Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi tại huyện ba vì hà nội năm 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHAN THỊ DUNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH Ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHAN THỊ DUNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP

CẤP TÍNH Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI

TẠI HUYỆN BA VÌ – HÀ NỘI NĂM 2013

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHAN THỊ DUNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP

CẤP TÍNH Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI HUYỆN BA VÌ – HÀ NỘI NĂM 2013

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ 60720412

Người hướng dẫn khoa học: 1 TS Nguyễn Thị Thanh Hương

2 TS Nguyễn Quỳnh Hoa

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành chương trình cao học và luận văn, ngoài sự cố gắng nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được sự hướng dẫn tận tình, quan tâm, giúp đỡ và động viên của thầy cô, gia đình và bạn bè

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và vô cùng kính trọng đến hai Cô giáo đã dành rất nhiều thời gian và tâm huyết để tận tình hướng dẫn giúp tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp:

+ TS Nguyễn Thị Thanh Hương – Phó Bộ môn Tổ chức - Quản lý Dược, trường Đại học Dược Hà Nội

+ TS Nguyễn Quỳnh Hoa – Khoa Dược - Bệnh viện K

Tôi xin được bày tỏ lòng cám ơn chân thành đến: Nhóm nghiên cứu trong

dự án của FilaBavi, khoa xét nghiệm Viện lâm sàng các bệnh nhiệt đới trung ương, Bộ môn Tổ chức Quản lý Dược, Ban giám hiệu nhà trường, phòng sau đại học và các bộ môn trong trường Đại học Dược Hà Nội, những người thầy đã nhiệt tình giảng dạy, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè đã luôn ở bên cạnh

và động viên, khích lệ tôi trong cuộc sống, học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 30 tháng 8 năm 2015

Học viên

Phan Thị Dung

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Tình hình bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính 3

1.1.3 Tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính 4

1.1.4 Chẩn đoán và điều trị 5

1.2 Vài nét về kháng sinh 8

1.2.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong nhi khoa 8

1.2.2 Một số kháng sinh sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em 9

1.3 Tình hình sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh 11

1.3.1 Tình hình sử dụng kháng sinh 11

1.3.2 Tình hình kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae 13

1.4 Phương pháp xác định độ nhạy cảm kháng sinh 16

1.4.1 Phương pháp khoanh giấy khuếch tán của Kirby- Bauter 16

1.4.2 Phương pháp Etest ( Xác định nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn) 17

1.4.3 Chỉ số đo lường kháng kháng sinh 17

1.5 Vài nét về địa bàn nghiên cứu 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.2.1 Biến số nghiên cứu 20

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.3 Mẫu nghiên cứu 23

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 26

2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 28

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 29

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Tình hình sức khoẻ và sử dụng kháng sinh của trẻ dưới 5 tuổi mang phế cầu 30

3.1.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 30

3.1.2 Tình hình sức khỏe của trẻ 33

3.1.2.1 Tình hình sức khỏe hiện tại của trẻ 33

3.1.2.2 Mức độ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính theo nhóm tuổi của trẻ34 3.1.2.3 Tỷ lệ trẻ mang phế cầu và một số yếu tố liên quan 34

3.1.3 Thực trạng sử dụng kháng sinh ở trẻ dưới 5 tuổi mang phế cầu 36

3.1.3.1 Tình hình sử dụng kháng sinh cho trẻ dưới 5 tuổi mang phế cầu 36 3.1.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc kháng sinh 39

3.1.3.3 Thời gian sử dụng thuốc kháng sinh và một số yếu tố liên quan 45 3.2 Thực trạng kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae 52

3.2.1 Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của Streptococcus pneumoniae 52

3.2.2 Tỷ lệ đa kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae 53

3.2.3 Tỷ lệ kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae và các yếu tố liên quan 54

Chương 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 59

4.2 Tình hình mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tinh của trẻ 59

4.3 Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh và một số yếu tố ảnh hưởng 60

4.3.1 Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh 60

4.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc kháng sinh 64

4.3.3 Thời gian sử dụng thuốc kháng sinh 64

4.4 Thực trạng kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae 66

4.5 Những hạn chế của nghiên cứu này 71

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 73

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 75

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phác đồ xử trí các bệnh ARI thường gặp trẻ em từ 2 tháng- 5 tuổi 6

Bảng 1.2: Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em 7

Bảng 1.3: Hướng dẫn về các loại kháng sinh được sử dụng cho trẻ em ở các lứa tuổi khi có nhiễm khuẩn 8

Bảng 1.4: Hướng dẫn điều trị viêm phổi trẻ em của WHO năm 2005 9

Bảng 1.5: Liều dùng một số kháng sinh nhóm macrolid cho trẻ em viêm phổi 10 Bảng 2.6: Biến số nghiên cứu 20

Bảng 3.7: Phân loại tuổi, giới tính của 425 trẻ nghiên cứu 24

Bảng 3.8: Phân loại tuổi, giới tính của 221 trẻ mang phế cầu 30

Bảng 3.9: Phân loại điều kiện kinh tế và trình độ học vấn của bà mẹ theo vùng địa lý của 221 trẻ 31

Bảng 3.10: Tình hình sức khoẻ hiện tại của trẻ 32

Bảng 3.11: Mức độ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính theo nhóm tuổi của trẻ 33 Bảng 3.12: Tỷ lệ trẻ mang phế cầu và một số yếu tố liên quan 34

Bảng 3.13: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh cho trẻ mắc bệnh ở thời điểm khám sức khỏe 35

Bảng 3.14: Tỷ lệ sử dụng các thuốc kháng sinh theo bệnh 36

Bảng 3.15: Tỷ lệ các nhóm kháng sinh sử dụng cho trẻ 37

Bảng 3.16: Tỷ lệ SDKS cho trẻ mang phế cầu và một số yếu tố liên quan 38

Bảng 3.17: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo tuổi 39

Bảng 3.18: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo giới tính 40

Bảng 3.19: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo điều kiện kinh tế 41

Bảng 3.20: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo vùng địa lý 42

Bảng 3.21: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo trình độ học vấn của bà mẹ 43

Bảng 3.22: Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình của các nhóm đối tượng 45 Bảng 3.23: Thời gian (ngày) sử dụng kháng sinh trung bình theo giới 46

Bảng 3.24: Thời gian (ngày) sử dụng kháng sinh trung bình theo tuổi 47

Bảng 3.25: Thời gian (ngày) sử dụng kháng sinh trung bình theo trình độ học vấn 48 Bảng 3.26: Thời gian (ngày) sử dụng kháng sinh trung bình theo điều kiện kinh

tế 49 Bảng 3.27: Thời gian (ngày) sử dụng kháng sinh trung bình theo vùng địa lý 50

Bảng 3.28: Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của Streptococcus pneumoniae 51 Bảng 3.29: Mối liên quan giữa tuổi và tỷ lệ kháng kháng sinh của Streptococcus

Bảng 3.33: Mối liên quan giữa sử dụng kháng sinh và tỷ lệ kháng kháng sinh

của Streptococcus pneumoniae 57 Bảng 3.34: So sánh tỷ lệ kháng trung gian và đề kháng của Streptococcus

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ARI (Acute respiratory infections) Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ATC Hệ thống phân loại thuốc giải phẫu Điều trị hoá học BCH Bộ câu hỏi

CLSI Viện tiêu chuẩn lâm sàng và phòng thí nghiệm HGĐ Hộ gia đình

KKS Kháng kháng sinh

KS Kháng sinh

KQ Kết quả

KSĐ Kháng sinh đồ

MIC Nồng độ ức chế tối thiểu

NKHH Nhiễm khuẩn hô hấp

NKHHCT Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

PL thứ bậc Phân loại thứ bậc

Phiếu KSK Phiếu khám sức khoẻ

RLTH Rối loạn tiêu hoá

VPQ phổi Viêm phế quản phổi

VP thuỳ Viêm phổi thuỳ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, cùng với sự phát triển của nền kinh tế thị trường, công nghiệp hoá, hiện đại hoá và sự đô thị hoá như vũ báo là sự gia tăng về mức độ ô nhiễm môi trường và biến đổi khí hậu Sự ô nhiễm môi trường do khói, bụi, thuốc lá, các chất thải công nghiệp… đã tạo điều kiện cho vi khuẩn và bệnh dịch phát triển mạnh mẽ Mô hình bệnh tật ngày càng phức tạp, các bệnh nhiễm khuẩn ngày càng nhiều.Với một khí hậu nóng ẩm như nước ta các bệnh

về viêm nhiễm đường hô hấp lại càng phổ biến, đặc biệt trẻ em dưới 5 tuổi là đối tượng rất dễ mắc bệnh

Trong bệnh phẩm phân lập được từ dịch tỵ hầu trẻ em bị viêm phổi ở

các nước đang phát triển, Streptococcus pneumoniae chiếm tỷ lệ cao nhất 60% [24], [36] Streptococcus pneumoniae là một trong những vi khuẩn phổ

30-biến nhất gây ra bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới, gây nhiễm trùng đe dọa tính mạng như viêm màng não, viêm phổi [25] Viêm phổi giết chết trẻ

em nhiều hơn các bệnh khác - hơn AIDS, sốt rét và sởi cộng lại Hơn 2 triệu trẻ em chết do viêm phổi mỗi năm, chiếm gần một phần năm số trẻ tử vong dưới năm tuổi trên toàn thế giới [60] Vì vậy đối với các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, kháng sinh luôn đóng một vai trò hết sức quan trọng trong điều trị các bệnh hô hấp Tuy nhiên, thực tế hiện nay, tình trạng lạm dụng kháng sinh xuất hiện ngày càng nhiều Việc tự ý mua, dùng thuốc kháng sinh của người dân và việc bác sĩ điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệm bản thân không quan tâm đến xác định vi khuẩn gây bệnh dẫn đến sự đề kháng kháng sinh ngày càng gia tăng Do đó, sử dụng kháng sinh một cách hợp lý được xem như một trong những giải pháp tốt nhất để chống lại sự kháng thuốc của vi khuẩn

Fila Ba Vì là cơ sở thực địa - dịch tễ học huyện Ba Vì, gồm 69 cụm, 12.000 hộ gia đình, 51.000 người và 4.000 trẻ dưới 5 tuổi Trong nghiên cứu của Larsson và cộng sự năm 1999, Nguyễn Quỳnh Hoa năm 2007 cho thấy tỷ

lệ người dân tự điều trị cao tương ứng 78%, 34% và tỷ lệ sử dụng kháng sinh tương ứng 75%, 62% Tuy nhiên tỷ lệ kháng kháng sinh năm 2007 cao hơn hẳn so với 1999, trong số 421 chủng phế cầu năm 2007 và 56 chủng năm

1999 thì tỷ lệ đề kháng tương ứng với co-trimoxazole là 78% và 32%, với erythromycin là 78% và 23%, với ciprofloxacin là 28% và 0%, kháng nhiều hơn 3 loại kháng sinh là 60% và 31% [46], [51] Để đánh giá các chiến lược can thiệp cải thiện việc sử dụng kháng sinh tại huyện Ba Vì – Hà Nội nhằm bảo vệ hiệu lực của các kháng sinh, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“ Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi tại huyện Ba

Vì - Hà Nội năm 2013” với những mục tiêu sau:

1 Mô tả tình hình sức khoẻ và sử dụng thuốc kháng sinh ở trẻ em dưới 5 tuổi tại huyện Ba Vì năm 2013

2 Phân tích thực trạng kháng kháng sinh của các chủng phế cầu khuẩn phân lập được từ mũi họng của trẻ dưới 5 tuổi tại huyện Ba Vì năm

2013

Từ đó có thể đưa ra một số đề xuất giúp cho việc sử dụng kháng sinh tại huyện Ba Vì đạt hiệu quả, an toàn, hợp lý

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em

1.1.1 Khái niệm

Theo chương trình phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (ARI) ở trẻ em, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là bệnh viêm nhiễm đường hô hấp trong thời gian dưới 30 ngày thể hiện qua các triệu chứng như sốt, ho, sổ mũi, thở nhanh, khó thở Nguyên nhân chủ yếu gây ra bệnh là virus [15]

1.1.2 Tình hình bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tử vong ở trẻ em [30] Trong năm 2000-2003, một phần năm trong số 10,6 triệu cái chết của trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn cầu là do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính hoặc liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính [30] Ba nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là viêm phổi, viêm tiểu phế quản và viêm hầu họng co thắt Bốn nguyên nhân chính gây nên cái chết của hơn một nửa trẻ em dưới 5 tuổi trên thế giới đó là: viêm phổi (19%), tiêu chảy (18%), sốt rét (8%), nhiễm trùng huyết hoặc viêm phổi sơ sinh (10%) [30]

Hàng năm, có 152 triệu ca mắc viêm phổi mới ở trẻ em dưới 5 tuổi ở các nước có thu nhập thấp và trung bình và có 4 triệu ca ở các nước có thu nhập cao Theo ước tính, tỷ lệ mắc mới viêm phổi cao nhất ở Đông Nam Á (0,36 đợt/trẻ-năm), tiếp ngay là đến châu Phi (0,33 đợt/trẻ-năm) và thấp nhất

là châu Âu (0,06 đợt/trẻ-năm) Hơn một nửa số ca mới mắc viêm phổi hàng năm trên thế giới xảy ra ở 5 nước: Ấn Độ, Trung Quốc, Pakistan, Bangladesh

và Nigeria Việt Nam nằm trong số 15 nước có số ca mới mắc viêm phổi cao

Thống kê của chương trình phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính năm 1999 cho thấy tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của trẻ em nước ta

là 65,8% chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh tại cộng đồng [8] Theo nghiên cứu của chương trình phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính quốc gia, tỷ

lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi là 0,7%, trong đó nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tử vong 0,27% Trung bình một trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính 4-6 lần trong một năm [19]

Nhiều loài vi sinh vật có khả năng gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

như virus sởi, cúm, virus hợp bào hô hấp (RSV), các vi khuẩn Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphycoccus aureus… Trong đó, chủ

yếu vẫn là 2 loài Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

1.1.3 Tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

Nhiễm khuẩn hô hấp thường do vi khuẩn, cũng có thể do virus gây ra Nhiễm khuẩn hô hấp trên (ho, cảm lạnh, viêm tai giữa, viêm VA, amidal…) rất phổ biến thường nhẹ và do virus gây ra Tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn

hô hấp cấp tính nhẹ thường là Rhinovirus,Coronavirus và virus hợp bào hô

hấp (RSV) [31] Nhiễm khuẩn hô hấp dưới (viêm thanh, khí quản, viêm tiểu phế quản, viêm phổi…) thường nghiêm trọng hơn và gây nên bởi cả virus và

vi khuẩn, gọi là đồng nhiễm [55] Ở trẻ em tuổi có liên quan đến tác nhân gây bệnh, với trẻ em dưới 2 tháng tuổi, tác nhân chính gây bệnh viêm phổi là các

vi khuẩn gram âm, tụ cầu vàng nhóm B, Staphylococcus aureus và các virus

hợp bào đường hô hấp [56] Tác nhân gây bệnh là vi khuẩn gặp nhiều ở trẻ

trên 6 tháng tuổi Streptococcus pneumoniae, còn được gọi là phế cầu, là một

tác nhân chính gây bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em, được xác định trong 30-50% số ca mắc [56]

Phế cầu thường cư trú ở vùng tỵ hầu của người lành với tỷ lệ khá cao

(khoảng 40-70%) Phế cầu có thể gây nên bệnh viêm đường hô hấp, điển hình

là viêm mũi họng, viêm phổi, viêm phế quản phổi Viêm phổi do phế cầu thường xảy ra sau các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp do virus như cúm hoặc

do hoá chất Các tuýp gây bệnh thường là tuýp 1, 2, 3 đối với người lớn và 1,

3, 6, 7, 14, 18, 19 đối với trẻ em

Ngoài ra, phế cầu còn gây viêm tai, viêm xoang, viêm màng não…Phế cầu là một trong những vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất Bệnh viêm phổi

do phế cầu thường nặng hơn so với các vi khuẩn khác và rải rác quanh năm nhưng có thể thành dịch vào mùa đông

1.1.4 Chẩn đoán và điều trị

Do có rất nhiều nguyên nhân gây ra nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính nên việc tìm được căn nguyên gây bệnh sẽ là cơ sở để cho các nhà điều trị đưa ra các phác đồ hợp lý nhất Tuy nhiên, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính do vi khuẩn

và virus đều có biểu hiện trên lâm sàng giống nhau nên rất khó để phân biệt được Nguyên nhân do vi khuẩn chỉ có thể được phát hiện qua bệnh phẩm mũi họng hay bệnh phẩm phổi Điều này rất khó thực hiện ở tuyến cơ sở bởi sự thiếu thốn về trang thiết bị, thời gian và con người Nhằm giúp các cán bộ y tế tuyến cơ sở trong việc đưa ra các quyết định điều trị, Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã phát triển các phác đồ đánh giá và điều trị, dựa trên các dấu hiệu lâm sàng phân biệt viêm phổi với các loại nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính khác (bảng 1.1) [5]

Tại Việt Nam, các bệnh viện Nhi tuyến trung ương với nhiệm vụ chỉ đạo tuyến đã biên soạn tài liệu hướng dẫn phác đồ điều trị nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em (bảng 1.2) [1]

Bảng 1.1: Phác đồ xử trí các bệnh ARI thường gặp trẻ em từ 2 tháng- 5 tuổi

bệnh rất nặng

- Có bất cứ một dấu hiệu nguy hiểm chung hoặc

uống: co-trimoxazol, amoxicilin, hoặc erythromycin

- Cho salbutamol nếu trẻ khò khè

- Giảm ho bằng thuốc giảm

- Nếu có ho > 30 ngày, cần chuyển viện để kiểm tra

- Không cần dùng kháng sinh

- Làm dịu họng hoặc giảm

ho

- Theo dõi trong 5 ngày

Bảng 1.2: Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em

Ban đầu do virus, sau đó bội nhiễm

do vi khuẩn hoặc cả hai

Virus hợp bào hô hấp (RSV)

Virus Para influenza

Điều trị

-Bệnh nhi chưa dùng kháng sinh ở

tuyến trước: sử dụng ampicilin tiêm

tĩnh mạch chậm liều dùng 50-100

mg/kg/24 giờ, chai 2 lần trong ngày

Có thể phối hợp với amikacin với liều

15mg/kg/24 giờ, chia 2 lần tiêm bắp

- Bệnh nhi đã dùng kháng sinh ở

tuyến trước: dùng Augmentin hoặc

Tarcefoksym tiêm tĩnh mạch chậm

liều 100 mg/kg/24giờ, có thể phối

hợp với amikacin liều 15 mg/kg/24

giờ tiêm bắp 2 lần Trường hợp nghi

do tụ cầu dùng cloxacilin hoặc

Bristopen hoặc vancomycin hoặc

Cefobis Trường hợp viêm phế quản

phổi do Haemophilus influenzae thì

dùng cloramphenicol tiêm tĩnh mạch

chậm

Betalactam phối hợp với amikacin liều 15 mg/kg/24 giờ

Không dùng kháng sinh nếu bệnh nhân có triệu chứng nhiễm khuẩn, cho kháng sinh đường tĩnh mạch theo kháng sinh đồ

1.2 Vài nét về kháng sinh

1.2.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong nhi khoa

Trẻ em là một cơ thể đang phát triển và hoàn thiện Vì vậy khi dùng thuốc cho trẻ em phải thận trọng ngoài việc chữa khỏi bệnh cho trẻ còn phải đảm bảo không ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ Các kháng sinh chống chỉ định với trẻ không nhiều nhưng hầu hết phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi Nhóm kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh là aminosid (gentamicin và amikacin…), glycopeptid (vancomycin), polypeptide (colistin) vì đây là những kháng sinh có khả năng phân bố nhiều trong pha nước nên khuếch tán rất rộng ở các lứa tuổi này (bảng 1.3) [6]

Bảng 1.3: Hướng dẫn về các loại kháng sinh được sử dụng cho trẻ em ở các lứa tuổi khi có nhiễm khuẩn

Kháng sinh Trẻ đẻ non Sơ sinh

1 tháng – 3 tuổi Trên 3 tuổi

1.2.2 Một số kháng sinh sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp

tính ở trẻ em

Đứng trước tình hình mắc viêm phổi cao ở trẻ em, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã đưa ra các hướng dẫn điều trị nhằm hướng dẫn các nước trong điều trị viêm phổi cho trẻ em Việc điều trị viêm phổi trẻ em tuỳ thuộc vào lứa

tuổi của trẻ và tác nhân gây bệnh chủ yếu (bảng 1.4)

Bảng 1.4: Hướng dẫn điều trị viêm phổi trẻ em của WHO năm 2005

Tuổi Nguyên nhân gây

Benzylpenicilin 30mg/kg tĩnh mạch mỗi 12 giờ, trong 7 ngày

Erythromycin 10mg/kg uống, hoặc tiêm tĩnh mạch, mỗi 6 giờ, dùng từ 7 – 14 ngày Đối với bệnh nhân nặng sử dụng cefotaxim 25 mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ, trong 7 ngày

Từ 4 tháng

tuổi tới dưới

5 tuổi

Virus, Vi khuẩn (nghi ngờ trên cơ

Cùng với sự gia tăng của viêm phổi trẻ em và vấn đề nhạy cảm của vi

khuẩn với kháng sinh, năm 2006 WHO có đưa thêm macrolid uống vào phác

đồ điều trị viêm phổi ở trẻ em Đối với trẻ trên 6 tháng tuổi có 3 thuốc nhóm macrolid được sử dụng đó là erythromycin, azithromycin và clarithromycin Liều dùng cho từng kháng sinh có khác nhau (bảng 1.4) [53]

Bảng 1.5: Liều dùng một số kháng sinh nhóm macrolid cho trẻ em viêm phổi

30-50 mg/kg/ngày (uống) chia cách 6 -

8 giờ, liều gấp đôi khi nhiễm khuẩn nặng

Theo khuyến cáo của WHO, co-trimoxazole được sử dụng đầu tay trong điều trị bệnh viêm phổi không nghiêm trọng ở các nước có tỷ lệ tử vong trẻ em cao hơn 40 trên 1000 trẻ sinh ra Amoxicilin được coi là kháng sinh đường uống đầu tay bởi có hiệu quả tốt đối với phần lớn các tác nhân gây viêm phổi, khả năng dung nạp tốt và giá rẻ Nguyên tắc chung, WHO khuyến cáo điều trị viêm phổi không nghiêm trọng ở trẻ với amoxicilin liều 25mg/kg hai lần mỗi ngày Kháng sinh uống cephalosporin (như cefixim, cefpodoxime) không nên được sử dụng là lựa chọn đầu tay trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng nhằm ngăn chặn tình trạng kháng kháng sinh Thêm vào đó, do độc tính trên gan, các fluoroquinolon (như ciprofloxacin, levofloxacin, norfloxacin) cũng không được khuyến cáo sử dụng trên trẻ em trừ khi có các

lý do đặc biệt khác [40]

1.3 Tình hình sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh

1.3.1 Tình hình sử dụng kháng sinh

Với tình hình dịch bệnh như hiện nay đặc biệt là các bệnh nhiễm khuẩn

thì kháng sinh là một thuốc không thể thiếu trong phác đồ điều trị Nhưng trên thực tế việc lạm dụng kháng sinh và kê đơn bất hợp lý đang diễn ra rất phổ biến Một nghiên cứu ở Trung Quốc cho thấy tỷ lệ của cha mẹ tự điều trị cho con em mình là 59,4% Nó tăng theo tuổi của trẻ em, khoảng 51% trẻ em được cha mẹ tự điều trị trên 6 lần trong thời gian một năm và 32,8% trên 4-5 lần, có mối liên hệ giữa cha mẹ tự kê đơn, nơi mua thuốc và mức độ nghiêm trọng của bệnh Tỷ lệ lạm dụng kháng sinh là 35,7% [29] Ở Mông Cổ thuốc kháng sinh được dùng cho 71% (356/503) trẻ em Khoảng một phần năm (21%) của 503 trẻ em đã dùng thuốc kháng sinh mà không cần đơn bác sĩ và 42,3% trẻ em được cho thuốc kháng sinh không theo quy định Thuốc kháng sinh được dùng cho trẻ em mà không cần đơn bác sĩ cho các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp trên như ho (84%), sốt (66%) hoặc mũi (65%) và các triệu chứng họng (60%) Amoxicilin là kháng sinh thường được sử dụng không theo đơn (58%), ampicilin (25%), erythromycin (6%), chloramphenicol (5%) và trimethoprim-sulfamethoxazol (5%) Hầu hết trẻ em uống kháng sinh không theo đơn trong thời gian 3-5 ngày (76%) Ngoài ra, 8% trẻ em được điều trị bằng hai thuốc kháng sinh không theo đơn cùng một lúc và 5% được dùng kháng sinh tiêm nếu họ đã có một đau họng với sốt và ho hoặc khó thở Việc dùng kháng sinh không theo đơn 31% đã được đưa ra theo lời khuyên của dược sĩ, 35% theo lời khuyên của các thành viên gia đình và 8% theo lời khuyên của bạn bè [41]

Người ta ước tính rằng hơn 50% thuốc kháng sinh trên toàn thế giới

các nước đang phát triển là những quan tâm đặc biệt bởi vì việc sử dụng các thuốc kháng sinh mà không có hướng dẫn của nhân viên y tế chủ yếu được tạo điều kiện thuận lợi bởi các quy định không đầy đủ về phân phối và bán thuốc theo toa [32] Tự điều trị cũng đã được ghi nhận tại Hoa Kỳ và châu

Âu, đặc biệt đối với bệnh cảm lạnh và các triệu chứng đường hô hấp trên mà chủ yếu là do virus [44]

Nghiên cứu từ các nước Mỹ, châu Á và châu Âu chỉ ra rằng khoảng 22%

và 70% các bậc cha mẹ có quan niệm sai lầm về việc sử dụng kháng sinh hợp

lý và hiệu quả [28] và thường sử dụng chúng mà không cần toa bác sĩ [29] Yếu tố quyết định khác của tự điều trị bằng thuốc kháng sinh trong nước có thu nhập thấp bao gồm bán thuốc kháng sinh không cần đơn, chi phí cao của

tư vấn y tế và không hài lòng với các nhân viên y tế

Ở Việt Nam, một thực trạng phổ biến trong cộng đồng là việc mua kháng sinh không cần đơn và tự chẩn đoán bệnh của người bệnh Mặc dù đã

có những quy định về kê đơn và bán thuốc theo đơn, người bệnh vẫn có thể mua các kháng sinh từ các nhà thuốc mà không cần kê đơn của bác sỹ Theo kết quả khảo sát về việc bán thuốc kháng sinh ở các hiệu thuốc vùng nông thôn và thành thị các tỉnh phía Bắc cho thấy nhận thức về kháng sinh và kháng kháng sinh của người bán thuốc và người dân còn thấp đặc biệt ở vùng nông thôn Trong tổng số 2953 nhà thuốc được điều tra: có 499/2083 hiệu thuốc ở thành thị (chiếm tỷ lệ 24%) và 257/870 hiệu thuốc ở nông thôn (chiếm tỷ lệ 29,5%) có bán đơn thuốc kê kháng sinh Kháng sinh chiếm 13,4% (ở thành thị) và 18,7% (ở nông thôn) trong tổng doanh thu của hiệu thuốc Phần lớn kháng sinh được bán mà không có đơn 88% (thành thị) và 91% (nông thôn) Mua kháng sinh để điều trị ho 31,6% (thành thị) và sốt 21,7% (nông thôn) Ba loại kháng sinh được bán nhiều nhất là ampicilin/amoxicilin (29,1%), cephalexin (12,2%) và azithromycin (7,3%)

Người dân thường yêu cầu được bán kháng sinh mà không có đơn 49,7% (thành thị) và 28,2% (nông thôn) [16]

Một nghiên cứu cắt ngang khác của Đặng Thị Minh Hằng (2002) về kiến thức và thực hành sử dụng kháng sinh của các bà mẹ có con dưới 5 tuổi tại một xã nông thôn, huyện Gia Lâm – Hà Nội cho thấy: ampicilin là kháng sinh sử dụng không đơn nhiều nhất (47%), sau đó đến kháng sinh amoxicilin (25,3%) Nghiên cứu chỉ ra trình độ học vấn, nghề nghiệp và điều kiện kinh tế

là yếu tố ảnh hưởng tới thực hành sử dụng thuốc kháng sinh [9]

Kiến thức về sử dụng kháng sinh trong cộng đồng cũng rất hạn chế Một nghiên cứu năm 2007 nhằm đánh giá kiến thức sử dụng kháng sinh ở nông thôn Việt Nam cho thấy mặc dù đã có tài liệu hướng dẫn về sử dụng kháng sinh nhưng kiến thức về sử dụng kháng sinh vẫn rất hạn chế Các cán bộ làm công tác y tế vẫn cung cấp thuốc kháng sinh cho các trường hợp cảm cúm thông thường và khi sử dụng thường không tuân thủ theo liều, thời gian điều

trị cũng như loại kháng sinh khuyến cáo [48] Lạm dụng thuốc và kháng sinh

đã được báo cáo trước đó từ Việt Nam [47], [51]

1.3.2 Tình hình kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae

Kháng kháng sinh đã và đang trở thành một vấn đề mang tính toàn cầu Tình trạng lạm dụng kháng sinh và sử dụng kháng sinh bất hợp lý là một trong những nguyên nhân khiến cho kháng kháng sinh ngày càng gia tăng Trên thực tế hiện nay, thế giới đang phải đối mặt với sự gia tăng về các chủng

vi khuẩn kháng kháng sinh Theo nghiên cứu giám sát ANSORP từ tháng 1/2000 đến tháng 6/2001 của 14 trung tâm từ 11 nước Đông Nam Á cho thấy

tỷ lệ kháng cao của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae Trong số 685 chủng

vi khuẩn Streptococcus pneumoniae phân lập được từ người bệnh, có 483

29,4% đã kháng với penicilin (MIC ≥ 2mg/l) Kết quả phân lập vi khuẩn cho thấy tỷ lệ kháng penicilin ở Việt Nam cao nhất (71,4%) tiếp theo là Hàn Quốc (54,8%), Hồng Kông (43,2%) và Đài Loan (38,6%) Tỷ lệ kháng erythromycin cũng rất cao, ở Việt Nam là 92,1%, Đài Loan là 86%, Hàn Quốc là 80,6%, Hồng Kông là 76,8% và Trung Quốc là 73,9% Số liệu từ nghiên cứu giám sát đa trung tâm đã chứng minh rõ ràng về tốc độ và tỷ lệ

kháng của Streptococcus pneumoniae tại nhiều nước châu Á, những nơi có tỷ

lệ mắc bệnh nhiều nhất thế giới [58] Dữ liệu từ nghiên cứu này cũng cho thấy

tình hình kháng fluoroquinolon của phế cầu khuẩn được phân lập ở châu Á Gần đây, các nhà điều tra Hồng Kông đã chứng minh sức đề kháng của

Streptococcus pneumoniae với các fluoroquinolon khác nhau

Theo một nghiên cứu ở Guatemala, tỷ lệ Streptococcus pneumoniae cư

trú trong mũi họng trẻ em là 59,1% Từ tháng 2 năm 2001 đến tháng 6 năm

2005 không nhạy cảm với trimethoprim-sulfamethoxazol tăng từ 42,4% đến 60,8% (p <0,05) trong y tế công và từ 51,4% đến 84% (p = 0,009) tại các phòng khám tư nhân và không nhạy cảm với penicilin tăng từ 1,5% đến 33,3% tại các phòng khám công cộng (p<0,001) Đề kháng với ba hoặc bốn loại thuốc kháng sinh tăng tại các phòng khám công cộng từ tháng 2/2001 (0%) đến tháng 6/2005 (10,7%, p<0,001) [38]

Tại Pháp và Đức các bác sĩ đã phải đối mặt với vấn đề chính là vi

khuẩn kháng kháng sinh như Streptococcus pneumoniae kháng penicilin và

erythromycin [59] Một nghiên cứu cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống

kê giữa tỷ lệ kháng kháng sinh nhóm macrolid với Streptococcus pneumoniae

và sự tiêu dùng kháng sinh tại Mỹ và trên thế giới [49]

Như ở nhiều nước khác, một tỷ lệ cao của Streptococcus pneumoniae

kháng với thuốc kháng sinh thông thường đã được nhìn thấy trong các nghiên cứu ở Việt Nam Một nghiên cứu tiến hành trên địa bàn huyện Ba Vì vào năm

1999 cho thấy 90% trong tổng số 106 Streptococcus pneumoniae phân lập ở

200 trẻ em kháng với ít nhất một kháng sinh, 88% với tetracycline, 32% trimethoprim-sulfamethoxazol và 25% đối với chloramphenicol [51]

Theo nghiên cứu năm 2001 của chương trình giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp cho thấy: Các chủng

Streptococcus pneumoniae gây bệnh phân lập được ở các bệnh viện đã giảm

nhạy cảm với kháng sinh rất cao Tỷ lệ các chủng phế cầu kháng penicilin là 8,7% Các kháng sinh bị kháng từ cao xuống thấp là: clindamycin (50%), erythromycin (48,8%), tetracyclin (45,9%), co-trimoxazol (45%), norfloxacin

Streptococcus pneumoniae và 477 trẻ (58%) đã sử dụng kháng sinh trong

vòng ba tuần trước đó Trong 421 chủng Streptococcus pneumoniae phân lập

được có 95% kháng với ít nhất một kháng sinh (401/421) Kháng với

ciprofloxacin tương ứng là 78%, 75%, 75%, 70% và 28% Tỷ lệ đề kháng thấp đã được ghi nhận cho amoxicilin (4%), benzylpenicilin (4%) và cefotaxime (2%) Kháng trung gian với amoxicilin là 32% Đa số các chủng

kháng đa kháng sinh (60%) Các mô hình phổ biến nhất là đồng kháng trimoxazol, tetracyclin và erythromycin [46]

Như vậy, kháng sinh có vai trò rất quan trọng trên thế giới Từ khi được phát hiện, kháng sinh tạo ra cuộc cách mạng trong điều trị nhiễm khuẩn

và góp phần quan trọng làm giảm tỷ lệ tử vong Nhưng hiện tượng vi khuẩn kháng kháng sinh hiện nay đang đe dọa đưa chúng ta về thời kỳ tiền kháng sinh Sự phát triển của hiện tượng này được biết đến là hậu quả của việc sử dụng và lạm dụng kháng sinh Một số nghiên cứu ở Việt Nam đã chỉ ra rằng

Streptococcus pneumoniae đã có sự đề kháng kháng sinh cao Do đó, chúng

tôi đã tiến hành một nghiên cứu trong cộng đồng để kiểm tra tính kháng thuốc của vi khuẩn trong cùng thời điểm lấy thông tin sử dụng kháng sinh và các triệu chứng lâm sàng ở trẻ em Chúng tôi đánh giá các yếu tố liên quan tới sự gia tăng kháng kháng sinh, bao gồm tình hình sử dụng kháng sinh tại thời điểm khám lâm sàng cho trẻ, thử tính nhạy cảm kháng sinh cho các mẫu bệnh phẩm phân lập từ dịch hầu họng, góp phần vào việc sử dụng kháng sinh hợp

lý và hạn chế tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn

1.4 Phương pháp xác định độ nhạy cảm kháng sinh

1.4.1 Phương pháp khoanh giấy khuếch tán của Kirby- Bauter

Meuler-hinton có chứa các chủng vi khuẩn thử nghiệm và mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh được biểu hiện bằng đường kính các vòng vô khuẩn xung quanh khoanh giấy kháng sinh Vùng ức chế càng rộng, nồng độ kháng sinh tối thiểu cần thiết ức chế vi khuẩn càng thấp

phương pháp sàng lọc đối với số lượng lớn các chủng phân lập [27]

1.4.2 Phương pháp Etest ( Xác định nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế vi

khuẩn)

khi đạt đến một nồng độ nhất định nó sẽ ức chế được sự phát triển của

vi khuẩn, và bằng mắt thường đã có thể xác định được điều này Đó là một dạng thuốc đặc biệt, có một dải nhựa mỏng chứa kháng sinh với các nồng độ bậc thang được đặt vào môi trường thạch MIC được xác định là điểm giao cắt của vùng ức chế hình elip với giá trị trên dải

Etest

+ Điều kiện bảo quản dải Etest là luôn luôn giữ trong tủ đông đá ở nhiệt

độ -20°C

theo mg/ml và thao tác thực hành đơn giản như phương pháp khoanh giấy khuếch tán Cùng với sự gia tăng số lượng test thử kháng kháng sinh bên ngoài các phòng thí nghiệm quốc tế, Etest là một phương pháp thử vừa dễ thực hiện vừa có độ tin cậy cao [42] Phương pháp Etest không đòi hỏi chuyên môn kỹ thuật cao và tốn ít thời gian hơn so với

phương pháp pha loãng nhưng lại cho kết quả tương tự

1.4.3 Chỉ số đo lường kháng kháng sinh

Các tiêu chuẩn đọc kết quả đánh giá giá trị MIC và khoanh giấy khuếch tán được dựa trên liều dùng và đường dùng thông thường ở Mỹ

- Nhạy cảm (S): Kết quả là nhạy khi vi khuẩn bị ức chế bởi nồng độ thông thường đạt được của một kháng sinh nào đó khi dùng với liều được chỉ định để điều trị nhiễm trùng

- Trung gian (I): Kháng trung gian là kiểu kháng trong đó với những nồng độ ức chế tối thiểu của một kháng sinh thường đạt được trong máu và tổ chức cho đáp ứng thấp hơn so với kiểu nhạy cảm (S)

- Kháng (R): Là kiểu kháng mà kháng sinh ở liều thông thường không có khả năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn hoặc được khẳng định qua nồng độ ức chế và đường kính vùng ức chế nằm trong giới hạn của cơ chế kháng hoặc thực tế kháng sinh không có hiệu quả điều trị trong lâm sàng

1.5 Vài nét về địa bàn nghiên cứu

Huyện Ba vì là một huyện ngoại thành Hà Nội, cách trung tâm Hà Nội

chia thành các khu vực đồng bằng, gò đồi và miền núi căn cứ vào sự có mặt của các con sông, đồi hay núi ở từng vùng Huyện gồm có 32 xã (1 thị trấn) với dân số khoảng 265.000 người trong đó 91% là dân tộc Kinh Đồng bào dân tộc thiểu số thường sống ở vùng núi [23] Hoạt động kinh tế chính của người dân là sản xuất nông nghiệp

Huyện Ba Vì tương đối đặc trưng cho Việt Nam về vị trí địa lý, văn hóa, phong tục tập quán và điều kiện sống Hệ thống y tế cơ sở của huyện Ba

Vì gồm có một bệnh viện huyện với 150 giường, 3 phòng khám đa khoa khu vực, 32 trạm y tế xã và khoảng 90 cơ sở y tế tư nhân đã được cấp phép hành

nghề, ví dụ phòng khám tư, nhà thuốc, quầy thuốc và đại lý thuốc [45]

Cơ sở thực địa Dịch tễ học thuộc chương trình nghiên cứu hệ thống y

tế Việt Nam (FilaBavi: Field Laboratory Ba Vi) Là chương trình hợp tác giữa Viện chính sách và chiến lược y tế và trường Đại học Y Hà Nội Việt Nam, khoa dịch tễ học của trường Đại học Umeca và trường Y tế công cộng Bắc Âu tại Gotthenburg- Thụy Điển Chương trình này do tổ chức SIDA/SAREC tài

trợ và được thực hiện tại huyện Ba Vì từ tháng 1 năm 1999 Mục tiêu chung của FilaBavi là phát triển hệ thống giám sát dịch tễ học, xây dựng số liệu y tế

cơ bản, cung cấp thông tin cho việc lập kế hoạch y tế và là khung chọn mẫu cho các nghiên cứu chuyên biệt Cơ sở dữ liệu FilaBavi bao gồm 69 cụm với 12.000 hộ gia đình, tương ứng khoảng 51000 người với 4000 trẻ em dưới 5 tuổi

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Trẻ em từ 6-60 tháng tuổi trong 6 xã của huyện Ba Vì

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Trẻ em từ 6-60 tháng tuổi có triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, dùng thuốc tại thời điểm trẻ được khám sức khỏe (14-19/12/2013) và tuần qua (07-13/12/2013)

- Tiêu chuẩn loại trừ: Trẻ không lấy bệnh phẩm mũi hầu

- Thời gian: Từ tháng 12 năm 2013 đến tháng 1 năm 2014

- Địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại huyện Ba Vì- Hà Nội

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.6: Biến số nghiên cứu

biến

Cách thu thập Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu:

nhóm: 6-23 tháng, 24-60 tháng

FilaBavi

5 Giới tính Nam, Nữ PL định

danh

CSDL FilaBavi

MT1: Mô tả tình hình sức khoẻ và sử dụng thuốc kháng sinh ở trẻ em dưới 5

tuổi mang phế cầu tại huyện Ba Vì

bệnh gì Có/không

PL định danh

Phiếu KSK

họng

Viêm tai, mũi, họng, viêm

VA, viêm Amidal…

PL định danh

Có/không

PL định danh

Phiếu kết quả kháng sinh đồ

sinh

Tại thời điểm khám sức khỏe

và tuần qua trẻ có đang dùng kháng sinh không? Có/không

PL định danh

Từ danh sách thuốc thu được qua BCH, phân loại theo ATC nhóm J01 (Nhóm KS toàn thân)

dụng cho trẻ

Các kháng sinh được dùng cho trẻ trong đợt ốm hiện tại,

PL định danh

Từ danh sách thuốc thu được qua BCH,

và bao gồm cả nhóm kháng khuẩn co- trimoxazol

ATC nhóm J01

PL thứ bậc Từ giá trị ĐK

vòng vô khuẩn

và MIC thu được ở Phiếu KQKSĐ phân tích theo HD của CLSI: S, I,

không

PL định danh

Từ giá trị ĐK vòng vô khuẩn

và MIC thu được ở Phiếu KQKSĐ phân tích theo HD của CLSI: đa kháng

Ghi chú: Nhạy cảm (Susceptible - viết tắt S), trung gian (Intermediate - viết tắt I) hoặc đề kháng (Resistante - viết tắt R)

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

2.2.3 Mẫu nghiên cứu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang:

Trong đó:

- n: Cỡ mẫu nghiên cứu

- Z: Hệ số giới hạn tin cậy

- α: Mức ý nghĩa thống kê, với α = 0.05 thì hệ số giới hạn tin cậy Zα/2=1.96

- d: Khoảng sai chệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần thể

Chọn d = 0.05

- p: Tỷ lệ ước tính trên các nghiên cứu trước đó Theo nghiên cứu Nguyễn Quỳnh Hoa (2007) được tiến hành trên cùng một huyện Ba Vì, ta lấy p= 0.7 là

tỷ lệ sử dụng kháng sinh cho trẻ em dưới 5 tuổi tại cộng đồng

Thay vào công thức ta được n= 323 người

Nghiên cứu được tiến hành lấy FilaBavi làm khung mẫu Cỡ mẫu được

tính toán để đảm bảo độ tin cậy 95% và khoảng lệch 5%, giả thiết tỷ lệ dùng kháng sinh cho trẻ em dưới 5 tuổi trong 1 tháng là 70% [51] Theo nghiên cứu tại Ba Vì năm 2007, trong tổng số 818 trẻ tham gia khám lâm sàng, 32% (258/818) được chẩn đoán nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, tỷ lệ trẻ mang phế cầu là 52% (421/818) và mang phế cầu cũng thường gặp ở trẻ đang có triệu chứng của nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (61% so với 47%).Với tỷ lệ rút lui khỏi nghiên cứu dự kiến là 30% Chúng tôi cần mẫu nghiên cứu tối thiểu gồm

450 trẻ để tiến hành khám sức khoẻ trong 6 ngày liên tiếp tại 6 xã (Phụ lục 1)

Từ đó, chúng tôi chọn ra các trẻ mang phế cầu để tiến hành phân tích thực

hấp cấp tính cho trẻ em dưới 5 tuổi tại cộng đồng ở thời điểm hiện tại khám sức khỏe và tuần qua của trẻ

Chọn mẫu:

Phương pháp chọn mẫu chùm ngẫu nhiên đã được áp dụng cho FilaBavi Mỗi cụm được xác định thường là một thôn hoặc một phần của thôn đối với thôn quá lớn Phương pháp chọn mẫu chùm được chọn vì không thể

áp dụng được cách chọn mẫu ngẫu nhiên đơn Có được danh sách chính xác của tất cả các hộ gia đình trong địa phương là thực sự khó trong khi liệt kê các cụm có tính khả thi hơn nhiều Các cụm của FilaBavi được chọn theo xác suất

tỷ lệ thuận với cỡ cụm trong từng phân tầng (vùng đồng bằng, vùng gò đồi, vùng núi)

Các hộ gia đình được chọn là tất cả các hộ có trẻ em dưới 5 tuổi ở các cụm lớn có sự phân bố đồng đều về điều kiện kinh tế Ở các hộ gia đình có hơn 1 trẻ dưới 5 tuổi, một trẻ được chọn ngẫu nhiên bằng máy tính Tổng số mẫu gồm 425 trẻ có ngày sinh từ 1/1/2009- 31/5/2013 được chọn từ 425 hộ gia đình

Bảng 3.7: Phân loại tuổi, giới tính của 425 trẻ nghiên cứu

nhiều so với trẻ dưới 24 tháng tuổi (31,3%) Tỷ lệ trẻ nam, trên 24 tháng tuổi (36,5%) cao hơn nhiều trẻ nữ, dưới 24 tháng tuổi (14,8%)

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

Bộ máy quản lý và nhân sự của FilaBavi bao gồm hội đồng khoa học, chủ nhiệm dự án, sinh viên nghiên cứu, cán bộ quản lý thực địa, các giám sát viên, điều tra viên và nhân viên văn phòng Các điều tra viên đã được tập huấn kỹ càng về kỹ năng phỏng vấn hộ gia đình, gửi giấy mời khám sức khỏe, đôn đốc hộ gia đình và đón tiếp hộ gia đình trong khi khám sức khỏe

Phương pháp thu thập số liệu trong đề tài này gồm có phỏng vấn trực tiếp về các triệu chứng, thuốc và số ngày dùng thuốc cho trẻ trong đợt ốm hiện tại và tuần qua (Phụ lục 1), khám sức khỏe, xét nghiệm bệnh phẩm mũi

hầu của trẻ, phân lập Streptococcus pneumoniae và làm kháng sinh đồ Các

công cụ nghiên cứu đã được phát triển nhờ có sự tư vấn của các chuyên gia và được thu thập thử nhiều lần ở ngoài địa điểm nghiên cứu Các giám sát viên phỏng vấn lại 5% hộ gia đình Khoảng 5% số liệu nhập máy tính được so sánh với phiếu khám sức khoẻ

Phỏng vấn Người chăm sóc trẻ

Các điều tra viên phỏng vấn người chịu trách nhiệm chăm sóc trẻ trong

hộ gia đình (mẹ của trẻ) về các thuốc sử dụng trong đợt ốm hiện tại (ở thời điểm khám sức khỏe cho trẻ) và tuần qua của trẻ gồm tên thuốc, số ngày đã dùng Số liệu được thu thập từ ngày 07 đến ngày 19 tháng 12 năm 2013 Các thuốc dùng cho trẻ được các mẹ mô tả sẽ được phiên giải bởi các điều tra viên bằng cách chụp ảnh các thuốc kháng sinh thường dùng ở địa phương và so sánh mẫu thuốc mà các mẹ đã dùng cho trẻ Dựa vào hệ thống phân loại ATC

để xác định tên thuốc kháng sinh

Khám sức khỏe

Điều tra viên đã gửi hộ gia đình giấy mời khám sức khỏe và thông báo

về việc lấy bệnh phẩm để làm kháng sinh đồ Các buổi khám sức khỏe được

tổ chức tại trạm y tế xã trong 6 ngày (14/12/2013 đến 19/12/2013) khám liên tục tại 6 xã Người khám sức khỏe là các bác sỹ Nhi khoa của bệnh viện Nhi trung ương Các triệu chứng và chẩn đoán được ghi chép vào phiếu khám bệnh (Phụ lục 1)

Phân lập Streptococcus pneumoniae và làm kháng sinh đồ

Hai kỹ thuật viên xét nghiệm chịu trách nhiệm lấy mẫu bệnh phẩm mũi hầu trong khi trẻ được khám lâm sàng Que tăm bông ngay lập tức được đặt vào ống vận chuyển có sẵn môi trường vận chuyển charcoal Bệnh phẩm được chuyển đến Khoa xét nghiệm Viện lâm sàng các bệnh nhiệt đới trung ương trong vòng 12 giờ

Streptococcus pneumoniae được phân lập và xác định dựa vào các đặc

điểm khuẩn lạc khi mọc và thử với optochin [52] Mỗi bệnh phẩm được cấy vào môi trường thạch máu cừu 5% Đĩa thạch được đặt trong tủ ấm 24-48 giờ

Vi khuẩn nghi ngờ là phế cầu được đem thử phản ứng của vi khuẩn Gram (+) Khuẩn lạc đơn có hình lancet và là Gram (+) được cấy vào đĩa thạch máu có khoanh giấy optochin rồi đem ủ ấm (5-mg ethyl hydrocupreine hydrochloride) Vi khuẩn được khẳng định là phế cầu nếu nhạy cảm với optochin tức là đường kính vùng ức chế vi khuẩn ≥ 14 mm

Tất cả các chủng được kiểm tra độ nhạy cảm kháng sinh bằng phương

BIODISK) Các kháng sinh đã được thử: penicilin and cefotaxime (Etest); erythromycin, co-trimoxazol, tetracycline, và ciprofloxacin, amoxicilin, vancomycin, moxifloxacin (khoanh giấy kháng sinh)

Phương pháp tiến hành theo quy trình xét nghiệm chuẩn của Viện tiêu chuẩn Vi sinh lâm sàng (CLSI) và theo hướng dẫn của nhà sản xuất [34] Khuẩn lạc phế cầu cấy đĩa thạch máu sau một đêm được pha loãng trong dung dịch canh thang Mueller-Hinton để đạt được độ đục 0,5 McFarland Huyền dịch được sử dụng ngay trong vòng 15 phút Hộp Etest được để ra nhiệt độ phòng 30 phút trước khi mở hộp Kỹ thuật viên dùng pank đặt 2 khoanh giấy vào đĩa thạch Mueller-Hinton máu cừu Đĩa thạch có khoanh giấy kháng sinh

vùng ức chế và MICs

Streptococcus pneumoniae ATCC 49619 được sử dụng làm chủng

chuẩn cho tất cả các loạt đĩa thạch và khoanh giấy kháng sinh Kết quả được chấp nhận nếu chủng chuẩn cho đường kính vùng ức chế trong khoảng cho phép [34] Đường kính vùng ức chế là số mm gần nhất được đo bằng thước callipers Giá trị MIC được đọc ở vị trí đỉnh vùng ức chế chạm vào khoanh giấy

2.2.5 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Các số liệu sẽ được mã hoá và tiến hành phân tích bằng phần mềm Stata

13 và excel 2010 Các phương pháp phân tích thống kê cơ bản được dùng để phân tích mô tả

Độ nhạy cảm của kháng sinh đối với phế cầu được tính toán dựa trên hướng dẫn của CLSI [35] và EUCAST [39] Các chủng được đánh giá là kháng và nhạy cảm kháng sinh nếu đường kính vùng ức chế như sau: vancomycin kháng ≤ 15mm, nhạy cảm ≥ 17mm, moxifloxacin kháng ≤

21mm, nhạy cảm ≥ 23mm, ciprofloxacin kháng ≤ 18mm, nhạy cảm ≥ 50mm, erythromycin kháng ≤ 15mm, nhạy cảm ≥ 21mm, co-trimoxazol kháng ≤ 15mm, nhạy cảm ≥ 19mm, tetracyclin kháng ≤ 18mm, nhạy cảm ≥ 23mm Giá trị MIC đối với cefotaxime trong Etest là: kháng ≥ 4mg/l, nhạy cảm ≤ 1mg/l, penicillin kháng MICs ≥ 8mg/l, nhạy cảm MICs ≤ 0,5mg/l Chủng được xác định là đa kháng kháng sinh nếu chủng kháng với ít nhất 3 trong số

8 kháng sinh được test Kết quả thu được từ phiếu trả lời kết quả kháng sinh

đồ (Phụ lục 2)

Các thuốc dùng cho các trẻ tham gia nghiên cứu được phân loại theo hệ thống giải phẫu điều trị hóa học (Anatomical Therapeutic Chemical -ATC) [61] Kháng sinh là các thuốc diệt vi khuẩn dùng toàn thân và được xác định ở mức độ hoạt chất hóa học có tác dụng (mức 5 của hệ thống phân loại ATC

nhóm J01) [61]

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu

Bộ Y tế, lãnh đạo địa phương và chủ hộ đã đồng ý cho phép tiến hành các nghiên cứu ở FilaBavi Hội đồng đạo đức Trường Đại học Tổng hợp Umea đã thông qua các hoạt động tổng thể của FilaBavi (Số 02-420)

Mục tiêu nghiên cứu và các bước tiến hành được thông báo và tất cả những người tham gia nghiên cứu đều chấp thuận tham gia Trong nghiên cứu cộng đồng, người chăm sóc trẻ đã đồng ý tham gia cả ba hoạt động gồm phỏng vấn, khám lâm sàng và lấy bệnh phẩm Người tham gia nghiên cứu được bảo đảm giữ bí mật thông tin cá nhân và có quyền rút lui khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào Giấy mời trẻ đi khám lâm sàng được gửi đến hộ gia đình ít nhất 3 ngày trước khi khám Khi phát hiện trẻ bị bệnh, bác sỹ nhi khoa đã kê đơn và tư vấn cho gia đình

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Tình hình sức khoẻ và sử dụng kháng sinh của trẻ dưới 5 tuổi mang phế cầu

3.1.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.8: Phân loại tuổi, giới tính của 221 trẻ mang phế cầu

Trong 425 trẻ nghiên cứu có 221 trẻ dương tính với phế cầu (52%) gồm

116 (52,5%) trẻ nam và 105 (47,5%) trẻ nữ, trẻ trên 24 tháng tuổi nhiều hơn trẻ dưới 24 tháng tuổi với tỷ lệ lần lượt là 157 (71,0%) và 64 (29,0%) Tỷ lệ trẻ nam, trên 24 tháng tuổi (37,1%) cao hơn nhiều trẻ nữ, dưới 24 tháng tuổi (13,6%)

Bảng 3.9: Phân loại điều kiện kinh tế và trình độ học vấn của bà mẹ theo vùng địa lý của 221 trẻ

Số trẻ (n)

Tỷ lệ (%)

Số trẻ (n)

Tỷ lệ (%)

Số trẻ (n)

Tỷ lệ (%)

Số trẻ (N)

Tỷ lệ (%) Điều kiện

bà mẹ có trình độ trung học phổ thông và sau trung học phổ thông lần lượt là 24,3%, 18,2% và thấp nhất là các bà mẹ có trình độ tiểu học 4,2% Trong đó,