Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận tại khoa nhi bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận tại khoa nhi bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận tại khoa nhi bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận tại khoa nhi bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận tại khoa nhi bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận tại khoa nhi bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận tại khoa nhi bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận tại khoa nhi bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận tại khoa nhi bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận tại khoa nhi bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận tại khoa nhi bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận tại khoa nhi bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận tại khoa nhi bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận tại khoa nhi bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận tại khoa nhi bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận tại khoa nhi bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận tại khoa nhi bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận tại khoa nhi bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận tại khoa nhi bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận tại khoa nhi bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận tại khoa nhi bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận tại khoa nhi bệnh viện bạch mai
Trang 1BO Y TE TRUONG DAI HOC DUOC HA NOI
TRAN THI HONG NHUNG
KHAO SAT TINH HINH SU DUNG KHANG SINH TREN BENH NHI SUY THAN TAI
KHOA NHI BENH VIEN BACH MAI
(TU THANG 12/2005 DEN THANG 12/2010)
KHÓA LUẬN TÓT NGHIỆP DƯỢC SỸ
HÀ NOI - 2011
Trang 2
BO Y TE TRUONG DAI HOC DUOC HA NOI
TRAN THI HONG NHUNG
KHAO SAT TINH HINH SU DUNG KHANG SINH TREN BENH NHI SUY THAN TAI
KHOA NHI BENH VIEN BACH MAI
(TU THANG 12/2005 DEN THANG 12/2010)
Trang 3LỜI CẢM ƠN
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới TS Vũ Thị Trâm và PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng, hai người thầy đã tận tình giúp đỡ, chỉ bảo tôi trong quá
trình thực hiện đề tài này
Tôi xin được cảm ơn các thây cô giáo cùng cán bộ bộ môn Dược lực đã quan tâm và tạo điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành khóa luận
Tơi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới các cô chú, anh chị tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình tiễn hành khảo sát, thực
hiện đê tài
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến ban giám hiệu nhà trường, các thầy cơ giáo trong tồn trường đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại
trường
Cuôi cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã luôn động viên, khuyên
khích và giúp đỡ tôi về mọi mặt để tôi có kết quả như ngày hôm nay
Hà nội, ngày 12 tháng 5 năm 2011
Sinh viên
Trang 4MỤC LỤC DAT VAN DE CHUONG 1: TONG QUAN 1.1.1.2 NgUy@n nha .4 1.1.1.3 Triéu chitng 18m Sang ñh in ố ẽ INE hai ê š—ơ.'-' 1.1.2.1 ?) 8n ID 1/0: 0nioraẳyađốaaadad a'yẨ—taâ^ddđddỒẦỒẦ 1.1.2.3 Tri€u vi 0ì 1a DU na ố ẽ 1.2 Sự thải trừ kháng sinh của thận trong suy thận -. - 5 svssssssrsrs I4 0 0 - 4
1.2.2 Mức lọc cầu thận «tt v E333 E 139391113151 E133 831315 83133 gen grrxtg 1.2.3 Độ thanh thải clearance-Cr€afinIn - -cccc c1 cv hkkekeessssse 1.2.4 Sự thải trừ kháng sinh trong suy thận -.c- cành k2
1.3 Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhi suy thận c5 2< + svse+
Trang 51.3.1.1 Đặc điểm của sử dụng kháng sinh trên bệnh nhi - 7
1.3.1.2 Liều dùng, đường đùng kháng sinh cho trẻ em - - cscxsxveerecxsxee 8 1.3.2 Sử dụng kháng sinh trén bénh nhan suy than ccccccssssccccsessssneeeceessetnanes 6 1.3.2.1 Những trường hợp chỉ định kháng sinh trên bệnh nhân suy thận 8
1.3.2.2 Nguyén tắc lựa chọn và sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận 9
1.3.3 Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhi suy than .cccsssssssescessssesneeeeeessesenaes 10 1.3.3.1 Hiệu chỉnh liều kháng sinh trên bệnh nhi suy thận .- - 55s 11 1.3.3.2 Hiéu chinh lidu nhém B-lactam c.ccccccccsssscsesessesecscsescsvsecassesecseseceeseeneaeens 12
1.3.3.3 Hiéu chinh liéu nh6m macrolid cccccccscccccccscsscscsssesescsesescscsescscecsesesceceuseaeacans 14
1.3.3.4 Kháng sinh dự phòng . c LH TT KT kg kg 15
CHƯƠNG 2: ĐỚI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên CỨU St TT HT HT ng nh dhư 16 ,8 8 ¡0 0i1-9)ì( (19831400 2i03i 8P 16 2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu chính - c1 1111 ng TK kh 17 2.4 Phương pháp xử lý kẾt quả (tt 3T cv HT ng ngư 18 CHƯƠNG 3: THỰC NGHIỆM, KÉT QUÁ VÀ BÀN LUẬN
3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân suy thận có sử dụng kháng sinh 19
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi . ¿2-55 SEEEEEtEEtEEkrrkrrerkree 19 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới - St tt E9 ke SE vEgversrkekerrrervei 19 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo cân nặng «St cv event ekerkở 20
Trang 63.1.5 Tỷ lệ bệnh nhận chạy thận nhân tạo 2n ng ng xen 21
3.1.6 Các trường hợp chỉ định dùng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận 22
3.1.7 Tỷ lệ phát hiện được vi khuẩn - tk cv vn cư 23 3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhi suy thận trong mẫu nghiên cứu 24
3.2.1 Danh mục kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu 24
3.2.2 Phác đồ kháng sinh sử dụng trên bệnh nhi suy thân . 2s x5 26 3.2.3 Các trường hợp sử dụng kháng sinh trên bệnh nhi suy thận 29
3.2.3.1 Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhỉ suy thận có nhiễm khuẩn tại thận 29
3.2.3.2 Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhi suy thận có nhiễm khuẩn ngoài thận 30
3.2.3.3 Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn 31
3.2.3.4 Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân có chạy TÌT -ẶẶ cài 32 3.2.4 Đường dùng, liều dùng của kháng sinh sử dụng trên bệnh nhi suy thận 32
3.2.4.1, DUONG GUNG 32
3.2.4.2 Liều đùng tt TH TH TT TT Tà Tà HH Hư TH Tàn như 33 3.2.5 Các nhóm thuốc khác được sử dụng trong điều trị co se sec verrrererees 36 3.2.6 Tính an toàn hợp lý trong sử dụng kháng sinh trên bệnh nhi suy thận 37 3.2.7 Hiệu quả điỀU tFị - tt SE v39 1v 1 1g T91 ng TT ng ri 38 3.2.7.1 Số ngày năm viện của bệnh nhân (t9 kề ri 38 3.2.7.2 Tình trạng của bệnh nhân khi xuất viỆn - - sex ve 39 KẾT LUẬN VÀ Đ XUAT (SG n1 TT TH gàng 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 7PHIẾU NGHIÊN CỨU
Trang 8DANH MỤC CÁC BẢNG
Bang 1.1 | Các giai đoạn của suy thận
Bảng 1.2 | Các lớp tuổi trong nhi khoa
Bang 1.3 | Các bệnh nhiễm khuẩn cần quan tâm trên bệnh nhân suy thận
Bảng 1.4 | Một số kháng sinh bị loại bỏ theo đường thâm phân và cách hiệu chỉnh liều Bang 1.5 | DĐH một số kháng sinh nhóm macrolid
Bảng 3.1 | Phân bố bệnh nhân suy thận theo lứa tuổi Bảng 3.2 | Phân bố bệnh nhân theo giới tỉnh
Bảng 3.3 | Phân bố bệnh nhân theo cân nặng
Bảng 3.4 | Phân loại bệnh nhi suy thận theo mức độ suy thận Bang 3.5 | Tỷ lệ bệnh nhân chạy thận nhân tạo
Bảng 3.6 | Các trường hợp chỉ định kháng sinh trên bệnh nhi suy thận Bảng 3.7 | Tỷ lệ phát hiện được vi khuẩn
Bang 3.8 | Kháng sinh sử dụng trên bệnh nhi suy thận tại khoa Nhi BV Bạch Mai
Bảng 3.9 | Phác đồ kháng sinh điều trị khởi đầu Bảng 3.10 | Phác đồ kháng sinh thay đổi
Bảng 3.11 | Phác đồ kháng sinh dự phòng
Bảng 3.12 | Kháng sinh sử dụng trên bệnh nhi suy thận có viêm cầu thận Bảng 3.13 | Kháng sinh sử dụng trên bệnh nhi suy thận có NKTN
Bảng 3.14 | Kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn Bảng 3.15 | Kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân suy thận có chạy TNT
Trang 9Bảng 3.16 Đường dùng kháng sinh trên bệnh nhi suy thận trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.17 | Liều đùng kháng sinh trên bệnh nhi suy thận trong mẫu nghiên cứu Bảng 3.18 | Liều đùng của kháng sinh nhóm penicilin
Bảng 3.19 | Liều đùng kháng sinh nhóm cephalosporin
Bảng 3.20 | Các nhóm thuốc khác được sử dụng trong điều trị
Bảng 3.21 | Số ngày nằm viện của bệnh nhân
Bảng 3.22 Tình trạng bệnh nhân khi xuất viện
Trang 10DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỎ THỊ Hinh 3.1 | Phân loại bệnh nhi suy thận theo mức độ suy thận Hình3.2 | Các trường hợp chỉ định dùng kháng sinh
Hình3.3 | Kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhi suy thận
Hình 3.4 | Đường dùng của kháng sinh sử dụng trên bệnh nhi suy thận Hình 3.5 | Tình trạng bệnh nhân khi xuất viện
Trang 11DAT VAN DE
Suy thận là một bệnh có ảnh hưởng lớn đến chức năng thận do sự giảm sút số
lượng nephron chức năng dẫn tới giảm MLCT Thận là cơ quan bài xuất chủ yêu của cơ thể, nhiều thuốc bài xuất dưới dạng nguyên vẹn hay đã chuyên hóa qua thận Ở những bệnh nhân suy thận, các thông số dược động học của thuốc bị thay đôi đáng kẻ,
dẫn tới giảm đào thải gây tích lũy và tăng độc tính của thuốc
Đối với trẻ em đặc biệt là trẻ em dưới một tuổi, nhiều cơ quan trong cơ thể chưa
hoàn chỉnh về mặt chức năng, do đó quá trình hấp thu, phân bố, chuyên hóa và thải trừ thuốc có rất nhiều điểm khác biệt với người lớn Vì vậy, sử dụng thuốc trên bệnh nhi
suy thận là một lĩnh vực khó khăn, đòi hỏi không chỉ tính chính xác mà cả kiên trì, tỉ mỉ Việc lạm dụng hoặc sử dụng không đúng có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng, làm
xuất hiện ngày càng nhiều các chủng vi khuân kháng thuốc, gây khó khăn lớn cho việc
điều trị, đe dọa trực tiêp đên sức khỏe và tính mạng con người
Kháng sinh là một nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng, trong đó nhiều thuốc đào thải qua thận ở dạng còn hoạt tính, đặc biệt một số thuốc có độc tính cao, có khoảng điều trị hẹp Vì vậy, khi sử dụng kháng sinh trên bệnh nhi suy thận cần
thận trọng, năm vững nguyên tắc sử dụng kháng sinh để quyết định loại thuốc, mức liều và nhịp đưa thuốc phù hợp, đảm bảo tính an toàn hợp lý Điểu này đặc biệt cần
được thực hiện tại các bệnh viện lớn như bệnh viện Bạch Mai vì kháng sinh ở đây được
sử dụng với số lượng lớn, phong phú về chủng loại Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài sau: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhỉ suy thận tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2005 đến tháng 12/2010” với
mục tiêu:
1 Khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhỉ suy thận có sử dụng kháng sinh tại khoa
Nhi bệnh viện Bạch Mai
2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhi suy thận tại khoa Nhi bệnh
Trang 12CHUONG I TONG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG SUY THẬN 1.1.1 Suy thận cấp (STC) 1.1.1.1 Định nghĩa
STC là hội chứng suy giảm chức năng thận nhanh chóng do các nguyên nhân khác nhau, dẫn tới tăng nồng độ ure, creatinin và một số chất khác trong huyết tương [7]
1.1.1.2 Nguyén nhan
Có nhiều nguyên nhân gây STC ở trẻ em: do nhiễm khuẩn tại thận (hoại tử vỏ thận, ống thận, viêm cầu thận, hội chứng tán huyết ure huyết cao ), do nhiễm khuẩn
ngoài thận (nhiễm trùng huyết ) hoặc cũng có thể do các nguyên nhân không phải nhiễm khuẩn (giảm tưới máu thận trong sốc, mất nước, thiếu oxy, tắc nghẽn mạch máu thận ) [14]
1.1.1.3 Triệu chứng lâm sàng [11]
Trường hợp điển hình STC có thể chia làm 4 giai đoạn > Giai đoạn tốn thương
Triệu chứng lâm sàng thay đổi tuỳ nguyên nhân suy thận là trước thận, tại thận hay sau thận Diễn biến suy thận xảy ra từ vài giờ (truyền nhằm nhóm máu) đến vài ngày (ngộ độc, VCTC) Bệnh cảnh choáng nhiễm trùng thường gặp trong suy than trước thận Bệnh cảnh VCTC thường gặp trong suy thận tại thận Bệnh cảnh bí tiêu với
cầu bàng quang hay bề thận ứ nước thường gặp trong suy thận sau thận > Giai đoạn thiểu niệu - vô niệu
Trang 13niệu Theo Lê Nam Trà thì thiểu niệu khi lưu lượng nước tiêu <1ml/kg/giờ đối với trẻ nhỏ và <0,5ml/kg/giờ đối với trẻ lớn Phù, thiếu máu sớm và nặng khi suy thận kéo dai, trường hợp VCTC có thể có huyết áp tăng, suy tim Trong giai đoạn này có thể xảy ra
một số dẫu hiệu của tang uré mau, tang kali mau, rỗi loạn nước - điện giải, nhiễm toan
chuyên hoá Xét nghiệm urê máu và creatinin máu tăng nhanh > Giai đoạn đa niệu
Có thể xảy ra đột ngột hay từ từ và kéo đài từ vài tuần đến vài tháng Thể tích
nước tiểu tăng trên 3lí/24giờ và tỷ trọng giảm hoặc đồng tỷ trọng Nếu urê máu và creatinin máu giảm thì có nghĩa tình trạng bệnh cải thiện, nếu urê máu và creatinin máu
tăng thì có thể dẫn đến tử vong > Giai đoạn hồi phục
Chức năng thận hồi phục dan dần từ vài tháng đến vài năm tuỳ theo nguyên
nhân Tình trạng lâm sàng được cải thiện Thẻ tích và tỷ trọng nước tiểu trở lại binh thường Urê máu và creatinin máu, các chât điện giải trở vê bình thường 1.1.1.4 Tiến triển [11] 90% 5-10% Hồi phục hoàn toàn <————————- STC — STM | 1-5% Không hồi phục (Tử vong) Sơ đồ 1: Diễn biến của STC 1.1.2 Suy thận mạn (STM) 1.1.2.1 Định nghĩa
Trang 141.1.2.2 Nguyên nhân
Nguyên nhân gây STM ở trẻ em là do nhiễm khuẩn tại thận (viêm câu thận mạn,
nhiễm khuẩn tiết niệu ) hoặc cũng có thê do các nguyên nhân không phải nhiễm khuẩn (như các dị tật bằm sinh đường tiết niệu) [14]
1.1.2.3 Triệu chứng lâm sàng [4]
e Phù: tùy thuộc vào nguyên nhân: STM do viêm thận bề thận thường không có phù, STM do viêm câu thận thường có phù (trừ giai đoạn đái nhiều)
e Thiếu máu: hồng cầu giảm, suy thận càng nặng thiếu máu càng trầm trọng STM giai đoạn cuối hồng cầu thường dưới 2 triệu có khi thấp hơn
e Tăng huyết áp: gặp ở 80% trường hợp, đôi khi có tăng huyết áp ác tính làm chức
năng thận suy sụp nhanh chóng, gây tử vong nhanh
e© Suy tim: thường biểu hiện ở giai đoạn muộn do tăng huyết áp, ứ muối nước,
thiếu máu
e H6i chtmg ure mau cao: ure, creatinin, acid uric mau tang cao
Biéu hién trén lam sàng: vật vã, thờ ơ, hôn mê; nôn, buồn nôn, tiêu chảy; khó thở; mạch nhanh, huyết áp cao, có thể viêm ngoại tâm mạc
e R6i loạn thể tích nước tiểu: Có giai đoạn đái nhiều, nhất là trong viêm thận bể
thận mạn Khi có đái ít hoặc vô niệu là biểu hiện của đợt cấp hoặc là suy thận
giai đoạn cuối
e_ Rối loạn điện giải: Na” máu, K máu giảm Khi có đợt cấp thì K” máu tăng, Ca”
mau giam, phospho mau tang
1.1.2.4 Tién trién [4]
STM tiến triển có thể 5-10 năm hoặc lâu hơn tùy từng trường hợp ứng với sự giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng và MLCT STM được chia làm 4 giai đoạn,
giai đoạn này nối tiếp giai đoạn kia một cách liên tục Qua mỗi giai đoạn, MLCT giảm
Trang 15Bảng 1.1 Các giai đoạn của suy thận
Giai đoạn Cl¢, Creatinin mau
Lam sang
SIM (ml/ph) umol/ mg/dl
Giaidoan1 | 60-41 < 130 <1,5 | Gan binh thuong
Giaidoan2 | 40-21 | 130-299 | 1,5-3,4 | Gân bình thường, thiêu máu nhẹ
Giai đoạn 3a | 20-11 | 300-499 | 3,5 - 5,9 | Chán ăn, thiêu máu vừa
Chán ăn, thiêu máu nặng, bắt đầu chỉ định lọc máu Giai đoạn 3b | 10-05 | 500-900 6,0-10
Hội chứng ure máu cao, lọc máu
Giai doan 4 <5 > 900 > 10 Lan bắt buộc
1.2 SU THAI TRU KHANG SINH CỦA THẬN TRONG SUY THẬN 1.2.1 Kháng sinh
Kháng sinh là những chất có nguồn gốc vi sinh vật được bán tổng hợp hoặc tông hợp hóa học Với liều thấp có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt vi sinh vật gây bệnh [2] 1.2.2 Mức lọc cầu thận (MLCT)
MLCT là chỉ số tốt nhất để đánh giá chức năng thận và xác định giai đoạn suy
thận Muốn đo MLCT người ta phải chọn ra một chất thỏa mãn những tiêu chuẩn sau: e Lọc hoàn toàn qua màng lọc cầu thận
e Khéng được tái hấp thu và bài tiết bởi éng thận e _ Không chuyên hóa, không dự trữ trong cơ thể
e Khong gắn với protein (vì khi đó sẽ không qua được màng lọc cầu thận)
e Không độc với cơ thê và có thê định lượng dễ dàng trong máu và nước tiêu
Creatinin đáp ứng hầu hết các tiêu chuẩn trên: lọc hoàn toàn qua cầu thận, không bị hấp thu ở ống thận mà chỉ được bài tiết với lượng rất nhỏ ở ống thận, định lượng nồng độ creatinin cũng không khó, trong khi ưu điểm của creatinin so với inulin
là creatinin là sản phẩm nội sinh trong cơ thể, tương đối hằng định trong thời gian
ngắn Vì vậy, trong thực tế lâm sàng, để đánh giá MLCT người ta thường đo độ thanh
Trang 161.2.3 Hệ số thanh thải clearance-creatinin (Cly)
Đề đánh giá mức độ suy thận người ta tiễn hành đo Cl,; ở bệnh nhân suy thận
(CI.; ;) thông qua xét nghiệm mức creatinin huyết tương và tính Cl,¿¿: theo công thức Corkcroft — Gault nhu sau [5]:
(140—twủx#
72 X Ser
Clo nam =
Clo nữ — 0.85 x Cli nam
Trong đó: P là trọng lượng cơ thé (kg)
Se; 1a néng dé creatinin huyết tương (mg/dl)
Néu S,, tinh theo don vi pmol/l thì mẫu số nhân với 0.8 14 1.2.4 Sự thải trừ kháng sinh của than trong suy than [5]
Thận là cơ quan bài xuất quan trọng nhất của cơ thể Hầu hết các kháng sinh được bài xuất qua thận ở dạng nguyên vẹn hoặc dưới dạng đã chuyển hóa Sự suy giảm
chức năng thận có ảnh hưởng đến hấp thu, phân bố, chuyến hóa, thải trừ của kháng
sinh, trong đó ảnh hưởng đến thải trừ là quan trọng nhất
Suy thận có ảnh hưởng lớn đến các thuốc bài xuất qua thận ở dạng còn hoạt tính do làm giảm hệ số thanh thải của những thuốc này, gây tích lũy, kéo dài thời gian bán
thải (t„„;), làm tăng tác dụng và độc tính của thuốc Kháng sinh là nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng, trong đó nhiều thuốc đảo thải qua thận ở dạng còn hoạt tính, đặc biệt một số thuốc có độc tính trên thận, có khoảng điều trị hẹp Vì vậy, khi sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận phải hiệu chỉnh liều thích hợp tùy theo mức
độ suy thận Tuy nhiên thực tế cho thấy chỉ những thuốc bài xuất qua thận trên 50% ở dạng còn hoạt tính mới có t¡¿ tăng rõ rệt khi MLCT < 30ml/ph Còn những thuốc bị chuyền hóa gần như 100% qua gan lại có t„ gần như không đổi khi suy thận
Trang 171.3 SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHI SUY THẬN
Trẻ em có tính cá thê Vì thê, việc lựa chọn và sử dụng thuôc trong nhi khoa có
nhiêu điêm khác biệt vì ở giai đoạn này, cơ thê trẻ em có nhiêu cơ quan chưa hoàn thiện đây đủ vê chức năng (đặc biệt là giai đoạn sơ sinh) và có cả những biên động cả về thể chất lẫn tâm lý (giai đoạn dậy thì)
Tuổi của trẻ em được chia theo các lớp tuổi khác nhau [5]:
Bang 1.2 Các lớp tuổi trong nhi khoa
Phân loại trẻ em Lớp tuôi
Sơ sinh thiêu tháng Sinh khi chưa đây 38 tuân thai Sơ sinh đủ tháng Dưới 1 tháng tuôi
Trẻ 1 nam Từ I tháng đến 12 tháng tuôi Trẻ nhỏ > 1 tuôi dén 6 tudi Trẻ lớn > 6 tuôi đên 12 tuôi
Thanh thiêu niên > 12 tuôi đến 18 tuôi
1.3.1 Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhỉ
1.3.1.1 Đặc điểm của sử dụng kháng sinh trên bệnh nhỉ [7]
Khả năng miễn dịch chưa trưởng thành đây đủ, vì thế trẻ em đưới 3 tuổi dễ bị nhiễm vi khuẩn và virus hơn gấp 2 lần so với trẻ em lớn tuổi hơn
Chức năng thận và gan cũng chưa trưởng thành, do đó trong 3 tháng đầu sau khi
trẻ ra đời, nếu phải điều trị bằng kháng sinh thì phải theo phương thức đặc biệt
Vì tiềm năng về độc tính nên phải tránh sử dụng một số thuốc, ví dụ các thuốc
trong nhóm cyclin có nguy cơ đối với răng và xương
Dịch tễ học vi khuẩn có liên quan với tuổi và bệnh Ví dụ trường hợp nhiễm Haemophilus inflienzae hay gặp nhất ở trẻ dưới 3 năm tuôi
Trang 181.3.1.2 Liều dùng, đường dùng kháng sinh cho trẻ em [15] > Đường dùng
Việc quyết định đường dùng của kháng sinh phụ thuộc vào:
e_ Tính acid và khả năng hấp thụ thuốc qua đường tiêu hóa
e Tính kích thích, gây đau cho trẻ và số lần dùng khi tiêm bắp: penicilin, ølucopeptid gây đau
e_ Tùy tình trạng bệnh: trong những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn huyết không dùng đường tiêu hóa vì tính dung nạp và hấp thu
giảm nhiều, đường tiêm bắp cũng ít đảm bảo
> Liều dùng
e_ Đối với trẻ em dưới 3 tuổi, liều kháng sinh thường được tính theo cân nặng cơ thể Từ sau lứa tuổi này và nhất là trẻ lớn, nếu tính liều theo cân nặng sẽ không chính xác (thường là quá liều cần thiết) mà nên tính liễu
theo diện tích da, dựa vào giản đồ hoặc tính theo công thức
e Kháng sinh phụ thuộc vào liều (aminosid ) cần tăng liều sau mỗi lần tiêm
e Kháng sinh tác dụng phụ thuốc vào thới gian (-lactam, glucopeptid )
cần duy trì I nồng độ diệt khuẩn liên tục đủ cao trong máu bằng cách
tăng số lần tiêm hoặc truyền tĩnh mạch liên tục với liều cao hơn liều
thông thường (gấp đôi liều thông thường đối với B-lactam trong viêm
màng não mủ sơ sinh chang han)
1.3.2 Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận
1.3.2.1 Những trường hợp chỉ định dùng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận [7] Nhiễm khuẩn là một trong những yếu tô chủ yếu làm tình trạng suy thận nặng
hơn, Vì vậy việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh trong trường hợp này cần phải cân
nhắc kỹ Nhiễm khuẩn có thể ngoài thận (Viêm phối, nhiễm khuẩn huyết ) hay nhiễm
Trang 19Bảng 1.3 Các bệnh nhiễm khuẩn cần quan tâm trên bệnh nhân suy thận Nhiễm khuân tại thận
Bệnh nhiễm khuẩn Vi khuẩn thường gặp
Viêm thận bề thận cap E.coli
Nhiễm khuân ở người bệnh thận đa nang E.coli, S.aureus, E.pyocyamic Viém cau than Liên câu tan huyết B Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đang được lọc máu nhân tạo
Bệnh nhiễm khuẩn Vi khuẩn thường gặp
Nhiễm khuân huyết S.aureus
Viêm nội tâm mạc S.aureus, Enterococus Pseudomonas
Nhiễm khuân qua đường mạch máu S.aureus
Bệnh nhân đang thâm phân máu hoặc , Th ` ` h ` A
thẩm phân phúc mạc ường do dịch đưa vào ô bụng
Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đã ghép thận
Nguyên nhân do vi khuẩn (30-40%), virus (50%), vi nắm (3-5%)
1.3.2.2 Nguyên tắc lựa chọn và sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận [7]
e Việc điều trị trước hết dựa vào độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh với kháng sinh, vị trí nhiễm khuẩn, cơ địa bệnh nhân Trong một số trường hợp, tùy thuộc
vào tác nhân gây bệnh và hoạt phố của kháng sinh được chọn, người thầy thuốc có thể lựa chọn kháng sinh sao cho an toàn nhất trên các bệnh nhân suy giảm chức năng thận
e Nên chọn những kháng sinh mà dược động học không bị ảnh hưởng bởi tình trạng suy thận Đó là những kháng sinh được đào thải chủ yếu qua gan
(macrolid, doxycyclin ) Hay có thể lựa chọn những kháng sinh mà t¡„; ít kéo dài trong trường hợp suy thận như pcrfloxacin, ciprofloxacin Cần hết sức
tránh sử dụng những kháng sinh có độc tinh cao trên thận như aminosid, vancomycin Nếu buộc phải dùng thì phải tôn trong nguyên tắc hiệu chỉnh liều
Trang 2010
e Chỉ cần hiệu chỉnh liều những kháng sinh thải trừ 70% qua thận Việc hiệu chỉnh liều tùy theo mức độ suy thận (Chi tiết xem phụ lục 1)
e Cần hiệu chỉnh liều khi MLCT, biểu hiện bằng độ thanh thải creatinn dưới
30ml/ ph
e Việc chọn phương pháp hiệu chỉnh liều tùy thuộc vào t„ của kháng sinh Với
những kháng sinh có tạ; dài (tetracyclin ), việc hiệu chỉnh liều thường dựa
trên sự kéo dài khoảng cách giữa 2 lần đưa thuốc Với những kháng sinh có tị
ngắn (các B-lactam, aminoglycosid) nên sử dụng phương pháp hiệu chỉnh liều giữ nguyên khoảng cách đưa thuốc và giảm liễu lượng để duy trì nông độ trong
máu cao hơn nồng độ tối thiểu ức chế mam bénh (CMI) trong thời gian đủ dài
giữa hai lần dùng thuốc
e Kế cả các loại thuốc đào thải qua ruột, chất chuyển hóa cũng có thê được thải qua đường tiết niệu, một số tích tụ ngoại ý có thể xảy ra Vì vậy cần chú ý tới mọi tác dụng phụ bat thường ở bệnh nhân bi ure huyết
e Việc điều trị những biến chứng nhiễm khuẩn phát hiện ở bệnh nhân suy thận
cần được điều trị ở cơ sở chuyên khoa, vì có thể xảy ra nhiễm trùng huyết, viêm
nội tâm mạc, viêm mủ u nang thận, nhiễm khuẩn qua mach mau, nhiễm khuẩn
qua dịch thâm phân phúc mạc, nhiễm vi khuẩn, virus ở những người suy yếu, đặc biệt do việc điều trị làm giảm miễn dịch
1.3.3 Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhỉ suy thận
Sử dụng kháng sinh trên bệnh nh suy thận là một lĩnh vực khó khăn, đòi hỏi
không chỉ tính chính xác mà cả kiên trì, tỉ mi Việc sử dụng thuốc trên đối tượng đặc
biệt này không chỉ dựa trên đặc điểm sinh lý, dược động học của trẻ mà còn phải căn cứ vào chức năng thận (biểu hiện qua MLCT) cua tre
Kháng sinh sử dụng trên bệnh nhi suy thận trong các trường hợp sau: e Nhiém khuan tai than (viém cau than cap, viém cau than man )
e Nhiém khuân ngoài thận (nhiêm khuân tiệt niệu, viêm phôi, viêm họng, viêm
Trang 2111
e_ Các trường hợp có biểu hiện nhiễm khuẩn: tuy không xác định được vị trí nhiễm khuẩn nhưng bệnh nhân có những triệu chứng như sau:
$* Sốt trên 37.5°C
s* Bạch cầu máu tăng trên 10 000/mmi s* Bạch cầu niệu dương tính
e _ Bệnh nhân chạy TNT (sử dụng kháng sinh để dự phòng nhiễm khuẩn) 1.3.3.1 Hiệu chỉnh liều kháng sinh trên bệnh nhỉ suy thận [5]
Việc hiệu chỉnh liều kháng sinh cũng tuân theo nguyên tắc hiệu chỉnh liều thuốc nói chung trên bệnh nhân suy thận
> Đánh giá mức độ suy thận thông qua hệ số R;
Glcr—st
Clrr—hr
R; =
Trong do: Cl 14 Cl ở bệnh nhân suy thận
Cl,„ụ¿ là Cl„ ở người có chức năng thận bình thường Trị số này nằm trong khoảng 80-120 ml/ph, có thể lây trung bình 100ml/ph
> Đánh giá mức độ giảm bài xuất thuốc ở người suy thận so với người bình thường
_
Q= 1 —Fe (1-Rf}
Trong đó: Q là hệ số hiệu chỉnh cho bệnh nhân có suy giảm chức năng thận F là tỷ lệ thuốc được bài xuất qua thận ở dạng còn hoạt tính
Trang 2212
° Vừa giảm liều vừa nới rộng khoảng cách đưa thuốc
- Tuy nhiên khi hiệu chỉnh liều theo Q có 2 nhược điểm:
° Nếu dùng hệ số Q để giảm liều, với những thuốc hiệu quả điều trị phụ thuộc chặt chẽ vào nồng độ thì liều mới không bao giờ đáp ứng
được nông độ thuốc trong huyết tương ở mức điều trị
e Nếu giữ nguyên liều thì tại thời điểm ngay sau khi đưa thuốc, nồng đọ lại quá cao nhưng sau đó do khoảng cách quá dài nên giai doạn
thuốc có nồng đọ ở dưới mức điều trị cũng kéo đài, do dó hiệu quả điều
trị thấp
- Để khắc phục ta có thể chọn hệ số Q trung gian và dùng kết hợp cả 2 phương pháp: vừa giảm liều vừa nới rộng khoảng cách
Lựa chọn phương pháp nào để đạt được hiệu quả cao trong điều trị lại tùy thuộc
vào dược động học của từng kháng sinh Những nghiên cứu gần đây cho thấy có 3 chỉ số quan trọng có ý nghĩa nhiều trong lâm sàng được ứng dụng vào điều trị đó là: T max/MIC, Cyax/MIC, AUC/MIC
Sau đây là hiệu chỉnh liều một số kháng sinh đang được sử dụng tại khoa Nhi
bệnh viện Bạch Mai cho bệnh nhi suy thận
1.3.3.2 Hiệu chỉnh liều nhóm ÿ-lactam [7]
B-lactam là nhóm kháng sinh phụ thuộc vào thời gian Do tính chất vô cùng đa dạng của các phân tử thuốc ƒ-lactam nên các thông số DĐH rất khác nhau Khi sử dụng các B-lactam cần quan tâm đến tỷ lệ đào thải thuốc qua thận, từ đó hiệu chỉnh liều
cho phù hợp với mức độ suy thận DĐH của các thuốc trong nhóm B-lactam (phụ lục 1)
Sau đây là hiệu chỉnh liều một số kháng sinh trong nhóm ÿ-lactam:
e_ ÿ-lactam là nhóm kháng sinh phụ thuộc vào thời gian: Với những thuốc thải trừ
qua thận chủ yếu ở dạng còn hoạt tính như cefuroxim (90%), cefepim (85%),
Trang 2313
giữ nguyên khoảng cách Tuy nhiên với ceftazidin nên vừa giảm liều vừa giãn
khoảng cách
Phần lớn penicilin được hấp thu bị thận bài tiết nhanh chóng vào nước tiểu
Khoảng 10% sự bài tiết của thận là do lọc ở cầu thận và 90% là do sự bài xuất ở ống thận Sự bài xuất ở ống thận có thể bị ngan chan 1 phan bang probenecid
Cũng như vậy, những người suy thận có xu hướng giữ nồng độ penicilin trong mau cao hon kéo dài, nên cần giảm liều đùng trong suy thận vừa đến nặng Cefoperazon là kháng sinh thải trừ chủ yếu qua đường gan mật (70-75%) Khi suy thận thải trừ qua đường gan mật tăng, thải trừ qua thận giảm Do đó có thể
sử dụng cho bệnh nhân suy thận mà không cần hiệu chỉnh liều Tuy nhiên khi có
dẫu hiệu tích lũy thuốc thì cần giảm liều dùng [1]
Với bệnh nhân thâm phân máu hoặc thắm phân phúc mạc thì cần phải quan tâm đến khả năng thuốc bị loại bỏ qua đường thâm phân để có chế độ liều thích hợp
luôn đảm bảo nông độ có hiệu quả trong máu
Bảng 1.4 Kháng sinh bị loại bồ theo đường thấm phân và cách hiệu chỉnh liều Tên kháng | Khả năng , ` Chê độ lieu sinh bị loại bỏ
- Thâm phân máu nên cho liều bình thường sau mỗi lần Cefepim + thâm phân
- Tham phân phúc mạc liều bình thường cách 48h
Ceftriaxon _ - Thâm phân máu liều 2g cuối đợt thâm phân đủ đề duy trì
hiệu lực cho lần thâm phân sau (72h)
- Thâm phân máu liều ban đầu 1g + (0.5-1g) sau mỗi lần
Ceftazidim + | hâm phản
- Thâm phân phúc mạc liêu ban đầu lg sau đó 500mg/24h, có thể bỗ sung 125-500mg/21 vào dung dịch thâm phân Cefuroxim + - Tham phân máu 750mg sau mỗi lần thâm phân
Trang 2414
- Thâm phân phúc mạc 750mg 2 lân/ngày
1.3.3.3 Hiệu chỉnh liều nhóm macrolid
Bang 1.5 Dược động học một số kháng sinh nhóm macrolid [7] Liều C Gắn với Macrolid max tmax(giờ) Tip protein (mg) (mg/l) huyềt tương k Erythromycin base 500 2 3.7 2 80 — 90 Erythromycin 500 1.19 1.1 1.7 ethylsuccinat 1000 2 96 1 17 Clarythromycin 250 0.7-0.8 | 1.7-1.9 | 2.6-2.8 10- 15 Azithromycin 500 0.45 2.5 10 - 40 20 Josamycin 500 1.2 1 1.4 70 Roxithromycin 150 6.6 1.6 8.3 90 Dirithromycin 500 0.1 - 0.5 3-5 28 7-50
Nông độ tối đa trung bình trong huyết tương thay đổi từ 0.5 mg/l
(dirihromycin) đến 6.6 mg/1 (roxithromycin) Thời gian bán thải trong huyết tương
cũng thay đôi rât nhiêu giữa các thuôc trong nhóm (1.4 giờ đôi với josamycin và 28 giờ đôi với dirithromycin) Sở đĩ có sự khác nhau đó là do các macrolid mới này được giữ lại trong tế bào và trong mô rồi lại được giải phóng từ đó ra Tỷ lệ gắn với protein
huyết tương cũng khác nhau (80 - 90% với crythromycin, trong khi tỷ lệ này với
josamycin 1a 10 - 15%) [7]
Các macrolid đều chuyển hóa qua gan và thải trờ chủ yếu qua mật (trừ
clarithromycin thải trừ chủ yếu qua nước tiểu) Vì thế không phải hiệu chỉnh liều các
Trang 2515
macrolid trong suy thận (trờ clarythromycin giảm liều đi một nửa trong suy thận nặng) [13] [7]
1.3.3.4 Kháng sinh dự phòng
Những bệnh nhân suy thận do viêm cầu thận (do liên cầu khuẩn nhóm A) cần
được phòng thấp cấp 1 (phòng bệnh tiên phát) bằng benzathin penicilin G 1.2 triệu đơn
vị, tiêm bắp sâu Tiêm nhắc lại sau 4 tuần Tiêm trong 6 tháng [9]
- Benzathin penicilin G (benzathin benzylpenicilin)
e_ Các penicilin chậm là những benzylpenicilin gắn thêm một chất làm tăng trọng lượng phân tử Khi vào cơ thể, các chất này sẽ thủy phân dần dẫn giải phóng ra benzylpenicilin, kéo dài tác dụng Vì thế, benzathin penicilin G không phải
dùng nhiều lần trong ngày như penicilin G Sau khi tiêm bắp 6-12 giờ, thuốc đạt
nông độ tối đa trong máu và đuy trì tác dụng khoảng 7-14 ngày [2]
e Benzathin penicilin G rất nhạy cảm với liên cầu khuẩn nhóm A và có thời gian
Trang 2616
CHUONGII
DOI TUONG VA PHUONG PHAP NGHIEN CUU
2.1 DOI TUONG NGHIEN CUU
Đối tượng nghiên cứu là tất cả hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân được chân đoán suy thận điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2005 đến tháng12/2010
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Bệnh nhỉ dưới 16 tuôi điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai thỏa mãn
các điều kiện sau:
e_ Có sử dụng kháng sinh, thời gian điều trị ít nhất 3 ngày
e_ Có suy thận (được làm đầy đủ các xét nghiệm đánh giá chức năng thận) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
e Bệnh nhân không tuân thủ điều trị e _ Bệnh nhân bỏ viện, chuyển khoa
e Bệnh nhân quay trở lại (bệnh nhân đã ra viện bị bệnh quay trở lại bệnh viện): trùng mẫu
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu, lẫy
số liệu theo phiếu thu thập thông tin thống nhất (phụ lục 2)
Trang 2717
Qua khảo sát sơ bộ chúng tôi nhận thấy, số lượng bệnh nhi suy thận có sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai là không nhiều Vì vậy, chúng tôi quyết
định khảo sát tất cả các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn từ tháng 12/2005 đến tháng
12/2010
2.3 CHỈ TIỂU NGHIÊN CỨU
2.3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhỉ suy thận có sử dụng kháng sinh
e Phân loại bệnh nhân theo giới e _ Phân loại bệnh nhân theo tuổi e Phan loại theo cân nặng
e Phân loại bệnh nhân theo mức độ suy thận
e Tỷ lệ bệnh nhân chạy TNT
e Phân loại bệnh nhi suy thận theo nguyên nhân sử dụng kháng sinh
s» Có nhiễm khuẩn tại thận
s* Có nhiễm khuẩn ngoài thận
s* Có biểu hiện nhiễm khuẩn
s* Bệnh nhân chạy TNT e Tỷ lệ phát hiện được vi khuẩn
2.3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhỉ suy thận trong mẫu nghiên cứu
e Danh mục kháng sinh sử dụng trên bệnh nhi suy thận e Phác đồ kháng sinh sử dụng trên bệnh nhi suy thận
s* Phác đồ ban đầu s* Phác đồ thay thế s* Phác đồ dự phòng
se Các trường hợp sử dụng kháng sinh trên bệnh nhi suy thận
Trang 2818
s* Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhi suy thận có chạy TNT
e Liéu dùng của kháng sinh sử dụng trên bệnh nhi suy thận
Chúng tôi đánh giá liều dùng của kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân là đúng liều hoặc sai liều căn cứ vào liều thực tế trên bệnh nhân so với liều khuyến cáo trong
dược thư quốc gia
Bệnh nhân được coi là sử dụng sai liêu khi:
s* Liêu dùng 1 lân cao hơn hoặc thâp hơn liêu khuyên cáo s* Khoảng liêu ngắn hơn hoặc dài hơn so với khuyên cáo e _ Hiệu chỉnh liều phù hợp với cân nặng, lứa tuổi và chức năng thận e Đường dùng của kháng sinh sử dụng trên bệnh nhi suy thận e_ Các nhóm thuốc khác được sử dụng trên bệnh nhi suy thận
2.3.4 Tính an toàn hợp lý trong sử dụng kháng sinh trên bệnh nhỉ suy thận e Tương tác thuốc
e Tác dụng không mong muốn 2.3.5 Đánh giá hiệu quả điều trị
e©_ Số ngày nằm viện của bệnh nhân e Tình trạng bệnh nhân sau khi ra viện
s* Khỏi: hết sốt, hết các triệu chứng lâm sàng, sinh hoạt trở về bình thường và được xuất viện
s*» Đỡ: các triệu chứng của bệnh giảm
s* Không đỡ: khi các triệu chứng bệnh giảm rất chậm, không thay đổi hoặc
nặng lên
2.4 XU LY KET QUA
Trang 2919
CHUONG III
THUC NGHIEM, KET QUA VA BAN LUAN
3.1 DAC DIEM NHOM BENH NHI SUY THAN CO SU DUNG KHANG SINH
Dựa vào tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân, chúng tôi chọn ra được 48 bệnh nhi suy thận có sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi
Chúng tôi phân độ tuổi bệnh nhân thành 5 nhóm chính: Sơ sinh, trẻ l năm (1 tháng đến 12 tháng tuổi), trẻ nhỏ (>1 tuổi đến 6 tuổi), trẻ lớn (> 6 tuổi đến 12 tuổi),
thanh thiếu niên (>12 tuổi) [5] Qua khảo sát trên 48 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu,
chúng tôi thu được kết quả như sau:
Bang 3.1 Phân bố bệnh nhỉ suy thận theo lứa tuổi Lứa tuôi Số bệnh nhân Tỷ lệ % Sơ sinh 0 0% Tré 1 nam 1 2.1% Tré nho 2 4.2% Trẻ lớn 9 18.8% Thanh thiêu niên 36 74.9% Tông sô 48 100% Nhân xét:
Qua bảng trên ta thẫy, các bệnh nhi suy thận trong mẫu nghiên cứu chủ yếu gặp
ở lứa tuổi thanh thiếu niên (74.0%) Không có bệnh nhân nào trong mẫu nghiên cứu là
Trang 3020
3.1.2 Phân bỗ bệnh nhân theo giới
Qua khảo sát trên 48 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, tý lệ nam nữ thu được
được thê hiện qua bảng sau:
Bang 3.2 Phân bố bệnh nhỉ suy thận theo giới tính Giới tính Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nam 25 57.7% Nữ 23 42.3% Tông sô 48 100% Nhân xét: Qua bảng trên ta thấy, trong mẫu nghiên cứu, số bệnh nhi nam suy thận nhiễu hơn bệnh nh1 nỡ suy thận (Š7.7%; 42.3%)
3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo cân nặng
Chúng tôi khảo sát trên 48 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và thu được kết quả như sau: Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo cân nặng Cân nặng(kg) Số bệnh nhân Tỷ lệ % <20 5 10.4% 20-30 12 25% 30-40 19 39.6% 40-50 12 25% Tông 48 100% Nhân xét:
Trang 3121
trẻ lớn và thanh thiếu niên Khi suy thận, bệnh nhân thường bị phù, cân nặng khi đó
cũng tăng đáng kể
3.1.4 Phân loại bệnh nhân theo mức độ suy thận
Căn cứ vào bảng phân loại mức độ suy thận như đã trình bày ở bảng 1.1, chúng
tôi khảo sát trên 48 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và thu được kết quả sau:
Bảng 3.4 Phân loại bệnh nhỉ suy thần theo mức độ suy thận Creatinin máu cen Clo.(mMph) — mem Số bệnh nhân | Tỷ lệ % Giai đoạn 1 60 - 41 < 130 < 1,5 4 8.3% Giai doan 2 40 - 21 130 - 299 1,5-3,4 14.6% Giai đoạn 3a 20-11 300-499 | 3,5-5,9 16.7% Giai doan 3b 10 - 05 500 - 900 6,0 - 10 10 20.8% Giai đoạn 4 <5 > 900 >10 19 39.6% Tông sô 48 100% “4.6% 16.7% m Gia doan 1 m Gia doan 2 m Gia doan 3a m Gia doan 3b m Gia doan 4 Hinh 3.1 Phan loai bénh nhi suy than theo mirc d6 suy than Nhan xét:
Qua bảng và biểu đồ trên ta thấy, tỷ lệ bệnh nhi suy thận giai đoạn 4 cao nhất,
Trang 32
22
nhất chỉ 8.3% Điều này là do hầu hết bệnh nhân vào viện khi đã bị bệnh nặng hoặc
được chuyền tử tuyến đưới lên
3.1.5 Tỷ lệ bệnh nhân chạy thận nhân tạo
Chỉ định lọc thận hay thâm phân phúc mạc trong trường hợp [14]: e_ Quá tải (suy tim, phù phổi cấp, cao huyết áp)
e _ Tăng KỶ máu nặng >7mEq/1 và không đáp ứng điều trị nội khoa e Toan hóa máu không cải thiện với bicarnonat
se Hội chứng ure huyệt cao: rôi loạn tri giác, ói, xuât huyệt tiêu hóa, ure máu
>100mg% và/hoặc creatinin ở trẻ nhũ nhi >4mg%, trẻ nhỏ >6.8mpg% và trẻ lớn >9mg%: Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhỉ suy thận chạy TNT Số bệnh nhân Tỷ lệ % Có chạy TNT 5 10.4% Không chạy TNT 43 89.6% Tông số 48 100% Nhân xét:
Qua bảng trên ta thấy, tỷ lệ bệnh nhân chạy TNT ít, chỉ chiếm 10.4% Điều này có thể là do lọc máu ngoài thận hầu như không thúc đây sự phục hồi trong suy thận, chỉ
định lọc máu ngoài thận sớm có thê nâng cao tiên lượng bệnh, nó cũng làm trâm trọng
thêm giảm tưới máu thận vì giảm áp lực tuần hoàn ngắn [8] Vì thế bác sỹ đã rất thận
trọng khi chí định lọc máu cho bệnh nhân
3.1.6 Các trường hợp chỉ định dùng kháng sinh trên bệnh nhỉ suy thận
Kháng sinh được chỉ định dùng trên bệnh nhân suy thận trong các trường hợp
Trang 3323 VCTM 6 NKTN, 6 x 2 sẻ Viêm phôi 3 Nhiễm khuân ngoài thận Viêm não mưu 1 12 25.0% ; Viêm hong 2 Có biéu hién nhiém khuan 15 15 31.3% Chay TNT 5 5 10.4% Tổng 48 48 100%
Nhiễm khuan tai than
m Nhiễm xhuẩn ngoài thân ø Có biểu hiện nhiễm khuẩn Chạy TNT Hình 3.2 Các trường hợp chỉ định dùng kháng sinh trên bệnh nhỉ suy thận Nhân xét:
Qua bảng và biêu đồ trên ta thấy:
e Kháng sinh được chỉ định nhiều nhất trong trường hợp nhiễm khuẩn tại thận (VCTC, VCTM), chiếm 33.3% Điều này hoàn toàn phù hợp vì đây là một trong những nguyên nhân chính gây suy thận ở trẻ em
e Kháng sinh chỉ định trong trường hợp có biểu hiện nhiễm khuẩn cũng rất cao (31.3%) Trong các trường hợp này, tuy chưa biểu hiện thành bệnh nhiễm khuẩn cụ thể nhưng vẫn được chỉ định đùng kháng sinh
Trang 3424
Trong 48 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu có 14 bệnh nhân được làm xét nghiệm
vi khuẩn Tỷ lệ phát hiện được vi khuẩn thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.7 Tỷ lệ phát hiện được vi khuẩn Kết quả XNVK Số bệnh nhân Tỷ lệ % Dương tính 3 21.4% Am tinh 11 78.6% Tông sô 14 100% Nhân xét:
Qua bảng trên ta thấy, tỷ lệ phát hiện được vi khuẩn thấp (21.4%) Nguyên nhân
có thể do bệnh nhân trước khi vào khoa đã dùng kháng sinh Vì thế khi làm XNVK thường cho kết quả âm tính
Vì tỷ lệ phát hiện được vi khuẩn thấp nên chưa có bệnh nhân nào được tiễn hành làm KSĐ Việc sử dụng kháng sinh hoàn toàn dựa theo kinh nghiệm của bác sỹ
3.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHI SUY THẬN
TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
3.2.1 Danh mục kháng sinh sử dụng trên bệnh nhi trong mẫu nghiên cứu
Qua khảo sát chúng tôi nhận thấy, bệnh nhi suy thận được sử dụng nhiều loại
kháng sinh Chúng tôi sắp xếp các kháng sinh này theo nhóm cơ chế tác dụng Sau đây
là tong hợp các kháng sinh sử dụng trên bệnh nhi suy thận tại khoa Nhi bệnh viện Bạch
Trang 3626 Cef: choperazon + Cefobactam 1 Sulbactam Erythromycin Erythromycin 1 Macrolid Spiramycin Rovamycin 1 4 5.8% Azithromycin Zithromax 2 Tong 69 | 69 | 100% 5.8% = Nhom penicilin Nhöm cephalosporin = Nhommacrold Hình 3.3 Kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhỉ suy thận Nhân xét:
Qua bảng và biểu đồ trên ta thấy, kháng sinh sử dụng trên bệnh nhi suy thận
gôm 3 nhóm chính (penicilin, cephalosporin và macrolid) Trong đó, nhóm penicilin
được sử dụng nhiều nhất (55.1%), sau đó đến nhóm cephalosporin (39.1%) Ngoai ra, nhóm macrolid cũng được sử dung (5.8%) So voi khang sinh nhom cephalosporin,
kháng sinh nhóm penicilin ít độc với thận hơn, đồng thời cũng tương đối an toàn với trẻ em [7], vì thế được ưu tiên sử dụng hơn Tuy nhiên, trong một số trường hợp nhiễm
khuẩn, đặc biệt là nhiễm khuẩn do một số vi khuẩn Gram(-), sử dụng kháng sinh
Trang 3727
3.2.2 Phác đồ kháng sinh sử dụng trên bệnh nhỉ suy thận trong mẫu nghiên cứu 3.2.2.1 Phác đồ kháng sinh điều trị khởi đầu
Chúng tôi khảo sát trên 48 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu và thu được kết quả như sau: Bang 3.9 Phác đồ kháng sinh điều trị khởi đầu trên bệnh nhỉ suy thận CS XÃ V2 XÀ Số bệnh Vu Phác đồ khởi đầu Ty lé % nhan „ Lage Penicilin G 15 31.3% Nhóm penicilin <a AmoxiIcilin, Augmentin I1 22.8% Nhóm C1G 2 4.2% cephalosporin C2G 5 10.4% C3G 12 25% Nhóm macrolid Erythromycin, Azithromycin 3 6.3% Tong 48 100% Nhân xét:
Qua bảng trên ta thấy, các bệnh nhi suy thận trong mẫu nghiên cứu đều được sử dụng phác đồ đơn mà không phối hợp kháng sinh Trong đó, tỷ lệ penicilin G được sử
dụng trong phác đồ khởi đầu chiếm tỷ lệ lớn nhất (31.3%) Ngoài ra, các kháng sinh
C3G cũng được sử dụng khá nhiều, chiếm 25% 3.2.2.2 Sự thay đổi kháng sinh trong diéu tri
Trong quá trình sử dụng thuốc một số bệnh nhân phải thay đổi kháng sinh điều
trị nhăm nâng cao hiệu quả điều tri
Trang 3828 1 3 Cefobactam 1 7 Augmentin 1 4 Cefotaxim 1 6 2 7 Cefazolin 1 6 Cefpodoxim 1 7 Cefotaxim 1 2 Ceftriaxon , 1 7 Spiramycin 6 Azithromycin 1 1 Cefuroxim 1 7 Nhân xét:
Qua bảng trên ta thấy, có tổng số 8 bệnh nhân thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị trong đó có I bệnh nhân thay đổi kháng sinh 2 lần trong quá trình điều trị
Thông thường các kháng sinh phải dùng đủ liều cho cả đợt điều trị phải mất 7- 10 ngày, thậm chí phải kéo dài hơn tủy theo loại bệnh và tiến triển bệnh [7] Vì vậy, thông thường sử dụng kháng sinh đến ngày thứ 3 mà vẫn chưa có tiến triển tốt thì nên thay đối kháng sinh Như vậy, việc thay đổi kháng sinh như trên là chưa kịp thời Cần tiến hành làm KSĐ xác định được kháng sinh nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh và tăng
cường theo dõi về thời gian sử dụng và hiệu quả của kháng sinh để thay đổi kháng sinh
hợp lý, góp phần tăng hiệu quả điều trị cho bệnh nhân 3.2.2.3 Phác đồ kháng sinh điều trị dự phòng
Trong các bệnh nhi suy thận trong mẫu nghiên cứu có một số bệnh nhân cần
được điều trị dự phòng kháng sinh
Bang 3.11 Phác đồ kháng sinh điều trị dự phòng trên bệnh nhỉ suy thận Phác đồ dự phòng ° Số bệnh nhan Tý lệ % ° Nhóm penicilin Benzathin Penicilin G 12 92.3% Nhóm macrolid Spiramycin 1 7.7% Tong 13 100% Nhân xét:
Qua bảng trên ta thấy, các bệnh nhi suy thận trong mẫu nghiên cứu chủ yếu
Trang 3929
hợp được dùng spiramycin do các bệnh nhân này dị ứng với penicilin Điều này hoàn
toàn hợp lý vì liên cầu khuẩn B tan máu nhóm A (nguyên nhân chính gây viêm cầu thận) rất nhạy cảm với benzathin penicilin G [4] [13] Spiramycin cũng hiệu quả trong
dự phòng thấp khớp cấp ở bệnh nhân dị ứng với penicilin [1]
3.2.3 Các trường hợp sử dụng kháng sinh trên bệnh nhỉ suy thận
3.2.3.1 Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhỉ suy thận có nhiễm khuẩn tại thận
Trong mẫu nghiên cứu có 16 bệnh nhỉ suy thận có nhiễm khuẩn tại thận, gồm
các bệnh VCTC, VCTM Sau đây, chúng tôi khảo sát việc sử dụng kháng sinh trên
nhóm bệnh nhân này
Viêm cầu thận là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây suy thận ở trẻ em Viêm cầu thận có nhiều nguyên nhân, hay gặp nhất là viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu
khuẩn B tan máu nhóm A (typ 12, 49 ở họng hoặc ngoài da), ngoài ra có thể do nhiễm tụ cầu, liên cầu hoặc là bệnh thứ phát như trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống [4] Qua
khảo sát trên 16 bệnh nhi suy thận có viêm câu thận trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi
thu được kết quả như sau:
Trang 4030
Nhân xét:
Qua bảng trên ta thấy, tỷ lệ bệnh nhi suy thận có viêm cầu thận dùng kháng sinh
nhóm penicilin (đặc biệt là penicilin G) chiếm tỷ lệ lớn nhất (65.4%) Điều này hoàn toàn phù hợp vì nguyên nhân chính gây viêm cầu thận ở trẻ em là do liên cầu khuẩn B
tan máu nhóm A, trong khi liên cầu này rất nhạy cảm với penicilin G [4] [13]
3.2.3.2 Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhi suy thận có nhiễm khuẩn ngoài thận
Trong các trường hợp nhiễm khuẩn ngoài thận gặp trên bệnh nhi suy thận trong
mẫu nghiên cứu, NKTN là bệnh gặp nhiều nhất Nhiều loại vi sinh vật khác nhau có thê gây NKTN, hay gặp nhất là các vi khuẩn Gram(-): E.coli (chiếm tỷ lệ cao nhất trong các tác nhân gây bệnh, khoảng 80%), Proteus, Klebsiella, Enterobacter,
Pseudomonas Cac vi khuẩn Gram(+) ít gap hon: tu cau, Enterococci Ngoài ra có thể gặp cac loai vi sinh vat khac: Chlamydia trachomatis, lau cầu, Candida [4] Chúng tôi khảo sát trên 6 bệnh nh1 suy thận có NKTN và thu được kết quả như sau:
Bảng 3.13 Kháng sinh sử dụng trên bệnh nhỉ suy thận có NKTN Nhóm Tên kháng sinh Tần số nhóm CoP | rylạ ø Penicilin Augmentin 1 1 10% Cefotaxim 2 C3G 6 60% Ceftriaxon 4 C2G Cefuroxim 1 2 20% Macrolid Azithromycin 1 1 10% Tổng 10 100% Nhân xét:
Qua bảng trên ta thấy, các C3G (cefotaxim, ceftriaxon) được lựa chọn chủ yếu, chiếm 60% trong số các kháng sinh được lựa chọn cho bệnh nhân Điều này là hoàn