PHẦN 1 ĐẶT VẤN ĐỂCùng với tiến bộ của y học và sự phát triển của khoa học kỹ thuật ngày càng ra đời nhiều loại thuốc để phục vụ công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Số lượng và chủng loại thuốc tăng nhưng công tác quản lý thuốc lại chưa được chặt chẽ, việc mua bán dễ dàng, tự do dẫn đến hậu quả thật khôn lường nhất là những nhóm thuốc phải sử dụng thận trọng cho các đối tượng đặc biệt như: trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú... Hiện nay sử dụng thuốc cho trẻ em được quan tâm đặc biệt, bởi vì “Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ. Cơ thể trẻ có những đặc điểm riêng biệt và ỉà một cơ thể đang phát triển vì vậy chức năng của cơ thể trẻ ảnh hưởng trực tiếp đến dược động học và dược lực học của thuốc, ngược lại các tác dụng phụ và độc tính của thuốc cũng ảnh hưởng đến sự phát triển bình thường cuả cơ thể tre em.Các nhóm thuốc cần quan tâm khi sử dụng là: kháng sinh, thuốc hướng thần, thuốc tim mạch và nhóm thuốc corticoid... Từ khi ra đời các corlicoid là những thuốc được dùng rất nhiều trong điều trị bởi tác dụng sống còn của nó. Các chất steroid được gọi là chìa khoá của cuộc sống: Steroid keys of life 3. Điều đó nói lên vai trò quan trọng của nó trong y học hiện đại và trong cuộc sống của con người. Hiện nay, các thuốc corticoid trên tlìị trường rất phong phú, đa dạng về chủng loại và có tác dụng ở nhiều mức độ khác nhau. Cũng như các loại thuốc khác, các corticoid ngoài tác dụng chính đều có tác dụng phụ không mong muốn và độc tính của nó. Nếu việc sử dụng corlicoid không hợp lý sẽ như con dao hai lưỡi, làm cho bệnh tình thêm phức tạp. ảnh hưởng lâu dài tới sự phát triển về sức khoẻ cũng như trí tuệ nhất là trẻ em. Căn cứ nhu cầu bức thiết đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc cortioid tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục đích: 1
”7' BỘ YTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI TRẦN HÀ GIANG K H Ả O S Á T T Ì N H II ì \ I I s ử D Ụ N G C O R T I C O I D T Ạ I K H O A M i l B Ệ N H V I Ệ N B Ạ C H M A I • • • • (KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ KHÓA 1996-2001) Người hướng dẫn: ThS. Bùi Đức Lập TS. Nguyễn Tiến Dũng Nơi thực hiện: Khoa Nhi-Bệnh viện Bạch Mai. Bộ môn Dược lâm sàng Thời gian thực hiện: 3/2001 đến 5/2001 • Ậ. {ớ.ồb \ í 1 S‘v \ M Ị - i -U v 1V ■ , V , \ kl4S~í~ J HÀ NÔI 5-2001 \ ls T -■* -•* ^ LC m tv Ị Trong quá trình nghiên cứu tìm hiểu để hoàn thành khoá luận này tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ, động viên của các thầy cô, các bạn và gia đình. Tôi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới những người đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong nghiên cứu. Đồng thời, tôi cũng xin chân thành cảm ơn thầy cô trong Bộ môn Dược Lâm Sàng, Tổ môn tin học, các phòng ban trong trường Đại học Dược và các bạn đã giúp đỡ tạo điều kiện để tôi có thể hoàn thành khoá luận này Xin cảm ơn các cô chú trong ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa Nhi,và khoa Dược bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi thực hiện khoá luận này. TH.S BÙI ĐỨC LẬP T.s NGUYỄN TIẾN DŨNG QJỶôíj n ỹ ù ỵ 15 tÂẩnỹ 5 năm 20'01 weM' TRẦN HÀ GIANG CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỂ TÀI GC Glucocorticoid MC Mineralocorticoid NSAID Thuốc chống viêm phi steroid MỤC LỤC Trang PHẦN 1: ĐẶT VẤN Đ Ể 1 PHẦN 2: TỔNG QUAN 3 2.1 Các giai đoạn phát triển của trẻ em liên quan tới dùng thuốc 3 2.2 Một vài nét về dược động học của corticoid 6 2.3 Phân loại glucocorticoid 6 2.4 Tác dụng của glucocorticoid đối với cơ thể 8 2.5 Cơ chế tác dụng 10 2.6 Chỉ định 12 2.7 Chỉ định corticoid ở trẻ em 13 2.8 Tác dụng phụ của corticoid trên trẻ em 13 2.9 Một số điều cần lưu ý khi sử dụng corticoid 15 2.10 Tương tác của glucocorticoid với các nhóm thuốc 16 PHẨN 3: THỰC NGHIỆM VÀ KẾT QUẢ 17 3.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 3.2 Kết qủa nghiên cứu và bàn luận 19 3.2.1. Khảo sát chung 19 3.2.2. Khảo sát việc sử dụng corticoid 25 3.2.3. Kết qủa theo dõi trên bệnh nhân 35 PHẨN 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỂ x u ấ t . 37 4.1 Kết luận 37 4.2 Đề xuất 38 PHẦN 1 ĐẶT VẤN ĐỂ Cùng với tiến bộ của y học và sự phát triển của khoa học kỹ thuật ngày càng ra đời nhiều loại thuốc để phục vụ công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Số lượng và chủng loại thuốc tăng nhưng công tác quản lý thuốc lại chưa được chặt chẽ, việc mua bán dễ dàng, tự do dẫn đến hậu quả thật khôn lường nhất là những nhóm thuốc phải sử dụng thận trọng cho các đối tượng đặc biệt như: trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú Hiện nay sử dụng thuốc cho trẻ em được quan tâm đặc biệt, bởi vì “Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ". Cơ thể trẻ có những đặc điểm riêng biệt và ỉà một cơ thể đang phát triển vì vậy chức năng của cơ thể trẻ ảnh hưởng trực tiếp đến dược động học và dược lực học của thuốc, ngược lại các tác dụng phụ và độc tính của thuốc cũng ảnh hưởng đến sự phát triển bình thường cuả cơ thể tre em. Các nhóm thuốc cần quan tâm khi sử dụng là: kháng sinh, thuốc hướng thần, thuốc tim mạch và nhóm thuốc corticoid Từ khi ra đời các corlicoid là những thuốc được dùng rất nhiều trong điều trị bởi tác dụng sống còn của nó. Các chất steroid được gọi là chìa khoá của cuộc sống: Steroid - keys of life [3]. Điều đó nói lên vai trò quan trọng của nó trong y học hiện đại và trong cuộc sống của con người. Hiện nay, các thuốc corticoid trên tlìị trường rất phong phú, đa dạng về chủng loại và có tác dụng ở nhiều mức độ khác nhau. Cũng như các loại thuốc khác, các corticoid ngoài tác dụng chính đều có tác dụng phụ không mong muốn và độc tính của nó. Nếu việc sử dụng corlicoid không hợp lý sẽ như con dao hai lưỡi, làm cho bệnh tình thêm phức tạp. ảnh hưởng lâu dài tới sự phát triển về sức khoẻ cũng như trí tuệ nhất là trẻ em. Căn cứ nhu cầu bức thiết đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc cortioid tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục đích: - 1 - Khảo sát tình hình sử dụng các loại thuốc corticoid tại khoa nhi. Phát hiện những khiếm khuyết trong chỉ định corticoid, phối hợp corticoid với những nhóm thuốc khác và tác dụng phụ của cortioid trong việc điều trị những bệnh thường gặp trong nhi khoa. Qua đó rút ra những kinh nghiệm sao cho việc sử dụng corticoid cho trẻ em được hợp ỉý, an toàn và hiệu quả. -2- PHẦN 2 TỔNG QUAN 2.1. CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TREN c ủ a t r ẻ e m l iê n q u a n đ ế n DÙNG THUỐC 2.1.1. Giai đoạn sơ sinh (dưới một tháng) Giai đoạn này nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn chỉnh về mặt chức năng. Những đặc điểm khác biệt của trỏ em ở lứa tuổi này so với trẻ lớn là: Tỷ lệ nước trong cơ thể khá cao, đặc biệt là trẻ đẻ non. Điều nàv đặc biệt quan trọng đối với các thuốc tan trong nước và có phạm vi điều Irị hẹp như các amino glycosid, theophylin. Lượng dịch vị/kg cân nặng ít hơn người lớn và độ toan dịch vị kém, chỉ đạt được bằng người lớn khi trẻ được ba tuổi, điều này ảnh hưởng đến sự iổn hoá của thuốc, làm thay đổi hấp thu thuốc. Do đó các thuốc ít iôn hoá thì hấp thu tốt hơn; việc hấp thu những thuốc có bản chất acid yếu ở đối tượng này kém hơn ở trẻ 1 Ớ11 , trái lại các thuốc có bản chất bazơ yếu lại hấp thu tốt hơn. Trổ phát triển nhanh, có nhiều thay đổi về chuyển hoá và thải Irừ thuốc vì vạy cần điều chính liều cho từne, bệnh nhi cụ thể [1]. Trỏ dune; nạp với các tác dụng phụ của thuốc kém, đồng thòi cũng khó phái hiện độc tính của thuốc. Hệ men phân huỷ thuốc chưa hoàn chỉnh do đó một số thuốc ỏ' dạng esíe hoá như cloramphenicol palmitat không tách được gốc este để giải phóng thuốc ở dạng tự do, làm cản trở hấp thu hoạt chất. -3- 2.1.2. Thòi kỳ bó mẹ (dưới một tuổi) Ở thời kỳ này c,ơ thể lớn rất nhanh, các chức năng sinh lý đã khá hoàn chỉnh so với giai đoạn sơ sinh nhưng tỷ lệ các thành phần dịch trong cơ thể thay đổi nhanh, đặc biệt là tỷ lệ nước trên cân nặng. Đặc tính này phần nào ảnh hưởng đến phân bố thuốc trong cơ thể. Đến cuối năm đầu tiên trọng lượng của trẻ tăng gấp ba lần, chiều cao tăng gấp rưỡi so với lúc mới sinh, vì vậy liều lượng thuốc cần tính theo mg/kg hoặc mg/m2 cơ thể, không nên tính theo những công thức suy từ cân nặng của người lớn [1]. Hệ cơ bắp của trẻ em nhỏ, lại chưa được tưới máu đầy đủ do đó nên hạn chế tiêm bắp vì khó biết được chính xác sinh khả dụng để có được một liều íhuốc chính xác [1]. Đường thuốc qua da cũng cần được đặc biệt lưu ý vì da trỏ mỏng nên khả năng thấm thuốc mạnh hơn so với người lớn. Các loại ihuốc hấp thu nhiều qua da như corticoid phải được thận trọng khi bôi vì tác dụng có thể tương đươiie, khi dùng qua đườnơ toàn thân [1], Với trẻ ở 2,i‘ải đoạn này, việc hiệu chỉnh liều rất cần thiết với trẻ đỏ non, trẻ có những rối loạn chức năng uan, thận. 2.1.3. Trẻ trước tuổi đi học (từ 1- 6 tuổi) Ở thời kỳ này trẻ chậm lớn hơn so với thòi kỳ bú mẹ. Chức năng của các bộ phận hoàn thiện dần, trẻ còn phát triển nhanh cả về vận động và tinh thần nhưng rất khó khăn cho trẻ uống thuốc do mùi vị khó chịu của thuốc hoặc do trẻ không chịu uống thuốc. Vì vậy cần có những dạng bào chế dành riêng cho trẻ em là cần thiết. Không dùng tetxacyclin cho trẻ độ tuổi này do nguy cơ làm đen và phá huỷ men răng. Tránh để thuốc ở tầm tay trẻ do sự hiếu động trẻ sẽ cho vào miệng mọi thứ nhặt được, trẻ dễ bị ngộ độc thuốc. 2.1.4. Thòi kỳ thiếu niên (từ 7 - 15 tuổi) Trong đó 7-12 tuổi là tuổi học sinh nhỏ. - 4 - Từ 12- 15 tuổi là thời kỳ bắt đầu dậy thì. Từ 7-12 tuổi: Ở thời kỳ này chức phận và cấu tạo các bộ phận hoàn chỉnh. Trẻ có khả năng tiếp thu giáo dục học đường tốt; phát triển mạnh về trí tuệ và tâm sinh lý của từng giới. Hệ thống cơ phát triển mạnh. Răng vĩnh viễn tliav thế răng sữa, ít gặp khó khăn hơn khi cho trẻ uống thuốc; ở thời kỳ này độ thải trừ thuốc xảy ra nhanh hơn so với người lớn ngay cả khi dùng một liều duy nhất. Một số thuốc như các thuốc chống động kinh và theophylin tăng chuyển hoá; các thuốc nhóm aminoglycosid có tốc độ thải trò tăng. Trỏ đang tuổi đi học vì vậy cần tránh những thuốc có tác dụng phụ gây buồn ngủ, ngủ gà. Từ 12 -15 tuổi: Lúc này cơ thể lớn rất nhanh, biến đổi nhiều về tâm sinh lý. lì có những khác biệt về dược độne: học so với người lớn; tuy nhiên khi đến tuổi dậy thì những ihay đổi về hình thái cũng như thành phần dịch cơ thể nhanh và mạnh nôn phần nào cũng ảnh hưởng tới chuyển hoá thuốc. Có những thay đổi về tâm sinh lý hành vi: những Irẻ hút thuốc lá hoặc dùng những chất kích thích khác như rượu và các chất ma tu ý có thể dẫn đến thay đổi chuyển hoá thuốc hoặc tương tác thuốc. Các rối loạn tâm thần, mặc dù ít được nghiên cứu như: chứng háu ăn hoặc chán ăn tâm thần cũng có thể làm thay đổi phân bố và chuvển hoá thuốc. Những trường hợp này đòi hỏi phải điều chỉnh liều. Việc dùng thuốc theo chỉ định ở tuổi này cũng cần lưu ý vì bản thân đã trưởng thành, có cảm giác mình đã là người lớn nên dỗ chủ quan, lơ là dẫn đến việc ngừng thuốc sớm, uống không đủ liều hoặc quá liều hoặc uống không đúng với thời gian cần dùng trong ngàv. 5- 2.2. MỘT VÀI NÉT VÊ Dược ĐỘNG HỌC CỦA CORTICOID 2.2.1. Hấp thu Hấp thu tốt qua đường tiêu hoá, hấp thu được qua da, qua kết mạc, màng hoạt dịch, dạng este tan trong nước có thể dùng tiêm bắp hoặc tĩnh mạch. 2.2.2. Phân bố Vào cơ thể, thuốc gắn có phục hồi vào protein huyết tương [5]. Protein này có thể là globulin có ái lực rất cao với thuốc gọi là transcortin, một phần eắn lỏng leo vào albumin, chỉ có một lượng rất nhỏ khoảng 10% ỏ' trạng thái tự do [10]. Các GC có thể cạnh tranh lẫn nhau để liên kết với transcortin, nhưny, dẫn xuấl GC tổng họp liên kết yêu hơn cortisol và thường gắn vào albumin. 2.2.3. Chuyển hoá Chủ yếu ở gan: những phản ứng chính là khử liên kết đôi ử vị trí C4-C5, thế 3-OH vào ceton, tiếp đó liên họp với sulfat, acid glycuronic để tạo este hoặc glvcuronid mất tác dụng và thải theo nước tiểu [4]. GC còn chuyển hoá ở thận, ở một số tổ chức khác. 2.2.4. Thải trừ Sau thời gian chuyển hoá ở gan thuốc trở nôn bất hoạt dưới dạng lioà tan và được thải trừ qua thận ra nước tiểu. 2.3. PHÂN LOẠI GLUCOCORTICOID Có thể theo nhiều cách khác nhau về phân loại corticoid. [...]... 3.2.2 Khảo sát về việc sử dụng corticoid * Các corticoid được sử dụng tại khoa Nhi Kết quả khảo sát 136 bệnh nhân có dùng corticoid thấy có 6 biệt dược được sử dụng tại khoa gồm: prednisolon 5m solu-medrol 40m đepersolon g, g, 30m g,hvđrocortison, becotid, pulm icort Kết quả trình bày ở bảng 4 là số lượng và tỷ lệ % giữa số bệnh án dùny corũcoid đó trên tổng số bệnh án dùng corticoid Bảng 4: Các corticoid. .. cứu Bệnh án của những bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai trong năm 2000 tại phòng kế hoạch tổng hợp nhằm khảo sát tình hình sử dụng corticoid Theo dối trực tiếp quá trình điều trị mộtsô' bệnh nhân tại khoa Nhỉ từ 1-3-2001 đến 1-4-2001 nhằm xác định thời điểm đưa thuốc và độ an toàncủa corúcoìd 3.1.2 Phương pháp nghiên cứu * Xác định cỡ mẫu Từ một nghiên cứu thử bệnh án của khoa. .. tỷ lệ mắc bệnh của trẻ khá cao (38.7%) * Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh Qua khảo sát 362 bệnh án tại khoa Nhi- Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 1/1/2000 đến 31/12/2000, kết quả thu được về sự phân chia thành những nhóm bệnh được ghi trong bảng 2 S ố liệu ghi trong bảng 2 là tỷ lệ % giữa số bệnh nhân gặp trong từng nhóm bệnh với tổng số 362 bệnh nhân được khảo sát Bảng 2: Phân loại bệnh nhân... yếu tố liên quan đến việc sử dụng corticoid + Khảo sát tình hình sử dụng corticoid + Theo dõi trực tiếp trên bệnh nhân - 18- 3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN 3.2.1 Khảo sát chung * Phân loại bệnh nhân theo lứa tuổi Qua khảo sát bệnh án chúng tôi có tỷ lệ bệnh nhi vào viện ở các lứa tuổi là khác nhau Kết quả được thể hiện trong bảng 1 Bảng 1 Phân loại bệnh nhân theo lứa tuổi STT í SỐ lượng Lứa tuổi... các corticoid sử dụng Nhận xét - Các loại corticoid được sử dụng trong khoa không nhi u Hai corticoid được sử dụng nhi u ở khoa là prednisolon (53.1%) và depersolon (24.4%) - Becotid, hydrocortison, solu-medrol tỷ lệ sử dụng thấp, ít được sử dụng nhất là pulmicort (1.4%) Solu-medrol được sử dụng tại khoa trong các trường hợp nặng, trường hợp bệnh nhân đáp ứng với prednisolon và depersolon không hiệu... = 362 (bệnh án) 0.052 * Phương pháp lấy mẫu + Tổng số bệnh án tại khoa nhi năm 2000 là 1278 bệnh án, với cỡ mẫu cần lấy là 362 bệnh án, chúng tôi quyết định chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu hệ thống Rút ngẫu nhi n một trong số 3 bệnh án đầu của năm 2000, sau đó cứ cách 2 bệnh án rút 1 bệnh án cho đến khi được 362 bệnh án (loại trừ bệnh án của bệnh nhân trốn viện hoặc chuyển viện trong vòng... xét: - Tỷ lệ bệnh nhân dùng prednisolon và đepersolon là cao trong tất cả 5 nhóm bệnh, đây là hai thuốc được sử dụng nhi u tại khoa Prednisolon có chỉ định 100% trong các bệnh thận,tim mạch do đặc thù đâv là những bệnh thường phải điều trị lâu dài nên ngoài việc sử dụng đường tiêm bệnh nhân luôn được chỉ định đường uống là rất cần thiết -29- - Depersolon được sử dụng nhi u nhất trong các bệnh về não... các bệnh đường hô hấp hen phế quản là bệnh được chỉ định corticoid 100% Khí dung corticoid là biện phấp thiết yếu dùnu trong điều trị hen phế quản, là dạng thuốc được ưa dùng , vì thế việc dùng khí dung cho bệnh nhân vừa có tác dụng tốt lại tránh được tác dụng phụ so với đường dùng toàn thân * Khảo sát việc phối họp thuốc corticoid trong điều trị Khoa Nhi là một khoa có số lượng bệnh nhân đông, mô hình. .. vậy Đứng sau các bệnh đường hô hấp là các bệnh về tiêu hoá Mâu Ihuẫn giữa nhu cầu dinh dưỡng cao với chức năng tiêu hoá còn yếu làm cho trẻ C bị ỈỖ rối loạn tiêu hoá, tiêu chảy Đây là một trong những lí do khiến cho tỷ lệ bệnh đường tiêu hoá thường gặp nhi u ở trẻ -22- * Tỷ lệ dùng corticoid trong các nhóm bệnh Kết qủa khảo sát về tỷ lệ bệnh dùng corticoidtrong cácnhóm bệnh tại khoa Nhi được trình bày... Addison [1] Với bạch cầu: làm tăng bạch cầu đa nhân, nhưng lại rút ngắn đời sống của bạch cầu (giảm t1 của bạch cầu), giảm sự tạo lympho và chức năng hoạt /2 động của bạch cầu (giảm sự thoái bạch cầu khỏi lòng mạch, giảm sự di chuyển của bạch cầu đến tổ chức viêm) [1], 2.4.4 Tác dụng chống viêm Là tác dụng được lưu ý nhi u nhất làm cho các chế phẩm GC đưực sử dụng rộng rãi vượt ra ngoài việc sử dụng của hormon . tiến hành đề tài: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc cortioid tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai nhằm mục đích: - 1 - Khảo sát tình hình sử dụng các loại thuốc corticoid tại khoa nhi. Phát hiện những. của bạch cầu đến tổ chức viêm) [1], 2.4.4. Tác dụng chống viêm Là tác dụng được lưu ý nhi u nhất làm cho các chế phẩm GC đưực sử dụng rộng rãi vượt ra ngoài việc sử dụng của hormon. Tác dụng. 17 3.2 Kết qủa nghiên cứu và bàn luận 19 3.2.1. Khảo sát chung 19 3.2.2. Khảo sát việc sử dụng corticoid 25 3.2.3. Kết qủa theo dõi trên bệnh nhân 35 PHẨN 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỂ x u ấ t . 37 4.1