3.1.3.1. Mô hình bệnh NKHHCT theo hình thức chỉ trả viện phí
Kết quả chẩn đoán cho thấy NKHHCT tại khoa Nhi được phân làm các bệnh sau:
o NKHH trên bao gồm: viêm VA, viêm mũi họng, viêm Amidan và viêm hô hấp trên kết hợp (là tình trạng viêm toàn bộ đường hô hấp trên),
o NKHH dưới bao gồm: viêm phế quản.
Mô hình bệnh NKHHCT được phân theo hai nhóm bệnh nhân BHYT và TT được thể hiện trong biểu đồ sau:
Tỷ lệ %
Hình thức trả viện
BHYT Chung
■ Tỷ lệ bệnh nhân mắc NKHH trên
□ Tỷ lệ bệnh nhân mắc NKHH dưới
Hình 3.2. Mô hình bệnh nhiễm khuẩn hô hấp theo hình thức chi trả viện phí
Nhân xét
♦t* Kết quả cho thấy trong bệnh NKHHCT, bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trên chiếm tỷ lệ vượt trội hơn hẳn so với nhiễm khuẩn hô hấp dưới, tới 78,9% tổng số trẻ tới khám. Khác với kết quả trên, nghiên cứu của Nguyễn Cường [9] tại tỉnh Bắc Ninh năm 2003 có tỷ lệ trẻ mắc NKHH trên chỉ chiếm 25,3% số trẻ mắc NKHHCT. Sự khác biệt này do nghiên cứu của Nguyễn Cường là hồi cứu trên bệnh án nên vì vậy chỉ khảo sát được những tình trạng bệnh nặng thuộc NKHH dưới phải nhập viện. Theo thực tế điều trị của các bác sỹ tại khoa Nhi bệnh viện Việt Nam - Cu Ba thì “ỡ" khoa các bệnh NKHH thường là các bệnh NKHH trên là nhiều, tỷ lệ đến 70% các trường hợp ” [BS nam].
Nhóm bệnh nhân BHYT có tỷ lệ mắc các bệnh đường hô hấp dưới cao hcfn ở nhóm bệnh nhân TT. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân BHYT là bao gồm cả bệnh nhân điều trị nội trú ( 58/ 202 trường hợp BHYT). Bệnh nhân TT không có trường hợp nào là nội trú. Mặt khác, theo bác sỹ điều trị nội trú cho biết “nội trú thường là những trường hợp nặng và cần phải theo dõi mới vào điều trị” [BS nữ]. Do vậy
nhóm bệnh nhân BHYT sẽ có tỷ lệ bệnh nhân mắc các thể bệnh NKHHCT nặng thuộc đường hô hấp dưới hom nhóm bệnh nhân TT. ♦♦♦ Tuy nhiên giá trị p > 0,05 cho thấy sự khác nhau về mức độ bệnh của
hai nhóm bệnh nhân BHYT và TT là không có ý nghĩa thống kê. Nhưng phải chăng nhóm bệnh nhân TT có bệnh NKHH dưới chưa nặng đến mức ‘‘‘'cần phải theo dõi mới, điều trị nội trú” [BS nũỴ!
Thực tế bệnh nhân thuộc nhóm TT dù bệnh nặng đều không muốn ở lại viện và bác sỹ điều trị vẫn cho phép họ được điều trị ngoại trú không cần theo dõi, một phần vì theo quan điểm của bác sỹ "''thuốc ngoại trú phong phú” và “điều trị bệnh tốt hơn thuốc BHYT” [BS nữ].
3.1.3.2. Mô hình bệnh NKHHCT theo nhóm tuổi
Trẻ mắc NKHHCT trong khảo sát có độ tuổi từ 1 tháng đến 15 tuổi. Tỷ lệ mắc các loại bệnh NKHHCT ở các lứa tuổi là khác nhau. Dưới đây là bảng thống kê tỷ lệ mắc bệnh NKHHCT ở các mức độ khác nhau theo phân nhóm tuổi.
Bảng 3.2. Mô hình bệnh NKHHCT theo nhóm tuổi
Phân loại bệnh Phân nhóm tuổi 1 tháng - dưới 1 tuổi 1 tuổi - dưối 5 tuổi 5 - 1 5 tuổi SôBN Tỷ lệ % (n=2ì) SôBN Tỷ lệ % (n=435) SôBN Tỷ lệ % (n=282) NKHH trên Viêm VA 1 4,8 30 6,9 11 2,9 Viêm mũi họng 3 14,3 110 25,3 213 56,8 Viêm Amiđan 1 4,8 49 11,3 25 6,5 Viêm hô hấp trên kết hợp 14 66,7 150 34,5 54 14,1 NKHH dưới Viêm phế quản 2 9,5 96 21,1 79 20,7 hân xét
❖ Trong thực tế điều trị tại khoa, bác sỹ cho biết "'bệnh NKHHCT gặp ở mọi lứa tu ổ r và “có rất nhiều thể bệnh” [BS nam]. Từ bảng 3.2 cho thấy, bệnh xuất hiện nhiều là NKHH trên và ở các lứa tuổi khác nhau có sự phân bố bệnh khác nhau.
Trẻ dưới 1 tuổi mắc nhiều nhất vẫn là viêm đường hô hấp trên kết hợp với tỷ lệ 66,7%. Các gia đình có trẻ nhỏ mắc bệnh thường rất ngại đưa trẻ tới bệnh viện khám vì sợ trẻ có thể bị lây một bệnh khác. Vì vậy khi trẻ được đưa tới khám thưcmg trong tình trạng bội nhiễm toàn bộ đường hô hấp trên.
ở nhóm tuổi từ 1 tuổi - dưới 5 tuổi, trẻ vẫn mắc nhiều các bệnh thuộc đường hô hấp trên, chiếm 78,9%. Trong đó mắc nhiều nhất vẫn là thể bệnh NKHH trên kết hợp (34,5%).
Viêm Amiđan có tỷ lệ mắc ở nhóm tuổi từ 5 - 15 tuổi là 6,5%. Tỷ lệ này nhỏ hơn rất nhiều so với những nghiên cứu trước đây. Thông thường ở độ tuổi trên 7 tuổi tỷ lệ viêm Amidan > 34% [5].
3.2. TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN VÀ s ử DỤNG THUỐC TRONG ĐlỂU
TRỊ NKHHCT
3.2.1 Sô thuốc trung bình / bệnh nhân theo 2 nhóm BHYT và TT
Bảng 3.3. Số thuốc trung bình bệnh nhân theo hình thức chi trả viện phí
Chỉ sô Hình thức chi trả viện phí Chung BHYT TT Số thuốc trung bình (độ lệch chuẩn)/ BN 3,48 (1,065) 2,94 (0,778) 3,07 (0,885)
Để nhận thấy rõ hơn sự khác biệt về số thuốc trung bình điều trị cho bệnh nhân ở hai nhóm BHYT và TT, chúng tôi so sánh và thể hiện dưới hình sau;
3.48
BHYT Chung lình thức chi trả
viện phí
Hình 3.3. Số thuốc trung bình/ bệnh nhân theo hình thức chi trả viện phí
Nhân xét
Số thuốc trung bình được kê trong điều trị NKHHCT là 3,07. Bệnh nhân thuộc nhóm BHYT được kê số thuốc trung bình là 3,48 lớn hơn so với số đầu thuốc trung bình bệnh nhân nhóm TT 2,94 (P < 0,001). Số liệu này phù hợp với khảo sát thuốc điều trị NKHHCT của Phạm Huy Dũng [12] tại ba tỉnh Hà Tây, Hải Dương, Nam Định năm 2002 là trung bình 3,5 thuốc được kê trong một đofn (trước can thiệp) và 2,4 (sau can thiệp). Nhưng theo số liệu mới nhất của Vụ điều trị, số thuốc trung bình/ đơn của bệnh nhân tại các quận của thành phố Hồ Chí Minh lên đến trên 7 đầu thuốc [8]. Bộ Y tế cũng ban hành các văn bản, quy chế nhằm làm giảm số thuốc kê trong một đơn. Và các quy định đó đã được thực hiện nghiêm túc tại khoa Nhi bệnh viện Việt Nam — Cu Ba, thể hiện ở số thuốc trung bình/ đơn không cao và phù hợp với phác đồ điều trị NKHHCT (gồm một thuốc kháng sinh và một thuốc điều trị triệu chứng).
3.2.2. Tình hình kê đơn thuốc theo tên gốc và biệt dược
Biệt dược
92%
Hình 3»4. Tỷ lệ thuốc ghi tên gốc và tên biệt dược
Nhân xét
Trong tổng số 2570 đầu thuốc được kê có tới 92% số thuốc được kê bằng tên biệt dược, gấp 11,5 lần số thuốc được kê bằng tên gốc. Theo quy chế kê đơn do Bộ Y tế ban hành, các thuốc kê trong đơn phải viết bằng tên quốc tế (tên gốc) đối với thuốc một thành phần và viết đúng tên biệt dược với thuốc nhiều thành phần [7]. Những thuốc được kê trong điều trị NKHHCT ở đây chủ yếu là các thuốc đơn thành phần. Do vậy việc kê đơn phần lớn bằng tên biệt dược sẽ gây khó khăn cho bệnh nhân trong việc lựa chọn thuốc phù hợp với điều kiện kinh tế.
3.2.3. Đường dùng thuốc
Kết quả khảo sát cho thấy thuốc được kê các đường dùng sau: đường uống, đưòfng tiêm tĩnh mạch và khí dung, ở đây chúng tôi muốn phân chia đường tiêm tĩnh mạch thành hai đường để thuận lợi cho việc so sánh, đó là: đường tiêm (tiêm trực tiếp vào tĩnh mạch) và đường truyền tĩnh mạch. Ngoài ra tất cả bệnh nhân các bệnh nhân được kê thuốc tiêm và khí dung vẫn được kê thuốc uống, nên chúng tôi so sánh tỷ lệ bệnh nhân chỉ sử dụng đường uống của hai nhóm BHYT và TT.
Tỷ lệ % 100n 90 80 70 60 50 40 30- 20- 10 0 94 ^ ^ 8 6 . 8 ■ bh yt □ TT Đưòng dùng Đường tiêm Truyền tĩnh Khí dung Đường uống
mạch
Hình 3.5. Đường dùng thuốc theo hình thức chi trả viện phí.
Nhân xét
♦♦♦ Tỷ lệ bệnh nhân BHYT dùng đường tiêm và truyền tĩnh mạch ít hơn bệnh nhân TT. Nguyên nhân là bệnh nhân BHYT chỉ được kê thuốc tiêm và dịch truyền trong khi điều trị nội trú, con số này cũng không đáng kể (13/58 bệnh nhân nội trú được kê dịch truyền, 13/ 58 bệnh nhân nội trú được kê thuốc tiêm). Thuốc tiêm ở nhóm bệnh nhân TT được kê nhiều hơn vì theo bác sỹ “thuốc bên ngoài (ngoài danh mục thuốc bảo hiểm) phong phú hơn ” và “kê đơn cũng thoải mái hơn ”
[55 nữ]. Bệnh nhân sử dụng dịch truyền hầu hết trong các trường hợp được chẩn đoán NKHHCT có kèm sốt siêu vi trùng, ngay cả khi chưa sốt cao và mất nước nhiều. Tuy nhiên, sự khác nhau về tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc theo đường tiêm và dùng dịch truyền giữa hai nhóm bệnh nhân BHYT và TT không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05).
❖ Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc khí dung ở nhóm TT nhiều hcm tỷ lệ này ở nhóm BHYT (P < 0,05). Khí dung chỉ được dùng cho hỗn hợp thuốc Pulmicort + Ventolin để giảm cơn co thắt phế quản ở bệnh nhân viêm phế quản. Nhóm thuốc này cũng có trong danh mục thuốc BHYT, tuy tỷ lệ viêm phế quản ở hai nhóm bệnh như nhau (hình 3.2)
nhưng tại sao nhóm bộnh nhân BHYT lại ít sửdụn« khí dung? Theo bác sỹ điều trị, thuốc BHYT “ klìôiìg thể nìiiéu lựa cliọii lìlìii' thiiốc d’ ngoài dược vì /ìó phụ thuộc nhiêu vào tiền, trần hâo hiểm, tiền điều írị một lìgciỵ, hạn chế nììững điểu cíííy tất nìiiêìì là khó kìỉăn lìơiì ké đơn ở lìgoài ” [BS nam]. Điều này nói lên rằng, việc điều trị trong BHYT phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố; bác sỹ kê đơn, danh mục thuốc BHYT, giá trần BHYT và chắc chắn sẽ ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị của bệnh nhân nhóm BHYT.
3.2.4. Các nhóm thuốc sử dụng trong điều trị NKHHCT
Thuốc điều trị NKHHCT có thê chia thành hai nhóm thuốc:
> Nhóm thuốc điều trị nguyên nhân bao gồm các nhóm kháng sinh > Nhóm thuốc điều trị triệu chứng trong đó có: thuốc giảm ho, long
đờm; thuốc giảm đau, hạ sốt, corticoid.
Ngoài ra còn có các thuốc bổ trợ khác như: vitamin, dịch truyền...Dưới đây là thống kê các nhóm thuốc và tỷ lệ trẻ được kê trons điều trị NKHHCT.
Bảns 3.4. Các nhóm thuốc sử dụng trong điều trị NKHHCT
Hình thức chi trả viện phí Tổng Nhóm thuốc BHYT TT p Sô BN % Sô BN % Sỏ BN % Kháng sinh 189 93,6 605 95,1 p>0,05 794 94,7 Thuốc giám ho, long ctờm 157 22,3 454 28,6 p > 0,05 611 72,9 Corticoid 4 2.0 53 8,3 p < 0,05 57 6,8 Dịch truyền 13 6,4 66 10,4 p > 0,05 78 9,3 Vitamin ^ 68 ^3^3,7 51 ___ỉ 8.0 p< 0.001 119 14,2 Hạ sốt, !iỉam dau 120 ỉi 59.4 316 ! 49.7 i p > 0.05 436 ^527o 1 1 ị [ Tổng 202 1 _ . ... 1 ^636... ì 838 1i Nlicìiì xét 27
♦♦♦ Theo kết quả thu thập từ bệnh án và đơn thuốc bác sỹ kê cho trẻ bị NKHHCT đến khám, đã cho thấy hầu hết các trẻ đều được kê kháng sinh (94,7%). ở hai đối tượng bệnh nhân là BHYT và TT tỷ lệ đó cũng rất cao >93% , điều này phù hợp với tỷ lệ trẻ được kê kháng sinh (99,2%) trong nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng [10] thực hiện tại các Bệnh viện huyện thuộc 3 tỉnh: Nam Định, Hải Dương, Hà Tây. Vì kháng sinh chỉ được dùng trong trường hợp nhiễm bệnh do vi khuẩn nên tỷ lệ này trong nghiên cứu của chúng tôi cao có thể được giải thích rằng; hoặc ngẫu nhiên các bệnh nhân NKHHCT đến khám có căn nguyên gây bệnh là vi khuẩn, hoặc do quan điểm lựa chọn thuốc của bác sỹ khi không có điều kiện chẩn đoán xác định.
Nhóm thuốc điều trị triệu chứng được kê với tỷ lệ ít hơn, nhiều nhất là nhóm giảm ho long đờm (phần lớn có chứa acetylcystein) và nhóm hạ sốt, giảm đau (chủ yếu là paracetamol). Trên 50% số trẻ được kê thuốc hạ sốt do hầu hết trẻ mắc NKHHCT đều kèm theo triệu chứng sốt cao và đều được hướng dẫn đầy đủ về cách sử dụng.
♦♦♦ Tỷ lệ kê đơn các nhóm thuốc kháng sinh, giảm ho long đờm, dịch truyền và giảm đau, hạ sốt ở hai đối tượng bệnh nhân BHYT và TT khác nhau không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05).
♦♦♦ Sự khác biệt lớn nhất là tỷ lệ kê vitamin ở bệnh nhân BHYT lớn hơn hẳn bệnh nhân nhóm TT (P < 0,001). Các vitamin được kê cho bệnh nhân bảo hiểm y tế chủ yếu là vitamin c. Bác sỹ thường có thói quen kê đofn cho những trưòfng hợp BHYT điều trị ngoại trú như nhau, bao gồm: amoxicilin, paracetamol và vitamin c. Với bệnh nhân TT, hầu như một đơn của họ đã có ít nhất 3 thuốc nên hiếm trường hợp bác sỹ kê thêm vitamin, trừ khi bố mẹ trẻ yêu cầu kê thêm một thuốc bổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân được kê vitamin không cao (14,2%) chứng tỏ đã có sự cân nhắc trong kê đơn của các bác sỹ.
3.2.5.Tình hình sử dụng thuốc theo phân loại ATC
Hệ thống phân loại ATC được coi là một công cụ để tiến hành các nghiên cứu về thuốc nhằm nâng cao chất lượng sử dụng thuốc, ở đây chúng tôi chỉ phân loại các thuốc theo mã thứ nhất (cơ quan và hệ thống mà thuốc tác dụng). Các mã thuốc trong hình bao gồm các nhóm chính;
A: Thuốc tác dụng lên hệ tiêu hoá và chuyển hoá B: Thuốc tác dụng lên máu và cơ quan tạo máu J: Kháng sinh có tác dụng toàn thân
N: Thuốc tác dụng lên hệ thần kinh R: Thuốc tác dụng lên hệ hô hấp
TooTỷ lệ %
0 20 40 60 80
Hình 3.6. Tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân theo phân loại ATC
Nhân xét
❖ Theo phân loại ATC có 6 nhóm thuốc được sử dụng.
❖ Trong tổng số 838 trẻ mắc NKHHCT trong vòng một tháng, có phần lófn trẻ được kê nhóm thuốc kháng khuẩn (J - 94,7%) và nhóm thuốc tác dụng lên hệ thống hô hấp (R - 72,9%). Rõ ràng, việc điều trị NKHHCT sử dụng nhiều hai nhóm thuốc này là hợp lý. Nhóm thuốc N chiếm tỷ lệ khá cao (52%). Hai nhóm thuốc N và J cũng là hai nhóm thuốc có tỷ lệ sử dụng cao nhất trong cộng đồng [8]. Các nhóm thuốc A, B chỉ là hai nhóm thuốc được kê bổ trợ cho một số triệu chứng mắc kèm NKHHCT như: mất nước, rối loạn tiêu hoá.
3.3. KHÁNG SINH TRONG ĐlỂU TRỊ NKHHCT
3.3.1. Danh mục và tỷ lệ các nhóm KS dùng trong điều trị NKHHCT
Bảng 3.5. Danh mục kháng sinh sử dụng
STT Nhóm KS Tên gốc Biệt dược Dạng thuốc Hàm lượng Đường dùng 1 Peniciilin Amoxicillin Ospamox Clamoxyl -Viên nén 500mg -Gói bột 250mg Uống Amoxicillin + Clavulanic Augmentin -Viên nén 250mg, 500mg Uống 2 n n ■T3 o' v> T50 3’ Thế h ệl
Cefadroxil Oracefal -Bột pha xirô 250mg/ 5ml
Uống
Cephalexin Cephalexin -Viên nang 500mg Uống Cefradin Megacef -Viên nang 500mg Uống Thế
hệ 2
Cecfalor Ceclor -Bột pha hỗn dịch uống 250/ 5ml Uống Cefuroxim Zinnat Cefuroxim -Viên nén 125mg,250mg -Bột pha hỗn dịch uống 125mg/ 5 ml -Lọ bột pha tiêm tĩnh mạch 750mg Uống Tiêm Thế hệ 3
Cefotaxim Claforan -Lọ bột pha tiêm Ig Tiêm Cefpodoxim Cepodem -Lọ bột pha hỗn dịch
uống 50mg/ 5ml Uống Cefixim Cifex Cemax - Bột pha hỗn dịch uống 125mg/ 5ml Uống 3 Macrolid
Erythromycin Erythrox Bột pha hỗn dịch uống 125mg/5ml
Uống
Azihromycin Zithromax Viên nén 500mg Uống Spiramycin Rovamycin Viên bao phin
3MUI,1MUI
Uống
Qua bảng trên cho thấy
❖ Có 14 loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị NKHHCT (với 17 tên biệt dược khác nhau). Các kháng sinh thuộc 2 nhóm: ß - lactam và macrolid.
♦t* Nhóm ß - lactam được kê phổ biến chiếm 9/13 thuốc được kê. Điều này cũng được Nguyễn Hữu Thuyên [17] khẳng định khi nghiên cứu về chủng loại và lựa chọn thuốc chống nhiễm khuẩn của hội đồng thuốc và điều trị tại các trung tâm y tế huyện, thành phố, tỉnh Đaklak cho thấy: nhóm ß - lactam được sử dụng nhiều nhất với 52 loại, chiếm 19,3 % số kháng sinh được kê. Sự ra đời của nhiều loại thuốc và biệt dược, đồng thời sự kháng thuốc của vi khuẩn ngày càng tăng dẫn nên việc lựa chọn kê đơn kháng sinh cũng rất đa dạng. Các thầy thuốc tại khoa Nhi có xu hướng lựa chọn nhiều kháng sinh