Thực trạng và một số yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân lao phổi tại phòng khám lao quận hai bà trưng thành phố hà nội năm 2013 2014

Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng và một số yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân Lao phổi tại phòng khám Lao quận Hai Bà Trưng, Hà Nội năm 2013 - 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

Hà Nội, 2014

MỤC LỤC MỤC TỪ VIẾT TẮT III TÓM TẮT V

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Tình hình chung 5

1.2 Một số khái niệm 17

CÂY VẤN ĐỀ 25

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 27

2.4.1 Cỡ mẫu 27

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 27

2.7 Phương pháp phân tích số liệu 31

2.8 Một số định nghĩa và khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 32

2.9 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 33

2.10 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và khống chế sai số 34

3.1 Kết quả nghiên cứu 35

3.1.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 35

3.1.2 Kiến thức về bệnh và những nguyên tắc cần tuân thủ trong điều trị bệnh Lao của ĐTNC 37

Kiến thức về bệnh của ĐTNC 37

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Mô tả kiến thức, thái độ về tuân thủ điều trị của bệnh nhân Lao phổi tại phòng khám Lao quận Hai Bà Trưng, năm 2013 – 2014 49

4.1.3 Mức độ tuân thủ của BN điều trị Lao tại phòng khám Lao quận Hai Bà

Trưng 51

4.2 Một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ nguyên tắc điều trị Lao 52

KẾT LUẬN 55

5.1 Kiến thức, thái độ về tuân thủ điều trị của bệnh nhân Lao phổi tại phòng khám Lao quận Hai Bà Trưng, năm 2013 – 2014 55

5.2 Một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ nguyên tắc điều trị Lao 55

1 Đối với phòng khám Lao quận Hai Bà Trưng & trạm Y tế 57

2 Đối với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân 57

MỤC TỪ VIẾT TẮT

AFB Vi khuẩn kháng axít (Acid Fast Bacilli)

(Acquired Immuno Deficiency Syndrome)

(Directly Observed Treatment Short course)

MDR-TB Bệnh Lao kháng đa thuốc (Multi-Drug Resistance-TB)

WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)

TÓM TẮT

Theo Báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 2013 cho thấy khoảng 1/3 dân số thế giới bị nhiễm Lao; 12 triệu người hiện mắc Lao; 8,6 triệu người mới mắc Lao; 13% số mắc Lao có đồng nhiễm HIV; 1,3 triệu người tử vong

do Lao Việt Nam đứng hàng thứ 12 trong số 22 quốc gia có gánh nặng bệnh Lao cao nhất thế giới[27] Bệnh Lao là bệnh truyền nhiễm nguy hiểm đối với sức khỏe cũng như tính mạng người mắc bệnh với nguy cơ lây lan ra cộng đồng lớn; bệnh có thể chữa khỏi nếu phát hiện sớm, chữa đúng phương pháp và đủ thời gian

Tuy nhiên trong quá trình điều trị nếu bệnh nhân không hợp tác và uống thuốc theo đúng hướng dẫn của bác sĩ thì rất dễ nảy sinh tình trạng bệnh Lao kháng thuốc

Mà việc điều trị các bệnh nhân Lao đa kháng thuốc rất phức tạp và khó khăn vì chi phí điều trị cao, thời gian điều trị kéo dài, trong khi tỷ lệ khỏi bệnh thấp, tỷ lệ bỏ trị

và tử vong của bệnh nhân cao Hơn nữa, nguy cơ những vi khuẩn Lao kháng thuốc khi lây sang bệnh nhân mắc mới càng nguy hiểm hơn.[3]

Quận Hai Bà Trưng là quận nội thành có số bệnh nhân Lao hiện đang được quản lý và điều trị tương đối nhiều so với các quận khác ở thành phố Hà Nội Hàng năm phòng khám Lao quận thu nhận khoảng gần 300 bệnh nhân Lao các loại [19].Những năm gần đây, số lượng bệnh nhân được quản lý tại phòng khám hiện chưa có dấu hiệu giảm bớt Và câu hỏi đặt ra là liệu số bệnh nhân Lao đang được quản lý điều trị tại quận Hai Bà Trưng có tuân thủ tốt theo những quy định, nguyên tắc trong quá trình điều trị hay không? Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Thực trạng và một số yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân Lao phổi tại phòng khám Lao quận Hai Bà Trưng, Hà Nội năm 2013 - 2014”

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang, có sử dụng số liệu thứ cấp tại phòng khám Lao quận, phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân điều trị từ tháng 3/2014 đến tháng 05/2014, với bộ câu hỏi đã được thiết kế sẵn Nhằm tìm hiểu

thực trạng và một số yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân Lao phổi tại phòng khám Lao quận Hai Bà Trưng, Hà Nội năm 2014 Kết quả nghiên cứu sẽ giúp cung cấp thông tin, đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả của chương trình chống Lao Đặc biệt nghiên cứu sẽ tìm ra giải pháp nhằm tăng cường hiểu biết và thực hành tuân thủ điều trị Lao của bệnh nhân, tăng cường công tác giám sát điều trị của nhân viên y tế, góp phần làm tăng cường việc tuân thủ điều trị và từ đó sẽ tăng

tỷ lệ điều trị khỏi bệnh Lao và dự phòng Lao có hiệu quả

Bệnh Lao đã và đang là một vấn đề sức khỏe lớn trên thế giới và tại Việt Nam Theo Báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 2013 cho thấy khoảng 1/3 dân số thế giới bị nhiễm Lao; 12 triệu người hiện mắc Lao; 8,6 triệu người mới mắc Lao; 13% số mắc Lao có đồng nhiễm HIV; 1,3 triệu người tử vong do Lao Lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 trong các bệnh nhiễm trùng[27] Tình hình dịch tễ Lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các Quốc gia Việt Nam đứng hàng thứ 12 trong số 22 quốc gia có gánh nặng bệnh Lao cao nhất thế giới Hàng năm, Việt Nam có khoảng 130.000 người mắc Lao mới, 170.000 người mắc Lao lưu hành, khoảng 3.500 người mắc Lao đa kháng thuốc và đặc biệt có đến 18.000 người tử vong do bệnh Lao

Theo BS.CKII Đỗ Phúc Thanh, nguyên nhân phổ biết nhất của Lao đa kháng thuốc là do người bệnh không tuân thủ đúng theo điều trị, bệnh nhân tự ý ngưng dùng thuốc Lao hay dùng thuốc không đúng và không đầy đủ Một số bệnh nhân sau một thời gian uống thuốc, thấy khỏe và không có triệu chứng gì, cho rằng đã khỏi bệnh nên tự ý

bỏ trị Bệnh nhân không biết rằng vi trùng Lao “sống dai” và rất nguy hiểm Sau một thời gian “nằm ẩn mình” và tìm cách chống lại thuốc Lao, chúng sẽ hoạt động gây bệnh trở lại Lúc này, người bệnh bị Lao kháng thuốc và bệnh sẽ nguy hiểm hơn lúc phát bệnh Ngoài ra, cũng có những bệnh nhân bị khó chịu do tác dụng phụ của thuốc Lao trong quá trình điều trị, nhưng không đến tái khám để bác sỹ điều chỉnh thuốc, mà tự bỏ trị nửa chừng hoặc bệnh nhân uống thuốc Lao không đều đặn, hay uống không đủ liều… Tất cả những trường hợp này đều tạo điều kiện thuận lợi cho vi trùng Lao kháng thuốc [3]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Duy Hưng thực hiện tại huyện Châu Giang, Hưng Yên năm 1998 chỉ có 44,5% bệnh nhân Lao phổi thực hiện đúng NTĐT[10] Nghiên cứu của Phạm Hữu Trung ở bệnh viện phổi, Hà Nội năm 2011 tỷ lệ này là 68,3% [30] Nghiên cứu của Nguyễn Đăng Trường ở huyện Thanh Trì năm 2009 là 51,5%[20] Nghiên cứu của Uông Mai Loan ở Hai Bà Trưng năm 2010 tỷ lệ BN tuân thủ đúng, đủ các nguyên tắc điều trị là 63,8%, sai là 36,2%[11] Các nghiên cứu này đều chưa đánh

nhân

Có thể nói, điều trị Lao thành công cần sự phối hợp tích cực của cán bộ y tế, bệnh nhân và người nhà bệnh nhân bởi thời gian điều trị dài và liên tục Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân là yếu tố hết sức quan trọng cho việc điều trị bệnh Lao thành công, nếu bệnh nhân không tuân thủ điều trị rất dễ bị tái phát và điều trị lần sau sẽ gặp rất nhiều khó khăn Một trong những yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân là chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe (CSSK) mà họ được cung cấp Ngày nay

sự hài lòng của người bệnh cũng là một nội dung quan trọng để đánh giá chất lượng CSSK Nhiều nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đã chỉ ra rằng sự hài lòng của người bệnh đối với chất lượng dịch vụ CSSK là nội dung rất quan trọng của chất lượng y tế

Phòng khám Lao Quận Hai Bà Trưng là đơn vị sự nghiệp y tế, trực thuộc UBND Quận Hai Bà Trưng, có chức năng khám và điều trị bệnh nhân Lao và bệnh Phổi Năm

2011, Phòng khám đã khám cho gần 1.003 lượt bệnh nhân, trong đó có 105 là bệnh nhân Lao có AFB (+), thể Lao gây hậu quả lớn về sức khỏe và có khả năng lây lan lớn trong cộng đồng, nếu không được quản lý và điều trị tốt Trong những năm qua, Phòng khám đã có nhiều biện pháp để nâng cao chất lượng dịch vụ như: nâng cấp cơ sở hạ tầng; cải tiến thủ tục hành chính; nâng cao trình độ chuyên môn của đội ngũ cán bộ công nhân viên; tuy nhiên chất lượng và hiệu quả của dịch vụ như thế nào luôn là câu hỏi cần tìm câu trả lời thỏa đáng

Bệnh Lao hầu như chỉ lây lan qua đường hô hấp Như vậy, chỉ những bệnh nhân

bị Lao phổi mới có khả năng phát tán vi trùng Lao và lây lan bệnh cho người khác Những bệnh nhân không bị Lao ở phổi, mà bị Lao ở các cơ quan khác (Lao hạch, Lao ổ bụng, Lao màng não…) thì hầu như không lây lan bệnh Lao cho người khác Phòng khám Lao quận Hai Bà Trưng có số bệnh nhân Lao khá cao trong thành phố Những năm qua công tác phát hiện, quản lý và điều trị bệnh nhân Lao tại quận Hai Bà Trưng đã đạt được những thành tích nhất định, năm 2011, phòng khám này thu nhận và điều trị cho 250 bệnh nhân Lao, trong đó có 105 trường hợp Lao phổi AFB(+) mới, 34 trường hợp tái phát có AFB(+), và 3 trường hợp điều trị thất bại [19] Như vậy tỷ lệ tái phát và thất bại khá cao chiếm 14,8%, theo báo cáo thì tỷ lệ điều trị khỏi năm 2011 ở đây chỉ

từ trước đến nay, mà mục tiêu chương trình chống Lao Hà Nội đề ra là đạt tỷ lệ khỏi trên 90% Qua sổ sách và đánh giá sơ bộ về tình hình tuân thủ các NTĐT bệnh Lao ở đây cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân không làm đủ xét nghiệm đờm trong điều trị Lao phổi là 10.2%, không lĩnh đủ thuốc là 16,0% Năm 2010, có một nghiên cứu của Uông Mai Loan về “Một số yếu tố liên quan với thực hành tuân thủ điều trị của bệnh nhân Lao phổi tại phòng khám Lao quận Hai Bà Trưng năm 2009”, nghiên cứu này kết luận tỷ lệ không tuân thủ điều trị tại phòng khám còn cao, ở giai đoạn tấn công, tỷ lệ không tuân thủ cao hơn Nghiên cứu này cũng khuyến nghị cần tăng cường nâng cao nhận thức cho bệnh nhân, cá nhân và cộng đồng về ý nghĩa của tuân thủ điều trị Khuyến khích người nhà bệnh nhân phối hợp với CBYT tham gia giám sát bệnh nhân dùng thuốc đúng nguyên tắc [11]

Hiện nay chương trình chống Lao quốc gia đã triển khai trên tất cả các phường trong quận, đồng thời chúng tôi muốn đánh giá lại cái thực trạng của công tác tuân thủ điều trị hiện nay sau khi được nghiên cứu về khuyến nghị từ năm 2009 để có thêm cơ sở khoa học trong việc đề xuất các giải pháp trong việc xây dựng, triển khai chương trình chống Lao Quốc gia (CTCLQG) tại địa phương tới các nhà quản lý, nhằm hoàn thành tốt các mục tiêu trong CTCLQG của quận Hai Bà Trưng, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “Thực trạng và một số yếu tố liên quan tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân Lao phổi tại phòng khám Lao quận Hai Bà Trưng, Hà Nội năm 2013 - 2014”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả kiến thức, thái độ về tuân thủ điều trị của bệnh nhân Lao phổi tại phòng khám Lao quận Hai Bà Trưng, năm 2013 – 2014

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình chung

1.1.1 Tình hình Lao trên thế giới

Bệnh Lao đã và đang là một vấn đề sức khỏe lớn trên thế giới và tại Việt

Nam Theo Báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 2013 cho thấy

khoảng 1/3 dân số thế giới bị nhiễm Lao; 12 triệu người hiện mắc Lao; 8,6 triệu

người mới mắc Lao; 13% số mắc Lao có đồng nhiễm HIV; 1,3 triệu người tử vong

do Lao Đây là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 trong các bệnh nhiễm

trùng Tình hình dịch tễ Lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện

ở hầu hết các quốc gia Việt Nam đứng hàng thứ 12 trong số 22 quốc gia có gánh nặng bệnh Lao cao nhất thế giới Hàng năm, Việt Nam có khoảng 130.000 người mắc Lao mới, 170.000 người mắc Lao lưu hành, khoảng 3.500 người mắc Lao đa kháng thuốc và đặc biệt có đến 18.000 người tử vong do bệnh Lao[27]

Hiện nay trên toàn cầu 75% tương đương 2,9 triệu trường hợp bị bỏ qua (missed – cases) – là những người có thể được chẩn đoán Lao nhưng không được báo cáo trong những Chương trình Lao quốc gia (NTPs) – bao gồm 12 nước Mức

độ nặng nề của bệnh Lao đã ảnh hưởng tới thu nhập quốc dân và chỉ số phát triển con người của các quốc gia Cũng theo báo của Tổ chức Y tế thế giới năm 2013, gánh nặng bệnh tật và tử vong do Lao ở Phụ nữ và Trẻ em cao hơn Nam giới Năm

2012, trên toàn thế giới có 2,9 triệu bệnh nhân nữ mắc mới và 410.000 trường hợp

tử vong ở nữ do Lao, trong đó 250.000 ca tử vong Lao dương tính với HIV; có 530.000 trẻ em mắc mới năm 2012 [27], [28]

Một trong những khó khăn của các chương trình phòng chống Lao quốc gia trên thế giới cũng như tại Việt Nam là tình trạng đồng nhiễm Lao/ HIV và Lao

đa kháng thuốc đang gia tăng Nguy cơ phát triển bệnh Lao ở những người nhiễm HIV cao gấp 12 – 20 lần so với những người không bị HIV Trong năm 2011, trên toàn thế giới có 8,7 triệu ca nhiễm Lao mới, trong đó 1,1 triệu ca là bệnh nhân HIV

Và bệnh Lao là nguyên nhân gây tử vong cho 1/3 số bệnh nhân HIV trên toàn cầu.Bảng trên cho thấy tỷ lệ điều trị thành công ở bệnh nhân Lao – HIV (+) thấp hơn nhiều so với bệnh nhân Lao – HIV (-) khi được điều trên lần lượt tại 59 quốc gia, 72 quốc gia và 88 quốc gia Đại dịch HIV làm gia tăng gánh nặng và làm giảm hiệu quả của Chương trình chống Lao[26], [3]

Hiện nay bệnh Lao kháng thuốc là một vấn đề toàn cầu, đặc biệt nghiêm trọng là tình hình kháng đa thuốc Năm 2012, ước tính có khoảng 450.000 trường hợp mắc Lao đa kháng thuốc (MDR – TB) mới Và vào giữa 2013, có một nghiên cứu của WHO đã được tiến hành trên 12 nước có tỷ lệ gánh nặng bệnh tật do mắc Lao và Lao đa kháng thuốc cao, trong đó có Việt Nam Theo các chuyên gia y tế, nguyên nhân Lao đa kháng thuốc (MDR – TB) là do vi khuẩn bị điều trị thuốc quá lâu nên dẫn đến kháng thuốc Mặt khác nguyên nhân phổ biến nhất là do người bệnh không tuân thủ đúng theo điều trị, bệnh nhân tự ý ngưng dùng thuốc Lao hay dùng thuốc không đúng và không đầy đủ Một số bệnh nhân sau một thời gian uống thuốc, thấy khỏe và không có triệu chứng gì, cho rằng đã khỏi bệnh nên tự ý bỏ trị Bệnh nhân không biết rằng vi trùng Lao “sống dai” và rất nguy hiểm Sau một thời gian

“nằm ẩn mình” và tìm cách chống lại thuốc Lao, chúng sẽ hoạt động gây bệnh trở lại Lúc này, người bệnh bị Lao kháng thuốc và bệnh sẽ nguy hiểm hơn lúc phát bệnh Ngoài ra, cũng có những bệnh nhân bị khó chịu do tác dụng phụ của thuốc Lao trong quá trình điều trị, nhưng không đến tái khám để bác sỹ điều chỉnh thuốc,

mà tự bỏ trị nửa chừng hoặc bệnh nhân uống thuốc Lao không đều đặn, hay uống không đủ liều… Tất cả những trường hợp này đều tạo điều kiện thuận lợi cho vi trùng Lao kháng thuốc

Ngoài ra, kháng thuốc có thể do vi trùng Lao: vi trùng Lao là loại vi trùng

dễ đột biến, dễ thay đổi cấu trúc để chống lại thuốc Lao Ngay cả khi bệnh nhân được điều trị đúng cách và tuân thủ tốt việc dùng thuốc thì vi trùng Lao vẫn có khả năng tìm cách chống lại thuốc Lao Vì vậy, bệnh nhân cần tái khám trong suốt quá trình điều trị để bác sỹ có thể phát hiện sớm tình trạng kháng thuốc Không những thế, bệnh nhân cũng có thể mắc phải bệnh Lao kháng thuốc ngay từ trước khi điều trị Lao, có nghĩa là hít phải vi khuẩn Lao vốn đã kháng thuốc từ những người khác

bị Lao kháng thuốc trong cộng đồng Sau đó loại vi trùng kháng thuốc này sẽ sinh sôi nảy nở trong cơ thể Cần biết rằng trong cộng đồng chúng ta có rất nhiều người

bị Lao kháng thuốc, nhưng chưa được điều trị và những người này là nguồn lây lan Lao kháng thuốc cho những người khỏe mạnh khác trong cộng đồng

Các nghiên cứu kinh tế y tế cho thấy, mỗi bệnh nhân Lao sẽ mất trung bình

từ 3- 4 tháng Lao động, làm giảm 20-30% thu nhập bình quân gia đình[21] Những gia đình có người chết sớm vì bệnh Lao có thể sẽ mất tới 15 năm thu nhập Bệnh Lao đã tác động mạnh tới 70% đối tượng Lao động chính của xã hội, làm lực lượng sản xuất giảm sút, năng suất Lao động giảm và mùa màng, chợ búa không tham gia được Bệnh Lao là nguyên nhân chủ yếu làm đói nghèo dai dẳng và trở ngại đối với

sự phát triển kinh tế xã hội Bệnh Lao là bệnh của người nghèo, lây lan trong cộng đồng có điều kiện sống chật chội, thiếu vệ sinh, thông khí và dinh dưỡng kém Những bệnh nhân Lao đa phần tuổi từ 25 -54 là lứa tuổi làm ra nhiều của cải vật chất xã hội và cuộc đời[16] Bệnh Lao là kết quả của sự nghèo đói và nghèo đói lại

là nguyên nhân làm cho bệnh Lao phát triển

1.1.2 Tình hình bệnh Lao ở Việt Nam

Tình hình dịch tễ Lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia Việt Nam đứng hàng thứ 12 trong số 22 quốc gia có gánh nặng bệnh Lao cao nhất thế giới Hàng năm, Việt Nam có khoảng 130.000 người mắc Lao mới, 170.000 người mắc Lao lưu hành, khoảng 3.500 người mắc Lao đa kháng thuốc và đặc biệt có đến 18.000 người tử vong do bệnh Lao[22]

Để đánh giá chính xác tình hình bệnh Lao ở Việt Nam, Bộ Y tế đã chỉ đạo điều tra dịch tễ Lao toàn quốc vào năm 2006-2007 với sự tham gia của TCYTTG, KNCV và các đối tác quốc tế Kết quả cho thấy số ước tính trước đây của TCYTTG

là ước tính dưới mức thực tế Do vậy, phát hiện sớm tất cả các thể Lao là định hướng cần được ưu tiên hàng đầu của Chương trình phòng chống Lao ở Việt Nam Việc kiểm soát bệnh Lao là một trong các mục tiêu phát triển thiên niên kỷ (MDGs)

mà Việt Nam đã cam kết với cộng đồng thế giới, đó là vào năm 2015 giảm 50% số mắc và tử vong do Lao so với năm 2000 Qua phân tích hiện tại, Chương trình cần phải có đầu tư và chỉ đạo mạnh mẽ, quyết liệt để vượt qua các khó khăn, thách thức thì chúng ta mới có thể đạt được mục tiêu MDG về phòng chống bệnh Lao

Trước diễn biến bệnh Lao ngày một gia tăng, nhận thức rõ sự nguy hiểm

và gánh nặng bệnh Lao mang lại Năm 2014, Thủ tướng chính phủ đã ra quyết định 374/ QĐ – TTg V/v quyết định Phê duyệt chiến lược quốc gia phòng, chống Lao đến năm 2010 và tầm nhìn 2030, quyết định này nhận định bệnh Lao là bệnh truyền nhiễm nguy hiểm đối với sức khỏe cũng như tính mạng người mắc bệnh với nguy cơ lây lan ra cộng đồng lớn; bệnh có thể chữa khỏi nếu phát hiện sớm, chữa đúng phương pháp và đủ thời gian Vì vậy, công tác phòng, chống bệnh Lao là một nhiệm

vụ quan trọng lâu dài của cả hệ thống chính trị trong đó ngành Y tế là nòng cốt Phòng, chống bệnh Lao chủ yếu dựa vào cộng đồng và được mạng lưới phòng chống Lao và bệnh Phổi từ trung ương đến địa phương thực hiện, có sự phối hợp giữa các cơ sở y tế công lập và ngoài công lập [17]

Theo Chiến lược quốc gia phòng, chống Lao đến năm 2010 và tầm nhìn

2030, Việt Nam đang đứng trước những khó khăn và thách thức sau[22]:

- Dịch tễ Lao ở Việt Nam còn cao, một số lượng lớn ca bệnh Lao trong cộng đồng chưa được phát hiện, tiếp tục là nguồn lây;

- Lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp do sự gia tăng của y

tế thực hành điều trị chưa đạt chuẩn, diện bao phủ dịch vụ kiểm soát lao kháng

thuốc còn thấp (25% năm 2013), nguồn lực cho lao đa kháng thuốc hoàn toàn từ ngân sách viện trợ;

- Đại dịch HIV, tuy bước đầu đã được khống chế nhưng số ca nhiễm HIV tích lũy tiếp tục tăng lên và đến lúc có nhiều bệnh nhiễm trùng cơ hội xuất hiện

mà lao là bệnh phổ biến nhất ở người nhiễm HIV, chẩn đoán lao/HIV còn khó khăn, kết quả điều trị lao/HIV còn chưa cao do tỷ lệ được điều trị ARV còn thấp;

- Đặc biệt, thách thức rất lớn về nguồn lực do sự giảm nhanh nguồn viện trợ quốc tế trong những năm tiếp theo đối với các nước có thu nhập trung bình

và khủng hoảng kinh tế toàn cầu hiện nay, nếu không có các giải pháp đầu tư đột phá từ chính phủ về nhân lực và tài chính sẽ không giải quyết được vấn đề bệnh lao 1.1.3 Tình hình bệnh Lao ở Hà Nội và quận Hai Bà Trưng

Sau khi mở rộng địa giới hành chính vào tháng 8/2008 Hà Nội có diện tích 3.324,92 km2 với 6,449 triệu người cư trú trên địa bàn 29 quận huyện với 577 xã phường [15] Tại đây cùng với những chương trình y tế khác, chương trình phòng chống bệnh Lao là một trong những chương trình luôn được Sở Y tế Hà Nội quan tâm hàng đầu

Theo số liệu của Bệnh viện Phổi Hà Nội hàng năm có khoảng 2500 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị Tỷ lệ điều trị khỏi đạt khoảng 90% Việc quản lý bệnh nhân Lao phổi trong quá trình điều trị được đánh giá là công tác còn nhiều khó khăn, tỷ lệ bệnh nhân bỏ trị ở mức 1,9%, tỷ lệ tái phát còn ở mức 7-9 % [15], [5] Tỷ

lệ kháng thuốc ở bệnh nhân tái phát, thất bại cao (71,5% và 66,7%) [6]

Năm 2012 toàn thành phố Hà Nội đã thu nhận điều trị 4.769 bệnh nhân Lao phổi trong đó có 1.811 bệnh nhân Lao phổi AFB(+) mới (chiếm tỷ lệ 38%), 329 Lao phổi AFB(+) tái phát (chiếm 6,9%), 14 Lao phổi AFB(+) thất bại (chiếm0,3%), 1.319 bệnh nhân Lao phổi AFB(-) (chiếm tỷ lệ 27,7%), 1.001 bệnh nhân Lao ngoài phổi (chiếm tỷ lệ 21%) và loại khác 243 (chiếm 5,1%) Kết quả điều trị lứa bệnh năm 2011 AFB(+) mới đạt tỷ lệ khỏi bệnh 93,4% [6]

Hai Bà Trưng là một quận nội thành mới thành lập 6/1981 với diện tích hơn 14,6 km2 gồm 378000 dân, 72 547 hộ thuộc 20 phường, số ít là dân công chức, còn chủ yếu là người Lao động nghèo ở khắp các nơi về làm ăn sinh sống, phần lớn bằng nghề buôn bán nhỏ, hộ khẩu không ổn định Trình độ dân trí không đồng đều,

di biến động dân số, nơi cư trú của người dân thường chật hẹp, nhiều hộ sống trong một số nhà, điều kiện ánh sáng và thông thoáng kém là nguy cơ cho nhiều ổ bệnh tập trung Mặt khác trong quận còn một bộ phận nhân dân đời sống còn nhiều khó khăn như người nghèo, người tàn tật, người cao tuổi cần được xã hội quan tâm, cứu trợ

Công tác phòng chống bệnh Lao là một trong các chương trình y tế được Trung tâm y tế quận triển khai từ năm 2003 và thực hiện việc điều trị hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp (DOTS) từ năm 2003 trên cơ sở tiếp tục chương trình sở y tế Hà Nội triển khai với quận Hai Bà Trưng, Hai Bà Trưng và huyện Thanh Trì Việc khám phát hiện và quản lý bệnh nhân Lao do phòng khám Lao của Trung tâm y tế phối kết hợp với 14 trạm y tế phường đảm nhiệm Tình hình phát hiện và điều trị bệnh Lao phổi tại quận Hai Bà Trưng từ 2010 đến 2012 được tóm tắt trong bảng 1 và bảng 2:

Bảng 1: Tình hình thu nhận người bệnh Lao từ 2010 đến 2012 – Quận Hai Bà Trưng:

AFB(-)

Lao ngoài phổi

Tổng cộng Mới T.phát, T.bại

Bảng 2: Kết quả điều trị khỏi và hoàn thành người bệnh Lao các thể

AFB(+) mới thành vong bại

- Lứa bệnh năm 2012 AFB(+) mới tỷ lệ điều trị khỏi chiếm 92,4%

- Tỷ lệ bệnh nhân tái phát thu nhận điều trị năm 2012 là 28 bệnh nhân, chiếm 10,4%

- Bệnh nhân dị ứng thuốc, kháng thuốc phải chuyển lên tuyến trên điều trị là 6 bệnh nhân

- Bệnh nhân tử vong là 5 bệnh nhân chiếm 4,8%

Qua sổ sách và đánh giá sơ bộ về tình hình tuân thủ các NTĐT Lao ở đây cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân không làm đủ xét nghiệm đờm trong điều trị Lao phổi là 24/198 chiếm 12,1%, không lĩnh đủ thuốc là 43/259 chiếm 16,0%

1.1.4 Một số nghiên cứu về sự Tuân thủ điều trị của bệnh nhân Lao và Hoạt động giám sát điều trị

1.1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Năm 2008, nghiên cứu định lượng của Maria Jost về bệnh Lao đa kháng thuốc tại Manila, Philipine được tiến hành trên 240 bệnh nhân, trong đó 10,4% không tuân thủ điều trị (được xác định là > 20% bỏ liều); 75,8% được điều trị và bỏ trị là 12,9%; 9,6% tử vong, thất bại điều trị là 1,7% Nghiên cứu này cho biết, những bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu thường không tuân thủ điều trị (mặc dù điều này không có ý nghĩa thống kê) và điều trị tại cộng đồng – dựa vào kiểm soát trực tiếp

(DOTS) không có hiệu quả cải thiện tuân thủ Có mối liên quan giữa tỷ lệ bỏ liều (OR = 1,13; P< 0,001), cân nặng dưới trung bình (OR = 2,82; P = 0,046) và sự kháng thuốc thay thế (OR = 0,30; P = 0,017) Không có mối liên quan giữa tác dụng phụ của thuốc với tác dụng phụ của kết quả điều trị [25]

Trên thế giới, một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị trong những năm gần đây như nghiên cứu của Frederick AD Kaona và cộng sự năm 2004,nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến việc không tuân thủ điều trị và kiến thức lây truyền bệnh lao đối với các bệnh nhân lao ở Ndola, Zambia Nghiên cứu được lựa chọn ngẫu nhiên 400 trong số 736 người bệnh đang được điều trị bệnh lao trong thời gian sáu tháng ở Ndola, bằng phương pháp nghiên cứu định lượng kết hợp định tính Kết quả thu được có 29,8% người bệnh không tuân thủ điều trị, trong đó 39,1% người bệnh

nữ và 33,9% nam tự ngừng thuốc trong vòng 2 tháng đầu điều trị Tuổi tác, tình trạng hôn nhân và trình độ văn hóa không liên quan đáng kể với việc tuân thủ điều trị Các yếu tố chính dẫn đến không tuân thủ bao gồm bệnh nhân bắt đầu cảm thấy tình trạng bệnh tốt hơn (45,1% nữ và 38,6% nam), thiếu kiến thức về tuân thủ điều trị là (25,7%), tình trạng thiếu thuốc tại nhà (25,4% nữ và 29,1% nam), uống thuốc lao có tác dụng phụ (20,1% và 20,2%), trong khi đó có 32 % phụ nữ hay quên uống thuốc Kết quả từ nghiên cứu định tính cho thấy 10/17 người không tuân thủ điều trị cho rằng việc thiếu thuốc điều trị là một trong những lý do để họ ngừng thuốc [23]

Năm 2008, tại Trung Quốc, Daiyu và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu mô

tả nhằm tìm hiểu việc kiểm soát trực tiếp (DOTS) và mối liên quan của nó với TTĐT Nghiên cứu đã tiến hành phỏng vấn 401 bệnh nhân Lao và một số thầy thuốc địa phương tại khu tự trị Chongqing Kết quả cho thấy chỉ có 16% bệnh nhân được giám sát điều trị thường xuyên như khuyến cáo của chương trình Chống Lao quốc gia Trung Quốc, có 11,9% bệnh nhân không được giám sát điều trị thường xuyên và 72,1% chưa bao giờ được giám sát điều trị trực tiếp Chỉ có ít hơn 5% bệnh nhân được giám sát điều trị bởi các nhân viên y tế và 11% được giám sát điều trị bởi người thân Có 12,5% bệnh nhân thừa nhận uống thuốc không đều, và tỷ lệ này gặp

ở những bệnh nhân không được giám sát điều trị Nghiên cứu định tính còn cho thấy hầu hết bệnh nhân tự dùng thuốc ở nhà, một số bệnh nhân sống rất gần với các thầy thuốc địa phương nhưng cũng không được giám sát điều trị Thậm chí một số bệnh nhân ngạc nhiên khi nghe từ “giám sát điều trị” Một số bệnh nhân thì cho rằng việc giám sát điều trị như là sự quấy rầy và làm phiền thầy thuốc Một số khác lại cho rằng không cần thiết phải giám sát điều trị vì họ đã nhớ cách dùng thuốc Lao và luôn luôn tuân thủ điều trị vì bản thân họ rất mong muốn khỏi bệnh Khi phỏng vấn NVYT, hầu hết đều thừa nhận họ đến giám sát bệnh nhân điều trị tại nhà không đều đặn hoặc chỉ gọi điện thoại để nhắc nhở bệnh nhân uống thuốc Và lý do cho việc không đi giám sát là vì không đủ thời gian, khoảng cách đi lại tới nhà bệnh nhân quá

xa, sự hỗ trợ ít ỏi về vật chất từ CTCLQG đã khiến cho hoạt động giám sát điều trị của họ không đạt được như yêu cầu[24]

Năm 2006, tại Mexico, Ouédraogo và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu cắt ngang, phỏng vấn 74 bệnh nhân Lao mới và tái trị ở Ogadougou với mục đích tìm hiểu những trở ngại trong việc giám sát bệnh nhân điều trị Qua nghiên cứu, 56,7% bệnh nhân cho rằng thái độ phục vụ của các nhân viên y tế như thường xuyên

đi làm không đúng giờ làm bệnh nhân phải chờ đợi lâu và bắt bệnh nhân phải uống thuốc nhanh để kết thúc công việc của họ Điều nay là nguy cơ dẫn tới sai nguyên tắc điều trị 3Đ, làm tăng nguy cơ không tuân thủ điều trị, bỏ trị

1.1.4.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, hoạt động phòng chống Lao có 03 nội dung cơ bản là phát hiện (phát hiện nguồn lây – lao phổi dương tính, phát hiện bệnh nhân lao các thể), điều trị và dự phòng Đường lối chiến lược hiện nay là sử dụng hóa trị liệu ngắn ngày có giám sáttrực tiếp (DOTS) trong quá trình điều trị, tối thiểu là trong giai đoạn tấn công, trước hết áp dụng cho bệnh nhân lao phổi dương tính (nguồn lây)

Việc nhân viên y tế giám sát trực tiếp bệnh nhân Lao dùng thuốc Lao hàng ngày trong 2, 3 tháng đầu điều trị tấn công và giám sát thường xuyên trong các tháng điều trị tiếp theo là những nội dung bắt buộc trong các nội dung của

CTCLQG Tuy nhiên, trong thực tế, việc thực hiện đầy đủ hoạt động này còn gặp rất nhiều khó khăn, đặc biệt ở các vùng nông thôn, vùng sâu vùng xa, nơi mà các điều kiện phục vụ cho công tác phòng chống Lao còn nhiều thiếu thốn

Theo Dương Đình Đức, khi tiến hành nghiên cứu tại Lai Châu năm 2009 thì chỉ có 60,7% bệnh nhân hiểu đúng và tuân thủ đúng NTĐT Số hiểu sai về tuân thủ NTĐT là 39,3% Trong 05 nguyên tắc tuân thủ điều trị, mức độ sai 1 nguyên tắc – 22,9%; sai 2 nguyên tắc – 21,4%; đặc biệt vẫn còn trường hợp sai 5 nguyên tắc là 2,1%[4] Năm 2006, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương tiến hành một nghiên cứu tìm hiểu sự quan tâm của gia đình, cộng đồng với bệnh nhân Lao và giám sát điều trị của nhân viên y tế trong thời gian điều trị tại 8 tỉnh Bắc Giang, Hải Dương,

Hà Tĩnh, Quảng Nam, Bình Định, Tây Ninh, Kiên Giang, Bình Dương trong đó có tìm hiểu thực tế hoạt động giám sát điều trị của nhân viên y tế đối với bệnh nhân Kết quả cho thấy việc thực hiện hoạt động giám sát điều trị tại nhà bệnh nhân của nhân viên y tế vẫn chưa tốt và chưa đầy đủ các nội dung theo như qui định của CTCLQG Nếu được khám phát hiện và đưa vào điều trị đúng phác đồ, hầu hết các bệnh nhân Lao mới đều có thể khỏi bệnh sau một thời gian điều trị theo DOTS Tuy nhiên, trên thực tế vẫn có một số lượng bệnh nhân Lao mới có được điều trị bằng DOTS nhưng thất bại, nguyên nhân quan trọng là do bệnh nhân đã bỏ trị hoặc không tuân thủ các NTĐT Ngoài ra thầy thuốc cũng đóng một vai trò hết sức quan trọng trong việc giám sát TTĐT của bệnh nhân Theo TCYTTG thì sự TTĐT của bệnh nhân là một yếu tố quan trọng để việc điều trị thành công Vì vậy, việc quản lí thuốc Lao và giám sát điều trị đầy đủ thường xuyên là hai nội dung rất quan trọng của DOTS với mục đích là tăng cường sự TTĐT của bệnh nhân Khi có một người thứ hai quan sát bệnh nhân uống thuốc thì đảm bảo chắc chắn rằng bệnh nhân sẽ dùng thuốc theo chỉ định Phương pháp này dẫn đến tỉ lệ khỏi bệnh cao và giảm nguy cơ kháng thuốc Phác đồ DOTS đã đưa ra phương thức giúp nhân viên y tế cách quản lí thuốc Lao cũng như quản lí bệnh nhân từ lúc điều trị cho đến khi kết thúc, theo đó nhân viên y tế phải quản lí việc cung cấp thuốc Lao cho bệnh nhân đúng theo qui

định và bắt buộc phải giám sát người bệnh điều trị để bảo đảm rằng họ đang sử dụng đúng và đầy đủ phác đồ điều trị[4]

Nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố liên quan tới việc tuân thủ nguyên tắc điều trị của bệnh nhân Lao được quản lý, điều trị tại quận Hoàn Kiếm” của tác giả Phạm Ngọc Hân (2005) mô tả thực trạng và tìm hiểu những yếu tố ảnh hưởng lên bệnh nhân trong việc tuân thủ nguyên tắc điều trị Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định tính, định lượng và sử dụng

số liệu thứ cấp[9] Một nghiên cứu khác về “Đánh giá việc tuân thủ điều trị Lao tại cộng đồng huyện Thanh Trì năm 2009” của tác giả Nguyễn Đăng Trường, kết quả cho thấy tình hình thực hành tuân thủ nguyên tắc điều trị Lao của đối tượng nghiên cứu không dùng thuốc đúng liều là 82%, không đều đặn là 24%, không đủ thời gian

là 25%, không xét nghiệm định kỳ và khám bệnh đúng hẹn là 32% Tuân thủ chưa

đủ 5 nguyên tắc là 48% Và có mối liên quan giữa các yếu tố tác dụng phụ của thuốc

và sự quan tâm của gia đình với việc có tuân thủ nguyên tắc điều trị Lao hay không [20]

Năm 2010, tác giả Uông Mai Loan tiến hành nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị Lao tại phòng khám Lao Hai Bà Trưng – Hà Nội, năm 2009” rút ra được những kết quả chính như sau: Tỷ lệ BN tuân thủ đúng, đủ các nguyên tắc điều trị là 63,8%, sai là 36,2% Mức độ tuân thủ sai từ 3 nguyên tắc trở lên chiếm 22,4% Nguyên tắc dùng thuốc đều đặn bị tuân thủ sai nhiều nhất, chiếm 86,2% Nghiên cứu đưa ra những yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị như trình độ học vấn, hiểu biết về nguyên tắc điều trị, nhận thức tuân thủ, được người thân giám sát nhắc nhở Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, định lượng kết hợp nghiên cứu định tính và sử dụng số liệu thứ cấp Có 174

BN thu nhận điều trị tại phòng khám Lao Hai Bà Trưng từ tháng 1 năm 2009 đến hết tháng 12 năm 2009 được phỏng vấn trực tiếp Số liệu được thu thập trên bệnh nhân Lao phổi, sử dụng bộ câu hỏi định lượng có cấu trúc đã được thiết kế sẵn Ngoài ra,

số liệu định tính bao gồm phỏng vấn sâu 5 CBYT và 6 BN Lao cũng đã được thực

hiện nhằm tìm hiểu kiến thức, thực trạng tuân thủ điều trị cũng như DOTS từ góc nhìn của CBYT và BN Số liệu thứ cấp cũng đã được thu thập nhằm tìm hiểu thực trạng điều trị và tới tuân thủ điều trị tại đây[11]

Năm 2013, một nghiên cứu cắt ngang của Nguyễn Ngọc Hà được tiến hành tại quận Hoàng Mai “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị Lao tại phòng khám Lao quận Hoàng Mai – Hà Nội, năm 2013” Kết quả cho thấy tỷ

lệ bệnh nhân hiểu biết tốt về các nguyên tắc điều trị bệnh Lao đạt 72,1% Tỷ lệ hiểu biết chưa tốt chiếm 27,9 % Có 92,6% cho rằng cần thực hiện đủ những nguyên tắc điều trị (NTĐT) Có 7,4% BN cho rằng không cần thực hiện đủ những NTĐT Tỷ lệ

BN tuân thủ đúng, đủ các NTĐT là 67,6%, Tuân thủ sai là 32,4% Mức độ tuân thủ sai từ 3 nguyên tắc trở lên chiếm 11,4% Nguyên tắc dùng thuốc đều đặn tuân thủ sai nhiều nhất, chiếm 52,3%[8]

Nhìn chung hầu hết các nghiên cứu về Lao là đánh giá kiến thức, thái độ

và thực hành (tuân thủ) của bệnh nhân Lao, rất ít nghiên cứu chuyên biệt về đánh giá vai trò của giám sát điều trị (DOTS) với việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân Lao Nên chưa đánh giá được bao quát thực trạng khó khăn, thuận lợi trong điều trị có giám sát trực tiếp từ phía bệnh nhân Lao và của cán bộ y tế

1.2 Một số khái niệm

1.2.1 Đặc điểm bệnh Lao phổi

Lao phổi là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Lao gây nên Vi khuẩn Lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp do hít phải những hạt nhỏ trong không khí có chứa vi khuẩn Lao Từ những tổn thương ban đầu vi khuẩn Lao qua đường máu, bạch huyết, đường phế quản hoặc đường tiếp cận có thể đến để gây bệnh ở nhiều cơ quan khác trong cơ thể Lao phổi là thể bệnh phổ biến nhất chiếm khoảng 80-85% các thể bệnh Lao và cũng là nguồn lây bệnh chủ yếu trong cộng đồng [1]

Ca bệnh lâm sàng: Người bị bệnh lao phổi là những người có biểu hiện ho khạc kéo dài trên 2 tuần, kèm theo các triệu chứng sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi "

trộm", gầy sút cân, kém ăn, mệt mỏi Cũng có thể ho khạc ra máu số lượng ít hoặc nhiều, đau ngực Tỷ lệ hơn 90% những người có các triệu chứng đó là người bị mắc bệnh lao phổi

Ca bệnh xác định: Những người có các triệu chứng trên sẽ chắc chắn là lao phổi khi có các kết quả xét nghiệm sau:

+ Có trực khuẩn kháng cồn, kháng toan trong đờm khi nhuộm Ziehl – Neelsen, thường gọi là AFB (+)

+ Phản ứng dương tính với kháng nguyên đặc hiệu của trực khuẩn lao (phản ứng Mantoux +)

+ Có hình ảnh tổn thương nhu mô phổi (thâm nhiễm hoặc phá hủy thành hang) trên Xquang

+ Cấy đờm tìm thấy trực khuẩn Lao (Mycobacteria tuberculosis) ở các môi trường đặc hiệu [12]

1.2.2 Vi khuẩn Lao

Vi khuẩn Lao do Robert Koch tìm ra năm 2882, vì vậy còn được gọi là Bacille de Koch (viết tắt là BK hay AFB) Vi khuẩn Lao thuộc họ Mycobacteriaccae Ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn có thể tồn tại 3-4 tháng Trong phòng thí nghiệm người ta có thể bảo quản vi khuẩn trong nhiều năm Dưới ánh sáng mặt trời, vi khuẩn bị chết sau 1,5 giờ Khi chiếu tia cực tím chúng chỉ tồn tại được 2-3 phút Ở 420C vi khuẩn ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở 800C Đờm của bệnh nhân Lao trong phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ được độc lực Nhưng khi đun đờm trong 5 phút chúng đã bị chết; với cồn 900C vi khuẩn tồn tại được 3 phút, trong acid phenic5% vi khuẩn chết sau 1 phút [7] Như vậy vi khuẩn Lao tồn tại lâu được trong môi trường ẩm thấp thiếu ánh sáng Đây chính là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển Đây cũng là môi trường thường gặp ở những nơi sống cực khổ, các nước kinh tế đang phát triển

1.2.3 Vấn đề kháng thuốc của Vi khuẩn Lao

Năm 1998, dự án nghiên cứu kháng thuốc toàn cầu của WHO và Hiệp hội bài Lao quốc tế (HHBLQT) đưa ra 4 định nghĩa phân loại kháng thuốc như sau:

- Kháng thuốc ban đầu (tiên phát): Là những chủng vi khuẩn Lao kháng thuốc ở những bệnh nhân không có tiền sử điều trị Lao trước đó

- Kháng thuốc mắc phải: Là kháng thuốc xuất hiện ở bệnh nhân Lao đã điều trị thuốc Lao ít nhất trên 1 tháng

- Kháng thuốc kết hợp: Là tổng số kháng thuốc trong tất cả bệnh nhân Lao, không kể đã dùng thuốc trong một năm ở một quốc gia

- Đa kháng thuốc (MDR): Vi khuẩn Lao kháng tối thiểu với Isoniazid

và Rifampicin [7]

Hiện nay đã xuất hiện siêu kháng thuốc (XDR): tức là bệnh nhân kháng với thuốc Lao thế hệ thứ nhất và có thể kháng với cả thuốc Lao thế hệ thứ hai

1.2.4 Vaccin BCG

BCG là một vaccine chứa các vi trùng Lao sống, giảm độc lực (được chế

từ vi trùng Lao bò, được nuôi cấy nhiều năm trong phòng xét nghiệm) do Calmette

so với trẻ không được tiêm BCG Đồng thời BCG làm giảm tỷ lệ mắc Lao nặng từ

5-7 lần, làm giảm tỷ lệ tử vong do Lao xuống 5 lần [7], [14]

1.2.5 Tuân thủ trong điều trị

1.2.5.1 Định nghĩa tuân thủ

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới dựa trên định nghĩa về tuân thủ điều trị của Haynes và Rand có sửa đổi Tuân thủ điều trị là trong phạm vi hành vi của một người dùng thuốc, thay đổi chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống đúng với những khuyến cáo phù hợp của cán bộ y tế [29] Sự khác biệt của định nghĩa này so với định nghĩa trước đây là tuân thủ cần sự đồng tình của người bệnh với những khuyến cáo mà cán bộ y tế đưa ra, người bệnh nên là đối tác tích cực với cán bộ y tế trong việc chăm sóc sức khỏe của mình Do vậy, quan hệ tốt giữa người bệnh và cán

bộ y tế phải được duy trì trong thực hành lâm sàng

1.2.5.2 Nguyên tắc tuân thủ điều trị

Cho đến nay, không có “chuẩn vàng” nào để đo lường tuân thủ điều trị

Mỗi phương pháp đo lường là đều có những điểm mạnh và những hạn chế nhất định Phương pháp đo lường tuân thủ điều trị tốt đòi hỏi các tiêu chuẩn sau: dễ sử dụng, đáng tin cậy, hiệu quả và chi phí thấp Tuân thủ điều trị có thể được đánh giá bằng hai phương pháp: phương pháp trực tiếp hoặc phương pháp gián tiếp [29]

 Phương pháp trực tiếp

Quan sát trực tiếp bệnh nhân uống thuốc: phương pháp này đánh giá tương đối chính xác về hành vi tuân thủ Nhưng lại tốn thời gian và nhân lực y tế và khó đánh giá các hành vi tuân thủ biện pháp thay đổi lối sống

Định lượng trực tiếp thuốc hoặc các chất chuyển hóa: phương pháp này cho phép xác định nồng độ thuốc, chất ban đầu hoặc các chất chuyển hóa nhưng chi phí cao, cần mẫu dịch cơ thể (máu, huyết thanh) bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sinh học, độ đặc hiệu giảm theo thời gian và không phải lúc nào cũng thực hiện được

 Phương pháp gián tiếp- Hệ thống tự ghi nhận (Self – report system)

Phương pháp này dễ thực hiện, chi phí thấp, cung cấp thông tin về các yếu tố rào cản tuân thủ điều trị nhưng lại dễ bị sai số nhớ lại, mang tính chủ quan và thường cho tỷ lệ tuân thủ cao hơn thực tế

- Nhật ký của người bệnh: phương pháp này đơn giản hóa mối tương quan với các sự kiện bên ngoài hoặc ảnh hưởng của thuốc nhưng lại có thể gây ra sự thay đổi hành vi có tính phản ứng và không phải luôn nhận được sự hợp tác của người bệnh

- Đếm số lượng viên thuốc dùng: phương pháp này ước lượng được tỷ lệ tuân thủ ở mức trung bình nhưng người bệnh cần mang vỏ thuốc đến khi tái khám và nhiều khi không có sự tương quan giữa số viên thuốc đã dùng và vỏ thuốc

- Đánh giá theo quan điểm của CBYT: phương pháp này dễ thực hiện, chi phí thấp, độ đặc hiệu cao nhưng thường tỷ lệ tuân thủ cao hơn thực tế

- Đáp ứng lâm sàng: phương pháp này dễ thực hiện, chi phí thấp nhưng có nhiều yếu tố khác gây ra đáp ứng trên lâm sàng ngoài tuân thủ điều trị tốt

Như vậy, phương pháp trực tiếp độ chính xác cao nhưng thường tốn kém, còn phương pháp gián tiếp chủ yếu dựa vào sự trả lời của người bệnh về việc uống thuốc và hành vi liên quan đến các chế độ điều trị của người bệnh trong một khoảng

thời gian nhất định Phương pháp này còn được gọi là hệ thống tự ghi nhận (Self – report system) là phương pháp dễ thực hiện và ít tốn kém nhưng lại phụ thuộc vào

chủ quan của đối tượng nghiên cứu Lựa chọn phương pháp nào là tùy thuộc vào hoàn cảnh thực tiễn của người bệnh và các loại tuân thủ cần được đánh giá[29]

Đo lường từng nguyên tắc tuân thủ điều trị lao:

 Dùng thuốc đúng liều: Là người bệnh dùng tất cả các loại thuốc vào một lần trong ngày

 Dùng thuốc đều đặn: Là dùng thuốc uống và thuốc tiêm theo chỉ định vào một giờ nhất định hàng ngày

 Dùng thuốc đúng cách: Là người bệnh phải dùng thuốc uống và tiêm một lần trong ngày xa bữa ăn

 Dùng thuốc đủ thời gian: Là dùng thuốc theo đủ thời gian quy định từ 6 – 8 tháng

 Xét nghiệm lại đúng kỳ: Là xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2,5,7 hoặc cuối tháng thứ 2,4,6 tùy theo từng phác đồ điều trị

 Khám lại theo đúng hẹn của Bác sỹ: Là đến khám lại theo đúng lịch hẹn của Bác sỹ

1.2.6 Chương trình chống Lao Quốc gia và quản lý điều trị DOTS

Hiện nay chương trình phòng chống bệnh Lao Quốc gia (CTCLQG) đã và đang thực hiện trên toàn lãnh thổ chiến lược chống Lao do Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo đó là chiến lược điều trị hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp, viết tắt là DOTS (Directly Observed Treatment Short Course)

 Định nghĩa DOTS

DOTS là trực tiếp giám sát từng liều thuốc của bệnh nhân, đảm bảo bệnh nhân dùng đúng loại thuốc, đúng liều, đều đặn và đủ thời gian Giai đoạn tấn công dùng ít nhất 4 loại thuốc chính S,H,R,Z với thời gian 2-3 tháng Giai đoạn duy trì dùng ít nhất 2 loại thuốc, thời gian 4-6 tháng

 Tại sao phải thực hiện DOTS?

Mục đích điều trị khỏi cho bệnh nhân, rút ngắn thời gian lan truyền của bệnh và tránh kháng thuốc

 Thực hiện DOTS như thế nào?

- Giai đoạn tấn công: Bệnh nhân được điều trị nội trú tại bệnh viện hoặc

điều trị ngoại trú có kiểm soát hàng ngày tại các trạm y tế xã (phường) Trong giai đoạn điều trị không đưa thuốc cho bệnh nhân tự dùng và cần hướng dẫn chi tiết việc dùng thuốc cho bệnh nhân hiểu

- Giai đoạn duy trì: Với công thức có HE (Lao mới) thì cấp thuốc từng

tháng cho bệnh nhân về điều trị tại nhà, cán bộ y tế xã kiểm tra việc sử dụng thuốc

và tai biến của thuốc tại nhà tối thiểu 1 tháng 1 lần Với công thức có Rifampicin

(công thức điều trị lại, Lao trẻ em) thì điều trị có kiểm soát tại Trạm y tế xã (phường)

- Quản lý các trường hợp bỏ trị: Những bệnh nhân đang trong giai đoạn tấn

công thì sau 2 ngày, trong giai đoạn duy trì sau 1 tuần bỏ trị cán bộ y tế cần tìm bệnh nhân và giải thích cho họ quay trở lại điều trị

Trong nhiều năm nay, thực hiện chiến lược DOTS đảm bảo cho người bệnh dùng đúng thuốc, đúng liều, đều đặn và đủ thời gian DOTS ngày nay là phương sách chủ yếu nhất, quan trọng nhất đảm bảo cho sự thành công của việc điều trị bệnh Lao, của chương trình chống Lao, làm cho mục tiêu của chương trình chống Lao có thể thực hiện được tốt, là hy vọng và giải pháp không thể thay thế được của người bệnh Lao và chương trình chống Lao trong hiện tại và tương lai [13]

CTCLQG đã và đang hình thành mạng lưới chống Lao rộng khắp trong toàn quốc Hoạt động phát hiện, chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh Lao được phân cấp theo tuyến, tạo điều kiện thuận lợi cho người dân đến cơ sở khám và chữa bệnh Lao ở gần nơi sinh sống [13]

1.2.7 Chức năng nhiệm vụ các tuyến

Chương trình chống lao quốc gia triển khai tại 4 tuyến: Trung Ương, tỉnh thành phố, quận huyện, xã phường [2]

Tuyến trung ương: Viện Lao và bệnh Phổi Quốc gia chịu trách nhiệm với

Bộ Y tế về hoạt động chống Lao (Trung tâm Lao Phạm Ngọc Thạch thành phố Hồ Chí Minh được ủy quyền thay mặt Viện Lao và bệnh Phổi giám sát hoạt động chống lao 21 tỉnh thành phía Nam): tiếp nhận, dự trữ, phân phối thuốc cho các tuyến tỉnh thành phổi Giám sát hoạt động phát hiện và quản lý điều trị, tổ chức đào tạo, huấn luyện cho cán bộ của chương trình và huấn luyện xét nghiệm viên tại các Tỉnh, Thành phố Phòng xét nghiệm tại các trung tâm trên kiểm định tiêu bản của các tuyến dưới

 Tuyến Tỉnh, Thành phố: bao gồm trạm Lao, viện Lao tỉnh hoặc khoa Lao trong bệnh viện Tỉnh Tuyến tỉnh có trách nhiệm hướng dẫn tuyến huyện giám sát

hoạt động đào tạo, thu thập số liệu, phân phối và sử dụng thuốc hợp lý, báo cáo hoạt động lên tuyến Quốc Gia

 Tuyến huyện (quận): lồng ghép trong TTYT quận huyện Chức năng của tuyến quận huyện là phát hiện nguồn lây, giám sát bệnh nhân điều trị ngoai trú ở tuyến quận huyện và xã phường, báo cáo hoạt động cho tuyến tỉnh, thành phố

 Tuyến xã phường: không có cán bộ lao chuyên trách Chức năng của xã phường là tham gia công tác phát hiện điều trị DOTS, tìm bệnh nhân bỏ trị, báo cáo tuyến huyện

Vì thời gian điều trị bệnh Lao kéo dài nên cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc và bệnh nhân, việc tuân thủ nghiêm ngặt các NTĐT, thực hiện nghiêm túc DOTS là hết sức quan trọng quyết định kết quả điều trị

TỶ LỆ BỆNH NHÂN LAO PHỔI TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THẤP

Tác dụng phụ của thuốc

Giám sát TTĐT của CBYT không đầy đủ

GD-TT

chưa hiệu quả:

Loa đài, NVYT

tốt

Thời gian

ĐT dài

Sự sẵn

có của các loại

ĐT khác trong

CĐ

BN hết các triệu chứng nên cảm thấy không cần dùng hết thuốc

BN cảm thấy

ĐT không hiệu quả

Sự kỳ thị, thiếu quan tâm hỗ trợ của cộng đồng

Kinh phí cho

CB

YT thấp

Sự giúp

đỡ và động viên không đầy đủ từ phía người thân

Cộng đồng thiếu nhắc nhở khám bệnh

Thiếu kiến thức về bệnh Lao

Thiếu hiểu biết về NTĐT Lao

CBYT:

Thái độ giao tiếp, khả năng

CM,

Yếu tố dịch vụ Các yếu tố GĐ & CĐ Các yếu tố cá nhân

Không tin tưởng vào chất lượng dịch vụ

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng bệnh nhân: Người bệnh Lao phổi đang được quản lý và điều trị tại Phòng khám Lao Hai Bà Trưng ít nhất 01 tháng trước khi thu thập số liệu Đáp ứng được các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân đang được quản lý điều trị tại phòng khám Lao quận Hai Bà Trưng

- Bệnh nhân được chẩn đoán là Lao phổi

- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên

- Bệnh nhân không mắc bệnh tâm thần, lú lẫn

- Đối tượng cán bộ y tế: Đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

- Cán bộ y tế công tác tại TTYT Quận, phòng khám Lao quận Hai Bà Trưng

- Cán bộ y tế phường đã được tập huấn về công tác phòng chống Lao và hiện nay đang trực tiếp điều trị và theo dõi bệnh nhân Lao phổi

Số liệu thứ cấp: Được thu thập từ sổ sách của phòng khám bao gồm:

- Sổ khám bệnh

- Sổ cấp thuốc điều trị

- Sổ xét nghiệm

- Sổ quản lý bệnh nhân Lao

- Hồ sơ bệnh án điều trị ngoại trú của bệnh nhân

Tiêu chuẩn loại trừ: Loại những bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn trên, những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Nghiên cứu được tiến hành từ 01/3/2014 đến 30/05/2014

- Địa điểm: Tại phòng khám Lao quận Hai Bà Trưng và các trạm Y tế phường thuộc quận Hai Bà Trưng- Hà Nội

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Theo phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính, có sử dụng số liệu thứ cấp tại phòng khám Lao quận