Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp thiếu niên tại khoa nhi, bệnh viện bạch mai

VKDTTN : Viêm khớp dạng thấp thiếu niênDẶT VÁN ĐÈ Tổn thương xương khớp tuổi thiếu niên hiện nay là nhóm bệnh thường gặptrong thực tế lâm sàng, diễn biến phức tạp, khó nhận biết và nhìn

Tran g

MỤC LỤC

ĐẶT VÁN ĐÈ 1

CHƯƠNG I: TỎNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về bệnh viêm khóp dạng thấp thiếu nicn 3

1.1.1 Dich tễ hoc 3

ế • ỉ 1.2 Nguyên nliân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh 4

ỉ 1.3 Đặc điểm chung của VKDTTN 6

1.1.4 Các thể bệnh trong VKDTTN 9

/ 1.5 Chẩn đoản 11

1.1.6 Điều trị bệnh VKDTTN 12

1.2 Thuốc điều trị VKDTTN 13

1.2.1 Phác đồ điều trị VKDTTN 13

ỉ.2.2 Nhóm thuốc giam đau hạ sốt chống viêm không steroid (NSAID)

13 1.2.3 Nhóm thuốc corticoid 17

1.2.4 Nhỏm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD) 19

CHƯƠNG II: ĐỎI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cưu 21

2.1 Đối tưọng nghiên cứu 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lưa chon 21

• • 2.1.2 T iêu chuẩn toại trừ 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 T hiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Mẩu nghiên cứu 22

2.2.3 Cách thức thu thập số liệu 22

2.2.4 Các nội dung nghiên cứu 22

2.3 Xử lý kết quả nghiên cửu 24 CHƯƠNG III: KÉT QUẢ NGHIÊN cửu 25

3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân VKDTTN tại khoa Nhi bệnh

viện Bach Mai 25

3.1.1 Phân loại hênh nhi theo tuồi và giới 25

3.1.2 Phân loại bệnh nhi theo tiền sử gia đình 26

3.1.3 Phân loại bệnh nhi theo yếu tố (lạng thấp (RF) 27

3.1.4 Các triệu chửng toàn thân và ngoài kh('rp 27

3.1.5 Các triệu chửng lâm sàng tại khớp 29

3.1.6 Các vị trí viêm khóp 30

3.2 Khao sát tình hình sừ dụng thuốc trong điều trị VKDTTN 31

3.2 ỉ Các nhóm thuốc dược sử dụng 31

3.2.2 CácNSAỈD 32

3.2.3 Các corticoid 33

3.2.4 Các thuốc chống tháp khớp tác dụng chậm (DMARD) 34

3.2.5 Các phác đồ diều trị 34

3.2.6 Tỷ lệ thay đỏi phác đồ điều trị 36

3.2.7 Các TDKMM trong điều trị VKDTTN 38

3.2.8 Các tương tác hất lợi 39

3.2.9 Liều dùng 39

3.2.10 Thời gian điều trị VKDTTH 40

3.3 Đánh giá hiệu quá chổng viêm, giám đau cua các thuốc NSAII), corticoid và DMARD trong điều trị bệnh VKDTTN 41

3.3 ỉ Đánh giá hiệu quá chồng viêm, giíim dan cùa các phác dồ 41

3.3.2 Dành giá thời gian điều ưị của các phác dồ 45

CHƯƠNG IV: BÀN LUÂN 48

8 4.1 Dặc điểm mẫu nghicn cứu 48

4.2 Khảo sát tình hình sừ dung thuốc trong điều tri bênh VKDTTN 50

4.3 Đánh giá hiệu quá chống viêm, giảm đau của các thuốc NSAID,

corticoid và DMARl) trong diều trị bệnh VKDTTN 55

KÉT LUẬN VÀ ĐÈ XUẤT 58

KÉT LUẬN 58

1 về tình hình sứ dụng thuốc 58

2 về hiệu quả chống viêm, giảm đau 59

ĐÈ XUẤT 59

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Báng 2.1: Phân loại kết quả điểu trị 23

Báng 3.1: Tị' lệ bệnh nhi VKDTTN theo tuổi và giới 25

Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh nhi VKDTTN theo TSGĐ 26

Bàng 3.3: Ty lệ bệnh nhì theo yếu tố dạng thấp (RF) 27

Bang 3.4: Các triệu chứng toàn thân và ngoài khóp 28

Bảng 3.5: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp tại khớp 29

Bàng 3.6: Ty lệ các khớp bị viêm 30

Báng 3.7: Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc 31

Bang 3.8: Các NSAĨD được sử dụng 32

Bàng 3.9: Các corticoid dược sử dụng 33

Bảng 3.10: Các DMARD được sử dụng 34

Báng 3.11: Các phác đồ điểu trị 35

Bíing 3 Ị 2: Tỷ lệ thay đỗi phác đồ điều trị 37

Bảng 3.13: Tỷ lệ các TDKMM 38

Bang 3.14: Liều dùng của các thuốc 40

Báng 3.15: Thời gian diều trị VKDTTN 41

Báng 3.16: Kết quả diều trịVKD TTN 42

Báng 3.17: So sánh hiệu quả chống viêm, giảm dau của các phác đồ thuốc chổng viêm 43

Báng 3.18: So sánh hiệu quả chống viêm, giâm đau của phác đồ có DMARD và phác dồ không có DMARD 45

Bàng 3.19: Thòi gian diều trị của các phác dồ thuốc chống viêm 46

Bang 3.20: T/tửi gian diễu trị cùa phác đồ cỏ DMARD và không có DMARD47 Hình 3.1: Tỷ lệ bệnh nhi nam nữ theo từng lứa tuổi 26

Hình 3.2: Biểu dồ tỷ lệ các triệu chúng toàn thân ngoài khớp 28

Hình 3.3: Biểu đồ tỷ lệ các triệu chửng lâm sàng thường gặp tại khóp 29

Hình 3.4: Biểu dồ tỷ lệ các khớp bị viêm 30

Hình 3.5: Biểu dồ tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc 31

Hình 3.6: Biểu đồ tỷ lệ sử dụng các phác dồ 35

Hình 3.7: Biểu đồ tỷ lệ thay dối phác dồ diều trị 37

Hình 3.8: Biểu đồ tỷ lệ các TDKMM 38

Hình 3.9: Biểu đồ tỷ lệ các kết quà điều trị VKDTTN 42

Hình 3.10: Biếu dồ so sánh hiệu quá diều trị của các phác dồ thuốc chống viêm 43

Hình 3.11: Biếu dồ kết quả điều trị của phác đồ có DMARD và không có DMA Rfí 45

TDKMM: Tác dụng không mong muốn

TNF : Yểu tố hoại tử khối u (Tumor Necrosis Factor)

TSGĐ : Tiền sứ gia đình

AN A Kháng thê kháng nhân (Anti Nuclear Antibody)

CCP Cyclic Citrullinatcd Peptide

COX

CRP

Enzym cyclo-oxygenase

Protein c phản ứng (C Reactive Protein)

JRA : Juvenile Rheumatoid Arthritis

KTKN : Kháng thẻ kháng nhân

MRI : Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)

NK : Tế bào diệt tự nhiên (Natural Killer)

RF : Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor)

RNA : Ribonucleic acid

SAARD : Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm(Slow Acting Anti

VKDTTN : Viêm khớp dạng thấp thiếu niên

DẶT VÁN ĐÈ

Tổn thương xương khớp tuổi thiếu niên hiện nay là nhóm bệnh thường gặptrong thực tế lâm sàng, diễn biến phức tạp, khó nhận biết và nhìn chung vẫn còngây rất nhiều khó khăn cho các bác sĩ lâm sàng nói chung và các bác sĩ nhi khoanói riêng trong chấn đoán, điều trị, theo dõi và tiên lượng bệnh Trong đó viêmkhớp dạng thấp thiếu niên (VKDTTN) là một trong những nhóm bệnh hay gặpnhất [32] Đó là một bệnh lý về khớp mạn tính khá phổ biến ở trẻ em dưới 16 tuổi.Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời bệnh sẽ dề lại những di chứngnặng nề như teo cơ, cứng khớp, viêm mong mẳt, gây tàn tật suốt dời cho trẻ [5], làgánh nặng cho gia dinh và xã hội Hơn nữa nguyên nhân gày bệnh và cơ chế bệnhsinh của VKDTTN còn chưa rõ ràng [6], [32], do đó việc diều trị bệnh không hềđơn gián Thuốc điều trị bệnh VKDTTN bao gồm 3 nhóm thuốc chính: thuốcchổng viêm không steroid (NSAID), thuốc chống viêm corticoid và các thuốcchống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD) [6], [37] Cả ba nhóm này đều lànhững thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn (TDKMM) [14] Trong đóNSAID dứng hàng thứ 2 và corticoid đứng hàng thứ 4 về tỷ lệ gâv ra TDKMMtrong các nhóm thuốc dược sử dụng tại bệnh viện Bạch Mai [11], với cácTDKMM thường gặp là: xuất huyết tiêu hóa, viêm loét dạ dày- tá tràng, loãngxương, nguy cơ nhiễm trùng Các TDKMM này làm giảm chất lượng cuộc sốngcủa bệnh nhi, nhất là khi phải điều tri trong thời gian dài và là một trong nhữngvấn dề quan tâm của thầy thuốc khi kê đơn Ớ nước ta, bệnh vicm khớp dạng thấp

ở người lớn dã được nghiên cứu nhiều, trong khi đó bệnh VKDTTN ở trẻ em thìchưa được quan tâm nhiều, thậm chí có nhiều bác sĩ còn nhầm lần bệnh VKDTTNvới các dạng bệnh tổn thương xương khớp khác Theo các tài liệu mà chúng tôithu thập được, cho đên nay vẫn chưa có một thông kê dịch tề nào ỡ Việt

Nam khảo sát về tỷ lệ mẳc bệnh, cũng như chưa có một nghiên cứu nào đánh giáhiệu quả điều trị bệnh Đe góp phàn dưa ra một số liệu xác thực nhất về thực trạngbệnh VKDTTN ớ Việt Nam, tìm hiếu về việc sứ dụng thuốc trong điều trịVKDTTN nhàm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, giảm thiểu những biếnchứng ảnh hướng xấu dến việc học tập, sinh hoạt cùa bệnh nhi và hạn chế tối đanhừng TDKMM của các thuốc chừa bệnh VKDTTN, chúng tôi tiến hành thực

hiện đề tài “Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong diều trị bệnh viêm khớp

dạng thắp thiếu niên tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Maĩ\ với các mục tiêu cụ thể

sau:

1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh VKDTTN

2 Đánh giá hiệu quả chống viêm, giám dau cùa các thuốc chống viêm khôngsteroid (NSA1D), corticoid và DMARD trong điều trị bệnh VKDTTN.Qua đó đề xuất nhừng kiên nghị nham góp phần nâng cao tính hợp lý, an toàn,hiệu quả trong điều trị bệnh VKDTTN

CHƯƠNG I TỐNG QUAN1.1 Tổng quan về bệnh viêm khớp dạng thấp thiếu niên

Viêm khớp dạng thấp thiếu niên (VKDTTN) là danh từ dược thống nhấtdùng dể chỉ tất cả những bệnh viêm khớp mạn tính ờ trẻ em dưới 16 tuổi Đây làbệnh viêm bao hoạt dịch không sinh mù màn tính, kết hợp với một số biểu hiện

ngoài khớp Bệnh còn dược gọi là viêm khớp mạn tính thiếu niên, bệnh Still, Chauffard- Still, viêm khớp thiếu niên, về bản chất, VKDTTN giống VKDT người

lớn nhưng khác ở biểu hiện lâm sàng [4], [6]

/ 1.1 Dich tễ học

VKDTTN là một trong nhừng nhóm bệnh hay gặp nhất trong các loại tổnthương xương khớp tuồi thiếu niên hiện nay Tỳ lệ mắc bệnh dao động từ 0,8-22,6/100 000 trẻ em [32] Lý do chính của sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh là do

sự khác nhau về thiết kế nghiên cứu, cò mẫu nghiên cứu và các cách phân loạibệnh khác nhau Ngoài ra tỷ lệ mẳc bệnh còn phụ thuộc vào yểu tổ địa lý, yếu tốmôi trường hoặc yếu tố gen

Theo Moe và Rygg (1998), tỷ lệ mắc bệnh VK.DTTN ở Norway là22,6/100 000 trẻ Một nghiên cứu gần đây (2003) của Bemtson cho thấy tỷ lệ inẳcbệnh cao nhất dược phát hiện ờ Phần Lan là 21/100 000 và ở hai vùng cùa Na Uy

là 19 và 23/100 000

Bệnh VKDTTN ảnh hường trên tré gái nhiều hơn trẻ trai, nhưng sự phân

bổ về giới cũng khác nhau giừa các thể lâm sàng Theo Schaller (1997), thể viêmvài khớp khởi bệnh sớm trội hơn ớ trẻ gái, còn thế khởi phát muộn trội hơn ở trẻtrai Trong thể viêm vài khớp tỷ lệ giữa nam/nừ là 1/5; trong thế viêm nhiều khớp

và viêm khớp hệ thống tỷ lệ này là 1/3 và 1/1 tương ứng Trong một nghiên cứu

về dịch tề học phần trăm số trẻ gái trong toàn bộ

nghiên cứu là 57,8- 63,3%- HLA B27 dương tính muộn ở thể viêm vàikhớp thì phổ biẻn hơn ờ trẻ trai [6],

/ 1.2 Nguyên nhân gây bệnh vả cơ chế bệnh sinh

ỉ 1.2 ỉ Nguyên nhân gây bệnh

Cho đến nay những hiểu biết rõ ràng có liên quan với sự khởi đầu cùa bệnhcùng như sự tồn tại của tình trạng viêm khớp mạn tính vẫn còn chưa rõ, nhưngngười ta biết đây là một bệnh tự miễn với đặc trưng ờ một nhóm gen Có nhiềuyếu tố đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây bệnh VKJDTTN

- Yểu tố miễn dich

Vai trò của tế bào T: các tế bào T đóng vai trò quan trọng trong sự tồn tạicủa quá trình viêm Các tế bào T được tìm thấy trong dịch khớp hoạt động mạnhdiễn tả sự tăng đáp ứng nhanh và sự tồn tại của các thụ thê miền dịch (CD4+,CD8+) Điều này cho thấy sự nhận biết của phức hợp hòa hợp mô bời các tế bàolympho T, có một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của VKDTTN

Vai trò của tế bào B: chưa rõ nhưng có một thực tế là nhừng tể bào nàyđiều hòa hoạt động miễn dịch dịch thể để sán xuất ra các kháng thể mà các khángthể này chẳc chẳn có trong huyết thanh bệnh nhân VKDTTN- kháng thể khángANA, kháng thê kháng CCP, đã chứng tỏ hoạt động của tê bào lympho B

- Nhiễm trùng

yếu tố nhiễm trùng có thể đóng vai trò phát động sự khởi dầu củaVKDTTN Đã có nhừng nghiên cứu đưa ra vai trò của Parvovirus B19,Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia trachomatis trong bệnh VKDTTN

- Chẩn thương thực thẻ

Chấn thương ớ ngọn chi có thể là yếu tổ phát dộng viêm khớp hoặc gâynhừng ánh hưởng đến khớp đà viêm

- Yếu tố hormon

Tỷ lệ trẻ gái mắc bệnh VKDTTN trội hưn so với trẻ trai, đó có thể là domức androgen ở trẻ gái thấp, vì androgen có khá năng bao vệ chông lại sự phá hủysụn khứp Ngoài ra prolactin máu tăng cũng dược phát hiện ở các trẻ gáiVKDTTN với kháng thể kháng ANA (+).

- Yếu tổ gia đình, yểu tố gen

Cũng có liên quan đến sinh lý bệnh VK.DTTN Người ta nhận thấyVKDTTN thế nhiều khớp có yếu tố dạng thấp dương tính và thể ít khớp nhóm 1thường xảy ra ở anh em ruột nhiều hơn là ờ các trẻ không cùng huvểt thong.VK.DTTN thể ít khớp nhóm II thường gặp ở trẻ có hệ HLA B27, trong khi thể ítkhớp nhóm I hay gặp ở trẻ có hệ HLA DR8 và thể nhiều khớp có yếu tố dạng thấpdương tính thường thấy ờ trẻ có hệ HLA DR4 [4], [6]

/ 1.2.2 Cơ chế hênh sinh

Cơ chế bệnh sinh cùa VKDTTN cũng còn chưa rõ Viêm màng hoạt dịchmạn tính đặc trưng bời sự xâm nhiễm và lan tóa tế bào B Sự xâm lấn của dại thựcbào và tế bào T kết hợp với quá trình giải phóng ra các cytokin dã dần tới sự tăngsinh màng hoạt dịch Tê bào màng hoạt dịch có chứa RNA truyền tin đối với yếu

tổ phát triển nội mạch, angiopoietin 1, các cơ quan thụ cảm tiếp nhận các yeu tổnày Điều này gợi ý quá trình tăng sinh mạch gây nên bới sự thâm nhiềm lymphobào có thể là nguyên nhân khiến bệnh kéo dài Hậu quả là màng máu màng hoạtdịch dày, là nguyên nhân gây hủy khớp, ơ rất nhiều bệnh nhân, các cytokin chiếm

ưu thế kết hợp với tổ chức bị phá hủy, bao gồm interleukin- 6 và TNF gợi ý khảnăng đáp ứng đối với các tác nhân đích đặc hiệu của các yếu tổ này

về mô bệnh học, VKDTTN đặc trưng bởi sự thâm nhiễm các tê bàolympho ở màng hoạt dịch Viêm mạn tính bắt đầu bởi sự xâm nhập của khángnguyên làm kích thích tế bào T (chù yếu là TCD4) tăng sinh và tập trung nhiều ờcác khớp Các tế bào T được kích hoạt, tăng sinh và tiết ra các cytokin Cáccytokin có vai trò hoạt hóa dại thực bào Chúng kích thích các dại thực bào sàn

xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn,nguyên bào xơ tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu màng hoạt dịch.Màng máu màng hoạt dịch chính là màng hoạt dịch tăng sinh, chứa u hạt viêm với

sự xâm nhập nhiều tế bào, các tế bào tăng sinh kiểu đơn dòng xâm lấn và phá húysụn, xương Sự phá hủy sụn khớp còn do các tê bào màng hoạt dịch giái phóng cácenzym như collagenase, stromelysin, elastase Các enzym này tác dộng trên nệmcollagen và proteoglycan gây phá hủy cấu trúc trung tâm cùa sụn khớp Nhiều yểu

tổ phá hủy khác bao gồm các cytokin TNF- a và IL-1, chúng kích hoạt tế bào hủyxương làm tiêu phần xương sát với sụn Các cvtokin còn hoạt hóa các tế bàolympho B sán xuât ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin, từ dótạo ra các phức hợp miền dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp Các

tế bào màng hoạt dịch thực bào phức hợp miễn dịch và giải phóng ra các enzymtiêu protein, prostaglandin và các ion superoxyd gây viêm và hùy hoại mô [6],[32]

1.1.3 Đặc điểm chung của VKDTTN

VKDTTN có những đặc điểm khác biệt với VKDT ở người lớn [6]

1.1.3 ỉ Các đặc đi êm lảm sàng

- Triệu chừng tại khớp: sưng dau và cứng khớp là những triệu chứng rất

phổ biến của trẻ bị VKDTTN, nhưng có thề trẻ không nhận ra Tình trạng sưng vàcứng khớp thường biểu hiện rõ về buổi sáng hoặc sau giấc ngú trưa

Giảm vận động vì sưng đau và cứng khớp, giam biên độ hoạt động cùakhớp do dó trẻ thường yếu và giám hoạt dộng sinh lý binh thường của khớp

Đi lại khập khiễng gặp trong những trường hợp viêm khớp mức độ nặngnhưng cần loại trừ nguyên nhân chấn thương Biến dạng khóp thường không đổixứng và gây ra biến dạng chi

- Triệu chứng toàn thán: sút cân là triệu chứng phố biến gặp ờ trẻ mẳc

bệnh VKDTTN là do trẻ ốm mệt không ăn dược hoặc do trẻ bị tiêu chảy

- Chậm phát triển: tré bị VKDTTN thường phát triển chậm hơn trẻ khác.

Đặc biệt ở chi có khớp viêm thì do quá trình viêm mạn tính hoặc do diều trị bằngcorticoid có sự rối loạn phát triển dẫn đến một tay hoặc một chân dài hoặc ngẳnhơn bên đối diện

- Các biển chimg: biến chứng mẳt thường gặp nhất, là hậu quả cùa viêm

màng bồ dào mạn tính âm thầm [51 Viêm màng bồ dào mạn tính thường khôngtriệu chứng, biểu hiện ờ cá hai mắt Thường gặp ờ các trẻ gái viêm vài khớp cókháng thế kháng nhân dương tính, và một số ít các trường hợp viêm nhiều khớp.Thẻ hệ thống hiếm gặp viêm màng bồ đào Viêm màng bồ dào trước cấp tính gặp

ở các trẻ trai (trước hoặc ờ tuổi trương thành), thường có kháng thể kháng nhân

âm tính Ngoài ra, biến chứng do dùng thuốc cùng rất phổ biến Thường gặp nhất

là biến chứng do dùng các thuốc chống viêm (không steroid và steroid) đổi vớiquá trinh phát triển của trẻ [6]

1.1.3.2 Các đặc diêm xét nghiêm

- Các xét nghiệm biêu hiện phàn ứng viêm

+ Tốc độ máu lắng tăng

+ Protein c phản ứng (CRP) tăng

+ Điện di protein: albumin giảm, globulin tăng

- Các xét nghiệm miễn dịch trong huyết thanh

+ về miền dịch học: có thể thấy tể bào hình nho ờ hơn 10% trường hợp.Dây dược coi là những bằng chứng thực bào các phức hợp miễn dịch tại mànghoạt dịch Yếu tổ dạng thấp trong dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao và sớm hơntrong huyết thanh.

- Hình ảnh Xquang quy ước: với mục dích chẩn đoán xác dịnh, chụp

Xquang khớp chỉ giúp loại trừ nguyên nhân chấn thương hoặc u xương Nhữngthay dổi sớm trên Xquang ở bệnh nhân VK.DTTN bao gồm sưng nề mô mềmquanh khớp (phổ biến nhất trong thể viêm ít khớp) và sự mớ rộng khe khớp dodịch trong ô khớp tăng lên, sự phì dại của màng hoạt dịch, sự phát triển khôngbình thường của xương trong thể viêm nhiều khớp

Giai doạn muộn hơn có hình ảnh hẹp khe khớp, bào mòn khớp, sai khớpnhẹ và cứng khớp Hình anh bào mòn khớp thường không dược phát hiện ra tronghai năm đầu của bệnh và thường được phát hiện trong thê viêm nhiều khớp vàviêm khớp hệ thống Có thể trẻ em có sụn khớp dày hơn, quá trình sửa chữanhững tổn thương viêm tốt hơn cùng với sự phát triển cùa một trẻ đana lớn đónggóp vai trò gây hủy khớp ít hơn so với người lớn Sự cứng khớp ớ trẻ em xảy rasớm hơn người lớn và điển hình ớ khớp cổ tay, cồ chân và khớp cột sống

- Siêu âm: là phương pháp tốt nhất để phát hiện dịch trong khớp và sự phì

đại của màng hoạt dịch

- Cộng hưởng từ (MRỈ): có vai trò quan trọng đê phát hiện những tôn

thương ở giai đoạn sớm khi triệu chứng lâm sàng còn nghèo nàn, Xquang chưaphát hiện dược tổn thương Chụp cộng hường từ cho biết hình ảnh của sụn khớp,hiện tượng phù tủy xương, sự phì đại của màng hoạt dịch, sự tưới máu của vỏxương, tùy xương, cấu trúc các xơ sụn đặc biệt có ý nghĩa phát hiện sớm sự bàomòn nhò ờ khớp Ngoài ra, các thông tin cung cấp bời cộng hướng từ khớp tổnthưưng cho phép đánh giá dáp ứng diều trị tại chồ (dặc biệt với corticoid) và pháthiện nhũng biến chứng [6], [34]

1.1.4 Các thể bệnh trong VKDTTN

1.1.4.1 Thế hệ thống

Tuổi khởi phát thường gặp nhất là 2 tuổi, tý lệ trẻ trai và gái như nhau Sốtkéo dài ít nhất 2 tuần, trong đó có 3 ngày liên tục Kèm theo có ban hình cánhbướm, tôn thưong nội tạng (gan lách to, viêm màng ngoài tim hoặc viêm cácthanh mạc khác) và viêm khớp (một hoặc vài khớp) thành đợt, ít nhất tồn tại trong

2 tuần, sau đó thường biến mất Xét nghiệm có hội chứng viêm (tốc dộ máu lẳngcao, ferritin máu cao) và dáp ứng với diều trị Yểu tố dạng thấp, kháng thể khángnhân thường âm tính Một sổ trẻ có biều hiện hệ thống vài tháng tới vài năm, một

số khác luôn luôn biểu hiện hệ thống Các thế biểu hiện vài khớp lành tính hombiểu hiện nhiều khớp [10], [37]

1.1.4.2 Thê viêm nhiều khớp RF âm tính hoặc dương tính

- Loại RF dương tỉnh: (ít nhất hai lần xét nghiệm trong vòng 3 tháng cho

kết quả dương tính) Thường gặp ở các trẻ gái với thể VKDT điển hình như ờngười lớn Một số trường hợp tiến triển nặng, gặp ờ các khớp nhỏ với hình bàomòn Thê nhiều khớp thường tiên lượng nặng

- Loại RF âm tính: có ít nhất 5 khớp tổn thương trong vòng 6 tháng đầu.

Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, song có hai lứa tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là 2 tuổi

và trước khi trường thành; nam giới chiếm da số Viêm màng bồ đào mạn tínhchiếm 5-10% số trẻ này Kháng thổ kháng nhân thường âm tính [4], [10], [37]

1.1.4.3 Thể viêm một vài khớp

Còn gọi là thể ít khớp [4] Đặc trưng bởi khởi phát với tổn thương dưới 4khớp Thể điển hình thường xuất hiện ờ các trẻ gái từ 2- 5 tuổi (3 tuổi chiếm tỷ lộcao nhất) Kháng thế kháng nhân có thế âm tính hoặc dương tính Loại kháng thểkháng nhân dương tính thường cỏ nguy cơ viêm màng bồ đào mạn tính cao (10-20%) Tổn thương khớp điển hình là khớp gối Thể này có hai loại: loại cố định-chỉ ton thương ờ dưới 4 khớp; và loại lan tòa- trong vòng 6 tháng dầu, xuất hiện

thêm tồn thương trên 4 khớp Loại tổn thương lan tỏa có tiên lượng như thê nhiềukhớp Loại vài khớp tiên lượng tôt, thường thuyên giám sau 4- 5 năm.

Các trẻ có tiền sử gia đình bị vẩy nến, ycu tố dạng thấp (RF) dương tính hoặc viêm các điểm bám tận được loại khỏi nhóm bệnh này [4], [10], [37]

1.1.4.4 Viêm khớp có viêm điém bám tận

Thường gặp ở trẻ trai 6 tuổi, viêm khớp không đối xứng ờ chi dưới có kèm viêm điếm bám tận của các gân, nơi bám vào xương Tv lệ HI.A-B27 cao, có viêmmàng bồ đào mạn tính Tiến triển giống viêm cột sống dính khớp ở người lớn

[10], [37] ỉ 1.4.5 Viêm khớp vấy nến ờ thiếu niên

Được định nghĩa là viêm khớp mạn tính xuất hiện trước 16 tuôi, có trướchoặc kèm theo hoặc theo sau vây nến Chân đoán dựa trên viêm khớp và tổnthương vẩy nến điền hình hoặc 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: vẩy nến móng, ngón chihình khúc dồi và tiền sử vấy nến ơ gia đình (thế hệ dầu tiên) Lúc đầu, tốn thươngkhớp không đối xứng (đối với cả khớp nhỏ và khớp lớn) Đa số các trường hợp,với thời gian, sẽ tiến triển thành tổn thương nhiều khớp Viêm khớp vẩy nến nóichung hiếm gặp, tỷ lệ nữ chiếm ưu thế Yếu tố dạng thấp (RF) âm tính Một sốtrường hợp có RF dương tính, tôn thương nhiêu khớp có thế tương tự như viêmkhớp dạng thấp ứ người lớn (một số tác giả coi RF dương tính là tiêu chuẩn loạitrừ viêm khớp vẩy nến) Một sổ trường hợp có HLA- B27 tiến triển thành viêmcột sống dính khớp [10], [37]

- Thể lan tỏa: gây ảnh hường từ 1-4 khớp trong suốt 6 tháng đầu cùa bệnh

và sau thời gian đó sổ khớp bị anh hướng sẽ còn tăng hơn

1.1.5.2 Thể viêm nhiều khớp, với xét nghiệm yếu tổ dạng thắp (-): gây ảnh hường từ 5 khớp trở lên.

1.1.5.3 Thể viêm nhiều khớp, với xét nghiệm yểu tố dạng thắp (+): gây ảnh

hường từ 5 khớp trở lên, RF (+) ít nhất hai lần trong 3 tháng

1.1.5.4 Thê viêm khớp hệ thống: viêm khớp kết hợp với sốt hoặc sốt từ trước đó

ít nhất 2 tuần, cùng với ít nhất một dấu hiệu như ban đo dề tan biến không đadạng, hạch to, gan- lách to và viêm thanh mạc

1.1.5.5 Viêm diêm bám tận liên quan với viêm khớp: viêm khớp kêt hợp với

viêm điểm bám tận hoặc viêm khớp; hoặc viêm điểm bám tận dom dộc với ít nhất

2 trong các triệu chứng sau: (a) căng cứng khớp cùng chậu và/hoặc viêm cột sổng;(b) có mặt HLA- B27, tiền sứ gia dinh có ít nhất 1 hoặc 2 thế hệ có bệnh liên quanvới HLA- B27; (c) viêm màng bồ đào trước gây đau dó mẳt, sợ ánh sáng; (d) khởiphát viêm khớp ở trẻ trên 8 tuổi

/ 1.5.6 Viêm khớp váy nến: viêm khớp và bệnh vảy nen hoặc viêm khớp với ít

nhất hai trong các dấu hiệu; (a) viêm ngón; (b) ngón không bình thường: bongmóng hoặc lõm ờ móng; (c) tiền sử gia đình bị bệnh vảy nến trong ít nhất một thếhệ

ỉ 1.5.7 Thẻ viêm khớp khúc: không đủ tiêu chuẩn xếp vào các nhóm trên [6],

[37]

1.1.6 Điều trị bệnh VKDTTN

Biếu hiện lâm sàng của VKDTTN rất khác nhau giữa các thê và giữa cácbệnh nhân Tuy nhiên mục đích điều trị cùa mọi thế đều là nhàm kiểm soát daukhớp, duy trì vận dộng của khớp và hoạt động chức năng của khớp, tăng cườngsức mạnh cùa cơ giúp cho sự tăng trưởng và phát triển tâm thần thể lực bìnhthường của trẻ Để đạt được kết quà điều trị tốt cho bệnh nhân VKDTTN cần có

sự phoi hợp cùa các bác sĩ nhi chuvên khoa khớp, cùng với các nhà phục hồi chứcnăng, các nhà tâm lý học và các bác sĩ nhãn khoa Vân dề diều trị không nên trìhoãn và phải phù hợp dể ngăn chặn hoàn toàn quá trình viêm khớp, hạn chế tối đa

sự hủy hoại khớp kéo dài Điều trị bao gồm các biện pháp không dùng thuốc, điềutrị dùng thuốc và các biện pháp điều trị ngoại khoa [6], [37]

- Các biện pháp không dùng thuốc: Vật lý trị liệu nhàm duy trì dến mức tối

đa tầm vận động cùa khớp, tránh cứng khớp, dính khớp Có thể dùng các biệnpháp như sóng ngắn, tia hồng ngoại, tắm suối khoáng, tập các bài tập phục hồichức năng vận động khớp [6] Tuy nhiên, trong thời gian đau nhiều có thê tạmthời bất động khớp nhưng cân lựa chọn tư thê sao cho giữ được biên độ vận độnglớn nhât

Cổ gẳng duy trì các sinh hoạt thường ngày cùa trẻ như khuyến khích trẻtham gia các hoạt động xã hội, học tập ở trường lớp bình thường như những đứatrẻ khác Tuy nhiên trong những đợt tiến triển nên cho trẻ nghỉ ngơi, chế dộ dinhdưỡng tốt và đặc biệt có giấc ngú đầy đủ

- Các biện pháp dùng thuốc bao gồm 3 nhóm thuốc chính: thuốc chốngviêm không steroid (NSA1D), thuốc chống viêm steroid (corticoid) vả các thuốcchống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD) [32]

- Các biện pháp điều trị ngoại khoa: như nội soi khớp, rửa khớp, cẳt bỏmàng hoạt dịch được chi định trong những trường hợp viêm khớp kéo dài, không

đáp ứng với các phương pháp điều trị khác đặc biệt là nhừng khớp trung bình vàlớn như khớp gối, khớp vai [6], [37].

1.2 Thuốc điều trị VKDTTN

1.2.1 Phác đồ điều trị VKDTTN

Sư dụng đơn độc hoặc kết hợp 3 nhóm thuốc điều trị: thuốc chống viêmkhông steroid (NSAID), corticoid và thuốc chổng thấp khớp tác dụng chậm(DMARD)

- Thuốc chổng viêm không steroid (NSAID): là thuốc được lựa chọn đầutiên, dùng trong giai đoạn khớp viêm ở mức độ vừa phải Chi định ngay từ dầuhoặc sau khi dùng corticoid Có thể dùng kéo dài nhiều năm khi còn triệu chứngviêm [6],

- Thuốc chống viêm corticoid: là loại thuốc chổng viêm hiệu quả nhất vớibệnh nhân VKDTTN nhimg tác dụng phụ của thuổc cũng rất đáng kể Do dó chidùng corticoid toàn thân và tĩnh mạch trong các trường hợp bệnh nặng và khôngđáp ứng với NSAID Dùng liều tấn công, ngắn ngày dể tránh hủy khớp và phụthuộc thuốc Đến khi đạt hiệu quà, giảm liều dần, thay thế bàng NSAID [6], [37]

- Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD): là thuốc được lựachọn hàng thứ 2 khi khởi đầu điều trị cho nhiều bệnh nhân Hiệu quả thường dạtdược sau 1- 2 tháng, do dó thưòng duy trì liêu dã chọn trong 1- 2 tháng sau dó mớiđiều chỉnh liều [6], [27]

1.2.2 Nhỏm thuốc giám đau hạ sốt chống viêm không steroid (NSAỈD)

Ilầu hết tré dáp ứng tổt với nhóm thuốc NSAID như aspirin, ibuprofen,naproxen, hoặc các thuốc the hệ mới hơn như diclofenac, meloxicam, celecoxib

Do đó NSA1D là nhóm thuốc rất quan trọng trong lựa chọn diêu trị ban đầu bệnhVKDTTN [27], [37]

1.2.2 ì Tác dụng và cơ chế

- Tác dụng giam đau

Do ức chế sự tiết các chất trung gian hóa học gây đau tại ngọn sợi cảm giác

ừ ngoại vi, nên các thuốc này có tác dụng giảm dau, nhưng chỉ có tác dụng vớichứng dau nhẹ và trung bình Tác dụng tốt với các chứng dau do viêm khớp Khácvới morphin, các thuốc này không gây ngủ và không gày nghiện [3], [ 16]

có các enzym đồng dạng của cox là COX- 1 và COX- 2

COX-1: xúc tác tổng hợp các prostaglandin sinh lý

COX-2: xúc tác tông hợp các prostaglandin cùa quá trình viêm

Các NSAID không chọn lọc (các NSAID cũ) ức chế đồng thời cả enzymCOX- 1 và COX- 2: khi ức chế COX- 2 thuốc có tác dụng kiểm soát được cáctrường hợp viêm và đau, khi ức chê COX- 1 thuôc sẽ gây ra các tác dụng phụ trênthận và đường tiêu hóa

Các NSAID ức chế COX- 2 chọn lọc có tác dụng ức chế sự hình thành cácprotaglandin và thromboxan A2 được tạo ra do các phản ứng viêm, đồng thờicũng ức chế các chất trung gian gây viêm khác như Superoxid, các yếu tố hoạt hóatiểu cầu, histamin, Các thuốc này ít ức chế COX- 1, do đó làm giảm thiểu các tácdụng phụ trên thận và đường tiêu hóa

+ Làm bền vừng màng lysosom của dại thực bào, giảm giải phóng cácenzym tiêu thể và các ion superoxvd, là các ion rất độc đối với tổ chức, như vậylàm giảm quá trình viêm

+ Ngoài ra còn có một số cơ chế khác như thuốc còn ức chế sự di chuyếnbạch cầu, ức chế sự kết hợp kháng nguyên kháng thể, đối kháng với các chất trunggian hóa học cùa viêm do tranh chấp với cơ chất của enzym [10], [18], [28]

- Tác dụng hạ sốt

Các NSA1D chi làm hạ nhiệt trên những người sốt do bất cứ nguyên nhân

gì ờ liều điều trị, không có tác dụng trên người có thân nhiệt bình thường Khi vikhuẩn, nấm, độc tổ, (gọi chung là các chất gây sổt ngoại lai) xâm nhập vào cơthể, sẽ kích thích bạch cầu sàn xuất các chất gây sốt nội tại Các chất này hoạt hóaprostaglandin synthetase, làm tăng tổng hợp PG (đặc biệt PGE1, PGE2) từ acidaracidonic cùa vùng dưới đồi, gây sốt do làm tăng quá trình tạo nhiệt (rung cơ,tăng hô hấp tăng chuyển hóa) và làm giám quá trình mất nhiệt (co mạch da) CácNSAID sẽ ức chế cox, làm giam tổng hợp PG nên có tác dụng hạ sốt do làm tángquá trình thai nhiệt (làm giàn mạch ngoại biên, ra mồ hôi), lập lại thăng bằng chotrung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi VI không có tác dụng den nguyên nhân gâysốt nên các thuốc này chỉ có tác dụng chữa triệu chứng, sau khi thuổc bị thài trừthi cơ thể sẽ bị sốt trờ lại [3], [ 15]

- Tác dụng chổng ngưng kết tiểu cầu

Tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu của NSA1D liên quan dến ức chếenzym thromboxan synthetase, làm giảm tổng hợp thromboxan A2 là chất làmđông vón tiểu cầu [ 10]

1.2.2.2 Các tác dụng không mong muốn

- Trên đường tiêu hóa

Thường gặp nhất là các tác dụng phụ nhẹ như buồn nôn, cảm giác chán ăn,đau thượng vị, ia chay, táo bón Có thế gặp các biến chứng nặng nề như loét dạdày- tá tràng, thúng đường tiêu hóa Một số cơ dịa dề có biến chứng tiêu hóa doNSAID: tiền sử loét cũ, người nghiện rượu, người cao tuổi, bệnh nhân dùng thuốcchống đông

Thuốc cũng làm tăng transaminase khi sử dụng lâu dài Hiêm xay ra cácbiến chứng nặng như: viêm gan gây vàng da do cơ chế miền dịch dị ứng, tiến triểnthuận lợi sau khi ngừng thuốc [10], [21], [31]

- Trên thận

Thuốc gây viêm thận kẽ có hay không có kèm theo hội chứng thận hưdường như do nguyên nhân miễn dịch- dị ứng Có thê gây suy thận câp chức năng

do các prostaglandin gây giãn mạch thận để duy trì thể tích lọc qua thận bị ức chế[10], [14]

- Trên hệ tạo máu

Độc tế bào gây giảm bạch cầu, suy tùy (dẫn xuất pyrazol) và rối loạn dôngmáu (aspirin) do tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu cùa thuốc

- Trên da

NSA1D có thẻ gây nôi mẩn, ban đỏ, phan ứng mề đay ở ngoài da, ngứa rátgiác mạc Những triệu chứng này xuất hiện có thể là do dị ứng thuốc

r-Ị-1 A I « I <• I A

- Trên hệ hô hâp

NSA1D có thể gây các tác dụng phụ trên đường hô hấp như: viêm mùi, khóthứ, hen phế quàn, phù phổi cấp Cơ chế có thể là do NSAID làm giảm tổng hợpcác prostaglandin tại phổi

Các NSA1D có khá năng là yêu tổ kích thích khởi phát cơn hen phế quán

và tỷ lệ những người hen không chịu thuôc là cao vì có thê các NSA1D ức chế

cox nên làm tăng các chất chuyển hóa theo con đường lipooxygenase (tăng

leucotrien)

- Trên thần kinh trung ương

NSAID có thế gây dau đầu, ù tai, lú lẫn, giảm trí nhớ, giám nhận thức, rốiloạn tâm thần

- Trên hệ tim mạch

NSAID gây tăng suy tim sung huyết và tăng huyết áp [ 10], [17], [24],[33]

1.2.3.1 Tác dụng và cơ chế

- Tác dụng chổng viêm

Corticoid tác dụng trên nhiều giai đoạn khác nhau của quá trình viêm,không phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm Cơ chế chổng viêm của các corticoidtổng hợp: ức chế tạo acid arachidonic, từ đó giảm tổng hợp và giải phóng các chấtgây viêm như prostaglandin, leucotrien, ; ức chế sản xuất các chất trung gian cùaquá trình viêm, ức chế sự giãn mạch và tăng tính thấm mao mạch ờ tại vùng tônthương; ức chê sự di chuyên bạch câu, làm giảm hoạt động thực bào của đại thựcbào, cua bạch cầu đa nhân, giảm sàn xuất các cytokin; ổn định màng tiêu thế củabạch cầu đa nhân và đại thực bào, do đó ức chế giái phóng enzym tiêu protein, cácion superoxyd (các gốc tự do), làm giảm hoạt tính của các yếu tố hóa hướng động,các chất hoạt hóa cùa plasminogen, collagenase, elastase [2], [7], [10]

giảm hoạt tính diệt khuấn, gây độc té bào và nhận dạng kháng nguyên của đại thựcbào [2], [7], [10], [12].

- Tác dụng chống dị ứng

Corticoid có tác dụng chổng dị ứng mạnh Bang cách ức chế phospholipase

c, corticoid phong tòa sự giải phóng các chất trung gian hóa học cùa phản ứng dịứng như histamin, serotonin, leucotrien, [2], [7], [10]

1.2.3.2 Các tác dụng không mong muốn

- Tiêu hóa: dau thượng vị, loét, cháy máu, thủng dạ dày- tá tràng, viêmtụy

- Mất: dục thùy tinh thể sau dưới bao, tăng nhãn áp

- Da: trứng cá, teo da, tụ máu, dó mặt, chậm liền sẹo, vết rạn da

- Nội tiết: hội chứng Cuhsing do thuốc (béo mặt và thân ), chậm pháttriển ơ trỏ em

- Chuyền hóa: tăng dường máu, tiểu đường và các biến chứng (nhiềm toanceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ), giừ nước, mất kali Đặc biệt các rối loạnchuyển hóa đường rất dề xuất hiện ở người lớn tuôi khi dùng corticoid

- Tim mạch: tăng huyết áp, suy tim mất bù

- Thần kinh- tâm thần: kích thích hoặc trầm cám

- Nhiềm khuẩn và giảm miền dịch: tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, khới phátnhiễm khuẩn tiềm tàng

- Cơ quan vận động: loãng xương, hoại tử đầu xương, bệnh lý về cơ (yếu

cơ, nhược cơ)

- Tai biến do dùng thuốc: cơn suy thượng thận cấp, tái phát đợt tiến triềncùa bệnh khớp do giảm liều hoặc ngừng thuốc không đúng cách [4], [10], [14],[20], [29],

1.2.4 Nhỏm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD)

Nhóm thuốc này còn có tên gọi là nhóm thuốc có thể chuyển biến bệnh(giảm nhẹ các đợt tiến triển cấp, ngừng huy hoại, bào tồn chức năng vận độngkhớp) Gọi là thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm là do thuốc không có tácdụng ngay khi điều trị mà thường chỉ có tác dụng sau vài tuần đến vài tháng Đốivới bệnh VKDTTN, DMARD được coi là nhóm thuốc được lựa chọn dứng hàngthứ 2 khi khởi dầu diều trị cho bệnh nhi Một sổ thuốc trong nhóm hay dùng làmethotrexat, sulfasalasin, chloroquin [10], [27J, [32]

1.2.4.1 Methotrexat

- Cơ chế : methotrexat là một chất kháng acid folic, được dùng trong điều

trị VKDTTN do nó có tác dụng chông viêm và ức chê miễn dịch Cơ chê ức chếmiễn dịch cùa methotrexat là ức chế cá miền dịch tế bào và miễn dịch dịch thể,thông qua ức chế sự nhân lên cùa tế bào lympho B và T, đồng thời cũng làm giảmchức năng cùa các tế bào này [3],

- Chỉ định: hiện nay đây là thuốc DMARD hàng đầu được chi định đối với

VKDT và thấp khớp vẩy nến [1], [22], [36]

- Tác dụng không mong muon: gây tăng men gan, xơ phổi, độc với máu

nên cần bổ sung acid folic Tổn thương gan, thận có thể nặng nề nên cần phái theodõi sát sao [14]

1.2.4.2. Sulfasalazin

- Cơ chế: ức chế các enzym của tế bào lympho, tác động lên chuyển hóa

prostaglandin, ức chế sản xuất tế bào T, ức chế hoạt hóa tế bào lympho B và ứcchế hoạt hóa các tế bào tiêu diệt tự nhiên, ức chế lympho B tế bào sản xuất cácimmunoglobulin (Ig) và yếu tố dạng thấp [6]

- Chỉ định: là lựa chọn ban đẩu trong những trường hợp viêm khớp có

HLA B27 dương tính (VKDTTN thể viêm nhiều điểm bám tận hay thổ vicm cộtsống dính khớp) [6]

- Tác dụng không mong muốn: rối loạn tiêu hóa, chán ăn, đau thượng vị,

bọng nước, loét miệng, prolein niệu, hội chứng thận hư, viêm tuyến giáp trạng,giảm tiểu cầu, bạch càu, huyết tán, hội chứng dạng lupus [6J, [14]

- Tác dụng không mong muốn: roi loạn tiêu hóa; xạm da, khô da; suy tủy

xương; viêm tổ chức lưới ớ vòng mạc không hồi phục, gây mù Tuy nhicn với liềuthấp thì tỷ lệ tai biến này không dáng kể, song cần kiểm tra thị lực, soi đáy mẳtmồi 6 tháng Nhiễm độc thần kinh trung ương: đau đầu, thay dối cảm xúc, tâmthần Điều trị kéo dài có thế gây bệnh thần kinh cơ: giảm trương lực cơ và phản xạ

cơ từng đợt [ 10], [ 14],

1.2.4.4 Một sổ thuốc khác

Một số thuốc khác hiện ít dược sừ dụng như D- penicillamine, muối vàng,cyclophosphainid, cyclosporin A Ngày nay, một số thuốc mới được đưa vào sừdụng và cho những hiệu quá tổt như etanercept, intliximab: đây là những thuốc tácnhân sinh học có tác dụng chẹn các cơ quan thụ cảm cùa yếu tố hoại tử U

(TNFa) không cho chúng tương tác với các TNF trên tế bào bề mặt từ đó cắt đứtquá trình viêm Thuốc còn được gọi là các DMARD sinh học dể phân biệt với cácDMARD truyền thống (methotrexat, sulfasalazin, chloroquin, ) Thuốc đã đượcchứng minh có hiệu quả đối với VKDTTN hơn so với các DMARD truyền thống,dược sử dụng diều trị cho nhưng trường hợp trẻ bị viêm khớp nặng và không dápứng điều trị với methotrexate Hiện thuốc chưa được sử dụng ở nước ta do cácthuốc này đều đất tiền và những ảnh hưởng lâu dài cùa chúng vẫn chưa đượcnghiên cứu đầy đù [10], [30], [35]

CHƯƠNG II

21

2.1 Đối tưọng nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án lưu cùa các bệnh nhân được chấn đoán xác định làVKDTTN điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2005 đếntháng 4/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân < 16 tuôi

- Có thời gian viêm khớp > 6 tuân

- Được chẩn đoán là VKDTTN theo tiêu chuẩn chẩn đoán cùa Hội Thấpkhớp học quốc tế (ILAR) năm 1997

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân xin chuyến viện trong thời gian điều trị

- Bệnh nhân bỏ điều trị

- Bệnh nhân viêm khớp do các nguyên nhân khác như: vicm khớp nhiềmkhuẩn, thấp khớp cấp, lao khớp, viêm khớp do siêu vi trùng,

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kể nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu trên hồ sơ bệnh án cùa các bệnh nhân VKDTTNđược chẩn đoán theo tiêu chuấn chân đoán cùa Hội Thấp khớp học quốc tế(ILAR) năm 1997, điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai từ tháng1/2005 dến tháng 4/2010, loại trừ di nhưng bệnh nhân chuyến viện, bệnh nhân bỏdiều trị hoặc bệnh nhân viêm khớp do các nguyên nhân khác

2.2.2 Mầu nghiên cứu

- Cờ mầu: lấy tất cả các bệnh nhân đạt tiêu chuân lựa chọn và tiêu chuẩnloại trừ trong vòng hơn 5 năm (từ tháng 1/2005 đen tháng 4/2010), lọc ra được

- Lập phiếu nghiên cứu phù hợp với nội dung cần nghiên cứu (phụ lục)

- Từ các bệnh án được chọn, ghi chép đầy đù, khách quan, trung thực tất

cả các thông tin cần thiết vào phiếu khảo sát

2.2.4 Các nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Kháo sát đặc điếm bệnh nhàn VKDTTN tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai ♦> Đặc diêm bệnh nhân

- Giới tính, lứa tuổi

- Tiền sừ gia đình

Đặc diêm bệnh tật

- Yeu tố dạng thấp (RF): RF được coi là dương tính khi nồng độ tronghuyết thanh trên 14 IU/ml

- Triệu chứng lâm sàng toàn thân ngoài khớp

- Triệu chứng lâm sàng tại khớp

2.2.4.2 Kháo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị VKDTTN

- Các nhóm thuốc dược sứ dụng trong điều trị VKD'ITN

- Các thuốc được sử dụng trong diều trị VKDTTN: các thuổc chống viêmkhông steroid (NSAID), corticoid và các thuốc chong thấp khớp tác dụng chậm(DMARD)

- Các phác đồ điều trị

- Các TDKMM ghi nhận được trong quá trình điều trị VKDTTN: đaubụng, buồn nôn; viêm loét dạ dày tá tràng; dị ứng: hội chứng Cushing.

- Các tưomg tác bất lợi

- Liều dùng

- Thời gian điều trị VKDTTN

2.2.4.3 Đảnh giá hiệu quà chồng viêm, giủm đau cùa các thuốc NSAID, corticoid và DMARD trong điều trị bệnh VKDTTN

♦> Đánh giá hiệu quá chống viêm, giám đau cùa các phác đo

- Kết quà điều trị chung

- So sánh theo từng cặp hiệu quả chống viêm, giảm dau của ba phác dothuốc chống viêm: NSAID, corticoid, NSAID + corticoid

- So sánh hiệu quá chống viêm, giảm đau giữa phác đồ có DMARD vàphác đồ không có DMARD

Dựa vào các dấu hiệu lâm sàng đế đánh giá kết quả điều trị trongVKDTTN Theo bệnh án, kết quả diều trị được phân chia thành 3 mức như bảngsau [16], [19], [24]:

Bang 2.1: Phân loại kết quá diều trị

- So sánh theo tìmg cặp thời gian điều trị của ba phác đồ thuốc chống

viêm: NSA1D, corticoid, NSAID + corticoid

Khỏi

Giảm rõ rệt hoặc hết hẳn các triệu chứng bệnh như: hết sốt,hết sưng nóng đỏ dau khứp, hết cứng khớp và hạn chế vậndộng khớp

Đỡ

Hểt sốt, giảm sưng nóng đỏ đau các khớp, còn hạn chế vậnđộng hoặc vận động gan bình thường, cứng khớp buổi sánggiám hoặc hết hẳn

Không đờ Các triệu chứng lâm sàng của bệnh không giảm

♦♦♦ Đánh giả thời gian điêu trị cua các phác đô

- So sánh thời gian điều trị giữa phác đồ có DMARD và phác đô không có DMARD.

2.3 Xử lý kết qua nghiên cứu

Số liệu thu thập được xứ lý bàng phẩn mềm thống kê y học SPSS 16.0 Sosánh hai trị số trung bình bàng test t

So sánh hai tỷ lệ bằng cách tính chỉ số OR và khoảng tin cậy 95% cùaOR

Sự khác nhau giữa hai giá trị trung bình hay hai tỷ lộ được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 hay khoảng tin cậy 95% cùa OR không chứa 1

3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân VKDTTN tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai

Chúng tôi tiến hành lựa chọn nhừng bệnh nhi VKDTTN bẳt đầu điều trị từtháng 1/2005 đến tháng 4/2010 tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai Có tất cả 126bệnh nhi, nhưng trong đó có 15 bệnh nhi không đạt tiêu chuẩn loại trừ: 4 bệnh nhichuyển viện, 8 bệnh nhi bỏ điều trị và 3 bệnh nhi bị viêm khớp do nguyên nhânkhác (2 trường hợp viêm khớp nhiễm khuấn và 1 trường hợp là thấp khớp cấp)

Do vậy tống số bệnh nhi nghiên cứu là 111 bệnh nhi

3.1.1 Phân /oại hệnlt nhi theo tuổi và giới

Chúng tôi tiến hành phân chia bệnh nhi thành 3 lớp tuổi, dưới 5 tuổi, từ 5đến 10 tuổi và từ 11 dcn 15 tuổi Ket quả khảo sát dược trình bày trên bảng 3.1 vàhình 3.1

Bảng 3.1: Tỷ tệ bệnh nhi VKDTTN theo tuồi và giới

Tỷ lệ %

100

Hình 3.1: Tỷ lệ bệnh nhi nam nữ theo từng lứa tuổi Kết quả ớ

báng 3.1 và hình 3.1 cho thấy: trong số 111 bệnh nhi có 63 là nam và 48 là nừ, tỷ

lệ mác bệnh giừa nam và nữ là 1,3/1 Lứa tuối mác bệnh VKDTTN nhiều nhất là 11-15 tuổi (chiếm 55,9%); thấp nhất là lớp dưới 5 tuổi (chiếm 14,4%)

3.1.2 Phăn loại bệnh nhi theo tiền sử gia đình

Nguyên nhân gây ra bệnh VKDTTN chưa rõ ràng, nhưng theo nhiều tàiliệu thi bệnh có tính chất gia dinh Do dó chúng tôi tim hiểu tỷ lệ nhừng bệnh nhi

mà gia đình có người bị VKDT Kết quà nghiên cứu được trinh bày ở bảng 3.2

Trong số 111 bệnh nhi thi có 12 trường hợp trong gia đình có người bịVKDT, chiếm 10,8% Đó là những bệnh nhi có ông, bổ mẹ, anh chị em cùng bịVKDT Còn lại 99 bệnh nhi mắc bệnh không có yếu tổ gia đình, chiếm 89,2%.

3.1.3 Phân loại bệnh nhi theo yểu tố dạng tlỉíip (RF)

Trong số 111 bệnh án nghiên cứu thì chi có 41 bệnh án là có xác định yếu

tố dạng thấp (RF) Do vậy chúng tôi nghiên cứu trên 41 bệnh án này Kết quánghiên cứu được chi ra ớ báng 3.3

3.1.4 Các triệu chửng toàn thân và ngoài khớp

Khi bệnh VKDTTN ờ giai doạn nhẹ thì da số các bệnh nhi và gia dinhkhông nhận thấy các dấu hiệu cùa bệnh tại khớp, chỉ đến khi có các dấu hiệu toànthân ngoài khớp thi họ mới quan tâm và cho bệnh nhi nhập viện Vì vậy chúng tôinghicn cứu các triệu chứng này Kêt quá nghiên cứu được trình bày ờ bảng 3.4 vàhình 3.2

Bang 3.3: Tỷ lệ bệnh nhi theo yếu tố dạng thấp (RF)

Hình 3.2: Biểu đồ tỷ lệ các triệu chứng toàn thân ngoài khớp

Bảng 3.4: Các triệu chứng toàn thân và ngoài khớp

Tỳ lệ %

100

3.1.5 Các triệu chứng lâm sàng tại khớp

Bệnh có tổn thương đầu tiên tại màng hoạt dịch, nhưng biếu hiện lâm sàngđiển hình là ở các khớp Chúng tôi tiến hành khảo sát một số biểu hiện lâm sàng tạikhớp và thu được kết quả như sau:

Hình 3.3: Biểu đồ tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng thường gặp tại khớp

Từ bảng 3.5 và hình 3.3 cho thấy triệu chứng lâm sàng tại khớp phổ biếnnhất ở bệnh nhi VKDTTN là sưng đau khớp (chiếm 100% số ca) Hạn chế vận độngkhớp cũng chiếm tỳ lệ cao (96,4%) Biến dạng khớp là di chửng nặng cùa bệnh, gặpvới tỷ lệ thấp nhất (15,3%)