Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tại khoa nhi bệnh viện việt nam cu ba

trong điều trị NKHHCT tại khoa Nhi bệnh viện Việt Nam - Cu nhằm các mục tiêu sau: 1 .Tìm hiểu mô hình bệnh nhiễm khuẩn hô hấp và tình hình kê đơn sử dụng thuốc trong điều trị nhiễm khuẩ

BỘYTẾ

ĐÀO THỊ HỔNG HUỆ

TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN VIỆT NAM - ■ ■ ■ ■ cu BA

Người hướng dẫn:

Ths Phan Quỳnh Lan Ths Nguyễn Quỳnh Hoa Nơi thực hiện: Bệnh viện Việt Nam-Cu Ba

Thời gian thực hiện: 10/2005-05/2006

/ ,

* ( Ị

HÀ NỘI, 5 -2 0 0 6

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành:

Ths PHAN QUỲNH LAN Ths NGUYỄN QUỲNH HOA

Những người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và dành cho tôi sự giúp đỡ quỷ báu trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khoá luận

Đồng thời, tôi cũng xin chân thành cảm ơn

- Ban Giám đốc, các dược sỹ, bác sỹ, y tá, cán bộ nhân viên khoa Nhi, khoa Dược, phòng K ế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Nam - Cu Ba đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi thực hiện khoá luận tốt nghiệp này.

- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, các phòng ban, các thầy cô giáo trong bộ môn Dược lâm sàng cùng toàn thể các thầy cô giáo trường đại học Dược Hà Nội đã đào tạo, dìu dắt tôi trong suốt 5 năm học tập tại trường.

Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè đã nhiệt tình giúp đỡ, động viên, khuyến khích tôi trong suốt quá trình học tập rèn luyện để tôi có được như ngày hôm nay.

'3ôà Q lộ i, nạàụ 19 Ih á n y, 5 nătn 2006

Sùth

ĐÀO THỊ HỔNG HUỆ

H.influenzae Haemophilus influenzae

s.aureus Staphylococcus aureus

s.pneumoniae Streptococcus pneumoniae

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN Đ Ể 1

PHẨN 1 TỔNG QUAN 3

1.1.BệnhNKHHCTỞtrẻem .3

1.1.1 Tinh hình mắc bệnh NKHHCT ở trẻ em 3

1.1.2 Phân loại bệnh theo giải phẫu 4

1.1.3 Các yếu tô ảnh hưởng đến bệnh NKHHCT ở trẻ em 6

1.2 Điều trị NKHHCT ()• trẻ em 8 1.1.1 Nguyên tắc điều tr ị 8

1.1.2 Đại cương về kháng sinh điều trị NKHHCT ở trẻ em 11

1.1.3 Sử dụng kháng sinh hợp lý 14

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÍItí ì 5 PHẨN 3 KẾT QUẢ NGHIÊN c ú u VÀ BÀN LUẬN 18

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 18

3.1.1 Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 18

3.1.2 Hình thức chi trá viện phí .19

3.1.3 Mô hình bệnh NKHHCT 20

3.2 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trong điều trị NKHHCT 23

3.2.1 Số thuốc trung bình / bệnh nhân theo 2 nhóm BHYT và T T 23

3.2.2 Tinh hình kê đofn thuốc theo tên gốc và biệt dược 25

3.2.3 Đường dùng thuốc .25

3.2.4 Các nhóm thuốc sử dụng trong điểu trị NKHHCT 27

3.2.5 Tinh hình sứ dụng thuốc theo phân loại ATC 29

3.3 Kháng sinh trong điều trị NKHHCT 30

3.3.1 Danh muc và ly lê cac nhỏm khán« sinh sứ cluiiiỉ NKHHCT 30

3.3.2 Đường dùng kháng sinh 32

3.3.3 Số ngày điều trị bằng kháng sinh 34

3.3.4 Liều dùng kháng sinh 36

3.3.5 Phác đồ kháng sinh trong điều trị một số bệnh NKHHCT 38

PHẦN 4 KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT 45

4.1 Kết luận 45

4.2 Đề xuất 46

cao, đặc biệt là ở các nước đang phát triển [15] Theo thống kê của

TCYTTG, hàng năm trên thế giới có 15 triệu trẻ em tử vong trong đó tới 4 triệu trẻ em tử vong vì bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp, 95% trẻ em tử vong là

ở các nước nghèo, kém phát triển [29]

ở Việt Nam, NKHHCT cũng là nguyên nhân gây mắc bệnh và tử vong cao ở trẻ em Nhiều nghiên cứu cho thấy, số trường hợp đến khám bệnh vì NKHHCT tại các phòng khám chiếm tỷ lệ khá lớn Số lần mắc bệnh NKHHCT ở trẻ dưới 5 tuổi được ước tính là 4-5 đợt/ năm [16]

ở nước ta, giai đoạn này chưa có đủ điều kiện sử dụng vaxcin phòng bệnh NKHHCT một cách hệ thống Do vậy liệu pháp kháng sinh vẫn được coi là biện pháp điều trị chủ yếu [20] Tuy nhiên việc sử dụng thuốc nói chung và kháng sinh nói riêng hiện nay vẫn còn chưa hợp lý Việc lạm dụng kháng sinh phổ rộng, điều trị bao vây dẫn đến tình trạng ngày càng có nhiều vi khuẩn kháng lại các kháng sinh hiện có Có tới 99,2% trường hợp NKHHCT được chỉ định dùng kháng sinh [10] Với thực tế đó, chương trình NKHHCT quốc gia đã xây dựng và phổ biến phác đồ điều trị dựa theo hướng dẫn của TCYTTG với mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong và giảm lạm dụng kháng sinh trong điều trị NKHHCT ở trẻ em [21]

Tại bệnh viện Việt Nam - Cu Ba, số lượng trẻ em vào khoa Nhi do NKHHCT chiếm tỷ lệ khá cao và tăng lên đặc biệt trong những tháng mùa đông [16] Để góp phần đánh giá việc điều trị NKHHCT cho trẻ em tại

bệnh viện, chúng tôi tiến thành đề tài: '‘Đánh giá tình hình sử dụng thuốc

trong điều trị NKHHCT tại khoa Nhi bệnh viện Việt Nam - Cu

nhằm các mục tiêu sau:

1 Tìm hiểu mô hình bệnh nhiễm khuẩn hô hấp và tình hình kê đơn sử

dụng thuốc trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tại khoa Nhi bệnh

viện Việt Nam - Cu Ba trong tháng 3 năm 2006.

2 Đánh giá sử dụng kháng sình trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tại khoa Nhi bệnh viện Việt Nam - C u Ba.

có khoảng 4 triệu trẻ em tử vong vì NKHHCT (chiếm 2,8% số lượng tử vong) thì trên 90% số đó ở các nước đang phát triển [21] Trung bình trẻ mắc 3 đên 8 lần trong năm, mỗi một lần kéo dài 3 đến 5 ngày và số lần trẻ

bị mắc NKHHCT liên quan đến nhiều yếu tố như : trẻ đẻ non, trẻ bị suy dinh dưỡng, điều kiện kinh tế thấp kém, môi trường bị ô nhiễm [31] Tỷ lệ mắc NKHHCT khác nhau giữa thành thị và nông thôn, đặc biệt ở các nước đang phát triển: trẻ em ở thành thị là 7,7 lần/ năm, trẻ em ở nông thôn 4,4 lần/ năm Sở dĩ có sự khác biệt này là do môi trường thành thị bị ô nhiễm, mật độ dân cư đông đúc và có sự tiếp xúc nhiều giữa trẻ lành và trẻ mắc bệnh [15]

Thực tế những người làm công tác y tế đã quan tâm đến vấn đề NKHHCT từ nhiều năm nay ở các nước đang phát tiển thì bệnh NKHHCT được đề cập từ đầu thập kỷ 60 Năm 1984, chương trình NKHHCT (ARI - Acute Respiratory Infections) toàn cầu chính thức bước vào hoạt động Đường lối của chương trình là tích cực khuyên cáo các nước đang phát triển khẩn tnrofng thực hiện chương trình Mục tiêu của chương trình là : giảm tử vong do NKHHCT ở trẻ em dưới 5 tuổi, với chiến lược áp dụng phác đồ xử trí NKHHCT tại cộng đồng [21]

1.1.1.2 Tình hình NKHHCT ở trẻ em Việt Nam

Việt Nam là nước đang phát triển, dân số làm nông nghiệp là chủ yếu nên điều kiện kinh tế còn gặp nhiều khó khăn Cùng với suy dinh dưỡng và tiêu chảy, NKHHCT ảnh hưởng lớn đến tình trạng sức khoẻ ở trẻ em Chính vì vậy, Việt Nam là thành viên đầu tiên thành lập chương trìnhNKHHCT ở Qiâu Á năm 1984 Thống kê của chương trình này năm 1999

đã cho thấy tỷ lệ mắc NKHHCT ở trẻ em Việt Nam là 65,8% (chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh tại cộng đồng) [15], [16]

Theo thống kê của các bệnh viện, NKHHCT chiếm khoảng hơn 1/3 tổng số trẻ đến khám ở các phòng khám và chiếm khoảng 30% đến 40% tổng số trẻ phải nhập viện Số trẻ tử vong do viêm phổi ở bệnh viện từ tuyến huyện đến trung ương chiếm 30% đến 50% trong số tử vong nói chung Tại cộng đồng trung bình 1 trẻ dưới 5 tuổi mắc 2 lần trong 1 năm và tử vong do viêm phổi là 3/1000 [21]

Việt Nam có khoảng 7 triệu trẻ em dưới 5 tuổi Qua ước tính có thể thấy mỗi năm có 800 nghìn đến 1 triệu trường hợp trẻ bị NKHHCT cần được điều trị và số tử vong ước tính không dưới 20.000 trẻ mỗi năm Đây là

lý do rất đáng quan tâm trong việc chăm sóc sức khoẻ trẻ em ở cộng đồng[14]

Một số nghiên cứu cho thấy trong các bệnh NKHHCT thì NKHH trên chiếm 2/3, chủ yếu là thể nhẹ NKHH dưới thường là thể vừa và nặng[15] NKHH trên có tỷ lệ mắc cao, ít gặp khó khăn trong vấn đề khám và điều trị nhưng nếu không được điều trị sớm và triệt để thì dễ bị tái phát và gây nhiều biến chứng nguy hiểm hoặc để lại di chứng Các biến chứng chủ yếu là viêm nhiễm xuống đường hô hấp dưới: viêm phế quản, viêm phổi, biến chứng vào tai xưoỉng chũm và có thể để lại di chứng suốt đời [19], [31]

1.1.2 Phân loại bệnh theo giải phẫu

Biểu mô đường hô hấp cùng với da và niêm mạc ống tiêu hoá tạo

tạo để suởi ấm và làm ẩm không khí Môi trường ấm áp và ẩm ướt là điều kiện tương đối thuận lợi cho sự sinh trưởng của virus và vi khuẩn [19], [20],

Đưòtig hô hấp gồm có bề mặt niêm mạc của mũi, các xoang cạnh mũi, họng, vòi nhĩ tai giữa, nắp thanh quản, khí quản, tiểu phế quản và phế nang, về mặt giải phẫu người ta chia một cách tương đối đưòng hô hấp ra

làm hai: đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới, lấy nắp thanh quản làm mốc Mỗi khu vực này khi viêm nhiễm đều biểu hiện bằng một hội chứng lâm sàng riêng, được tóm tắt dưới đây:

B ảngl.l Biểu hiện các triệu chứng và hội chứng trong viêm nhiễm hô hấp [19]

Mũi Hắt hơi, viêm mũi, ngạt mũi, đau đầu

nhẹ, sốt (hiếm) Viêm mũi

Các xoang

quanh mũi

Đau đầu (trán hoặc đỉnh đầu), đau mặt, đau răng, chảy nước mũi, sốt, nhạy cảm khi ấn lên vùng xoang viêm

Viêm xoang

Họng Đau họng, sưng hạch lympho trước

cổ, sưng đỏ và xuất tiết khi khám, sốt Viêm họngTai giữa, vòi

Eustache

Đau tai, ù tai, mất sức nghe, sốt, màng tai phồng và mất bóng bình thường

Viêm tai giữa

Thanh quản Thở rít (trẻ em), tiếng khàn hoặc mất

tiếng, sốt nhẹ vừa phải Viêm thanh quản

Khí quản Ho, sốt nhẹ (hầu hết là nhiễm virus),

nhạy cảm lúc sờ vào khí quản Viêm khí quảnPhế quản Ho, có đờm, thở khò khè và ran Viêm ph ế quản

(ngáy), sốt nhẹ

Tiểu phế quản Ho, khó thở, thở khò khè, sốt Viêm tiểu p h ế

quản

Phế nang Ho, sốt, khó thở, đau ngực, rét run Viêm phổi

1.1.3 Các yếu tô ảnh hưởng đến bệnh NKHHCT ở trẻ em.

NKHHCT là kết quả của phản ứng tác động qua lại giữa 3 yếu tố: trạng thái cơ thể trẻ em, yếu tố môi trường và các tác nhân gây nhiễm khuẩn [15], [31]

1.1.3.1 Trạng thái cơ thê trẻ [15]

Trạng thái cơ thể trẻ bao gồm nhiều yếu tố nguy cơ dễ mắc bệnh NKHHCT, bao gồm:

> Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp trẻ em

^ Cân nặng thấp khi đẻ

^ Thiếu sữa mẹ

> Suy dinh dưỡng

^ Thiếu Vitamin A, sởi,ho gà

1.1.3.2 Môi trường

> Ô nhiễm không khí nội thất

1.1.3.3 Vi sinh vật - Căn nguyên gây bệnh [14], [28]

Đường thở là một trong những cơ quan thường xuyên tiếp xúc với môi trường bên ngoài, vì vậy các vi sinh vật có khả năng gây bệnh như

virus, vi khuẩn, nấm, Mycoplasma, ký sinh vật đều có thể xâm nhập hoặc

cư trú ở đường thở Nguyên nhân gây bệnh là virus chiếm 70% - 80%, vi khuẩn chiếm khoảng 20% [15]

Trong NKHHCT ở trẻ em, các virus thường gặp là: virus hợp bào hô hấp, virus cúm A, B, c, virus á cúm Có rất nhiều loại vi khuẩn có khả năng

gây NKHHCT nhưng các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước cho

thấy các vi khuẩn thường gây NKHHCT ở chủ yếu là Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus

â.s.pneumoniae

S.pneumoniae (phế cầu) là vi khuẩn Gram (+) hiếu khí, căn nguyên

chính liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao ở cả các nước đang phát triển và các nước phát triển [13]

s.pneumoniae tồn tại ở vùng tỵ hầu người lành khá cao: 40-70% Khi

sức đề kháng cơ thể yếu, s.pneumoniae có thể trở thành nguyên nhân gây

bệnh Vi khuẩn có thể gây bệnh ở đường hô hấp trên, viêm phế quản, viêm phổi

Bảng 1.2 : Tỷ lệ phân lập s.pneumoniae ở họng mũi trẻ bị NKHH ở một số

bệnh viện tại Việt Nam [16]

H.influenzae là vi khuẩn Gram (-) ký sinh trên niêm mạc đường hô

hấp của trẻ em với số lượng lớn, thường gây bệnh trên niêm mạc đường hô hấp đã bị tổn thương nặng nề do virus cúm [13]

H.influenzae kháng lại nhiều kháng sinh truyền thống trong điều trị

NKHHC như Ampicillin, Co-trimoxazol và nhạy cảm nhiều nhất với kháng sinh cephalosporin thế hệ 4: cefepim[15]

c S.aureus [13]

s.aureus thường ký sinh ở họng mũi trẻ em và trên da Vi khuẩn này

gây bệnh cho người bị suy giảm sức đề kháng Viêm phổi do tụ cầu vàng ít gặp, chỉ xảy ra sau viêm đường hô hấp do virus hoặc sau nhiễm khuẩn huyết

1.2 ĐIỂU TRỊ NKHHCT ở TRẺ EM.

1.2.1 Nguyên tắc điều trị

Để đcfn giản cho cán bộ y tế tuyến cơ sở trong việc phân loại xử trí NKHHCT, TCYTTG đã xây dựng một phác đồ dễ áp dụng tại các nước đang phát triển Theo hướng dẫn và khuyên cáo một số loại kháng sinh sử dụng để điều trị NKHHCT ở các nước này là ampicillin, penicillin V, chloramphenicol và Cotrimoxazol Nhưng việc có sử dụng các loại kháng sinh đã được khuyến cáo hay không và sử dụng như thế nào còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Trình độ dân trí, trình độ của cán bộ y tế, điều kiện kinh tế Sau đây là một số phác đồ được Bộ Y tế khuyến cáo trong điều trị NKHHCT theo hai nhóm phân loại bệnh [21]

1.2.1.1 Nhiễm khuẩn hô hấp trên

ở đây xin trình bày phác đồ khuyên cáo điều trị một số bệnh NKHHCT xuất hiện trong khảo sát của chúng tôi

Bảngl.3: Phác đồ điều trị một số nhiễm khuẩn hô hấp trên [3], [20]

Bệnh Nguyên nhân Điều trị

Viêm mũi *Vi khuẩn: -Paracetamol 50mg/kg/ ngày/ chia nhiễm khuẩn Staphylococcus 4 lần

3-(với nước mũi Streptococcus -Nhỏ mũi bằng nuớc muối sinh lý: màu vàng) Pneumococcus 4 lần/ngày(trẻ dưới 7 tuổi nên nhỏ

3-Brahamella trước khi ăn).

catarrhalis -Amoxicilin 50mg/kg khoảng cách 8

giờ 1 lần trong 14 ngày, hoặc Co­trimoxazol 80mg/kg khoảng cách 12 giờ 1 lần, trong 14 ngày (có một cách khác điều trị khá hiệu quả và an toàn

là dùng trimethoprim với liều 300

mg, 1 lần trong ngày) Lưu ý giảm liều ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận

Viêm họng *Nhiễm khuẩn này - Súc miệng nước muối

cấp/ Viêm thường do virus gây - Paracetamol 50mg/kg/ngày/ chia

* Người bệnh thường -Viêm Amidan do Streptococcus cần

có mẩn đỏ ở da đối được điều trị với phenoxymethylvới ampicillin hoặc penicilin (Penicilin V), vì cần phòngamoxicilin, nhưng ngừa nguy cơ bệnh thấp sau nhiễmpenicilin V thường khuẩn này Streptococcus ở Việtkhông gây tình trạng Nam vẫn còn rất nhạy cảm vớinày pennicilin, nhưng thường kháng lại

*Viêm amidan tetracyclin và macrolid Cần tránhthường do dùng các kháng sinh này.

Streptococcus - Điều trị với penicilin V lOmg/kgpyogenes cho đến 500mg đường uống khoảng

cách 8-12 giờ 1 lần trong 5-10 ngày

1.2.1.2 NKHH dưới cấp tính

Bảngl.4: Phác đồ điều trị một số nhiễm khuẩn hô hấp trên [3], [20]

Bệnh Nguyên nhân gây

- Thuốc hạ sốt; Paracetamol 50mg/kg/ngày/ chia 3-4 lần

- Ceíotaxim 0,5 g tĩnh mạch khoảng cách 8 giờ 1 lần, hoặc ceítriaxon 1 g tĩnh mạch 1 lần/ ngày Cần điều trị trong ít nhất 5 ngày

- Viêm phế quản cấp không khuyên cáo dùng kháng sinh nguyên nhân thường do vims ở trẻ nhỏ hít khí dung salbutamol có thể chữa viêm

tiểu phế quản do Sỵnoviaỉ virusl

Viêm phế

quản nặng có

sốt

s.pneumoniae H.influenzae Moraxella catarrhalis

- Thuốc hạ sốt: Paracetamol

50mg/kg/ngày/ chia 3-4 lần

- Amoxicilin 500 mg/viên khoảng cách 8 giờ 1 lần trong 14 ngày, hoặc co-tri'imoxazol 1 viên khoảng cách

12 giờ 1 lần, trong 14 ngày

Viêm phổi *Vi khuẩn:

s.pneumoniae, H.influenzae

- Bệnh trung bình: Bắt đầu điều trị với amoxicilin 50mg/kg/ ngày đường uống/ chia 3 lần trong 10

ngày-Bệnh nặng: Bắt đầu với kháng sinh đường tĩnh mạch, benzylpenicilin liều lOmg/kg tĩnh mạch, lặp lại khoảng cách 4 giờ 1 lần.

Nếu người bệnh dị ứng với penicilin thì thay thế bằng cephalothin Ig khoảng cách 6 giờ 1 lần Điều trị cần kéo dài ít nhất 7-10 ngày

1.2.2 Đại cương về kháng sinh điều trị NKHHCT ở trẻ em

Dưới đây chỉ nêu tóm tắt sơ lược về hai nhóm kháng sinh được sử dụng trong khảo sát điều trị NKHHCT tại khoa Nhi bệnh viện Việt Nam -

Cu Ba

L2.2.I.Nhóm p-lactam [4], [6], [23], [25]

Nhóm P-lactam là nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong điều trị NKHHCT

• Cơ chế tác dụng: các kháng sinh nhóm P-lactam acyl hoá enzym D-

alanin tranpeptidase, là enzym xúc tác cho quá trình tạo vách của các

vi khuẩn Gram (+) và một số vi khuẩn Gram (-), làm cho sinh tổng hợp peptidoglycan không thực hiện được và sinh tổng hợp vách tế bào bị ngừng lại, vi khuẩn bị tiêu diệt Mặt khác các penicilin còn hoạt hoá enzym tự phân giải men hydroxylase làm tăng phân huỷ vách tế bào vi khuẩn

• Phân nhóm penỉcilin

Penicillin G: là kháng sinh phổ hẹp ,có tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn Gram (+): tụ cầu, phế cầu, trực khuẩn than, và một số vi khuẩn Gram (-) Trước đây được chỉ định cho các nhiễm khuẩn đưòfng hô hấp, nhiễm khuẩn tai mũi họng Nhưng nay ít được sử dụng do hay gây nhiều dị ứng và nhiều chủng đã kháng thuốc

11

Penicilin phổ rông: ( aminopenicilin, penicilin nhóm A )

Nhóm này gồm 2 thuốc là ampicilin và amoxicilin, có phổ kháng khuẩn tưoíng tự nhau và đều là các kháng sinh có phổ rộng hơn các kháng sinh khác Aminopenicilin có hoạt tính với phần lófn các loại vi khuẩn Gram

(+) và Gram (-) như liên cầu, tụ cầu không tạo penicilinase, H.influenzae,

Diploccocus pneumoniae và không có hoạt tính với các chủng tiết

penicilinase, đặc biệt các tụ cầu đã kháng methicilin, tất cả các chủng

Pseudomonas và phần lófn các chủng Klesbsiella và Enterobacter

Ampicilin và amoxicilin có phổ hoạt động tương tự nhau nhưng do amoxicilin hấp thu qua đường tiêu hoá tốt hơn, nên hay được dùng trong điều trị nhiễm khuẩn toàn thân hơn ampicilin

Các chất ức chẽ beta lactamase

Các chất ức chế beta lactamase là những chất có cấu trúc tương tự beta lactam nhưng có hoạt tính kháng khuẩn rất yếu, vì vậy không dùng đơn độc trong lâm sàng Các cặp phối hợp hay sử dụng trong điều tri NKHHCT là:

+ Ampicilin + Natri sulbactam tỉ lệ 2:1 (biệt dược Unasyn) phổ tác dụng trên cầu khuẩn Gram (+) như s.aureus sinh beta lactamase, vi khuẩn

ưa khí và kị khí Gram (-) (trừ Pseudomonas).

+ Amoxicilin + Kali clavulanat theo tỉ lệ 4:1 (biệt dược Augmentin ) phổ tác dụng trên Staphyloccoci, H.influenzae và E.coli tiết ra beta

lactamase

• Phân nhóm cephalosphorin

Phân nhóm cephalosphorin gồm 4 thế hệ, đều là những kháng sinh phổ rộng nhưng hoạt lực kháng khuẩn của mỗi thế hệ trên các chủng vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) có khác nhau

> T hế hệ 2 : Phổ tác dụng tương tự cephalosphorin thế hệ 1 Tuy

nhiên, tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) yếu hơn, còn trên vi

khuẩn Gram (-) {Klebsiella, H.influenzae ) mạnh hơn thế hệ 1,

nhưng yếu hơn thế hệ

> T h ế hệ 3: mở rộng phổ tác dụng trên các vi khuẩn Gram (-),

bền vững với beta lactamase Tuy nhiên, trên vi khuẩn Gram (+) thì tác dụng kém penicilin và cephalosphorin thế hệ 1 Chỉ định điều trị các nhiễm khuẩn nặng do các vi khuẩn đã kháng cephalosphorin thế hệ 1 và thế hệ 2

> T h ế hệ 4\ Có phổ tác dụng rộng tương tự, nhưng mạnh hơn

thế hệ 3 Thuốc bền vững với betalactamase do vi khuẩn Gram (-) tiết ra, vì vậy tác dụng trên cả một số vi khuẩn đã kháng cephalosphorin thế hệ 3

1.2.2.2 Nhóm Macrolỉd

Các macrolid hay được sử dụng là: erythromycin, clarithromycin, azithromycin, spiramycin, roxithromycin

• Cơ chế tác dụng: Thuốc gắn vào tiểu phân 50S của riboxom vi

khuẩn, do đó ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn và có tác dụng kìm khuẩn Tuy nhiên các macrolid cũng diệt khuẩn trên những chủng nhạy cảm như cầu khuẩn Gram (+) ở nồng độ cao

• Phổ tác dụng: tương đối hẹp chủ yếu tác dụng lên vi khuẩn Gram

(+) như Streptococcus, Staphylococcus, Bacillus anthracis, Listeria

monocytogenes,., chỉ có tác dụng lên một số vi khuẩn Gram (-) tương

tự penicilin Các macrolid mới (clarithromycin, azithromycin ) có nhiều ưu điểm hofn các macrolid cũ (erythromycin, spiramycin ) đó là:

- Khuếch tán tốt vào mô, đặc biệt là phổi, các xoang, amidan, xương,

chất tiết phế quản Nhiều chất có Ty 2 chỉ cần dùng 1 hoặc 2 lần/ ngày (clarithromycin 2 lần/ ngày, azithromycin 1 lần/ ngày)

13

- Rất ít tác dụng phụ ở ống tiêu hoá, ít độc nên có thể thay macrolid kinh điển trong mọi chỉ định.

1.2.3 Sử dụng kháng sinh hợp lý [2]

1.2.3.1.Một số biện pháp hạn chế gia tăng vi khuẩn kháng kháng sình

■ Chỉ dùng kháng sinh để điều trị những bệnh do vi khuẩn gây ra (không dùng kháng sinh để điều trị bệnh do virus)

■ Chọn kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ; nên ưu tiên kháng sinh

có hoạt phổ hẹp có tác dụng đặc hiệu trên vi khuẩn gây bệnh

■ Dùng kháng sinh đủ liều lượng và thời gian

■ Đề cao các biện pháp khử trùng và tiệt trùng, tránh lan truyền vi khuẩn đề kháng

■ Liên tục giám sát sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

1.23.2 Chọn kháng sình

Sáu điều cân nhắc khi chọn kháng sinh cho một vi khuẩn là tác nhân gây bệnh là:

+Phổ tác dụng của thuốc +Hiệu quả +ĐỘC tính

+Đặc tính dược động học +Khả năng sẵn có + Giá cả

1.2.3.3 Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Điều trị kháng sinh sẽ dựa trên cơ sở các số liệu dịch tễ học về vi khuẩn gây bệnh và kiểu cách (mức độ) đề kháng kháng sinh của chúng Tuỳ theo điều kiện, lấy được bệnh phẩm để nhuộm Gram, nuôi cấy phân lập

và thử kháng sinh đồ trước khi điều trị kháng sinh là tốt nhất Một tiêu bản nhuộm Gram hay một xét nghiệm tìm kháng nguyên trực tiếp, có thể cho phép có được phác đồ điều trị đặc hiệu, trước khi có kết quả nuôi cấy

1.2.3.4 Điều trị kháng sinh theo kết quả xét nghiệm

Điều trị kháng sinh tấn công vào tác nhân gây bệnh bao hàm: thuốc

có hiệu quả nhất, ít độc nhất, phổ chọn lọc nhất Làm được như vậy sẽ giảm việc sử dụng kháng sinh phổ rộng, gây ra áp lực chọn lọc và nguy cơ bội nhiễm, cũng như sẽ đem lại hiệu quả kinh tế cao nhất

PHẦN 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u

Đối tượng nghiên cứu là toàn bộ bệnh án và đơn thuốc của bệnh nhân mắc NKHHCT trong tháng 03/2006 tại khoa Nhi bệnh viện Việt Nam - Cu

Ba Hà Nội

*Kết quả khảo sát thu được:

+ 202 bệnh án và đofn thuốc của bệnh nhân bảo hiểm y tế (BHYT).+ 636 đofn thuốc của bệnh nhân tự thanh toán tiền viện phí (TT)

*Tiêu chuẩn loại trừ: trường hợp trẻ dưới 6 tuổi thuộc diện khám chữa bệnh miễn phí và không được cấp phát thuốc ngay tại viện (Do khoa Nhi không thuộc tuyến khám chữa bệnh miễn phí nên chỉ khám và không phát thuốc cho những trường hợp này)

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.2.1 Thiết kê nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang và phương pháp phỏng vấn sâu bác sỹ điều trị

2.2.2 Kỹ thuật thu thập thông tin

* Phần đinh lươns

- Sử dụng phiếu thu thập thông tin tự thiết kế để thu thập các thông

tin về bệnh, thuốc sử dụng trong điều trị (Phụ lục 1)

- Số liệu nghiên cứu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê trên

máy tính với sự trợ giúp của phần mềm SPSS for Window Version 10.05

+ Người thực hiện phỏng vấn là điều tra viên.

+ Quá trình phỏng vấn được ghi băng trực tiếp

+ Tiêu chuẩn chọn mẫu: Trong tổng số 6 bác sỹ điều trị tại khoa Nhi, chúng tôi thực hiện phỏng vấn trên hai bác sỹ với các đặc điểm sau:

■ Bác sỹ trực tiếp điều trị nội trú và kê đơn ngoại trú

■ Bác sỹ sẵn sàng tham gia vào cuộc phỏng vấn

- Các thông tin về tình hình kê đơn thuốc:

+ Thời gian điều trị, chẩn đoán+ Các thuốc điều trị, liều lượng, hàm lượng và số ngày sử dụng

+Những quan điểm của bác sỹ trong điều trị NKHHCT (phỏng vấn, thu băng và ghi lại chi tiết)

*Chĩ tiêu đánh sỉá : Trong quá trình phân tích, chúng tôi thực hiện đánh

giá các chỉ tiêu trên hai nhóm bệnh nhân được phân theo hình thức chi trả viện phí là: nhóm bệnh nhân bảo hiểm y tế (BHYT) và nhóm bệnh nhân tự thanh toán viện phí (TT)

♦® Các chỉ số về kê đofn

+ Số thuốc trung bình cho một bệnh nhân, tỷ lệ đường dùng thuốc, tỷ lệ thuốc được kê tên gốc

+ Tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị

+ Tần suất sử dụng các thuốc phân loại theo ATC dựa theo ATC Index with DDD’s 2005 (chỉ áp dụng nhóm ký hiệu thứ nhất),

♦a Kháng sinh sử dụng trong điều trị

+ Danh mục các kháng sinh sử dụng trong điều trị

+ Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được điều trị

- '"'x

17

PHẦN 3

3.1 THÔNG TIN CHUNG VỂ Đ ố l TƯỢNG NGHIÊN c ứ u

Trong tháng 3/ 2006, tại khoa Nhi Bệnh viện Việt Nam - Cu Ba, chúng tôi đã thu được 946 đofn và bệnh án, trong số đó trường hợp mắc NKHHCT chiếm 88,6% số trẻ tới khám Các bác sỹ điều trị tại khoa cũng

cho biết “bệnh NKHHCT thường xuất hiện vào các thời điểm trong năm

như các tháng lạnh, tháng giao mùa, tháng ba, tháng tư” [55 nữ\ Tại thời

điểm thực hiện đề tài, chúng tôi đã thực hiện thu thập được 838 trường hợp mắc NKHHCT Trong đó có 202 trường hợp bệnh nhân bảo hiểm y tế (BHYT) và 636 bệnh nhân tự thanh toán viện phí (TT)

3.1.1 Tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu

Trẻ mắc bệnh có độ tuổi từ 1 tháng đến 15 tuổi Chúng tôi phân chia thành 3 nhóm tuổi chính sau:

Nhân xét :

❖ Qua phân bố tuổi và giới, ta có thể thấy trẻ từ 1 tháng - dưới 1 tuổi mắc NKHHCT ít nhất cả ở trẻ nam và nữ Đây là độ tuổi trẻ vẫn còn kháng thể của mẹ truyền sang và được chăm sóc chu đáo nên có thể tránh được một số nguy cơ gây bệnh Điều này cũng phù hợp với nhận xét của Nguyễn Hoàng Sơn [14]

♦♦♦ Nhóm tuổi từ 1 tuổi - dưới 5 tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất

cả ở trẻ nam và trẻ nữ Trẻ từ 1 tuổi trở đi đã hết ảnh hưỏfng miễn dịch của mẹ do vậy trẻ dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn [5] Mặt khác lứa tuổi này phần lớn được bố mẹ đưa đến các nhà trẻ, tại đây nguy cơ lây nhiễm bệnh từ trẻ này sang trẻ kia rất lớn Đó cũng có thể là một trong những nguyên nhân làm tăng tỷ lệ mắc bệnh NKHHCT ở nhóm tuổi này Kết luận này cũng gặp trong nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Sơn [14]

Tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi mắc bệnh chiếm 54,7% ở trẻ nam và 54,2% ở trẻ nữ

♦♦♦ Với giá trị p > 0,05 cho thấy tỷ lệ nam nữ ở các nhóm tuổi khác nhau không có ý nghĩa thống kê

3.1.2 Hình thức chi trả viện phí

ở đây chúng tôi chỉ xét tới hai hình thức chi trả viện phí là BHYT và

TT Tại khoa Nhi, các bệnh nhân < 6 tuổi khám miễn phí sẽ được chuyển lên bệnh viện tuyến trên để lấy thuốc Do vậy chúng tôi không xét hình thức khám miễn phí

19

24%^ BHYT Hình 3.1 Hình thức chi trả viện phí của bệnh nhân.

Nhân xét

Trong số 828 bệnh nhân thì có tới 636 bệnh nhân tự thanh toán tiền viện phí (TT) chiếm hơn 3/4 trong tổng số Bệnh nhân được BHYT chi trả viện phí chỉ chiếm 24% với số lượng là 202 Sự khác biệt lớn này là do hofn nửa số trẻ tới khám nằm trong độ tuổi < 6, đây là lứa tuổi được miễn phí khám chữa bệnh nhưng khoa Nhi bệnh viện Việt Nam - Cu Ba lại không nằm trong tuyến khám chữa miễn phí Do vậy trẻ < 6 tuổi vẫn thuộc hình thức khám dịch vụ và phải tự thanh toán chi phí và làm tăng lượng bệnh nhân trong nhóm này

3.1.3 Mô hình bệnh NKHHCT

3.1.3.1 Mô hình bệnh NKHHCT theo hình thức chỉ trả viện phí

Kết quả chẩn đoán cho thấy NKHHCT tại khoa Nhi được phân làm các bệnh sau:

o NKHH trên bao gồm: viêm VA, viêm mũi họng, viêm Amidan

và viêm hô hấp trên kết hợp (là tình trạng viêm toàn bộ đường

hô hấp trên),

o NKHH dưới bao gồm: viêm phế quản

Mô hình bệnh NKHHCT được phân theo hai nhóm bệnh nhân BHYT

và TT được thể hiện trong biểu đồ sau:

NKHH trên chỉ chiếm 25,3% số trẻ mắc NKHHCT Sự khác biệt này

do nghiên cứu của Nguyễn Cường là hồi cứu trên bệnh án nên vì vậy chỉ khảo sát được những tình trạng bệnh nặng thuộc NKHH dưới phải nhập viện Theo thực tế điều trị của các bác sỹ tại khoa Nhi bệnh viện

Việt Nam - Cu Ba thì “ỡ" khoa các bệnh NKHH thường là các bệnh

NKHH trên là nhiều, tỷ lệ đến 70% các trường hợp ” [BS nam].

Nhóm bệnh nhân BHYT có tỷ lệ mắc các bệnh đường hô hấp dưới cao hcfn ở nhóm bệnh nhân TT Đặc điểm của nhóm bệnh nhân BHYT là bao gồm cả bệnh nhân điều trị nội trú ( 58/ 202 trường hợp BHYT) Bệnh nhân TT không có trường hợp nào là nội trú Mặt khác,

theo bác sỹ điều trị nội trú cho biết “nội trú thường là những trường

hợp nặng và cần phải theo dõi mới vào điều trị” [BS nữ] Do vậy

21

nhóm bệnh nhân BHYT sẽ có tỷ lệ bệnh nhân mắc các thể bệnh

NKHHCT nặng thuộc đường hô hấp dưới hom nhóm bệnh nhân TT

♦♦♦ Tuy nhiên giá trị p > 0,05 cho thấy sự khác nhau về mức độ bệnh của

hai nhóm bệnh nhân BHYT và TT là không có ý nghĩa thống kê

Nhưng phải chăng nhóm bệnh nhân TT có bệnh NKHH dưới chưa

nặng đến mức ‘‘‘'cần phải theo dõi mới, điều trị nội trú” [BS nũỴ!

Thực tế bệnh nhân thuộc nhóm TT dù bệnh nặng đều không muốn ở

lại viện và bác sỹ điều trị vẫn cho phép họ được điều trị ngoại trú

không cần theo dõi, một phần vì theo quan điểm của bác sỹ "''thuốc

ngoại trú phong phú” và “điều trị bệnh tốt hơn thuốc BHYT” [BS

nữ].

3.1.3.2 Mô hình bệnh NKHHCT theo nhóm tuổi

Trẻ mắc NKHHCT trong khảo sát có độ tuổi từ 1 tháng đến 15 tuổi Tỷ

lệ mắc các loại bệnh NKHHCT ở các lứa tuổi là khác nhau Dưới đây là

bảng thống kê tỷ lệ mắc bệnh NKHHCT ở các mức độ khác nhau theo phân

họng 3 14,3 110 25,3 213 56,8Viêm

Amiđan 1 4,8 49 11,3 25 6,5Viêm hô hấp

❖ Trong thực tế điều trị tại khoa, bác sỹ cho biết "'bệnh NKHHCT gặp

ở mọi lứa tu ổ r và “có rất nhiều thể bệnh” [BS nam] Từ bảng 3.2

cho thấy, bệnh xuất hiện nhiều là NKHH trên và ở các lứa tuổi khác

nhau có sự phân bố bệnh khác nhau

Trẻ dưới 1 tuổi mắc nhiều nhất vẫn là viêm đường hô hấp trên kết hợp với tỷ lệ 66,7% Các gia đình có trẻ nhỏ mắc bệnh thường rất ngại đưa trẻ tới bệnh viện khám vì sợ trẻ có thể bị lây một bệnh khác

Vì vậy khi trẻ được đưa tới khám thưcmg trong tình trạng bội nhiễm toàn bộ đường hô hấp trên

ở nhóm tuổi từ 1 tuổi - dưới 5 tuổi, trẻ vẫn mắc nhiều các bệnh thuộc đường hô hấp trên, chiếm 78,9% Trong đó mắc nhiều nhất vẫn

là thể bệnh NKHH trên kết hợp (34,5%)

Viêm Amiđan có tỷ lệ mắc ở nhóm tuổi từ 5 - 15 tuổi là 6,5% Tỷ lệ

này nhỏ hơn rất nhiều so với những nghiên cứu trước đây Thông thường ở độ tuổi trên 7 tuổi tỷ lệ viêm Amidan > 34% [5]

3.2 TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN VÀ s ử DỤNG THUỐC TRONG ĐlỂU

TRỊ NKHHCT

3.2.1 Sô thuốc trung bình / bệnh nhân theo 2 nhóm BHYT và TT

Bảng 3.3 Số thuốc trung bình bệnh nhân theo hình thức chi trả viện phí

Để nhận thấy rõ hơn sự khác biệt về số thuốc trung bình điều trị cho

bệnh nhân ở hai nhóm BHYT và TT, chúng tôi so sánh và thể hiện dưới

hình sau;

23