3.2.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị diệt trừ H .p
về nguyên tắc, những bệnh nhân VLDDTT có H.p (+) sẽ phải được điều trị diệt trừ H.p, còn những bệnh nhân ko nhiễm H.p sẽ không cần sử dụng phác đồ gồm có kháng sinh. Trong thực tế, tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ diệt H.p được trình bày ở hình 3.6: Không phối hợp thuốc diệt H.p 9,1% Phối hợp thuốc diệt H.p 90,9%
Hình 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị diệt trừ H.p Nhận xét:
Số bệnh nhân có sử dụng phác đồ diệt H.p rất cao 60 bệnh nhân chiếm tới trên 90,0%. Tỷ lệ sử dụng phác đồ diệt H.p cao hơn khá nhiều so với nghiên cứu ở người lớn bị VLDDTT tại bệnh viện Hữu Nghị và Bạch Mai lần lưọft là 79,8% và 48,59% [15], [18],
3.2.2.2. Tỷ lệ giữa phác đồ diệt trừ H .p và xét nghiệm H .p
Xét nghiệm tìm vi khuẩn H.p là một trong những căn cứ khá quan trọng để lựa chọn phác đồ điều trị cho bệnh nhân (BN) VLDDTT. Vì vậy chúng tôi khảo sát mối tương quan giữa phác đồ diệt trừ H.p và xét nghiệm H.p, kết quả như sau được minh họa trong bảng 3.8:
29
Bảng 3.8: Tỷ lệ giữa phác đồ diệt trừ H.p và xét nghiệm H.p
Xét nghiệm H.p Tổng số bệnh nhân Sử dụng phác đồ diệt H.p Sô bệnh nhân Tỉ lệ (%) BN có H.p (+) 6 6 100.0 BN có H.p (-) 13 11 84,6 BN không xét nghiệm H.p 47 43 91,5 Tông 66 60 90,1 Nhận xét:
100% bệnh nhân có kết quả xét nghiệm H.p (+) được sử dụng phác đồ phối họp thuốc diệt H.p. Như vậy việc kê đơn trong trưòng họp này là hợp lí dựa trên chẩn đoán xác định H.p (+).
Trong số 13 bệnh nhân có kết quả xét nghiệm H.p (-) có tới 11 bệnh nhân được sử dụng phác đồ diệt vi khuẩn H.p chiếm tỷ lệ 84,6%. Trong 11 bệnh nhân này có 3 bệnh nhân đã từng được chẩn đoán và điều trị VLDDTT. 91,5% bệnh nhân không xét nghiệm H.p được dùng phác đồ diệt trừ H.p.
Như vậy có thể nhận thấy tỉ lệ dùng diệt H.p cao nhiều hơn so với số bệnh nhân được xác định là có H.p (+). Các nghiên cứu khác cũng cho thấy có sự chênh lệch về kết quả xét nghiệm H.p và phác đồ điều trị diệt H.p. Kết quả khảo sát tại bệnh viện Hữu Nshị chỉ có 11,67% bệnh nhân xét nghiệm H.p (+) song tỷ lê bệnh nhân dùng phác đồ điều trị diệt H.p là 78,79% [15], tỷ lệ đơn có kê phối họp thuốc diệt H.p cũng nhiều hơn tỷ lệ H.p (+) như nghiên cứu của Phạm Thị Thúy Vân tại bệnh viện Bạch Mai kết quả H.p (+) ở khu vực nội trú là 41,2%, ở khu vực ngoại trú là 46,94%, tỷ lệ bệnh nhân dùng phác đồ diệt trừ H.p là 48,59% [18],
Các bệnh nhân trên được xét nghiệm tìm vi khuẩn H.p bằng các phương pháp khác nhau gồm có 7 xét nghiệm urease nhanh, 3 xét nghiệm urease trong hơi thở và 1 xét nghiệm tìm kháns nguyên trong phân. Được sử dụng nhiều nhất là xét nghiệm urease nhanh có độ nhạy 90-95% và độ đặc hiệu 98% [49]. Đây là xét nghiệm xâm lấn, phải tiến hành nội soi để lấy tế bào biểu mô niêm mạc dạ dày, vị trí lấy tế bào
thường ở hang vị. Tuy nhiên có tới 14 % bệnh nhân nhiễm khuẩn H.p cư trú ở vị trí khác trong dạ dày, đặc biệt nếu bệnh nhân có teo dạ dày, dị sản ruột hay hồi lưu mật [50]. Thêm vào đó việc sử dụng PPI, các kháng sinh hay chế phẩm bismuth cũng ảnh hưởng tới sự cư trú của vi khuẩn H.p và ức chế vi khuẩn tiết urease nên kết quả xét nghiệm urease nhanh có thể âm tính giả [36], [46], [50],
Xét nghiệm thở urease là xét nghiệm không xâm lấn có độ nhạy và độ đặc hiệu cao từ 95-98% [49]. Tương tự như xét nghiệm urease, phương pháp này có thể cho kết quả âm tính giả nếu trong vòng một tháng trước đó bệnh nhân có sử dụng PPI, thuốc kháng sinh hay chế phẩm chứa bismuth [36], [46], Phương pháp tìm kháng nguyên trong phân có ưu điểm là thuận tiện, ít tốn kém song có độ nhạy rất thấp, thấp nhất trong số các xét nghiệm 85-88% [49], nên chỉ phù họp xác định vi khuẩn ở nghiên cứu dịch tễ lớn [50].
Do đây là một nghiên cứu hồi cứu, chúng tôi không thể loại trừ được các nguyên nhân dẫn đến sự sai lệch trong kết quả xét nghiệm H.p đã được thực hiện. Và vì vậy có thể lý giải tỷ lệ 84,6% bệnh nhân có kết quả xét nghiệm H.p (-) vẫn được điều trị diệt H.p là do kinh nghiệm điều trị của bác sĩ.
Trong số 47 bệnh nhân không được xét nahiệm H.p, số bệnh nhân được điều trị diệt H.p là 43 (91,5%). Kết quả này cũng có thể được lý giải như trên về kinh nghiệm điều trị của bác sĩ. Với đa số bệnh nhi, nguyên nhân gây VLDDTT là do H.p bởi các yếu tố gây bệnh khác như sử dụng thuốc (aspirin, nhóm NSAID, corticoid) hay lo lắng, căng thẳng ít có khả năng gặp phải.
Qua khảo sát thực tế chúng tôi nhận định, việc tiến hành làm các xét nghiệm tìm vi khuẩn H.p cần được tăng cường. Trên thực tế, 98,5% bệnh nhân được nội soi rất thuận tiện để kết hợp xét nghiệm urease nhanh, mô bệnh học, phát hiện vi khuấn H.p. Ngoài ra, việc phỏng vấn cho bệnh nhân về tiền sử mắc bệnh, tiền sử sử dụng thuốc và các yếu tố có thể ảnh hưởng tới kết quả xét nghiệm cần được tiến hành trước khi làm xét nghiệm. Điều đó sẽ đảm bảo cho kết quả xét nghiệm H.p thu được độ tin cậy cao. Đó sẽ là căn cứ thực sự để bác sĩ quyết định sử dụng thuốc điều trị
31
VLDDTT cho bệnh nhân vừa đảm bảo hiệu quả điều trị vừa an toàn trong sử dụng thuốc và tránh gây lãng phí cho bệnh nhân.
3.2.2.3. Các phác đồ có p h ố i hợp thuốc diệt H .p được sử dụng
* Phác đồ thuốc được sử dụng:
100% phác đồ được sử dụng là phác đồ bộ 3, có 3 loại phác đồ được dùng, tỷ lệ các phác đồ được trình bày ở bảng 3.9:
Bảng 3.9: Các phác đồ phối hợp thuốc diệt H.p Loai♦ phác đồ Thuốc phối họp |||® n M Tỷ lệ (% ) Bộ 3
c larithromy c in+am oxi ci 1 in+pp í 55 91,7 Amoxicilin+metronidazol+PPI 3 5,0 Clarithromycin+Metronidazol+PPI 2 3,3
Tông sô 60 100
Nhận xét;
Phác đồ clarithromycin + amoxicilin + PPI được sử dụng phổ biến nhất 91,7%. Phác đồ bộ 3 phối họfp amoxicilin + metronidazol+ PPI và clarithromycin + metronidazol + PPI chiếm tỷ lệ thấp lần lượt là 5% và 3,3%.
Theo kết quả một số nghiên cứu trên thế giới tỷ lệ thành công trong diệt trừ H.p của các phác đồ chênh lệch không nhiều. Tỷ lệ diệt vi khuẩn H.p của phác đồ clarithromycin + amoxicilin + PPI từ 75% tới trên 90% [23], [48]. Với phác đồ clarithromycin + metronidazol + PPI từ gần 70% tới trên 90% [42], [48]. Với phác đồ amoxicilin + metronidazol + PPI từ trên 60% tới gần 90% [33],
Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ diệt trừ vi khuẩn của các phác đồ điều trị rất thấp. Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi đồng 2 cho thấy tỷ lệ diệt khuẩn của phác đồ amoxicilin + clarithromycin + omeprazol (OAC) chỉ đạt 51,5% sau 4 tuần điều trị. Tỷ lệ này ở bệnh viện Nhi trung ương là 54,7% khi sử dụng phác đồ amoxicilin + clarithromycin + lansoprazol.
Hiện nay tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn H.p ngày càng gia tăng. Vì vậy cần lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp để tránh vi khuẩn kháng thuốc và nâng cao hiệu quả điều trị.
Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đã xác định tỷ lệ vi khuẩn H.p kháng thuốc ngày càng tăng lên. Tỷ lệ vi khuẩn kháng metronidazol từ 15% tới 72% cao nhất trong các kháng sinh, tỷ lệ kháng clarithromycin từ 18% tới 42%, tỷ lệ kháng amoxicilin thấp nhất từ 0% tới 9% [21], [22], [24], [31], [37], [38],
ở Việt Nam, việc sử dụng nhiều loại kháng sinh mà không cần đơn của bác sĩ khá phổ biến. Metronidazol thường dùng để diệt vi khuẩn kị khí đường ruột âm đạo. Amoxicilin thường dùng diệt vi khuẩn đường hô hấp. Vì vậy càng làm tăng sức đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh. Kết quả khảo sát tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn H.p ở bệnh nhân loét hành tá tràng trong 06 tháng đầu năm 2009 của metronidazol, amoxicilin, tetracycline, clarithromycin lần lượt là 94,6%, 33,9%, 21,4% và 21,4%, chỉ trong vòng 6 năm tỷ lệ kháng với metronidazol tăng từ 58,7% lên tới 94,6%, tỷ lệ kháng amoxicilin tăng gấp 3 lần từ 11,4% lên 33,9% [13], Kết quả nghiên cứu tình trạng kháng kháng sinh tại viện Nhi Trung ương cho thấy tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc là 50,0%, với clarithromycin là 50,9%, với amoxicillin là 65,3% [10]. Như vậy tình hình vi khuẩn H.p kháng thuốc tại nước ta rất đáng báo động. Đây là nguyên nhân chính dẫn đến thất bại trong điều trị.
Việc lựa chọn phác đồ trong nghiên cứu cho thấy bác sĩ đã thưòmg xuyên cập nhật thông tin sử dụng thuốc để điều trị đạt kết quả cao. Vừa tuân theo hướng dẫn điều trị của khoa vừa chọn phác đồ có hiệu quả tránh vi khuẩn kháng thuốc.
* Liều dùng các thuốc
100% số bệnh nhân sử dụng chế độ liều theo hướng dẫn điều trị của khoa là dùng thuốc 2 lần/ngày và liều sử dụng trong khoảng khuyến cáo. Như vậy chế độ sử dụng thuốc theo đúng hướng dẫn điều trị góp phần nâng cao hiệu quả chữa bệnh, tránh gây tình trạng vi khuẩn kháng thuốc.
33
* Số ngày sử dụng phác đồ
Sự tuân thủ thời gian điều trị là yếu tố quan trọng quyết định hiệu quả điều trị diệt vi khuẩn H.p. Theo nhiều khuyến cáo các phác đồ nên được sử dụng từ 7 ngày tới 14 ngày để tỷ lệ diệt trừ vi khuẩn H.p cao nhất [23], [27], [28]. Chúng tôi khảo sát thời gian điều trị của từng loại phác đồ diệt vi khuẩn H.p, kết quả được trình bày ở bảng dưới:
Bảng 3.10: số ngày sử dụng phác đồ diệt H.p
Thời gian điêu trị Sô bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Dưới 7 ngày 23 38,3
Từ 7 ngày tới 14 ngày 31 51,7
Trên 14 ngày 6 10,0
Tông 60 100,0
Nhận xét:
Kết quả khảo sát cho thấy 51,7% bệnh nhân được điều trị trong khoảng thời gian khuyến cáo. Có tới 23 bệnh nhân chiếm 38,3% thời gian điều trị ngắn hơn thời gian khuyến cáo và 6 bệnh nhân chiếm 10,0% số ngày điều trị kéo dài hơn.
Trong khảo sát này, số ngày điều trị diệt H.p trùng với số ngày nằm viện của bệnh nhân. Như vậy với những trường số ngày điều trị chưa đạt như khuyến cáo, có thể hiểu là bác sĩ kê đơn để bệnh nhân tiếp tục về nhà uống thuốc. Tuy nhiên vẫn phải nhấn mạnh lại là hai nguyên nhân chủ yếu dẫn đến thất bại trong điều trị là do chủng vi khuẩn H.p kháng thuốc và không tuân thủ điều trị [3]. Khi thời gian dùng thuốc ngắn hơn thời gian khuyên cáo có thể dẫn đến tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, bệnh tái phát nhiều lần. Do đó việc điều trị ngày càng khó khăn hơn. Như vậy với trường hợp để bệnh nhân tiếp tục điều trị tại nhà, cần có sự tư vấn tỉ mỉ để bệnh nhân tuân thủ dùng đúng liều, thời điểm và thời gian dùng thuốc để đảm bảo hiệu quả điều trị.
3.2.2.3. Các phác đồ không phổi hợp thuốc diệt H .p
Chỉ có 6 bệnh nhân không kê phác đồ phối hợp kháng sinh, tỉ lệ các phác đồ được được trình bày trong bảng 3.9:
Bảng 3.11: Các phác đồ điều trị không phối hợp thuốc diệt H.p Phác đồ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) 1 ứ c chế bơm proton 2 3 33 1 Kháng histamin H2 + antacid 1 16,7 Khác 3 50,0 Tông sô 6 100,0 Nhận xét:
Có 2 bệnh nhân dùng đơn độc thuốc ức chế bơm proton, 1 bệnh nhân dùng phối hợp thuốc kháng histamine H2 và antacid. Có 3 bệnh nhân không dùng các thuốc điều trị cơ bản cho bệnh VLDDTT, 3 bệnh nhân này chỉ được kê thuốc điều trị triệu chứng như bổ sung sắt, các vitamin hay thuốc chống co thắt, thuốc an thần. Các trường họp này đều có nội soi cho thấy hình ảnh niêm mạc dạ dày có trọt nông, mức độ bệnh nhẹ. Tuy nhiên, không có xét nghiệm H.p và trong bệnh án không lưu lại việc khai thác tiền sử dùng NSAID hay tình trạng căng thẳng của bệnh nhân. Vì vậy cần khai thác rõ tiền sử của bệnh nhân để lựa chọn thuốc hợp lí.