Điểm lại các thuốc chống kết tập tiểu cầu trong ngừa đột quỵ thứ phát

Tất cả đều được sử dụng trong hội chứng mạch vành cấp nhưng mỗi thuốc đều có vai trò khác nhau trong một số phương pháp điều trị phức tạp khác, đặc biệt sau cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ

i m l i các thu c ch ng k t t p ti u c u trong ng a t

qu th phát ỵ ứ

BY TRẦN NGUYÊN / SATURDAY, 16 JULY 2016 / PUBLISHED IN DƯỢC LÂM SÀNG , DƯỢC SĨ NHÀ THUỐC

URL

7 inShare

Hiện tại có bốn thuốc được lựa chọn cho liệu pháp kháng tiểu cầu, đó là: aspirin, clopidogrel, prasugrel và ticagrelor Tất cả đều được sử dụng trong hội chứng mạch vành cấp nhưng mỗi thuốc đều có vai trò khác nhau trong một số phương pháp điều trị phức tạp khác, đặc biệt sau cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ hay cơn thiếu máu não thoáng qua

F.A.S.T 4 dấu hiệu biểu hiện về đột quỵ cần nhận diện sớm để xử trí

Aspirin

Aspirin là liệu pháp điều trị chính trong phòng ngừa đột quỵ thứ phát ở những bệnh nhân sau khi bị đột quỵ thiếu máu không do thuyên tắc mạch hay tình trạng thiếu máu não thoáng qua, không kèm theo bệnh lý khác Đây là chất ức chế tiểu cầu không hồi phục Aspirin bắt đầu có tác dụng ức chế tiểu cầu sau khi uống thuốc khoảng 1 giờ và kéo dài tác dụng trong khoảng 10 ngày, tương ứng với đời sống của tiểu cầu

Hiệp hội y khoa của các bác sĩ chuyên về lồng ngực ở Mỹ đề nghị liều tấn công của aspirin từ 160 – 325 mg và liều duy trì 75 – 100 mg mỗi ngày Hiệp hội tim mạch/ Hiệp hội đột quỵ Hoa Kỳ (AHA/ASA) khuyến cáo liều aspirin cần thiết là 325mg

trong vòng 24-48 giờ sau đột quỵ, nhưng không đề cập liều duy trì trong hướng dẫn của họ

Clopidogrel

Clopidoprel là chất ức chế P2Y12 không hồi phục Do clopidoprel là tiền thuốc được hoạt hóa bởi CYP2C19 vì thế những bệnh nhân có sự suy giảm chức năng của enzym này sẽ có nguy cơ làm mất hiệu lực kháng tiểu cầu của clopidogrel

Clopidogrel được Cơ quản quản lý thực dược phẩm Hoa Kỳ – FDA phê duyệt cho chỉ định phòng ngừa đột quỵ thứ phát vào năm 2013 dựa trên thử nghiệm CHANCE Kết quả thử nghiệm này chỉ ra rằng việc phối hợp clopidogrel với aspirin cho hiệu quả vượt trội khi sử dụng đơn độc aspirin trên những bệnh nhân có chỉ định phòng ngừa thứ phát cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết Chỉ tiêu lâm sàng (endpoint)

để đánh giá là tình trạng xuất huyết trầm trọng ở cả hai nhóm đều là 0.3%

Prasugrel

Giống với clopidogrel, prasugrel là tiền thuốc cần được hoạt hóa mới có hiệu lực

ức chế P2Y12 – không hồi phục Các enzym chuyển hóa prasugrel thành dạng có hoạt tính là CYP3A4 và CYP2B6, vì thế tính đa hình gene (genetic polymorphism) không liên quan nhiều như đối với clopidogrel Tuy nhiên, cần lưu ý đến tương tác thuốc – thuốc

Prasugrel chống chỉ định cho những bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua do tăng nguy cơ chảy máu đáng kể hoặc dẫn đến nguy cơ tử vong Kết luận này dựa trên thử nghiệm TRITON-TIMI-38 khi so sánh liệu pháp kháng tiểu cầu

ở nhóm dùng prasugrel phối hợp aspirin với nhóm dùng clopidogrel phối hợp với aspirin trên 13.000 bệnh nhân Tỉ lệ xuất huyết nghiêm trọng không liên quan đến kỹ thuật bắc cầu động mạch vành và cả tỉ lệ xuất huyết đe dọa đến tính mạng ở nhóm prasugrel là cao hơn nhóm clopidogrel có ý nghĩa Đồng thời, tỉ lệ chảy máu gây tử vong cũng xảy ra nhiều hơn ở nhóm prasugrel

Ticagrelor (Thuốc ức chế P2Y12 không thuộc nhóm thienopyridine)

Ticagrelor là thuốc chống kết tập tiểu cầu khác so với các thuốc kể trên, bởi lẽ nó ức chế P2Y12 một cách thuận nghịch, có hồi phục

Ticagrelor mặc dù chuyển hóa qua CYP3A4, tuy nhiên bản thân nó đã có hoạt tính, khi chuyển hóa tạo thành dẫn xuất cũng có hoạt tính

Nghiên cứu SOCRATES (The Acute Stroke or Transient Ischaemic Attack Treated with Aspirin or Ticagrelor and Patient Outcomes ) so sánh việc dùng ticagrelor và aspirin đơn trị liệu trên hơn 13.000 bệnh nhân được chỉ định phòng ngừa đột quỵ thứ phát sau cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính hay thiếu máu não thoáng qua

Ticagrelor cho thấy không cải thiện hơn so với aspirin trong phòng ngừa đột quỵ (dạng thiếu máu cục bộ hay xuất huyết), nhồi máu cơ tim hoặc tử vong sau 90 ngày điều trị Trong khi đó, các biến cố chính xảy ra ít hơn ở nhóm ticagrelor – nhưng không có ý nghĩa thống kê

Tiêu chí đánh giá chính – xuất huyết nghiêm trọng – tương đương ở cả hai nhóm

Tóm lại, phòng ngừa đột quỵ thứ phát là chủ đề cực kỳ quan trọng; ước tính cứ 1

trong 4 bệnh nhân có đột quỵ hay thiếu máu não thoáng qua sẽ bị biến cố lần nữa, đặc biệt trong 90 ngày sau đó Tuy các phương pháp phòng ngừa thứ phát tốt nhất vẫn còn chưa rõ ràng, điều cần thiết là hiểu được sự khác nhau giữa các thuốc hiện có

Cơ chế thành lập huyết khối: hết sức phức tạp, ở đây chỉ nói đến những khâu đơn

giản, cơ bản liên quan đến tác dụng các nhóm thuốc kết tập tiểu cầu

Khi bị tổn thương, ví như mảng xơ vữa động mạch bị viêm, màng tế bào giải phóng phospholipid màng Dưới tác dụng của phospholipase A2 chất này chuyển thành acid arachidonic Sau đó, dưới tác dụng của Cylo-oxygenase (có trong tiểu cầu), acid arachidonic sản xuất thromboxan A 2 (TXA2) tác động đến sự lắng đọng tiểu cầu Tiểu cầu tiếp tục được huy động và kích hoạt sẽ phóng xuất:

• ADP (adenosine diphosphate) có tính chất làm kết dính tiểu cầu.

– AMPc ngăn cản sự ngưng tập tiểu cầu và ngăn cản sự phóng xuất và kết dính tiểu cầu

– Bộc lộ thụ thể glycoproteinGPIIb/IIIa của màng tiểu cầu gắn kết các phân

fibrinogen giữa các tiểu cầu Liên kết này tạo thành một mạng lưới vững chắc, bắt giữ các hồng cầu và tạo ra cục huyết khối làm thành cục máu đông

Các thuốc ức chế thụ thể P2Y12 trên bề mặt tiểu cầu, làm ADP không gắn được vào thụ thể của nó dẫn tới không hoạt hoá được tiểu cầu (hình dưới)

DS.Trần Lưu Hưng Nguyên

Nguồn: Erin Davidson, PharmD “Antiplatelet Options for Secondary Stroke

Preventation”, Pharmacytimes, July 2016 |Dr.Bui Van Du

Đọc thêm: Điểm lại các thuốc chống kết tập tiểu cầu trong ngừa đột quỵ thứ phát – Namud Insider http://namudinsider.com/?p=12606#ixzz4TvsgW8DP