ĐẶT VẤN ĐỀBệnh tim mạch đang ngày càng trở thành mối lo ngại lớn của toàn xã hội. Đây chính là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới mỗi năm. Trong số các bệnh tim mạch thì bệnh mạch vành chiếm tỉ lệ đáng kể. Cho tới nay, bất chấp những cải thiện trong nhận thức và cả những kế hoạch tích cực trong phòng bệnh thì đây vẫn là loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển và đang có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển. Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới (WHO), trong số 17,3 triệu người tử vong vì bệnh tim mạch năm 2008, có tới 7,3 triệu ca có nguyên nhân do bệnh mạch vành và 80% trong số này là từ các nước có thu nhập thấp và trung bình, trong đó có Việt Nam 37.Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành đã mở ra hi vọng cho việc cải thiện chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ, giảm tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân. Bên cạnh việc can thiệp ngoại khoa (can thiệp mạch vành qua da, mổ bắc cầu nối chủ vành), điều trị nội khoa vẫn giữ vai trò nền tảng và hết sức quan trọng để ổn định tình trạng bệnh. Ở Việt Nam nói riêng, điều trị nội khoa càng đóng vai trò then chốt vì nhìn chung, chi phí để can thiệp ngoại khoa còn khá cao so với thu nhập của người bệnh. Trong các thuốc điều trị nội khoa, thuốc chống kết tập tiểu cầu là nhóm thuốc cần thiết được sử dụng trong cả giai đoạn cấp cũng như mạn của bệnh do vai trò thiết yếu trong cải thiện tình trạng bệnh 7 8 9. Theo các khuyến cáo về điều trị bệnh mạch vành hiện nay, hai thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong nhóm chống kết tập tiểu cầu là aspirin và clopidogrel. Mới đây Cục quản lý thuốc và thực phẩm (FDA) Hoa Kỳ đã đưa ra cảnh báo về việc có từ 2 đến 14% dân số chuyển hóa kém clopidogrel thành dạng hoạt tính, khiến cho hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của thuốc bị giảm đi và tỉ lệ này thay đổi ở các chủng tộc khác nhau 35. Các nghiên cứu mô tả về việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu, trong đó có clopidogrel ở người Việt Nam sẽ góp phần tạo tiền đề xây dựng các hướng dẫn sử dụng clopidogrel cũng như các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác hợp lí.
BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ HỘI NGUYỄN MINH HẠNH KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG CÁC THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH TẠI KHOA TIM MẠCH, BỆNH VIỆN QUÂN ĐỘI 103 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 2013 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ HỘI NGUYỄN MINH HẠNH KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG CÁC THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH TẠI KHOA TIM MẠCH, BỆNH VIỆN QUÂN ĐỘI 103 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: 1. TS. Nguyễn Thị Liên Hương 2. ThS. Đào Văn Đôn Nơi thực hiện: Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân đội 103 HÀ NỘI – 2013 LỜI CẢM ƠN Với tất cả sự kính trọng, em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới: - TS. Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng bộ môn Dược lâm sàng – Trường đại học Dược Hà Nội - ThS. Đào Văn Đôn - Bộ môn Dược học Quân sự - Học viện Quân y là những người thầy luôn tận tâm hướng dẫn và giúp đỡ em trong suốt quá trình thực hiện khóa luận. Em xin trân trọng cảm ơn: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các thầy, cô trong bộ môn Dược lâm sàng Trường đại học Dược Hà Nội - Khoa Tim mạch, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Kho lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện Quân đội 103 đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ để em có thể hoàn thành được khóa luận này. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn của em tới gia đình và bạn bè – những người đã luôn quan tâm, động viên và ủng hộ em trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp. Hà Nội, ngày 16 tháng 5 năm 2013 Sinh viên Nguyễn Minh Hạnh MỤC LỤC NỘI DUNG Trang Đặt vấn đề 1 Chương 1: Tổng quan 3 1.1. Tổng quan bệnh mạch vành 3 1.1.1. Khái niệm bệnh mạch vành 3 1.1.2. Phân loại bệnh mạch vành 4 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh 4 1.1.4. Biểu hiện lâm sàng 5 1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành 6 1.1.6. Chẩn đoán bệnh mạch vành 7 1.1.7. Đánh giá nguy cơ sớm khi thăm khám ban đầu bệnh nhân HCVC 8 1.1.8. Điều trị 9 1.2. Tổng quan thuốc chống kết tập tiểu cầu 9 1.2.1. Một số nét về hiện tượng tập kết tiểu cầu 9 1.2.2. Phân loại các thuốc 10 1.2.3. Aspirin 10 1.2.4. Clopidogrel 12 1.2.5. Chỉ định của thuốc chống kết tập tiểu cầu trong bệnh mạch vành 15 Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 2.1. Đối tượng, phương pháp nghiên cứu 17 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 17 2.1.2. Phương pháp nghiên cứu 17 2.1.3. Phương pháp xử lý số liệu 17 2.2. Nội dung nghiên cứu 17 2.2.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 17 2.2.2. Khảo sát việc sử dụng thuốc chống KTTC trên bệnh nhân BMV 18 Chương 3: Kết quả nghiên cứu 20 3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 20 3.1.1. Tuổi, giới 20 3.1.2. Yếu tố nguy cơ, bệnh lý mắc kèm 21 3.1.3. Phân loại bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 22 3.1.4. Tiền sử bệnh mạch vành và tiền sử can thiệp mạch vành của các nhóm bệnh nhân 23 3.1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các nhóm bệnh nhân 23 3.1.6. Chỉ định can thiệp mạch vành trên các nhóm bệnh nhân 24 3.2. Khảo sát việc sử dụng thuốc chống KTTC trên bệnh nhân BMV 25 3.2.1. Khái quát việc sử dụng thuốc chống KTTC 25 3.2.2. Sử dụng thuốc chống KTTC trên bệnh nhân ĐTNÔĐ 26 3.2.3. Sử dụng thuốc chống KTTC trên bệnh nhân HCVC 30 3.2.4. Tác dụng không mong muốn và tương tác thuốc của thuốc chống KTTC 33 Chương 4: Bàn luận 37 4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 37 4.1.1. Tuổi, giới 37 4.1.2. Yếu tố nguy cơ, bệnh lý mắc kèm 37 4.1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các nhóm bệnh nhân 39 4.2. Tình hình sử dụng thuốc chống KTTC trên bệnh nhân BMV 39 4.2.1. Lựa chọn thuốc 39 4.2.2. Phối hợp thuốc 40 4.2.3. Vấn đề kháng aspirin và clopidogrel 41 4.3. Tác dụng không mong muốn và tương tác thuốc của thuốc chống KTTC 41 4.3.1. Tác dụng không mong muốn 41 4.3.2. Tương tác của thuốc chống KTTC với các thuốc khác 41 Kết luận và kiến nghị 44 Tài liệu tham khảo Phụ lục DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACC Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ ACEI Thuốc ức chế men chuyển AHA Hội Tim mạch học Hoa Kỳ ASA Acetyl salicylic acid BMV Bệnh mạch vành BN Bệnh nhân CĐTN Cơn đau thắt ngực CLO Clopidogrel CTMV Can thiệp mạch vành ĐMV Động mạch vành ĐTN Đau thắt ngực ĐTNKÔĐ Đau thắt ngực không ổn định ĐTNÔĐ Đau thắt ngực ổn định HCVC Hội chứng vành cấp KTTC Kết tập tiểu cầu MV Mạch vành NMCT Nhồi máu cơ tim NSAID Thuốc chống viêm giảm đau không steroid PPI Thuốc ức chế bơm proton TH Trường hợp YTNC Yếu tố nguy cơ DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada - CCS Bảng 1.2 Liên quan TIMI và tỉ lệ các biến cố chính Bảng 3.1 Phân bố tỉ lệ tuổi, giới Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ, bệnh lý mắc kèm Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Bảng 3.4 Tiền sử bệnh mạch vành và tiền sử can thiệp mạch vành Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Bảng 3.6 Nguy cơ bệnh nhân HCVC theo TIMI Bảng 3.7 Tình hình can thiệp mạch vành Bảng 3.8 Danh mục thuốc chống kết tập tiểu cầu Bảng 3.9 Tỉ lệ sử dụng của các thuốc chống KTTC Bảng 3.10 Lựa chọn ban đầu khi nhập viện ở bệnh nhân ĐTNÔĐ Bảng 3.11 Yếu tố có thể ảnh hưởng đến lựa chọn ban đầu ở bệnh nhân ĐTNÔĐ Bảng 3.12 Lựa chọn thay thế cho bệnh nhân ĐTNÔĐ Bảng 3.13 Khảo sát sử dụng thuốc chống KTTC 2 ngày trước CTMV Bảng 3.14 Liều nạp ở bệnh nhân HCVC Bảng 3.15 Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc không sử dụng liều nạp ở bệnh nhân HCVC Bảng 3.16 Lựa chọn duy trì cho bệnh nhân HCVC Bảng 3.17 Lựa chọn thay thế ở bệnh nhân HCVC trong thời gian nằm viện Bảng 3.18 Tác dụng không mong muốn của thuốc chống KTTC Bảng 3.19 Tương tác của aspirin với các thuốc dùng kèm Bảng 3.20 Tương tác của clopidogrel với các thuốc dùng kèm DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1 Động mạch vành tim Hình 1.2 Cơ chế tác dụng của các thuốc chống kết tập tiểu cầu Hình 1.3 Cơ chế chống kết tập tiểu cầu của aspirin Hình 3.1 Tỉ lệ về tuổi, giới trong mẫu nghiên cứu Hình 3.2 Tỉ lệ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch đang ngày càng trở thành mối lo ngại lớn của toàn xã hội. Đây chính là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới mỗi năm. Trong số các bệnh tim mạch thì bệnh mạch vành chiếm tỉ lệ đáng kể. Cho tới nay, bất chấp những cải thiện trong nhận thức và cả những kế hoạch tích cực trong phòng bệnh thì đây vẫn là loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển và đang có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển. Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới (WHO), trong số 17,3 triệu người tử vong vì bệnh tim mạch năm 2008, có tới 7,3 triệu ca có nguyên nhân do bệnh mạch vành và 80% trong số này là từ các nước có thu nhập thấp và trung bình, trong đó có Việt Nam [37]. Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành đã mở ra hi vọng cho việc cải thiện chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ, giảm tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân. Bên cạnh việc can thiệp ngoại khoa (can thiệp mạch vành qua da, mổ bắc cầu nối chủ vành), điều trị nội khoa vẫn giữ vai trò nền tảng và hết sức quan trọng để ổn định tình trạng bệnh. Ở Việt Nam nói riêng, điều trị nội khoa càng đóng vai trò then chốt vì nhìn chung, chi phí để can thiệp ngoại khoa còn khá cao so với thu nhập của người bệnh. Trong các thuốc điều trị nội khoa, thuốc chống kết tập tiểu cầu là nhóm thuốc cần thiết được sử dụng trong cả giai đoạn cấp cũng như mạn của bệnh do vai trò thiết yếu trong cải thiện tình trạng bệnh [7] [8] [9]. Theo các khuyến cáo về điều trị bệnh mạch vành hiện nay, hai thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong nhóm chống kết tập tiểu cầu là aspirin và clopidogrel. Mới đây Cục quản lý thuốc và thực phẩm (FDA) Hoa Kỳ đã đưa ra cảnh báo về việc có từ 2 đến 14% dân số chuyển hóa kém clopidogrel thành dạng hoạt tính, khiến cho hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của thuốc bị giảm đi và tỉ lệ này thay đổi ở các chủng tộc khác nhau [35]. Các nghiên cứu mô tả về việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu, trong đó có clopidogrel ở người Việt Nam sẽ góp phần tạo tiền đề xây dựng các hướng dẫn sử dụng clopidogrel cũng như các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác hợp lí. [...]...2 Khoa Tim mạch, bệnh viện Quân đội 103 hàng năm tiếp nhận khoảng trên 200 bệnh nhân mắc bệnh mạch vành Tuy nhiên, hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về việc sử dụng nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu trên nhóm bệnh nhân này tại khoa Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu Khảo sát việc sử dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh mạch vành tại khoa Tim mạch, bệnh viện. .. khoa Tim mạch, bệnh viện Quân đội 103 với 2 mục tiêu sau: 1 Khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhân mắc bệnh mạch vành tại khoa Tim mạch, bệnh viện Quân đội 103 từ tháng 10/2012 đến hết tháng 4/2013 2 Khảo sát việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân mắc bệnh mạch vành điều trị tại khoa 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh mạch vành 1.1.1 Khái niệm bệnh mạch vành Để đảm bảo chức năng... tĩnh mạch 2 mcg/kg/phút trong 72 – 96 giờ [7] [9] 17 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, phương pháp nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh án của bệnh nhân được điều trị tại khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân đội 103 được chẩn đoán có bệnh mạch vành trong thời gian 3 tháng từ tháng 10/2012 đến hết tháng 12/2012 Bệnh nhân điều trị tại khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân đội 103. .. chụp ĐMV và can thiệp kịp thời Các nhóm thuốc thường được sử dụng: Điều trị chống thiếu máu cơ tim: các nitrat, thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc chẹn kênh Calci, thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể angiotensin Điều trị chống đông và chống kết tập tiểu cầu: - Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, thuốc ức chế thụ thể ADP, thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa - Thuốc chống đông: heparin không phân... việc sử dụng thuốc chống KTTC 2.2.2.2 Sử dụng thuốc chống KTTC trên bệnh nhân ĐTNÔĐ - Lựa chọn ban đầu khi nhập viện - Lựa chọn thay thế trong thời gian nằm viện - Dùng thuốc chống KTTC chuẩn bị cho CTMV 2.2.2.3 Sử dụng thuốc chống KTTC trên bệnh nhân HCVC - Lựa chọn ban đầu - Lựa chọn thay thế trong thời gian nằm viện 2.2.2.4 Tác dụng không mong muốn và tương tác thuốc của thuốc chống KTTC Tác dụng. .. Yếu tố nguy cơ, bệnh lý mắc kèm Phân loại bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu: ĐTNÔĐ, HCVC (ĐTNKÔĐ và NMCT không có ST chênh lên; NMCT có ST chênh lên) Tiền sử bệnh mạch vành và tiền sử can thiệp mạch vành của các nhóm bệnh nhân Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các nhóm bệnh nhân Chỉ định can thiệp mạch vành trên các nhóm bệnh nhân 2.2.2 Khảo sát việc sử dụng thuốc chống KTTC trên bệnh nhân BMV... lệ bệnh nhân ĐTNÔĐ được CTMV thấp hơn hẳn so với tỉ lệ bệnh nhân không CTMV So sánh 2 nhóm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân bị HCVC được CTMV cao hơn nhiều so với bệnh nhân ĐTNÔĐ (lần lượt là 53,3% và 14,8%) 3.2 Khảo sát việc sử dụng thuốc chống KTTC trên bệnh nhân BMV 3.2.1 Khái quát việc sử dụng thuốc chống KTTC 3.2.1.1 Danh mục các thuốc chống KTTC được sử dụng Bảng 3.8: Danh mục thuốc. .. Qua khảo sát, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ sử dụng aspirin và clopidogrel trong mẫu nghiên cứu như sau: Bảng 3.9: Tỉ lệ sử dụng của các thuốc chống KTTC Tỉ lệ (%) Tên thuốc Số TH Aspirin 134 84,8 Clopidogrel 107 67,7 (n=158) Nhận xét: - Tỉ lệ bệnh nhân có sử dụng aspirin là 84,8%, cao hơn tỉ lệ bệnh nhân có sử dụng clopidogrel (67,7%) 3.2.2 Sử dụng thuốc chống KTTC trên bệnh nhân ĐTNÔĐ Khảo sát 128 bệnh. .. cơ tim được nuôi dưỡng bởi một hệ thống mạch máu đặc biệt là hệ động mạch vành, bao gồm động mạch vành trái và động mạch vành phải đều bắt nguồn từ động mạch chủ xoang vành Hình 1.1: Động mạch vành tim [34] Bệnh mạch vành (BMV) xảy ra khi các động mạch này trở nên xơ hóa và thu hẹp lại Nguyên nhân thường là do sự tích tụ của cholesterol gây nên sự hình thành các mảng bám lớn dần ở thành trong lòng mạch, ... xét: - Số bệnh nhân bị ĐTNÔĐ trong mẫu nghiên cứu là 81,0%, cao hơn 4,3 lần số bệnh nhân bị HCVC (19,0%) 23 - Trong số những bệnh nhân có HCVC, số bệnh nhân bị NMCT có ST chênh lên cao hơn số bệnh nhân bị ĐTNKÔĐ và NMCT không có ST chênh lên 3.1.4 Tiền sử bệnh mạch vành và tiền sử can thiệp mạch vành của các nhóm bệnh nhân Khai thác tiền sử và bệnh sử của bệnh nhân là một trong những công việc quan . cứu Khảo sát việc sử dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh mạch vành tại khoa Tim mạch, bệnh viện Quân đội 103 với 2 mục tiêu sau: 1. Khảo sát một số đặc điểm của bệnh. mắc bệnh mạch vành tại khoa Tim mạch, bệnh viện Quân đội 103 từ tháng 10/2012 đến hết tháng 4/2013. 2. Khảo sát việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân mắc bệnh mạch vành điều. HÀ HỘI NGUYỄN MINH HẠNH KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG CÁC THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH TẠI KHOA TIM MẠCH, BỆNH VIỆN QUÂN ĐỘI 103 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ