Kết quả khảo sát cho thấy thuốc được kê các đường dùng sau: đường uống, đưòfng tiêm tĩnh mạch và khí dung, ở đây chúng tôi muốn phân chia đường tiêm tĩnh mạch thành hai đường để thuận lợi cho việc so sánh, đó là: đường tiêm (tiêm trực tiếp vào tĩnh mạch) và đường truyền tĩnh mạch. Ngoài ra tất cả bệnh nhân các bệnh nhân được kê thuốc tiêm và khí dung vẫn được kê thuốc uống, nên chúng tôi so sánh tỷ lệ bệnh nhân chỉ sử dụng đường uống của hai nhóm BHYT và TT.
Tỷ lệ % 100n 90 80 70 60 50 40 30- 20- 10 0 94 ^ ^ 8 6 . 8 ■ bh yt □ TT Đưòng dùng Đường tiêm Truyền tĩnh Khí dung Đường uống
mạch
Hình 3.5. Đường dùng thuốc theo hình thức chi trả viện phí.
Nhân xét
♦♦♦ Tỷ lệ bệnh nhân BHYT dùng đường tiêm và truyền tĩnh mạch ít hơn bệnh nhân TT. Nguyên nhân là bệnh nhân BHYT chỉ được kê thuốc tiêm và dịch truyền trong khi điều trị nội trú, con số này cũng không đáng kể (13/58 bệnh nhân nội trú được kê dịch truyền, 13/ 58 bệnh nhân nội trú được kê thuốc tiêm). Thuốc tiêm ở nhóm bệnh nhân TT được kê nhiều hơn vì theo bác sỹ “thuốc bên ngoài (ngoài danh mục thuốc bảo hiểm) phong phú hơn ” và “kê đơn cũng thoải mái hơn ”
[55 nữ]. Bệnh nhân sử dụng dịch truyền hầu hết trong các trường hợp được chẩn đoán NKHHCT có kèm sốt siêu vi trùng, ngay cả khi chưa sốt cao và mất nước nhiều. Tuy nhiên, sự khác nhau về tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc theo đường tiêm và dùng dịch truyền giữa hai nhóm bệnh nhân BHYT và TT không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05).
❖ Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc khí dung ở nhóm TT nhiều hcm tỷ lệ này ở nhóm BHYT (P < 0,05). Khí dung chỉ được dùng cho hỗn hợp thuốc Pulmicort + Ventolin để giảm cơn co thắt phế quản ở bệnh nhân viêm phế quản. Nhóm thuốc này cũng có trong danh mục thuốc BHYT, tuy tỷ lệ viêm phế quản ở hai nhóm bệnh như nhau (hình 3.2)
nhưng tại sao nhóm bộnh nhân BHYT lại ít sửdụn« khí dung? Theo bác sỹ điều trị, thuốc BHYT “ klìôiìg thể nìiiéu lựa cliọii lìlìii' thiiốc d’ ngoài dược vì /ìó phụ thuộc nhiêu vào tiền, trần hâo hiểm, tiền điều írị một lìgciỵ, hạn chế nììững điểu cíííy tất nìiiêìì là khó kìỉăn lìơiì ké đơn ở lìgoài ” [BS nam]. Điều này nói lên rằng, việc điều trị trong BHYT phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố; bác sỹ kê đơn, danh mục thuốc BHYT, giá trần BHYT và chắc chắn sẽ ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị của bệnh nhân nhóm BHYT.
3.2.4. Các nhóm thuốc sử dụng trong điều trị NKHHCT
Thuốc điều trị NKHHCT có thê chia thành hai nhóm thuốc:
> Nhóm thuốc điều trị nguyên nhân bao gồm các nhóm kháng sinh > Nhóm thuốc điều trị triệu chứng trong đó có: thuốc giảm ho, long
đờm; thuốc giảm đau, hạ sốt, corticoid.
Ngoài ra còn có các thuốc bổ trợ khác như: vitamin, dịch truyền...Dưới đây là thống kê các nhóm thuốc và tỷ lệ trẻ được kê trons điều trị NKHHCT.
Bảns 3.4. Các nhóm thuốc sử dụng trong điều trị NKHHCT
Hình thức chi trả viện phí Tổng Nhóm thuốc BHYT TT p Sô BN % Sô BN % Sỏ BN % Kháng sinh 189 93,6 605 95,1 p>0,05 794 94,7 Thuốc giám ho, long ctờm 157 22,3 454 28,6 p > 0,05 611 72,9 Corticoid 4 2.0 53 8,3 p < 0,05 57 6,8 Dịch truyền 13 6,4 66 10,4 p > 0,05 78 9,3 Vitamin ^ 68 ^3^3,7 51 ___ỉ 8.0 p< 0.001 119 14,2 Hạ sốt, !iỉam dau 120 ỉi 59.4 316 ! 49.7 i p > 0.05 436 ^527o 1 1 ị [ Tổng 202 1 _ . ... 1 ^636... ì 838 1i Nlicìiì xét 27
♦♦♦ Theo kết quả thu thập từ bệnh án và đơn thuốc bác sỹ kê cho trẻ bị NKHHCT đến khám, đã cho thấy hầu hết các trẻ đều được kê kháng sinh (94,7%). ở hai đối tượng bệnh nhân là BHYT và TT tỷ lệ đó cũng rất cao >93% , điều này phù hợp với tỷ lệ trẻ được kê kháng sinh (99,2%) trong nghiên cứu của Nguyễn Tiến Dũng [10] thực hiện tại các Bệnh viện huyện thuộc 3 tỉnh: Nam Định, Hải Dương, Hà Tây. Vì kháng sinh chỉ được dùng trong trường hợp nhiễm bệnh do vi khuẩn nên tỷ lệ này trong nghiên cứu của chúng tôi cao có thể được giải thích rằng; hoặc ngẫu nhiên các bệnh nhân NKHHCT đến khám có căn nguyên gây bệnh là vi khuẩn, hoặc do quan điểm lựa chọn thuốc của bác sỹ khi không có điều kiện chẩn đoán xác định.
Nhóm thuốc điều trị triệu chứng được kê với tỷ lệ ít hơn, nhiều nhất là nhóm giảm ho long đờm (phần lớn có chứa acetylcystein) và nhóm hạ sốt, giảm đau (chủ yếu là paracetamol). Trên 50% số trẻ được kê thuốc hạ sốt do hầu hết trẻ mắc NKHHCT đều kèm theo triệu chứng sốt cao và đều được hướng dẫn đầy đủ về cách sử dụng.
♦♦♦ Tỷ lệ kê đơn các nhóm thuốc kháng sinh, giảm ho long đờm, dịch truyền và giảm đau, hạ sốt ở hai đối tượng bệnh nhân BHYT và TT khác nhau không có ý nghĩa thống kê ( p > 0,05).
♦♦♦ Sự khác biệt lớn nhất là tỷ lệ kê vitamin ở bệnh nhân BHYT lớn hơn hẳn bệnh nhân nhóm TT (P < 0,001). Các vitamin được kê cho bệnh nhân bảo hiểm y tế chủ yếu là vitamin c. Bác sỹ thường có thói quen kê đofn cho những trưòfng hợp BHYT điều trị ngoại trú như nhau, bao gồm: amoxicilin, paracetamol và vitamin c. Với bệnh nhân TT, hầu như một đơn của họ đã có ít nhất 3 thuốc nên hiếm trường hợp bác sỹ kê thêm vitamin, trừ khi bố mẹ trẻ yêu cầu kê thêm một thuốc bổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân được kê vitamin không cao (14,2%) chứng tỏ đã có sự cân nhắc trong kê đơn của các bác sỹ.
3.2.5.Tình hình sử dụng thuốc theo phân loại ATC
Hệ thống phân loại ATC được coi là một công cụ để tiến hành các nghiên cứu về thuốc nhằm nâng cao chất lượng sử dụng thuốc, ở đây chúng tôi chỉ phân loại các thuốc theo mã thứ nhất (cơ quan và hệ thống mà thuốc tác dụng). Các mã thuốc trong hình bao gồm các nhóm chính;
A: Thuốc tác dụng lên hệ tiêu hoá và chuyển hoá B: Thuốc tác dụng lên máu và cơ quan tạo máu J: Kháng sinh có tác dụng toàn thân
N: Thuốc tác dụng lên hệ thần kinh R: Thuốc tác dụng lên hệ hô hấp
TooTỷ lệ %
0 20 40 60 80
Hình 3.6. Tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân theo phân loại ATC
Nhân xét
❖ Theo phân loại ATC có 6 nhóm thuốc được sử dụng.
❖ Trong tổng số 838 trẻ mắc NKHHCT trong vòng một tháng, có phần lófn trẻ được kê nhóm thuốc kháng khuẩn (J - 94,7%) và nhóm thuốc tác dụng lên hệ thống hô hấp (R - 72,9%). Rõ ràng, việc điều trị NKHHCT sử dụng nhiều hai nhóm thuốc này là hợp lý. Nhóm thuốc N chiếm tỷ lệ khá cao (52%). Hai nhóm thuốc N và J cũng là hai nhóm thuốc có tỷ lệ sử dụng cao nhất trong cộng đồng [8]. Các nhóm thuốc A, B chỉ là hai nhóm thuốc được kê bổ trợ cho một số triệu chứng mắc kèm NKHHCT như: mất nước, rối loạn tiêu hoá.
3.3. KHÁNG SINH TRONG ĐlỂU TRỊ NKHHCT
3.3.1. Danh mục và tỷ lệ các nhóm KS dùng trong điều trị NKHHCT
Bảng 3.5. Danh mục kháng sinh sử dụng
STT Nhóm KS Tên gốc Biệt dược Dạng thuốc Hàm lượng Đường dùng 1 Peniciilin Amoxicillin Ospamox Clamoxyl -Viên nén 500mg -Gói bột 250mg Uống Amoxicillin + Clavulanic Augmentin -Viên nén 250mg, 500mg Uống 2 n n ■T3 o' v> T50 3’ Thế h ệl
Cefadroxil Oracefal -Bột pha xirô 250mg/ 5ml
Uống
Cephalexin Cephalexin -Viên nang 500mg Uống Cefradin Megacef -Viên nang 500mg Uống Thế
hệ 2
Cecfalor Ceclor -Bột pha hỗn dịch uống 250/ 5ml Uống Cefuroxim Zinnat Cefuroxim -Viên nén 125mg,250mg -Bột pha hỗn dịch uống 125mg/ 5 ml -Lọ bột pha tiêm tĩnh mạch 750mg Uống Tiêm Thế hệ 3
Cefotaxim Claforan -Lọ bột pha tiêm Ig Tiêm Cefpodoxim Cepodem -Lọ bột pha hỗn dịch
uống 50mg/ 5ml Uống Cefixim Cifex Cemax - Bột pha hỗn dịch uống 125mg/ 5ml Uống 3 Macrolid
Erythromycin Erythrox Bột pha hỗn dịch uống 125mg/5ml
Uống
Azihromycin Zithromax Viên nén 500mg Uống Spiramycin Rovamycin Viên bao phin
3MUI,1MUI
Uống
Qua bảng trên cho thấy
❖ Có 14 loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị NKHHCT (với 17 tên biệt dược khác nhau). Các kháng sinh thuộc 2 nhóm: ß - lactam và macrolid.
♦t* Nhóm ß - lactam được kê phổ biến chiếm 9/13 thuốc được kê. Điều này cũng được Nguyễn Hữu Thuyên [17] khẳng định khi nghiên cứu về chủng loại và lựa chọn thuốc chống nhiễm khuẩn của hội đồng thuốc và điều trị tại các trung tâm y tế huyện, thành phố, tỉnh Đaklak cho thấy: nhóm ß - lactam được sử dụng nhiều nhất với 52 loại, chiếm 19,3 % số kháng sinh được kê. Sự ra đời của nhiều loại thuốc và biệt dược, đồng thời sự kháng thuốc của vi khuẩn ngày càng tăng dẫn nên việc lựa chọn kê đơn kháng sinh cũng rất đa dạng. Các thầy thuốc tại khoa Nhi có xu hướng lựa chọn nhiều kháng sinh Cephalosporin (chiếm 7/14 kháng sinh).
❖ Trong các kháng sinh được lựa chọn trong điều trị, có hai kháng sinh tiêm đều thuộc nhóm Cephalosporin là: Cefuroxim natri và cefotaxim, trong đó cefotaxim thuộc danh mục thuốc BHYT.
❖ Tỷ lẽ các nhóm kháng sinh sử dung trong điều tri NKHHCT ở trẻ
70.2 25.9 20.1 ầ ' J L _ Z / ■ BHYT □ TT
Penicillin Cephalosporin Macrolid
Hình 3.7. Các nhóm kháng sinh sử dụng trong điều trị NKHHCT ở trẻ em
♦> Tỷ lệ dùng kháng sinh nhóm penicilin và cephalosporin của hai nhóm bệnh nhân BHYT và TT khác nhau ró ý nghĩa thống kê (P < 0,05), nhưng có không sự khác nhau về sử dụng kháng sinh nhóm macrolid (P>0,05).
Với bệnh nhân BHYT, kháng sinh phân nhóm penicilin được sử dụng nhiều nhất (54%). Trong khi nhóm bệnh nhân TT lại được chỉ định cephalosporin nhiều nhất (70,2%). Lý do được bác sỹ giải thích như sau: ''thuốc hào hiểm C()n hạn chê, trong danh mục BHYT nhiều khi
cỏn cung ứng không đủ ”, “chít yếu là thuốc nội như anioxicilin, cephalexin ” và “điển trị ii^ocii thuốc phoììịị phú hơn và có nliiểỉi lựa chọn Ìì(fn ”, “đặc hiệt nhóm ceplìulosporiiì ” [BS ///?]. Đây cũng là sự khác biệt giữa thực tế điều trị và khuyến cáo. Các thuốc theo khuyến cáo chủ yếu là nhóm penicilin. Khi được hỏi đến khuyến cáo điều trị, các bác sỹ đều trả lời "diên trị theo ììỊịuyêìì tắc của klìiiyéìì cào tìiôi, (ÒIÌ thuốc tììì sử cỉiỊìig nlìtĩ/ìíỊ tììiỉốc cĩaii^ tììịnìì ììíUìh lìiệiì nay” [BS nữ].
*1* Như vậy có thể thấy sự khác nhau trong lựa chọn các nhóm kháns sinh điều trị ở 2 nhóm bệnh nhân không phải do tính chất bệnh khác nhau (sự khác nhau về mức độ bệnh NKHHCT ở hai nhóm bệnh không không có ý nghĩa thống kê -- hình 3.2), mà có thê một phần do thói quen kê đơn khồng hợp lý của thầy thuốc. Qua thời gian Ihu thập đơn chúng tôi nhận thấy, bác sỹ khi kê đơn cho bệnh nhân BHYT đều kê theo thói quen, lựa chọn amoxicilin cho cả bệnh nặng và nhẹ, trong khi bản thân bác sỹ nhận thấy “thuốc nội diéu tri kìiôiìỊị hiện qiur \BS ìũ(\.
3.3.2. Đường dùng kháng sinh
Các kháng sinh dùng trong ctiẻu Irị NKHHCT tại khoa Nhi bệnh viện được kê cto’n theo hai đườtm dùnii là; uống Vci tiêm tình mạch, ớ đây chúnii lôi tính ly lệ đườníi dùriiz tronii số bệnh nhân sử dụns khánti sinh:
nhóm bệnh nhân BHYT là 189 trường hợp và nhóm bệnh nhân TT là 605 trường hợp. Kết quả thu được như sau:
Nhóm bệnh nhân TT Đường Đường uống uống 86% 93% ... Nhóm bệnh nhân BHYT ~ ■ ■ Đưòng tiêm 7%
Hình 3.8. Đường dùng kháng sinh theo hình thức chi trả viện phí
Nhân xét
♦♦♦ Kháng sinh được kê chủ yếu dưới dạng uống. Số liệu ở phần khảo sát trên (hình 3.2) đã cho thấy, có tới 78,9% trẻ vào khám được chẩn đoán là NKHH trên. Theo hưóìig dẫn của chương trình NKHHCT quốc gia [17], NKHH trên là một thể bệnh có thể kiểm soát được và chưa cần dùng kháng sinh hoặc chỉ cần dùng kháng sinh đường uống để điều trị khỏi bệnh. Do vậy việc kê kháng sinh đường uống với tỷ lệ cao là phù hợp với mô hình bệnh NKHHCT tại khoa.
♦> Quan điểm của bác sỹ điều trị cho rằng "'kháng sinh tiêm ở đây hầu như 100% là thuốc theo đường tĩnh mạch, theo tôi là kháng sinh
đương tiêm tốt hơn đường uống vì tác dụng nhanh ”, ”ở trẻ con thì cố
đặc điểm là hấp thu đường qua tiêu hoá không được tốt lắm, thì dùng
kháng sinh tiêm, ở trẻ hay bị nôn, nên những trường hợp đố cũng dùng kháng sinh tiêm'’' [BS nam]. Như vậy theo thầy thuốc thì sử dụng kháng sinh đưcmg tiêm là tốt và không hạn chế dùng ở lứa tuổi
nào. Tuy nhiên các khuyến cáo đều cho rằng đườniĩ uốniỉ luôn là đường ưu tiên [4].
♦♦♦ Mặt khác, lỷ lệ dùng kháng sinh đường tiêm ở bệnh nhân BHYT (6,9%) thấp hơn ở bệnh nhân TT ( 13,7%) trong khi tỷ lệ NKHH dưới ở nhóm bệnh nhân BHYT (21,1%) cao hơn ở nhóm bệnh nhân TT (24,2%) (hình 3.2). Phải chăng có sự chưa tương xứng giữa mức độ nặng của bệnh và hướng điều trị của thầy thuốc? Theo bác sỹ cho biết ""tlìuôc hào hiểm cơ số cc>n hạn chế, troìHị daỉììi mục BHYT thì ìihiêu khi lcì C()n ciiiìg ứng không đủ, cố thời điểm hệnh ììhìiìi đến nu)
có thuốc BHYT còn thiên, thiếu ccỉ về C(f số, mcí cũiii> thay dổi liên
tục”, "tììực sự klìó kììãìi cho hác sỹ kììi diều tvị" [BS nam]. Do vậy câu trả lời còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Chỉ thấy rằng việc kê đơn và điều trị bệnh ớ hai nhóm bệnh nhân còn nhiều điểm khác nhau. 3.3.3. Sỏ ngày điều trị bằng kháng sinh
ớ đây số ngày điều trị bằng kháng sinh được lính trung bình trên số bệnh nhân thuộc hai phân loại bệnh NKHH trên và NKHH dưới của hai nhóm bệnh nhân BHYT và TT. Kết quả thu được như sau:
Báng 3.6. Số ngày trung bình điều trị bằng kháng sinh theo phân loại bệnh
Hình thức chi trà việìi phí
Phân loại bệnh BHYT TT p
N(độ lệch chuẩn) N(độ lệch chuẩn) NKHH trên 5,34 (0,939) 1 ị 6,63 (0,983). p < 0,001 NKHH dưới 7.73(1.291) ^ 7.79 (1,454) p > 0.05 1 NKHHCT chung 5,94(1.465) I 6,87(1,194)
N: s ố niiày iruno bình sLi dunu kháng sinh
Hình dưới đây sẽ cho thày rò hơn sự khác biệl về Ihời gian dùĩiiỉ kháns sinh của hai nhóm bệnh nhân ở từng mức độ bệnh:
Sò ngày 8 6 5 4 3 2 1 0 6^3 5.35. / / 7. / 6.87 5.94. /
NKHHtrên NKHHdưới NKHHchung '’ệnh
□ Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình của bệnh nhân BHYT □ Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình của bệnh nhân TT
Hình 3.9. Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình theo mức độ bệnh
Đối với NKHH trên, nhóm bệnh nhân BHYT có số ngày điều Irị Irung bình bằng kháng sinh (5,31) thấp hơn số ngày điều trị trung bình ở nhóm bệnh nhân TT (6,73) (P < 0,001).
Số ngày điều trị trung bình bằng kháng sinh ở trẻ mắc NKHH dưới cao hơn ở NKHH trên, và thời gian dùng kháng sinh ở hai nhóm bệnh nhân giống nhau (P > 0,05). Thời gian điều trị bàng kháng sinh ở những bệnh nhiễm khuẩn thuộc đường hô hấp trên thường ngắn, từ 5-7 ngày [3], [20], [24] do vậy số ngày điều trị kháng sinh trung bình như trên là hợp lý. Nhũ'ng trẻ mắc các bệnh thuộc đường hô hấp dưới thường phái điểu trị kháng sinh trong thời gian từ 7 ” 10 ngày đế diệt hoàn toàn tác nhân gây bệnh. Kết quă Irên cũnii phù hợp với nghiên cứu của Neuyễn Cườim [9] với sô ngàv điếu irị khánu sinh từ 5-10 ngày chiêm 79,99^.
Mộl sỏ niỉhièn cứu gần đây cho rărm việc điều Irị khánu sinh nsăn ngày Irong diéu Irị NKHHCT ớ trc em mang lại hiệu qua lôì [18|. Yếu lố quan Irọng đế ctánh giá việc đicu Irị kháim sinh nuăn ntỉàv là
hiệu quả diệt khuẩn. Các nghiên cứu này tập trung nhiều vào nhóm kháng sinh ß - lactam. Henry và cộng sự [trích dẫn 18] đã so sánh hiệu quả lâm sàng và vi khuẩn học của các phác đồ điều trị đợt kịch phát viêm phế quản bằng Cefuroxim axetil 250mg X 2 lần / ngày trong 5 ngày và 10 ngày. Kết quả cho thấy tỷ lệ sạch vi khuẩn là