ĐẶT VẤN ĐỂ • Hiện nay, vấn đề sử dụng thuốc an toàn hợp lý đang là vấn đề quan tâm của nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Vì ảnh hưỏmg của nó không những liên quan đến hiệu quả chăm sóc và điều trị bệnh mà còn là nguyên nhân làm tăng chi phí điều trị cho người bệnh. Nhất là ở các đối tượng đặc biệt như: trẻ em, phụ nữ có thai, người cao tuổi, người suy giảm chức năng gan, thận, ở những đối tượng này các thông số DĐH của thuốc bị thay đổi đáng kể. Sự thay đổi đó dẫn tới làm thay đổi tác dụng và độc tính của thuốc. Do đó khi sử dụng trên những đối tượng này cần phải thận trọng. STM là một trong những bệnh CÓ ảnh hưỏỉng nhiều đến chức năng thận do có sự giảm sút số lượng ( p h r o n chức năng dẫn tới giảm mức lọc cầu thận. Hơn nữa thận là cơ quan bài xuất thuốc chủ yếu của cơ thể, có rất nhiều thuốc được bài xuất dưới dạng nguyên vẹn hay đã chuyển hóa qua thận. Suy giảm chức năng thận dẫn tới giảm đào thải thuốc gây tích luỹ và làm tăng độc tính. KS là một nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng, trong đó cũng có nhiều thuốc đào thải qua thận ở dạng còn hoạt tính, đặc biệt một số thuốc có độc tính cao có khoảng điều trị hẹp như Aminosid, Vancomycin...Vì vậy khi sử dụng những thuốc này trên bệnh nhân suy thận cần phải thận trọng, cần nắm vững nguyên tắc lựa chọn và sử dụng KS để quyết định loại thuốc, mức liều và nhịp đưa thuốc cho phù hợp đảm bảo tính an toàn hợp lý. Điều này đặc biệt cần được thực hiện tại các bệnh viện lớn như bệnh viện Bạch Mai vì KS được sử dụng ở đây với số lượng rất lớn, phong phú về chủng loại. Cho tới nay, đã có nhiều đề tài nghiên cứu xoay quanh vấn đề sử dụng KS tại bệnh viện, nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu tình hình sử dụng KS
BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC D ợ c HÀ NỘI ====Ã*>CQl TRlệU THỊ TUYẾT VÂN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TẠI KHOA THẬN • • • • • TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI (KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược SỸ ĐẠI HỌC KHOÁ 2001- 2006) Người hướng dẫn.- THS NGUYỄN THỊ LIÊN HƯƠNG THS NGUYỄN THỊ HỔNG THUỶ Nơi thực hiện, BỆNH VIỆN BẠCH MAI Thời gian thực hiện: 01/2006-05/2006 Hà Nội, tháng 5/2006 ìi /ư U e ih ễ t Qlhăn dịft hơăn íhành khỡÁ luận lết nạhiÂỊt^ ỈM X L bàụ, Ù tẢ lịng, biễí tỉẽL ằăíL »Áa đếiL : ^hẨLe iẠ QlạẮiụền G%/ jQ iềrL 'Tơưổngr ^iảng ũiÂn, ím inềẽt ^ uỢ j£á»»L Sănq ừ^ưềnụ ^ i họe n)ưtỉe 'J C Qtặi nụẮtòi ihầjự j€ ƠL tạn tình ạiủft đẽ^ tồi kần thành khũá luận nàụ., Q'êi cũng, xin e Ú Ê thành bàụ, tấ lànạ biú đtL iếi: hJL ^hạje iẠ QígẨiụễn Q^hị 'Jùềnụ ^ h íiẬ - ^I^ưổềuq, khơ€L bịnh lĩẦ S ^aeh JÌLai éttạ loỈL thề khơ4L du!đe ỉĩỉmPl m L đă Ỉ tJ ^ ỀL ếL êjÊ Ẩú đìềtL kiềtt ạiáệL đs^ tài trmiạ m ếl qẨiA trinh Làm khơÁ luẵ*t nàụ., Q xùt ttìti IhỀmh etUu ú'tt e/ie iltầụ irtìíiíị mẽn^ ếe ^ơi búe iiị kítútt thận tìèi niêiLy ựìơ đinh từt bíỊtt hỉ tận tình ụùíp đ^njg ũiÂtt tài ivmLg íịẫẳA ừ^inh thựe hiền U kjơ€Lluậun 'JÙCL Qtộif nụjàụ, 18 Ihánạ 05 njăwL 006 Sinh ũiền Q'ríệu Q’ Ị Q'uụií (J)£ưL k CHÚ GIẢI CHỮ VIẾT TẮT AG AUC C2G C3G C4G DĐH ĐD FAV FQ HCL HD HL KS KSĐ NK MLCl PAE PD SKD STM THA TM TNT TPM TPMB XNVK u VK : Aminoglycosid : Diện tích đường cong : cephalosporin hệ : cephalosporin hệ ; cephalosporin hệ : Dược động học : Đường dùng : Thông động tĩnh mạch : Flouroquinolon : Hiệu chỉnh liều : Hemodialysis : Hàm lượng : Kháng sinh : Kháng sinh đồ : Nhiễm khuẩn ; mức lọc cầu thận : Hiệu sau kháng sinh : Peritoneal : Sinh khả dụng : Suy thận mạn : Tăng huyết áp : Tĩnh mạch : Thận nhân tạo : Thẩm phân máu : Thẩm phân màng bụng : Xét nghiệm vi khuẩn : Uống : Vi khuẩn MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỂ PHẦN 1: TỔNG QUAN Đại cương bệnh STM 1.2 Những biến đổi DĐH thuốc nói chung KS nói riêng bệnh nhân STM 1.3 Sử dụng KS bệnh nhân STM 13 PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.3 Các tiêu nghiên cứu 22 2.4 Xử lý kết 23 PHẦN 3: KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN 24 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân STM có sử dụng KS 24 3.2 Đặc điểm nhóm bệnh nhân STM có sử dụng KS 24 3.3 Tình hình sử dụng KS bệnh nhân STM 3\ PHẦN 4:KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT 48 4.1 Kết luận 43 4.2 Đề xuất: 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHU LUC ĐẶT VẤN ĐỂ • Hiện nay, vấn đề sử dụng thuốc an toàn hợp lý vấn đề quan tâm nhiều nước giới Việt Nam Vì ảnh hưỏmg khơng liên quan đến hiệu chăm sóc điều trị bệnh mà nguyên nhân làm tăng chi phí điều trị cho người bệnh Nhất đối tượng đặc biệt như: trẻ em, phụ nữ có thai, người cao tuổi, người suy giảm chức gan, thận-, đối tượng thông số DĐH thuốc bị thay đổi đáng kể Sự thay đổi dẫn tới làm thay đổi tác dụng độc tính thuốc Do sử dụng đối tượng cần phải thận trọng STM bệnh CÓ ảnh hưỏỉng nhiều đến chức thận có giảm sút số lượng (^ p h ro n chức dẫn tới giảm mức lọc cầu thận Hơn thận quan xuất thuốc chủ yếu thể, có nhiều thuốc xuất dạng nguyên vẹn hay chuyển hóa qua thận Suy giảm chức thận dẫn tới giảm đào thải thuốc gây tích luỹ làm tăng độc tính KS nhóm thuốc sử dụng rộng rãi lâm sàng, có nhiều thuốc đào thải qua thận dạng hoạt tính, đặc biệt số thuốc có độc tính cao có khoảng điều trị hẹp Aminosid, Vancomycin Vì sử dụng thuốc bệnh nhân suy thận cần phải thận trọng, cần nắm vững nguyên tắc lựa chọn sử dụng KS để định loại thuốc, mức liều nhịp đưa thuốc cho phù hợp đảm bảo tính an tồn hợp lý Điều đặc biệt cần thực bệnh viện lớn bệnh viện Bạch Mai- KS sử dụng với số lượng lớn, phong phú chủng loại Cho tới nay, có nhiều đề tài nghiên cứu xoay quanh vấn đề sử dụng KS bệnh viện, chưa có đề tài nghiên cứu tình hình sử dụng KS bệnh nhân STM Xuất phát từ thực tế chúng tơi tiến hành đề tài "Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân STM khoa T hận - Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai" với mục tiêu: Khảo sát việc lựa chọn KS bệnh nhân STM khoa thận- tiết niệu bệnh viện Bạch Mai Đánh giá tính an tồn hợp lý sử dụng KS cho bệnh nhân STM PHẦN TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh STM 1.1.1 Định nghĩa [7] STM hội chứng biểu hậu bệnh thận mạn tính, gây giảm sút từ từ số lưcmg Nephron chức năng, làm giảm dần mức lọc cầu thận Khi mức lọc cầu thận giảm xuống 50% (60 ml/phút) so với bình thường (120ml/phút) coi STM 1.1.2 Triệu chứng lâm sàng [7] [17] [16] ■ Phù: tùy thuộc nguyên nhân: STM d o ^ ^ ^ )th n g khơng có phù, STM VCT thường có phù (trừ giai đoạn đái nhiều) ■ Thiếu máu: hồng cầu giảm, suy thận nặng thiếu máu trầm trọng STM giai đoạn cuối hồng cầu thường triệu có thấp ■ Tăng huyết áp: gặp 80% trường hợp, có THA ác tính làm chức thận suy sụp nhanh chóng, gây tử vong nhanh ■ Suy tim: thường biểu giai đoạn muộn THA, ứ muối nước, thiếu máu ■ Hội chứng Urê máu cao: urê, creatinin, acid uric máu tăng cao lâm sàng biểu hiện: - Thần kinh: vật vã, thờ ơ, hôn mê - Tiêu hóa: ăn khơng tiêu, nơn, buồn nơn, tiêu chảy - Hơ hấp: khó thở - Mạch nhanh, huyết áp cao, có viêm ngoại tâm mạc ■ Rối loạn thể tích nước tiểu: Có giai đoạn đái nhiều, đái nhiều đêm (thường gặp bệnh lý - Khi có đái vơ niệu biểu đcrt cấp suy thận giai đoạn cuối ■ Rối loạn điện giải: - Na"^ máu giảm, K'^ máu giảm - Khi có đợt cấp tăng, Ca'"'^ giảm, phospho tăng 1.1.3.Tiếntriển[7][17] STM tiến triển 5-10 năm lâu tùy theo trường hợp ứng với giảm sút từ từ số lượng Nephron chức MLCT STM chia làm giai đoạn, giai đoạn nối tiếp giai đoạn cách liên tục Qua giai đoạn MLCT giảm thấp triệu chứng lâm sàng lại nặng hơn, cho tói MLCT giảm sút hồn tồn biểu lâm sàng rầm rộ bệnh nhân tử vong không lọc máu Giai đoạn STM Bảng 1.1: Các giai đoạn STM Creatinin máu Clcr(ml/ph) mg/dl ịiimolA Giai đoạn 60-41 giảm tỷ lệ liên kết thuốc Mặt khác ứ trệ số chất nội sinh như: urê, creatinin, acid béo -ỳ nguyên nhân cạnh tranh với thuốc liên kết với protein huyết tương -> làm tăng nồng độ thuốc tự máu dẫn đến tăng khả khuyếch tán thuốc vào mô dịch thể làm tăng Vd nhiều thuốc Với KS nhiều tài liệu cho thấy KS có tỷ lệ liên kết cao (>70%) có nhiều ý nghĩa lâm sàng Sự thay đổi làm tăng tác dụng điều trị xuất tác dụng KMM Bảngl.2 : Một số KS có tỷ lệ liên kết cao với Protein huyết tương Tên KS Oxacilin Nafcillin Penicillin V Cefazolin - %liên kết 95 90 80 85 TênKS Ceftriaxon Doxycyclin Erythromycin Clindamycin % liên kết 85-95 80-95 95 90 Phù suy thận làm tăng thể tích dịch ngoại bào dẫn tới tăng Vd thuốc tan nhiều nước VD: KS nhóm Aminosid, Vancomycin Thể tích phán bố sỉảm: Vói KS liên kết với Glycoprotein làm giảm Vd thuốc [17] VD: KS nhóm macrolid gắn vào alpha glycoprotetin Vd giảm suy thận Nhận xét: Qua bảng cho thấy, trường hợp dùng sai liều chủ yếu khơng giãn khoảng cách đưa thuốc thích hợp , cụ thể sau: Với amoxicilin có trường hợp dùng sai liều trường hợp dùng liều lần (500mgx viênAần) cao so với liều khuyến cáo (250500mg/lần) Trong có trường hợp MLCT