹp sẵn động mạch vành như khi sot: cao, nhip tim

Trang 16

Cac biéu hién chinh cia dau that ngwe khéng 6n dinh bao, gém:

- Đau thắt ngực khi nghỉ: Đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dải,

thường trên 20 phút

- Đau thắt ngực mới xuất hiện : Đau thắt ngực mới xuất:hiện vả nặng từ

mức III theo phan độ của CCS trở lên

- Đau thắt ngực gia tăng; Ở các bệnh nhân đã được chân đốn đau thắt

ngực trước đĩ mà đau mới cĩ tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc cĩ giảm

ngưỡng gây đau ngực (nghĩa là tăng ít nhât một mức theo phân độ CCS và

tới mức III trở lên)

Các yếu tơ dùng để phân loại nguy cơ của hội chứng vành cap: Dua theo thang diém TIMI [16] dưới đây:

Bang 1.2 Thang điểm TIMI đánh giá nguy cỡ

STT | Các yếu tổ nguy cơ

1 | Tuoi > 65

2 | Tiên sử hẹp động mạch vành > 50%

Cĩ > 3 yếu tơ nguy cơ của bệnh mạch vành: Tăng: huyết áp, tăng

3 | cholesterol mau, tién str gia đình cĩ bệnh mạch vành, đang hút

thuốc lá, đái tháo đường

4 | Đã dùng aspirin trong vịng 7 ngày qua

5 _ | Đoạn ST chênh xuống trên điện tim |

6 | Tăng men tim |

7| Cĩ >2 cơn đau thắt ngực xảy ra lúc nghỉ trong vịng 24 giờ qua |

Nếu cĩ ít hơn 2 nguy cơ, bệnh nhân thuộc loai nguy co thap, néu cé tir 3- 4 nguy cơ, bệnh nhân thuộc loại nguy cợ trung bình và nêu cĩ từ 4 nguy cơ

Trang 17

diém TIMI, muc tang troponin và mức chênh xuơng của đoạn ŠT cũng được

dùng đê xác định những bệnh nhân tăng nguy cơ xảy ra biên cơ tìm mạch

, z

A A A = apes tan cms

1.2 Tong quan ve thuoe chong dong trong điều trị bệnh mạch vành

1.2.1.Co ché déng mau [2]

Đơng máu là một quá trình máu chuyên từ thê lỏng thành thê đặc do chuyền fibrinogen thành fibrin khơng hồ tan và các sợi fibrin này bị trùng hợp tạo thành mạng lưới giam giữ các thành phần của máu làm máu đơng lại

Bình thường, trong mau va trong các mơ cĩ các chất gây đồng vả chất

chống đơng, nhưng các chất gây đơng ở dạng tiên chất, khơng cĩ hoạt tính

Khi mạch máu bị tơn thương sẽ hoạt hố các yếu tố đơng máu theo kiểu dây

chuyền làm cho máu đơng lại

Quá trình đơng máu xảy ra qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn tạo thành phức hợp prothrombinase (l) - Giai đoạn tạo thành thrombin (2)

- Giai đoạn tạo thành fibrin (3) Prothrombinase (1) | Prothrombin Thrombin (2) | Fibrinogen ==» Fibrin (3) Và cục mau dong ¢ Giai doan tao thanh phite hop prothrombinase

La qua trình phức tạp và kéo đài nhất thơng qua hai cơ chế nội sinh

và ngoại sinh tạo ra phức hợp prothrombinase

-Cơ chê ngoại sinh

Trang 18

Khi mach máu bị tổn thương, máu tiếp xúc với vị trí tơn thương Mơ ở

vi tri ton thương giải phĩng ra yếu tơ III (Thromboplasin tơ chức) và

phospholipid Yếu tố II, IV (calei) cùng yếu tố VI, và phospholipid mơ

hoạt hố yếu tố X.Yếu tổ X hoạt hố cùng với yếu tơ V, phospholipid mơ và ion calci tao thành phức hợp prothrombinase

- Cơ chế nội sinh

Đơng thời khi máu tiếp xúc với vị trí tơn thương sẽ làm hoạt hố yếu tơ

XI và tiêu cầu làm giải phĩng phospholipid Yéu t6 XII hoat hố yếu tơ XI

va yeu tơ XĨ hoạt hố yêu tơ ÏX Vếu tơ ÏX cùng với yêu tơ VIII hoạt hố

phospholipid tiểu cầu và Ca'” hoạt hố yếu tố X Yếu tơ X, yếu tố V, cùng với phospholipid tiêu cầu và Ca '*tạo nên phức hợp prothrombinase,

+ Giai đoạn tạo thành thrombin

Prothrombinase tạo ra theo cơ chế ngoại sinh và nội sinh cùng với ion calci xúc tác cho phản ứng chuyền prothrombin thành thrombin,

*+ Giai đoạn tạo thành fibrin và cục máu đĩng

Dưới tác dụng của thrombin, fibrinogen dạng hồ tan chuyền thành

fibrin khéng hoa tan Cac soi fibrin nối lại với nhau và dưới tác dụng của yếu tơ XIII hoạt hố tạo ra mạng lưới fibrin bền vững giam giữ các thành

phần của máu làm máu đơng lại

1.2.2 Một số thuốc phịng và điều trị huyết khối thường được dùng trong-

bệnh mạch uành

1.2.2.1 HepuariH.”:ˆ¬'

+ Nguon gốc, câu trúc, tinh chat

[leparin khơng phân đoạn (UEFH) được Mc Lean phát hiện từ 1916 trong các tơ chức được chiết xuất cĩ đặc tính chồng đơng máu và được

Howell và Holt đặt tên năm 1918 do thấy cĩ nhiêu trong gan Hiện nay,

Trang 19

heparin duge chiết xuất từ niêm mạc ruột lợn, từ phơi trâu bị hoặc bán tổng

hop[2]

Heparin la mot anion mucopolysacharid hoac alycosaiminoglyean

Trọng lượng phân tử đao động từ 2-20 kDa nhưng tác dụng sinh học giống nhau Khi trọng lượng phân tử từ 2-7 kDa gọi là heparin trọng lượng phân tử

tháp

Heparin vững bên ở PH trên 6.5 Khi uống bị phân huỷ ở đường tiêu

hố mắt hoạt tính do đĩ thuốc chỉ dùng đường tiêm|2],[3]

* Cơ chế tác dung

Heparin tạo phức với anuthrombin HI Phức hợp heparin- antithrombin

[Il thc đây nhanh phản ứng giữa antithrombin và thrombin; antithrombin với các yếu tơ IX, X, XI và XI gấp 1000 lần so với khi khơng cĩ mặt

heparin Hậu quả các yếu tơ chống đơng đã hoạt hố mất hiệu lực, mất khả năng chuyên fibrinogen thành fibrin [2]

*® Chỉ định điều trịJ[3J,4J

+ Phịng và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu

+ Phịng và điều trị huyết khối nghẽn mạch phổi

+ Chế độ trị liệu liều thấp để phịng huyết khối tĩnh mạch và nghẽn

mạch phơi sau đại phẫu thuật ở người cĩ nguy cơ cao, như người cĩ tiền sử

huyết khối nghẽn mạch và người cần bát động thời gian dài sau phẫu thuật,

nhất là người 40 tuơi trở lên

+ Trong bệnh động mạch vành: Heparin diéu trị hỗ trợ trong nhơi

máu cơ tim cấp để giảm nguy cơ huyết khối nghẽn mạch, đặc biệt ở người cĩ nguy cơ cao như bị sốc, suy tim sung huyết, loạn nhịp kéo dài nhất là rung nhĩ, cĩ nhịi máu cơ tim trước đỏ

+ Điều trị huyết khối nghẽn động mạch

+Phịng huyết khối ở phụ nữ mang thai cĩ khả năng để bị huyết khơi

Trang 20

+ Heparin cịn dùng làm chất chống đơng máu trong truyền máu, tuần

hồn ngồi cơ thế khi phẫu thuật, thận nhân tạo và bảo quản máu xét nghiệm

+ Chống chỉ định :

+ Tạng ưa chảy máu

+ Loét da day tá tràng tiền triên và u ác tính

+ Vết thương, trong hoặc sau các phẫu thuật sọ não, tuỷ sống, mắt,

chọc đị tuỷ sống

+ Giảm chức năng gan, thận

+ Viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng lao tiễn triển

+ Mẫn cảm với Heparin ¢ Tac dung phu[2]

- Chay máu chiếm tỷ lệ 1-33%

- Giảm tiểu cầu: 1-5%, thường xuất hiện sau khi tiêm heparin 7-14 ngày

và hồi phục sau khi ngừng thuốc

- DỊ ứng, nhức đầu, nơn

- Dùng lâu với liều trên 15000 đơn xi/ ngày gây lỗng xương

*+ Liêu dùng và cách dừng: Thuốc đê tiêm hoặc truyền tĩnh mạch tiêm dưới da sâu (trong lớp mỡ) Phải kiểm tra thuốc băng mắt trước khi dùng

Liều lượng Heparin phải được điều chỉnh theo kết quả test đơng máu

(như thời gian cephalin-kaolin; hay thời gian Howell),

Trong điều trị bệnh mạch vành: tiêm tĩnh mạch 60 UlL/kg (tối đa

5000UI), tiếp đĩ truyền tĩnh mạch liên tục 12-15 ULkg/giờ (tối da 1000U1/giờ), điều chỉnh sao cho aPTT từ 1.5-2.5 lần chứng

* Giám sát điều frịJ3J

Khi tiêm tĩnh mạch gián đoạn: xét nghiệm thời gian đơng máu phải làm

trước mỗi làn tiêm trong giai đoạn đầu điều trị

Trang 21

Khi tiêm nhỏ giọt liên tục, xét nghiệm thời gian đơng máu phải được

xác định 4giờ/ 114n trong giai doan dau diéu trị

Nếu tiêm dưới da sâu, xét nghiệm thời gian đơng máu phải làm 4-6 gìơ

sau tiềm,

Định kỳ đếm tiểu cau, hematocrit va tim mau trong phan trong suốt thoi gian diéu tri Heparin,

Phải làm xét nghiệm thời gian prothrombin khoảng 5 giờ sau mũi tiêm

tĩnh mạch cuối cùng hoặc 24 giờ sau mũi tiêm dưới da cuối cùng Nếu tiêm

tĩnh mạch nhỏ giọt, cĩ thê làm xét nghiệm thời gian prothrombin bất cứ lúc

nào Để bảo đảm chống đơng máu liên tục, nên tiếp tục điều trị Heparin với

liều đầy đủ trong vải ngày sau khi thời gian prothrombin da dat mire diéu tri

1.2.2.2 Một SỐ các heparin phan tw luweng thap (LMWH)

Heparin phân tử lượng thấp là những chuỗi polysaccharid nhẹ hơn

được tách ra từ heparin khơng phân đoạn băng enzym hay hĩa chất, Heparin

phân tử lượng thấp ít bám vào tế bào nội mạch, thuốc tiêm vào cĩ chủ yếu

trong huyết tương Sinh khả dụng sau tiêm đưới đa là 90-95% [2]

Thời gian bán thải dài hơn heparin khơng phân đoạn, tác dụng kéo dài 18-24 giờ, như vậy dùng để dự phịng chỉ cần tiêm 1 lần, nếu dùng điều trị

thì tiêm 2 lần trong ngày Thuốc khơng qua được hàng rào thai nhỉ Đào thải

chủ yếu qua thận

Cơ chế tác dụng[2], [4]

Heparin phân tử lượng thấp liên kết với antithrombin III ức chế yếu tổ

Xa nhưng khơng liên kết được với thromoin hoạt hố, như vậy ít cĩ tác dụng khang thrombin (khang: Ila): ty lé khang Xa / khang Ila la 1: 1 véi Heparin

Trang 22

Tác động ức chế Xa đủ đề dự phịng được huyết khối vì ngăn cản hình thành thrombin lưu hành Heparin cĩ trọng lượng phân tử thấp cịn kích

thích tơng hợp và giải phĩng yếu tố hoạt hố plasminogen của tơ chức Tac dung phu {2], [5], [44]

-Vì khơng tác động tới thrombin nên nguy cơ chảy máu giảm nhiêu, nhưng vẫn thấy cĩ nhất là với liều cao Theo đối khi dùng Heparin phân tử

lượng thấp khong dung duoc test aPTT do heparin loai nay it anh hưởng tới thời gian aPTT, chỉ cĩ thể định lượng hoạt tính kháng Xa

-Cĩ thể gặp giảm tiểu cầu như Heparin khơng phân đoạn, men

transaminase tăng thống qua Hiém gap tu máu, hoại tử da ở vị trí tiêm

Chong chi dinh [2],[5], [22], [44] - Chay mau nghiém trong

- Giam tiéu cầu cĩ liên quan tới LMWH hoặc heparin

- Nghỉ ngờ hoặc xác nhận xuất huyết não

- Tăng huyết áp nghiêm trọng khơng thê kiểm sốt

- Phình (động) mạch tách hoặc phình động mạch não trừ khi kết hợp

với phầu thuật chỉnh hình

Một số LMIMH: biệt dược, liều lượn 8, cách dùng trong bệnh mạch vành

¢ Enoxaparin (Lovenox) [22], [32], [44]:

- Trong kiêm sốt đau thất ngực khơng ơn dinh, enoxaparin duge tiêm

dưới da liều Img/Ikg mỗi 12 giờ Đợt điều trị thường được kéo dài 2-§ ngày - Trong nhỏi máu cơ tim cĩ ST chênh lên liều ban đầu 30mg tiêm tĩnh mạch với liêu Img/kg tiêm dưới da được sử dụng cùng một thời điểm.Với

bệnh nhân trải qua can thiệp động mạch vành dưới da nên bơ sung một liều

tinh mach 300 microgams/kg trước khi phau thuat nếu liều tiêm dưới đa quá

Trang 23

- Bệnh nhân từ 75 tuơi trở lên cĩ hội chứng mạch vành câp nên chi được tiêm đưới da với liều 750microgam/kg mỗi 12 giờ.với liều lớn nhất là

75mg cho 2 jiéu đầu tiền

- Bệnh nhân suy thận néu Crg từ 10-29 ml/phút, liều giảm xuống cịn Img/kg mỗi 24 giờ, Chống chỉ định với bệnh nhân cĩ Cr¿¡< 10ml/phút,

*® Nadroparin (FraxipariH)[4j, |5}

- Trong kiêm sốt đau thất ngực khơng ơn định và nhơi máu cơ tim

LO JQ o

khơng ST chênh lên, nadroparin được tiêm dưới da liễu 86 IU/kg mơi | { trong khoang 6 ngay Liéu dau tién 86 [U/kg co thé tiém tinh mach

- Chống chỉ định với bệnh nhân suy thận nặng Cr„¡< 30ml/phút * Dalteparin (Fragmin)[7],/22].,

- Trong kiểm sốt đau thắt ngực khơng ồn định và nhỏi máu cơ tim

khong ST chênh lên, Dalteparin được tiêm dưới da liêu 120 IU/kg mỗi 12

eA

giờ

- Chống chi định với bệnh nhân cĩ Cr.¡< 30ml/phút

1.2.2.3.Cdc chat we ché Thrombin truc tiép-va khang yéu to Xa |4],J7J-, 7:

Các thuốc này ức chế trực tiếp thrombin nên cĩ thê cĩ tác dụng chống

đơng khá tot Mot số thuốc đã được nghiên cứu và đưa vào sử dụng do lợi ích chống các biến cố tắc mạch tương đương nhự heparin trọng lượng phân

tử thấp nhưng nguy cơ gây chảy máu cĩ thé ít hơn Trong thực hành hiện

nay, hai thuốc fondaparinux và bivalirudin đã được chí định thay thế cho

LMWH ở các bệnh nhân cĩ hội chứng mạch vành cấp

-Fondaparinux : 2,5 mg tiêm dưới da/ngày nêu khơng cĩ can thiệp Nếu co can thiép 50-60UI/kg can nang tiêm tĩnh mạch

-Bivalirudin: 0,1mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch sau đĩ truyền TM

0.23$mg/kg/g1ờ,

Trang 24

1.2.2.4.Cac chat khang vitamin K [2], [4]

Các chất kháng vitamin K được dùng với tác dụng chống đơng từ 1941,

sau khi tim ra dicoumarol

Cac chat kháng vitamin K sồm 3

-Dẫn xuất 4- hydroxycoumarin cé : Warfarin, Acenocumarol, Dicumarol,

Tromexan

- Dan xuat indadion : fluindion, diphenadion

+Co chế fac dung

Dẫn xuat coumarin va indadion co cau tric gan giống vitamin K, do uc

chế cạnh tranh enzym epoxid-reductase lam can tré khtr vitamin K-epoxid

thanh vitamin K can thiét cho sur carboxyl hod cac chat tiền yếu tổ đơng máu

thanh cac yếu tố đơng máu II, VH, IX X

* Theo dõi khi dùng thuốc

+ Thời gian Quick duy trì gấp 2-2.5 lần so với chứng, tỷ giá

prothrombin ở mức 30-353, dưới mức đĩ gây chảy máu, lớn hơn 605% thì

khơng cĩ tác dụng

+ Vùng hiệu lực của INR thường là 1.5-2 với dự phịng huyết khối tĩnh mạch sâu, 2-3 trong rung nhĩ, sau nhồi máu co tim, nghén dong mach phơi 2.5-4 với van tìm nhân tạo, tắc nghẽn mạch hệ thơng

+ Thời gian aPTT; hiệu lực chống đơng máu đạt được khi thấy dài gấp

¡.Š-2 lần so với chứng,

* Một số thuấc kháng vitamin K thường dùng

Danh mục một số các thuốc kháng vitamin K được trình bày & bang 3.1

Trang 25

Bang 1.3 Danh mục một số thuốc kháng vitamin K

Tên hoạt chất Biệt dược Hàm lượng | Liều dùng 24 giờ:

Acenocoumarol Sintrom 4 me 2:}2 mg

Ethyl- bicoumacetat | Tromexane 300 mg 150-90 mg Warfarin Coumadine 2 mg 2-6 mg

Fluindion Previscan 20 mg 10-60 mg

Phenindion Pindione 50 mg 25-150 mg

Thuốc kháng vitamin K (Warfarin, Acenocoumarol) trong bệnh mạch

vành được chỉ định trong các trường hợp sau [7]:

- - Bệnh nhân sau NMCT cấp cĩ cơn rung nhĩ kịch phát hay rung nhĩ kéo dai (INR 2-3)

-_ Bệnh nhân sau NMCT cấp cĩ huyết khối bám thành (TNR 2,5-3.5)

- Bệnh nhân NMCT cấp bị di ứng với aspirin: INR 2,5-3,5 nếu bệnh nhan khong duoc dat stent, INR 3-3 neu được dit stent va duoc ding clopidogrel phoi hợp

1.2.2.5.Cúc thuốc chơng kết tập tiểu câu

Các thuốc chống kết tập tiểu cầu ngăn cản tiểu cầu khơng cho kết tập lại

đề hình thành cục máu trắng, khởi đầu cho quá trình sinh huyết khối, nghẽn mạch Các thuốc chống kết tập tiêu cầu tác động theo nhiều cơi chế khác

nhau:

-Tác động đến chuyển hĩa acid arachidonic: aspirin, trifusal, sulfinpyrazon

- Tác động đến các thụ thê ở màng tiểu cầu: clopidogrel, các thuốc kháng

thụ thể GP IIb/Ia, Các thuốc ức chế thụ thê GP IIb/Ia chỉ nên chỉ định ở

những đối tượng hội chứng mạch vành cấp cĩ nguy cơ cao và cĩ can thiệp

động mạch vành và hoặc cĩ đái tháo đường

Trang 26

Liễu dùng, đường dùng một sơ thuộc chồng kết tập tiêu câu trong điều trị bệnh mạch vành được thê hiện ở bảng sau đây

+ `

~ A

Bảng 1.4 Mét so thiioe chong ket tip tiêu êu

Tén hoat chat Liêu dùng, đường dùng

Aspirin 75-325mg/ngày

Clopidogrel liêu nạp 300mg hoặc 600 mg, sau đĩ 75mg/ngày

Abciximab Tiém tinh mach (TM) 0.25 mg/kg, sau truyén TM

0.125mg/kg/phút trong 12-24 giờ

Eptifibatide Tiêm TM 180mecg/kg/phút trong 30 phút, sau đĩ truyền

TM 2meg/phut trong 72-96h

Tirofiban Tiêm tĩnh mạch 0.4mecg/kg/phút trong 30 phút, tiếp theo

là truyền TM 0.1meg/kg/phút trong 72-96 giờ

1.3 Một SỐ nghiên cứu và khuyến cao trong van dé sir dung thuốc phịng

và điều trị huyết khối ở một số bệnh lý động mạch vành

1.3.1 Dau that ngực ơn định

Theo khuyến cáo của hội tìm mạch học Việt Nam 2008 với đau thắt ngực ơn định aspirin cho thường quy nêu khơng cĩ chống chỉ định Liêu

trụng bình của aspirin là từ 75-325 mg / ngày và chỉ định dùng lâu dài (cĩ thể suốt đời) Nếu bệnh nhân khơng thể dung nạp với Aspirin chỉ định dùng

thay thế bằng Clopidogrel với liều 75 mg / ngày [7]

1.3.2 Đau thắt ngực khơng ổn định và nhơi máu cơ tìm khơng cĩ ST

chénh lén{7],]22]

Cĩ thê cĩ hội chứng vành cập

- Điêu trị chơng ngưng tập tiêu-câu ngay nên bắt đâu ngay Aspirin nên- -s- được dùng ngay chọ mọi bệnh nhân khi cĩ thê và kéo dài vơ thời bạn nếu — === “= 5>*^“^

Trang 27

khơng cĩ chơng chỉ định Liêu khởi đâu là 325mg dạng giải phĩng nhanh, tiếp theo là 75-160mg/ngày

- Clopidogrel nén diing-cho các bệnh nhân mân cảm với aspirin Với các :

bệnh nhân nhập viện mà khơng cĩ dự định can thiệp mạch vành sớm thị nên

dùng Clopidogrel (liều nạp sau đĩ dùng liều duy trì) cùng với Aspirin ngay khi nhập viện và kéo dai ít nhất 1 tháng và tốt nhất kéo dài tới tận 12 tháng

Cĩ nhiều khả năng/Chắc chắn cĩ hội chứng vành cáp

- Aspirin + Heparin TLPTT tiêm dưới da hoặc Heparin truyền tĩnh

mạch

Chắc chắn cĩ hội chứng vành cấp mà tiếp tục đau ngực hoặc cĩ các đặc điểm nguy cơ cao khác hoặc cĩ dự dịnh can thiệp

- Aspirinn + Heparin TLPTF tiêm dưới da hoặc Heparin truyền tĩnh mạch + Hoặc thuốc loại Fondaparinux hoặc bivalirudin tĩnh mạch + Thuốc

kháng thụ thê GP IIa/ IIIb tiểu cầu đường tĩnh mạch

1.3.3 Nhâi miu co tim eấp eĩ doan ST ehơnh lân

Tất cả các bệnh nhân nhdi mau co tim cấp cĩ đoạn ST chênh lên nên được nhanh chĩng xem xét chỉ định tái tưới máu và cĩ chiến lược tái tưới máu càng sớm cảng tốt Việc khơi phục lại dịng chảy của nhánh động mạch

vành gây nhồi máu cơ tìm cĩ thê đạt được băng thuốc tiêu sợi huyết, can

thiệp động mạch vành qua da, hay phẫu thuật bắc câu nồi chủ vành

1.3.4.Bénh mach vanh co rung nhi

Khả năng bảo vệ tối đa chống lại đột quy thiểu máu ở bệnh nhân rung nhĩ đạt được khi sử dụng thuốc kháng vitamin K với INR trong khoảng 2.0 đến 3.0 [4] Kết hợp kháng đơng và chống kết tập tiểu cầu làm tăng cường

khả năng bảo vệ chống thiểu máu cơ tim ở những bệnh nhân rung nhĩ được

xác định cĩ xơ vữa mạch vành hoặc đái tháo đường

1.3.5 Nhĩm bệnh nhân cĩ can thiệp động mụch vành

Trang 28

Nếu bệnh nhân cĩ đặt Stent thi nên dùng phoi hop Aspirin voi

clopidogrel trước ít nhất 2 ngày, sau đĩ kéo dài thêm Clopidogrel (Plavix) khoảng 4 tuần (déi với stent thường) và ít nhất 12 tháng (đối với stent bọc

thuốc) thì dừng, chỉ cịn Aspirin là kéo đài Trong lúc can thiệp ĐMV thì cần

dùng thêm Heparin, nếu kết quả can thiệp tốt khơng cân dùng tiếp Heparin

Các thuốc mới ức chế thụ thể GP IIb / IIIa nếu được dùng phối hợp cĩ thể

sẽ cho kết quả tốt hơn ở nhĩm nguy eơ eao[7]

Về việc sử dụng loại heparin nảo cho tốt, kết quả của nghiên cứu STEEPLE tại hội nghị 2005 của hội tim mạch Châu âu cho thấy dùng

Enoxaparin an tồn hơn dùng Heparin khơng phân đoạn trên tiêu chí đánh giá là chảy máu khơng liên quan tới mồ bắc cầu ĐMV [35]

Trang 29

CHUONG I

DOI TUQNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn:

Là các bệnh án của các bệnh nhân cĩ chân đốn bị bệnh mạch vành, mã

bệnh án I20 và I21 được điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch Bệnh viện Bạch

Mai trong khoảng thời gian từ 1.04.2009 đến ngày I.05.2010

2.1.2 Tiêu chuẩn loựi trữ:

- Các bệnh án của các bệnh nhân đã được điều trị tại Viện tim mạch nhưng trong quá trình điều trị lại chuyền viện hay chuyên sang khoa khác

- Các bệnh nhân cĩ số ngày nằm viện nhỏ hơn 3 ngày 2.2 Phương pháp nghiên cứu

* Hỏi cứu mơ tả, thơng tin thu thập vào phiếu thu thập thơng tin được

thiết kế phù hợp với các chỉ tiêu nghiên cứu (Phụ luc 1)

¢ Banh gia str dung thude (Drug Usage Evaluating — DUE): xdy dung

tiêu chí đánh giá và áp dung đê đánh giá sử dụng Heparin trọng lượng phân

tử thấp (Phụ lục 2)

* Số mẫu dự kiến : Qua khảo sát thử chúng tơi thu được tỉ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc chống đơng trong điều trị bệnh mạch vành khoảng 65%, với

mong muốn kết quả nghiên cứu sai khác khơng quá 5% so với tỷ lệ thực Áp

dụng vào cơng thức :

2 PÐ/1_P N=ễ GIẢNG SE sit

c

Với Z=1,96, P=0,65, d=0.05, ta cĩ số bệnh án cần thu thập là : 350

Tại kho lưu trữ, phịng kê hoạch tơng hợp chúng tơi tiên hành tra mã

bệnh án của các bệnh nhân được chân đốn mắc bệnh mạch vành được 2 mã

Trang 30

ma 121 c6 70 file voi tong s6 bénh an ctia hai ma khoang 2450 bénh an Voi

s6 mau bénh an can thu thap chung toi quyết định chọn mẫu băng cách cử cách 6 bệnh án chúng tơi chọn l bệnh án Tổng số bệnh án thu được sau khi loại bỏ các bệnh án khơng phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và các bệnh án

năm trong tiêu chuân loại trừ là 379 bệnh án

+ Xử lý số liệu: dựa vào tốn thống kê y học trên máy tính bằng chương

trinh excell 2003

2.3, Các chỉ tiêu nghién ciru:

2.3.1.Các đặc điểm về mẫu nghiên cứu:

«Các đặc điểm chung:

+ Tuổi, giới tính

+ Các bệnh lý: mắc kèm: đái tháo đường, tăng huyệt áp rỗi loạn lipid máu, bội nhiễm

+ Can nang

+ Thời gian năm viện

¢ Dae điểm chức năng thận của bệnh nhân

*® Cơ cầu bệnh mạch vành trong nghiên cứu

+ Nhĩm bệnh nhân đau thắt ngực ơn định

+ Nhĩm bệnh nhân đau thắt ngực khơng ơn định và nhơi máu cơ tim

khơng cĩ ST chênh lên

+ Nhĩm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng các thuốc chống đơng trong bệnh động mach vanh

¢ Danh mục các thuốc chống đơng được sử dụng trong bệnh động mạch

vành

Trang 31

+ Đau thắt ngực khơng 6n dinh

t Nhéi mau co tim cap

+ Nhĩm bệnh nhân cĩ can thiệp động mạch vành

+ Bệnh mạch vành cĩ kèm rung nhĩ

+ Đặc điểm liều dùng, đường dùng, thời gian dùng của các thuốc chống dơng trong bệnh mạch vành

*® Tác dụng khơng mong muơn khi sử dụng các thuơc chơng đơng trong bệnh mạch vành

thap (LMWH)

Thuốc chống đơng thực sự gồm 2 nhĩm: nhĩm Heparin và nhĩm kháng

vitamin K Tuy nhiên qua khảo sát chúng tơi thấy nhĩm kháng vitamin K

được sử dụng rất ít khơng đủ số liệu do đĩ chúng tơi chỉ đánh giá việc sử

dung LMWH

Chúng tơi đánh giá sử dụng thuốc chỗng đồng dựa trên hướng đẫn của

nha san xuat, Pharmacotherapy, AHFS drug information [5], [12].[22].[32] * Danh gia kê don vi pham chong chi dinh (goi tit tà đánh giá chong Sun

chỉ định):

Các bệnh nhân chống chỉ định với thuốc LMWH bao gồm các trường hợp

sau đây:

Enoxaparin (Lavenox)

- Chay mau nghiém trong

- Giam tiéu cau cé lién quan dén enoxaparin

- Nghi ng& hoae xac nhan xuat huyét nao

- - Tăng sự nhạy cảm (dị ứng) với enoxaparin, heparin hoặc thực phẩm

như thịt

Trang 32

Nadroparin (Fraxiparin)

Tăng nhạy cảm (dị ứng) với nadroparin

4 Tơn thương cĩ khả năng chảy máu nghiêm trọng

Tăng huyết áp nghiêm trọng khơng thể kiểm sốt

| Viém mang trong tim nhiém khuan cap

Cĩ tiên sử giảm tiêu câu với LMWH Xuât huyệt mạch máu não

Cr.¡< 30ml|/phút

¢ Danh gia lua chon dang bao ché Enoxaparin

Theo khuyến cáo của nhà sản xuat cdc dang bao ché phit hop trong diéu

trị bệnh mạch vành là [12] :

+ Bơm tiêm cĩ định lượng chứa 6000 anti Xa IU (60mg)/0,6 ml; 8000

anti Xa LU (80mg)/0,8 ml; 10000 anti Xa IU (100mg)/1 ml,

Các dạng bào chế khơng phù hợp trong điều trị bệnh mạch vành là:

+ Bơm tiêm chứa 2000 anti Xa (20mg)/0,2ml; 4000 anti Xa (40mg)/0,4

ml

+ Đánh giá liều dung, duong dung:

Chúng tơi đánh giá liều dùng, đường dùng thuốc chống đơng dựa trên

hướng dẫn của nhà sản xuất, Pharmacotherapy, AHFS drug information,

khuyến cao cua hội lim mạch học Việt Nam, hội lim Hoa Ky{[5],

[12],[22].[32], [7], [17]

Đường dùng được khuyến cáo là tiêm dưới da Cĩ thẻ tiêm tĩnh mạch

trong một số trường hợp Các đường dùng khác đều khơng hợp lý

Liêu dùng đúng là liều dùng được khuyến cáo của LMWH trong điều

trị bệnh mạch vành được trình bày ở bảng sau:

Trang 33

Bảng 2.1 Cơ sở để đánh giá liều dung, duong ding cua LMWH

Enoxaparin Nadroparin

DPTNKOD va NMCT khong cé ST chénh lên: Img/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ

DTNKOD va NMCT

khơng cĩ ST chênh lên:

86 IU/kg tiềm dưới da

mỗi 12 giờ.Liều đầu

tiên tiêm tĩnh mạch

NMCT cấp cĩ ST chênh lên: tiêm tĩnh mạch liêu

ban đầu 30mg cộng với liều Img/kg tiêm dưới da

cùng thời điểm Sau đĩ liều Img/kg tiêm dưới da

mơi 12 giờ

NMCT cấp cĩ ST chênh lên với bệnh nhận > 75

tudi: bo liễu tiêm tĩnh mạch ban đâu Tiêm dưới da

liều 0.75mg/kg mỗi 12 210

Bệnh nhân co Cry < 30m Uphiit:

- DINKOD va NMCT khong cĩ SP chênh lên:

Img/kg tiêm dưới da mỗi 24 giờ - NMCT cấp cĩ ST chênh lên

+ nếu < 75 tuơi: tiêm tĩnh mạch liều ban đầu 30mg

cộng với liều Img/kg tiêm dưới da cùng thời điểm

` A

Sau do liéu Lmg/kg mdi 24 gio,

+ nêu > 7§ tuơi: bỏ liệu tiệm tĩnh mạch ban dau,

tiêm đưới đa lmg/kg mỗi 24 giờ Bệnh nhân cĩ Cr,j <

30mU/phut: Chéng chi dinh

Trang 34

¢ Danh gia thoi gian dung

Các bệnh nhân được coi là cĩ thời gian dùng đúng nếu tuân thủ theo đúng

khuyến cáo sau đây:

Enoxaparin

- Với bệnh nhân đau thắt ngực khơng ơn định và nhỏi máu é6 tim khơng

cĩ ST chênh lên là từ 2-8 ngày

- Với bệnh nhân nhồi máu cơ tim cĩ ST chênh lên: ít nhất là § ngày

Nadroparin:

- Với bệnh nhân đau thắt ngực khơng ơn định và nhỏi máu cơ tim khơng

cĩ ST chênh lên là ĩ ngày + Đánh giá giám sát điều trị:

Bệnh nhân được coi là được giám sát đầy đủ nếu được giám sát tất cả các

chỉ tiêu dưới đây

- Xetnghi¢m tiều cầu mỗi 3 ngày một lần

- - Xét nghiệm chức năng thận trước và trong quá trình điêu trị

- _ Xét nghiệm huyết học trước và trong quá trình điều trị

- _ Xác định cân nặng trước khi điều trị

Trong trường hợp chỉ được giám sát một vài tiêu chí ở trên được coi là cĩ

Trang 35

CHUONG Il

KET QUA NGHIEN CUU

3.1:Cae die diém yé mau nghién eu:

3.1.L1Các đặc điểm chung:

Chúng tơi khảo sát các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu trên các mặt:

tuơi, giới, thời gian nằm viện trung bình, các bệnh lý mắc kèm Kết quả thu

được như sau:

* Tuơi, giới

trong bảng dưới đây

Bảng 3.1 Tuơi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Chỉ tiêu Số bệnh nhân Tỷ lệ % <40 2 0,5% 40-59 140 — 36,9% Tuổi 60-74 185 | 48,8% 75 52 13.7% Tong 379 100% |

D6 tudi trung binh (nim); ¥+SD 63,8 + 10,5 |

Nhận xét: Độ tuơi mắc bệnh chủ yeu ở lứa tuổi từ 60 trở lên chiếm 62,53%

Tỷ lệ bệnh nhân dưới 40 mắc bệnh rất ít Cĩ 52 bệnh nhân lớn hơn 75 tuơi và nhĩm bệnh nhân này can được lưu ý đặc biệt khi sử dụng thuốc LMWH

Trang 36

28% a 72% o Nam mNữ

Hình 3.1 Tỷ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu

Nhận xét : Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc bệnh của nam là (72%) lớn gấp 2.5 lần nữ (28%)

* Các bệnh lý mắc kèm

Khảo sát các bệnh lý măc kèm trong mâu bệnh nhận nghiên cứu chúng tơi thu được kết quả sau:

Bảng 3.2 Các bệnh lý mắc kèm Các bệnh lý mắc kèm Số bệnh nhân Tỷ lệ % (N=379) Tăng huyết áp 179 47.1%

Đái tháo đường 94 24,7%

Rồi loạn lipid máu 30 10,3%

Viêm, loét dạ dày — 9,7%

Viêm phơi 5 1,4%

Sốt xuất huyệt Zz 0.5%

Nhận xét: Các bệnh lý mắc kèm thường gặp là tăng huyết áp và đái tháo đường, rối loạn lipid huyết Đây là những yếu tố nguy cơ truyền thơng đối

Trang 37

với bệnh động mạch vành Cĩ khoảng 10% bệnh nhân bị viêm loét đạ dày tá

tràng và các bệnh nhân này cần được quan tâm khi dùng các thuốc phịng và

điều trị huyết khối, đặc biệt là các nhĩm thuốc chồng kết tập tiêu cầu đường

uống (aspirin) đo các thuốc này làm tăng nguy cơ chảy máu da day * Thời gian nằm viện

Một đặc điểm nữa của mẫu nghiên cứu mà chúng tơi khảo sát đĩ là thời

gian năm viện Kết quả thu được như sau:

Bảng 3.3 Thời gian năm viện

Thời gian năm viện Số bệnh nhân Tỷ lệ %

< 7 ngay 227 59,9% 7- 14 ngay ie 31,9% > 14 ngay 3] 6,2%

Tổng 379 —— 100%

Thời gian nằm viện trung bình (ngày): X + SD 72+4,1

Nhận xét: thời gian năm viện của nhĩm bệnh nhân chúng tơi khảo sát

chủ yếu là dưới 7 ngày Tỷ lệ bệnh nhân cĩ thời gian nằm viện lớn hơn 14 ngày chiếm một tỷ lệ nhỏ (8,2%)

3.1.2 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân

Trong số 379 bệnh nhân chúng tơi lấy vào mẫu nghiên cứu tất cả đều được

xét nghiệm creatinin huyết thanh nhưng khơng cĩ bệnh nhẫn nào được xác định cân nặng do đĩ chúng tơi khơng áp dụng được cơng thức Cockcroft va Gault mà sử dụng cơng thức MIDRD (Modification of Diet in Renal Disease) để tính mức lọc cầu thận (GER) [22

GFR = 32788x[Creatinin muyạ nan | = ?5% X [ Tuơi | 7®” x [1,210 nếu đa đen] x:[0,742 nếu là nữ]

(vOi Creatinin puyét want tinh bang umol/L)

Trang 38

Kết quả thu được theo phân loại suy thận của hiệp hội thận quốc gia Mỹ

[36] thé hiện trong bảng sau

Bảng 3.4 Chúc năng thận của bệnh nhân

Số bệnh nhân Tý lệ % GER > 90 ml/phút 45 11,9% GFR: 60- S9ml/phút 192 50,6% GFR: 30- 59 ml/phút 129 34% GFR: 15-29 ml/phút 13 3,4% GFR < 15 ml/phat 0 0% Tong 379 100%

Nhận xét : Trong mẫu nghiên cứu cĩ 34% bệnh nhân cĩ biểu hiện suy

thận rõ ràng và 3,4% bệnh nhân cĩ biểu hiện suy thận nặng cần phải theo dõi

chặt chẽ khi sử dụng thuốc

Trong sĩ bệnh nhân cĩ GFR < 30ml/phút tỉ lệ cĩ dùng LMWH được thẻ

hiện ở biêu đồ sau

Khone cur dunn 15% 2 bénh nhan Cĩ sử dung 85% libenh nhan Hình 3.2 Tỉ lệ số bệnh nhân cĩ GER < 30ml1/phút cĩ dùng LMWH

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân cĩ GER < 30 ml/phút được sử dụng LMWH

chiếm tỷ lệ tương đối cao Với những bệnh nhân này việc sử dụng LMWH

cần phải được theo dõi chặt chẽ đề tránh tác dụng khơng mong muơn

Trang 39

3.1.3.Cơ cầu bệnh mạch vànH¡:

Hình ảnh về cơ cấu bệnh trong nhĩm bệnh nhân chúng tơi tiên hành khảo

sát được thê hiện ở bảng 3.5 dưới đây

Bảng 3.5 Cơ cấu bệnh mạch vành

Cơcấu bệnh Cĩ canthiệpMV Khơng canthiệp SốBN ' Tỷ lệ%

ĐTNOĐ 0 27 sỹ 7,1% ĐTNKOĐ 65 153 | 218 - 57,5% NMCT 72 58 130 | 34.4% MV cĩ rung nhĩ 0 4 | 4 1,0% Tổng 137 242 379 100%

Nhận xéí: Trong nhĩm bệnh nhân chúng tơi khảo sát chủ vều các bệnh

nhân được chân đốn là đau thắt ngực khơng 6n định, nhồi máu cơ tìm cấp, các bệnh nhân đạu thất ngực ơn định chiếm tỷ lệ rất ít

3.2 Đặc điểm dùng thuốc chống đơng trong bệnh động mạch vành:

3.2.1.Danh mục các thuốc chống đơng được vử dụng trong bệnh động mach vành

Trong 379 bệnh án chúng tơi tiến hành khảo sát, các thuốc chống đơng

( bao gồm các thuốc chống đơng thực sự và các thuốc chống kết tập tiểu cau)

Trang 40

Bảng 3.6 Danh mục các thuốc chống đơng

Biệt dược Hoạt chât Hàm lượng | Nước sản xuất

Lovenox Enoxaparin 6.4 ml, 6.3 ml Phap

Fraxiparin Nadroparin 0.3 ml Phap Sintrom Acenocoumarol |4mg Phap Aspegic Aspirin 100 mg Phap

Plavix Clopidogrel 75mg Phap

Nhận xéi: Cac thude duoe sir dung thuge 2 nhém: chong déng (LMWH,

kháng vitamin K) và nhĩm thuốc chống kết tập tiểu cầu

Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các thuốc cĩ trong danh mục được thể hiện dưới

biêu đơ sau

1201 ¬ kéo 1000 4 rock 94.99% 600 - 600 - 400 ¬ 261 at | "` W “ar 1 n> a > x& > ở" od ae =

Hình 3.3 Biểu đồ tý lệ các thuốc chống đơng

Nhận xét: Các thuốc thường được sử dụng là các thuốc chống kết tập tiêu cầu, các LMWH (trong đĩ dùng nhiều nhất là enoxaparin) Cac thuốc

chống đơng đường uống được sử dụng rất ít