Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em 2 tháng đến 5 tháng tuổi tại bệnh viện sản nhi bắc ninh

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC NGUYỄN VĂN TRƯỜNG TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH Ở TRẺ EM 2 THÁ

Trang 1

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

NGUYỄN VĂN TRƯỜNG

TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH Ở TRẺ EM

2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN

SẢN NHI BẮC NINH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y KHOA

Hà Nội - 2019

Trang 2

KHOA Y DƢỢC

TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH Ở TRẺ EM

2 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN

Trang 3

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành khóa luận, em đã nhận được sự dạy bảo nhiệt tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của bạn bè, sự động viên to lớn của gia đình và người thân

Đầu tiên em xin bày tỏ sự tri ân và lời cảm ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS

Phạm Trung Kiên – Phó chủ nhiệm Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội

người thầy mà em vô cùng kính mến và ngưỡng mộ Thầy đã luôn tận tình hướng dẫn, tạo điều kiện cho em trong suốt quá trình thực hiện đề tài khóa luận, thầy còn cho em những lời khuyên quý báu trong suốt quá trình học tập để em

có được như này hôm nay

Em cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến BS Trần Thị Thủy – Phó

trưởng Khoa Nội Nhi – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh – người đã nhiệt tình giúp

đỡ em, đồng thời cũng đóng góp cho em nhiều ý kiến quý báu để em có thể hoàn thành khóa luận

Em xin trân trọng cảm ơn Ban chủ nhiệm Khoa Y- Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, cùng toàn thể các thầy

cô bộ môn Nhi, các bác sĩ khoa Nội Nhi – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã hết lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho em thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Cuối cùng, em xin được bày tỏ lòng biết ơn và sự yêu thương đến gia đình, người thân và bạn bè, những người đã luôn ở bên cổ vũ, động viên và tạo mọi điều kiện giúp đỡ em trong thời gian học tập và thực hiện đề tài khóa luận

Hà Nội, ngày 27 tháng 05 năm 2019

Sinh viên

Nguyễn Văn Trường

Trang 4

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới

VBVSKTE Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em

VTPQBN Viêm tiểu phế quản bội nhiễm

Trang 5

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới và độ tuổi 18

Bảng 3.2 Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện theo độ tuổi 18

Bảng 3.3 Đặc điểm triệu chứng thực thể theo nhóm tuổi 20

Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng theo chẩn đoán 21

Bảng 3.5 Tần suất sử dụng nhóm kháng sinh theo chẩn đoán 22

Bảng 3.6 Số loại kháng sinh được sử dụng theo chẩn đoán 23

Bảng 3.7 Đặc điểm số loại kháng sinh được sử dụng theo tuổi 23

Bảng 3.8 Phối hợp kháng sinh sử dụng trong điều trị NKHHCT 24

Bảng 3.9 Thời gian điều trị trung bình của nhóm trẻ NKHHCT 25

Bảng 3.10 Thời gian điều trị theo chẩn đoán 26

Bảng 3.11.Thời gian điều trị của nhóm có dùng kháng sinh và không dùng kháng sinh trước ở nhà 26

Bảng 3.12 Kết quả điều trị theo chẩn đoán 27

Trang 6

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Triệu chứng lâm sàng của trẻ 19

Biểu đồ 3.2 Tình hình xử trí trước khi vào viện 21

Biểu đồ 3.3 Đường dùng kháng sinh 25

Biểu đồ 3.4 Thời gian điều trị trung bình bằng kháng sinh 27

Trang 7

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) ở trẻ em 3

1.2 Nguyên nhân gây NKHH ở trẻ em 4

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NKHH ở trẻ em 5

1.4 Tình hình sử dụng kháng sinh trong NKHH 6

1.5 Tình hình nhiễm khuẩn hô hấp và sử dụng kháng sinh điều trị NKHH ở trẻ em 8

1.6 Chương trình Phòng chống NKHH ở trẻ em 10

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 11

2.1 Đối tượng nghiên cứu 11

2.2 Phương pháp nghiên cứu 11

2.3 Phương pháp thu nhập và xử lý số liệu 16

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 17

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18

3.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 18

3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh 21

3.3 Kết quả điều trị 25

Chương 4 BÀN LUẬN 28

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 28

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NKHH 29

4.3 Tình trạng sử dụng kháng sinh trước khi vào viện và thời gian bị bệnh trước khi vào viện của trẻ 31

4.4 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh 33

KẾT LUẬN 36

KHUYẾN NGHỊ 37

Trang 8

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp (NKHHC), chủ yếu là viêm phổi là bệnh có tỉ lệ mắc cao nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các nước đang phát triển Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) hàng năm có khoảng

14 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong, trong đó 4 triệu do NKHH[13] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của chương trình Phòng chống NKHH Quốc gia, NKHH cũng

là nguyên nhân hàng đầu làm cho các bà mẹ phải đưa trẻ đến khám tại các cơ sở

y tế, trung bình mỗi trẻ mắc 4 - 6 lần/năm, tỉ lệ tử vong chung của trẻ dưới 5 tuổi

phổi hoặc viêm phổi nặng

Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu của các tác giả cho thấy tình hình sử dụng kháng sinh trong NKHH còn nhiều vấn đề bất cập, đặc biệt là việc lạm dụng kháng sinh, phối hợp kháng sinh không đúng, đây là nguyên nhân làm tăng tỉ lệ kháng kháng sinh, dẫn đến tình trạng điều trị kéo dài, bệnh diễn biến nặng lên Theo kết quả nghiên cứu của Hoàng Thị Huế và cộng sự tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên 71% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện, trong đó 28% gia đình tự đi mua kháng sinh [9] Nghiên cứu của Nguyễn Quỳnh Hoa cho thấy một nửa các đợt mắc nhiễm khuẩn hô hấp nhẹ (528/1048)

và 62,9% trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp (392/623) được điều trị với kháng sinh Việc dùng kháng sinh không hợp lý này là do cán bộ y tế chỉ định chiếm tới 82,0% [6] Theo Trần Thị Anh Thơ có 33,1 % bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước vào viện, trong đó 23,1% không có đơn thuốc.Tỷ lệ dùng kháng sinh sai liều so với khuyến cáo là 148/187 chiếm 79,14% [20]

Trang 9

2

Khoa Nội Nhi Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, hàng năm tiếp nhận hơn 17.000 bệnh nhi nhập viện, trong đó trên 50 % là NKHH Để giúp cho việc điều trị và chăm sóc bệnh nhân NKHH, đặc biệt là việc sử dụng kháng sinh cho hiệu quả

và hợp lý, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Tình hình sử dụng kháng sinh

điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh" với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh

2 Nhận xét hiệu quả sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp

ở trẻ em 2 tháng đến 5 tuổi tại Khoa Nội Nhi - Bệnh viện Sản Nhi năm 2018

Trang 10

3

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) ở trẻ em

1.1.1 Khái niệm NKHH

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHH) là bệnh viêm nhiễm cấp tính đường hô hấp, nguyên nhân do virus, vi khuẩn hoặc các nguyên nhân khác gây nên [3],[4]

1.1.2 Phân loại NKHH

- Phân loại theo vị trí giải phẫu: lấy ranh giới từ nắp thanh quản trở xuống

là đường hô hấp dưới, phần trên nắp thanh quản trở lên là đường hô hấp trên ta có:

Hình 1.1: Phân loại nhiễm khuẩn hô hấp

+ Nhiễm khuẩn hô hấp trên: bao gồm viêm họng, viêm Amidan, viêm

VA, viêm xoang, viêm tai giữa các bệnh này thường gặp hơn và hiếm khi gây

Trang 11

+ Viêm phổi nặng: trẻ có nhịp thở nhanh và có rút lõm lồng ngực

1.2 Nguyên nhân gây NKHH ở trẻ em

Nguyên nhân gây NKHH rất đa dạng, có thể do vius hoặc vi khuẩn hoặc nấm Virus là nguyên nhân quan trọng, do phần lớn virus đều có ái lực với đường niêm mạc đường hô hấp, khả năng lây lan của virus dễ dàng, tỉ lệ người lành mang virus cao và miễn dịch của cơ thể trẻ với virus yếu và ngắn Trong các virus gây NKHH hàng đầu là virus hợp bào hô hấp (RSV), tiếp đến là virus cúm, virus á cúm, Adenovirus, Rhinovirus, Enterovirus, Cornavirus [3],[32].Tuy nhiên ở các nước đang phát triển vi khuẩn vẫn là nguyên nhân quan trọng, vi

khuẩn hay gặp nhất là H.influenae, S.pneumoniae, S aureus, Bordetella,

Klebsiella peumoniae, Chlamydia trachomatis và các vi khuẩn khác Trong các

loại vi khuẩn thì H.influenzae và S.pneumonia là 2 nguyên nhân chính gây NKHH ở trẻ em Kết quả chọc hút dịch phế quản ở một số nước cho thấy S

pneumoniae chiếm 45,5%, H influenzae 28,4%, S aureus 9,4%, vi khuẩn khác

16,7% [32]

Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu cũng cho thấy 2 vi khuẩn chủ yếu gây

bệnh NKHH ở trẻ em là S.pneumonia và H influenzae Nghiên cứu vi khuẩn

gây NKHH trẻ em tại một số phường ở Hà Nội cho thấy: tỉ lệ dương tính với vi

khuẩn là 49,6%, trong đó S.pneumonia chiếm 57,6%, H.influenzae 20,4% Tại

Bệnh viện Nhi Thanh Hóa, theo Nguyễn Thị Yến , vi khuẩn gây NKHH hàng đầu là H.influenzae (37,1%), xếp thứ 2 là phế cầu (24,5%), nhưng các trực khuẩn Gram (-) cũng rất đáng quan tâm, vì đây là những chủng vi khuẩn có độc lực cao, và kháng nhiều loại kháng sinh [25]

Trang 12

5

Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự phân bố khác nhau giữa các chủng vi

khuẩn theo nhóm tuổi S.pneumoniae và H.influenzae có thể gặp ở nhiều nhóm

tuổi, song phổ biến nhất từ 6-12 tháng tuổi, S.aureus và trực khẩn Gram (-) chỉ gặp ở trẻ nhỏ hơn 6 tháng tuổi, vi khuẩn Gram (-) là nguyên nhân chính gây viêm phổi ở trẻ sơ sinh [1],[19],[25]

Tác giả Vũ Văn Thành tại Nha Trang nghiên cứu năm 2009 đã cho thấy kết quả vi khuẩn phân lập được tỉ lệ là 74,4%; trong đó: S pneumoniae chiếm 38,8%; H influenzae chiếm 51,5% (H influenzae không vỏ là 96,1%, Hib là 3,9%) và M catarrhalis chiếm 31,5%; tỉ lệ vi rút phân lập được là 69,6%; trong đó: vi rút cúm A là 15,6%, virus hợp bào hô hấp là 21,8%, Rhinovirus là 28,1%, Adenovirus là 5,7% [19]

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NKHH ở trẻ em

Triệu chứng thường gặp của NKHH là ho, sốt, khó thở; trong đó sốt là triệu chứng không đặc hiệu vì sốt có thể gặp trong nhiều bệnh cảnh khác và có một số trường hợp bệnh nhân có NKHH nhưng không có sốt, đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng hoặc những trẻ suy dinh dưỡng nặng [17] Nghiên cứu của Bùi Bình Bảo Sơn và cộng sự trên đối tượng 90 trẻ có viêm tiểu phế quản cấp từ 2 tháng đến 2 tuổi nhận thấy triệu chứng cơ năng thường gặp là ho (100%), chảy nước mũi (> 85%) và khò khè (> 78%), ít trẻ có sốt (< 70%) Triệu chứng thực thể thường gặp là thở nhanh (> 84%), ran rít (> 90%), có dấu co kéo (> 78%), ran ngáy (> 78%), rì rào phế nang giảm (> 61%) và rung thanh giảm; ít gặp dấu hiệu ran ẩm (< 35%) [17] Nghiên cứu của Hoàng Thị Huế và cộng sự tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên trong 2 năm 2005-2006 trên đối tượng

300 trẻ được chẩn đoán NKHH cho thấy các triệu chứng: ho, sốt 33%, ho, sốt, khó thở 26%, ho đơn thuần 4,7%, ho, sốt, tiêu chảy 4,3% [9] Nghiên cứu của Nguyễn Thành Nhôm và cộng sự năm 2015 cho thấy các triệu chứng lâm sàng:

ho 127 (97,7%), sốt 110 (84,6%), chảy mũi 26 (20%), biếng ăn 28 (21%), ran ngáy/rít 14 (10,8%), ran ẩm/nổ 116 (89,2%) [16] Nghiên cứu của Thanh Minh Hùng và cộng sự trên 102 trẻ được chẩn đoán NKHHCT cho thấy các triệu chứng ho chiếm 96,1%, trẻ có sốt chiếm 78,4%, trẻ chảy nước mũi 75,5%, trẻ nôn 30,4%, biếng ăn 10,8%, chảy mủ tai 2,9%, dấu hiệu cánh mũi phập phồng

Trang 13

6

24,5% Trẻ có cơn ngừng thở chiếm 7,8%, mạnh nhanh là 24,5%, nhịp thớ nhanh 13,7%, rút lõm lồng ngực 19,6%, khò khè 46,1% và có ran ở phổi chiếm 63,7% [10]

1.4 Tình hình sử dụng kháng sinh trong NKHH

1.4.1 Khái niệm sử dụng kháng sinh

Sử dụng kháng sinh là khái niệm chỉ việc chỉ định kháng sinh, liều lượng, đường dùng, thời gian dùng trong ngày, số ngày dùng kháng sinh

1.4.2 Sử dụng kháng sinh tại cộng đồng

Theo một nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trong NKHH cho thấy

tỉ lệ sử dụng kháng sinh tại nhà là 65,6%, trong đó chỉ có 25,2 % bệnh nhân được bác sĩ khám và kê đơn, 8,7% do y sĩ hoặc y tá hướng dẫn sử dụng, đáng lo ngại là có đến 31,8% bệnh nhân tự đi mua thuốc Kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là Amoxicilin, Ampixilin, Cephalexin và Gentamixin

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh và Nguyễn Văn Bàng năm 2007 nhận thấy có 63%) (191/303) bệnh nhi đã dùng KS trước khi vào viện, trong đó

Trang 14

1.4.3 Sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện

Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo chỉ nên dùng kháng sinh trong điều trị NKHH có phân loại viêm phổi và viêm phổi nặng với một trong những kháng sinh Procain, Ampicillin, Amoxicillin hoặc Cotrimoxazole Khi bị viêm phổi nặng trẻ phải được điều trị trong bệnh viện, tuỳ theo nguyên nhân và lứa tuổi của trẻ mà sử dụng một trong các công thức điều trị Benzyl Penixilin, Belzyl Penixilin và Gentamycin, Chloramphenicol, Cloxacilin và Gentamycin (nếu do

tụ cầu khuẩn) [33] Thực tế lâm sàng và kháng sinh đồ thấy 3 loại kháng sinh có tác dụng tốt trong điều trị NKHH là Penicillin, Bactrim và Chloramphenicol [3]

Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi, Nguyễn Thị Vân Anh và cộng sự thấy trong số 303 trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi vào điều trị, kết quả 68,7% được điều trị bằng 1 loại KS; 30,3% được điều trị bằng từ 2 loại KS trở lên KS điều trị ban đầu phổ biến nhất là Cephalosporin thế hệ 1 (48,5%), KS thay thế chủ yếu là Cephalosporin thế hệ 3 (31,0%) Có 15,2 % trẻ được phối hợp KS ngay khi nhập viện, giữa Cephalosporin với aminosid Thời gian sử dụng aminosid trung bình là 6,0 ± 2,4 ngày, trong đó 55,8% được sử dụng kéo dài trên 5 ngày [1]

Trong nghiên cứu trước đây tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, khi nghiên cứu việc sử dụng kháng sinh trong NKHH, các tác giả thấy chỉ có 65% số bệnh nhân được sử dụng kháng sinh đúng phác đồ Nhóm bệnh nhân điều trị không đúng phác đồ chủ yếu là dùng kháng sinh đắt tiền, nhưng thời gian điều trị vẫn không được rút ngắn hơn so với nhóm kia

Trang 15

Nghiên cứu của Li Hui; Xiao-song Li và cộng sự trên đối tượng 750 trẻ em Trung Quốc được chẩn đoán NKHH, nhận thấy rằng trước khi cha mẹ trẻ tìm đến dịch vụ chăm sóc y tế, 47% trẻ em được chuyển từ các bệnh viện huyện, 25% trong số đó ở các thị trấn và 18% ở thôn đã được sử dụng thuốc kháng sinh

có sẵn mà không cần đơn của bác sĩ Trong số những trường hợp lạm dụng kháng sinh, căn nguyên virus được phát hiện sử dụng kháng sinh ở 37% các trường hợp Theo nghiên cứu của Okoko năm 2017 có 105/237 bệnh nhân viêm phổi được sử dụng kháng sinh trước khi vào viện [30]

Trang 16

9

Nghiên cứu của Arwa Aluram và cộng sự về yếu tố nguy cơ và yếu tố liên quan đến việc lạm dụng kháng sinh trên đối tượng trẻ em có NKHH ở Saudi Arabia cho thấy: các yếu tố góp phần gây ra lạm dụng kháng sinh có thể bao gồm các yếu tố tâm lý xã hội, như hành vi và thái độ (ví dụ như tự uống thuốc, thuốc không kê đơn, áp lực của bệnh nhân/cha mẹ) và các yếu tố nhân khẩu học như tình trạng kinh tế xã hội và trình độ học vấn [27]

1.5.2 Tình hình NKHH ở Việt Nam

Tại Việt Nam, NKHH là bệnh có tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong cao nhất, tỉ lệ mới mắc NKHH là 4-6 đợt/trẻ/ năm [21] Theo thống kê của Bộ Y tế năm 1998, NKHH là một trong 10 bệnh có tỉ lệ mắc cao nhất ở trẻ em, tỉ lệ mắc NKHH là 1131/100.000, hầu hết trẻ dưới tuổi đều mắc ít nhất một lần trong năm, trung bình mỗi lần mắc 4-5 ngày Theo Chương trình Phòng chống NKHH Quốc gia thì tử vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi là 7/1000, trong đó tử vong do NKHH (chủ yếu là viêm phổi) là 2,7/1000 Như vậy theo ước tính hiện nay Việt Nam có khoảng 7 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tuổi thì ước tính mỗi năm có khoảng 25000 trường hợp tử vong do NKHH [21] Theo số liệu của Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ

em (VBVSKTE) trong 16 năm (1960-1976) thấy số trẻ vào điều trị vì NKHH chiếm 44% tổng số trẻ vào viện [trích từ 21]

Tại các tỉnh phía Nam, một điều tra tiến hành ở 5 tỉnh phía Nam cho thấy

số trẻ mắc NKHH là 47%, tỉ lệ tử vong do NKHH chiếm 40,8% so với tử vong chung Tại Bệnh viện Nhi Đồng I - Thành phố Hồ Chí Minh (1981 - 1983), tử vong do NKHH chiếm 15,9% so với tử vong chung [21]

Tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, trong 5 năm (1987-1991), bệnh nhân NKHH chiếm 47,9% (4440/9279) số bệnh nhân vào viện, trong đó VPQ: 1745 (39,30%), VPQP: 2241 (50,48%), viêm thanh khí phế quản: 104 (2,34%), Tụ cầu phổi màng phổi: 43 (6,97%), bệnh về hô hấp khác:

99 (2,23%) Nghiên cứu của Nguyễn Thành Nhôm và cộng sự cho thấy độ nặng viêm phổi: viêm phổi 108/130 (83,1%), viêm phổi nặng 19/130 (14,6%) và viêm phổi rất nặng 03/130 (2,3%) Hình ảnh tổn thương/X quang ngực 59/130 (45,4%) [16] Theo Hoàng Thị Huế, Phạm Trung Kiên (2006), nghiên cứu về tình trạng sử dụng KS ở trẻ có NKHH, tỉ lệ trẻ được chẩn đoán viêm phế quản là

Trang 17

tỉ lệ sử dụng các phác đồ phối hợp Penicillin + Gentamycin (46,8%), tiếp đến là Cefotaxim + Gentamycin (24,5%), Ampixilin +Gentamycin (8,4%) [9]

Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh là bệnh viện Đa khoa hạng II trực thuộc Sở

Y tế tỉnh Bắc Ninh, với quy mô 500 giường bệnh, được thành lập năm 2015 Bệnh viện đảm nhiệm công tác khám chữa bệnh và điều trị các trường hợp trong

và ngoài tỉnh cũng như đón nhận và cấp cứu các trường hợp từ tuyến dưới chuyển lên Khoa Nội Nhi là một khoa trực thuộc Bệnh viện với quy mô 4 đơn nguyên bao gồm: Sơ sinh, Nội Nhi tổng hợp, Nhi truyền nhiễm và Hồi sức cấp cứu Nhi Hằng năm khoa đảm nhiệm công tác điều trị và dự phòng cho hàng ngàn trường hợp trẻ mắc NKHH cấp tính Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá được hiệu quả công tác điều trị tại đây Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này

1.6 Chương trình Phòng chống NKHH ở trẻ em

Năm 1983, nhận thức tầm quan trọng của bệnh NKHH đến sức khoẻ và bệnh tật trẻ em, Tổ chức Y tế Thế giới đã triển khai Chương trình phòng chống NKHH ở trẻ em trên phạm vi toàn cầu, đặc biệt là tại các nước đang phát triển

Tại Việt Nam, Chương trình quốc gia phòng chống NKHH đã được thành lập và chính thức hoạt động từ năm 1984 với sự tài trợ của UNICEF Cho đến nay chương trình đã được triển khai trên phạm vi toàn quốc, đã làm giảm tỉ lệ mắc NKHH và giảm tỉ lệ tử vong ở trẻ em, đặc biệt là trẻ em dưới 5 tuổi [21] Nội dung chính của chương trình là giáo dục kiến thức cho bà mẹ biết cách phát hiện sớm dấu hiệu của bệnh, đưa trẻ đến cơ sở y tế kịp thời, huấn luyện cán bộ y

tế cơ sở biết chẩn đoán và điều trị đúng; cung cấp thuốc thiết yếu phù hợp và hiệu quả điều trị viêm phổi

Trang 18

11

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân từ 02 tháng tuổi đến 60 tháng tuổi được chẩn đoán NKHH tại khoa Nội Nhi Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh

- Thời gian: Từ tháng 04/2018 đến tháng 08/2018

- Địa điểm: Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu: Áp dụng công thức ước lượng cho một tỉ lệ: [4]

n = Z21 -  /2

p (1 - p)

d2 Trong đó:

n: số bệnh nhân cần có tham gia nghiên cứu

p: tỉ lệ trẻ NKHH tại cộng đồng (theo nghiên cứu của Mai Anh Tuấn là 40,7% [23].)

d: khoảng sai lệch cho phép (chọn d = 0,05)

: mức ý nghĩa thống kê

Z1 -  /2: Giá trị tới hạn phân bố chuẩn, với  = 0,05 ta có Z1 -  /2 = 1,96 Theo công thức tính cỡ mẫu tối thiểu là 370 trẻ, trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu được 370 trẻ

- Chọn mẫu: chọn toàn bộ số trẻ được chẩn đoán NKHH vào điều trị trong thời

gian nghiên cứu

+ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân như sau: bệnh nhân được chẩn đoán NKHH dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán theo ARI (Acute respiratory infections) [3]

Trang 19

ho, sốt

 Viêm phổi: sốt, ho, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, tím, phổi có ran

ẩm nhỏ hạt, ran nổ + Tiêu chuẩn loại trừ: những trẻ viêm phổi nặng phải thở máy tại Phòng Hồi sức cấp cứu, trẻ mắc viêm tiểu phế quản đơn thuần, trẻ có dị tật bẩm sinh nặng, cha mẹ trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu

+ Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện Khoa Nội Nhi có 4 đơn nguyên: Sơ sinh, Hồi sức tích cực, Nhi tổng hợp và Nhi truyền nhiễm Trong thời gian nghiên cứu, chọn tất cả những bệnh nhi vào điều trị đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán NKHH, bao gồm NKHH trên (viêm họng cấp, viêm Amidan cấp, viêm tai giữa cấp ), NKHH dưới (viêm phổi, viêm phế quản)

Trang 20

- Địa dư: bệnh nhi được chia thành 2 nhóm là nông thôn và thành thị

- Điều trị KS trước khi vào viện

+ Chưa điều trị

+ Tự điều trị tại nhà (tự mua)

Tất cả trẻ từ 02 tháng tuổi đến 60 tháng tuổi có biểu

Trang 21

- Triệu chứng cận lâm sàng: công thức máu, sự thay đổi bạch cầu đa nhân

trung tính và CRP, thiếu máu, hình ảnh X.quang

2.2.3.3 Tình hình điều trị kháng sinh

- Loại kháng sinh, phối hợp kháng sinh

+ Đánh giá sử dụng 1 loại kháng sinh khi trẻ chỉ sử dụng 1 nhóm kháng sinh, tính cả các trường hợp đổi thuốc cùng nhóm do hết thuốc trong kho dược

+ Đánh giá sử dụng 2 loại kháng sinh khi trẻ được đổi nhóm kháng sinh

sử dụng hoặc bổ sung thêm 1 nhóm kháng sinh mới

+ Đánh giá sử dụng 3 loại kháng sinh khi trẻ được đổi nhóm kháng sinh

sử dụng hoặc bổ sung thêm 2 nhóm kháng sinh mới

+ Đánh giá sử dụng trên 4 loại kháng sinh khi trẻ được đổi nhóm kháng sinh sử dụng hoặc bổ sung thêm 3 nhóm kháng sinh mới

Trang 22

15

2.2.3.4 Đánh giá kết quả điều trị

Kết quả điều trị của từng bệnh nhân: Được chia làm các mức độ

+ Khỏi có thay đổi kháng sinh

+ Khỏi không thay đổi kháng sinh

+ Nặng lên: Là những bệnh nhân nặng có nguy cơ tử vong cao và được gia đình xin về và những bệnh nhân rất nặng được gia đình xin lên tuyến trên

+ Tử vong

2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số nghiên cứu

2.2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng

- Cách tính tuổi: tính theo tháng, theo WHO [13]

- Sốt: khi nhiệt độ đo ở nách ≥ 37.5°C [28]

- Dấu hiệu rút lõm lồng ngực:đối với trẻ dưới 5 tuổi

+ Nhìn vào 1/3 dưới lồng ngực, nếu lõm vào ở thì hít vào khi các phần khác của ngực và bụng di động ra ngoài thì xác định là có rút lõm lồng ngực

+ Rút lõm lồng ngực chỉ có giá trị khi quan sát lúc trẻ nằm yên, xảy ra liên tục

- Ran phổi: ran ẩm nhỏ hạt, to hạt, ran nổ, ran ngáy, ran rít

- Tím: quan sát của thầy thuốc khi thăm khám thấy trẻ có tím môi, quanh môi, đầu chi, toàn thân

Trang 23

+ Bạch cầu tăng khi > 17 G /1

+ Bạch cầu giảm khi < 4 G/l

- Xét nghiệm CRP

Được thực hiện tại Khoa xét nghiệm trung tâm Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh, CRP bình thường < 6mg/L

2.3 Phương pháp thu nhập và xử lý số liệu

Tham khảo hồ sơ bệnh án, thông tin ghi theo mẫu thống nhất

+ Các phân tích sẽ được thực hiện bằng phần mềm SPSS 20.0 bao gồm: Thống kê mô tả: số lượng; tỉ lệ phần trăm; mode; mean; độ lệch chuẩn Thống kê suy luận đều được thực hiện, với mức ý nghĩa thống

kê p < 0,05 sẽ được sử dụng trong thống kê suy luận

Trang 24

17

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu này được sự đồng ý và thông qua của Hội đồng Khoa học Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh

- Nghiên cứu chỉ tiến hành quan sát trên quy trình điều trị NKHH ở các trẻ đến điều trị tại Khoa Nội Nhi – Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh

- Cha mẹ trẻ được giải thích về mục đích và nội dung của nghiên cứu trước khi tiến hành phỏng vấn và chỉ tiến hành khi có sự chấp nhận hợp tác tham gia của cha mẹ đối tượng nghiên cứu

- Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu và cha mẹ trẻ được bảo mật Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác

- Nguyên tắc đạo đức của Helsinki và ICH được áp dụng

Trang 25

Trang 26

19

Nhận xét:

- Tỷ lệ trẻ bị bệnh từ 2 đến 3 ngày trước khi vào viện chiếm 53,8%

- Trẻ bị bệnh dưới 1 ngày trước vào viện chỉ chiểm 7,6%, tương ứng với các nhóm tuổi là 7,9%; 5,1% và 9%

Biểu đồ 3.1 Triệu chứng lâm sàng của trẻ

Trang 27

- Ở nhóm trẻ 2 tháng đến dưới 12 tháng tuổi, triệu chứng thực thể gặp nhiều

nhất là ran ẩm gặp với tần suất 87,7%

- Có 2 trường hợp tím chiếm 0,5%

Trang 28

Kháng sinh Thuốc khác Không xử trí gì

Biểu đồ 3.2 Tình hình xử trí trước khi vào viện

Nhận xét:

- Tỷ lệ trẻ được dùng kháng sinh trước khi vào viện chiếm tỉ lệ 57,6%

- Có 10,8% trẻ không xử trí gì trước khi vào viện

Trang 29

- Nhóm kháng sinh đƣợc dùng nhiều nhất là Cephalosporin thế hệ 3 đƣợc

dùng nhiều nhất trên trẻ VPQP với tỉ lệ là 68,1%, viêm tiểu phế quản bội

nhiễm là 60%, viêm phế quản là 50%

- Đối với NHKHHT, kháng sinh đƣợc dùng nhiều nhất là Cephalosporin

thế hệ 3 chiếm 54,8%

- Nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều nhất trong VPT là Cephalosporin

thế hệ 3 chiếm 50%, tiếp đó là Macrolide với 40%

Trang 30

- Các trường hợp chỉ sử dụng 1 hoặc 2 loại kháng sinh để điều trị chiếm tỉ

lệ tương ứng là 43,5% và 42,7%

- Tỷ lệ dùng 3 loại kháng sinh gặp nhiều nhất ở nhóm VTPQ chiếm 30,0%

- Có 9 trường hợp VPQP phải dùng 4 loại kháng sinh chiếm 3,0%

Bảng 3.7 Đặc điểm số loại kháng sinh được sử dụng theo tuổi

Trang 31

Trang 32

Trang 33

26

Bảng 3.10 Thời gian điều trị theo chẩn đoán

Thời gian Chẩn đoán

Trang 34

<5 ngày 5-10 ngày >10 ngày

Biểu đồ 3.4 Thời gian điều trị trung bình bằng kháng sinh

Nhận xét:

- Thời gian điều trị kéo dài 5-10 ngày chiếm tỉ lệ cao nhất 69,7%

- Nhóm có thời gian điều trị trên 10 ngày chiếm tỉ lệ thấp nhất 10%

- Kết quả điều trị khỏi chiếm tỷ lệ cao nhất 97%

- Có 11 trường hợp trẻ VPQP phải chuyển viện

- Không ghi nhận trường hợp nào tử vong

Trang 35

28

Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

4.1.1 Tuổi

Qua khảo sát theo dõi điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở 370 trẻ em

từ 02 tháng đến dưới 5 tuổi chúng tôi nhận thấy tần suất mắc nhiều nhất là ở nhóm 02 tháng đến <12 tháng tuổi (54,9%) (bảng 3.1)

Kết quả này tương đương so với kết quả của Hà Văn Hiệu: nhóm trẻ dưới 1 tuổi có tỉ lệ mắc cao nhất (53,9%) còn nhóm trẻ từ 4-5 tuổi có tỉ lệ mắc thấp nhất (28,27%) [5] Tác giả Đào Minh Tuấn nghiên cứu tại BV Nhi Trung ương cho thấy tỉ lệ trẻ mắc nhiều nhất ở độ tuổi 6-12 tháng chiếm 44,7%, <6 tháng 28,2% [22] Tác giả Quách Ngọc Ngân nghiên cứu 196 trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ cho thấy có 48% trẻ dưới 12 tháng [15]

Trẻ dưới 1 tuổi sức đề kháng của trẻ bị hạn chế do kháng thể từ mẹ sang trong thời kỳ bào thai đã suy giảm hoặc không còn, khả năng cung ứng các kháng thể bề mặt cũng đã hết, khả năng tự đề kháng còn đang phát triển

và bị hạn chế Mặt khác, ở độ tuổi này thường có thói quen mút tay, gặm đồ vật đây là nguồn lây nhiễm vi sinh vật gây bệnh cho trẻ Về cấu trúc đường

hô hấp ở trẻ ngắn nên khi viêm dễ lan toả rộng và lan xa nhanh vì thế bệnh diễn tiến nhanh và nặng

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc NKHH không giảm và vẫn còn khá cao khi trẻ từ 12 tháng đến <24 tháng (21,1%) , trẻ 24 đến 60 tháng tuổi (24%)

4.1.2 Giới

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ trẻ nam chiếm 59,2% (219/370), tỉ lệ trẻ nam/nữ là 1,45/1(bảng 3.1) Kết quả nghiên cứu này của tương đương với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác

Trang 36

29

Theo Đào Minh Tuấn nghiên cứu về thực trạng viêm phổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương, tỉ lệ mắc viêm phổi lứa tuổi hay gặp nhất là từ 6 tháng đến dưới 1 tuổi, chiếm tỷ lệ 44,7%; tỉ lệ trẻ nam (183/322) mắc nhiều hơn trẻ nữ (139/322), tỉ lệ nam cao gấp 1,3 lần nữ [22] Theo Nguyễn Thị Hiền Lương, tỉ lệ nam là 70,0% nữ là 30,0%, nam cao gấp 2,23 lần nữ [14] Theo Nguyễn Thị Thanh Xuân, tỉ lệ trẻ nam (62,4%) mắc bệnh viêm phổi cao gấp 1,66 trẻ nữ (37,6%) [24]

Trẻ nam mắc nhiều hơn trẻ nữ có thể do sự mất cân bằng giới tính ở Việt Nam hiện nay, thêm vào đó trẻ nam thường hiếu động hơn trẻ nữ nên dễ tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây bệnh hơn

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NKHH

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Ho: dựa theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.3), triệu chứng ho

trước và khi vào viện gặp ở hầu hết các trẻ (93,2%) Kết quả này tương đương

với kết quả của các tác giả khác

Theo tác giả Nguyễn Thành Nhôm và cộng sự, hầu hết các trẻ đều có triệu chứng ho 127 (97,7%) [16] Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của một số tác giả: Ông Huy Thanh là 98,5%, Đào Minh Tuấn là 100% [18],[22]

Điều này có thể lý giải bởi ho là triệu chứng thường gặp của viêm phổi, là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán NKHH và có thể kéo dài ngay cả khi lâm sàng đã cải thiện

Sốt: sốt cũng là triệu chứng hay gặp ở trẻ, với 39,2% số trẻ khi nhập viện

có sốt Kết quả này tương tự kết quả của Đào Minh Tuấn năm 2008 tại Bệnh viện Nhi Trung ương với 42,68%, và thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thành Nhôm có 110 (84,6%) trẻ có sốt trong quá trình điều trị, tác giả Quách Ngọc Ngân (72,9%) [15],[16],[22] Theo tác giả Okoko và cộng sự năm 2017, tỉ

lệ trẻ có sốt khi vào viện chiếm 95,4% [30]

Sốt là dấu hiệu cơ thể đáp ứng của cơ thể với sự nhiễm khuẩn, tuy nhiên

có tỉ lệ lớn trẻ đã được điều trị trước đó nên có sự đáp ứng một phần ,do vậy tit

lệ sốt giảm hoặc hết khi vào viện

Trang 37

30

Dấu hiệu chảy mũi: dấu hiệu chảy mũi gặp ở 12,7% các trường hợp

trong nghiên cứu của chúng tôi Kết quả nghiên cứu này tương đương so với kết quả của một số tác giả: theo tác giả Nguyễn Thành Nhôm, dấu hiệu chảy mũi ở bệnh viêm phổi xuất hiện không thường xuyên chỉ có 26 (20%) [16] Theo tác giả Quách Ngọc Ngân dấu hiệu chảy mũi là 38,8% [15] Điều này có thể lý giải

là do dấu hiệu chảy mũi thường xảy ra vào những ngày đầu của bệnh

Dấu hiệu rút lõm lồng ngực: trong nghiên cứu của tôi, tỉ lệ trẻ có rút

lõm lồng ngực gặp ở 6,2% các trường hợp Kết quả nghiên cứu này thấp hơn so với các tác giả Đào Minh Tuấn (100%) và tác giả Okoko (93,7%) [22],[30] Điều này có thể là do nghiên cứu của các tác giả trên được tiến hành ở các bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối nên mức độ nặng của bệnh cao hơn so với nghiên

cứu của tôi

Ran phổi: ran ẩm là triệu chứng chiếm tần số cao nhất trong nghiên cứu

với 84,6% trường hợp có ran ẩm Kết quả này tương tự như kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thành Nhôm và cộng sự vời tỉ lệ ran ẩm gặp ở 116 trẻ chiếm 89,2% và tác giả Đào Minh Tuấn (87,5%) [16],[22] Tần suất gặp ran phổi tương ứng với tỉ lệ mắc VPQP và VPT trên lâm sàng

Triệu chứng khác: ngoài ra, kết quả nghiên cứu còn cho thấy xuất hiện

một số triệu chứng khác như thở rít là 1,1%, khó thở chiếm 1,1% và tím gặp ở 0,5% Kết quả này thấp hơn so với các tác giả Okoko, tác giả Đào Minh Tuấn do nghiên cứu của các tác giả được tiến hành ở các bệnh viện chuyên khoa cuối nên tình trạng bệnh của trẻ thường nặng hơn so với trong nghiên cứu của chúng tôi [22],[30]

4.2.2 Cận lâm sàng

Bảng 3.4 cho thấy trường hợp có tăng số lượng bạch cầu (62,2%), tăng tỉ

lệ bạch cầu đa nhân trung tính (14,1%) và CRP khi vào viện (75,9%) Kết quả nghiên cứu này tương tự kết quả của tác giả Nguyễn Thành Nhôm và khác so với nghiên cứu của tác giả Đào Minh Tuấn với 17% trẻ viêm phổi nặng có số lượng bạch cầu tăng trên 10.000/mm3

[16],[22]

Định dạng
Số trang	74
Dung lượng	2,21 MB