Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa nhi bệnh viện bạch mai

Từ trước tới nay những khảo sát về sử dụng thuốc trong điều trị VLDDTT chỉ được thực hiện trên người lớn vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều t

NGUYỄN THỊ TUYỂN

THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT

DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI KHOA NHI

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, với lòng kính trọng và biết ơn tôi xin gửi lời cảm OTCI sâu sắc nhất tới

TS Phan Quỳnh Lan người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình giúp đỡ tôi

trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn TS cẩn Tuyết Nga người thầy đã giúp đỡ tôi xác định

định hướng đề tài này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng Trưởng Khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp đỡ tôi thu thập số liệu và những góp ý quý báu để thực hiện đề tài này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn Ban giám hiệu, các thày cô Phòng Đào tạo, Bộ môn Dược Lâm sàng - Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài này

Cuối cùng, tôi vô cùng cảm ơn gia đình, bạn bè người thân đã luôn ở bên động viên tôi trong học tập cũng như trong cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, Ngày 12 tháng 5 năm 2011

Sinh viên

Nguyễn Thị Tuyến

ĐẶT VÁN Đ È 1

P H Ầ N l: TỐNG Q U A N 2

1.1 Đại cương về bệnh viêm loét dạ dày tá tràng 2

1.1.1 Khái niệm và dịch tễ 2

1.1.2 Phân loại 2

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh VLDD - TT .3

1.1.4 Vai trò của vi khuẩn H.p trong VLDD - T T 4

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng 4

1.1.6 Xét nghiệm cận lâm sàng 5

1.2 Điều trị VLDD - T T 7

1.2.1 Mục tiêu điều tr ị 7

1.2.2 Chế độ dinh dưỡng và chăm só c 7

1.2.3 Điều trị nguyên nhân gây b ệ n h 7

1.3 Các thuốc điều trị 10

1.3.1 A ntacid 10

1.3.2 Thuốc kháng histamin 11

1.3.3 Thuốc ức chế bơm proton 11

1.3.4 Sucralfat 12

1.3.5 Thuốc diệt H p 13

PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 16

2.1 Đối tượng nghiên c ứ u 16

2.2 Phương pháp nghiên cứ u 16

2.3 Nội dung nghiên cứu 16

2.3.1 Phương pháp chọn m ẫu

2.3.2 Nội dung nghiên cứ u

PHẦN 3: KÉT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 18

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cửu 18

3.1.1 Tuổi và giới tính 18

3.1.2 Phân nhóm các bệnh 19

3.1.3 Tiền sử của bệnh nhân 20

3.1.4 Triệu chứng lâm sàng 21

3.1.5 Tỷ lệ bệnh nhân thiếu m áu 22

3.1.6 Xét nghiệm H p 22

3.2 Sử dụng thuốc trong điều trị 25

3.2.1 Các thuốc điều trị VLDDTT được sử dụ ng 25

3.2.2 Phác đồ thuốc được sử d ụ n g 28

3.2.3 Các nhóm thuốc điều trị hỗ trợ 34

3.2.4 Tương tác thuốc 35

3.2.5 Hiệu quả điều trị 36

4.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 38 4.1.2 Sử dụng thuốc trong điều trị 38

4.2 Đề x u ấ t 39

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤC LỰC

H.p (+) : Helicobacter pylori dương tính

H.p (-) : Helicobacter pylori âm tính

PPI ; Thuốc ức chế bơm proton

XHTH : Xuất huyết tiêu hóa

VLDDTT : Viêm loét dạ dày tá tràng

Bảng 1.1 : Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp xét nghiệm H.p 6Bảng 1.2 : Phác đồ ưu tiên lựa chọn diệt trừ H.p 8Bảng 1.3 : Phác đồ lựa chọn hàng thứ hai diệt trừ H.p 8Bảng 3.1 : Phân bố bệnh nhân theo tuổi 18Bảng 3.2 : Tiền sử bệnh và tiền sừ gia đình bệnh nhân 20Bảng 3.3 : Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân 21Bảng 3.4 ; Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu 22Bảng 3.5 : Phương pháp xác định H.p 23Bảng 3.6 : Ket quả xét nghiệm H.p 24Bảng 3.7 : Tần suất các thuốc được sử dụng trong điều trị 26Bảng 3.8 : Mối tưoTig quan giữa phác đồ diệt trừ H.p và xét nghiệm H.p 29Bảng 3.9 ; Các phác đồ phối hợp thuốc diệt H.p 31Bảng 3.10 : Số ngày sử dụng phác đồ diệt H.p 33Bảng 3.11 : Các phác đồ điều trị không phối hợp thuốc diệt H.p 34Bảng 3.12 : Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị 34Bảng 3.13 : Tương tác gặp trong đơn 35Bảng 3.14 : Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng sau điều trị 37Bảng 3.15 : Kết quả điều trị 37Hình 3.1 : Phân bố bệnh nhân theo giới 118Hình 3.2 : Phân nhóm các bệnli 19Hình 3.3 : Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm tìm H.p 23Hình 3.4 : Ket quả xác định H.p 25Hình 3.5 : Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị diệt trừ H.p 28

ĐẶT VẤN ĐÈ •

Viêm loét dạ dày tá tràng (VLDDTT) là bệnh có tần suất mắc cao trên thế giới, ảnh hưởng tới 5-10% dân số thế giới [16].Ở Việt Nam tỉ lệ này khoảng 7% [14], VLDDTT là một bệnh mạn tính, dễ tái phát và có nhiều biến chứng nghiêm trọng như xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày, ung thư dạ dày Theo tổ chức Y tế thế giới đây là bệnh đứng hàng thứ hai trong số các rối loạn đưòng tiêu hóa, là gánh nặng đối với người bệnh và gia đình [52]

Bệnh VLDDTT hầu hết gặp ở người lớn ít gặp ở trẻ nhỏ Tuy nhiên trong những năm gần đây, qua nhiều nghiên cứu cả trên thế giới và Việt Nam cho thấy bệnh có

xu hướng tăng lên ở trẻ em [7], [30] Bệnh VLDDTT ở trẻ em có một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khác biệt so với người lÓTi Đôi khi các triệu chứng không điển hình cho bệnh VLDDTT như ở người lớn Hơn nữa trẻ em là đối tượng bệnh nhân đặc biệt nên việc lựa chọn sử dụng thuốc cho trẻ khá nhạy cảm c ầ n hết sức thận trọng tránh lạm dụng hoặc sử dụng không đúng thuốc

Như vậy xác định đúng bệnh và sử dụng thuốc phù hợp cho trẻ em sẽ góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, an toàn, tiết kiệm Đồng thời giảm được các biến chứng của bệnh và phòng ngừa các phản ứng có hại của thuốc Từ trước tới nay những khảo sát về sử dụng thuốc trong điều trị VLDDTT chỉ được thực hiện trên người lớn

vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai” với các mục tiêu

Từ đó đưa ra những đề xuất trong việc sử dụng thuốc điều trị VLDDTT ở trẻ

em góp phần nâng cao hiệu quả điều trị tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch mai

1.1 ĐẠI CƯOnVG VÈ BỆNH VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG ở TRẺ EM 1.1.1 Khái niệm và dịch tễ

1.1.1.1 K hái niệm

Viêm loét dạ dày tá tràng là một nhóm bệnh lý của đường tiêu hóa gồm viêm dạ dày, viêm tá tràng, loét dạ dày, loét tá tràng Các bệnh này thường đi kèm với nhau Trong đó, hai nhóm bệnh hay gặp là viêm dạ dày và loét dạ dày tá tràng

Thuật ngữ viêm dạ dày (VDD) được dùng để chỉ tất cả những tổn thương viêm của niêm mạc dạ dày [6]

Loét dạ dày tá tràng (LDDTT) là một bệnh mạn tính, diễn biến có tính chất chu

kì Tổn thương là những vết loét ở niêm mạc dạ dày hay tá tràng có thể xâm lấn sâu hơn qua lóp dưới niêm mạc [1]

1.1.1.2 Dịch tễ học

Theo một số nghiên cứu dịch tễ, VLDDTT xảy ra ở cả 2 giới nhưng nam nhiều hơn nữ và hay gặp ở trẻ trên 10 tuổi Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới VLDDTT ở trẻ

là nhiễm khuẩn H.p và sử dụng thuốc NSAID [26], [29], [30^

Trên thế giới có nhiều thống kê về bệnh VLDDTT ở trẻ em, tỷ lệ mắc bệnh chênh lệch nhiều ở các khu vực khác nhau Khảo sát tại một số nước châu Ầu cho thấy tỷ lệ trẻ mắc bệnh là 8,1%, ở Nga là 35%, ở Israel là 22,5%, ở Itali là 3,4% Tại một số nước châu Á như ở Trung Quốc tỉ lệ trẻ mắc bệnh là 6,9%, Đài Loan là 5,4%, [26], [29], [30], [35],

Cho đến nay, ở Việt Nam chưa có khảo sát về tỉ lệ VLDDTT trên trẻ em Tuy nhiên, một vài nghiên cứu bệnh lý dạ dày tá tràng cho thấy nhiễm khuẩn H.p đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây bệnh [5], [8], [12

1.1.2 Phân loại

L L 2 1 Viêm dạ dày

Có một số cách phân loại VDD dựa vào các căn cứ khác nhau:

Theo tiến triển của bệnh: VDD được phân loại thành VDD cấp và mạn tính [14],

Theo hĩnh ảnh nội soi: VDD nông, VDD teo và VDD phì đại [14].

Theo cơ chế bệnh sinh

Có thể chia VDD thành 3 loại là loại A, loại B và loại c

- Viêm dạ dày loại A: Viêm dạ dày tự miễn

- Viêm dạ dày loại B: Viêm dạ dày do vi khuẩn Helicobacter pylori

- Viêm dạ dày loại C: Viêm dạ dày do thuốc hoặc do hồi lưu [14],

Yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày bao gồm lóp màng nhày niêm mạc, bicarbonat

và lưu lượng máu nuôi dưống niêm mạc Ngoài ra, còn có yếu tố điều tiết là prostaglandin có tác dụng ức chế trực tiếp các tế bào thành làm giảm bài tiết acid hydroclorid, kích thích tế bào biểu mô tăng cường bài tiết nhày và bicarbonat, duy trì dòng máu tới niêm mạc dạ dày [12], [42], [46]

Yếu tố gây loét gồm rất nhiều tác nhân, đầu tiên là acid clohydric và pepsin gây

ăn mòn và gây tổn thương niêm mạc dạ dày Các thuốc như aspirin, thuốc nhóm NSAID hay corticoid cũng có thể làm tổn thương niêm mạc do ức chế tổng hợp prostaglandin Một số yếu tố khác như căng thẳng kéo dài, yếu tố miễn dịch, hóa

ch ất sẽ kích thích niêm mạc làm tăng tiết acid dịch vị gây loét Vi khuẩn H.p cũng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế gây VLDDTT [1], [46]

Bất cứ một nguyên nhân nào làm cho yếu tố bảo vệ bị suy giảm mà yểu tố tấn công không giảm hoặc làm tăng yếu tố tấn công mà không có tăng cường yếu tổ bảo

vệ đều có thể dẫn tới VLDDTT

Vi khuẩn H.p có thể truyền từ người này sang người khác qua các đường như : miệng- miệng, phân-miệng [46] Vì vậy các vùng có tình trạng kinh tế xã hội thấp

và giáo dục kém nguy cơ nhiễm bệnh rất cao [8], [46]

ở các khu vực đang phát triển trên thế giới, 80% dân số có thể bị nhiễm khuẩn trước 20 tuổi, tỉ lệ này là 20-50% các nước công nghiệp [48] Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ trẻ em bị VLDDTT có H.p (+) khá cao, tại các nước châu Ầu

là 27%, tại Đài Loan là 47,7%, tại Israel là 66,3% [26], [29], [30]

Một nghiên cứu dịch tễ trên 1804 trẻ em tại các vùng khác nhau của miền Bắc Việt Nam cho thấy tỉ lệ nhiễm H.p là 37,6% [8]

1.1.4.2 Cơ ch ếg ă y viêm loét dạ dày tá tràng của vi khuẩn H p

H.p là xoắn khuẩn Gram (-), có roi ở đầu Vi khuẩn H.p xâm nhập vào dạ dày, tiết ra men urease thủy phân ure trong dạ dày thành ammoniac, gây kiềm hóa môi trường xung quanh và chính sự kiềm hóa này giúp H.p tránh được sự tấn công của acid-pepsin trong dịch vị Sau khi bám vào màng tế bào, vi khuẩn H.p tiết ra các nội độc tố gây tổn thương trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gây thoái hóa hoại tử, tạo điều kiện để acid-pepsin thấm vào tiêu hủy gây trợt rồi loét [3], [19]

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng

Đau bụng: là triệu chứng hay gặp nhất ở trẻ em ở trẻ nhỏ đau thường không giống như người lớn Một số trẻ đau ở thượng vị tuy nhiên nhiều trường hợp lại đau

ở quanh rốn [11], [20] Trẻ em thưòmg đau có kèm theo nôn mửa và đau tăng khi trẻ

ăn uống Điều này trái ngược với người lớn bị loét khi ăn vào thường giảm đau [20].Nôn: ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi có thể gặp nôn tái đi tái lại, kèm theo chậm lớn và có thể xuất huyết tiêu hóa [11],

Thiếu máu: là triệu chứng phổ biển Có khoảng 20-30% trẻ có loét bị thiếu máu

do thiếu sắt [11], [20]

Xuất huyết tiêu hóa và thủng đường tiêu hóa: là biến chứng hay gặp [6], [1

1.1.6 Xét nghiệm cận lâm sàng

1.1.6.1 X ét nghiệm công thức m áu

Với tình trạng thiểu máu của bệnh nhân có thể phát hiện dựa vào công thức máu của bệnh nhân, theo tổ chức Y tế thế giới [6], giới hạn được coi thiếu máu là:

- Hb dưới 1 lOg/1 ở trẻ em từ 6 tháng đến 6 tuổi

- Hb dưới 120g/l ở trẻ từ 6 tuổi đến 14 tuổi

1.1.6.2 N ội soi dạ dày tá tràng

Là xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao nhất để phát hiện tổn thương trong viêm loét dạ dày tá tràng Đồng thời ứng dụng để xét nghiệm tìm vi khuẩn H.p và điều trịcầm máu ổ loét [1], [11] ,[14]

Với viêm dạ dày:

Hình ảnh nội soi có thể chỉ ra viêm dạ dày là thể cấp hay mạn tính [14],

Với loét dạ dày - tá tràng:

Nội soi có thể phát hiện ổ loét với tỉ lệ rất cao, đánh giá kích thước và vị trí ổloét nên có thể theo dõi tiến triển của bệnh [1], [11]

Các phương pháp xét nghiệm xâm lấn

Tiến hành nội soi lấy tế bào biểu mô niêm mạc dạ dày để làm xét nghiệm Phương pháp này có độ đặc hiệu cao, thường được sử dụng trong chẩn đoán VLDDTT Các phương pháp bao gồm cấy mảnh sinh thiết, xét nghiệm mô bệnh học, xét nghiệm urease nhanh (clotest) và PCR mẫu sinh thiết [47], [11]

quan tới nhiễm khuẩn [47], [49] Phương pháp xét nghiệm urease nhanh dựa trên nguyên lý là vi khuẩn sinh ra enzym urease được sử dụng khá phổ biến [11], Xét nghiệm này đơn giản, tuy nhiên có thể gặp trưòng hợp âm tính giả khi người bệnh mới sử dụng PPI, kháng sinh hoặc bismuth [46].

Các phương pháp xét nghiệm không xâm ỉan:

Các phưong pháp này có độ nhạy khá cao, nhưng độ đặc hiệu thấp hơn so với các phương pháp xét nghiệm xâm lấn, vì vậy thường được sử dụng để theo dõi tiến triển của bệnh và hiệu quả điều trị [46], [47]

Phưong pháp này gồm xét nghiệm urease trong hơi thở, tìm kháng nguyên trong phân, tìm kháng thể trong nước tiểu, và tìm kháng thể IgG trong huyết thanh [11], [47] Độ nhạy và độ đặc hiệu của một số phương pháp chẩn đoán H.p được trình bày như bảng dưới [49]

Bảng 1.1; Độ nhạy và độ đặc hiệu của các phương pháp xét nghiệm H.p

X ét nghiệm không xâ m lân

Huyêt thanh học trong huyêt thanh (IgG) 95 85

Huyêt thanh học trong nước bọt (IgG) 90 85

Urease trong hơi thở c '^ 95-98 95-98

Tìm kháng nguyên trong phân 85-88 95-98

X ét nghiệm xâ m lẩn qua nội soi

Test urease nhanh 90-95 98

Nuôi cây 90-95 100

1.2 ĐIỀU TRỊ VLDD-TT

1.2.1 Mục tiêu điều trị [16], [46]

- Làm giảm yếu tố gây loét acid clohydric (yểu tố tấn công)

- Bảo vệ và tái tạo niêm mạc (yểu tố bảo vệ)

- Diệt trừ H.p bằng kháng sinh và thuốc diệt khuẩn khi xét nghiệm H.p (+)

1.2.2 Chế độ dinh dưỡng và chăm sóc

Cần đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng nhiều vitamin, ăn các loại thức ăn dễ tiêu, ăn nhiều bữa không dùng chè, cà phê hay các gia vị như ót hạt tiêu vì các chất này kích thích bài tiết acid [6], [14],

1.2.3 Điều trị nguyên nhân gây bệnh

1.2.3.1 Điều trị VLD D TT do nhiễm H.P:

Diệt H.p sẽ giảm được nguy cơ tái phát viêm loét dạ đày, tá tràng và xuất huyết tiêu hóa Cách phối hợp thuốc thường dùng là 2 hoặc 3 loại kháng sinh kết hợp một thuốc chống tiết acid là thuốc kháng H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton (PPI) [11], [39] Theo phác đồ điều trị Nhi khoa Bệnh viện Bạch Mai các phác đồ sau được khuyến cáo để diệt vi khuẩn H.p [11]

1- Amoxicilin + clarithromycin + PPI

2- Metronidazol + clarithromycin + PPI

3- Amoxicilin + clarithromycin + RBC

4- Metronidazol + clarithromycin + RBC

Phác đồ được dùng trong 7-10 ngày, với liều lượng các thuốc như sau:

- Amoxicilin 1-2 g/ngày chia 2 lần

- Metronidazol 0.5-lg/ngày chia 2 lần

- Clarithromycin 0.5-Ig chia 2 lần

- RBC: 150mg/lần dùng 2-3 lần/ngày

- Các PPI: + Omeprazol : 20mg/ngày chia 2 lần

+ Lansoprazol: 30mg/ngày chia 2 lần + Pantoprazol: 80 mg/ngày chia 2 lần (Ghi chú: RBC là ranitidin bismuth citrat)

Theo khuyến cáo của hiệp hội Tiêu hóa dinh dưỡng Nhi khoa Bắc M ĩ năm 2000 nên điều trị nhiễm khuẩn H.p bằng liệu pháp sau [28]

- Phác đồ được lựa chọn ưu tiên

Bảng 1.2: Phác đồ ưu tiên lựa chọn diệt trừ H.p ở trẻ em

1

Amoxicilin 50 1000Clarithromycin 15 500

Omeprazol 1 20 2

Amoxicilin 50 1000Metronidazol 20 500Omeprazol 1 20

3

Clarithromycin 15 500Metronidazol 20 500Omeprazol 1 20Ghi chú: Các thuôc được dùng chia 2 lân/ngày Đợt điêu trị từ 7 đên 14 ngày

- Phác đồ lựa chọn hàng thứ 2

Bảng 1.3: Phác đồ lựa chọn hàng thứ 2 diệt trừ H.p ở trẻ em

1

Bismuth subsaỉicylat 262mg X 4 lân

Metronidazol 20 mg/kg chia 2 lân 500mg

Omeprazol 1 mg/kg chia 2 lân 20mg

Amoxicilin Hoặc tetracycin Hoặc clarithromycin

50 mg/kg chia 2 lân lOOOmg

50 mg/kg chia 2 lân lOOOmg

15 mg/kg chia 2 lân 15mg 2

Ranitidin bismuth citrat 400 mg X 2 lân

Clarithromycin 15mg/kg chia 2 lân 500mg

Metronidazol 20mg/kg chia 2 lân 500mg

dùng các PPI khác cần so sánh mức độ ức chế bài tiết của chất đó với omeprazol để tính liều cụ thể Thời sian điều trị của các phác đồ là từ 7 đến 14 ngày

Thời gian khuyến cáo dùng thuốc trong các phác đồ thường từ 7 đến 14 ngày để đảm bảo diệt sạch vi khuẩn H.p Tuy nhiên để điều trị đạt hiệu quả cao hơn, theo khuyến cáo Học viện Nhi khoa Hoa kì nên tiếp tục dùng thuốc chống tiết sau thời gian phối họp với kháng sinh điều trị diệt vi khuẩn H.p Thời gian sử dụng kháng sinh là 14 ngày, PPI dùng trong 30 ngày [42].

Phác đồ bộ 3 thường là phác đồ lựa chọn ưu tiên Với phác đồ này tỷ lệ vi khuẩn H.p kháng 5-nitroimidazol là nguyên nhân chính dẫn tới thất bại trong điều trị của chế độ thuốc chứa metronidazol Vì vậy theo nhiều tài liệu phác đồ bộ 3 PPI + clarithromycin + amoxicilin được khuyên dùng do có tỉ lệ vi khuẩn kháng thuốc thấp và hiệu quả điều trị khá cao từ diệt sạch 75-90% vi khuẩn [23], [48]

Phác đồ được lựa chọn hàng thứ hai thường chứa muối bismuth và là phác đồ

bộ 4, theo nhiều tài liệu loại phác đồ này có hiệu quả diệt trừ H.p khá cao thường trên 90% [42], [48],

1.2.3.2 Đ iều trị VLD D TT nguyên nhân không do vi khuẩn H p

Một sổ thuốc trong nhóm:

Các thuốc hay được sử dụng là nhôm hydroxid, magnesi hydroxid hay chế phẩm hỗn hợp gồm nhôm hydroxid và magnesi hydroxid [39]

Đặc tính dược động học:

Các antacid được hấp thu rất ít nên có tác dụng tại chỗ, càng được lưu lại trong

dạ dày lâu thì tác dụng càng kéo dài hơn [39]

ăn từ 20-60 phút và lúc trước khi đi ngủ hoặc uống khi yêu cầu [39]

- Gastropulgit: gói bột có attapulgit, nhôm hydroxid và magnesi carbonat [3].Liều uống: 1-2 gói/ngày [6],

Tác dụng không mong muốn:

Nếu dùng lâu ngày magnesi hydroxid có thể gây nhuận tràng, nhôm hydroxid

có thể làm săn niêm mạc và gây táo bón [3], [39],

Tương tác thuốc:

Antacid làm giảm hấp thu nhiều thuốc khi dùng đồng thời như; thuốc kháng H2, tetracycline, digoxin, propranolol [39] vì vậy cần uống antacid cách xa các thuốc trên ít nhất 2 giờ [4]

- Ranitidin: Có thể uống hoặc tiêm

Với trẻ nhỏ hơn 12 tuổi dùng liều uống 2-4mg/kg x21ần/ngày, trẻ từ 12 tuổi trở lên dùng liều uống 150mg x2 lần/ngày hoặc uống 300mg vào buổi tối hoặc tiêm IV Img/kg mỗi 6-8 giờ [39]

- Famotidin: Có thể uống hoặc tiêm

Với trẻ nhỏ hon 12 tuổi dùng liều 0,5mg/kg/ngày X 2 lần/ngày, trẻ từ 12 tuổi trở lên dùng liều 20-40mg/ngày X 2 lần/ngày [41]

Tác dụng không mong muốn:

Thuốc hay gây chóng mặt, nhức đầu, rối loạn tiêu hóa, đau khớp, đau cơ, cimetidin có thể gây hạ huyết áp, loạn nhịp tim khi tiêm tĩnh mạch [39]

1.3.3 Thuốc ức chế bơm proton

Cách dùng:

- Omeprazol: uống hoặc tiêm tĩnh mạch với trẻ nhỏ hơn 12 tuổi dùng liều 10- 20mg/ngày, với trẻ từ 12 tuổi trở lên dùng liều 20-40mg/ngày [39]

- Lansoprazol: thuốc uống với liều 15-30 mg/ngày [39]

- Esomeprazol: uống hoặc tiêm tĩnh mạch với trẻ nhỏ hơn 12 tuổi dùng liều10-20mg/ngày, với trẻ từ 12 tuổi trở lên dùng liều 20-40mg/ngày [41],

- Pantoprazol: thuốc uống với liều 20-40mg/ngày[41]

Tác dụng không mong muốn:

Thuốc có thể gây rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, táo bón hay tiêu chảy, rối loạn thần kinh trung ương Ngoài ra, do thuốc ức chế tiết acid, pH dạ dày tăng lên vì vậy làm một số vi khuẩn phát triển gây ung thư [3], [39]

Sucralfat tạo hàng rào bảo vệ dạ dày do tan trong acid, giải phóng ion AV^,

phần anion sultầt sẽ polimer hóa (trùng hợp) tạo gel nhày, dính, bao bọc 0 loét Ngoài ra, sucralfat còn kích thích sản xuất prostaglandin [4],

Đặc tính dược động học:

Có 5% phần disacarid và dưới 0,02% nhôm được hấp thu vào cơ thể sau khi uống một liều Phần lớn thuốc được đào thải ra phân, chỉ có một lượng nhỏ S u lf a t

disacarid thải ra nước tiểu [4]

Cách dùng: Thuốc dùng đường uống với liều cho từng nhóm tuổi như sau

Trẻ từ 2 tuổi đến 12 tuổi: uống 500mg X 4-6 lần/ngày

Trẻ từ 12 tuổi đến 15 tuổi: uổng Ig X 4-6 lần/ngày

Trẻ từ 15 tuổi đến 18 tuổi: uống 2g X 2 lần/ngày hoặc Ig X 4 lần/ngày (uống trước ăn 1 giờ và lúc đi ngủ) uống từ 4-6 tuần [39]

Tác dụng không mong muốn:

Thuốc có thể gây táo bón [4], [39]

Tác dụng không mong muốn:

Amoxicilin thường gây ngoại ban, nôn, buồn nôn tiêu chảy, mày đay, ban đỏ, đặc biệt là hội chứng Stevens - Jonson [3]

Tác dụng không mong muốn:

Thuốc thường gây rối loạn tiêu hóa, đặc biệt là ở người bệnh trẻ với tần xuất 5%,

Tác dụng không mong muổn:

Metronidazol thường gây chán ăn, buồn nôn, khô miệng, nôn mửa tiêu chảy, nhức đầu, miệng có vị kim loại Nặng có thể co giật, mất điều hòa, bệnh não, giảm bạch cầu, rối loạn đông máu [3],

Tác dụng không mong muốn

Thuốc thường gây rối loạn tiêu hóa, bội nhiễm nấm ở miệng thực quản Đặc biệt tetracyclin làm xương và răng ở trẻ em kém phát triển và biến màu [4], Vì vậy không sử dụng phác đồ chứa tetracyclin cho trẻ dưới 12 tuổi [28]

1.3.5.5 Hợp chất bismuíỉt

Cơ chế tác dụng

Thuốc có tác dụng diệt H.p do gây đông vón protein của vi khuẩn Khi dùng đơn trị liệu tỉ lệ diệt trừ vi khuẩn H.p là 20%, khi phối họp với thuốc ức chế bơm proton tỉ lệ diệt H.p là 95% Ngoài ra thuốc còn có tác dụng tạo hàng rào bảo vệ niêm mạc tránh tác động của acid [4],

Đặc tỉnh dược động học

Thuốc có tác dụng tại chỗ trên niêm mạc đường tiêu hóa nên hấp thu rất ít, và được thải trừ hầu hết qua phân [4]

Tác dụng không mong muốn

Hợp chất bismuth có thể gây đen vòm miệng và phân, răng biến màu song có thể hồi phục [4]

* Liều dùng của thuốc diệt H.p được khuyển cáo như trong phác đồ điều trị

PHẢN 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 Đối tưọng nghiên cứu:

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm loét dạ dày tá tràng được điều trị nội trú tại Khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 1/1/2008 đến 30/12/2010 Bệnh án được lưu trữ tại kho hồ sơ, phòng

Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân tự ý bỏ viện, không điều trị

+ Bệnh nhân chuyển viện hoặc ra viện trong vòng 24h

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang trên bệnh án của bệnh nhân VLDDTT điều trị nội trú tại Khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 1/1/2008 đến 30/12/2010 Tiến hành thu thập thông tin theo “Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân” (Phục lục 1)

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

2.3.2 S ử dụng thuốc trong điều trị

- Các thuốc điều trị VLDDTT được sử dụng

- Phác đồ thuốc được sử dụng

+ Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị diệt trừ H.p

+ Tỷ lệ giữa phác đồ diệt trừ H.p và xét nghiệm H.p

+ Các phác đồ có phối hợp thuốc diệt H.p

+ Các phác đồ không phối hợp thuốc diệt H.p

- Các nhóm thuốc điều trị hỗ trợ

- Tương tác thuốc

- Hiệu quả điều trị

+ Sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng

- về hiệu quả điều trị: Dựa trên kết luận của bác sĩ khi bệnh nhân kết thúc điều trị tại viện

2.5 Xử lý kết quả nghiên cứu:

- Xử lý số liệu theo phưong pháp thống kê trong y học bằng phần mềm SPSS 13.0

[tRƯỜW; ÌH Dí/ợc

PHẦN 3: KÉT QUẢ VÀ BÀN LUẬN3.1 Đặc điểm bệnh nhân

Kết quả khảo sát cho thấy trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu tỉ lệ trẻ nam: trẻ

nữ xấp xỉ 1,4:1 Một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả tỷ lệ trẻ nam lớn hơn nữ như nghiên cứu của Drumm B và cộng sự tỷ lệ trẻ nam: trẻ nữ là 2,8:1 [43], nghiên cứu Kawakami E và cộng sự tỷ lệ này là 1,65:1 [51]

3.L L 2 Tuổi

Bệnh nhân ít tuổi nhất trong nghiên cứu là 6 tuổi và nhiều nhất là 16 tuổi Phân

bố bệnh nhân theo các lóp tuổi được minh họa trong bảng 3.1

Nhận xét:

Nhóm tuổi thanh thiếu niên từ 12-18 tuổi gồm 39 bệnh nhân chiếm tỉ lệ cao nhất 59,1% Độ tuổi trung bình là 12,8 ± 2,6 tuổi Ket quả này tương tự kết quả nghiên cứu của Kawakami E và cộng sự là 12 ± 0,3 tuổi [51], Kato s và cộng sự là11,5 tuổi [32], Kết quả nghiên cứu dịch tễ ở nhiều nước châu Âu, Đài Loan, Israel cho thấy độ tuổi trẻ thường mắc bệnh là trên 10 tuổi [26], [29], [30] Có thể giải thích cho việc VLDDTT phổ biến nhất ở lứa tuổi thanh thiếu niên là do trong độ tuổi này trẻ hay lo lắng căng thẳng, sống nội tâm và ám ảnh trường học

3.1.2 Phăn nhóm các bệnh

Các bệnh nhân mắc bệnh lý VLDDTT trong nghiên cứu bao gồm có 3 đối tượng VDD, LDD và LTT Tỷ lệ của từng bệnh trong tổng số các bệnh nhân được minh họa trong hình 3.2:

Hình 3.2: Phân nhóm các bệnh Nhận xét:

LTT có tỷ lệ cao nhất gồm 34 bệnh nhân, chiếm 51,5% LDD ít gặp nhất chỉ có

6 bệnh nhân chiếm 9,1% Tỷ lệ LTT gấp 5,5 lần so với LDD cho thấy tần suất gặp LTT cao hơn rất nhiều so với LDD Ket quả của các nghiên cứu khác cũng rất đa dạng Tại ỉdioa Nhi bệnh viện Trung ương Huế tỷ lệ LTT ; LDD xấp xỉ 6 lần [9], tại một nghiên cứu Nhật Bản là 1,9 : 1 [32], kết quả của Drumm B là 2,8:1 [43]

Có 26 bệnh nhân VDD chiếm 39,4% Tỷ lệ này thấp hon một số nghiên cứu khác như tại bệnh viện Nhi đồng 2 là 64,6% [7], tại bệnh viện Trung ương Huế là 80,23% [9] Như vậy tỷ lệ mắc VDD ở các khu vực chênh lệch khá nhiều Với VDD cần lưu ý nếu bệnh không được điều trị dứt điểm sẽ dẫn đến loét, gây ra những tổn thương nặng như thủng dạ dày hay ung thư dạ dày.

Trong số 66 bệnh nhân lấy vào nghiên cứu, không xác định được 2 bệnh nhân

có người thân trong gia đình có mắc VLDDTT hay không Tỷ lệ bệnh nhân có người thân trong gia đình bị VLDDTT là 18,8% Trẻ dễ nhiễm bệnh nếu trong gia đình có người bị VLDDTT do vi khuẩn H.p vì vi khuẩn này có thể lây qua các đường như phân - miệng, miệng - miệng [8] Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi đồng 2 cũng cho thấy hơn 50% trẻ bị VLDDTT xét nghiệm H.p (+) có người thân đau dạ dày [7],

3.1.4 Triệu chứng lâm sàng

ở trẻ em triệu chứng lâm sàng của VLDDTT phụ thuộc vào độ tuổi và đôi khi các triệu chứng không điển hình cho bệnh VLDDTT như ở người lớn Có trẻ chỉ thấy hoa mắt chóng mặt, nôn ra thức ăn hay đau bụng Bảng 3.3 trình bày các triệu của các bệnh nhân nhi trong mẫu nghiên cứu:

Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân Triệu chứng lâm

tỷ lệ này là 90,7% [51],

Nôn ra máu và đi ngoài phân đen là triệu chứng của XHTH gặp lần lượt ở 36,4% và 39,4% Đây là biến chứng khá nghiêm trọng của VLDDTT thưòng gặp ở bệnh nhân nặng phải vào viện cấp cứu