Khảo sát tình hình sử dụng digoxin tại khoa c2, viện tim mạch bệnh viện bạch mai

Khảo sát tình hình sử dụng digoxin tại khoa c2, viện tim mạch bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng digoxin tại khoa c2, viện tim mạch bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng digoxin tại khoa c2, viện tim mạch bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng digoxin tại khoa c2, viện tim mạch bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng digoxin tại khoa c2, viện tim mạch bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng digoxin tại khoa c2, viện tim mạch bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng digoxin tại khoa c2, viện tim mạch bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng digoxin tại khoa c2, viện tim mạch bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng digoxin tại khoa c2, viện tim mạch bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng digoxin tại khoa c2, viện tim mạch bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng digoxin tại khoa c2, viện tim mạch bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng digoxin tại khoa c2, viện tim mạch bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng digoxin tại khoa c2, viện tim mạch bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng digoxin tại khoa c2, viện tim mạch bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng digoxin tại khoa c2, viện tim mạch bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng digoxin tại khoa c2, viện tim mạch bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng digoxin tại khoa c2, viện tim mạch bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng digoxin tại khoa c2, viện tim mạch bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng digoxin tại khoa c2, viện tim mạch bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng digoxin tại khoa c2, viện tim mạch bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng digoxin tại khoa c2, viện tim mạch bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng digoxin tại khoa c2, viện tim mạch bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng digoxin tại khoa c2, viện tim mạch bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng digoxin tại khoa c2, viện tim mạch bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng digoxin tại khoa c2, viện tim mạch bệnh viện bạch mai

Trang 1

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LƯU PHƯƠNG ÁNH

KHAO SAT TINH HINH SU DUNG DIGOXIN TAI KHOA C2, VIEN TIM MACH

BENH VIEN BACH MAI

KHOA LUAN TOT NGHIEP DUGC SI KHOA 59 (2004- 2009)

- Người hướng dan : TS.BS Đỗ Quốc Hùng DS Trinh Trung Hiếu - Nơi thực hiện : Bộ môn Dược lâm sang

“` Z3 Z) ấ% Le ime Lh ate

- Thời gianthụchiện : #È08⁄20/8 đấn 05/2008

Trang 2

/

LOI CAM ON

Tơi xin bày tỏ lịng cám ơn chân thành và sâu sắc nhất đến TS.BS Đỗ Quốc

Hùng, trưởng khoa C2, Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai và Dược sĩ Trịnh Trung Hiếu, giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội,

những người đã tận tình hướng dẫn và chỉ bảo để tơi hồn thành luận văn tốt

nghiệp

Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành tới các thầy cô giáo trong Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ, chỉ bảo, dạy dỗ tơi trong q trình học tập cũng như trong q trình làm luận văn

Tơi xin chân thành cám ơn các y bác sĩ khoa C2, Viện Tim mạch, bệnh viện

Bạch Mai và các thầy cô trong ban giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội đã

tạo mọi điều kiện tốt đề tôi thực hiện luận văn

Cuối cùng tôi xin gửi lời cám ơn chân thành tới gia đình, bạn bè tơi, những người đã luôn giúp đỡ, động viên và khích lệ tơi khi tôi thực hiện luận văn tot

nghiép

Hà Nội, tháng 0Š năm 2009 Sinh viên

Trang 3

2.1.1.2 Cách tính cỡ mẫu

2.1.1.3 Cách lấy bệnh án

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

2.1.2.1 Thiết kê nghiên cứu

2.1.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.1.3 Phương pháp xử lý số liệu :

2.2 KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU VÀ NHẬN XÉT 2.2.1 Đặc điểm bệnh nhân được chỉ định dùng digoxin

2.2.1.1 Đặc điểm về giới tính, tuổi và thể trọng của bệnh nhân 2.2.1.2 Thời gian điều trị

2.2.1.3 Tién str ding digoxin

2.2.1.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân khi bắt đầu

sử dụng digoxin

2.2.1.5 Đặc điểm chức năng tuyến giáp và sự cân băng điện giải

của bệnh nhân trước khi dùng digoxin

2.2.2 Đặc điểm bệnh được chỉ dinh ding digoxin

2.2.2.1 Tỉ lệ bệnh nhân gặp suy tim và rung nhĩ

2.2.2.2 Nguyên nhân suy tim thuộc tim mạch

2.2.3 Đặc điểm sử dụng digoxin

2.2.3.1 Đường dùng digoxin

2.2.3.2 Liều dùng đigoxin

2.2.3.3 Số thuốc dùng trong một đợt điều trị

2.2.3.4 Tương tác thuốc KẾT LUẬN VÀ ĐÈ XUẤT

I Kết luận Il Dé xuat

mst = ? _

AI LIEU THAM KHA —i

Trang 4

ADE (Adverse Drug Event):

ARBs (Angiotensin II Receptor Blockers): NYHA (New York Heart Association):

LNTT:

UCMC:

Sự có bắt lợi

Chen thy thé angiotensin II Hội tim mach NewYork

Loạn nhịp trên that

Trang 5

1.1 Suy tim

1.1.1 Định nghĩa

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thẻ

hay rồi loạn chức năng quả tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tam thu) [5]

1.1.2 Dich té hoc

Trên thế giới số người suy tim đang ngày càng tăng Tại Mỹ khoảng Š§ triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim Tại Châu Âu với trên 500 triệu dân, ước luợng tần số suy tim tir 0,4-2%, do đó có từ 2 triệu đến 10 triệu người suy tim [4] Ở Việt Nam,

chưa có thống kê để có con số chính xác Nhưng riêng năm 1991 Viện tim mạch

quốc gia nhận vào 1291 ca bệnh tim mạch thì trong đó có 765 ca có suy tim chiếm

quá nửa tổng số với tý lệ 59% Đặc biệt là số bệnh nhân chết có suy tim (48%)

chiếm tới phân nửa các ca chết vì bệnh tim [7]

Tại các nước phương lây, ba nguyên nhân thường gặp nhất của suy tim là bệnh động mạch vành, bệnh tăng huyết áp và bệnh cơ tim dan no Tại Việt Nam, nguyên nhân suy tim có thê khác do bệnh van tim hậu thấp cịn nhiều; đơng thời bệnh tim bam sinh khéng được phẫu thuật sớm cũng là một nguyên nhân suy tỉm ở trẻ em Việt Nam Tuy nhiên số bệnh nhân suy tim đo tăng huyết áp và bệnh động mạch vàng cũng ngày cảng tăng, chiếm đa số ở suy tim trên người lớn [5]

1.1.3 Phần độ suy tim

Trang 6

—¬——————ẽ=ễễềễ sẽŠ= —— ——-

Phân loại chức nang suy tim theo NYHA

Không hạn chê - vận động thể lực thông thường khơng gây mệt, khó

thở hoặc hồi hộp

Hạn chê nhẹ vận động thê lực Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi Vận

ĐộII | động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau

ngực

Hạn chê nhiêu vận động thê lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi

nhưng chỉ vận động nhẹ là xuất hiện các triệu chứng cơ năng

Không vận động thê lực nào mà không gây khó chịu Triệu chứng cơ

ĐộiIV | năng của suy tim xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi Chỉ một vận động thé lực là đã gia tăng triệu chứng cơ năng

1.1.4 Điều trị suy tim

& Mụe tiêu điều trị: ngăn ngừa sia ting hode làm giảm eáe triệu chứng lâm sảng giảm quá trình điều trị tại bệnh viện; làm chậm quá trình của bệnh: cải thiện chat lượng cuộc sống và kéo đài sự sống [19]

e_ Các nhóm thuốc điều trị suy tim:

Nhóm thuốc ức chế men chuyển (UCMC) (enalapril, lisinopril, perindopril ): là

thuốc cơ bản hàng đầu trong điều trị suy tim có thê dùng cả khi bệnh nhân chưa có

triệu chứng cơ năng UCMC giãn cả động mạch và tĩnh mạch với hiệu quả tương

đương, giảm áp lực đồ đây thất và sức cản ngoại vi, do đó gia tăng cung lượng tim mà không làm thay đổi huyết áp hay tần số tim [5] UCMC giảm cả tiền gánh và

hậu gánh [3]

Nhóm thuốc chẹn thụ thể Angiotensin I/ (losartan, valsartan, ibesartan,

Trang 7

⁄

vs as an

Nhóm thiidé doi khang aldostérané (Spifñolaetone, eplerenone): dùng liêu thâầp

> ® Ou nee oO = ~- Ey

spironolactone cho bénh nhan suy tim NYHA III hoặc IV giúp giảm việ

bệnh viện giảm đột tử do bệnh tim mạch, giảm tỷ lệ tử vong [ 19]

Nhóm thuốc chẹn — adrenergie: các thuốc chẹn -adrenergic đã được sử dụng trong suy tim gồm có: metoprolol, bisoprolol, carvediol, atenolol [3], [5] Cac thuốc

nay cải thiện được tỉnh trạng suy tim mạn khi dùng liều thấp phối hợp với các thuốc kinh điển khác [3]

Nhóm thuốc lợi tiểu (furosemide, spironolactone, hydrochlothiazide, indapamide ): làm tăng thải nước tiểu qua đó làm giảm khối lượng nước trong cơ thể, giảm khối lượng máu lưu hành, làm bớt lượng máu trở về tim và làm giảm thể

tích cũng như áp lực cuối tâm trương của tâm thất làm giảm tiền gánh, tạo điều

kiện cho cơ tim đã bị suy yếu hoạt động được tốt hơn [10]

Nhom digitalis (digoxin, digitoxin ): tang co bép co tim, digitalis rất có hiệu

quả khi suy tin có kèm theo loạn nhịp nhĩ như rung nhĩ hay cuồng nhĩ; hoặc suy

chức năng tâm thu có kèm giãn bng tim trai [5]

Nhom Nitrates (nitroglycerin, mononitrat isosorbide ): chủ yêu giãn tĩnh mạch,

từ đó làm giảm tiền gánh Thuốc làm giảm bớt tình trạng thiếu máu cơ tim do làm

giảm áp lực đỗ đầy tim, giãn trực tiếp động mạch vành [10]

Hydralazine: làm giãn hệ động mạch do tác dụng làm giãn cơ trơn của thành

mạch máu, từ đó làm giảm hậu gánh Vì vậy, Hydralazine rất có ích trong điều trị suy tim do hở van tim

Nhóm ức chế Calci: Amlodipine có thể cải thiện sống còn ở bệnh nhân suy tim

do bệnh cơ tim giãn [Š]

Nhóm thuốc chống đơng (aspirin, heparin, kháng vitamin K ): điều trị dự phòng

Trang 8

1.2 Rung nhĩ

1.2.1 Định nghĩa

Rung nhĩ là nhịp trên thất bất thường với sự thiếu sóng P, thay vào đó là

đường gợn sóng nhẹ thể hiện hoạt động hỗn loạn của nhĩ Nhịp thất từ 120-180

nhịp/phút và mạch không đều [19]

1.2.2 Dịch tễ học

Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim phổ biến trên lâm sàng Ở Mỹ có khoảng 2.3

triệu người và 4,5 triệu người ở Châu Âu (EU) có rung nhĩ kịch phát và rung nhĩ

bền bí Ước tính tỷ lệ hiện mắc của rung nhĩ là 0.4%-1% trên toàn thế giới, tăng

theo tuổi [5]

Tại Việt Nam tỉ lệ rung nhĩ ở người lớn qua điều tra tại thành phố Huế là 0.44%: tại miền Băc Việt Nam ở người già trên 60 là 1.1% Tại bệnh viện khoa

Tim mạch bệnh viện Bạch Mai rung nhĩ vô căn chiếm 65%, trong nhằi máu cơ tim

là 15% và tại BVTW Huế rung nhĩ chiếm 28;7% trong số các rồi loạn nhịp tim; và

14,25% trong nhồi mau co tim [5] 1.2.3 Phan loai rung nhi

Cơn rung nhĩ lần đầu mới xảy ra: xuất hiện lần đầu ở bệnh nhân, có thể thoáng

qua do những nguyên nhân có thể phục hồi được hoặc có thể tồn tại mãi Giai đoạn

này thường kéo dài ít hơn hoặc trong 7 ngày (thường là ít hơn 24 giờ)

Rung nhĩ kịch phái: xuât hiện và kết thúc tu phat va dé bi tái phát Những giai

đoạn thường kéo dài hơn 7 ngày

Rung nhĩ dai dăng: tồn tại lâu nhưng vẫn có thể tái tạo nhịp xoang bằng thuốc

hoặc sóc điện chuyển nhịp

Rung nhĩ mạn lính: tỒn tại lâu mà chuyển nhịp bằng thuốc hoặc sốc điện đều

khơng hoặc rất ít thành cơng hoặc khơng duy trì được lâu nhịp xoang [10] [19] 1.2.4 Điều trị rung nhĩ bằng thuốc

Kiểm soát nhịp thất:

Kiểm sốt nhịp thất thơng qua việc hạn chế phần xung động điện dẫn truyền từ

Trang 9

ñhịp thất là những thuốe hạn chế đẫn truyền xung động qua nút nhĩ thất: thuốc chen

thụ thé beta, thuốc chẹn Canxi không dihydropyridine (diltiazem, verapamil)

digoxin Amiodarone ciing giam dẫn truyền nút nhĩ thất, nhưng không phải thuốc ưu tiên cho kiểm soát nhịp thất do những tác dụng không mong muốn

Chuyển nhịp xoang

Nhóm thuốc thường dùng là: nhóm ức chế kênh ion kali ra (amiodarone,

dofetilide, ibutilide); nhom chen kénh ion natri va ca kénh ion kali lam giam trén

pha 0 làm chậm rõ sự dẫn truyền, ít ảnh hưởng đến tái cực (propafenone, flecainide); nhom chen kénh ion natri va cả kênh ion Kali; lam giam trén pha 0, lam chậm dẫn truyền kéo dài sự tái cực (procainamide) [19] [3]

Duy tri nhịp xoang/ giảm tấn số giai đoạn rung nhĩ kịch phát

Những thuốc thường dùng là: amiodarone dofetilide, sotalol (nhóm thuốc chẹn

P-adrenergic và thuốc ức chế kénh ion kali ra), propaferone, flecainide, procainamide

Những thuốc dùng với mục đích duy trì nhịp xoang chỉ nên được dùng với

những bệnh nhân bị rung nhĩ kịch phát, mặc dù đã dùng thuốc kiểm soát nhịp với liều tối đa có thể chịu được mà vẫn còn triệu chứng bệnh [19]

Ngăn ngừa đột quy

Thông thường hầu hết bệnh nhân đều yêu cầu điều trị với warfarin, với một số bệnh nhân khơng có yếu tố nguy cơ đột quy thì có thể dùng aspirin [19]

Một số thuốc cũng được sử dụng với mục đích này: thuốc kháng vitamin K,

aspirin, thuốc kháng tiểu cầu khác (thuốc ức chế men cyclooxygenase — indobufen;

triflusal va clopidogrel) [5]

1.3 Digoxin

1.3.1 Thông tin chung

Tên quốc tế: Digoxin

Mã 41TC: C01A A05

Trang 10

"=- 3Ý 7 _ ———-—- - = Km —= ¬————.——-

O) ©)

Céng thirc phan tir: CyHeyOy4 =786.9 Cơng thức hóa học:

1.3.2 Nguồn gốc

Digoxin chứa trong lá của cây Mao địa hồng lơng (Mao địa hoàng Balkan),

Dlanata [17] Và được chiết xuất lần đầu vào năm 1930 tại Anh bởi Dr Sydney

Smith 6 Burroughs Wellcome Hién nay digoxin van được chiết xuất từ loài cây này

mặc dù có thé ing hep được vì quy trình tổng hợp khá tốn kém và khó thực hiện

[II]:

1.3.3 Dược động học

Hấp thu

Hap thu thuốc ở đường tiêu hoá thay đổi phụ thuộc vào dạng sử dụng Thuốc

viên nén tuân theo tiêu chuẩn kĩ thuật BP hoặc LJSP hấp thu khoảng 70% liều Dạng elixir hấp thu khoảng 80%, dạng dung dịch trong viên nang gelatin hấp thu khoảng

90% Thức ăn có thể làm giảm tóc độ hấp thu nhưng không làm giảm lượng hấp

thu[23]

Phân bố và liên kết với protein

Digoxin có thể tích phân bố lớn và phân bố rộng rãi trong các mô bao gồm tim, não hồng cầu và mô xương cơ Thuốc qua được hàng rào nhau thai Nồng độ digoxin trong cơ tỉm cao hơn trong huyết tương một cách đáng kẻ Tỉ lệ thuốc liên

kết với protein huyết tương từ 5% - 60%, tùy thuộc một phan vao phuong phap do

Trang 11

Chuyến hoá và thải trừ |

Mặc dù digoxin được coi là thải trừ chủ yếu ở đạng cịn hoạt tính qua thận thơng

qua q trình lọc ở cầu thận và bài tiết ở ống thận nhưng vẫn có bằng chứng cho

thấy có sự chuyển hóa của digoxin trong một số ít trường hợp Sản phẩm chun

hố được tìm thấy trong nước tiểu bao gồm digoxigenin, dihydrodigoxigenin mmono- và bisdieitoxosides của digoxigenin, va dihydrodigoxin Trong d6 mono- va bisdigitoxosides cla digoxigenin được biết là có tác dụng trên tim Trong khi đó

dihydrodigoxin thi kém tác dụng hơn digoxin nhiều Sự chuyên hoá này là do hệ vi

khuẩn đường ruột gây ra do vậy kháng sinh có thể làm giảm quá trình chuyên hoá

Khoảng 50-70% liéu digoxin tiêm tĩnh mạch được thải qua nước tiểu đưới dạng

cịn hoạt tính Một lượng nhỏ đigoxin dưới dạng không đổi và chất chuyên hoá tác

dụng trên tim được đào thải qua mật và phân Ở bệnh nhân suy thận thì đường thải

này có thể tăng Khi qua ruột đigoxin đều được tái hấp thu theo chu kì ruột gan

- `

Thời gian bán thải cia đigoxin là l,5 đến 2 ngày Thời gian bán thải ở một sô

trường hợp bệnh nhân được trình bay trong bang 1.1

Bang I.I Thời gian bản thải của digoxin [12]

STT Đặc điêm bệnh nhân Thời gian bán thải

I | Chức năng thận bình thường 34-44h |

2 Suy than Kéo dai hon binh thuong

3 Thiéu than 4,5 ngày hoặc hơn

4 | Quá liêu digoxin câp tính ' Giảm hơn bình thường

5 Uu giap Kéo dai hon bình thường

6 Nhược giáp Giảm so với bình thường

Khoảng 30% tổng lượng thuốc được đảo thải hàng ngày ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường Phần trăm digoxin được đào thải hàng ngày có thể được ước

lượng theo công thức sau:

Trang 12

Ion Calci mau cao, ion Kali máu hạ làm thuốc gắn nhiều vào cơ hơn, do vậy có

thể dẫn đến ngộ độc đigoxin Trong quá liều cấp tính đigoxin có thể xuất hiện tăng cao ion Kali

1.3.6 Tương tác thuốc

Có những tương tác thuốc — thuốc với digoxin có thẻ là thay đổi sự hấp thu

ngăn cản sự bài tiết của digoixin và có cùng tác dụng lên cơ tim Các thuốc gây ra

rồi loạn điện giải làm tăng nguy cơ ngộ độc glycosid Hạ Kali và hạ Magie máu do thiazide và thuốc lợi tiểu quai gây ra có thể dẫn đến loạn nhịp tim Hạ Kali máu 66 thể xảy ra khi dùng các thuốc corticoids, chẹn ÿ-adrenergic (salbutamol),

amphotericin B, sodium polystyren sulonat, carbenoxolon va su tham tach, Canxi

máu tăng có thể làm tăng nguy cơ ngộ độc và tốt nhất nên tránh tiêm tĩnh mạch muối Canxi khi bệnh nhân dùng glycoside trợ tim Quinidine, amiodarone, và

propafenone có thể làm tăng đáng kế nồng độ digoxin huyết thanh, và giảm liều đigoxin là cần thiết Các thuốc loạn nhịp khác có thể có cùng tác dụng với digoxin

lên cơ tim và gây ra ngộ độc Chen B-adrenergic co the lam tăng nguy cơ chậm nhịp

tim do digoxin Thuốc chẹn kênh Canxi có thể làm tăng nồng độ đigoxin [23] 1.3.7 Đường dùng và liều dùng

> Đường dùng thuốc

Đường uống: được khuyến khích sử dụng khi phải dùng digoxin hàng ngày

Đường tiêm tĩnh mạch : chỉ dùng khi đường uống không thực hiện được hay cần điều trị nhanh tuy nhiê nên thay trở về đường uống càng sớm càng tốt Tiêm digoxin tĩnh mạch (pha loãng hay khơng pha lỗng) tối thiểu trong 5 phút Tiêm truyền tĩnh mạch chậm được khuyến cáo hơn là tiém tinh mach nhanh Vì kiểm soát được liều tốt hơn, tránh tác dụng phụ khi tiêm tĩnh mạch nhanh là co động mach nhỏ hình vành toàn thân, dẫn đến sự tăng huyết áp tạm thời Không nên trộn đigoxin với những dung địch tiêm truyền khác [12]

> Liêu dùng thuốc

e_ Điều trị suy tim:

Trang 13

Liều lấn cơng: có thê được đưa 1 lần hoặc được chia nhiêu lần Nếu digoxin

được đưa nhiều lần, lần đầu 50% tổng liều tân công Những lần tiếp theo được đưa

cách 6 đến 8 giờ (thường 25% tổng liều tân công) [12] [15] Bảng 1.2 Liều tấn công

S Ä sổ ¬ , | Thời gian dat

Lân đâu Lân tiêp theo Thời gian xuât

; tac dung cao

(meg) (meg) hiện tác dụng, ,

nhât (h) Dạng viên 500-750 125-375 0,5-2h 2-6

Tiém tinh mach 400-600 100-300 5-30 phút 1-4

Liều tân công digoxin được tính dựa vào cơng thức tính của Victor J Dzau & Robert a Kloner đã được Đỗ Quốc Hùng áp dụng vào nghiên cứu để tính liều digoxin [7] Cơng thức dựa vào cân nặng của cơ thể đã tính trên cơ sở 1⁄3 lượng trữ

digoxin trong co thé mat di trong ngày và nửa đời sống trung bình của digoxin là 36

giờ ở người có chức năng thận bình thường [7]

Kg can nang co thé Sô mg digoxin tương ứng

Trang 14

Liêu duy trì:

Giới hạn liéu duy tri 1a 62,5 — 500 pg/ngay Liéu duy trì thường dùng của

digoxin la 0,125 dén 0,25 mg trén ngay phu thudc vao tuôi, chức năng thận, cân

nặng và nguy cơ ngộ độc Liêu thấp hơn nên được dùng khi bệnh nhân có một trong

những tiêu chí sau: nhiều hơn 65 tuổi, Creatinin clearance nhỏ hơn 60 mL/phút, cân

nặng lí tưởng nhỏ hơn 70kg Liều 0,125 mg thích hợp với đa số bệnh nhân [19]

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam (2008), liều duy trì của digoxin ở

người Việt Nam nên ở khoảng 0,125 — 0,25 mg/ngày nếu dùng liều duy trì cao

(0.25 mg / ngày) nên có I-2 ngày trong tuần không uống thuốc [5].Theo nghiên cứu

của Đỗ Quốc Hùng (1996), liều duy trì đigoxin được khuyến cáo là 0,25 mg cach

nhật [7]

e Dieu tri rung nhi :

Liều tải: 0,25mg, 2 gid 1 Lan, liều tông cao nhất là 1,5mg

Liều duy tri: 0,125 — 0.25 mg mỗi ngày liều uống [I9]

e Liều cho bệnh nhân suy thận: áp dụng theo công thức tính được áp dụng theo nghiên cứu của Đỗ Quốc Hùng vì đây là cơng thức được áp dụng tại khoa Ở bệnh nhân có suy thận (Creatinin máu tăng trên mức bình thường, có thể kali

mầu tăng và/hoặc protein niệu +) liều đuy trì được cân nhắc mặc đù liều khởi đầu

không thay đổi Cách tính như sau:

Liều duy trì (mg) = % mắt di trong ngày x liều khởi đầu (mg)

%4 mắt đi trong ngày ở nam = 11,6 +

Creatinin huyết thanh (mg%)

Trang 15

16

% mat di trong ngày ở nữ = 12,6 +

Creatinin huyết thanh (mg%)

1.3.8 Giám sat néng d6 digoxin

Digoxin cé khoảng điều trị rất hẹp Thường nồng độ trong huyết tương yêu

cầu từ 0,5 đến 2,0 ng/ml Việc tính tốn liều đigoxin phụ thuộc vào cân nặng, chức

năng thận và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân Giám sát điều trị digoxin không được coi là cân thiết trong những trường hợp bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng tốt với

liều thơng thường mà khơng có dâu hiệu nhiễm độc thuốc Một số trường hợp sau được coi là cần phải giám sát nồng độ thuốc trong máu trong quá trình điều trị:

- _ Nghi ngờ việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân - _ Đáp ứng kém hoặc xấu hơn mà khơng rõ lí do

- _ Chức năng thận thay đổi bắt thường trong thời gian điều trị - _ Tiền sử dùng các glycosid tim không rõ ràng

- _ Xảy ra các tương tác thuốc

- Cần xác định độc tính của digoxin trên bệnh nhân

Có nhiều yếu tố ảnh hướng đến đáp ứng của digoxin bao gồm suy thận, quá

nhiều tuổi, bệnh về tuyến giáp sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, tương tác thuốc, và rối loạn điện giải, sinh khả dụng khác nhau của các chế phẩm khác nhau Trong

đó suy thận và nồng độ ion kali thấp ảnh hưởng mạnh nhất, và thường được đo cùng khi đo nồng độ digoxin trong huyết tương Mẫu máu nên lấy ít nhất 6 giờ sau khi

Trang 16

PHAN II

DOI TUONG, PHUONG PHAP NGHIEN CUU VA KET QUA 2.1 DOI TUONG VA PHUONG PHAP NGHIEN CUU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân được điều trị tại phòng C2 viện Tim mạch Trung tương trong khoảng thời gian từ ngày 01/06 đến ngày 31/12 năm 2008

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- _ Bệnh nhân được điêu tri bing digoxin

- _ Thời gian sử dụng đigoxin từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2008

2.1.1.2 Cách tính cỡ mẫu

Cơng thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một giá trị trung bình trong quân thể :

2

N=Z?(1- 2) 2 (2.1)

Trong đó: N là cỡ mẫu cho nghiên cứu

d là khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của

quan thé (theo ước tính của người nghiên cứu) (1- ơ) là giới han tin cậy

Z’ (1- o/2) là hệ số tin cậy

s là độ lệch chuẩn (ước tính từ một nghiên cứu trước hoặc từ một

nghiên cứu thử)

Chúng tôi tiễn hành nghiên cứu thử tính trung bình liều duy trì trên 20 bệnh

nhân Và thu được liều trung bình là 0.1845 và độ lệch chuẩn s = 0.0965 Áp dụng độ tin cậy 999%, chọn kết quả sai khác thực tế là

d=0,0215

(1-0 )=059 = Z (1-0) =2.58

Thay vào công thức 2 Ì ta có:

0.0965ˆ

ng = 134,09

Trang 17

Như vậy số bệnh nhân cần lấy là 134 bệnh nhân

2.1.1.3 Cách lây bệnh an

Vì khơng có tài liệu lưu trữ mã bệnh nhân cùng thuốc sử dụng, Bệnh án được

lựa chọn dựa trên bệnh có chỉ dinh ding digoxin Lap danh sách bệnh án theo thứ tự từ nhỏ đến lớn rồi lấy mẫu theo bảng ngẫu nhiên được tạo ra bằng cách sử dụng

phần mềm thống kê R

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

2.1.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang Thiết kế nghiên cứu theo quy

trình sau:

a A , , 9 Ẫ x Lị oA

Lựa chọn những bệnh án có sử dụng digoxin, lay mau ngau nhién

¥

Thu thập số liệu theo mẫu phiêu thu thập bệnh án

'

Xử lý thông tin và bàn luận kết quả

2.1.2.2 Cúc chí tiêu nghiên cứu

s_ Đặc điểm bệnh nhân được chỉ định dùng digaxin - _ Đặc điểm tuôi, giới, thể trạng bệnh nhân

- _ Thời gian điêu trị trung bình tại khoa

- _ Số ngày trung bình sử dụng digoxin của bệnh nhân

- Tién sir ding digoxin

- Chite nang than của bệnh nhân: được đánh giá thông qua chỉ số độ thanh thải creatinin

Chỉ số được tính theo cơng thức của Crokroft và Gault [2]: Clcr nam = [( 140- T )x P] z ( creatinin x 72 ) Clcr nữ = 0,85 x Clcr nam

Trong đó: Clcr: Hệ số thanh thải creatinin (mL/phút)

Creatinin nông độ creatininn trong huyết thanh (mg/dl) T: tuổi (năm)

Trang 18

⁄

Cơ sở phân loại mức độ suy thận [2]

STT | Chức năng thận Hệ sô thanh thải creatinin(ml/phút)

] Binh thuong > 80 2 Suy than nhe 50-80 3 Suy than trung binh 15-50

4 Suy than nang = 13

Chức _- huyền er ea lệ bệnh nhân có sự a đổi chức năng tuyến sen giảm nồng độ K, sự tăng nông độ Ca

e_ Đặc điểm bệnh được chỉ định dùng digoxin

Tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh suy tim loạn nhịp trên thất đặc biệt là rung nhĩ, và

bệnh nhân mắc đồng thời cả hai bệnh suy tim và rung nhĩ

Tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh suy tim theo các phân độ suy tim của Hội tim mạch

NewYork

Các nguyên nhân suy tim thuộc bệnh lý tim mach e_ Đặc điểm sử dung digoxin

Duong ding:

Tỉ lệ các đường dùng digoxin

Liéu ding:

Liéu tải và liều duy trì trung bình ở bệnh nhân suy tim rung nhĩ, suy tim có rung nhĩ

Chế độ liều: tỷ lệ liều tân cong duoc dua | lần và đưa nhiều lần và tỷ lệ bệnh

nhân dùng liều duy trì khác nhau

Khảo sát liều ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng thận Số lượng thuốc dùng kèm với digoxin trong một đợt điều trị:

Số thuốc trung bình mà một bệnh nhân dùng trong một đợt điều trị

Trang 19

thuốc hay được dùng kèm theo digoxin trong điều trị bệnh suy tim hay rung nhĩ Tuong tac thudc voi digoxin:

- _ Tỉ lệ gặp tương tác thudc — thuốc của digoxin Tương tác được xếp theo các mức độ từ 0 đến 5 theo Mims beta bản online Các mức tương tác :

oe Mức độ 5 (Severe): tương tác giữa các thuốc này có thê đe dọa tính

mạng hoặc có thể gây ra những thương tổn không phục hồi

Mức độ 4 (Moderate): tương tác giữa những thuốc này có thẻ dẫn đến những tổn thương tiềm tàng Bệnh nhân cần được theo dõi để phát hiện những biêu hiện của tương tác

Mức độ 3 (Minor): những ảnh hưởng trên lâm sàng là ít và có thê gây khó chịu nhưng thường không yêu cầu sự thay đổi lớn trong phương

pháp điều trị

Mức độ 2 (Caution): dựa trên cơ chế của các thuốc này thì tương tác có

thể xuất hiện Cần cảnh giác với sự tăng hoặc giảm tác dụng thuốc khi

phối hợp thuốc

Mức độ 1 (Not clinically significant): trong tác có thể xuất hiện nhưng

khơng có ý nghĩa lâm sàng

Mức độ 0 (Not established): về lý thuyết, những tương tác này xuất hiện

đo dược động học và dược lực học, nhưng lại khơng có báo cáo về tương tác này

ADE trong quả trình điều fri:

- Khao sat s6 bénh an c6 ghi nhận ADE và tỉ lệ các loại ADE được ghi nhận Tình hình giám sát nông độ digoxin:

- _ Đối tượng cần được giám sát nồng độ digoxin: Tỉ lệ bệnh nhân cần được giám

sát nồng độ digoxin trên tổng số bệnh nhân

- _ Tỉ lệ bệnh nhân đã được giám sát nồng độ digoxin

2.1.3 Phương pháp xử lý số liệu

Trang 20

Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nghiên cứu là 52,7 + 13,6 Các bệnh nhân ở

độ tuổi 40 — 65 chiếm đa số (65,7%) Nhóm bệnh nhân lớn hơn 65 tuổi chiếm tỷ lệ

thấp nhất (15,6%) Theo khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch Việt Nam thì nguyên

nhân suy tim ở người trẻ ti (ít hơn 40 tuổi) thường là bệnh van tim và nguyên

nhân suy tim ở người lớn tuổi hơn thường là bệnh động mạch vành và cao huyết áp

[5] Ở đây số bệnh nhân trẻ tuổi chiếm tỷ lệ lớn nên bệnh van tim có thể là nguyên

nhân bệnh chủ yếu 58.8 60; 50- 39.8 40+ % 30; 201 10 44

Gay Trung binh Béo Thé trang

Hình 2.3 Đặc điềm thế trạng bệnh nhân

Thể trạng bệnh nhân là đánh giá chủ quan của người làm bệnh án về hình thể bên ngoài của bệnh nhân, đánh giá xem bệnh nhân gầy, trung bình hay béo Số bệnh nhân có thể trạng trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất (55,8%) Bệnh nhân có thể trạng

béo chiếm tỷ lệ thấp nhất (4.4%) Tuy nhiên bệnh nhân gây chiếm tỷ lệ khá lớn

(39,8%) Những bệnh nhân gây yếu suy kiệt cần được Ïưu ý khi tính liều vì ở những

đối tượng này lớp mỡ dưới da và khối lượng cơ vân ít, do vậy thường hay nhiễm

độc do thay đổi thể tích phân bố digitalis dẫn đến thuốc tích lũy ở cơ tim nhiều hơn

làm ngưỡng chịu đựng giảm, tăng tỉnh tự động của các tế bảo cơ tim gây những rồi

loạn nhịp tim [9]

Trong số 10 bệnh nhân được xác định đầy đủ cả cân nặng và chiều cao thì khơng có bệnh nhân nào thuộc diện béo phì Có 5 bệnh nhân thể trạng trung bình và

5 bệnh nhân thể trạng gây

Trang 21

2.2.1.2 Thời gian điều trị

Thời gian điều trị của bệnh nhân bao gồm thời gian nằm viện và thời gian bệnh

nhân sử dụng digoxin tính theo ngày điều trị được trình bày trong bảng 2.1

Bảng 2.1 Thời gian điều trị của bệnh nhân

Số ngày

Thời gian năm viện trung bình 13,0 + 8,6

Thời gian sử dụng digoxin trung bình 10,3 + 7,0

Nhìn vào bảng ta thấy thời gian sử dung digoxin chiếm phân lớn thời gian bệnh

nhân năm viện (xấp xỉ 4/5 thời gian nằm viện) Sử dụng digoxin dài ngày cũng làm

tăng nguy cơ ngộ độc 10%-20% bệnh nhân dùng digoxin dài ngày ngộ độc nhẹ digoxin [32] Bệnh nhân sử dụng đigoxin điều trị dài ngày thường dùng kèm thuốc

lợi tiểu Việc này có thể gây ra rồi loạn cân bằng điện giải (đặc biệt là Kali) [14] và

ảnh hưởng đến độ nhay eam etia digoxin [23]

2.2.1.3 Tién siz ding digoxin

Viéc khai thac tién str str dung digoxin rat quan trong trong qua trinh diéu tri Biết bệnh nhân trước đó có sử dụng đigoxin hay không giúp việc tính liều lượng an

toàn và tránh ngộ độc thuốc Có 14 bệnh nhân (tỷ lệ 10,4%) có thơng tin về tiền sử

si dung digoxin Trong do co 10 bénh nhan str dung digoxin liéu duy tri 0,25mg

cách nhật Có 4 bệnh nhân trong 10 bệnh nhân đó tiêm tinh mach digoxin ngay tir

liều khởi đầu, và đều là liều đuy trì

2.2.1.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân khi bắt đầu sử dụng

digoxin

Digoxin là thuốc có phạm vi điều trị hẹp, thải trừ chủ yếu qua thận dưới đạng cịn hoạt tính Vì vậy việc đánh giá chức năng thận ở những bệnh nhân sử dụng

digoxin là cần thiết để xác định liều và theo đõi hiệu quả điều trị Trong số 134 bệnh án nghiên cứu thì chỉ có 10 bệnh án có ghi đầy đủ cân nặng và chiều cao Kết

Trang 22

nhân suy thận vừa khi mới nhập viện Vì nhiều nguyên nhân, cân nặng vả chiều cao của phan lớn bệnh nhân không được ghi trên bệnh án, do vậy việc khảo sát chức năng thận của bệnh nhân khi bắt đầu dùng digoxin trong nghiên cứu này chưa được

hoàn toàn đầy đủ và cần có những nghiên cứu tiên cứu để ghi nhận chức năng thận của các bệnh nhân đầy đủ hơn

2.2.1.5 Đặc điểm chức năng tuyến giáp và sự cân bằng điện giải của bệnh

nhân trước khi dùng digoxin

Trong 134 bệnh nhân được khảo sát thì ehi eó l bệnh nhân đượe xét nghiệm cac

xét nghiệm để đánh giá chức năng tuyến giáp Bệnh nhân này dược xác định là mắc

kèm bệnh Basedow

Có 126 bệnh nhân được xét nghiệm nông độ Kali và 41 bệnh nhân được xét

nghiệm nồng độ Canxi trước khi dùng digoxin Kết quả cụ thể được trình bày ở hình 2.4 140 + 120 - 100 - 0 Cao Bình thường E Thắp 80 + 60 + Số bệnh nhân 40 - 20 0¬ + Kali Canxi Nịng độ

Hình 2.4 Đặc điểm điện giải đồ của bệnh nhân

Số bệnh nhân có nồng độ Kali và Canxi ở mức bình thường chiếm đa số ( tỷ lệ tương ứng là 84.9% và 87,8%) Nông độ Kali thấp thường do dùng thuốc lợi tiểu

Trang 23

đệ thấp lại làm iăng hoạt động cia digoxin [19] Néng dé ion Canxi cao làm făñg

nguy cơ loạn nhịp tim do digoxin [19]

2.2.2 Đặc điểm bệnh được chỉ định dùng digoxin 2.2.2.1 Tỉ lệ bệnh nhân gặp suy tìm và rang nhĩ

Kết quả khảo sát tỉ lệ bệnh nhân suy tìm và rung nhĩ của 134 bệnh án được trình

bày trong hai bảng 2.2 và 2.3 lrong số 128 bệnh nhân mắc suy tim có 31 bệnh

nhân được phân loại suy tim theo phân loại của Hội Tìm mạch New York (NYHA), 97 bệnh nhân cịn lại khơng được phân loại suy tim

Bảng 2.2 Tỷ lệ suy tim được chí định dùng digoxin

Nhóm suy tim Sơ bệnh nhân _ Tỷ lệ%

Không phân loại suy tim 97 75,8

NYHA I 0 0 NYHAII 5 3,9 NYHA I 17 13,3 NYHA IV 9 7,0 Tông 128 100

Nhóm bệnh nhân không phân loại suy tim chiếm tỷ lệ cao nhất, khơng có bệnh - nhân nào suy tim NYHA I Trong số bệnh nhân được phân loại suy tim thì nhóm bệnh nhân suy tim độ III là cao nhất (13.3%) Hội Tim mạch Mỹ khuyến cáo sử dụng đigoxin ở suy tim giai đoạn € và D [19] Đây là phân loại suy tim theo Hội Tim mach Mỹ, tương đương giai đoạn lÍ trở lên của phân loại NYHA [19] Từ mơ hình bệnh khảo sát, digoxin chỉ được sử dụng phù hợp theo khuyến cáo Hội Tim

Trang 24

Nhám bệnh nhân rung nhĩ ehiêm tỷ lệ eao han hắn euông nhĩ (øấp 29 lần)

Cng nhĩ gặp ít hơn rung nhĩ là do cuồng nhĩ thường chỉ tổn tại vài giờ đến vài

ngày, ít khi kéo đài hơn và sau đó chuyển về nhịp xoang hoặc rung nhĩ [ 10]

2.2% 4.5%

@ Rung nht

m Suy tim

n Suy tim có rung nhĩ

Suy tim có cuồng nhĩ

32.8%

Hình 2.5 Tỷ lệ bệnh nhân suy tỉm và rung nhĩ

Tỷ lệ bệnh nhân suy tim có kèm rung nhĩ là cao nhật (60,5%) Điều này phù hợp

với nghiên cứu dịch tễ Hội Tim mạch Mỹ (2005), rung nhĩ là loạn nhịp hay gặp ở

10 — 30% bênh nhân suy tim và 25% - 30% bénh nhan suy tim NYHA III co rung nhĩ [19] Trong các bệnh nhân được khảo sát, cuồng động nhĩ chỉ xuất hiện ở

những bệnh nhân suy tim và chiếm tỷ lệ thấp nhất (2,2% )

2.2.2.2 Nguyên nhân suy từm thuộc bệnh ly tim mach

Suy tim thường là tiến triển tiếp theo của một số bệnh lí tim mạch Khảo sát 134

bệnh án ehúng tôi thu đượe kết quả trông bảng 2.4

Bảng 2.4 Nguyên nhân suy tim thuộc bệnh ly tim mach

Phân loại bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Bệnh van hai lá 109 57,4

Bệnh van ba lá ai 6 3,2

Bénh vé van động mạch chủ 39 20,5

Bệnh cơ tim giãn 20 10,5 Tăng huyết áp : 16 8.4

Téng 190 100

Trang 25

Trong bệnh nhân khảo sát thì suy tim do bệnh van hai lá chiếm íỷ lệ lớn nhất

(57.4%) Điêu này phù hợp với thông tin dịch tế do Hội Tim mach Việt Nam đưa ra là nguyên nhân chính của suy tim ở người trẻ dưới 40 tuổi thường là bệnh van tim

[5] Tuy nhiên trong khảo sát độ tuôi trung bình là 52 tuổi và nhóm tuổi từ 40 — 65 tuổi chiếm tỷ lệ lớn nhất (67,5%) Điều này có thể do bệnh nhân bị bệnh van tim từ lâu và gần đây mới phát hiện bệnh suy tim, hoặc bệnh nhân đã có tiền sử điều trị

suy tim do bệnh van tim lâu năm Nguyên nhân quan trọng tiếp theo là bệnh về van

động mạch chủ (11,7%) bệnh cơ tim (bệnh cơ tim giãn) (6,0%) và bệnh tăng huyết

áp (4,8%) Bệnh động mạch vành và tăng huyết áp là nguyên nhân chính ở những

bệnh nhân lớn hơn 40 tuôi [5]

Suy tim do bệnh van hai lá chiếm phần lớn trong khảo sát (57.4%) Kết quả tỷ lệ các bệnh về van hai lá được trình bày ở bảng 2.5

Bang 2.5 Ti lé các bệnh van hai lá

Bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ (4) Hẹp van hai lá 19 17,4 Ho van hai 1a 23 21,4 Hep ho van hai lá 66 60,6

Van hai lá nhân tạo ] 0.9

Téng 109 100

Trong các bệnh về van hai lá, hẹp hở hai lá chiếm tỷ lệ cao nhất (60.6%) Hẹp

hai lá là một bệnh van tim thường gặp nhất ở nước ta Theo Đặng Văn Chung, hẹp

hai lá chiêm 40,3% số người mắc bệnh tim Hở hai lá là thể phối hợp với hẹp hai lá,

có thể hở hai lá là chính hẹp là phụ hoặc ngược lại [1] Trong số bệnh nhân khảo

sát, thể phối hợp hẹp hở hai lá chiếm tỷ lệ cao

2.2.3 Đặc điểm sử dụng digoxin 2.2.3.1 Đường dùng digoxin

Đường dùng digoxin theo liều tấn công và liều duy trì được trình bày theo hình

Trang 26

Bang 2.6 Sô lân chỉa liều tân công của digoxin trên các bệnh nhân

Sô lân chia Sô bệnh nhân Tỷ lệ %

1 10 66.7%

2 5 33.3%

Tong 15 100%

Liễu tấn cơng trung bình là 0.80 + 0,59 mg Từ kết quả trên chúng tôi thấy tỷ lệ

liều tắn công được đưa 1 lần chiếm phần lớn ( 58,8%) Điều nảy có thể giải thích là

đo việc đưa liều tấn công 1 lần thuận tiện cho công tác chữa trị cho Viện Liều tấn công thường không được chia Nếu chia thì thường chia 2 lần (29.4%) Liều tan

công thường được khuyến cáo tiêm liều dau tién 400 — 600 ug, sau đó cách 6 -8 giờ

tiêm 100 — 300 hg cho đến khi thấy xuất hiện các đáp ứng lâm sàng như mong đợi

[25]

> Chế độ dùng liêu duy trì digoxin

e Liều duy trì hàng ngày

Liều duy trì dùng hàng ngày được trình bày theo bảng 2.7 Bảng 2.7 Liều duy trì hàng ngày của digoxin

Cách đưa liêu Số lượt bệnh nhân Tỷ lệ %

500 uig/ngày 2 1,1 250 ug/ngày 76 40.0 125 Iug/ngày 109 57,4 62,5 yg /ngay 3 5 Tông 190 100%

Khoảng liều duy trì mà bệnh nhân sử dung trong khao sat 14 62,5-500 pg/ngay, phù hợp với giới hạn liều đuy trì của digoxin [23] Cách đưa liêu duy trì chủ yếu là 125 mcg/ngày (57,4%) Điều này phù hợp với khuyến cáo trong nghiên cứu của Đỗ

Quốc Hùng (1996) là dùng viên 0,25 mg cách nhật [7] Liêu duy trì thường được

khuyến cáo là 125 -250 Ig /ngày đường uống [12][23][15] Ở khảo sát, liều duy trì

Trang 27

được dùng nhiều là 125 uug/ngày (57.4%) và 250 ug/ngày (40,0%) Liêu duy trì cao (0.5mg/ngày) được dùng ở 2 bệnh nhân suy tim có rung nhĩ và cng nhĩ

e©_ Liều duy trì trung bình đigoxin trong điều trị suy tim và rung nhĩ

Liều duy trì trung bình trong điều trị suy tim và rung nhĩ được trình bảy trong

bảng 2.8

Bảng 2.8 Liéu duy tri digoxin trong diéu tri suy tim va rung nhi

Sô bệnh nhân Liêu trung binh (mg) Rung nhĩ 6 0,122 + 0,039

Suy tim 44 0,166 + 0,059

Suy tim va rung nhi 81 0,148 + 0,049

Suy tim và cuông nhĩ 3 0.173 + 0.063

Kết quả phân tích ANOVA cho thấy khơng có sự khác biệt giữa liều duy trì của digoxin tjjrong các nhóm bệnh nhân trên (P = 0,676)

e Liéu duy trì digoxin ở những bệnh nhân suy thận

Việc điều chỉnh liéu digoxin ở những bệnh nhân có chức năng thận khơng bình thường là cần thiết để tránh tích lũy digoxin, gây độc trên bệnh nhân Trong nghiên

cứu này chúng tôi so sánh liều duy trì tính theo cơng thức của Victor J Dzau & Robert a Kloner đã được Đỗ Quốc Hùng áp dụng trong một nghiên cứu tính tốn

liều duy trì digoxin dựa vào nồng độ đigoxin trong huyết thanh [7] với liều duy tri

được dùng thực tế tại khoa trên 10 bệnh nhân có chi nhận đầy đủ cân nặng chiều cao Kết quả được trình bày trong bảng 2.9

Bảng 2.9 Liều duy trì ở những bệnh nhân suy thận

Liều tính theo cơng thức | Liêu thực tê dùng tại khoa P

(mg) (mg)

Trung binh 0,372 0,153 < (0.001 SD 0,074 | 0,036

Két qua cho thay liéu duy trì thực tế dùng tại khoa nhỏ hơn có ý nghĩa thông kê

Trang 28

Các thuốc hay được phối hợp là loi tiéu, déi khang aldosterone, Nitrates, khang

vitamin K và chống kết tập tiêu cầu Chẹn - adrenergic có vai trị phối hợp cùng

digoxin trong kiểm soát nhịp thất

Theo khuyến cáo của Hôi Iim mạch Việt Nam thì thuốc UCMC va chen thu thê

Angiotensin II có thể làm giảm tỷ lệ rung nhĩ, giảm số lần chuyển nhịp rung nhĩ để phục hổi nhịp xoang và số lần tái nhập viện do rung nhi [5]

Những bệnh nhân rung nhĩ kịch phát, đai đăng và mạn tính đều cần dùng thuốc

phòng chống đột quy Hau hết bệnh nhân cần sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K [19] Aspirin chỉ được dùng ở những bệnh nhân rung nhĩ khơng có nguy

cơ đột quy [16] Cả 6 trường hợp bệnh nhân trên đều có nguy cơ đột quy là bệnh về van tim (van hai lá) nên chỉ dùng thuốc kháng vitamin K và không dùng aspirin

Thuốc lợi tiểu, đối kháng thụ thể Aldosterone và thuốc giãn mạch là những

thuốc trong điều trị suy tim và khơng tìm thấy trong các khuyến cáo về điều trị rung

nhĩ Nguyên nhân thuốc được phối hợp ở đây là để điều trị suy tim có rung nhĩ, và

bệnh ản đã không ghi nhận đầy đủ bệnh của bệnh nhân

« Sự phối hợp các thuốc tìm mạch với digoxin o bénh nhan suy tim

Trong số các bệnh án nghiên cứu có 44 bệnh nhân chỉ mắc suy tim Kết quả

được trình bày trong bảng 2.12 Nhìn vào bảng chúng tơi thấy các thuốc được phối

hợp nhiều nhất với digoxin là UCMC, lợi tiêu, kháng aldosterone, nitrates, kháng

vitamin K va aspirin

Theo khuyén cáo của Hội Tim mạch Mỹ, UCMC và chẹn thụ thể Angiotensin nên được sử dụng ở tất cả giai đoạn suy tim Digoxin chỉ được khuyến cáo sử dụng ở giai đoạn C theo phân loại của Hội Tim mạch Mỹ (tương đương mức độ II trở lên theo phân loại của Hội Tìm mạch New York [19]) [1ó] Thuốc thường dùng trong khảo sát này là thuốc nhom II nhu enalapril, lisinopril, perindopril UCMC gitp cải thiện các triệu chứng, làm chậm quá trình bệnh giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân

suy tim [19] UCMC có ưu điểm hơn dogoxin là không có phạm vi điều trị hẹp nên

Trang 29

Bảng 2.12 Phối hợp thuốc ở bệnh nhân suy tim

Thuôc phôi hợp Số lượtBN|_ Tỷ lệ%

UCMC | 39 88,6

ARBs 7 15.9

Chen B- adrenergic ( carvedilol ) l Tu

Lợi tiêu 43 97,7

Đôi kháng aldosteron 29 65,9

Nitrates 42 95,5

Cudng B-adrenergic( dobutamin,salbutamol, dopamine) 6 13,6

Lidocain l 2.3

Amiodaron 2 4.5

Chen kénh Canxi (amlodipine ) l 2,3

Trimetazidin 7 15,9

| Khang vitamin K va aspirin 24 54,5

Thuốc lợi niệu giữ vai trò làm giảm triệu chứng “sung huyết” ở bệnh nhân suy tìm [21] Trong khảo sát chúng tôi nhận thấy những thuốc lợi niệu được dùng là furosemid, spironolacton, indapamid và hydrocholorothiazid Trong đó sử dụng phố

biến nhất là furosemid và spironolaeton Các thuốc được dùng đơn lẻ hoặc phối hợp Nhưng đa số là phối hợp phối hợp giữa thuốc lợi niệu hạ Kali và

spironolactone hay chế phẩm có Kali.Việc sử dụng các thuốc lợi tiểu quai va thiazid

gây ra rồi loạn phô biến là hạ Kali máu, làm tăng nguy cơ loạn nhịp thất ở bệnh nhân suy tim và đặc biệt ở những bệnh nhân sử dụng digoxin Hạ Kali máu thường kèm hạ Magie máu Do vậy chế phẩm phối hợp giữa Kali và Magie là cần thiết

trong trường hợp hạ Kali máu Bên cạnh đó việc dùng kết hợp UCMC chẹn thụ thể

AGII và/hoặc đối kháng aldosteron có thể làm giảm tối thiểu tác dụng hạ Kali do xu hướng làm tăng nồng độ Natri thông qua cản tác dụng thải trừ của aldosteron [19]

Bệnh nhân trong khảo sát được giám sát nơng độ Kali máu thích hợp và được đưa

Trang 30

Bang 2.13 Su phối hợp th uốc Ở bệnh nhân suy ft kèm rung nhĩ

Thuốc phôi hợp Sô lượtBN|_ Tỷ lệ%

UCMC 69 82,1 Chen thu thé AGI 5 6,0

Chen B- adrenergic ( metoprolol ) l 1,2

Lợi tiêu 83 98,8

Đôi kháng aldosteron Ss | 5748 —

Nitrates 80 95,2

Cường J-adrenergic( dobutamin.salbutamol, dopamin) 10 15,5

Lidocain 2 2,4

Amiodaron l 1,2

Khang vitamin K va aspirin 7) 84,5

Cac thuée UGMC, ARBs và 8 -bloekers có thể làm giảm tỷ lệ trường hợp mắc

rung nhĩ ở những bệnh nhân suy tim [19] B -blockers hiệu quả hơn digoxin trong làm chậm nhịp tim, và còn cải thiện tỷ lệ tử vong Việc phôi hợp hai thuốc này có

hiệu quả hơn khi dùng đơn lẻ từng thuốc [19] Nếu chi ding digoxin diéu trị suy tim

có rung nhĩ thì cần liều cao để kiểm soát nhịp, và thường dẫn đến nồng độ digoxin

trong huyết tương cao, làm tăng nguy cơ ngộ độc Hướng dẫn điều trị của ACC/AHA khuyến cáo đùng kết hợp với một thuốc chẹn — adrenergic thay vi tang

liéu digoxin [33]

Tuy nhiên việc phối hợp 2 thuốc này trong khảo sát là không nhiều Thuốc phối

hợp chủ yếu ở đây là cường J-adrenergie (dobutamin và salbutamin) hay chẹn kênh

Canxi (amlodipine) Amlodipine thuộc nhóm thuốc tác dụng ưa tiên trên mạch Chủ

yếu giãn mạch vành và mạch ngoại vi mạnh Liều điều trị không ảnh hưởng dẫn

truyền nút nhĩ thất, ít hoặc khơng ức chế co bóp cơ tim và không ức chế dẫn truyền

tim [3]

Trang 31

2.2.3.4 Tương tác thuốc

> Tỉ lệ tương tác thuốc của digoxin gặp trên các bệnh nhân

Trong 134 bệnh án được khảo sát, 100% bệnh án có ghi nhận tương tác với

digoxin Cé 1 bénh án ghi nhận được 9 tương tác của thuốc với digoxin, chỉ có I bệnh án có 1 tương tác với digoxin

Bang 2.14 Tỉ lệ trơng tác thuốc của digoxin gặp trên các bệnh nhân

Số tương tác Số bệnh nhân Tỷ lệ % I 0.7 2 12 9,0 3 4I 30.6 4 52 38,8 5 21 15,7 6-9 7 52 Tổng 134 100

Số tương tác trung bình: 3,79 + 1.2 Từ bảng trên ta nhận thấy tỷ lệ bệnh án có

số tương tác 3.4 và 5 đều chiếm tỷ lệ cao (tương ứng là 29,9%, 38.8% và 15,7% tổng số) Số tương tác trung bình trên mỗi bệnh án là cao Diéu nay 1a do digoxin là

thuốc tương tác với nhiều thuốc do vậy dễ xảy ra tương tác Hơn nữa số thuốc bệnh

nhân là tương đối nhiều(1 1,6 + 3.3) do vậy tương tác càng dễ xảy ra hơn Mặc dù

tương tác thuốc — thuốc của digoxin gặp trên các bệnh án là nhiều nhưng để đánh

giá xem các tương tác nảy thực sự có ý nghĩa trên lâm sàng hay không chúng tôi tiền hành khảo sát mức độ ý nghĩa của các tương tác này

> Các thuốc tương tác với digoxin:

Trong số các bệnh án khảo sát, chúng tôi ghi nhận được 22 thuốc tương tác với

digoxin Mire độ tương tác được phân loại theo Mims beta theo mức độ giảm dần từ 5 đến 0 Các tương tác thuốc - thuốc với đigoxin được trình bày ở bảng 2.15 Kết

quả cho thấy furosemid, indapamid và hydrocholorothiazid là thuốc lợi niệu tăng

Trang 32

Do vậy thường dùng kèm đigoxin với các chế phẩm có Kali hoặc thuốc lợi niệu giữ Kali [31]

Khảo sát kĩ hơn về việc dùng đồng thời Kalium spironolacton với các thuốc lợi tiều khi được dùng kết hợp với digoxin chúng tôi thu được hình 2.7 và 2.8

Bảng 2.15 Mức độ và tần suất của các tương tác thuốc — thuốc của digoxin

STT Thuốc TIẾP ENE rh ut Tỷ lệ %

Trang 33

120; 5 100- ‘= 80; raf 5 lý EiDùng cùng = 40: ElKhông dùng “Oo Œ 2q 0-

Furosemide Indapamide hydrocholorothiazide

Kalium Hình 2.7 Tỷ lệ thuốc dùng cùng Kalium E <= = ® E ElDùng cùng = @ Khéng diing B

Furosemide Indapamide hydrocholorothiazide

Spironolactone

Hình 2.8 Tý lệ thuốc dùng cùng Spironolacton

Dựa vào 2 bảng và hình 2.7, 2.8 ta nhận thấy tương tác giữa digoxin va

furosemid, spirononlacton, kalium va diazepam chiêm tỷ lệ cao nhất Tuy nhiên ta

cũng nhận thấy việc sử dùng kèm Kalium và Spironolacton để khắc phục tương tác

giữa digoxin và các thuộc lợi niệu giảm Kali là rất lớn Số lượt bệnh nhân dùng đơn

độc ] trong những thuốc trên là it (furosemid, kalium, spironolacton lần lượt là Loe

và 5, khơng có trường hợp dùng đơn lẻ indapamid và hydrocholorothiazid) Nhu

vậy tương tác hay gặp nhất trong các bệnh án được khảo sát là : tương tác giữa

digoxin voi diazepam, fenoterol và omeprazol

Có một tương tác ở mức độ Š (armiodaron — digoxin) Amiodaron làm giảm độ

thanh thai digoxin Co chế của tương tác này chưa được hiệu hét nhưng thông qua

nghiên cứu in vitro thì thấy có liên quan đến P-glyeoprotein Nồng độ digoxin có

thể tăng gấp đôi Ở một số bệnh nhân còn tăng nhiều hơn [31] Do amiodaron có

Trang 34

#

tháng và khó khăn trong việc phát hiện ra ở bệnh nhân 3 I |[20] Để tránh nguy cơ ngộ độc digoxin, liều digoxin cần giảm 1/3 đến 1⁄ khi amiodaron được thêm vào

Do cùng tác dụng lên tim và dẫn truyền nhĩ thất nên tương tác này có thê dẫn đến

loạn nhịp mới Tuy khơng có ADE nào được ghi nhận ở bệnh nhân có tương tác này

nhưng trong quá trình điều trị nên chú ý tránh tương tác này, nếu phải dùng thì cần

giảm liều digoxin

Tương tác đáng lưu ý tiếp theo là tương tác giữa digoxin và clarithromycin

Khoảng 10% bệnh nhân điều trị digoxin có 1 lượng đáng kể vi khuẩn Eubaecterium

lerum trong đường ruột Vi khuẩn này chuyển hóa digoxin dùng qua đường uống trước khi thuốc duoc hap thu Clarithromycin giét các vi khuẩn này và làm nồng độ

digoxin ở nồng độ cân bằng động lực tăng 30% [20] Quá liều digoxin có thể xảy ra Vì vậy theo đõi bệnh nhân để phát hiện dấu hiệu quá liều digoxin và giảm liều

digoxin nếu cân thiết

Tương tác giữa digoxin và diazepam cũng gặp tương đối nhiều: 10 trường hợp, chiếm 21,0% lượt tương tác Khi sử dụng kèm diazepam, có hiện tượng giảm

độ thanh thải thận của digoxin [31] Digoxin thải trừ chủ yêu qua thận dưới dạng

còn hoạt tính nên cần giám sát bệnh nhân theo quả trình điều trị

Các tương tác khác là tương tác với budesonid, flucason làm giảm nồng độ Kali Salbutamol có thể làm giảm nhẹ nòng độ digoxin và dẫn đến hạ Kali máu

£ “

.~~ ee = mene mee

(meprazôl làm tăng ihe nong 46 digoxin nhimg khéng eó ý nghĩa lam sing, do vay

khơng có lưu ý đặc biệt nào là cần thiết Nồng độ digoxin tăng khi tiêm bap gentamicin nên giám sát bệnh nhân Telmisartan có thể làm tăng nồng độ digoxin

nên giám sát và điều chỉnh liều nếu cân thiết Trimethoprim làm giảm thải trừ digoxin qua đường thận do vậy làm tăng nồng độ digoxin huyết tương [31]

Trang 35

3.2.3.5 ADE và giám sát sử dụng thuốc

> ADE trong quá trình điều trị

Trong số các bệnh án nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có 33 bệnh nhân có ADE

trong q trình điều quá trình điều trị (chiếm 24.6%) Các ADE được ghi nhận được

trình bày ở bảng sau :

Bảng 2.15 Các ADE trong quá trình điều trị

ADE Sô lượt bệnh nhân | Tỷ lệ%

Buôn nôn nôn 6 10.4

Suy nhược, mệt 10 17,4 Chóng mặt l 1.8

ĐI ngoài 3 $3

Nhip tim ha thap hon 70 ck/phit | 1,8

Tiéu cau ha thap 3 53

Bau dau 2 3 |

Dau nguc 4 7,0

Dau hong 2 3,5

Đau nhiêu khớp vai l 1,8

Đau thượng vi 2 3,9

DỊ ứng kháng sinh 3 53 Ho 3 353

Tiểu câu vón 1 1,8

Rồi loạn nhịp tim ( loạn nhịp hoàn toàn ) 2 3,5

Đau vùng gan ] 1.8 Tang creatinin 7 12,2

Man do, mụn mủ ở chân tay l 1.8

Sot 4 7,0

Tong 57 100

Trang 36

Dựa vào bang trên ta nhận thay ADE hay gặp nhất trong quá trình điều trị là suy nhược và mệt (chiếm tỷ lệ 17.4%), tiếp theo là ADE buồn nôn và nôn (chiêm tỷ lệ 10.4%) Mệt, buồn nôn nơn, đau đầu chóng mặt tiêu chảy, loạn nhịp hoàn toàn, giảm tiểu cầu là những dấu hiệu tác dụng không mong muốn của đigoxin [24] [12]

Có 2 ADE xảy ra ở bệnh nhân được xác định là quá liều digoxin Các yếu tố làm

tăng nguy cơ nhiễm độc digoxin: thể trạng gầy, tuổi cao, tương tác thuốc (với

amiodarone, clarithromycin ) đặc biệt là Kali máu thấp gây tăng nồng độ digoxin

huyết thanh nếu nó cùng gặp trên một bệnh nhân thì càng dễ ngộ độc thuốc [9] [8]

Có 18 trong số 33 bệnh nhân ( 57,6%) có ADE nằm trong khoảng tuổi 40 - 65 tuổi

Có 51.5 % bệnh nhân có ADE thể trạng gây Trong số các bệnh nhân có ADE có

bệnh nhân có tương tác thuốc làm tăng nồng độ digoxin như tương tác với clarithromycin (2 bệnh nhân) tương tác với trimethoprin (2 bệnh nhân) Như vậy

cần lưu ý giảm liều ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ trên va bi Kali cho

đủ

b Tình hình giám sút nơng độ digoxin

ø« - Đối tượng cân giám sát nông độ digoyin

Bảng 2.16 Đối trọng cần giám sát nông độ digoxin

Nguyên nhân cân giám sát nông độ digoxin Số bệnh nhân | Tỷ lệ % Chức năng thận thay đôi bât thường trong thời gian 25 11,2

điều trị

Tiền sử dùng thuốc không rõ rang 41 32,8

Có tương tác thuôc — thuôc với digoxin 123 98.4

Có 123 đối tượng cần giám sát quá trình điều trị, và cả 123 bệnh nhân đều có

tương tác thuốc — thuốc với đigoxin

Kết quả thu được trong bảng 2.16 cho thấy nguyên nhân chủ yếu phải giám sát quá trình điều trị là do có tương tác với đigoxin Tuy nhiên trong 134 bệnh án

nghiên cứu chi có I0 bệnh án ghi nhận đầy đủ cân nặng và chiêu cao của bệnh

nhân Do đó khơng thể xác định được clearance creatinin của 124 bệnh nhân còn

Trang 37

_— ——————=—ễ-ễỄễễễễ— IS TT ẽ ——_ IS “—————"———— -=ễ-—`—"—=

lại Có thể sẽ có thêm những bệnh nhân có chức năng thận kém vả cần được giám

sát nông độ thuốc trong máu

Vì là nghiên cứu hồi cứu nên chúng tôi không thể khảo sát số lượng các trường hợp: nghi ngờ việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân, đáp ứng kém hoặc xấu hơn mà

không rõ lí do hay các trường hợp cần xác định độc tính của digoxin trên bệnh

nhân Đây cũng là những trường hợp cần tiễn hành theo dõi nồng độ digoxin trong máu Một nghiên cứu tiến cứu là cân thiết để xác định số bệnh nhân này

e_ Tình hình giám sát nông độ digoxin

Chưa có bệnh nhân nào được giám sát nồng độ digoxin trong quá trình điều trị như một quy trình thường quy tại khoa mặc dù đây là công cụ rất quan trọng để tối ưu

Trang 38

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT

I Kết luận

Qua nghiên cứu 134 bệnh nhân sử dụng đigoxin trong điều trị nội khoa tại Viện Tim mạch Trung ương từ tháng 6 đến tháng 12/2008 chúng tôi rút ra một số kết luận sau :

Mục tiêu 1: Đặc điểm bệnh nhân được chỉ định dùng digoxin: bệnh nhân nam chiếm số lượng nhiều hơn (1.27 nữ) thê trạng thường trung bình (55.8%) độ tuổi tương đối cao (trung bình là 52,7 + 13.6) và nhóm bệnh nhân từ 40 — 6S

tuổi chiếm tỷ lệ lớn nhất (65,7%) Thời gian sử dụng đigoxin chiếm phần lớn

thời gian bệnh nhân nằm viện (xấp xi 4/5) Thông tin về tiền sử digoxin chưa

được khai thác đầy đủ (10.4% bệnh án có thơng tin) Nồng độ Kali và Canxi của bệnh nhân trước khi dùng digoxin bình thường chiếm đa số (tương ứng

84.9% và 87.8%) Đa số bệnh nhân suy tim có rung nhĩ (60.5%) ít bệnh nhân

cuồng nhĩ (2,2%) Tỷ lệ gặp rung nhi cao hon han cuồng động nhĩ (gấp 29 lần)

Bệnh về van tim nhất là hẹp hở van 2 lá là 1 trong những nguyên nhân bệnh lý tim mạch chính của suy tím

Mục tiêu 2: Thực tẾ sử dung digoxin tai khoa: Digoxin thường được diéu tri

theo cách dùng liều duy tri ngay từ đầu (88,8%) và đường đưa thuốc chủ yếu là đường uống (71,0%) Liều tấn công thường được đưa 1 lần (66,7%) và chủ yếu

bằng đường tiêm tĩnh mạch (93.3%) Liều duy trì hàng ngày thường là 0,125mg/ngay (57.4%), không có sự khác biệt về liều duy trì ở bệnh khác nhau (suy tim rung nhĩ suy tim có rung nhĩ) Tuy nhiên khi tiễn hành so sánh liều thì liều dùng thực tế thấp hơn liều khuyến cáo Phác đồ điều trị chủ yếu là digoxin, UCMC, lợi tiểu, đối kháng aldosteron nitrates, kháng đông và chống tiểu cầu ADE gặp ở 24,6% số bệnh nhân trong đó ADE hay gặp là suy nhược,

mệt (17,4%) và buồn nôn, nôn (10,4%) Tất cả bệnh án đều có tương tác thuốc -

thuốc với đigoxin Có tương tác dễ gây ngộ với amiodarone và nhiều tương tác làm tăng nồng độ digoxin máu cũng như làm tăng nguy cơ ngộ độc digoxin

Trang 39

SS ee _—_————— a —

Việc theo dõi nông độ digoxin không được tiễn hành mặc dù số bệnh nhân cần được theo dõi tương đối nhiều 91.8%

IL Đề xuất :

bạ

bh

Tiến hành khảo sát tình hình sử dụng thuốc với quy mô lớn hơn bằng phương pháp tiến cứu để thu thập được nhiều thông tin hơn đặc biệt là thể trạng ADR, tỉ lệ các trường hợp cần theo dõi nồng độ thuốc trong máu của

đipoxin

Giám sát chặt chẽ quá írình kê đơn thuốc cho bệnh nhân để tránh ương tác

cũng như phát hiện các tương tác và có phương pháp xử lý hợp lý

Thực hiện các nghiên cứu để thực hiện giám sát điều trị thông qua định

lượng nồng độ thuốc trong máu nhăm đảm bảo hiệu quả điều trị và tính an

Trang 40

KHẢO TÀI LIỆU THAM =

TAI LIEU TIENG VIET

bạ

tà

Bộ môn nội (2004) Bài giảng bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học, tập 2

trang 13 - 15

Bộ Y tế (2006), Dược lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, trang 5l

Bộ môn Dược lý (2006) Dược jý học, Trường Đại học Dược Hà Nội, tập 2, trang 12 — 71

Bộ Y tế (2002), Dược thư quốc gia, Nhà Xuất bản Y học

3 HỖ TY tế (2008) Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam, Nhà xuất

bản Y học

Vũ Đình Hải (1997), Những điều cần biết về suy từm, Nhà xuất bản Y học trang 52

Dỗ Quốc Hùng (1996), Chọn liễu digoxin diéu tri suy tim man tinh dua irén sir

cải thiện lâm sàng và nông độ digoxin huyết thanh, Kết quả báo cáo đề tài cấp

Bộ

Đỗ Quốc Hùng (1995), “Vấn đề nhiễm độc digitalis trong điều trị suy tim”, Tap chỉ Y học thực hành, số 2/1995, trang 16-18

Đỗ Quốc Hùng, Trần Đỗ Trinh, Hoàng Thủy Hỏ, Lê Minh Châu & cộng sự “Nhận xét về sử dung digoxin trong điều trị suy tỉm qua nòng độ đigoxin huyết

thanh” Tap ehi hae thiee hanh 86 2/1995 1-3

10.GS.TS Nguyén Lan Viét (2003), Thuc hanh bénh tim mach, Nha Xuất bản Y

học, trang 198-199,

TAI LIEU TIENG ANH

11.A Hollman (1996) "Digoxin comes from Digitalis lanata" British Medical

Journal 312 (7035): 912

12 Hollman A (1985), “Plants and cardiac glycosides”, Br Heart J 1985:54:258-61

13 AHFS Drug information 2004, American Society of Health System Pharmacists