Các kháng sinh dùng trong ctiẻu Irị NKHHCT tại khoa Nhi bệnh viện được kê cto’n theo hai đườtm dùnii là; uống Vci tiêm tình mạch, ớ đây chúnii lôi tính ly lệ đườníi dùriiz tronii số bệnh nhân sử dụns khánti sinh:
nhóm bệnh nhân BHYT là 189 trường hợp và nhóm bệnh nhân TT là 605 trường hợp. Kết quả thu được như sau:
Nhóm bệnh nhân TT Đường Đường uống uống 86% 93% ... Nhóm bệnh nhân BHYT ~ ■ ■ Đưòng tiêm 7%
Hình 3.8. Đường dùng kháng sinh theo hình thức chi trả viện phí
Nhân xét
♦♦♦ Kháng sinh được kê chủ yếu dưới dạng uống. Số liệu ở phần khảo sát trên (hình 3.2) đã cho thấy, có tới 78,9% trẻ vào khám được chẩn đoán là NKHH trên. Theo hưóìig dẫn của chương trình NKHHCT quốc gia [17], NKHH trên là một thể bệnh có thể kiểm soát được và chưa cần dùng kháng sinh hoặc chỉ cần dùng kháng sinh đường uống để điều trị khỏi bệnh. Do vậy việc kê kháng sinh đường uống với tỷ lệ cao là phù hợp với mô hình bệnh NKHHCT tại khoa.
♦> Quan điểm của bác sỹ điều trị cho rằng "'kháng sinh tiêm ở đây hầu như 100% là thuốc theo đường tĩnh mạch, theo tôi là kháng sinh
đương tiêm tốt hơn đường uống vì tác dụng nhanh ”, ”ở trẻ con thì cố
đặc điểm là hấp thu đường qua tiêu hoá không được tốt lắm, thì dùng
kháng sinh tiêm, ở trẻ hay bị nôn, nên những trường hợp đố cũng dùng kháng sinh tiêm'’' [BS nam]. Như vậy theo thầy thuốc thì sử dụng kháng sinh đưcmg tiêm là tốt và không hạn chế dùng ở lứa tuổi
nào. Tuy nhiên các khuyến cáo đều cho rằng đườniĩ uốniỉ luôn là đường ưu tiên [4].
♦♦♦ Mặt khác, lỷ lệ dùng kháng sinh đường tiêm ở bệnh nhân BHYT (6,9%) thấp hơn ở bệnh nhân TT ( 13,7%) trong khi tỷ lệ NKHH dưới ở nhóm bệnh nhân BHYT (21,1%) cao hơn ở nhóm bệnh nhân TT (24,2%) (hình 3.2). Phải chăng có sự chưa tương xứng giữa mức độ nặng của bệnh và hướng điều trị của thầy thuốc? Theo bác sỹ cho biết ""tlìuôc hào hiểm cơ số cc>n hạn chế, troìHị daỉììi mục BHYT thì ìihiêu khi lcì C()n ciiiìg ứng không đủ, cố thời điểm hệnh ììhìiìi đến nu)
có thuốc BHYT còn thiên, thiếu ccỉ về C(f số, mcí cũiii> thay dổi liên
tục”, "tììực sự klìó kììãìi cho hác sỹ kììi diều tvị" [BS nam]. Do vậy câu trả lời còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Chỉ thấy rằng việc kê đơn và điều trị bệnh ớ hai nhóm bệnh nhân còn nhiều điểm khác nhau. 3.3.3. Sỏ ngày điều trị bằng kháng sinh
ớ đây số ngày điều trị bằng kháng sinh được lính trung bình trên số bệnh nhân thuộc hai phân loại bệnh NKHH trên và NKHH dưới của hai nhóm bệnh nhân BHYT và TT. Kết quả thu được như sau:
Báng 3.6. Số ngày trung bình điều trị bằng kháng sinh theo phân loại bệnh
Hình thức chi trà việìi phí
Phân loại bệnh BHYT TT p
N(độ lệch chuẩn) N(độ lệch chuẩn) NKHH trên 5,34 (0,939) 1 ị 6,63 (0,983). p < 0,001 NKHH dưới 7.73(1.291) ^ 7.79 (1,454) p > 0.05 1 NKHHCT chung 5,94(1.465) I 6,87(1,194)
N: s ố niiày iruno bình sLi dunu kháng sinh
Hình dưới đây sẽ cho thày rò hơn sự khác biệl về Ihời gian dùĩiiỉ kháns sinh của hai nhóm bệnh nhân ở từng mức độ bệnh:
Sò ngày 8 6 5 4 3 2 1 0 6^3 5.35. / / 7. / 6.87 5.94. /
NKHHtrên NKHHdưới NKHHchung '’ệnh
□ Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình của bệnh nhân BHYT □ Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình của bệnh nhân TT
Hình 3.9. Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình theo mức độ bệnh
Đối với NKHH trên, nhóm bệnh nhân BHYT có số ngày điều Irị Irung bình bằng kháng sinh (5,31) thấp hơn số ngày điều trị trung bình ở nhóm bệnh nhân TT (6,73) (P < 0,001).
Số ngày điều trị trung bình bằng kháng sinh ở trẻ mắc NKHH dưới cao hơn ở NKHH trên, và thời gian dùng kháng sinh ở hai nhóm bệnh nhân giống nhau (P > 0,05). Thời gian điều trị bàng kháng sinh ở những bệnh nhiễm khuẩn thuộc đường hô hấp trên thường ngắn, từ 5-7 ngày [3], [20], [24] do vậy số ngày điều trị kháng sinh trung bình như trên là hợp lý. Nhũ'ng trẻ mắc các bệnh thuộc đường hô hấp dưới thường phái điểu trị kháng sinh trong thời gian từ 7 ” 10 ngày đế diệt hoàn toàn tác nhân gây bệnh. Kết quă Irên cũnii phù hợp với nghiên cứu của Neuyễn Cườim [9] với sô ngàv điếu irị khánu sinh từ 5-10 ngày chiêm 79,99^.
Mộl sỏ niỉhièn cứu gần đây cho rărm việc điều Irị khánu sinh nsăn ngày Irong diéu Irị NKHHCT ớ trc em mang lại hiệu qua lôì [18|. Yếu lố quan Irọng đế ctánh giá việc đicu Irị kháim sinh nuăn ntỉàv là
hiệu quả diệt khuẩn. Các nghiên cứu này tập trung nhiều vào nhóm kháng sinh ß - lactam. Henry và cộng sự [trích dẫn 18] đã so sánh hiệu quả lâm sàng và vi khuẩn học của các phác đồ điều trị đợt kịch phát viêm phế quản bằng Cefuroxim axetil 250mg X 2 lần / ngày trong 5 ngày và 10 ngày. Kết quả cho thấy tỷ lệ sạch vi khuẩn là 87%, 91% và hiệu quả lâm sàng là 82%, 86%. Kết luận cho thấy hiệu quả điều trị bằng hai phác đồ trên khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Một số nghiên cứu trên các thể bệnh khác cũng cho kết quả tưofng tự. Như vậy phác đồ sử dụng kháng sinh trong điều trị NKHHCT tại khoa Nhi bệnh viện vẫn là phác đồ kháng sinh dài ngày.
Với giá trị p < 0,05 cho thấy, sự khác nhau về thời gian điều trị kháng sinh trong điều trị NKHHCT nói chung giữa hai nhóm bệnh nhân BHYT và TT có ý nghĩa thống kê (P < 0,001).
3.3.4. Liều dùng kháng sinh
> Chúng tôi đã đánh giá liều dùng chung trên 14 kháng sinh và liều dùng riêng của 11 thuốc. Ba thuốc còn lại là azithromycin, roxithromycin và cefaclor có số lượng bệnh nhân dùng quá nhỏ (< 5) nên chúng tôi không đánh giá riêng từng thuốc.
> Bảng liều khuyến cáo của từng kháng sinh (Phụ lục 3) được lấy từ Dược thư quốc gia [1]. Riêng kháng sinh cefixim không có trong dược thư nên chúng tôi đã tham khảo liều khuyên cáo dùng cho trẻ em trong cuốn “AHFS 2002 Drug Information” [23]. Dưới đây là tỷ lệ bệnh nhân được kê đúng liều, thấp hofn liều và cao hơn liều của từng kháng sinh.
.s & • ■M(« W) f i 'SÖ JS ^ Erythromycin Cefixim Cefotaxim Cefpodoxim Cefuroxim tiêm Cefuroxim uống Cefradin Cephalexin Cefadroxil Amox+Clav Amoxicilin 0% 20% 64.2 75.5 95.8 84.8 62.7 88.9 100 75.8 40% 60% 27.7 52.9 28.8 - 91.4 8.6 ...1 54.1 34.7 ị 10.2 Ị Ỉ 8.7 21.3 la Thấp hơn liều □ Đúng liều
□ Cao hơn liều
11.1
24.2
69.6 30.4
69.9 30.1 Tỷ lệ %
80% 100%
Hình 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân dùng đúng liều kháng sinh
Nhân xét
❖ Trong số 11 kháng sinh, chỉ có 1 kháng sinh được kê đúng liều khuyến cáo 100% là cephalexin.
❖ Hai kháng sinh ceíixim và spiramycin được sử dụng nhiều nhất với tần số lần lượt là 170/794 và 104/ 794, lại là hai kháng sinh có tỷ lệ kê theo liều khuyên cáo thấp nhất, dưới 55%. Có 1 trường hợp cháu bé 4,5 tháng tuổi được kê liều ceíixim cao trên gấp đôi liểu khuyên cáo để điều tậ bệnh viêm mũi họng.
♦t* Hai kháng sinh dùng đường tiêm là Cefuroxim natri và cefotaxim đêù có trường hợp kê thấp hơn và cao hơn liều khuyến cáo. Có 1 trường hợp mẹ của cháu bé thấy liều bác sỹ kê nhỏ hơn liều trong tờ hướng dẫn sử dụng trong bao thuốc đã xin phép bác sỹ tăng liều và bác sỹ đã sửa đơn kê nhầm. Những trường hợp kê nhầm đơn dù ít hay nhiều cũng ảnh hưởng không tốt đến tình trạng bệnh và sức khoẻ của trẻ. Với 14 kháng sinh được chỉ định, chỉ có 64,2% bệnh nhân được kê đơn đúng liều khuyên cáo, 27,7% trường hợp kê quá liều. Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc thấp hơn liều là 8,1%. Việc kê kháng sinh chưa đúng liều cũng là một chỉ tiêu đánh giá sử dụng kháng sinh không hợp lý.
3.3.5. Phác đồ kháng sinh trong điều trị một sô bệnh NKHHCT
3.3.5.1. Viêm VA cấp tính
Trong số 838 trẻ mắc NKHHCT, có 42 trẻ viêm VA cấp tính, trong số đó 9 trẻ mắc kèm sốt siêu vi khuẩn. Tất cả các cháu bị viêm VA đều được điều trị bằng phác đồ một kháng sinh. Dưới đây là 5 kháng sinh được kê phổ biến trong điều trị viêm VA tại khoa Nhi bệnh viện.
Bảns 3.7. Năm KS sử dụng nhiều nhất trong viêm VA cấp tính
Kháng sinh Hình thức trả viện phí Chung BHYT TT SỐBN Tỷ lệ % SỐBN Tỷ lệ % SỐBN Tỷ lệ % Amoxicillin 3 75,0 0 0,0 3 7,1 Amoxicillin + Clavulanic 0 0,0 6 15,8 6 14,3 Cefuroxim 0 0,0 6 15,8 6 14,3 Cefixim 0 0,0 12 31,6 12 28,6 Cefpodoxim 0 0,0 4 10,3 4 9,5 Tổng số BN 4 38 42
Nhân xét
<♦ ở nhóm bệnh nhân BHYT có 3/4 bệnh nhân dùng amoxicilin chiếm 75%, tuy nhiên số bệnh nhân nhỏ nên thiếu tính khái quát.
❖ ở nhóm bệnh nhân TT, kháng sinh được lựa chọn nhiều nhất là ceíixim - một kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 - chiếm 31,6% trên tổng số bệnh nhân bị viêm VA cấp tính.
❖ Viêm VA là một loại nhiễm khuẩn thuộc đường hô hấp trên và theo phân loại của chương trình NKHHCT, đây là thể bệnh nhẹ, chưa cần dùng đến kháng sinh mà chỉ dùng các thuốc điều trị triệu chứng như hạ sốt, giảm ho, giảm xung huyết [27], [31]. Tuy nhiên 100% trẻ viêm VA đều được chỉ định dùng kháng sinh, trong đó chủ yếu là nhóm cephalosporin.
3.3.5.2.Vỉêm mũi họng cấp
Số trẻ bị viêm mũi họng là 298 trường hợp, trong đó có 110 trẻ thuộc nhóm BHYT, 188 trẻ thuộc nhóm TT. Kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm mũi họng được trình bày trong bảng dưới đây:
Bảng 3.8. Năm loại KS sử dụng nhiều nhất trong viêm mũi họng cấp
Kháng sinh Hình thức trả viện phí Chung BHYT TT SỐBN Tỷ lệ % SỐBN Tỷ lệ % SỐBN Tỷ lệ % Amoxicillin 76 69,1 3 1,6 79 26,5 Cephalexin 20 20,4 0 0,0 20 6,7 Cefuroxim acetil 0 0,0 38 20,2 38 12,8 Cefixim 0 0,0 47 25,0 47 15,8 Spiramycin 10 0,0 50 26,6 60 20,1 Tổng số BN 110 188 298 Nhân xét 39
❖ Viêm mũi họng thực chất không phải là một bệnh mà là một phản ứng cần thiết của trẻ. Bình thường chỉ cần cho trẻ nghỉ ngơi, giữ ấm, nhỏ mũi để phòng bội nhiễm và biến chứng viêm lan xuống đường hô hấp dưới. Trong trường hợp này, chỉ dùng kháng sinh khi có biến chứng [5], [30]. BYT cũng có khuyến cáo điều trị viêm mũi họng cấp trong trường hợp nước mũi màu vàng bằng kháng sinh amoxicilin 50mg/ kg cách mỗi 8 giờ, trong 14 ngày.
❖ Bảng 3.8. cho ta thấy, các bệnh nhân thuộc nhóm BHYT sử dụng chủ yếu là amoxycilin, chiếm tới 69,1%, giống như trong bệnh viêm V.A. ❖ Nhóm bệnh nhân TT sử dụng hai thuốc chiếm tỷ lệ cao hơn cả là:
cefixim - 25% và spiramycin - 26,6%. Hai kháng sinh này không có trong phác đồ điều trị viêm mũi họng cấp của BYT [3].
♦♦♦ Viêm mũi cấp tính thường do Staphylococcus aureus gây ra. Theo nghiên cứu của Lê Đăng Hà và cộng sự [13], mức độ nhạy cảm của
Staphylococcus aureus với kháng sinh Cefuroxim acetil (dạng uống) là 96,5%. Kristo cũng có nhận định như trên [27]. Trong khảo sát của chúng tôi, chỉ có 12,8% số trẻ được chỉ định Cefuroxim acetil, bằng một nửa số trẻ dùng cefixim. Các kháng sinh được ra đời sớm hơn vẫn được khuyến cáo sử dụng khi còn nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh, nhằm tránh hiện tượng vi khuẩn kháng lại những kháng sinh mới. Như vậy có thể thấy việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị chưa đạt được mục tiêu sử dụng kháng sinh hợp lý.
♦♦♦ Viêm họng cấp thường do virus gây ra [3], khi được hỏi, bác sỹ đã cho biết “những trường hợp này cố nên điều trị bằng kháng sinh hay không vẫn là vấn đề mà còn đang bàn cãi, thế nhưng theo quyển nguyên tắc điều trị bằng kháng sinh thì thường người ta cũng khuyên cáo là rất khố phân biệt hai căn nguyên (do vi khuẩn hay virus) và người ta cũng khuyên nên sử dụng kháng sinh phổ rộng”, '"lựa chọn đó thường là Cephalosporin như là cefixim” [BS nam]. Đây là một quan điểm chưa hợp lý. BYT đã khuyến cáo nên áp dụng nhiều biện
biện pháp để xác định căn nguyên gây bệnh, tránh lạm dụng kháng sinh phổ rộng, điều trị bao vây dẫn đến tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh này tăng cao [2].
3.3.53. Viêm Amỉdan cấp
Số trẻ bị viêm Amidan cấp là 75 trường hợp, trong đó có 7 trẻ thuộc nhóm BHYT, 68 trẻ thuộc nhóm TT. Năm thuốc kháng sinh sử dụng nhiều nhất trong điều trị viêm Amiđan.
Bảng 3»9. Năm loại KS sử dụng nhiều nhất trong viêm Amiđan cấp tính
Kháng sinh Hình thức trả viện phí Chung BHYT TT SỐBN Tỷ lệ % SỐBN Tỷ lệ % SỐBN Tỷ lệ % Amoxicillin 6 85,7 6 8,8 12 16,2 Amoxicillin + Clavulanic 0 0,0 14 20,6 12 16,2 Cefuroxim 0 0,0 10 14,7 11 14,9 Cefixim 0 0,0 24 35,3 24 32,4 Spiramycin 0 0,0 8 11,8 8 10,8 Tổng 6 68 74 Nhận xét:
Nguyên nhân gây bệnh viêm Amidan cấp thường là do Streptococcus pyogenes [3]. Theo hướng dẫn của BYT, chủng vi khuẩn này ở Việt Nam vẫn còn rất nhạy cảm với điều trị bằng penicilin cụ thể là penicilin V hoặc penicilin G, nhưng lại kháng lại tetracyclin và macrolid. Trong khảo sát chúng tôi nhận thấy, kháng sinh được lựa chọn ưu tiên nhất trong điều trị viêm Amidan là ceíixim, chiếm 32,4% và không nằm trong hướng dẫn trên. Mặt khác, spiramycin là kháng sinh thuộc nhóm macrolid vẫn được kê đofn với tỷ lệ là 10,8%. Có thể thấy đây là sự chênh lệch giữa khuyến cáo của BYT và thực tế điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Việt Nam - Cu Ba. Tuy nhiên cũng không có
cơ sứ để đánh giá sự hợp lý hay khỏrm tron« việc lựa chọn kháng sinh của thầy thuốc vì không có kết quá phân lập vi khuán gây bệnh. Một bác sỹ nữ đã làm việc 15 năm tại khoa cho biết; “ớ đây thật ra nến SÜU
khi clìẩii đoán ìiim kỉìáiig si/ì lì đồ, dê dưa ra khcìn^ si fill hợp lý lủ tốt ìihât nhưng vì điểu kiện à khoa là ởluyêh han đầu ììêii CŨII^ khôniị liav lcirn khíuig sinh đồ. T lì ứ hai ííê lcini klìâiìiỊ siiìli đồ thì cần thcfi i^ian dê mọc, cần dến 3 ngày. Mci nliiểii khi ở LaBo thì đâu có phai đủ hết các kháng sinh đê’met líim, có khi C(»ì bị khủng lất các clc)fi^ ch. Mììììi lựa
chọn khủng sinh chủ yếu theo kinh lìglìiệm Như vậy việc lựa chọn thuốc điều trị NKHHCT nói chung phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm điều trị của thầy thuốc.
33.5.4. Viêm p hế quản
Trong tống số 176 trẻ bị viêm đường hô hấp dưới đều được chán đoán viêm phế quán. Tất cá các trường hợp viêm phế quán, viêm phế quán co thắl và viêm phế quản mắc kèm sốt siêu vi trùng chúng tôi đều xếp chung vào nhóm viêm phế quản để đánh giá sử dụng kháng sinh. Sau đâv là báng thống kê các kháng sinh được dùng phổ biến trong điều trị viêm phế quán
Báng 3.10. Năm loại KS sử dụng nhiều nhất trong viêm phế quản
Kháng sinh Hình thức trá viện phí Chung BHYT TT SỐBN Tỷ lệ % SỐBN Tỷ lệ % SỐBN Tỷ lệ % C efaradin 7 14,6 0 0,0 7 4,0 Cefotaxim 12 25,0 34 27,2 46 26,6 Cefuroxim nalri 1 2,1 68 54,4 69 39,9 Cefixim 0 0,0 9 7,2 9 5,2 Spiramycin 24 50,0 0 .... ^ _ J 26 15S) Tổng sô' BN 48 1 125 1 173 1 Nhân xét:
*1* Với nhóm bệnh nhân BHYT. kháim sinh sử dụnsi chủ yếu là spiramycin chiếm 50%. Kháng sinh này được chi định điều Irị Ihay thế cho amoxicilin Irorm điều trị viêm phế quản [23], [3], Tuy nhiên BYT có khuyến cáo: Viêm phê quản cấp chủ yếu nguyên nhân do virus, không dùng kháng sinh. Với viêm phế nặng sử dụng amoxicilin 50m/kg/ 3 lần/14 ngày. Thực tế khảo sát chúng tôi nhận thấy, phần lớn trẻ khi bị viêm phế quản được chỉ định kháng sinh tiêm là Cefuroxim natri và cefotaxim. Tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân TT là 81,6% và chiếm 66,5% trong tổng số trẻ bị viêm phê quản. Đây cũng là sự khác biệt giữa thực tế điều trị và khuyến cáo điều trị.
*x* Quan điểm điều trị của bác sỹ nam là hệiìlì ÌIÔ hấp fiặiìi> như