> Chúng tôi đã đánh giá liều dùng chung trên 14 kháng sinh và liều dùng riêng của 11 thuốc. Ba thuốc còn lại là azithromycin, roxithromycin và cefaclor có số lượng bệnh nhân dùng quá nhỏ (< 5) nên chúng tôi không đánh giá riêng từng thuốc.
> Bảng liều khuyến cáo của từng kháng sinh (Phụ lục 3) được lấy từ Dược thư quốc gia [1]. Riêng kháng sinh cefixim không có trong dược thư nên chúng tôi đã tham khảo liều khuyên cáo dùng cho trẻ em trong cuốn “AHFS 2002 Drug Information” [23]. Dưới đây là tỷ lệ bệnh nhân được kê đúng liều, thấp hofn liều và cao hơn liều của từng kháng sinh.
.s & • ■M(« W) f i 'SÖ JS ^ Erythromycin Cefixim Cefotaxim Cefpodoxim Cefuroxim tiêm Cefuroxim uống Cefradin Cephalexin Cefadroxil Amox+Clav Amoxicilin 0% 20% 64.2 75.5 95.8 84.8 62.7 88.9 100 75.8 40% 60% 27.7 52.9 28.8 - 91.4 8.6 ...1 54.1 34.7 ị 10.2 Ị Ỉ 8.7 21.3 la Thấp hơn liều □ Đúng liều
□ Cao hơn liều
11.1
24.2
69.6 30.4
69.9 30.1 Tỷ lệ %
80% 100%
Hình 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân dùng đúng liều kháng sinh
Nhân xét
❖ Trong số 11 kháng sinh, chỉ có 1 kháng sinh được kê đúng liều khuyến cáo 100% là cephalexin.
❖ Hai kháng sinh ceíixim và spiramycin được sử dụng nhiều nhất với tần số lần lượt là 170/794 và 104/ 794, lại là hai kháng sinh có tỷ lệ kê theo liều khuyên cáo thấp nhất, dưới 55%. Có 1 trường hợp cháu bé 4,5 tháng tuổi được kê liều ceíixim cao trên gấp đôi liểu khuyên cáo để điều tậ bệnh viêm mũi họng.
♦t* Hai kháng sinh dùng đường tiêm là Cefuroxim natri và cefotaxim đêù có trường hợp kê thấp hơn và cao hơn liều khuyến cáo. Có 1 trường hợp mẹ của cháu bé thấy liều bác sỹ kê nhỏ hơn liều trong tờ hướng dẫn sử dụng trong bao thuốc đã xin phép bác sỹ tăng liều và bác sỹ đã sửa đơn kê nhầm. Những trường hợp kê nhầm đơn dù ít hay nhiều cũng ảnh hưởng không tốt đến tình trạng bệnh và sức khoẻ của trẻ. Với 14 kháng sinh được chỉ định, chỉ có 64,2% bệnh nhân được kê đơn đúng liều khuyên cáo, 27,7% trường hợp kê quá liều. Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc thấp hơn liều là 8,1%. Việc kê kháng sinh chưa đúng liều cũng là một chỉ tiêu đánh giá sử dụng kháng sinh không hợp lý.
3.3.5. Phác đồ kháng sinh trong điều trị một sô bệnh NKHHCT
3.3.5.1. Viêm VA cấp tính
Trong số 838 trẻ mắc NKHHCT, có 42 trẻ viêm VA cấp tính, trong số đó 9 trẻ mắc kèm sốt siêu vi khuẩn. Tất cả các cháu bị viêm VA đều được điều trị bằng phác đồ một kháng sinh. Dưới đây là 5 kháng sinh được kê phổ biến trong điều trị viêm VA tại khoa Nhi bệnh viện.
Bảns 3.7. Năm KS sử dụng nhiều nhất trong viêm VA cấp tính
Kháng sinh Hình thức trả viện phí Chung BHYT TT SỐBN Tỷ lệ % SỐBN Tỷ lệ % SỐBN Tỷ lệ % Amoxicillin 3 75,0 0 0,0 3 7,1 Amoxicillin + Clavulanic 0 0,0 6 15,8 6 14,3 Cefuroxim 0 0,0 6 15,8 6 14,3 Cefixim 0 0,0 12 31,6 12 28,6 Cefpodoxim 0 0,0 4 10,3 4 9,5 Tổng số BN 4 38 42
Nhân xét
<♦ ở nhóm bệnh nhân BHYT có 3/4 bệnh nhân dùng amoxicilin chiếm 75%, tuy nhiên số bệnh nhân nhỏ nên thiếu tính khái quát.
❖ ở nhóm bệnh nhân TT, kháng sinh được lựa chọn nhiều nhất là ceíixim - một kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 - chiếm 31,6% trên tổng số bệnh nhân bị viêm VA cấp tính.
❖ Viêm VA là một loại nhiễm khuẩn thuộc đường hô hấp trên và theo phân loại của chương trình NKHHCT, đây là thể bệnh nhẹ, chưa cần dùng đến kháng sinh mà chỉ dùng các thuốc điều trị triệu chứng như hạ sốt, giảm ho, giảm xung huyết [27], [31]. Tuy nhiên 100% trẻ viêm VA đều được chỉ định dùng kháng sinh, trong đó chủ yếu là nhóm cephalosporin.
3.3.5.2.Vỉêm mũi họng cấp
Số trẻ bị viêm mũi họng là 298 trường hợp, trong đó có 110 trẻ thuộc nhóm BHYT, 188 trẻ thuộc nhóm TT. Kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm mũi họng được trình bày trong bảng dưới đây:
Bảng 3.8. Năm loại KS sử dụng nhiều nhất trong viêm mũi họng cấp
Kháng sinh Hình thức trả viện phí Chung BHYT TT SỐBN Tỷ lệ % SỐBN Tỷ lệ % SỐBN Tỷ lệ % Amoxicillin 76 69,1 3 1,6 79 26,5 Cephalexin 20 20,4 0 0,0 20 6,7 Cefuroxim acetil 0 0,0 38 20,2 38 12,8 Cefixim 0 0,0 47 25,0 47 15,8 Spiramycin 10 0,0 50 26,6 60 20,1 Tổng số BN 110 188 298 Nhân xét 39
❖ Viêm mũi họng thực chất không phải là một bệnh mà là một phản ứng cần thiết của trẻ. Bình thường chỉ cần cho trẻ nghỉ ngơi, giữ ấm, nhỏ mũi để phòng bội nhiễm và biến chứng viêm lan xuống đường hô hấp dưới. Trong trường hợp này, chỉ dùng kháng sinh khi có biến chứng [5], [30]. BYT cũng có khuyến cáo điều trị viêm mũi họng cấp trong trường hợp nước mũi màu vàng bằng kháng sinh amoxicilin 50mg/ kg cách mỗi 8 giờ, trong 14 ngày.
❖ Bảng 3.8. cho ta thấy, các bệnh nhân thuộc nhóm BHYT sử dụng chủ yếu là amoxycilin, chiếm tới 69,1%, giống như trong bệnh viêm V.A. ❖ Nhóm bệnh nhân TT sử dụng hai thuốc chiếm tỷ lệ cao hơn cả là:
cefixim - 25% và spiramycin - 26,6%. Hai kháng sinh này không có trong phác đồ điều trị viêm mũi họng cấp của BYT [3].
♦♦♦ Viêm mũi cấp tính thường do Staphylococcus aureus gây ra. Theo nghiên cứu của Lê Đăng Hà và cộng sự [13], mức độ nhạy cảm của
Staphylococcus aureus với kháng sinh Cefuroxim acetil (dạng uống) là 96,5%. Kristo cũng có nhận định như trên [27]. Trong khảo sát của chúng tôi, chỉ có 12,8% số trẻ được chỉ định Cefuroxim acetil, bằng một nửa số trẻ dùng cefixim. Các kháng sinh được ra đời sớm hơn vẫn được khuyến cáo sử dụng khi còn nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh, nhằm tránh hiện tượng vi khuẩn kháng lại những kháng sinh mới. Như vậy có thể thấy việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị chưa đạt được mục tiêu sử dụng kháng sinh hợp lý.
♦♦♦ Viêm họng cấp thường do virus gây ra [3], khi được hỏi, bác sỹ đã cho biết “những trường hợp này cố nên điều trị bằng kháng sinh hay không vẫn là vấn đề mà còn đang bàn cãi, thế nhưng theo quyển nguyên tắc điều trị bằng kháng sinh thì thường người ta cũng khuyên cáo là rất khố phân biệt hai căn nguyên (do vi khuẩn hay virus) và người ta cũng khuyên nên sử dụng kháng sinh phổ rộng”, '"lựa chọn đó thường là Cephalosporin như là cefixim” [BS nam]. Đây là một quan điểm chưa hợp lý. BYT đã khuyến cáo nên áp dụng nhiều biện
biện pháp để xác định căn nguyên gây bệnh, tránh lạm dụng kháng sinh phổ rộng, điều trị bao vây dẫn đến tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh này tăng cao [2].
3.3.53. Viêm Amỉdan cấp
Số trẻ bị viêm Amidan cấp là 75 trường hợp, trong đó có 7 trẻ thuộc nhóm BHYT, 68 trẻ thuộc nhóm TT. Năm thuốc kháng sinh sử dụng nhiều nhất trong điều trị viêm Amiđan.
Bảng 3»9. Năm loại KS sử dụng nhiều nhất trong viêm Amiđan cấp tính
Kháng sinh Hình thức trả viện phí Chung BHYT TT SỐBN Tỷ lệ % SỐBN Tỷ lệ % SỐBN Tỷ lệ % Amoxicillin 6 85,7 6 8,8 12 16,2 Amoxicillin + Clavulanic 0 0,0 14 20,6 12 16,2 Cefuroxim 0 0,0 10 14,7 11 14,9 Cefixim 0 0,0 24 35,3 24 32,4 Spiramycin 0 0,0 8 11,8 8 10,8 Tổng 6 68 74 Nhận xét:
Nguyên nhân gây bệnh viêm Amidan cấp thường là do Streptococcus pyogenes [3]. Theo hướng dẫn của BYT, chủng vi khuẩn này ở Việt Nam vẫn còn rất nhạy cảm với điều trị bằng penicilin cụ thể là penicilin V hoặc penicilin G, nhưng lại kháng lại tetracyclin và macrolid. Trong khảo sát chúng tôi nhận thấy, kháng sinh được lựa chọn ưu tiên nhất trong điều trị viêm Amidan là ceíixim, chiếm 32,4% và không nằm trong hướng dẫn trên. Mặt khác, spiramycin là kháng sinh thuộc nhóm macrolid vẫn được kê đofn với tỷ lệ là 10,8%. Có thể thấy đây là sự chênh lệch giữa khuyến cáo của BYT và thực tế điều trị tại khoa Nhi bệnh viện Việt Nam - Cu Ba. Tuy nhiên cũng không có
cơ sứ để đánh giá sự hợp lý hay khỏrm tron« việc lựa chọn kháng sinh của thầy thuốc vì không có kết quá phân lập vi khuán gây bệnh. Một bác sỹ nữ đã làm việc 15 năm tại khoa cho biết; “ớ đây thật ra nến SÜU
khi clìẩii đoán ìiim kỉìáiig si/ì lì đồ, dê dưa ra khcìn^ si fill hợp lý lủ tốt ìihât nhưng vì điểu kiện à khoa là ởluyêh han đầu ììêii CŨII^ khôniị liav lcirn khíuig sinh đồ. T lì ứ hai ííê lcini klìâiìiỊ siiìli đồ thì cần thcfi i^ian dê mọc, cần dến 3 ngày. Mci nliiểii khi ở LaBo thì đâu có phai đủ hết các kháng sinh đê’met líim, có khi C(»ì bị khủng lất các clc)fi^ ch. Mììììi lựa
chọn khủng sinh chủ yếu theo kinh lìglìiệm Như vậy việc lựa chọn thuốc điều trị NKHHCT nói chung phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm điều trị của thầy thuốc.
33.5.4. Viêm p hế quản
Trong tống số 176 trẻ bị viêm đường hô hấp dưới đều được chán đoán viêm phế quán. Tất cá các trường hợp viêm phế quán, viêm phế quán co thắl và viêm phế quản mắc kèm sốt siêu vi trùng chúng tôi đều xếp chung vào nhóm viêm phế quản để đánh giá sử dụng kháng sinh. Sau đâv là báng thống kê các kháng sinh được dùng phổ biến trong điều trị viêm phế quán
Báng 3.10. Năm loại KS sử dụng nhiều nhất trong viêm phế quản
Kháng sinh Hình thức trá viện phí Chung BHYT TT SỐBN Tỷ lệ % SỐBN Tỷ lệ % SỐBN Tỷ lệ % C efaradin 7 14,6 0 0,0 7 4,0 Cefotaxim 12 25,0 34 27,2 46 26,6 Cefuroxim nalri 1 2,1 68 54,4 69 39,9 Cefixim 0 0,0 9 7,2 9 5,2 Spiramycin 24 50,0 0 .... ^ _ J 26 15S) Tổng sô' BN 48 1 125 1 173 1 Nhân xét:
*1* Với nhóm bệnh nhân BHYT. kháim sinh sử dụnsi chủ yếu là spiramycin chiếm 50%. Kháng sinh này được chi định điều Irị Ihay thế cho amoxicilin Irorm điều trị viêm phế quản [23], [3], Tuy nhiên BYT có khuyến cáo: Viêm phê quản cấp chủ yếu nguyên nhân do virus, không dùng kháng sinh. Với viêm phế nặng sử dụng amoxicilin 50m/kg/ 3 lần/14 ngày. Thực tế khảo sát chúng tôi nhận thấy, phần lớn trẻ khi bị viêm phế quản được chỉ định kháng sinh tiêm là Cefuroxim natri và cefotaxim. Tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân TT là 81,6% và chiếm 66,5% trong tổng số trẻ bị viêm phê quản. Đây cũng là sự khác biệt giữa thực tế điều trị và khuyến cáo điều trị.
*x* Quan điểm điều trị của bác sỹ nam là hệiìlì ÌIÔ hấp fiặiìi> như là viêm plìếcỊiiảii, viêm phổi thì dìiììiị klìáỉìíỊ sinh tiêm”, và của một bác sỹ nữ khác thì "một sô tì hợp viêm plìé íỊndiì CŨI1Í> có thê
dùng khíhìg sinlì Iiốiìi>. NlìiúiỊ^ đa plìần ìc) clùiìíỊ kliáiìí> sin lì tiêm. Viêm phê ¿Ịiiàiì d ễ xnỏìiíị viêm p lìô i vì hệnlỉ lý à trẻ con là lan toà, lan n ít nlìcinìì Miốiìg p h ô i ìĩêìì p lìà i ílùiiíỊ klìáiií> siiilì tiêm d ể khốn
chế” . Tuy có một sô quan điểm khác nhau nhưng trong điều trị thực tế vẫn cho thấy tỷ lệ dùng kháng sinh tiêm trong điều trị viêm phế quán là đa số.
*1* Những nhận định như trên cho thấy, quan điểm của bác sỹ là kháng sinh tiêm cần thiết cho điều trị viêm phế quản. Trong bảng 3.10, tý lệ bệnh nhân BHYT sử dụng thuốc tiêm chỉ là 1/ 4 (chiếm 25,0%) tổng sô bệnh nhân BHYT. Như vậy phải chăng có mâu thuẫn trong quan điểm điều trị và thực tế điều trị của thầy thuốc? Có lẽ sẽ khó có câu trá lời vì việc kê đơn trong điều trị BHYT phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Và ban thân bác sỹ cũng cho rằng ’’^troììi’ một sô fnf(yiií> hợp thì
t l ì i i ô c B H Y T (lùiiíỊ cũiii^ có lìiệti q n íi l ì / i i i ' l à troiìí> cúc t n i W i í ’ hợp nliẹ, còìì í r oi ií Ị lìlìữiìiị fi'iió'iií^ hợp lìặiìíỊ l i l i l í N K H H d i ỉ ớ i thì tììeo kiìiìì l ì ^ l ì i ệ m ílìì mìi ìl ì t l ìâ y klìôiìíỊ hiệu c/iiíi. Tlìuôc n ộ i tìù k l ì ó i i i ’ ÍỈKỢC t ối
IRS' ///7]. Đây cũng có Ihê là mệ)l Ironii nhữne nguyên nhân khiến bác
Đây cũng có thể là một trong những nguyên nhân khiến bác sỹ ít kê đơn thuốc nội (chủ yếu nằm trong danh mục thuốc BHYT). Vói phạm vi nghiên cứu của đề tài, chúng tôi chưa thể đánh giá được tính hợp lý của những lựa chọn trên, cần có thêm đề tài nghiên cứu để thấy rõ hiệu quả của việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị của thầy thuốc.
PHẦN 4
KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT
Sau thời gian nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc trong điều trị NKHHCT tại khoa Nhi bệnh viện Việt Nam - Cu Ba, chúng tôi đưa ra một số kết luận và đề xuất sau đây:
4.1. KẾT LUẬN
> Tháng 3/ 2006, có 838 trẻ mắc NKHHCT đến khám và điều trị tại khoa Nhi, trong đó có 202 trường hợp thuộc diện BHYT chi trả, 636 trường hợp tự thanh toán tiền viện phí (TT).
> Trên 50% trẻ mắc NKHHCT là ở nhóm dưới 5 tuổi ở cả trẻ nam và trẻ nữ. Trẻ mắc NKHH trên chiếm 78,9%, trong đó trẻ thuộc nhóm tuổi đi học bị viêm mũi họng nhiều nhất (58,8%).
> Số thuốc trung bình/ bệnh nhân là 3,07 thuốc. Đa số thuốc được kê theo tên biệt dược (92%) trong tổng số 2570 đầu thuốc.
> 94,7% số trẻ mắc NKHHCT được điều trị bằng kháng sinh. Tỷ lệ trẻ được kê vitamin là 14,2%, trong đó tập trung chủ yếu ở nhóm bệnh nhân BHYT.
> Có 14 loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị NKHHCT tại khoa Nhi, trong đó 9/ 13 thuốc thuộc nhóm p - lactam với 7/12 thuốc là nhóm cephalosporin. Kháng sinh tiêm được kê ở bệnh nhân BHYT là 7%, ở bệnh nhân TT là 14%.
> Có 64,2% trong tổng số bệnh nhân được kê đơn kháng sinh đúng liều. Tỷ lệ kê cao hơn liều là 27,7%, thấp hơn liều là 8,1%. Cephalexin là thuốc duy nhất được chỉ định đúng liều 100%. Kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là ceíixim và spiramycin có tỷ lệ kê đúng liều thấp nhất (< 55%).
> Kháng sinh sử dụng chủ yếu của nhóm bệnh nhân BHYT ở các bênh viêm VA, viêm mũi họng, viêm Amidan là amoxicilin (chiếm >
75%). Kháng sinh được kê nhiều nhất để điều trị các bệnh này ở nhóm bệnh nhân TT là cefixim.
> Trong viêm phế quản, kháng sinh sử dụng nhiều nhất trong nhóm BHYT là spiramycin (50,0%), trong nhóm TT là Cefuroxim natri (54,4%).
4.2 ĐỂ XUẤT
Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi mạnh dạn đưa ra một số kiến nghị sau:
> Tăng đầu tư và xây dựng danh mục thuốc BHYT đảm bảo điều trị cho bệnh nhân thuộc đối tượng này.
> Bệnh viện nên tổ chức các lớp tập huấn, hưótig dẫn sử dụng kháng sinh và cập nhật tình hình kháng thuốc của vi khuẩn tới bác sỹ điều trị và dược sỹ lâm sàng nhằm đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả.
> Đề tài của chúng tôi thực hiện được một số bước trong giai đoạn đầu - giai đoạn “điều tra, nghiên cứu” - của phương pháp đánh giá sử dụng thuốc. Chúng tôi rất mong rằng sẽ có những đề tài thực hiện các giai đoạn tiếp theo - giai đoạn “can thiệp” - góp phần nâng cao hơn nữa chất lượng sử dụng thuốc nói chung và kháng sinh nói riêng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Bộ Y tế (2002), Dược thư quốc gia Việt Nam.
2. Bộ Y tế (2005), “Sử dụng kháng sinh hợp lý (vi khuẩn, sự kháng kháng sinh và nhiễm trùng bệnh viện)”, Tài liệu tập huấn sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị, tr. 49-72.
3. Bộ Y tế (2005), “Sử dụng kháng sinh trong một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp”, Tài liệu tập huấn sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị, tr. 175 - 190. 4. Bộ môn Dược lâm sàng - Trường đại học Dược Hà Nội (2004), Dược lâm
sàng đại cương, NXB Y học, tr. 182 - 263,
5. Bộ môn Dược lâm sàng - Trường đại học Dược Hà Nội (2001), Dược lâm sàng và điều trị, NXB Y học, tr. 118 - 132,